Christoph Wanner

Medizinische Klinik und Poliklinik I

Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen

– Silberstreif am Horizont –

51. Bayerischer Internisten-Kongress 2012

München 19.-21. Oktober 2012

- Koronare Herzerkrankung in Deutschland und die

- Aktuellen säkularen Trends: Verminderung der alters-

adjustierten Inzidenzraten

- Wesentliche RF – z.B. INTERHEART

- Kausalität von Cholesterin (CTT Metaanalysen)

- Problem der Primärprävention: Risikostratifizierung

- Residuales Risiko

- Neue Therapien (PCSK9, HDL usw.) - REVEAL Studie

7 Punkte

Altersstandardisierte Mortalitätsraten aufgrund

ischämischer Herzerkrankung in Deutschland

(Frauen und Männer)

Koronarmortalität und Risiken in Finnland

Schlüsselbotschaften

• Blutdruck, S-Cholesterin und Rauchen haben sich in den

vergangenen Jahren in Finnland deutlich verringert.

• Die Mortalität durch KHK ist bei Personen im mittleren

Alter um 80% zurückgegangen. Veränderungen im

Risikofaktor-profil sagen 60% Abfall der Mortalität

voraus.

• Übergewicht ist angestiegen.

> 2

00 m

g/d

l

> 190 mg/dl

* DMT2 >130/80 mmHg

EUROASPIRE

Risikofaktor I (%) II (%) III (%)

Rauchen 20.3 21.2 18.2

Übergewicht & Obesitas 76.8 79.9 82.7

Obesitas 25.0 32.6 38.0

Blutdruck (>140/90 mmHg )* 58.1 58.3 60.9

Cholesterin (> 175 mg/dl) 94.5 76.7 46.2

Diabetes mellitus (berichtet) 17.4 20.1 28.0

Kotseva K et al. Lancet 2009; 373:929-940

Risikofaktoren in der EUROASPIRE Erhebung

Bluthochdruck - Hypertonie

Rauchen (Tabak)

Übergewicht

Bewegungsmangel

Fettstoffwechselstörung

Alter

Familienanamnese für frühzeitig auftretenden CV-Erkrankung

Euroaspire IV

JNC-VII (JAMA 2003)

Wie entsteht Atherosklerose

Risikofaktoren in der INTERHEART Studie

Risiko-Erhöhung

Cholesterin = 4,0 mmol/L = 154 mg/dl

Cholesterin = 4,5 mmol/L

Cholesterin = 5,0 mmol/L

Cholesterin = 5,5 mmol/L

Cholesterin = 6,0 mmol/L

Cholesterin = 6,5 mmol/L

Cholesterin = 7,0 mmol/L

Cholesterin = 7,5 mmol/L

Cholesterin = 8,0 mmol/L

Lancet 2005;365:434-441

60 Jahre Diabetes Männer Raucher HDL= 1 Referenz sBD>170

5-J

KH

K R

isik

o /

100 P

ers

onen

EUROASPIRE

Medication I (%) II (%) III (%)

Thrombozytenagg. Hemmer 81 84 93

Betablocker 56 69 86

Alle Antihypertensiva 85 91 97

Alle Lipidsenker 32 63 89

Kotseva K et al. Lancet 2009; 373:929-940.

Kardioprotektive Behandlung in der

EUROASPIRE Erhebung

Cholesterol Treatment Trialist‘s CTT Collaboration

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

0.0 0.5 1.0

Statine vs. Kontrolle

(21 Studien)

PROVE-IT

TNT

IDEAL

SEARCH

A to Z

CTT Metaanalyse: Proportionale Reduktion von MAJOR VASCULAR EVENTS versus absolute LDL-C Reduktion

Pro

po

rtio

na

l re

du

cti

on

in

vascu

lar

even

t ra

te (

95%

CI)

Mittlere LDL-C Differenz zwischen

den Therapiegruppen (mmol/L) Lancet 2005/2010

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

0.0 0.5 1.0

More vs. Less

(5 trials)

Statine vs. Kontrolle

(21 Studien)

CTT Metaanalyse: Proportionale Reduktion von MAJOR VASCULAR EVENTS versus absolute LDL-C Reduktion

Pro

po

rtio

na

l re

du

cti

on

in

vascu

lar

even

t ra

te (

95%

CI)

Mittlere LDL-C Differenz zwischen

den Therapiegruppen (mmol/L)

22% (20%-24%)

Risikoreduktion

pro mmol/L

P<0.0001

Lancet 2005/2010

Treat to Target Fire and Forget

Richtlinien - Guidelines besondere Risikopopula-

Risiko - Zielwerte tionen (z.B. Herz- und

Niereninsuffizienz /

versagen

Behandlungskonzepte

Lebensverlängerung mit Lipidsenkern

Berechnung aus LURIC; März W et al 2012

JNC7: Lifestyle Veränderungen und Effekt auf Blutdruck

Gewichtsreduktion

Bewegung

Mäßiger Alkoholkonsum

Normalgewicht halten

BMI (18.5 – 24.5 kg/m2)

5 - 20 mmHg / 10 kg Ge-

wichtsverlust

8 - 14 mmHg

2 - 8 mmHg

4 - 9 mmHg

2 - 4 mmHg Begrenze den Verbrauch auf nicht

mehr als 30 ml Äthanol; z.B. 600 ml

Bier oder 250 ml Wein pro Tag bei

Männern (die Hälfte bei Frauen

oder Personen mit geringerem

Körpergewicht)

Natriumrestriktion

DASH Ernährungsplan

Empfehlungen

Ungefähre sBD

Reduktion (Bereich) Modifikation

Ernährung reich an Obst, Gemüse

und Milchprodukten, geringer

Fettanteil an gesättigten Fettsäuren

Regelmäßige Bewegung, wie

schnelles Marschieren (mindestens

30 Minuten / Tag, an den meisten

Tagen der Woche

Reduziere die Kochsalzaufnahme

auf nicht mehr als 100 mmol / Tag

= 6 Gramm

Trotz guter Fortschritte bleibt ein

“Residuales Risiko”

0 1 2 3 4 5

0

5

10

1

5

20

LDL-C, mmol/L

5-J

ahre

s R

isik

o g

rössere

r vaskulä

rer

Ere

ignis

se,

%

Kontrolle

Combined evidence:

33% relative risk reduction

per 1.5 mmol/L

(since 0.79 x 0.84 = 0.67)

21% relative Risiko

Reduktion pro mmol/L Statin

16% RRR pro 0.5 mmol/L Mehr Statin

Trotz guter Fortschritte bleibt ein

“Residuales Risiko”

0 1 2 3 4 5

0

5

10

1

5

20

LDL-C, mmol/L

5-J

ahre

s R

isik

o g

rössere

r vaskulä

rer

Ere

ignis

se,

%

Kontrolle

21% relative Risiko

Reduktion pro mmol/L Statin

16% RRR pro 0.5 mmol/L Mehr Statin

Or:

~40% relative risk reduction

per 2 mmol/L

Stein EA et al. N Engl J Med 2012;366:1108-18.

Subkutane Gabe von PCSK9 Antagonisten

(Antikörper, Antiisense): RGN727

(Proprotein convertase subtilisin/kexin type 9)

Assoziation von HDL-C, non-HDL-C & CHD

Positive Assoziation zwischen Non-

HDL und Risiko of CHD

Inverse Beziehung von HDL und

Risiko von CHD

Voight BF et al. Lancet online May 17, 2012

DOI:10.1016/S0140-6736(12)60367-5

Mendelsche Randomisierung:

HDL Cholesterin und Infarkte

DEFINE Studie 1623 Hochrisikopat. Anacetrapib 100 mg

vs Plazebo

Cannon CP et al. N Engl J Med

2010;363:2406-15

81

45

101

41

30.000 Patienten > 50 Jahre mit einer Basisversorgung

von Atorvastatin 20-80 mg/d werden randomisiert in 10

Ländern weltweit

Deutschland: RCC Würzburg

Team Deutschland

P. Barter et al., N Engl J Med 2007;357:1301-10

HDL-vermitteltes Risiko trotz LDL-Senkung:

PROVE-IT-Studie (LDL < 70 mg/dl)