Direkte Punktion: Wird zur Anlage eines ZVKs eine ober-flächliche Vene punktiert (vor allem V. jugularis externa undV. basilica), dann wird hierfür zumeist eine dicke (!) Punk-tionskanüle ähnlich einer großlumigen peripheren Venen-verweilkanüle verwendet. Die innenliegende Metallkanülewird zurückgezogen und über die vorerst noch belasseneKunststoffkanüle kann dann der Kavakatheter direkt vorge-schoben werden. Bei dieser Technik werden Katheter mitSchutzhülle (= geschlossenes Kathetersystem) verwendet (s.a.Abb. 7-13). Erst nach der endgültigen Platzierung des Kathe-ters darf die Schutzhülle geöffnet und entfernt werden. Erstjetzt wird auch die Kunststoffkanüle wieder (über den lie-genden Katheter) entfernt und mit dem proximalen Ansatz-stück des Katheters verschraubt.Seldinger-Technik: Wird zur Anlage eines ZVKs eine tiefe Ve-ne punktiert (vor allem V. subclavia, V. jugularis interna),dann wird die Seldinger-Technik verwendet (s. a. Abb. 7-11).Entscheidender Vorteil der Seldinger-Technik ist, dass initialmit einer relativ dünnen (!) Stahlkanüle punktiert wird. Beieiner Fehlpunktion (z.B. in die A. subclavia oder A. carotis;s.u.) entsteht nur ein kleines Punktionsloch und das Risikoeiner stärkeren Hämatombildung ist relativ gering. Auch dierelativ dicken, mehrlumigen Kavakatheter (2- oder 3-lumig)müssen – egal ob eine oberflächliche oder eine tiefe Venepunktiert wird – über eine Seldinger-Technik platziert wer-den. Bei der Seldinger-Technik wird wie folgt vorgegangen:� Nach erfolgreicher Punktion mit einer relativ dünnkali-

brigen Stahlkanüle wird ein flexibler, langer Stahldrahtdurch die Kanüle eingeführt. Es ist darauf zu achten, dassdas flexible Ende (bzw. bei vielen Drähten das J-förmiggebogene Ende) in das Gefäß eingeführt und bis in denBereich der V. cava superior vorgeschoben wird. DerStahldraht soll jedoch nicht zu weit vorgeschoben wer-den, um das Myokard nicht zu irritieren (Herzrhythmus-störungen).

� Danach wird die Punktionskanüle über den liegendenDraht entfernt.

� Anschließend wird die Haut neben dem Stahldraht mitdem Skalpell inzidiert und damit etwas erweitert.

� Bei vielen Kathetermodellen (vor allem mehrlumigen Ka-thetern) kann nun ein etwas stärkerer Dilatator über denStahldraht zum Aufdehnen von Haut und Gewebe bis insGefäß vorgeschoben werden. Dieser Dilatator wird an-schließend gleich wieder entfernt.

� Nun kann der Kavakatheter über den Führungsdraht(durch den vorgedehnten Gewebekanal) eingeführt wer-den. Stets ist darauf zu achten, dass der Führungsdrahtnoch aus dem proximalen Ende des Dilatators bzw. desKavakatheters herausragt, sodass nicht versehentlich derFührungsdraht ganz ins Gefäßsystem vorgeschoben wirdund dort »verschwindet«.

Ultraschallgesteuerte Punktion: Das Risiko von Fehlpunktio-nen und evtl. Verletzungen kann deutlich verringert werden,indem v.a. die V. jugularis interna (u.U. auch die V. subcla-via) ultraschallgesteuert punktiert wird und nicht – wie zu-meist üblich – anhand der Orientierung an äußeren anato-

mischen Leitstrukturen (Böck et al. 1999; Hatfield u. Boden-ham 1999; Trautner et al. 2003). Eine ultraschallgesteuertePunktion ist bei anatomischen Veränderungen (z.B. Struma,Adipositas, Zustand nach Laryngektomie) ähnlich erfolgreich(durchschnittlich lediglich 1,18 Punktionsversuche notwendig)wie bei Patienten ohne anatomische Besonderheiten (durch-schnittlich 1,17 Punktionsversuche notwendig) (Kefalianakis2003). Die Zahl der erfolglosen Erstpunktionen konnte da-durch z.B. von 45 auf 17% reduziert werden (Böck et al.1999). Die ultraschallgesteuerte Punktion wird dennoch bis-her relativ selten eingesetzt. Ursachen scheinen die noch ge-ringe Verfügbarkeit entsprechender Geräte und die relativzeitaufwendigen Vorbereitungen zu sein. Nach dem erstenoder zweiten frustranen konventionellen Punktionsversuchwird z.T. ein Wechsel auf eine ultraschallgesteuerte Punk-tionstechnik, und bei erschwerten Punktionsbedingungen(z.B. anatomische Besonderheiten) wird eine primär ultra-schallgesteuerte Punktion empfohlen (Böck et al. 1999).

Punktionen

Punktion der V. jugularis interna

VorgehenDas schrittweise Vorgehen umfasst:� Vorbereitung (s.o.) inkl. spezieller Lagerung (s.u.)� Punktion (s.u., Abb. 7-11)� Lagekontrolle des Katheters (s.u.)Lagerung: Durch Oberkörpertieflage sowie durch Einstelleneines PEEP (Kap. 3.6.2) bei beatmeten Patienten kann dieVenenfüllung verbessert und damit die Punktion erleichtertwerden. Ultraschalluntersuchungen bei Kindern haben ge-zeigt, dass die Querschnittsfläche der V. jugularis interna beiKopf-tief-Beine-hoch-Lagerung um ca. 24% und bei zusätz-lichem PEEP von 19 cmH2O um insgesamt 65% zunahm(Trautner et al. 2003). Außerdem kann durch einen PEEPder Gefahr einer Luftembolie während der Punktion vorge-beugt werden. Der Kopf des Patienten sollte zur Punktionleicht überstreckt und etwas zur Gegenseite gedreht werden.Aufsuchen der Vene: Der Verlauf der V. jugularis interna imBereich des Halses entspricht ungefähr der gedachten Linievom Mastoid zum medialen Anteil des lateralen Ansatzesdes M. sternocleidomastoideus. Gemeinsam mit der V. jugu-laris interna verlaufen die A. carotis und der N. vagus (ineiner faszienartigen, schlauchförmigen Hülle). Die V. jugula-ris interna verläuft normalerweise unmittelbar lateral undleicht dorsal der A. carotis. Vor der Punktion wird daherdie A. carotis mit den Fingern 2−5 der linken Hand (beiPunktion der V. jugularis interna rechts) palpiert. Punktiertwird dann unmittelbar lateral der palpierenden Finger(Abb. 7-11b, d).

>Bei schwierigen anatomischen Verhältnissen sollte primär – oderspätestens nach wenigen frustranen Punktionsversuchen – eine ul-traschallgesteuerte Punktion durchgeführt werden.

168 7 Klinisch-apparative und laborchemische Überwachung von Intensivpatienten

a b

c d

e f

Abb. 7-11 Punktion der V. jugularis interna mittels Seldinger-Technik zurAnlage eines zweilumigen zentralen Venenkatheters (z.B. Certofix Duo SB730, Firma Braun); a: Mögliche Punktionstechniken: transmuskulär (1) (bzw.selten knapp vor [2] bzw. hinter [3]) dem M. sternocleidomastoideus;b: Transmuskuläre Punktionstechnik (Standard); c−e: Nach mehrmaligergroßflächiger Desinfektion und Aufkleben eines sterilen Lochtuchs Ertastender A. carotis. Dann Punktion direkt lateral der ertasteten A. carotis und (unterAspiration) Vorstechen bis in die V. jugularis interna (Zielpunkt ist der medialeAnteil des lateralen Ansatzes des M. sternocleidomastoideus; • in b); f: Vor-schieben des Seldinger-Drahts (mittels Einführhilfe) über Punktionskanüle;g: Entfernen der Einführhilfe und anschließend der Punktionskanüle überden Draht. g

1697.1 Überwachung der Herz-Kreislauf-Funktion

h i

j k

l m

n o

170 7 Klinisch-apparative und laborchemische Überwachung von Intensivpatienten

Punktion: Es sind viele Punktionsmethoden beschriebenworden; z.T. wird unmittelbar vor, z.T. knapp hinter demM. sternocleidomastoideus durch die Haut punktiert(Abb. 7-11a). Meist wird aber in Höhe des Ringknorpelsdurch den M. sternocleidomastoideus (transmuskulär)punktiert und direkt auf die V. jugularis interna zugestochen(Abb. 7-11b). Auf die Punktionskanüle wird eine ca. 2/3 mitNaCl 0,9% gefüllte 5- oder 10-ml-Spritze aufgesetzt. NachPunktion der Haut sollten ca. 1−2 ml NaCl 0,9% in das sub-kutane Fettgewebe injiziert werden. Hierdurch soll ein evtl.aus der Haut ausgestanzter Gewebezylinder aus der Kanüleausgespült werden. Würde ein solcher Hautzylinder nachversehentlicher Punktion der A. carotis in diese injiziert,könnte der embolisierte Hautzylinder einen Hirninfarkt her-vorrufen. Die Kanüle wird nun unter Aspiration langsam inRichtung auf den medialen Anteil des lateralen Ansatzes desM. sternocleidomastoideus vorgeschoben (Abb. 7-11d). BeimVorstechen der Kanüle wird die V. jugularis interna evtl.komprimiert, Vorder- und Hinterwand legen sich dann an-einander und werden ggf. gemeinsam durchstochen. Oft ge-lingt es daher erst beim anschließenden langsamen Zurück-ziehen der Punktionskanüle (unter ständiger Aspiration),Blut zu aspirieren. Bei korrekter Punktion lässt sich norma-lerweise Blut »im Schwall« aspirieren (Abb. 7-11e).Katheterplatzierung: Nach erfolgreicher Punktion wird derSeldinger-Draht ca. 12−15 cm weit in die V. jugularis internavorgeschoben (Abb. 7-11f). Nun wird die Punktionskanüleüber den Seldinger-Draht entfernt (Abb. 7-11g). Nach einerStichinzision der Haut direkt neben dem Draht wird der Di-latator über den Draht vorgeschoben (Abb. 7-11h, i) undwieder entfernt. Danach wird der Kavakatheter über denDraht vorgeschoben (Abb. 7-11j). Nun ist eine Lagekontrolledes Kavakatheters (mittels intrakardialer EKG-Ableitung)durchzuführen (Abb. 7-15). Nach korrekter Positionierungist der Katheter mittels Naht an der Haut zu fixieren,anschließend sind der Seldinger-Draht aus dem Katheter zuentfernen, eine Infusion anzuschließen und abschließend diePunktionsstelle noch zu verbinden (Abb. 7-11k−o).

>Bei normal großen Erwachsenen ist der Katheter dann meist rich-tig platziert, wenn er 16−17 cm über das Hautniveau eingeführtwurde.

Abb. 7-11 h, i: Stichinzision der Haut neben dem Draht und Vorschiebeneines Dilatators bis in die Vene; j: Nach Entfernen des Dilatators Einführendes Kavakatheters (und Lagekontrolle mittels intrakardialer EKG-Kontrolle;Abb.7-15); k, l: Der Katheter ist 16,5 cm tief über Hautniveau eingeführt. Derverschiebbare Fixierungsflügel (gelb) wird bis an die Hautaustrittsstelle he-rangeführt und eine Arretierungskappe (Steckclip; grün) wird aufgesetzt.Durch diese Arretierungskappe wird der Fixierungsflügel zusammengepresstund der Katheter unverschiebbar fixiert. Fixierungsflügel und Arretierungs-kappe werden beidseits per Naht fixiert; m, n: Initial wird die (noch nässen-de) Punktionsstelle mit einem trockenen sterilen Verband versehen; o: Späterwird die trockene Punktionsstelle ggf. mit einem transparenten Verband ver-sehen.

VorteileThrombosen und Thrombophlebitiden sind bei Punktionder V. jugularis interna relativ selten (deutlich seltener als beieiner periphervenösen Punktion). Die Häufigkeit von Kom-plikationen nimmt mit dem Durchmesser des zu platzieren-den Katheters zu: Muss z.B. ein dicklumiger Dialysekathetergelegt werden, ist mit einer ca. doppelt so hohen Komplika-tionsrate wie bei einem einfachen ZVK zu rechnen. BeiPunktion der V. jugularis interna ist eine evtl. vorherige Ul-traschallkontrolle bzw. eine Punktion unter Ultraschallüber-wachung (s.o., Punktionstechniken) wesentlich einfacher alsbei der V. subclavia.

Punktionsbedingte ProblemeAllgemeine Probleme und Komplikationen sind weiter un-ten dargestellt. Spezielle Gefahren der Vena-jugularis-inter-na-Punktion sind:� Punktion der unmittelbar medial verlaufenden A. carotis

in ca. 6,3−9,4% (Übersicht bei McGee u. Gould 2003) (ineinzelnen Studien fast 20%): 3−5 Minuten komprimie-ren!

� Eintritt von Luft in die punktierte Vene mit Gefahr einerLuftembolie (Verlegung von Ästen der Lungenstrom-bahn), Erhöhung des pulmonalvaskulären Widerstandesund damit Belastung des rechten Herzens; außerdemLuftübertritt in den großen Kreislauf möglich (über einnoch funktionell offenes Foramen ovale oder – bei größe-ren Luftmengen – auch ohne Rechts-links-Verbindung[Schlotterbeck et al. 1997], wahrscheinlich im Bereich desLungenstrombettes) mit eventueller Verlegung arterieller(zerebraler oder koronarer) Gefäße durch Luftblasen

� Pneumothorax in < 0,1−0,2% (Übersicht bei McGee u.Gould 2003)

� Hämatothorax in ca. 1,3%� Verletzung des Plexus brachialis� Verletzung des Halssympathikus (mit Horner-Syndrom:

Ptosis, Miosis, Enophthalmus) oder des N. phrenicus� Verletzung des Ductus thoracicus bei linksseitiger Punk-

tion� Punktion der Trachea (und evtl. der geblockten Tubus-

manschette)� arteriovenöse Fistel (sehr selten)

Kontraindikationen� Gerinnungsstörungen (Kontrolle von Quick, PTT, Throm-

bozyten. Es sind Grenzwerte ähnlich wie bei der Anlageeiner rückenmarknahen Regionalanästhesie zu fordern;Kap. 28.1.2)

� entzündliche Hautveränderungen im Punktionsbereich� deutliche SchilddrüsenvergrößerungBei Patienten mit erhöhtem intrakraniellem Druck (z.B.Schädel-Hirn-Trauma) sind eine Oberkörpertieflage sowieein PEEP zur Erleichterung der Punktion (möglichst) zuvermeiden (Kap. 18.1.2). Da bei versehentlicher Punktionder A. carotis ein deutliches Hämatom entstehen kann, dasden venösen Abfluss aus dem Gehirn drosseln und dadurch

1717.1 Überwachung der Herz-Kreislauf-Funktion