Psychosoziale Aspekte der Koronaren Herzkrankheit · Prof. Dr. Ch. Herrmann-Lingen, Psychosomatik Uni Göttingen Die koronare Herzkrankheit – eine psychosomatische Erkrankung? Welche

Psychosoziale Aspekte der

Koronaren Herzkrankheit

Christoph Herrmann-Lingen

Abteilung Psychosomatische Medizin und Psychotherapie

Prof. Dr. Ch. Herrmann-Lingen, Psychosomatik Uni Göttingen

Die koronare Herzkrankheit –eine psychosomatische Erkrankung?

Welche der folgenden Aussagen treffen zu?

1. Psychische Belastungen / Stress erhöhen das KHK-Risiko

2. Herzkrankheiten erhöhen das Risiko psychischer Störungen

3. Eine komorbide Depression verschlechtert die Prognose bei bestehender Herzkrankheit

4. Eine Depression beim Herzpatienten sistiert unter korrekter Behandlung der Organerkrankung spontan und erfordert keine gezielte Therapie

5. Aktuelle Behandlungsleitlinien fordern eine systematische Erkennung und Behandlung psychischer Begleitprobleme bei Herzpatienten.


Lernziele nach Modulbuch

• II. 2.1. A15: Zu Modulende kennen Sie die wichtigsten

psychosozialer Aspekte bei der KHK

• I. A2: Zu Modulende kennen Sie die wichtigsten

Risikofaktoren der Atherosklerose = kardiovaskuläre

Risikofaktoren

• I. A2: Zu Modulende kennen Sie die entscheidenden

Maßnahmen in der Primär- und Sekundärprophylaxe

der Atherosklerose


Aktuelles EKG Herr B.


Psychosoziale Koronar-Risikofaktoren

• Chronischer psychosozialer Stress bei fast 1/3 der

Infarkte ursächlich beteiligt(Interheart-Studie: Yusuf et al. 2004; n>29.000)

• Akuter emotionaler Stress bei Frauen häufigster, bei

Männern zweithäufigster Infarktauslöser(Metaanalyse Culic 2005)

• Depressive Verstimmung erhöht KHK-Risiko um 64%(Metaanalysen Rugulies 2002, Wulsin & Singal 2003)

Effekt diagnostizierbarer Depression ≈ Effekt des AktivrauchensEffekt depressiver Symptome ≈ Effekt des Passivrauchens


Wie kommen Stress

und Depression

in die Koronarien ??


Depression/StressDepression/Stress

KHK

Rauchen(Alkohol)

FehlernährungSozialer Rückzug

BewegungsverhaltenNonadhärenz

Rauchen(Alkohol)

FehlernährungSozialer Rückzug

BewegungsverhaltenNonadhärenz

VerhaltensebeneVerhaltensebene

Thrombozytenaktivierung

Zytokinfreisetzung

Endotheldysfunktion

HHNS-Dysregulation

ANS-Dysregulation

HRV; Baroreflex-Sensitivität

Kardiovaskuläre Reaktivität

Thrombozytenaktivierung

Zytokinfreisetzung

Endotheldysfunktion

HHNS-Dysregulation

ANS-Dysregulation

HRV; Baroreflex-Sensitivität

Kardiovaskuläre Reaktivität

PathophysiologischeEbenePathophysiologischeEbene

DiabetesAdipositasHypertonus

HLP

DiabetesAdipositasHypertonus

HLP

Nach Buss U, Psychoneuro 2006


Stress durch Fußballübertragung?


Stress durch Fußballübertragung?

Oh nein!

Frust!

Adrenalin

Alkohol


Herz-Kreislauf-Notfälle

D-CR

D-PL

D-EC

D-S

D-AR

D-I

F-I

(Wilbert-Lampen U et al., NEJM 2008)

im Rahmen der Fußball-WM 2006


„Stress-Kardiomyopathie“(Sharkey SW, Circulation 2005; Wittstein IS, NEJM 2005)

Auslöser: Schwerer akuter emotionaler Stress

Überwiegend bei Frauen > 50 J.

Akut lebensbedrohlich mit LVEF 20-30%, typisches „Tako-tsubo“-Kontraktionsmuster

Kein Infarkt, keine typ. Myokarditis

Assoziiert mit massiv erhöhten Katecholaminspiegeln


„Stress-Kardiomyopathie“:Restitutio ad integrum in 1-4 Wo.

Sharkey SW, Circulation 2005

Akutphase

Erholung


Herzkrankheit = Motorschaden??


Herzinfarkt = „Ich-Infarkt“


Weitere kardiale Befunde bei Herrn B.

• KHK-1, im Infarkt 7/2010 Stentinplantation,

kein Anhalt für Progress

• LA und LV mäßig dilatiert,

inferolat. Hypokinesie, EF 45%

• Art. Hypertonie

• HLP


Häufigkeit von Befindlichkeits-störungen bei Infarktpatienten

• Mindestens 50% Angst

• 40-50% Depressionen,davon 15-20% schwer


Folgen von Angst und Depression bei Infarktpatienten I

(Herrmann-Lingen und Buss, VAS 2002)

• Mehr Herzbeschwerden

• Weniger Aktivität

• Schlechteres Reha-Ergebnis

• Weniger Rauch-Abstinenz

• Weniger Stress-Abbau

• Schlechtere Lebensqualität


Folgen von Angst und Depression bei Infarktpatienten II

(Herrmann-Lingen und Buss, VAS 2002)

• Mehr Arztbesuche und –kosten

• Mehr Untersuchungen

• Mehr Frühberentungen

• Mehr Komplikationen

• Früherer Tod (Risiko bei Depression verdoppelt!)


Empfehlungen für psychokardiologische Betreuung in der kardiologischen Reha I

Deutsche Leitlinie zur Rehabilitation von Patienten mit Herz-Kreislauferkrankungen (2007)

• Psychodiagnostisches Screening / ggfs. diagnostisches Interview

• Psychologische / psychoedukative Maßnahmen

• Bei erhöhtem Distress zusätzlich Stressbewältigungs-bzw. Entspannungstraining.

• Bei Frauen individuelle Indikationsstellung


Deutsche Leitlinie zur Rehabilitation von Patienten mit Herz-Kreislauferkrankungen (2007)

• Einbeziehung von Partnern, Thematisierung von sexuellenund Beziehungsproblemen

• Psychosomatische Mitbehandlung (incl. Psycho-therapie) bei komorbider Angst oder Depression

• Einleitung längerfristiger Weiterbehandlung(z.B. Psychotherapie)

• Bei schwerer Angst oder Depression in Absprache mit Psych-Facharzt zusätzlich antidepressive Medikation

Empfehlungen für psychokardiologische Betreuung in der kardiologischen Reha II


Barrieren gegen eine konsequente Senkung des Herz-Kreislauf-Risikos

• Niedriger sozioökonomischer Status

• Soziale Isolation

• Stress in Beruf und Familie / Beziehung

• Negative Affektivität (Angst, Depression, Feindseligkeit)

• Zu komplexe oder verwirrende Ratschläge

• Daran denken!

Das erleichtert empathische und verständliche Beratung

5th European Guideline on CVD Prevention 2012


10 Tipps, wie Sie Ihren Patienten helfen können, ihren Lebensstil zu ändern

• Tragfähiges Arbeitsbündnis herstellen

• Vergewissern, dass Patient die Beziehung zwischen

Verhalten und Krankheit versteht

• Den Patienten für ein aktives Bekenntnis zur

Verhaltensänderung gewinnen

• Den Patienten an der Entscheidung über

Veränderungsziele beteiligen

• Barrieren gegen die Veränderung identifizieren



• Mit dem Patienten einen konkreten Plan für die

Veränderungsschritte aufstellen

• Realistische Ermutigung – besser kleine Schritte als

gar keine!

• Bemühungen des Patienten bestätigen

• „Am Ball bleiben“ und Verlauf begleiten

• Wann immer möglich / nötig, interdisziplinäre

Unterstützung suchen


10 Tipps, wie Sie Ihren Patienten helfen können, ihren Lebensstil zu ändern


Leitsymptome depressiver Störungen(nach ICD-10)

• Gedrückte Stimmung• Interessen- und Freudlosigkeit • Antriebsminderung • Erhöhte Ermüdbarkeit, Aktivitätseinschränkung• Schlaf-, Konzentrations und Appetitstörungen • Beeinträchtigung von Selbstwertgefühl / Selbstvertrauen • Schuldgefühle, Gefühle der eigenen Wertlosigkeit• Suizidgedanken / Suizidalität• Somatische Symptome

– Früherwachen, Morgentief – psychomotorische Hemmung oder Agitiertheit – Appetit-, Gewichts- und Libidoverlust


Screeningfragen zur Erkennung depressiver Störungen

• „Haben Sie im letzten Monat oft unter Gefühlen von Niedergeschlagenheit, Depressionen oder Hoffnungslosigkeit gelitten?“

• „Haben Sie im letzten Monat oft unter geringem Interesse oder Freudlosigkeit gelitten?“

− Bei zweimal “nein“: zu 96% keine Depression

− Bei mind. einmal “ja“: zu > 50% Depression


Screeningfragen zur Erkennung von Angststörungen

• „Leiden Sie unter Nervosität oder innerer Unruhe?“

• „Leiden Sie unter häufigen und quälenden Ängsten vor einem (erneuten) Herzinfarkt?“ ((sek.) Herzphobie)

• „Leiden Sie unter Ängsten, die Sie daran hindern, sich bestimmten Situationen auszuliefern(z.B. freie Plätze, Menschenmengen, Geschäfte, Verkehrsmittel, Aufzüge)“ (Agoraphobie)

• „Bekommen Sie häufig Panikzustände?“ (Panikstörung)

• „Vermeiden Sie es, in Menschengruppen zu sprechen?“ (Soziale Phobie)

• „Machen Sie sich um viele Dinge übermäßig viele Sorgen?“ (generalisierte Angststörung)


HADS - ein Screening-Fragebogenfür körperlich Kranke

x

x

x

x


HADS - AufnahmebefundHerr B.

Angstwert: 12 >97,5. pct.

Depressionswert: 14 99. pct.

Wertebereich je 0-21Unauffällig bis ca. 7

Normwerte Männer 40-59 J.:Angst 4,4 ± 2,9Depression 4,8 ± 3,7


Inhalte von Stressbewältigungstrainings und Psychoedukation

• Entspannungsübungen(Atemübungen, progressive Relaxation)

• (Gruppen-)Gespräche zum Umgang mit negativen Emotionen bzw. Stress (kognitiv-behavioral / supportiv)

• Verhaltensinterventionen (individuell / Gruppe) zu Gesundheitsverhalten und Risikofaktor-Modifikation

Der Angstkreis (Beispiel)

fühle/höreHerzschlag

„Ich werde einen Herzinfarkt bekommen.

Ich werde gleich tot umfallen.“

Aktivierung des vegetativen Nervensystems

Herz schlägt schneller/stärker

AuslöserStreit mit

Partner bei bestehender

Herzkrankheit

Mod. nach Margraf und Schneider

Ärger

Lebens- und Kranken-geschichte





Angst



• Vermeidung körperlicher An-strengung führt zu kurzfristigerAbnahme der Angst aber auch zu verminderter Fitness

• Häufige Arztbesuche zur Beruhigung

• Sozialer Rückzug

• Erwartungs-Angst („Ich werde wieder Herzbeschwerden bekommen.“)

• Aufmerksamkeits-fokussierung auf den eigenen Herzschlag

Verhalten

z.B. ins Krankenhaus fahren (Angst lässt nach)

In der Folge

AuslöserStreit mit

Partner bei bestehender

Herzkrankheit







Angst






• Erwartungs-Angst („Ich werde wiederHerzbeschwerdenbekommen.“)


Verhalten


In der Folge

Auslösereine Vielzahl

von Situationen mit körperlicher

Anspannung



Behandlung und Selbsthilfe




Angst






• Erwartungs-Angst („Ich werde wiederHerzbeschwerdenbekommen.“)


Verhalten


In der Folge

Auslösereine Vielzahl

von Situationen mit körperlicher

Anspannung


Alte Verletzungen überwinden

Alte Verletzungen überwinden

Stressoren abbauen

Stressoren abbauen

Entspannung lernen

Entspannung lernen

Körperliches Training; wieder Zutrauen zum

Körper entwickeln

Körperliches Training; wieder Zutrauen zum

Körper entwickeln

Selbstberuhigung lernenSelbstberuhigung lernen

Kontakte pflegenKontakte pflegenAngst aushalten lernenAngst aushalten lernen

Aufmerksamkeit auf LebenszieleAufmerksamkeit auf Lebensziele

Anders denken: „Es ist nicht gefährlich“

Anders denken: „Es ist nicht gefährlich“

Es ist normal, dass das Herz

schneller schlägt

Es ist normal, dass das Herz

schneller schlägt

Weniger Angst !Weniger Angst !


Weitere Behandlungsoptionen für psychisch belastete KHK-Patienten

• Kollaborative Behandlung (Psychotherapeut, Hausarzt, Kardiologe…)bessert Stimmung und Lebensqualität

• Körperliches Trainingbessert Stimmung und Lebensqualität (falls Patienten es durchhalten)

• Antidepressivabessern Stimmung bei Patienten mit schwerer / rezidivierender Depression(cave: kardiale und extrakardiale NW!)


Effekte psychosozialer Interventionen bei KHK-Patienten

(Metaanalyse von Linden et al. 2007)

• Signifikante Besserung von psych. Befinden und Lebensqualität

• Signifikante Senkung von Herzfrequenz und Blutdruck

• Abnahme der langfristigen Reinfarkt-Rate um 43%

• Abnahme der 2 J.-Mortalität um 28%

• Gute Effekte insbes. bei Männern und spät einsetzenden Programmen

Kognitiv-behaviorales Stressmanagement in geschlechtshomogenen Gruppen und kard. Events

SUPRIM: Gulliksson M et al., Arch Intern Med. 2011;171:134-140.

Adjust. HR=0.59; p=0.002


Stationäre psychosomatische Behandlung mit dem Ziel

• bio-psycho-soziale Wechselbeziehungenim Krankheits- bzw. Gesundungsprozess zu verstehen und

• incRichtung auf Gesundheit & Lebensqualität zu verändern und zwar

• Durch Erlernen und Erproben neuer Erlebens- und Verhaltensweisen im therapeutischen Rahmen


Psychokardiologische Station 2024 im Herzzentrum Göttingen


Psychokardiologische Station 2024 im Herzzentrum Göttingen


Herr B.: Befinden und Ziele bei Aufnahme


Uhr Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Samstag

6.30-7.00 BD-Kontrolle,.. BD-Kontrolle,.. BD-Kontrolle,.. BD-Kontrolle,.. BD-Kontrolle,..

7.15-7.45 Frühstück Frühstück Frühstück Frühstück Frühstück BD-Kontrolle,..

7.45.-8.05 Morgenrunde Morgenrunde Morgenrunde Morgenrunde Morgenrunde Frühstück

8.30-8.50 Gehgruppe Gehgruppe Gehgruppe Gehgruppe Gehgruppe Morgenrunde

9-10 Visite * / ** OA/CA-Visite * / ** Visite

10-11 Visite * / ** OA/CA-Visite * / ** Visite

11-12 Psychotherapie Gruppe

* / ** Psychoeduka-tions-Gruppe

Psychotherapie Gruppe

12-13 Mittagessen /

Pause

Mittagessen /

Pause

Mittagessen /

Pause

Mittagessen /

Pause

Mittagessen /

Pause

Mittagessen /

Pause

13-14 * / ** * / ** * / ** * / **

14-15 * / ** * / ** * / ** * / ** * / **

15.15-16.45 * / ** KunsttherapieGruppe

* / ** Körpertherapie Gruppe

* / **

17.00-17.30 Abendrunde Abendrunde Abendrunde Abendrunde Abendrunde Abendrunde

17.30-18.00 Entspannung Entspannung Entspannung Entspannung Entspannung

18.00-18.30 Abendessen Abendessen Abendessen Abendessen Abendessen Abendessen

Patienten-Wochenplan

Station 2024 Internistische Psychosomatik - Psychokardiologie

Station 2024 Internistische Psychosomatik - Psychokardiologie


Fortschritte und Befinden 20.10.


Die koronare Herzkrankheit –eine psychosomatische Erkrankung?

Welche der folgenden Aussagen treffen zu?

1. Psychische Belastungen / Stress erhöhen das KHK-Risiko �

2. Herzkrankheiten erhöhen das Risiko psychischer Störungen �

5. Aktuelle Behandlungsleitlinien fordern eine systematische Erkennung und Behandlung psychischer Begleitprobleme bei Herzpatienten. �

3. Eine komorbide Depression verschlechtert die Prognose bei bestehender Herzkrankheit �

4. Eine Depression beim Herzpatienten sistiert unter korrekter Behandlung der Organerkrankung spontan und erfordert keine gezielte Therapie (-)

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