Küntscher Society, DKOU Berlin 2016

Proximaler Humerus – Indikation zur Nagelfixation

Georg Gradl

Klinik für Unfallchirurgie,

Orthopädie- Hand und Wiederherstellungschirurgie

Städtisches Klinikum München Harlaching

76-jährige Patientin,

8 Wo nach „frühfunktioneller“ Behandlung

trotz initial minimaldislozierter Stellung

Indikation

Bei ca. 20 % der Patienten sekundäre Dislokation und

sekundäre Operationsindikation !

Konservative Therapie

NEER I = minimal dislozierte Frakturen

Bei alten Patienten: spezielle Pathologie bei Humeruskopfraktur

anatomiegerechte

Fragmentabstützung

nicht mehr möglich!

Randzertrümmerung

erst nach Reposition

voll erkennbar →

Indikation

Dislozierte Humeruskopffrakturen

HBw79J

Indikation

Subkapitale (Neer III-) Fraktur

Ideale Indikation für die derzeitige

antegrade Nagelungstechnik

IMw83

7.3.00

Valgus-impaktierte NEER IV 3-S-Fraktur

(solider Tuberkelblock)

Indikation

Sehr gute Indikation für die derzeitige

antegrade Nagelungstechnik

(zerstörter Tuberkelblock)

Valgus-impaktierte NEER IV 3-S-Fraktur

Indikation

JKm76

Gute Indikation für die derzeitige

antegrade Nagelungstechnik

Unfall

Indikation

Dislozierte 4- (5-) Segment-Fraktur (NEER IV - V)

Grenzindikation für die derzeitige

antegrade Nagelungstechnik

(dislozierte zerstörte Tuberkel, Osteoporose)

ELw65

Indikation

Ausnahmeindikation nur für junge Patienten

Luxationsfrakturen (Neer-VI und –VII)

Head-Split-Frakturen (Neer)

Keine Indikation für die Nagelung

junge Patienten: winkelstabile Platte

alte Patienten: Hemiprothese

Technik: Lagerung und Abdeckung

1. 2.

3.

4.

Beach-Chair-Lagerung

1. Unsteriles wasserdichtes Schlitztuch

2. Steriles Schlitztuch von unten

3. Kleines Abdecktuch mit Kleberand (& Bandage und Tape)

4. Großes queres Abdecktuch von oben

ap

Y 30°

Technik: C-Bogen-Positionierung

Inzision (Delta-Split)

Technik: Zugang

Splitting des

Deltamuskels

Technik: Zugang

Eröffnung der

Bursa subacromialis

Technik: Zugang

Anterolaterale Insertion eines

STEINMANN-Nagels

zur indirekten Reposition

(Joy-Stick-Manöver)

Technik: Reposition

Subkapitale (Neer III-) Fraktur

Komplexe Reposition

mit Zügelnähten an der

Tuberkel-RM-Grenze

Gedeckt und unter

C-Bogen-Kontrolle:

Sehr hohe Strahlenbelastung

für den Operateur!

Technik: Reposition

Offen unter C-Bogenkontrolle:

Sehr geringe Strahlenbelastung

für den OperateurI

3- oder 4- (5-) Segment-Fraktur (Neer IV-V)

Korrekte Wahl der

Eintrittsstelle entscheidend

für Operationserfolg !!

vorn hinten

Technik: Nageleingangsloch

Apex der Kopfkalotte

1 cm

1 cm

Wieviel Humeruslänge

braucht der Deltamuskel?

Subkapitale (Neer III-) Fraktur

Wiederherstellung der Anatomie oder Impaktierung?

… in der Realität

HBw79J

… im Klassifikationsschema

Frakturlinie …

Technik: Fixation

postop.

HBw79J

Hypothese:

Hohe Revaskularisations- und Reparatur-

potenz der Metaphyse bei hoher

mechanischer Ruhe

Frakturfixation ohne Fragmentabstützung

Technik: Fixation

Subkapitale NEER III-Fraktur

Wiederherstellung der Humeruslänge

6 Mo

HBw79J

Constant-Score: 89 Pkt. Volle endostale Defektfüllung

Technik: Fixation

Subkapitale NEER III-Fraktur

IMw83

Valgus-impaktierte NEER IV 3-S-Fraktur

(solider Tuberkelblock)

Technik: Fixation

Fixation eines soliden

Tub. majus-Fragmentes

mit zwei Schrauben

Valgus-impaktierte NEER IV 3-S-Fraktur

(solider Tuberkelblock)

Technik: Fixation

IMw83

Ergebnis nach 1 Jahr

Valgus-impaktierte NEER IV 3-S-Fraktur

(solider Tuberkelblock)

Fixationsergebnis

IMw83

postop sekundäre Dislokation

Technik: Fixation

Valgus-impaktierte NEER IV 3-S-Fraktur

(zerstörter Tuberkelblock)

JKm76

Valgus-impaktierte NEER IV 3-S-Fraktur

(zerstörter Tuberkelblock)

nach sekundärer Fixation mit Zügelnaht 6 Mon

Technik: Fixation

JKm76

12 Mon

Fixationsergebnis

JKm76

Valgus-impaktierte NEER IV 3-S-Fraktur

(zerstörter Tuberkelblock)

Funktionelles Resultat

nach 12 Monaten

Constant Score: 96 Pkt.

Fixationsergebnis

Valgus-impaktierte NEER IV 3-S-Fraktur

(zerstörter Tuberkelblock)

Zwei verschiedene Arten der Schraubennutzung

A B

Direkte

Tuberkelfixation

Indirekte

Tuberkelfixation

mit Zügelnaht

Solider oder zerstörter Tuberkelblock

Technik: Fixation

Wie die “Tau über Poller“-Fixation eines Schiffes …

Zerstörter Tuberkelblock

Technik: Fixation

… so die "Tau über Poller"-Fixation

eines multifrakturierten Tuberkels mit

der ansetzenden RM-Sehne

kurze Zuggurtungsnähte

Zerstörter Tuberkelblock

Technik: Fixation

H. Lill (2006)

Regelhaft Zuggurtungsnähte

an allen drei Sehnenansätzen der

Rotatorenmanschette

H. Lill (Hrsg.) Die proximale Humerusfraktur.

Georg Thieme Stuttgart New York (2006) Locking Proximal Humeral Plate (LPHP)

Prinzipiell gleiches Vorgehen bei Platten

M. supraspinatus

M.

subscapularis M. teres min.

M. infraspinatus

Technik: Fixation

Zerstörter Tuberkelblock

Neutralisation der dislozierenden

Zugkräfte an den Tuberkeln durch

Zügelnähte

Unfall postop

Dislozierte NEER IV- 4-Segment-Fraktur

Technik: Fixation

(dislozierte zerstörte Tuberkel, Osteoporose)

65 jähr. Patientin, Osteoporose, Adipositas

Ergebnis nach 1 Jahr

Dislozierte NEER IV- 4-Segment-Fraktur

Fixationsergebnis

Ausbruch des Nagels aus der Humeruskopfkallotte

Spezifisches Operationsrisiko

der antegraden Nagelung in

der

derzeitigen Technik

Dislozierte NEER IV- 4-Segment-Fraktur

Technik: Fixation

(dislozierte zerstörte Tuberkel, Osteoporose)

post. ant.

Dislozierte NEER IV- 4-Segment-Fraktur

Technik: Fixation

Typische folgenschwere Fehler

frühsekundäre ME

falscher Eintrittspunkt

Fixation der Kalotte in nur 1 Ebene

med. Schraubenüberstand

Nagelüberstand

CS3 mos : 34 pts

CSops / CScls: 42 % schlechtes funktionelles Ergebnis

Erhalt der Sicherheit

gegenüber N.axillaris wichtig

Patient 3N: w /

75

27.08.2014

Patient 3N: w / 75

01.09.2014

Patient 3N: w / 75

05.09.2014

Patient 4N: m / 66

10.09.2014

Patient 4N: m / 66

17.09.2014

Patient 8N: m / 75

24.11.2014

Patient 8N: m / 75

01.12.2014

Patient 9N: w / 75

03.12.2014

Patient 9N: w / 75

8.12.2014

Patient 11N: m / 38

06.01.2015

Patient 11N: m / 38

12.01.2015

Patient 11N: m / 38

16.02.2015

Patient 11N: m / 38

23.03.2015

Patient 19: w / 93

15.02.2015

Patient 19: w / 93

20.02.2015

Postoperative selbstassistierte aktive Übungen

In den ersten 4 Wochen Vermeidung von Stauchungsbelastung (Krücken,

Rollator, Aufrichten am Arm durch Pflege, Abstützen auf Sessellehne etc.)

Technik: Nachbehandlung

Die Indikation der Marknagelung wurde zu Recht relativiert bei

3- und 4-Segmentfrakturen

Die Notwendigkeit von Zügelnähten (auch beim Nagel!) wurde

dabei allerding oft nicht bedacht

Osteoporotische dislozierte 4- (oder 5-) Segment-Frakturen

stellen Grenzindikationen für die Marknagelung dar (Kalottenrandabbruch)

Fazit: Indikation

Fazit: Technik

Implantatverbesserungen haben die Technik sicherer gemacht

Mit höherem NEER-Grad wird die Technik deutlich anspruchsvoller

herzlichen Dank Roland Biber, Klinikum Nürnberg Süd!