Psychodrama in der Anwendung bei Angsterkrankungen

Psychodrama in der Anwendung beiAngsterkrankungen

Angst essen Seele auf

Angst als sinnvolle biologische Reaktion

1. Angst (Furcht) ist eine primäre (Basis)Emotion.2. Angst ist in die Zukunft gerichtet.3. Angst tritt als Folge davon, dass bestimmte äußere Situationen

oder innere Gegebenheiten instinktiv oder mental als gefährlich eingeschätzt werden.

4. Die Funktion der Angst besteht darin, Strategien anzusteuern, die (innere oder äußere) Gefahren überwinden können.

5. Als angemessene Reaktion auf eine tatsächliche oder vorgestellte Bedrohung stellt die Angst einen notwendigen, wenn auch unangenehmen Bestandteil des Lebens dar.

6. Angst ist ein biologisch festgesetztes Alarmsignal.7. Angst ist eine Grundempfindlichkeit des menschlichen Seins.

Angst

• Die Angst ist das existenzielle Gewahrwerden des Nichtseins, d.h. dass Nichtsein Teil unseres Seins ist.

• Angst ist Endlichkeit erfahren als unsere eigene Endlichkeit

Angst und Furcht• Angst hat „kein Objekt: ihr Objekt ist die Negation jedes Objektes. Das einzige

Objekt ist die Bedrohung selbst, denn die Wurzel der Bedrohung ist das Nichts.• Furcht hat ein bestimmtes Objekt, mit dem man sich auseinandersetzen, d.h.

analysieren, bekämpfen oder ertragen kann. Der Furcht kann man mit Mut begegnen!

Angst und Furcht• Der Stachel der Furcht ist die Angst, denn in jeder „Bedrohung“

(Gefahr), die durch die Furcht antizipiert wird, steckt die Angst vor der Implikation der „Negativität“, des “Nichtseins“.

• Angst wird aufgrund ihrer Unerträglichkeit durch das Subjekt in „Furcht verwandelt“.

Panik und Furcht als neurophysiologische

Systeme (J. Panksepp, 1998)Paniksystem

- reagiert mit Disstressemfpindungen, wenn kleine Kinder verlassen werden

- Tiere aber auch Kinder aktivieren „disstres vocalisations“, die wiederum bei Erwachsenen Stress und „Handlungsdruck“ auslösen

- Distress wir durch Anwesenheit der Mutter, Körperkontakt beendet.

- Bei langer Abwesenheit der Mutter wird eine „freeze reaction“ (Totstellreflex) ausgelöst, die mit hyperarousel aber mit „Muskelerstarrung“ verbunden ist.

- Vorwiegend parasympathisch- Klinische Nähe zu Panikattacken- Neurophysiologische Strukturen: das

periaquäduktale Grau, das laterale Septum des lymbischen System, Gyrus cinguli (bei Menschen)

Furchtsystem- Reagiert auf äußere/innere

Bedrohungen- ist mit Kampf und Flucht verbunden- Vorwiegend sympathisch- Neurophysiologische Strukturen:

Locus coeruleus , PAG, Zentralkern der Amyigdala (Rauchmelder des Gehirns, van der Kolk), Hippokampus

- Wichtigste Transmitter sind die Katecholamine; NA, Adren., Dopamin

- Bei „Erfolg“ in einer Problemlösung werden Dopamin und Endorphine ausgeschüttet

- Dopamin verändert die Genexpression von nachfolgenden NZ (BDNF) und Bildung neuer Synapsen

- Bei langer Aktivierung wird die HPA (HHN)-Achse aktiviert: Hypothalamus->CRF->Hypophyse->/ß-Endorphin / ACTH->Kortisol ->Herunterregulierung

Mut als Antwort auf die Angst• Mut als menschlicher Akt, der als solcher bewertet wird ist ein

ethischer Begriff• Mut als universelle und essentielle Selbstbejahung ist ein

ontologischer Begriff.• Mut ist Selbstbejahung „trotz“ allen Hindernissen, Mut bereitet den

Sieg des Seins (als Leben, Werden oder Prozess) über das Nichtsein.

• Spinoza: „Das Streben nach Selbstbejahung macht ein Ding zum Ding“. „Selbstbejahung ist Partizipation an der göttlichen Selbstbejahung“.

Drei Typen der existenziellen AngstNichtsein steht in Verbindung zum Sein (was es negiert) und hiermit zu den Formen der Selbstbejahung des Menschen. Dementsprechend gibt es drei Typen der Angst, in denen das Nichtsein das Sein bedroht. Alle drei sind aber ineinander verwoben.- Angst vor dem Schicksal und Tod- Angst vor der Leere und Sinnlosigkeit- Angst vor der Schuld und der Verdammung

Die Angst vor Schicksal und Tod• Schicksal (relativ) und Tod (absolut) sind die Formen, in denen unsere

ontische Selbstbejahung bedroht ist. • Schicksal bedeutet die Herrschaft der Zufälligkeit, die

Unvoraussagbarkeit und das Fehlen von „Sinn“. Die Angst davor wurzelt in dem Bewusstsein des endlichen Wesens, dass es in jeder Beziehung zufällig ist und keine letzte Notwendigkeit hat.

• Das Nichtsein ist allgegenwärtig und erzeugt Angst auch da, wo keine unmittelbare Bedrohung da ist. Die Angst vor dem Tod ist daher ständig präsent. Sie liegt an der Situation des Menschen an sich.

Die Angst vor Leere und Sinnlosigkeit• Leere (relativ ) und Sinnlosigkeit (absolut) sind die Formen, in

denen unsere geistige Selbstbejahung bedroht ist. • Die Angst vor der Sinnlosigkeit ist die Angst vor dem Verlust eines

Sinnes, der allen Sinngehalten Sinn verleiht, durch das Ausbleiben einer Antwort auf die Frage nach dem Sinn der Existenz.

• Die Angst vor der Leere wird durch die Drohung des Nichtseins gegen die besonderen Inhalte des geistigen Lebens erweckt. Wenn das „natürliche“ Fragen und Zweifel an Inhalten aufgrund der Erfahrung des Nichtseins aufhören, entsteht die existenzielle Verzweiflung.

Die Angst vor Schuld und Verdammung• Schuld (relativ ) und Verdammung (absolut) sind die Formen, in

denen unsere moralische Selbstbejahung bedroht ist. • Der Mensch ist in seinem Wesen “endliche“ Freiheit, d. h. er kann

sich selbst determinieren durch Entscheidungen, die er aus dem Zentrum seines Seins fällt.

• Mensch ist frei innerhalb der Zufälligkeit seiner Endlichkeit.• Der Mensch ist daher auch verantwortlich, wenn er (vom „inneren

Richter“) gefragt ist, was er aus sich gemacht hat.

J. P. Sartre und die Idee der Freiheit

J. P. Sartre: Das menschliche Wesen ist nicht nur frei, sondern auch zur Freiheit verurteilt. Man ist nicht nur vollständig verantwortlich für sein Leben, nicht nur für seine Handlungen, sondern auch für seine Versäumnisse zu handeln. Der Mensch ist allein der Schöpfer!

Freiheit Verantwortung Schuld

Angst und Freiheit nach Kierkegaard

Das Objekt der Angst im Sinne Kierkegaards ist die Tatsache unserer Freiheit. „Die Angst ist der Schwindel der Freiheit“.

Pathologische Angst (P. Tillich)

• Die pathologische Angst ist ein Zustand zu dem die existenzielle Angst führt, wenn es der Person nicht gelingt, der Verzweiflung durch Mut zu begegnen und darum durch neurotische Mechanismen versucht, die Angst zu bewältigen.

• Die Neurose ist der Weg, dem Nichtsein auszuweichen, indem man das Sein ausweicht. Ein Teil der Potentialitäten der Person wird geopfert um die übrigen zu retten.

• Die Selbstbejahung in der Neurose ist eine begrenzte, unrealistische und fixierte. Der Preis ist ein reduziertes Selbst.

• Pathologische Angst ist das Ergebnis ungelöster innerer (struktureller) Konflikte.

Angst im Buddhismus• Die Welt ist keine Welt des Seins, sondern des ständigen Werdens, in

dem es keine festen Substanzen und keine unumstößlichen Realitäten gibt.

• Shunyata (Leerheit) bedeutet die Substanzlosigkeit aller Phänomene in ihrer Abhängigkeit von bedingenden Faktoren: ihrem bedingten Entstehen (Sanskrit: pratityasamutpada).

• Angst ist eingebettet im Begriff dukkha (Leiden)• Dukkha entsteht durch Anhaften an:- die Dualität, die rigide Ich-Nichtich-Trennung- „das Manifeste“, die sichtbare Welt, „die Welt der tausend Dinger“

(Laotse), die ein Teilaspekt und letztendlich eine Täuschung ist (Maya). • Wo „Trennung“ ist, ist auch das Leiden da.

• Überwindung des Leidens (und der Angst) bedeutet Aufhebung der Dualität und Erkennen des Absoluten.

Anfang des Johannes-Evangelium

• Im Anfang war das Wort (logos), und das Wort war bei Gott, und Gott war das Wort.

• Dasselbe war im Anfang bei Gott. • Alle Dinge sind durch dasselbe gemacht, und ohne dasselbe ist

nichts gemacht, was gemacht ist.• In ihm war das Leben, und das Leben war das Licht der

Menschen.

Formen der Angst (nach G. Rudolph,

2005)Realangst

- Gefährdung der eigenen Integrität durch reale Situationen/Personen- Gefährdung nahe stehender Personen- Flucht/Kampf

Unbew Ängste

Angst als führendes Krankheitssymptom

F40.0-AgoraphobieF40.00Ohne Angabe einer PanikstörungF40.01Mit PanikstörungF40.1Soziale PhobienF40.2Spezifische (isolierte) PhobienF40.8Sonstige phobische StörungenF41.-Andere AngststörungenF41.0Panikstörung [episodisch paroxysmale Angst]F41.1Generalisierte AngststörungF41.2Angst und depressive Störung, gemischtF41.3Andere gemischte Angststörungen

F40.-Phobische Störungen

• Angst wird ausschließlich oder überwiegend durch eindeutig definierte, eigentlich ungefährliche Situationen hervorgerufen

• diese Situationen werden typischerweise vermieden oder mit Furcht ertragen.

• Die Befürchtungen des Patienten können sich auf Einzelsymptome wie Herzklopfen oder Schwächegefühl beziehen, häufig gemeinsam mit sekundären Ängsten vor dem Sterben, Kontrollverlust oder dem Gefühl, wahnsinnig zu werden.

• Allein die Vorstellung, dass die phobische Situation eintreten könnte, erzeugt meist schon Erwartungsangst.

F40.0 Agoraphobie• Eine relativ gut definierte Gruppe von Phobien, mit

Befürchtungen, das Haus zu verlassen, Geschäfte zu betreten, in Menschenmengen und auf öffentlichen Plätzen zu sein, alleine mit Bahn, Bus oder Flugzeug zu reisen.

• Eine Panikstörung kommt als häufiges Merkmal bei gegenwärtigen oder zurückliegenden Episoden vor. Depressive und zwanghafte Symptome sowie soziale Phobien sind als zusätzliche Merkmale gleichfalls häufig vorhanden.

• Die Vermeidung der phobischen Situation steht oft im Vordergrund, und einige Agoraphobiker erleben nur wenig Angst, da sie die phobischen Situationen meiden können.

• F40.00Ohne Angabe einer Panikstörung• F40.01Mit Panikstörung

F40.1Soziale Phobien

• Furcht vor prüfender Betrachtung durch andere Menschen, die zu Vermeidung sozialer Situationen führt.

• Umfassendere soziale Phobien sind in der Regel mit niedrigem Selbstwertgefühl und Furcht vor Kritik verbunden.

• Sie können sich in Beschwerden wie Erröten, Händezittern, Übelkeit oder Drang zum Wasserlassen äußern.

• Dabei meint die betreffende Person manchmal, dass eine dieser sekundären Manifestationen der Angst das primäre Problem darstellt. Die Symptome können sich bis zu Panikattacken steigern.

F40.2 Spezifische (isolierte) Phobien

• Phobien, die auf eng umschriebene Situationen wie Nähe von bestimmten Tieren, Höhen, Donner, Dunkelheit, Fliegen, geschlossene Räume, Urinieren oder Defäkieren auf öffentlichen Toiletten, Genuss bestimmter Speisen, Zahnarztbesuch oder auf den Anblick von Blut oder Verletzungen beschränkt sind.

• Obwohl die auslösende Situation streng begrenzt ist, kann sie Panikzustände wie bei Agoraphobie oder sozialer Phobie hervorrufen.

• F40.8Sonstige phobische Störungen• F40.9Phobische Störung, nicht näher bezeichnet

F41.-Andere Angststörungen

F41.0Panikstörung [episodisch paroxysmale

Angst]• wiederkehrende schwere Angstattacken (Panik), die sich

nicht auf eine spezifische Situation oder besondere Umstände beschränken und deshalb auch nicht vorhersehbar sind.

• zu den wesentlichen Symptomen zählen plötzlich auftretendes Herzklopfen, Brustschmerz, Erstickungsgefühle, Schwindel und Entfremdungsgefühle (Depersonalisation oder Derealisation).

• Oft entsteht sekundär auch die Furcht zu sterben, vor Kontrollverlust oder die Angst, wahnsinnig zu werden

F41.1Generalisierte Angststörung• Die Angst ist generalisiert und anhaltend.• Sie ist nicht auf bestimmte Umgebungsbedingungen

beschränkt, oder auch nur besonders betont in solchen Situationen, sie ist vielmehr "frei flottierend".

• Die wesentlichen Symptome sind variabel, Beschwerden wie ständige Nervosität, Zittern, Muskelspannung, Schwitzen, Benommenheit, Herzklopfen, Schwindelgefühle oder Oberbauchbeschwerden gehören zu diesem Bild. Häufig wird die Befürchtung geäußert, der Patient selbst oder ein Angehöriger könnten demnächst erkranken oder einen Unfall haben.

F41.2Angst und depressive Störung, gemischt

Diese Kategorie soll bei gleichzeitigem Bestehen von Angst und Depression Verwendung finden, jedoch nur, wenn keine der beiden Störungen eindeutig vorherrscht und keine für sich genommen eine eigenständige Diagnose rechtfertigt.

Freuds zweite (psychogische) Angsttheorie, 1926

Freuds zweite (psychogische) Angsttheorie, 1926

• Angst besteht sowohl als Symptom wie auch als eine regulierende Kraft im Ich, als Signalangst.

• Angst wird aktiviert, wenn das Ich bedroht wird. Daher ist das Ich „die eigentliche Angststätte“

• Angst wird durch Erinnerung an infantile Konflikte und Triebansprüche hervorgerufen

• Angst löst Abwehrmechanismen, an erster Stelle Verdrängung, aus.• Es gibt entsprechend dem Strukturmodell der Psyche drei Gefahrenquellen

des Ichs. Das Es (Triebansprüche), das Über-Ich (Gewissen) und die Realität (eher als Auslöser)

Ich

Realität

Über-IchEs

Neurotische und strukturelle Angst (1926)

Neurotische Symptomangst

- Entsteht durch Wiederbelebung verdrängter unbewältigter (infantiler) Konflikte

- Wird in spezifischen Auslösesituationen wachgerufen, wo die Abwehr destabilisiert wird (misslingt)

Strukturelle Symptomangst

- Grundlage sind Schwächen der Ich-Struktur

- Entsteht dadurch, dass in Belastungssituationen des Ich „überlastet“ wird und die Abwehrfunktionen damit nicht fertig werden können-> Angst vor dem „inneren Zusammenbruch“

Konfliktmodell der Angststörungen nach FreudAktueller Konflikt (auslösende Situation)

Ubw. Impulse, Wünsche (aggressive oder erotische) werden aktiviert. Regression auf ein infantiles Niveau durch Wiederbelebung eines infantilen Konflikts

Angst

•

AbwehrVerdrän-

gungSublimie-

rung

Regression Verschiebung der Angst

Versagen der Abwehr Objekt der Außenwelt

Objekt der Innenwelt

Angstneurose (Panikanfall, gen. Angststörung)

Vermeidung

Phobie Hypochondrie

Modernes Verständnis der neurotischen Konflikte (OPD II),

die im Zusammenhang mit Angststörungen stehen• Sind unbewusst• Sind innerseelisch• Sind Zusammenstöße entgegen gerichteter Motivationsbündel: z.B.

Individuation vs. Abhängigkeit• Entstehen aus einer konflikthaften Beziehungserfahrung• Ihr Anfang steht im Zusammenhang mit Lösung bestimmter

Entwicklungsaufgaben, sie sind aber zeitüberdauernd• Stellen rigide, dysfunktionale „Entweder-oder-Lösungen“ nach einem

aktiven/kontraphobischen oder passiven Modus dar• Sind repetitiv• Zu ihnen gehören bestimmte Leitaffekte: z.B. Angst.

Struktur als Selbst in seiner Beziehung

zu den Objekten (OPD II) 1. Sie ist ein Ergebnis von Reifungsprozessen mit zunehmender Differenzierung und Integration. Diese können in zwei Richtungen zusammengefasst werden: • Ausbau der Fähigkeit der Selbstwirksamkeit • Ausbau der Fähigkeit zur Beziehungsregulierung

Struktur als Selbst in seiner Beziehung zu

den Objekten (OPD II)

Frühe und spätere Beziehungserfahrungen

Selbst-Repräsentanzen

Objekt-Repräsentanzen

2. Ziel ist die Errichtung eines „Binnenraums“ durch den Aufbau sowohl von stabilen Objektrepräsentanzen wie auch von Selbstrepräsentanzen. Ziel der optimalen Entwicklung ist, dass dieser „Binnenraum“ für die Person verfügbar wird und hierdurch intrapsychische und interpersonelle Prozesse reguliert werden können.

Angst Sicherheit

Bindungssystemaktiviert

Explorationssystemdeaktiviert

Bindung und Entwicklung- Sichere Bindung ist eine wichtige Voraussetzung für die normale Entwicklung.- Das Sicherheitserleben ist das Ziel des Bindungssystems, das somit in erster Linie einen Regulator des emotionalen Erlebens darstellt.

Bindungssystemdeaktiviert

Angst Sicherheit

Explorationssystem aktiviert

Bindungsmuster im Säuglings- und frühem Kindesalter

A. Sicher gebundene Kinder (Bindungsklasse B): explorieren bereitwil lig in Anwesenheit der primären Bezugsperson, verhalten sich unsicher in Anwe senheit der fremden Person und meiden sie; sind unruhig und weinen während der kurzen Abwesenheit der Mutter; suchen bei ihrer Rückkehr unverzüglich Kon takt zu ihr, lassen sich dadurch rasch trösten und nehmen das Explorieren wieder auf.

B. Unsicher-ambivalent gebundene Kinder (Bindungsklasse C):unterregulieren, indem sie ihren Distressausdruck verstärken. Die Angstschwelle ist niedrig, und das Kind sucht ständigen Kontakt zur Bezugsperson, ist aber frustriert, selbst wenn dieser Kontakt verfügbar ist.

C. Unsicher-vermeidend gebundene Kinder (Bindungsklasse A):überregulieren sie ihren Affekt und vermeiden Situationen, die be unruhigend sein könnten.

D. Desorganisiert/desorientiert gebundene Kleinkinder:Die Betreuungsperson ist zugleich eine Quelle der Beruhigung und der Angst, so dass die Stimulierung des Bindung systems starke widersprüchliche Motivationen aktiviert

„Die Inneren Arbeitsmodelle“ (Bowlby,1973)Zwischen Kind und Bindungsperson entsteht ein dyadisches Regula tionssystem.Spezifische Erfahrungen mit den Bezugspersonen werden als feste „Bindungs-Strategien“ festgelegt, die als „innere Arbeitsmodelle“ bezeichnet werden. Diese wirken fortwährend auch im Erwachsenen.

Bindungsmuster im ErwachsenenalterDas Bindungssystem in der Kindheit ist die Grundlage späterer zwischenmenschlicher Beziehungen. Große Langzeitstudien weisen eine Korrespondenz von 68—75% zwischen Bindungsklassifizierungen in der frühen Kindheit und Klassifizierungen im Erwachsenenalter nach (C. Hamilton, 1994; M. Main, 1997; Waters et al., 1995).

Bindungsmuster im Erwachsenenalter

A.. Autonome Individuen (Kategorie F) messen ihren Bindungsbeziehungen einen hohen Wert bei, fassen Erinnerungen in einen kohärenten, sinnvollen Bericht und betrachten sie als prägend.

B. Unsi cher gebundenen Personen fällt es schwer, Erinnerungen an ihre Erlebnisse mit der Be deutung dieser Erfahrungen in Verbindung zu bringen. ba. Individuen, die Bindun gen vermeiden (Kategorie DS), zeigen dies, indem sie verleugnen Erinnerungen; frühe Beziehungen werden entweder idealisiert oder entwertet. bb. Verstrickte Individuen (Kategorie E) berich ten über Bindungspersonen eher verwirrt, wütend oder ängstlich, klagen mitunter noch immer über Kränkungen, die sie als Kind erlitten haben.

c. Individuen mit un gelöstem Trauma/Verlust (Status U) geben durch semantische oder syntaktische Verwechs lungen in ihren Berichten über Kindheitstraumata eine signifikante Desorganisation in der Repräsentation ihrer Bindungsbeziehung zu erkennen.

Spiegelung und Bildung von Selbstrepräsentanzen

(Fonagy, Gergely, Yurist und Target, 2007)

Struktur als Selbst in seiner Beziehung

zu den Objekten (OPD II)3. Die strukturellen Funktionen sind mit folgenden wichtigen Fähigkeiten verbunden:• Die Fähigkeit, sich selbst und andere kognitiv differenzieren zu

können• Die Fähigkeit, sich selbst, sein Handeln, Fühlen und den

Selbstwert steuern zu können• Die Fähigkeit, sich selbst und die Anderen emotional verstehen zu

können• Die Fähigkeit, zu Anderen in emotionalen Kontakt zu treten. • Die Fähigkeit, emotional wichtige Beziehungen innerlich zu

bewahren• Die Fähigkeit, sich selbst im Gleichgewicht zu halten und eine

Orientierung zu finden

Dimensionen der Struktur des Selbst

1. Selbstwahrnehmung und Objektwahrnehmung- Fähigkeit, sich selbst reflexiv wahrzunehmen- Fähigkeit, andere ganzheitlich und realistisch wahrzunehmen2. Steuerung des Selbst und der Beziehungen- Fähigkeit, eigene Impulse, Affekte und den Selbstwert zu regulieren- Fähigkeit, den Bezug zum Anderen regulieren zu können3. Emotionale Kommunikation nach innen und außen- Fähigkeit zur inneren Kommunikation mittels Affekten und Phantasien- Fähigkeit zur Kommunikation mit Anderen4. Innere Bindung und äußere Beziehung- Fähigkeit, gute innere Objekte zur Selbstregulierung zu nutzen- Fähigkeit, sich zu binden und sich zu lösen

Strukturelle Defizite• Strukturelle Störung bedeutet, dass bestimmte

strukturelle Differenzierungen und Integrationsschritte nicht erfolgt sind

• Infolgedessen entsteht eine strukturelle Vulnerabilität: die Struktur ist nicht stabil genug, so dass in Situationen innerer und äußerer Belastung strukturell verankerte Funktionen verloren gehen und affektive Spannungszustände/Desintegration aktiviert werden.

• Es werden vier Integrationsniveaus unterschieden.

Angst im Zusammenhang mit demStrukturniveau

Niveau: Gute IntegrationZentrale Angst: vor dem Verlust der Liebe des

Objekts

Niveau: Mäßige IntegrationZentrale Angst: vor dem Verlust des Objekts oder der Trennung vom wichtigen Objekt und der Angst vor den eigenen heftigen Impulsen

Niveau: Geringe IntegrationZentrale Angst: vor der Vernichtung des Selbst durch das böse Objekt

oder durch den Verlust des guten Objekts

Niveau: DesintegrationZentrale Angst: vor den unheimlichen Objekten, die eher medial als objektal erscheinen; vor dem Ich- Verlust und der Selbstauflösung.

Zusammenhänge zwischen Konflikt und Struktur bei Angststörungen

Konflikt

Stru

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Gen

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Der Teufelskreis der Angst

Psychodynamik der Panikstörung und der Agoraphobie

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Individuation-Abhängigkeit-Konflikt

Aktuelle Auslösungssituation: bedrohte Sicherheit durch Veränderungen in der Beziehungswelt

Angst

Auslösen von autonomen/aggressiven oder libidinösen Impulsen

Regression: Suchen nach einem „steuernden Objekt“

Abwehr/VerdrängungVersagen der Abwehr

Zusammenbruch des SelbstKörper als Gefahrenquelle

Teufelskreis der Angst

Panikstörung

Verschiebung auf ein „Außenobjekt“, z.B. Straße

Vermeidung

Agoraphobie

Psychodynamik der gen. Angststörung

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„generalisierte“ Ängste in Form von Sorgen und „Meta-

Sorgen“

Psychodynamik der soz. Phobie

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Selbstwertkonflikt

Aktuelle Auslösungssituation: Erlebnis der Überforderung durch die soz. Umwelt

Aktivieren von ubw. Größenselbst (hohe Selbstansprüche)

Projektion auf die Außenwelt

Versagenserleben->Scham

Schamangst

Vermeidung

Psychodynamik der spezifischen Phobie

Mei

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gut

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Stru

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Angst

Auslösen von autonomen/aggressiven oder libidinösen Impulsen

Abwehr/Verdrängung

Verschiebung auf ein „Außenobjekt“, z.B. Straße

Vermeidung

Spez. Phobie

Sehr vereinfachtes Konfliktmodell der

Angststörung

WunschImpuls

• KonfliktGegen-

regulation

Affekt

Verstärker/aufrechterhaltende Faktoren Perfektes Ziel Perfekte Vermeidung

Angst als Symptom

Sehr vereinfachtes Konfliktmodell der AngststörungImpuls/ubw. Wunsch

Gegenregulation

Affekt Verstärker/ aufrechterhaltende Faktoren

Angst als Symptom

Ich will in einer perfekt sicheren Welt leben

Es kann immer was dazwischen kommen“. Die Welt ist voller Überraschungen

Angst vor Verlust der Sicherheit

Perfektes Ziel: Gefahren erkennenPerf. Vermeidung:Reale Auseinandersetzung

GrübelnGeneralisierte Angst

Ich will perfekt sein/ich bin perfekt

Ich werde versagen

Scham Perfektes Ziel: PerfektionismusPerf. Vermeidung: keiner darf mein Versagen merken

Angst vor BeschämungSoziale Phobie

Ich will unabhängig/ emanzipiert sein

Ich werde dadurch die Beziehung zum Sicherheit stiftenden Anderen gefährden

Angst vor Sicherheit/ bzw. Objektverlust Schuld

Perfektes Ziel: AutonomiePerf. Vermeidung: ich darf nicht zulassen, dass Angst wieder hochkommt

Agoraphobie(auch mit Panikattacken) Panikstörung

Aggressive/ libidinöse Impulse drängen sich auf

Ich bringe mich in Gefahr, das ist nicht in Ordnung

Angst vor dem Verlust der moralischen Integrität

Perfektes Ziel:Moralische UnbedenklichkeitPerf. Vermeidung: Objekt/ Situation

Angst wird auf ein Objekt/ Situation verschoben, das dann phobisch vermieden wird

Das Überich als barmherzloser innerer Richter

Das „rigide Überich“ als Niederschlag von destruktiven und verbietendenzwischenmenschlichen Erfahrungen,als Stätte der Scham und der inneren Unterdrückung

Das Überich als „innerlich zerrissener Richter“: Überich-Konflikte

Mut, Vertrauen und Angst als Erlebensweisen

Homöostase

Konsequenzen für die Therapie: Therapiethemen

Äußere Beziehungen

Internalisierte Beziehungen

Innere Objekte

Spezifischer Umgang mit Angst und

FurchtMut zeigenZeiterleben

Spirituelle Aspekte im Umgang mit Angst

Spirituelle Aspekte im Umgang mit Angst

Paul Tillich

Der Mut, Teil eines Ganzen zu sein:

Selbstbejahung als partizipierendes Selbst

• Der Mut, ein Teil im schöpferischen Prozess der Natur und der Geschichte zu sein

• Partizipation (Teil-nehmen) an der Gesellschaft- Kollektivistische Erscheinungsformen- Neokollektivistische Erscheinungsformen- Im demokratischen Konformismus

Transzendenz: der Mut, sich zu bejahen als

bejaht- Die mystische Erfahrung und der Mut zum SeinMeister Eckhart : „Gottes Grund und der Seele Grund <sind> ein Grund“.

- Die göttlich-menschliche Begegnung und der Mut zum Sein: Begegnung mit dem „Du-Gott“ (Moreno)

- Schuld und der Mut , sich zu bejahen als bejaht„Der Mut zum Sein ist der Mut uns anzunehmen als angenommen trotz unserer Unannehmbarkeit“ (P. Tillich).Mut zum Sein ist der Mut, die Vergebung der Schulden anzunehmen; nicht wie eine abstrakte Idee sondern als eine fundamentale Erfahrung in der Begegnung mit Gott.

- Schicksal und der Mut , sich zu bejahen als bejaht.Sie ist der Mut, das Nichtsein in seiner radikalen Form (Tod) zu begegnen, ein JA zum Leben TROTZDEM sagen.

Transzendenz: der Mut, sich zu bejahen

als bejaht

- Der absolute Glaube und der Mut zum Sein Mut zum Sein ist Selbstbejahung des Seienden trotz der immer gegenwärtigen Drohung des Nichtseins.Glaube ist der Zustand des Ergriffenseins von der Macht des Sein-Selbst, das alles transzendiert und an der alles partizipiert.

Transzendenz: der Mut, sich zu bejahen als bejaht

• Johannes-Evangelium 10 (33,34)Die Juden antworteten ihm und sprachen….. du bist ein Mensch und machst dich selbst zu Gott. Jesus antwortete ihnen: Steht nicht geschrieben in eurem Gesetz: »Ich habe gesagt: Ihr seid Götter«?

• Psalm 82,6: Ich habe wohl gesagt: "Ihr seid Götter und allzumal Kinder des Höchsten„….

Jakob Levi MorenoDie Religion des Gott-Vaters, 1972:Solange ich mich erinnern kann, sah ich zwei alternativen vor mir: Ich fragte mich: Wer ist dieses Ich? Ein Name? Ein Nichts, das wie ein Regebogen am Himmel verschwindet, um nie wiederzukehren? Oder ist dieses Ich das Wirklichste was es gibt, der Schöpfer der Welt, das erste und das letzte Wesen, das Allumfassende? In anderen Worten, bin ich nichts, oder bin ich Gott?

Eine religiose Erfahrung, 1972„Wir sind alle durch die Verantwortung für alle Dinge zusammengebunden, es gibt keine begrenzte, teilweise Verantwortung. Und die Verantwortung lässt uns automatisch zu Schöpfern der Welt werden

Das Soziale Atom

Bekanntschaft-volumen

Ich

Das Menschenbild nach Moreno und das Selbst

Kosmische Dimension der Person

Begeg-nungs-selbst

Rollen-selbst

Spontanei-tät/Kreati-

vität

Das psychodramatische Selbst bei den Angsterkrankungen

Kosmisches Selbst

Einseitiges Weltbild, Rückzugsverhalten, Polarisierung,

Begegnungsselbst

Begegnungsabsage: perfekte Ziele, perf. Vermeidung; ewige Enttäuschung

Rollenselbst

Rigide Rollenkonserven: der Anklammernde, das armeSchwein, das Opfer usw.

Kaum echte Spontaneität, repetitive

Verhaltensmuster,Entweder-Oder-LogikFesthalten an Anderen,

Bloß nichtsandern!

Prinzipien des Umgangs mit Angststörungen im Psychodrama

Allgemeine Behandlungsziele in der TherapieZunächst soll differenziert werden; welche Dynamik hinter den Symptomen liegt: handelt es sich eher um ein inneres Konfliktthema oder ist es eher eine Störung, die vorwiegend strukturell angelegt ist.

Wenn das erste überwiegt, dann wäre die Priorität auf Klärung des konkreten Beziehungsgefüges gesetzt, das möglicherweise der Auslöser der Symptome sein könnte, wie auch der biographischen Aspekte, die konfliktrelevant sind. Hilfreiche Fragen:“ Was tun sie dann, wenn eine Beziehung auseinander geht?; wie gestalten Sie eine Beziehung?“ usw. Das Durcharbeiten der verschiedenen Aspekte des inneren Konflikts ist dann das Behandlungsziel.

Wenn das zweite der Fall ist, sollte der erste Schwerpunkt in der Behandlung auf die Ich -Stärkung zur Verbesserung der Angstbewältigung (Verbesserung der Selbst-Funktionen) gesetzt werden. Wichtige Fragen: „Was tun sie dafür um sich zu entspannen?; welche Strategien haben sie um sich von den intensiven Gefühlen zu distanzieren und wieder Herr über ihre Gefühle zu werden?“ usw.

Entsprechend diesen Prioritäten sollen auch die Psychodrama-Interventionen entweder auf Konfliktlösung oder auf Strukturstärkung aufgebaut werden.


Allgemeine Behandlungsziele in der Therapie

• Da bei den Patienten meist eine Tendenz zum Anklammern an Anderen besteht, wäre die Verinnerlichung eines „steuernden Objektes“ eine wichtiges Therapieziel.

• Klärung der angstauslösenden Situation für die Angstsymptomatik und der damit verbundenen ubw. Assoziationen. Entwickeln von Strategien, mit diesen Auslösern in anderen Situationen adäquat umzugehen.

• Schaffung eines subjektiven Sinngefüges: die „eigene Logik“ der Angstdynamik.

• Revision des Selbstkonzepts: Befreiung aus dem Angstpanzer. Entdeckung neuer psychosomatischen, psychodramatischen und sozialen Rollen.

• Erreichen einer Ambiguitätstoleranz: Akzeptieren, dass alles im Leben zwei Seiten hat, z.B. dass der Tod hinter dem Leben lauert oder dass jedem Anfang einer Beziehung auch ein Ende inne wohnt.


Therapeutische Beziehung• Ein vertrautes und zu gemeinsamer Arbeit bereites Therapiebündnis

(Therapeutische Allianz) ist die Basis der Behandlung.• Der Patient soll sich jederzeit als Partner in der Therapie fühlen.• Der Therapeut ist der „Expert“, vermittelt aber dem Patienten, dass dieser es ist,

der selber bestimmt, was er an Entwicklung zulässt, und damit den Therapieausgang wesentlich mitentscheidet.

• Der Therapeut hat eine wichtige Hilfsich-Funktion. Seine Aufgabe ist, dem Patienten zu helfen, einen Zusammenhang zwischen Symptomen und Psychodynamik zu erkennen und diese für seine eigenen Entwicklungsschritte zu nutzen. Die Art und Weise, wie der Therapeut den Patient behandelt und über ihn denkt wird durch den Patienten als „Modell“ genommen und integriert.

• Der Therapeut soll das Leid des Patienten anerkennen, soll sich aber mit symptomverstärkendem Trost sehr zurückhalten.

• Es wird in der Beziehung zunächst das wiederholt, was der Patient aus Beziehungen kennt: ein Spiel von Abhängigkeit, Suche nach Sicherheit und Steuerung durch den Therapeuten aber auch das Gegenteil davon: übertriebene Demonstration von Autonomie („ich mache doch was ich will und wie ich es will“), verbunden mit unangemessenen Erwartungen an den Therapeuten/Berater.


Tipps für den Therapeuten• Achte auf deine „Gegenübertragung“: es könnte sowohl der Wunsch nach

intensiver Nähe und Sorge aber auch nach Distanz, Flucht und Ablehnung dem Patienten gegenüber entstehen. Beides bedeutet eine Gefahr therapeutisch wichtige Grenzen und Bündnisse zu verletzen.

• Setze angemessene Grenzen.• Sei authentisch aber nicht ablehnend.• Bewerte nicht und wenn du das tust, frage Dich, welche Funktion das für dich

hat. Angst und Scham sind oft verbunden, Bewertung könnte auch zu Beschämung beim Patienten führen.

• Schaffe Vereinbarungen, die auch über die Zeit der Kontakte gelten um deine symbolische Präsenz auch außerhalb der Sitzung zu sichern. Dies schafft den Übergang zum Aufbau eines „inneren steuernden Objekts“.

• Du bist derjenige, der Orientierung vermitteln kann. Du bist aber auch ein Mensch und das Helfen hat auch seine Grenzen.

• Angstpatienten brauchen: viel Sicherheit, viel Unterstützung und „langen Atem“, du sollst aber kreative autonome Lösungen des Patienten aufspüren und diese unterstützen.


Therapieprinzipien

• Der Patient muss immer sich in der Therapie orientieren können.• Der Patient soll bestätigt und ermutigt werden.• Wenn der Patient verzagt und resigniert, ist er darauf zu

verweisen, was er kann und bereits geleistet hat.• Förderung alternativer Konfliktlösungsstrategien• Beachtung der möglichen ubw. Attraktion durch die Angst

(„Angstlust“).• Bedeutung der enterozeptiven Rückkoppelung. Beachte den

„Teufelskreis der Angst“.• Realitätskonfrontation: Ausphantasieren der Katastrophe, „bis zum

Ende weiterdenken“.• Die Bedeutung der pathogenen Potenz der Abwehr und vor allem

des Vermeidungsverhaltens soll immer wieder verdeutlicht werden.


Psychodramatische Schwerpunkte und Techniken

• „Angst fressen Seele auf“! Bedenke, dass du auf der Bühne mit einem vor Angst erstarrtes Kind zu tun hast, das viel Sicherheit und Vertrauen braucht. Zunächst für Sicherheit sorgen: „Was brauchst du, gibt es etwas, was dir hier Sicherheit gibt?“ usw. Immer mit Sicherheit und Vertrauen anfangen, Symbole auf die Bühne holen oder einen Doppelgänger aus der Gruppe einsetzen.

• Wenn Struktur Priorität hat, dann zunächst Techniken anbieten, die „stabilisierend“ wirken und nicht sofort auf sehr ängstigende „Beziehungsthemen“ einsteigen.

• „Soziales Atom“ hat eine besondere Priorität, da es doch immer um Beziehungen geht. Hilf dem Protagonisten, das „versteckte Bedürfnis“ aber auch die sich wiederholende Enttäuschung und Kränkung durch Darstellung realer Beziehungskonstellationen zu verstehen.

• Im Hier und Jetzt arbeiten. Vergiss nicht, dass sich Ängste von „Zukunft“ ernähren. Sehr klaren Rahmen schaffen. Die Realität erforschen, nur in der Realität liegt die Lösung.

• Achte darauf, dass „zu Ende“ gedacht und nicht auf „halber Strecke“ unterbrochen wird.


Psychodramatische Schwerpunkte und Techniken• Geduld haben, „Auf der Lauer sein“ für eigene Veränderungsideen des

Protagonisten. Angemessen Individuation fördern.• Erst dann innere Beziehungen konkretisieren. • „Therapeutische Spaltung“: das innere Kind der Erwachsene. Dem

Protagonisten deutlich machen, dass die Ängste eine infantile Natur haben und dem „Kind gehören“.

• Oft steckt in der inneren Welt Angstpatienten ein eher schwaches oder abwesendes „Mutter“-Introjekt, das dem Kind wenig Sicherheit bietet. Es handelt sich um ein wahres Drama, wo ein Kind früh emotional verlassen wird. Wichtig ist die Suche nach einer „starker biographischer Figur“, die diese Bedürfnisse real befriedigen konnte. Wenn diese fehlt, welche „Phantasiefigur“ hat das Kind selber kreiert. Diese „Symbolfigur“ heute in der Arbeit nutzen.

• Doppeln ist eine Technik von zentraler Bedeutung. Eventuell auch einen „ständigen Doppelgänger“ bei sehr fragiler Ich-Struktur einsetzen.

• Der „indirekte Rollentausch“ ist wichtiger als bei anderen Protagonisten, da er die klare Grenze zwischen „Kind von damals“ und heutiger Protagonist schafft. Wichtige Botschaft: das Drama des Verlassenwerdens liegt zeitlich in der Vergangenheit, ist schon vorbei.


Psychodramatische Schwerpunkte und Techniken

• Spiegeln ist auch eine ganz wichtige Technik, da sie eine Beobachterposition schafft und eine Distanzierung zum „Dramatischen“ ermöglicht und aus der „Verstrickung der „Zweisamkeit“ befreit.

• Arbeit mit Anteilen: wo ist der Mut, wo ist die Energie? • Hilf dem Protagonisten, neue „inneren Rollen“ zu kreieren: „ den einfühlsamen

Begleiter“, „den Engel“, „den mutigen Krieger“ usw.• Scheue dich nicht davor, auch die Angst symbolisch darzustellen und mit einer

„Rolle“ auf der Bühne zu besetzen. Vergiss dabei nicht ihre körperliche Präsenz: was bewirkt sie am Körper, wo lebt sie (in der Brust, im Bauch oder im Kopf). Wichtig ist auch der Dialog mit der Angst: welche „Geschichte“ hat sie, was will sie, was bezweckt sie… Nicht vergessen, dass Angst auch Schutzaspekte hat. Die Angst kann natürlich erst dann zum zentralen Thema auf der Bühne werden, wenn „Sicherheit“ und ihre Symbole da sind.

• Arbeit mit Zeit: Wie trenne ich eine immer wirksame Vergangenheit von einer (noch) ungewissen Zukunft. Wie schaffe ich die Zukunft von den „Klauen der Vergangenheit“ zu befreien? Arbeit mit Zukunftsprojektion: Eine Zukunft ohne Angst. Danach hat jeder Angstpatient eine starke Sehnsucht.


Psychodramatische Schwerpunkte und Techniken• Überich-Entlastung: Wie verzeihe ich mir, nicht „perfekt zu sein“, wie

versöhne ich mich mit „Schwächen“.• Übung macht den Meister: Hilf dem Protagonisten herauszufinden,

wie er in Beziehungen klar macht, was er will, wie schafft er Grenzen?

• „Verankerung“: Das Erarbeitete im Psychodrama ins Leben nehmen und weiter nutzen.

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Psychodrama in der Anwendung bei Angsterkrankungen