Psychotherapie und Neurobiologie der - uksh.de/ZIP/KI... · Zwangsgedanken als Störung anerkennen/benennen Attribution 2. Neu - zuordnen Psycho-biologisches Erklärungsmodell Ich

Psychotherapie und Neurobiologie der

Zwangsstörung

Zentrum für Integrative PsychiatrieCampus Lübeck

Klinik für Psychiatrie und PsychotherapieKlinik für Psychosomatische Medizin und

Psychotherapie

Fritz Hohagen

Zwangsstörungen

Zentrum für Integrative PsychiatrieCampus Lübeck

Klinik für Psychiatrie und PsychotherapieKlinik für Psychosomatische Medizin und

Psychotherapie

Fritz Hohagen

Die Symptomatik der ZwangsstörungZwangsgedanken: Kontamination

Aggression

Zwangshandlungen: Waschen / ReinigenKontrollieren

Stereotaktische Interventionen bei Therapieresistenz

Zwangsstörungen nach Erkrankungen der Basalganglien

Chorea minor SydenhamPostenzephalit. Parkinsonsyndrom

Tourette Syndrom

1. Neurologische Erkrankungen mit Schädigung derBasalganglien:

• Postencephalitisches Parkinsonsyndrom

• Gilles-de-la-Tourette Syndrom

• Syndenham´s Chorea

2. Stereotaktische Befunde

Dysfunktion:

Frontalhirn –Basalganglien

Baxter et al.Am J Psychiatry

1988, 1992, 2001

Erhöhter Metabolismus orbitofrontal und im n.caudatusErhöhter Metabolismus orbitofrontal und im n.caudatus

Zwangssymptomatik und neuronale Aktivität der fronto-striato-thalamischen Regelschleife

7 PET-Studien4 SPECT-StudienBaxter et al. 2001

Zwangspat.>

GesundeBaseline

Inhibition Thalamus

Modell der fronto-striato-thalamischen RegelschleifePhysiologischer Zustand, Baxter et al. 2001

Orbito-frontaler

Dorso-lateralerprefrontaler

Cortex

StriatumGP ext.

GP int.

N.Subthalamicus

Thalamus

Indirekte RS

Direkte RS

Desinhibition Thalamus

(+)

(+)

(-)

Baxter et al. 1988

Inhibition Thalamus

Modell der fronto-striato-thalamischen Regelschleifebei der Zwangsstörung, Baxter et al. 2001

Orbito-frontaler


Cortex

StriatumGP ext.

GP int.

N.Subthalamicus

Thalamus

Indirekte RS

Direkte RS


GP int.

(+)(+)

(-)

Baxter et al. 1988

Inhibition Thalamus

Modell der fronto-striato-thalamischen Regelschleifebei Symptomprovokation, Baxter et al. 2001

Orbito-frontaler


Cortex

StriatumGP ext.

GP int.

N.Subthalamicus

Thalamus

Indirekte RS

Direkte RS


(+)(+)

(-)

Breiter et al. 1996

GP int.


7 PET-Studien4 SPECT-StudienBaxter et al. 2001

Zwangspat.>

GesundeBaseline

Rauch et al.1994 (PET)McGuire et al. 1994 (PET)Breiter et al. 1996 (fMRI)Adler et al. 2000 (fMRI)

Stimulus-Konfrontation

Inhibition Thalamus

Modell der fronto-striato-thalamischen Regelschleifebei der Zwangsstörung, Baxter et al. 2001

Orbito-frontaler


Cortex

StriatumGP ext.

GP int.

N.Subthalamicus

Thalamus

Indirekte RS

Direkte RS


GP int.

(+)(+)

(-)

Baxter et al. 1988

Inhibition Thalamus

Modell der fronto-striato-thalamischen RegelschleifeResponder auf KVT

Orbito-frontaler


Cortex

StriatumGP ext.

GP int.

N.Subthalamicus

Thalamus

Indirekte RS

Direkte RS


(+)

(+)

(-)

Baxter et al. 1992


6 PET-Studien2 SPECT-StudienSaxena et al. 1998, 2001

Symptomreduktion durch VT /SSRI

7 PET-Studien4 SPECT-StudienBaxter et. al 2001

Zwangspat.>

GesundeBaseline

Rauch et al.1994 (PET)McGuire et al. 1994 (PET)Breiter et al. 1996 (fMRI)Adler et al. 2000 (fMRI)

Stimulus-Konfrontation

Zwang

Striatum

präfrontaler Cortex

MR SpektroskopieMR VolumetrieFronto-striatale

Regelkreishypothese

MR-Spektroskopie:NAA-Werte im Striatum

0,9

1

1,1

1,2

1,3

1,4

Patienten ProbandenEbert et al., Psychiatry Res

1997

„short echo MRS ... in OCD ...“ Bartha et al. Am J Psychiat 1998

MR-Volumetrie von Caudatus und Putamen

Voxelbasierte MR-Morphometrie: Volumenzunahmen (rot) und Volumenminderungen (blau)

Pujol et al. 2004, Arch Gen Psychiatry

Striatum

Orbitofrontaler CortexGyrus cinguli

Neuropsychologische Befunde bei Zwangsstörung: involvierte Hirnregionen

präfrontaler Cortex

Fronto-striataleRegelkreishypothese

Striatum

Neuropsychologische Tests?

Kognitive Umstellungs-

fähigkeit

Visuo-konstruktive Fähigkeiten

visuelles Gedächtnis

Problemlöse-fähigkeit

Fluiditäts-leistungen

Ant. cingulum

Orbitofrontaler Cortex

Schmidtke et al. Biological Psychiatry 1998

• N = 29 Patienten mit Zwangsstörung• N = 58 Kontrollen• Testbatterie mit 12 Tests

Signifikanz Effektgröße• Verbale Fluidität: p < 0.001 0.91• Non-verbale Fluidität: p < 0.001 1.14• kontr. Aufmerksamkeit p < 0.002 0.89• schnelles, koordiniertes p = 0.016 0.82

Handeln (Gewichtschätztest)

Neuropsychologische Testergebnisse bei Zwangsstörung

• Medline und PsycLit: 41 Originalarbeiten mit N=1049 Patienten mit Zwangsstörung

• Konsistent auffällige Befunde für folgende Teilbereiche:

Visuo-konstruktive Funktionen

visuelles Gedächtnis

Problemlösefähigkeit Verbale und non-verbale Fluiditätsleistungen

Kognitive Umstellungs-fähigkeit

(„set shifting ability“)

Kuelz, Hohagen, Voderholzer Biol Psychol 2004

Fronto-subcorticale “Regelschleifen” (circuits)

Dorsolateral. Präfrontaler Kortex

Lat. Orbitofrontalkortex

Caudatus

ACC

Pallidum internum

Thalamus

Die „Top 3“ der bei Zwangspatientenauffälligen Regionen

1. Orbitofrontaler cortexEntscheidungsfindung (unter Belohnung/Bestrafung)

Wertigkeit von Handlungsalternativen Antizipation und Bewertung von Handlungskonsequenzen

VerstVerstäärkerrker

BelohnungBelohnung

BestrafungBestrafung


2. Anteriores Cingulum (+ DLPFC)

• Konflikt- und Fehlerdetektion, -prädiktion und Monitoring • Handlungsunterdrückung• allg. Entscheidungsfunktionen


3. Ventrales Striatum, Ncl. Accumbens, Ncl. caudatus

• Ausbildung/Aufrechterhaltung von Verhaltensstereotypien • Wahrnehmung neuer,unerwarteter Reize / Relevanz sensorischer Information

• belohnungsbasiertes Lernen • Implizites Lernen / Akquisition von Regeln

Mataix-Cols et al. 2004

WASCHEN

KONTROLLIEREN

HORTEN

Orbitofrontaler Cortex,

Amygdala

Gyrus cinguli,dorsaler

PräfrontalcortexParietalcortex

OrbitofrontalerCortex,

(prä)motorischerCortex

‚Der‘ Zwang oder viele Zwänge?

Striatum

Orbitofront.Cortex

Amygdala

OFC

ACC

dPFC (prä)motor

BGThal.

Kontroll-

ZWANG

Wasch-

16

18

20

22

24

26

28

30

0 1 2 3 4 5 6 7 8

FluvoxaminDesipramin

Punkt-wert Y-BOCS(Rückgang = Besserung)

Goodman et al.1990

Präferentielle therapeutische Wirksamkeit von Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmern

- 18 kontrollierte Studien: SSRI/Clomipramin vs Placebo- 8 kontrollierte Studien: SSRI/Clomipramin vs noradrenerge AD

Wochen

Citalopram Reduktion der Zwangssymptomatik (Y-BOCS-Skala)

0

5

10

15

20

25

Wochen

(Montgomery et al., 2001)

0 2 4 6 8 10 12

N = 401N = 401

Höchste DosisP < 0.05Citalopram-Gruppen versus Placebo-Gruppe

PlaceboPlacebo

20 mg20 mg40 mg40 mg

60 mg60 mg

Response-Raten bei SRI-Therapienach Meta-Analyse

Pigott et al. 1998

0

10

20

30

40

50

60

Clomipra Fluoxetin Sertralin Fluvoxa. Paroxet. Citalopr.

Study duration: 10-13 weeks

SRI, serotonin reuptake inhibitor

Quetiapin vs. Placebo bei Therapievon Non-Respondern mit OCD

OCD mit Y-BOCS >18

SRI-Therapie mit min.:

Citalopram 40 mg Fluvoxamin 200 mgClomipramin 175 mg Sertralin 100 mgFluoxetin 40 mg Paroxetin 40 mg

Begleitende Psychotherapie mögl.

Zusätzlich Quetiapin

Fixe Dosis in Titrationphase 100 – 400 mg

Optionale Dosis in Erhaltungsphasevon Woche 7 500 mgvon Woche 9 600 mg

Zusätzlich Placebo

Fixe Dosis in Titrationphase

Optional erhöhte Dosis in Erhaltungsphase

n = 20 n = 20

≥ 12 Wochen

12 Wochen

Zwangssymptome: Y-BOCS (mean)

0

5

10

15

20

25

30

0 2 4 6 8 10 12

QuetiapinePlacebo

Mean Y-BOCSscore

Wochen

n.s.

Kordon et al. 2008Journal of Clinical Psychopharmacology

Placebo-kontrollierte add-on-Studien mit atypischen Antipsychotika bei Patienten mit refraktären OCD-Therapieverlauf

Verb

esse

rung

Y-B

OC

S W

erte

2,2 mg

6 Wochen

0,5 mg

6 Wochen

1 mg

9 Wochen

6,1 mg

6 Wochen

50-200 mg

8 Wochen

11,2 mg

6 Wochen

300 mg

8 Wochen

168 mg

6 Wochen

215 mg

16Wochen

-11

-9

-7

-5

-3

-1

1Risperi

done vs

placeb

o

Olanza

pine vs

placeb

o

Olanza

pine vs

placeb

o

Quetiap

ine vs

placeb

oQueti

apine v

s

placeb

oQueti

apine v

s

placeb

oQueti

apine v

s

placeb

o

Risperi

done vs

placeb

o

Risperi

done vs

placeb

o

D. Denys Psychiatr Clin N Am 29 (2006) 553-584

N=20 vs 16 N=22 vs 22 N=13 vs 13 N=14 vs 14 N=20 vs 20 N=20 vs 21 N=11 vs 10N=12 vs 12N=10 vs 10

Effektstärken insgesamt gering, ca. 50 % der Patienten mäßige zusätzliche Besserung

Kognitive Verhaltenstherapie

• Vorbereitungsphase (1.- 5. Stunde)• Aufbau der therapeutischen Beziehung

Aufbau einer therapeutischen Beziehung

• Beziehungsgestaltung (Dominanz)• Unterdrückung von Aggressionen, Wut

(„Ritualisierung von Aggressionen“)• Möglichkeit andere auf Abstand zu halten und

Einfluss zu nehmen• Vermeiden gefühlsintensiver, enger Beziehungen


• Vorbereitungsphase (1.- 5. Stunde) • Aufbau der therapeutischen Beziehung • Motivationsanalyse

Motivationsklärung und Motivationsaufbau

• Klärung der Eigenmotivation/Fremdmotivation

• Funktionsanalyse: Auswirkungen des Symptomverhaltens auf den Erkrankten selbst und auf sein psychosoziales Umfeld

• Aufbau von Alternativen zum Krankheitsverhalten


• Vorbereitungsphase (1.- 5. Stunde)• Aufbau der therapeutischen Beziehung • Motivationsanalyse• Zielanalyse

Zielanalyse

1. Symptombezogene Ziele: Erarbeitung konkreter Veränderungsziele für das Zwangsverhalten, Erarbeitung neuer Standards

2. Ziele in anderen Lebensbereichen: Beruf, Partnerschaft, Freizeitgestaltung etc.


• Vorbereitungsphase (1.- 5. Stunde)• Aufbau der therapeutischen Beziehung • Motivationsanalyse• Zielanalyse• Verhaltensanalyse

Problem- und Verhaltensanalyse

• Biographische Anamnese: zeitliche Entwicklung, auslösende Faktoren, lerngeschichtliche Faktoren

• Verhaltensanalyse auf Symptomebene Einführung von Symptomtagebüchern zur Selbstbeobachtung

• Funktionsanalyse (intrapsychisch/interpersonell)

Aufrechterhaltung der Zwangssymptomatik

Stimulus Reaktion KonsequStimulus Reaktion Konsequenz enz

MotorischMotorisch

• „Wenn ich jetzt nicht wasche, bekomme ich AIDS.“• „Das Haus könnte abbrennen, ich bin schuld.“

• Aufrechterhaltung derZwänge

• Zunahme familiärer Konflikte• sekundäre Depression

• Tachykardie• Schwitzen

• Unsicherheit• Konfliktsituation• Anforderungen KognitivKognitiv

• Waschritual• Kontrollritual

LangfristigLangfristigPhysiologischPhysiologischIndirekteIndirekte

• Spannungsreduktion• Bindung von Bezugspersonen• Vermeidung von Konflikten

• Angst• Anspannung

• Schmutz• Infektionsangst• Asymmetrie

KurzfristigKurzfristigEmotionalEmotionalDirekteDirekte


• Vorbereitungsphase (1.- 5. Stunde)• Aufbau der therapeutischen Beziehung • Ziel- und Motivationsanalyse• Verhaltensanalyse• Kognitive Vorbereitung der Expositionstherapie• Hierarchisierung der Zwänge

Situationshierarchie „Zwänge“Patient mit Putzzwang

100 Schmutz auf Boden, Socken, Schuhsohlen, jemand betritt die Wohnung mit Straßenschuhen

90 Essen oder Kaffeetrinken im Wohnzimmer80 Orangen essen (Spritzer)70 Überraschender Besuch 60 Kochen mit Fett und ans Telefon gehen50 Tochter zieht Hausschuhe mit Socken an, die draußen getragen worden

sind40 Salat essen (Öl), Gast bringt Blumen mit30 Mit sauberen Hausschuhen in das Schlaf- oder Wohnzimmer gehen20 Getränke und Einkäufe in die Küche tragen10 Blumen gießen, Tintenpatronen wechseln0 Geduscht mit frischen Haus- oder Schlafanzügen und sauberen

Hausschuhen oder Socken fernsehen / alle Arbeiten sind getan


• Vorbereitungsphase (1.- 5. Stunde) • Aufbau der therapeutischen Beziehung • Ziel- und Motivationsanalyse• Verhaltensanalyse• Kognitive Vorbereitung der Expositionstherapie

• Expositionsphase (6.- 13. Stunde)• Expositionsübungen mit Reaktionsmanagement

Angst, Erregung, AnspannungAngst, Erregung, Anspannung100%100%

Entstehung der Symptomatik

Zwangsverhalten

Stimulus

Angst, Erregung, AnspannungAngst, Erregung, Anspannung100% 100% HabituationHabituation

Exposition mit Reaktionsmanagement

Exposition von Zwangsgedanken

AngstauslösenderZwangsgedanke

NeutralisierenderZwangsgedanke

Anspannung

Zeit

„Psycho-biologische“ Therapie von Zwangsgedanken nach J. Schwartz

1. Neu benennen

Identifikation von Zwangsgedanken

Zwangsgedanken als Störung anerkennen/benennenAttribution

2. Neu - zuordnen

Psycho-biologisches Erklärungsmodell

Ich kann die Gedanken nicht abstellen, aber meineReaktion auf die Zwangsgedanken verändern(„Brain versus Mind“)

„Psycho-biologische“ Therapie von Zwangsgedanken nach J. Schwartz

3. Neu - einstellen

Verhaltensmodifikation

Emotionale Neubewertung(Gedanke ist nicht gleich Handlung)

Expositionsübungen

4. Neu - bewerten

Zwangsgedanken = „falsche Botschaften des Gehirns“

Bearbeitung aufrechterhaltender Problembereiche(Funktionalität)

Median changes in anxiety/distress and urge to neutralize

Wahl et al.publ. in press.

Erfahrungen mit Verantwortung in der Kindheit(machen anfällig für eine Zwangsstörung)

Dysfunktionale Grundannahmen(„an eine Tat denken ist so schlimm, wie sie auszuführen“)

Intrusionen (Gedanken, Vorstellungen, Zweifel)

Fehlbewertungen des Auftretens und Inhalts der Intrusionen: wahrgenommene Verantwortung zur Verhinderung einer Gefahr

Kontraproduktive Sicherheitsstrategien(Gedankenunterdrückung, Vermeidung,erhöhte Beweisanforderungen)

Stimmungsänderung Angst,Unruhe, Depression

Neutralisieren (Zwangsrituale, Rückversicherung,gedankliches Argumentieren)

Aufmerksamkeitsbias(nach Gefahr Ausschau halten)

Kritisches Ereignis(löst die Zwangsstörung aus)


• Vorbereitungsphase (1.- 5. Stunde) • Aufbau der therapeutischen Beziehung • Ziel- und Motivationsanalyse• Verhaltensanalyse• Kognitive Vorbereitung der Expositionstherapie

• Expositionsphase (6.- 13. Stunde)• Expositionsübungen mit Reaktionsmanagement

• Kognitive Umstrukturierung (14.-17. Stunde)• Selbstmanagement• Bearbeitung dysfunktionaler Annahmen

• Bearbeitung aufrechterhaltender Bedingungen (18.- 22. Stunde)• Beendigung der Therapie (23.- 24. Stunde)

Wirksamkeit der Psychotherapie N = 60 Patienten, alle unmediziert

0

5

10

15

20

25

30

Baseline Entlassung 1-Jahr-Katamnese

2-Jahres-Katamnese

** **

N=45 (75%) Responder > 35 % BesserungN=15 (25%) Non-Responder

Y-BOCS-Werte

**

0

5

10

15

20

25

30

35

40

vorher vorher nachher

Responder, n=45

Y-BOCS vor und nach Therapie bei Respondern und Nonrespondern (Besserung <35%)

Non-Responder, n=15

nachher

58,755,652,9

49,042,6

56,055,3

51,946,6

46,244,0

31,643,9

38,330,8

40,236,0

34,233,5

31,129,8

23,423,0

19,918,2

6,622,0

21,114,714,5

11,27,0

5,93,4

2,9

0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 35,0 40,0 45,0 50,0 55,0 60,0 65,0

Foa et al ., 2005

Hohagen et al ., 1998POTS, 2004

van Balkom et al ., 1998 (Exposi t i on + Fluvoxamine)van Bal kom et al ., 1998 (KVT + Fluvoxamine)

Whi ttal et al ., 2005 (KVT)Foa et al ., 2005

Whi ttal et al ., 2005 (Exposi ti on)van Balkom et al ., 1998 (KVT)

POTS, 2004Hohagen et al ., 1998

van Bal kom et al ., 1998 (Exposi ti on)

CCSG, 1991 (OCD > 1 year s)

CCSG, 1991 (OCD > 2 year s)Foa et al ., 2005

Montgomer y et al ., 2001 (60 mg Ci tal opr am)

Gel l er et al ., 2004 (Par oxeti ne)

Montgomer y et al ., 2001 (40 mg Ci tal opr am)Montgomer y et al ., 2001 (20 mg Ci tal opr am)

Tol l ef son et al ., 1994 (60 mg Fluoxeti ne)POTS, 2004 (Ser tr al i ne)

Gr eist et al ., 1995 (Ser tr al i ne)Tol l ef son et al ., 1994 (40 mg Fluoxeti ne)

Tol l ef son et al ., 1994 (20 mg Fluoxeti ne)

Goodman et al ., 1996 (Fluvoxamine)

Gr ei st et al ., 2002

Montgomer y et al ., 2004Gel l er et al ., 2004

POTS, 2004

Gr ei st et al ., 1995Foa et al ., 2005

Goodman et al ., 1996CCSG, 1991 (OCD > 1 year s)

CCSG, 1991 (OCD > 2 year s)Tol lef son et al ., 1994

Effekt verschiedener Therapien bei primärer Zwangsstörung(Auswahl kontrollierter Studien)

Besserung der Symptomatik in % (Y-BOCS)Placebo

Entspannung

SSRI

Clomipramin

KVT/ Exposition

Medikation+ KVT

Voderholzer & Hohagen, 2005

Wirksamkeit von Psychotherapie

17,3

28,9

35,637,7

47,451,8

0

10

20

30

40

50

60

Placebo SSRI ges. SSRI Hochdosis Clomipramin KVT/Exposition Medikation +KVT

Mittlere % - Besserung Y-BOCS Skala

(aus Orginaldaten größerer kontrollierter Therapiestudien)

Untersuchung zur Differentialindikation Psychotherapie vs. Psychotherapie + medikamentöse Behandlung

N = 30 VT + Placebo

N = 30 VT + Fluvoxamin

Design:

Akutbehandlung (9 Wochen)

doppelblind randomisiert

Follow-up:

• 6 Monate

• 12 Monate

• 24 Monate

Y-BOCS Gedanken

0

2

4

6

8

10

12

14

16

U0 U1 U2 U3 U4 U5 U6 U7 U8 U9

Y-BO

CS

VT+Verum

VT+Placebo

Gruppeneffekt ns.Verlauf U0-U9 **Interaktion **

Verhaltensanalyse Expositionstraining VT-Phasen

150 mg 300 mg Fluvoxamin

Y-BOCS GesamtInteraktion Depressivität (HAM-D) mit Behandlung Prae - Post

0

5

10

15

20

25

30

35

U0 U9

nied. HAM-D +Placebo

hoch HAM-D+Placebo

nied. HAM-D +Verum

hoch HAM-D +Verum

N = 49

*

* * *

* = p < .05

Differentielle Betrachtung des klinischen SyndromsDifferential-Therapie

• Zwangshandlungen

Multimodale Verhaltenstherapie

• Zwangsgedanken > Zwangshandlungen

Multimodale Verhaltenstherapie + SSRI

• Zwangsstörung + Depression

SSRI + Multimodale Verhaltenstherapie

Zwangsstörung + Tic-/ Tourette-Störung

Neuroleptika + Multimodale Verhaltenstherapie

SSRI

Absetzen der SSRI nach Kombinationsbehandlung CBT+SSRI

durchgehend keine MedikamenteN = 37

durchgehend MedikamenteN = 20

Stationär Medikamentezur 2-Jahres-Kat abgesetzt

N = 17

StudienpopulationN = 74

Depressivität: HAMD

0

5

10

15

20

25

Aufnahme Entlassung 2-Jahres-Kat

HAM

D

keine

in Kat abgesetzt

durchgehend

N=74

Medikamente:

Kordon et al. 2005Eur Arch Psych

Zwangssymptomatik: Y-BOCS

0

5

10

15

20

25

30

35

Aufnahme Entlassung 2-Jahres-Kat

Y-BO

CS

keine

in Kat abgesetzt

durchgehend

N=74

Medikamente:

Kordon et al. 2005Eur Arch Psych

Effekte von Psychotherapie auf fronto-subcorticale

“Regelschleifen” (circuits)

Dorsolateral. Präfrontaler Kortex

Lat. Orbitofrontalkortex

Caudatus

ACC

Pallidum internum

Thalamus

-1,2 -1 -0,8 -0,6 -0,4 -0,2 0

Baseline 3D-Balken 3

Z-Werte GesundeKontrollen

Strategische Aufgabenbearbeitung

Flexibles, selbst geleitetes Handeln

Kognitive Umstellungsfähigkeit

Verarbeitungsgeschwindigkeit

Non-verbales Gedächtnis

Non-verbale Fluidität

Wortflüssigkeit

Kognitive Defizite zum Baseline-Zeitpunkt Im Vergleich mit Gesunden (n=62)

-1,2 -1 -0,8 -0,6 -0,4 -0,2 0

Baseline nach Therapie

Z-Werte GesundeKontrollen

Strategische Aufgabenbearbeitung

Flexibles, selbst geleitetes Handeln

Kognitive Umstellungsfähigkeit

Verarbeitungsgeschwindigkeit

Non-verbales Gedächtnis

Non-verbale Fluidität

Wortflüssigkeit

Baseline und nach Therapie:Unterschiede im Vergleich mit Gesunden

Varianzanalyse: Signifikante Gruppeneffekte und InteraktionenGruppe x Zeit vor und nach Therapie

Test Vor Therapie Nach Therapie Gruppen-effekt

Inter aktion

Patienten Gesunde Patienten Gesunde p p

Allgemeine Informationsverarbeitungsgeschwindigkeit Trail Making Test A 32.4 11.7 24.0 7.0 25.6 7.8 22.8 7.0 .002** .029* Verbale Fluidität

Wortflüssigkeit 35.4 10.6 40.3 8.1 39.1 11.1 41.7 8.3 .009**

Visuokonstruktive Funktionen, nonverbales Gedächtnis Rey Figur: 3 min 19.7 5.9 25.3 5.3 24.7 6.8 26.8 5.5 .001** .007** Rey Figur: 30 min 18.8 6.5 24.7 6.1 25.2 10.7 26.2 5.6 .005** .013** Rey Figur Strategie 4.3 1.7 6.3 1.2 5.1 1.4 5.1 1.5 .008** .001** Kognitive Umstellungsfähigkeit, Flexibilität Trail Making Test B 76.5 40.8 53.2 19.1 65.9 22.1 50.5 .002** .032* TAP, 772.6 285.7 674.5 141.3 678.2123.4 631.5 .018* .007** Gewichtschätztest 90.9 52.6 52.9 34.7 65.1 44.5 49.4 37 .002** .049*

Cho

Cr

mI Lip/Lac

NAA

Glx

Cr

Glx

mI

ppm

Zielregion: Anteriores Cingulum (ACC)

STEAM Sequenz 3T: TE = 20 ms, TR=1.7 s, NEX = 64

Hinweise auf eine glutamaterge Dysfunktionbei der Zwangsstörung

• Klinische PharmakologieGlutamaterge Substanzen wirksam (z. B. Riluzole, Memantin, D-Cycloserin, N-Acetylcystein)

• Genetische SuszeptibilitätPolymorphismen von Glutamattransporter-Genen (Arnold et al. 2004, 2006; Dickel et al. 2006)

• Transges hyperglutamaterges Mausmodell mit zwangsähnlichen Symptomen(Campbell et al. 1999; Nordstrom & Burton 2002)

• Erhöhte Glutamatkonz. in Cortex und CSF (MRS: Rosenberg et al. 1998; CSF: Chakrabarty et al. 2005)

Anteriores Cingulum:Anteriores Cingulum:Patienten vor vs. nach VT (n=17)

• Glutamat im Vgl. zu Gesunden erhöht (p=0.001)• Signifikante Reduktion nach VT (p=0.03)

8

9

10

11

12

13

14

15

1 28

9

10

11

12

13

14

15

0 .8 0 .8 5 0 .9 0 .9 5 1 1 .0 5

Patienten

postprae

Gesunde

N=18

Glutamatveränderungen korrelieren mitallgemeiner Zustandsverbesserung (CGI)

r = 0.55 (p < 0.05)

Anteriores Cingulum (ACC)Anteriores Cingulum (ACC)Korrelieren Glutamatveränderungen mit Veränderungen der Zwangssymptomatik?

Mit Zwangsgedanken: NEIN (r = -0.02; p > 0.95)

Mit Zwangshandlungen: JA (schwach; r = -0.48; p < 0.08)

Orbitofrontaler Cortex (OFC)Orbitofrontaler Cortex (OFC)Die Glutamatkonzentration ist prädiktiv für den Therapieerfolg

r = 0.67; p < 0.007 r = 0.55; p < 0.03

Neurobiologische Veränderungen unter Psychotherapie

Psychotherapie hat neurobiologische Effekte im ZNS- KVT verbessert signifikant neuropsychologische Parameter („Exekutiv-Funktionen“) - neuronale Aktivität in der fronto-striato-thalamischen Regelschleife- Glutamat im ACC / korreliert mit Abnahme der Zwangssymtomatik,nicht mit Abnahme depressiver Symptomatik- Glutamatkonzentration im OFC hat prädiktiven Wert für Behandlungserfolg

Mehrdimensionales Modell der Zwangsstörung

Psychische FaktorenPsychische Faktoren

ZwangssymptomeZwangssymptome

Neurobiologische FaktorenNeurobiologische Faktoren 55--HTHT--WiederaufnahmeWiederaufnahme--HemmerHemmer

VerhaltenstherapieVerhaltenstherapie

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Psychotherapie und Neurobiologie der - uksh.de/ZIP/KI... · Zwangsgedanken als Störung anerkennen/benennen Attribution 2. Neu - zuordnen Psycho-biologisches Erklärungsmodell Ich