Dr. Julia Thern, PharmD

UKSH, Campus HL, Apotheke

Qualitätsindikatoren Grundkenntnisse mit klinischen Beispielen

Qualität kommt von Quälen?

rundschau-online.de

Definition

„Qualitätsindikatoren sind … Maße, deren Ausprägungen eine Unterscheidung zwischen guter und schlechter Qualität von Strukturen, Prozessen und/oder Ergebnissen der Versorgung ermöglichen sollen.“

ÄZQ Schriftenreihe Band 36. Programm für Nationale Versorgungs-Leitlinien von BÄK, KBV und AWMF: Qualitätsindikatoren – Manual für Autoren. Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin, 2009.

huffingtonpost.com

Münster Freiburg

„Qualitätsindikatoren“ mit Tradition

sonicreply.com

Qualität im Gesundheitswesen

Erfüllungsgrad festgelegter Qualitätsziele:

[implizit] vorausgesetzter (Patientenorientierung, Behandlungsergebnis)

und

[explizit] verpflichtender (Berufsordnung, Hygiene, Wartung…) Anforderungen

www.aezq.de

CAVE: Qualität ist nicht „absolut“ definiert, sondern

abhängig von formulierter Zielvorgabe

nach zuvor festgelegten Kriterien ( Grad der Zielerreichung)

dynamischer Prozess (z. B. Weiterentwicklung des Wissens, der Empfehlungen…)

Qualitätsindikatoren (QIs) und Leitlinien

für Nationale Versorgungsleitlinien: QIs seit 2005 verpflichtend

für andere deutsche Leitlinien: empfohlen

Ziele ABS-Qualitätsindikatoren

ABS-Versorgungsqualität messbar machen

Krankenhaus-intern • Qualitätssicherung (Integration von ABS in hauseigenes QM)

• kontinuierliche Qualitätsverbesserung / Weiterentwicklung

extern: Darstellung / Überprüfung Versorgungsqualität

http://www.the8factors.com/blog/category/processes/

Lord Kelvin “If you cannot measure it, you cannot improve it”

GBA- Beispiel veröffentlichte QIs

https://www.g-ba.de/downloads/39-261-2635/2016-06-16_Qesue-RL_Ver%C3%B6ffentlichung_QI-Set_QS-WI_EB_inkl.%20Anlagen.pdf

Entwicklung ABS-Qualitätsindikatoren in D

Leitliniengruppe HABS:

Erstellung Liste potentieller Indikatoren

(Positivauswahl mit hoher Evidenz)

Netzwerktreffen Freiburg 11/2011

Workshop:

Überarbeitung Formulierungen

Überprüfung Content Validity

Vorstellung Vorhaben

Einschätzung Relevanz + Praktikabilität (eigenes Setting):

durch Netzwerkmitglieder Teilnehmer def.

ABS- Kurse

mit • Fragebogen

• Rücklauf bis 03/2012

einzuschätzende Kriterien für Items

jeweils 9-stufige Antwortskala

Klarheit Definition

1 2 3 4 5 6 7 8 9

klinisch

ökologisch (Resistenz-

entwicklung)

ökonomisch

(Kosten-ersparnis)

Relevanz Praktikabilität

Erhebungs-aufwand

Klarheit Definition

Überprüf-barkeit

Eignung externe

QS Quality

gap

Imple-mentationsbarrieren

nach RAND/UCLA und QUALIFY Wissenschaftlichkeit

Ziel Fragebogen

systematisch reduzierter Itempool

Item X

Item 2

Item 1

16 Themenbereiche ABS-Voraussetzungen ABS-Kernaktivitäten ABS-Prozessindikatoren

99 Items

Netzwerktreffen 2011

Netzwerktreffen

2012

Indikatoren – systematische Itemreduktion

Step 1 (workshop)

• list of 99 items with high validity

Step 2 (questionnaire)

• 69 items:

• 39 structure

• 30 process of care indicators

Step 3 (consensus

workshop)

• catalogue of ABS indicators

• 21 structure

• 21 process of care indicators

Schritt 1 (Workshop)

• Liste mit 99 Items (jew. hohe Validität)

Schritt 2 (Fragebogen)

• 69 Items:

• 39 Struktur-

• 30 Prozess-Indikatoren

Schritt 3 (Konsensus Workshop)

• ABS Indikator-Katalog

• 21 Struktur-

• 21 Prozess-Indikatoren

Qualitätsindikatoren (Struktur- und Prozess): Pollack LA, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2016; 37: 1201-11

Dimensionen von Qualitätsindikatoren

nach Avedis Donabedian

Strukturqualität (structure)

Prozessqualität (process)

Ergebnisqualität (outcome)

„Struktur- und Prozessindikatoren [sind] nur dann valide Qualitätsindikatoren…, wenn sie einen Zusammenhang mit einem verbesserten Outcome aufweisen.“ [ÄZQ-Manual]

Strukturqualität Was ist verfügbar?

umfasst Ressourcen des Krankenhauses (personell, Sachmittel)

Beispiel:

Vorhandensein eines ABS-Teams

Ja 44%

Nein 21%

keine Angabe

35%

Ergebnis einer Umfrage an Uniklinika in Deutschland (2015) keine Angabe: kein beantworteter Fragebogen liegt vor

ADKA-Kongress 2015; Poster 36

Personal / Infrastruktur

1

13

14

13

1

1

1

1

0

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%100%

Strategiebericht mit quantitativen Zielen undIndikatoren

Treffen mind. 2x/Jahr

ABS-Team vertreten in AMK

Ja

Nein

unbekannt

13

7

1

0

5

9

3

6

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Vorgaben für Präanalytik

geschaffene StellenJa

teilweise

Nein

unbekannt

n = 15

n = 22

Weitere Beispiele Strukturindikatoren

ADKA-Kongress 2015; Poster 36

Surveillance

14

13

20

8

9

2

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Rate orale vs. parenteraleVerordnungen mind. jährlich verfügbar

(mehrere Abt.)

Teilnahme an externer Antinfektiva-Verbrauchssurveillance

Antiinfektiva-Verbrauchsdichte mind.jährlich verfügbar (mehrere Abt.)

ANTIINFEKTIVA-SURVEILLANCE

Ja

Nein

12

15

21

10

7

1

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Inzidenzdichte nosokomiale Bakteriämie/ Sepsis mind. jährlich verfügbar

(klinikweit)

Inzidenzdichte CDAD mind. jährlichverfügbar (mehrere Abt.)

ausgewählte Resistenzdaten +Inzidenzzahlen mind. jährlich verfügbar

(mehrere Abt.)

INFEKTIONS-/ RESTISTENZ-SURVEILLANCE

Ja

Nein

Weitere Beispiele Strukturindikatoren

ADKA-Kongress 2015; Poster 36

Aktivitäten

14

16

8

6

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Antiinfektiva-Visiten ABS-Team(mind. 3 Bereiche, mind. 3x/letzte

12 Monate)

klinisch-infektiologischerKonsiliardienst

VERORDNUNGSANALYSEN

Ja

Nein

5

15

16

12

19

17

7

6

10

3

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Empfehlungen Oralisierung (nicht älter als 2Jahre)

lokale Leitlinien perioperative Prophylaxe(nicht älter als 2 Jahre)

lokale Therapieleitlinien (nicht älter als 2Jahre)

Freigabe Reserveantiinfektiva nurpatientenbezogen

Hausliste Antiinfektiva (nicht älter als 2Jahre)

ANTIINFEKTIVA-HAUSLISTE / LOKALE LEITLINIEN

Ja

Nein

Weitere Beispiele Strukturindikatoren

Aktivitäten, die zur Patientenversorgung ergriffen oder unterlassen werden

z. B. Adhärenz zu vorhandener Leitlinie

Prozessqualität Wie wird gearbeitet?

QIs für Antibiotikagebrauch im Krankenhaus

Kallen MC, Prins JM. Infectious Disease Reports 2017; 9: 6821

Schwerpunkt: Prozess

Ergebnisqualität Mit welchem Ergebnis?

Wirksamkeit der getroffenen Maßnahmen bezüglich des erwünschten / unerwünschten Ereignisses Beispiele: Richtigkeit der Diagnose Besserung / Heilung von Erkrankungen Rate nosokomialer Infektionen Resistenzrate Sterblichkeit gesundheitsbezogene Lebensqualität Patientenzufriedenheit Dauer Krankenhausaufenthalt Kosteneffektivität

Zusammenfassendes Beispiel Perioperative Antibiotikaprophylaxe

Dimension Beispiel MRSA

Strukturqualität Hausinterne PAP-Leitlinie vorhanden?

Prozessqualität Wie häufig eingehalten?

Ergebnisqualität Häufigkeit perioperative Wundinfektionen im Krankenhaus

medmedia.at

Cave Prozessindikator vs. Ergebnisindikator

Richtige Umsetzung einer Aktivität oder Handlung ist kein Ergebnis- sondern ein Prozessindikator!

Beispiel: Senkung nosokomialer Infektionen

Indikator Ausprägung Art der Erfassung Dimension

SOP Hände-desinfektion

ja/nein Audit

Adhärenz an SOP % Händedesinfektionen / Patientenkontakte (Audit)

Verbrauch an Desinfektionsmittel

Liter/ Patiententage

Auswertung aus MaWi

Nosokomiale Infektionsrate

Nosokomiale Infektionen / 1000 Pat.-Tage

Infektionsstatistik

Cave Prozessindikator vs. Ergebnisindikator

Richtige Umsetzung einer Aktivität oder Handlung ist kein Ergebnis- sondern ein Prozessindikator!

Beispiel: Senkung nosokomialer Infektionen

Indikator Ausprägung Art der Erfassung Dimension

SOP Hände-desinfektion

ja/nein Audit Strukturindikator

Adhärenz an SOP % Händedesinfektionen / Patientenkontakte (Audit)

Prozessindikator

Verbrauch an Desinfektionsmittel

Liter/ Patiententage

Auswertung aus MaWi Prozessindikator

Nosokomiale Infektionsrate

Nosokomiale Infektionen / 1000 Pat.-Tage

Infektionsstatistik Ergebnisindikator

Prozessindikator Ergebnisindikator

Sicherstellen: S+P = 0

(Jeweils höherer Anteil im Zielbereich)

Kraus EM, et al. Antibiotic prescribing for acute lower respiratory tract infections (LRTI) - guideline adherence in the German primary care setting: An analysis of routine data. PLoS One 2017; 12: e0174584

Nicht-Verschreiben im Widerspruch zu LL

Verschreiben im Widerspruch zu LL

Nicht-Verschreiben analog LL

Verschrieben analog LL

Fehlsteuerungen vermeiden!

Verwendung von unwichtigen, ungenauen oder in die Irre führenden Indikatoren kann ggf. zur Verschlechterung der Versorgungsqualität führen QIs müssen Gütekriterien entsprechen

CAP AB-Gabe innerhalb von: Gruppe 1: 8h Gruppe 2: 4h

Wel

ker

JA, e

t al

. Arc

h In

tern

M

ed 2

00

8; 1

68

: 35

1-6

Fehlsteuerungen vermeiden!

CAP AB-Gabe innerhalb von: Gruppe 1: 8h Gruppe 2: 4h

Wel

ker

JA, e

t al

. Arc

h In

tern

M

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00

8; 1

68

: 35

1-6

Schottland: „prescription indicators“ zur Qualitätsoptimierung

monatlich in akuten Aufnahmeeinheiten gemessen und rückgemeldet:

Indikation für Antibiotikagebrauch dokumentiert [%]

empirischer Antibiotikagebrauch konsistent mit lokalen Leitlinien [%]

Malcom W, et al. Antimicrob Resist Infect Contr 2013; 2: 3 Ziel: jew. 95 %

monatlich in akuten Aufnahmeeinheiten gemessen und rückgemeldet:

Indikation für Antibiotikagebrauch dokumentiert [%]

empirischer Antibiotikagebrauch konsistent mit lokalen Leitlinien [%]

Malcom W, et al. Antimicrob Resist Infect Contr 2013; 2: 3 Ziel: jew. 95 %

Schottland: „prescription indicators“ zur Qualitätsoptimierung

perioperativen Prophylaxe:

Dauer <24h bzw. nach Überarbeitung: Einmalgabe [%]

Antibiotikagebrauch konsistent mit lokalen Leitlinien [%]

Schottland: „prescription indicators“ zur Qualitätsoptimierung

Malcom W, et al. Antimicrob Resist Infect Contr 2013; 2: 3

Ziel: jew. 95 %

Quellen für Daten

Häufigkeit Messung Routinedaten

Berrevoets et al. BMC Infectious diseases 2017; 17: 565

Lambert ML, et al. BMJ Open 2015; 5: e006916

Ideal: Routinedaten

Qualitätsziel: orale Sequenztherapie ausbauen Untersuchter Indikator:

𝐴𝑛𝑧𝑎ℎ𝑙 𝑃𝑎𝑡𝑖𝑒𝑛𝑡𝑒𝑛 𝑚𝑖𝑡 𝑖𝑛𝑎𝑑ä𝑞𝑢𝑎𝑡𝑒𝑟 𝑖. 𝑣. 𝐺𝑎𝑏𝑒 𝑣𝑜𝑛 𝐴𝐵 𝑚𝑖𝑡 𝑔𝑢𝑡𝑒𝑟 𝐵𝑉

𝐴𝑛𝑧𝑎ℎ𝑙 𝑃𝑎𝑡𝑖𝑒𝑛𝑡𝑒𝑛 𝑚𝑖𝑡 𝑖. 𝑣. 𝐺𝑎𝑏𝑒 𝑣𝑜𝑛 𝐴𝐵 𝑚𝑖𝑡 𝑔𝑢𝑡𝑒𝑟 𝐵𝑉× 100

Antibiotika (AB) mit guter Bioverfügbarkeit (BV): hier Fluorochinolone, Clindamycin, Linezolid, Metronidzol

Inadäquate i.v. Gabe: Körpertemperatur 38 °C (letzte 24h) Leukozyten im Normbereich oder fallend Keine ungeklärte Tachykardie Funktionaler GI-Trakt (Pat. Kann essen oder hat Sonde, die genutzt

werden kann) Kein Erbrechen oder Durchfall Keine schwere Sepsis

Aufwand abschätzen

Aufwand zum Erfassen eines Patienten (Ihr Haus)?

Buyle FM, et al. J Antimicrob Chemother 2012; 67: 2043-6

für einen Beispiels-QI

Aufwand was ist elektronisch verfügbar

elektronische Kurve

z. B. Medikationskurve

Analysemöglichkeiten der elektronischen Daten

z. B. Antibiotikareport

Anästhesie-Kurve Gabe Antibiotikum

Abstand zu Schnitt

Gabe EK‘s

Herausforderung: handschriftlich geführt

Unterschiede zwischen Abteilungen

Prämedikations-konsil (Ausdruck) Vorerkrankungen

(ggf. ergänzt durch Briefe)

Team Time-out Protokoll ggf. Hinweise auf

Antibiotika-Gabe innerhalb 1h vor OP

Aufwand viele / uneinheitliche (Speicher-)orte der benötigten Informationen

Operations-Protokoll

enthält detaillierte Zeiten, u.a.

Schnitt – Naht Zeit

Entnommene Proben, z. B. für

Pathologie

Mikrobiologie (ggf. ergänzt durch Mibi-Ergebnisse)

Operations-Bericht

Anweisungen des Operateurs zur Weiterführung der Therapie post-OP

Rückschluss Kontaminationsgrad

Beispiel: eine PAP Erhebung

RUMBA-Regel

R: Relevant wichtig für ausgewählten Problembereich,

anwendbar auf hohen Anteil der Patienten U: Understandable

nachvollziehbar formuliert, verständlich für Leistungserbringer & Patient

M: Measurable

mit hoher Reliabilität und Validität, ohne zu hohen Aufwand messbar

B: Behaviourable

beeinflussbar durch Verhalten(sänderung) A: Achievable

realistisch erreichbar und durchführbar

Wordpress.com

kalifornische Medizinische Gesellschaft, 1973

einzuschätzende Kriterien für Items

jeweils 9-stufige Antwortskala

Klarheit Definition

1 2 3 4 5 6 7 8 9

klinisch

ökologisch (Resistenz-

entwicklung)

ökonomisch

(Kosten-ersparnis)

Relevanz Praktikabilität

Erhebungs-aufwand

Klarheit Definition

Überprüf-barkeit

Eignung externe

QS Quality

gap

Imple-mentationsbarrieren

nach RAND/UCLA und QUALIFY Wissenschaftlichkeit

QIs - wichtig: genaue Beschreibung

Ziel

Rechenregel (Beispiel):

Van den Bosch et al. BMC Infectious Diseases 2014; 14: 345

+ Referenzbereiche (Zielkorridor)

Ergebnis

Interpretation

sued

deu

tsch

e.d

e

Empfehlungen, z. B. aus Leitlinien, nicht ohne „Nach-bearbeitung“ als QIs einsetzbar

Lehmann C, et al. The „choosing wisely“ initiative in infectious diseases. Infection 2017

Qualitätsindikatoren in der Praxis

Empfohlene Schritte:

1. Ziele festlegen (sammeln)

2. Priorisierung der Ziele (z. B. nach Relevanz)

3. Recherche: Welche Indikatoren wurden für das gewählte Ziel bereits veröffentlicht?

4. Bewertung der gefundenen Indikatoren (z. B. durch ABS-Team, QS-Team) Machbarkeit berücksichtigen!

5. Auswahl der QIs, Referenzbereich festlegen!

6. Umsetzen

Deming-Kreis

Auswahl QIs- zu berücksichtigen

Datensparsamkeit (so viel wie nötig, so wenig wie möglich)

„Qualitätssicherung mit ausgewählten Indikatoren birgt auch das Risiko, dass parallel nicht gemessene Versorgungsbereiche vernachlässigt werden.“

[Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen]

https://twitter.com/umichsurgery/status/832588035418124288

Pause – und danach

In Gruppen (mit Coaching): Ausarbeitung von QIs für ein ABS-Qualitätsziel

Mögliche Themen:

MRSA-Management

Perioperative Antibiotika-Prophylaxe

CAP-Behandlung

TDM

Antibiotika-Therapiedauer

Sequenztherapie

…

wenn-leben-erzaehlt.de

Fragen?

Vielen Dank für die Aufmerksamkeit!