Qualitätskriterienzur Durchführungder Katheterablationvon ...¤tskriterien... · Positionspapier Kardiologe2017·11:161–182 DOI10.1007/s12181-017-0146-0 Onlinepubliziert:20.April2017

Positionspapier

Kardiologe 2017 · 11:161–182DOI 10.1007/s12181-017-0146-0Online publiziert: 20. April 2017© Deutsche Gesellschaft für Kardiologie -Herz- und Kreislaufforschung e.V. Publishedby Springer Medizin Verlag GmbH - all rightsreserved 2017

K.-H. Kuck1 · D. Böcker2 · J. Chun3 · T. Deneke4 · G. Hindricks5 · E. Hoffmann6 ·C. Piorkowski7 · S. Willems81 Abteilung für Kardiologie, Herz-, Gefäß-, Diabeteszentrum, Asklepios Klinik St. Georg, Hamburg,Hamburg, Deutschland

2 Klinik für Kardiologie, St. Marien-Hospital, Hamm, Deutschland3 Cardioangiologisches Centrum Bethanien,Medizinische Klinik III, Markuskrankenhaus, Frankfurt amMain, Deutschland

4 Klinik für Kardiologie/Rhythmologie, Herz- und Gefäß-Klinik, Bad Neustadt a.d. Saale, Deutschland5Herzzentrum Leipzig – Universitätsklinik, Abteilung für Rhythmologie, HELIOS Kliniken GmbH, Leipzig,Deutschland

6 Klinik für Kardiologie und Internistische Intensivmedizin, Städtisches KlinikumMünchen, KlinikumBogenhausen, München, Deutschland

7 Abteilung für Invasive Elektrophysiologie, Herzzentrum, Dresden, Deutschland8 Klinik für Kardiologie mit Schwerpunkt Elektrophysiologie, Universitäres HerzzentrumHamburg,UniversitätsklinikumHamburg-Eppendorf, Hamburg, Deutschland

Qualitätskriterien zurDurchführung derKatheterablation vonVorhofflimmernPositionspapier der Deutschen Gesellschaftfür Kardiologie

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung2. Aktuelle Datenlage zur Katheter-

ablation von Vorhofflimmern2.1. Ablation mit Hochfrequenzstrom2.2. Pulmonalvenenisolierung mittels

Cryoballon2.3. Andere Energiequellen, Ablations-

stategien3. Indikationsstellung zur Katheter-

ablation von Vorhofflimmern3.1. Paroxysmales VHF3.2. Persistierendes und lang persistie-

rendes VHF3.3. Katheterablation von VHF bei Pa-

tienten mit Herzinsuffizienz4. Komplikationen der AF-Ablation4.1. Tod4.2. Perikardtamponade4.3. Schlaganfall/TIA4.4. Gefäßkomplikationen4.5. Phrenikusparese4.6. Ösophagusläsionen

4.7. Atrioösophageale Fistel4.8. Pulmonalvenenstenose5. Neue Entwicklungen5.1. Rotoren-Mapping5.2. Weitere Mapping-Technologien5.3. Isolierung des linken Vorhofohres5.4. Ablation von epikardialen Gangli-

en (GPs)5.5. Ablation von Low-voltage-Arealen6. Kriterien für Zentren zur Kathe-

terablation von Vorhofflimmern6.1. Personelle Anforderungen6.2. Technische und räumliche Anfor-

derungen6.3. Strukturelle Anforderungen6.4. Organisatorische Anforderungen7. Zertifizierungsprozess

Literatur

1. Einleitung

Die Katheterablation von Vorhofflim-mern (VHF) ist die Behandlungsme-

thode der Wahl für symptomatischePatienten, bei denen dauerhaft der Er-halt des Sinusrhythmus angestrebt wird.Die rasche Entwicklung der Methodein den letzten Jahren nach der Erst-beschreibung der Bedeutung der Lun-genvenen bei der Auslösung von VHFdurch Haissaguerre et al. [1] ist dieFolge randomisierter Studien, die dieÜberlegenheit der Katheterablation imVergleich zur medikamentösenTherapiegezeigt haben. Wenngleich noch keineStudien vorliegen, die die Überlegenheitder Katheterablation gegenüber ande-ren Behandlungsverfahren hinsichtlichSterblichkeit oder anderer harter klini-scher Endpunkte nachgewiesen haben,steht die symptomatische Verbesserungdermeisten behandeltenPatienten außerFrage.Dies trifft insbesondere für Patien-tenmitparoxysmalemVHFzu,beidenender pathophysiologische Mechanismusgut verstanden ist, weniger bei Patientenmit persistierenden Formen von VHF,

Der Kardiologe 3 · 2017 161

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Positionspapier

Tab. 1 Studien zur Katheterablation von Vorhofflimmerrn (VHF)

Studie (n) Studiendesign VHF-Typ Studienziel Primäre(r) End-punkt(e)

Kommentar Literatur

Thermocool(n = 167)

Prospektiv,multizentrisch(19 Zentren)randomisiert

Paroxysm.VHF

3D EAM-geführtegekühlte HFS-Ablation vs. AAM

ATa-RezidivSchwerere Komplikati-onen

Nachweis der überlegenenWirksamkeiteiner VHF-Ablation gegenüber einerneuen AAM

Wilber et al.JAMA 2010[7]

SMART AF(n = 172)

Prospektiv,multizentrisch(21 Zentren)nicht randomi-siert

Paroxysm.VHF

Sicherheit undMachbarkeit dermittels ContactForce (CF) geführ-ten VHF-Ablation

ATa-RezidivSchwerere Komplikati-onen

Nicht kontrollierte Studie. Nachweisder Machbarkeit einer CF-geführtenVHF-Ablation. Retrospektive Analysendeuten auf bessere Ablationsläsionenbei optimierten CF-Werten hin

Natale et al.JACC 2014[9]

TOCCASTAR(n = 300)


Paroxysm.VHF

CF- vs. non-CF-geführte VHF-Ablationmit 3DEAM

Effektivität: Rate aku-ter PVI und Freiheitvon ATa-RezidivenSicherheit: Device-bezogene Nebenwir-kungen

Erste randomisierte CF-Studie. Nach-weis der Nichtunterlegenheit einer CF-geführten VHF-Ablation im Vergleichzur konventionellen HFS-Ablation

Reddy et al.Circulation2015 [12]

STAR AF II(n = 589)


Persist.VHF

Vergleich von Ab-lationsstrategienbei persist. VHF:PVI vs. PVI + CFAEvs. PVI + LL

Freiheit von ATa nacheinmaliger VHF-Abla-tion

Auch bei persistierendem VHF ist einePVI das Kernelement der VHF-Ablation.Zusätzliche Ablationenwie CFAE und LLohne Nutzen. Zukünftig Ablation ggf.erst nach permanenter PVI

Verma et al.NEJM 2015[14]

STOP AF(n = 245)


Paroxysm.VHF

Cryoballon-PVI vs.AAM

Effektivität: Freiheitvon VHF, neue AAModer Intervention(HFS-Ablation) Sicher-heit: Device-bezogeneNebenwirkungen,schwere Komplikatio-nen

Überlegenheit der Cryoballon-PVI imVergleich zu einer neuen AAM trotz ge-ringer Erfahrung in den Studienzentren

Packer et al.JACC 2013[26]

FIRE AND ICE(n = 762)


Paroxysm.VHF

Cryoballon-PVIvs. EAM-geführte,gekühlte HFS-Ablation

Effektivität: Freiheitvon ATa, neues AAModer Re-AblationSicherheit: schwereKomplikationen

Große randomisierte Studie an erfah-renen Ablationszentren. Nachweis derNichtunterlegenheit der Cryoballon-Ablation im Vergleich zur EAM-geführ-ten HFS-Ablation. Sehr erfahrene VHF-Zentren für beide Technologien. Günsti-ges Risikoprofil VHF-Ablation allgemein

Kuck et al.NEJM 2016[28]

AAM antiarrhythmische Medikation, ATa atriale Tachyarrhythmie, CFAE komplexe fraktionierte atriale Elektrogramme, CF Contact Force, EAM elek-troanatomisches Mapping-System, LL lineare Läsionen, paroxysm. VHF paroxysmales Vorhofflimmern, persist. VHF persistierendes Vorhofflimmern,PVI Pulmonalvenenisolation, VHF Vorhofflimmern

bei denen nachwie vor unklar ist, welcheMechanismen das Vorhofflimmern nachEintreten aufrechterhalten.

Unabhängig von der Form des Vor-hofflimmerns kann die Katheterablati-on im Einzelfall vielen symptomatischenPatienten helfen, die anderweitig nichttherapiert werden können. Neben denBehandlungsmöglichkeiten, die die Ka-theterablation des Vorhofflimmerns bie-tet, ist unstrittig, dass die Katheterabla-tion ein sehr komplexes interventionel-les Behandlungsverfahren ist, das hoheintellektuelle Fähigkeiten, manuelle Ge-schicklichkeit und große Erfahrung vor-aussetzt. Nur dadurch können eine hoheErfolgsrate und eine geringe Komplika-tionsrate erreicht werden. Dennoch tre-

ten Komplikationen wie bei jedem in-terventionellen Verfahren ein und kön-nen auch bei der Katheterablation vonVHF schwerwiegend sein. Dazu zählenunter anderem die Perikardtamponade,der Schlaganfall und auch vereinzelt To-desfälle.

Die „European Heart Rhythm Asso-ciation“ (EHRA) hat gemeinsam mit deramerikanischen „Heart RhythmSociety“(HRS) 2007 [2] und 2012 [3] Konsensus-dokumentevorgelegt, indenenStandardsfür die Katheterablation von VHF defi-niert wurden. Darüber hinaus hat die„European Society of Cardiology“ (ESC)2010Leitlinien zurBehandlungvonVHFveröffentlicht [4], die 2012 aktualisiertwurden [5]. Diese Leitlinien sind von

der Deutschen Gesellschaft für Kardio-logie (DGK) übersetzt und kommentiertworden [6]. Darin wird die Indikationzur Katheterablation von VHF festgelegtund prozedurale Gesichtspunkte werdenausführlich beschrieben.

Dennoch ist die DGK als wissen-schaftliche Fachgesellschaft der Mei-nung, dass die Standards zur Durch-führung der Katheterablation von VHFstetig kritisch betrachtet und angepasstwerden müssen, um eine gute Behand-lungsqualität mit hohen Erfolgszahlenbei geringer Komplikationsrate zu ge-währleisten. Das ist auch deshalb not-wendig, weil die Anzahl von Zentrenund Kardiologen, die diese Interventiondurchführen, rasant ansteigt, und damit

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sichergestellt werden soll, dass die Qua-lität in Deutschland auf hohem Niveaugewährleistet ist.

Insbesondere ist es notwendig zudefinieren, welche strukturellen, perso-nellenund inhaltlichenVoraussetzungenfür die Katheterablation von VHF er-füllt sein müssen – auch im Hinblickauf die bei der Durchführung des per-kutanen Aortenklappenersatzes (TAVI)geführten Diskussion, ob ein solcherEingriff nur an Standorten mit sog. „in-stitutionalisierter“ d. h. bettenführenderHerzchirurgie durchgeführt werden soll-te oder aber auch inKrankenhäusern, diezwar nicht über eine solche Abteilungverfügen, aber eine diesem Standardentsprechende Infrastruktur nachweisenkönnen. Um frühzeitig eine ähnlicheDiskussion bei der Katheterablation desVorhofflimmerns zu vermeiden, wird indiesem Positionspapier auf diesen Punkteingegangen. Die DGK ist –wie beim ka-thetergestützten Aortenklappenersatz –der Meinung, dass eine Begrenzung derKatheterablation von Vorhofflimmernauf Standorte mit institutionalisierterHerzchirurgie nicht gerechtfertigt ist.Für die DGK stehen Prozess- und Er-gebnisqualität imMittelpunkt, und nichtrein formale Kriterien, hinter denen sichviele andere wichtige Voraussetzungen,die die Behandlungsqualität der Patien-ten sichern, verbergen können.

2. Aktuelle Datenlagezur Katheterablation vonVorhofflimmern

Derzeit liegen neben einer großen An-zahl monozentrischer Studien nationaleund multinationale Beobachtungsstudi-en sowie mehrere prospektiv randomi-sierte Studien vor (. Tab. 1), die die Si-cherheit und Effektivität der Katheter-ablation von VHF belegen [3, 5]. Einigeausgewählte Studien werden imweiterenText ausführlicher diskutiert.

In den meisten Zentren wird heuteeine „Punkt für Punkt“-Ablation mitHochfrequenzstrom (HFS) unter Ver-wendung eines elektroanatomischen3-D-Mapping-Systems durchgeführt. Indiesem Abschnitt wird die Rolle derKatheterablation von VHF im Vergleichzur antiarrhythmischen Therapie dis-

Zusammenfassung · Abstract

Kardiologe 2017 · 11:161–182 DOI 10.1007/s12181-017-0146-0© Deutsche Gesellschaft für Kardiologie - Herz- und Kreislaufforschung e.V. Published by SpringerMedizin Verlag GmbH - all rights reserved 2017

K.-H. Kuck · D. Böcker · J. Chun · T. Deneke · G. Hindricks · E. Hoffmann · C. Piorkowski ·S. Willems

Qualitätskriterien zur Durchführung der Katheterablation vonVorhofflimmern. Positionspapier der Deutschen Gesellschaft fürKardiologie

ZusammenfassungAls wissenschaftliche Fachgesellschaft vertrittdie Deutsche Gesellschaft für Kardiologieden Standpunkt, dass die Standards zurDurchführung einer Katheterablationbei Patienten mit Vorhofflimmern (VHF)stetig kritisch betrachtet und angepasstwerden müssen, um dauerhaft eine guteBehandlungsqualität mit hoher Erfolgs-und geringer Komplikationsrate zu gewähr-leisten. Das ist insbesondere auch deshalbnotwendig, weil die Anzahl von Zentrenund Kardiologen, die diese Interventiondurchführen, rasant ansteigt. Im vorliegendenPositionspapier werden daher zunächst die

aktuelle Datenlage zur Katheterablationvon VHF sowie die Indikationsstellung zurAblation, Komplikationen des Verfahrens undneueste Entwicklungen detailliert ausgeführt,bevor abschließend eine Darstellung derpersonellen, technischen und räumlichen,strukturellen sowie organisatorischenAnforderungen an klinische Zentren erfolgt,an denen Katheterablationen von VHFdurchgeführt werden.

SchlüsselwörterVorhofflimmern · Katheterablation ·Positionspaper · Leitlinien · Zertifizierung

Quality criteria for performing catheter ablation of atrialfibrillation. Position paper of the German Cardiac Society

AbstractIn order to ensure the best treatment qualitywith a high success rate and a low rate ofcomplications, the position of the GermanCardiac Society on catheter ablation of atrialfibrillation (AF) is that the standards of perfor-ming this therapeutic intervention need to becritically evaluated and adapted on a regularbasis. This is particularly warranted in view ofthe rapidly increasing numbers of centers andcardiologists offering catheter ablation of AF.The present position paper therefore reviewscurrently available scientific data, addresses

the indications for and complications ofcatheter ablation of AF, presents latesttechnological developments and finallydiscusses the mandatory requirements forcenters at which catheter ablation of AF isperformed in terms of personnel, equipment,premises, structure and organization.

KeywordsAtrial fibrillation · Catheter ablation · Positionpaper · Guidelines · Certification

kutiert. Technologische Entwicklungenwie HFS-Katheter, die die Anpresskraftder Katheterspitze messen können sowieBallonsysteme mit alternativen Energie-quellen werden nachfolgend diskutiert.

2.1. Ablationmit Hochfrequenzstrom

2.1.1. Thermocool-StudieIn dieser prospektiv randomisierten Stu-die ausdemJahr2010wurden167Patien-ten (19 Zentren) mit symptomatischemparoxysmalen VHF trotz antiarrhyth-mischer Medikation eingeschlossen. Die

Randomisierung (2:1) erfolgte entwederauf VHF-Ablation (gespülte Katheter-spitze, 3-D-Mapping-System, n = 106)oder auf eine neue antiarrhythmischeMedikation (n = 61) [7]. Die Studiezeigte nach 9 Monaten hochsignifikanthäufiger den Erhalt des Sinusrhythmusund eine verbesserte Lebensqualität inder Gruppe der Patienten, die sich einerVHF-Ablation unterzogen. In beidenGruppen traten keine studienbedingtenTodesfälle auf. Die Thermocool-Studiebelegte die Überlegenheit einer VHF-Ablation im Vergleich zur antiarrhyth-mischen Therapie (66% gegen 16%).


Positionspapier

2.1.2. Contact Force: SMART-AF,TOCCASTAREineWeiterentwicklung stellenHFS-Ab-lationskatheter dar, die die Anpresskraft(„contact force“, CF) der KatheterspitzeanderHerzwandmessen können [8–11].Mithilfe dieser Technologie sollen die Ef-fektivität und Sicherheit der Katheterab-lation im schlagenden Herzen optimiertwerden. Effektivität und Sicherheit wur-den in mehreren präklinischen und kli-nischen Untersuchungen getestet.

In der Studie „ThermoCool Smart-Touch Catheter for Treatment of Sym-ptomatic Paroxysmal Atrial Fibrillation“(SMART-AF) wurden 172 Patienten mitparoxysmalem VHF an 21 Zentren pros-pektiv, jedoch nicht randomisiert un-tersucht [9]. Bei 160 Patienten wurdeder CF-Katheter (ThermoCool® Smart-Touch™,BiosenseWebster, Inc.,DiamondBar, CA) eingesetzt. Nach einer „Roll-in“- (Lern-)Phase wurden 122 Patienteneingeschlossen. Zwölf Monate nach Ab-lation waren 72,5 % der Patienten im Si-nusrhythmus. Wenn der Anpressdruckdes Ablationskatheters >80% im defi-nierten Zielbereich lag, konnte die An-zahl vonPatienten im Sinusrhythmus auf81% gesteigert werden. Perikardtampo-naden wurden bei 2,5 % der Patientenbeobachtet. Die Aussagekraft der Studieist jedoch aufgrund der fehlenden Ran-domisierung in eine Behandlungs- undKontrollgruppe limitiert.

Die prospektiv randomisierte Stu-die „TactiCath Contact Force AblationCatheter Study for Atrial Fibrillation“(TOCCASTAR) wurde an 17 Zentren inden USA und Europa durchgeführt undim Jahr 2015 publiziert [12]. Insgesamtwurden 300 Patienten mit paroxysma-lem VHF randomisiert einer mittels CF(TactiCath, St. Jude Medical, St. Paul,MN) gesteuerten oder einer nicht mittelsCF gesteuerten VHF-Ablation zugeführt[13]. Der Endpunkt der Studie wardie Nicht-Unterlegenheit der durch CFgesteuertenAblation. Der primäre Effek-tivitätsendpunkt (Sinusrhythmus nach12 Monaten) war in beiden Gruppennicht unterschiedlich (68% gegen 69%).Ein Vorteil der CF-gesteuerten Abla-tion zeigte sich jedoch dann, wenn einebestimmte CF (≥90 % der HFS Appli-kationen ≥10 g) erreicht werden konnte

(76% gegen 58% Erfolgsrate, p = 0,018).InUnteranalysen zeigte sich, dass nur einDrittel aller Operateure den retrospektivdefinierten Zielbereich für die CF (10 g,>90% Ablationen) erreicht hatte. Auchdie Komplikationsrate war nicht unter-schiedlich zwischen beiden Gruppen.Die TOCCASTAR-Studie konnte keinengenerellen Unterschied zwischen HFS-Ablation mit oder ohne CF-Informationnachweisen. Damit steht der Nachweisnoch aus, dass die CF-gesteuerte HFS-Ablation der konventionellen HFS-Ab-lation überlegen ist.

2.1.3. STAR AF IIDie prospektive Studie „Substrate andTrigger Ablation for Reduction of AtrialFibrillation Trial Part II“ (STAR AF II)wurde bei 589Patientenmit persistieren-dem VHF (48 Zentren in den USA undEuropa) durchgeführt und im Jahr 2015publiziert [14]. Die Studie vergleicht dieEffektivität und Sicherheit unterschied-licher Ablationsstrategien bei persistie-rendem VHF. Patienten wurden auf 3unterschiedliche Behandlungsarme ran-domisiert (1:4:4). Eine reine PVI-Strate-gie (n = 67) wurde verglichen mit PVIplus Ablation von komplexen fraktio-niertenatrialenElektrogrammen(CFAE;n = 263) und PVI plus lineare Läsio-nen (n = 259). Es zeigte sich, dass durchdie zusätzliche CFAE-Ablation und dieAnlage von linearen Läsionen nach PVIdie Prozedurdauer, Durchleuchtungszeitund Ablationsdauer signifikant zunah-men. Die Erfolgsraten waren jedoch inallen Gruppen gleich. Prozedurale Kom-plikationen waren nicht unterschiedlichin den einzelnen Gruppen. Diese Studieunterstützt das Konzept, auch bei persis-tierendem VHF zunächst nur eine PVIals prozeduralen Endpunkt anzustreben.Die Frage nach der besten zusätzlichenVHF-Ablationsstrategie nach Erreicheneiner permanenten PVI bleibt derzeit of-fen. Strategien zur IdentifikationundAb-lationkritischerelektrischerSignaleund/oder einer substratbasierten individuali-sierten Ablation werden derzeit getestet[15–19].

2.2. Pulmonalvenenisolierungmittels Cryoballon

Die ballonbasierte Cryoablation hatdas Potenzial, mit einer einzigen Ap-plikation („single shot“) eine Lungen-vene elektrisch zu isolieren [20, 21].Im Idealfall kann der Cryoballon (CB,Medtronic, USA) derart vor einer PVpositioniert werden, dass nachAnfriereneine zirkumferenzielle Läsion entsteht.Die Machbarkeit und Sicherheit der CB-PVI ist in einer Vielzahl mono- undmultizentrischer Studien belegt [20]. Einintraluminal vorgeführter Spiralkatheterkann den Zeitpunkt der PVI bestimmen[22].NachEinführungderzweitenGene-ration des CB-Katheters mit optimierterKühlung der gesamten distalen Ballon-hemisphäre wurden Erfolgsraten von80% Sinusrhythmus nach 12 Monatenaus unterschiedlichen Zentren berich-tet [23–25]. Als prozeduraler Standardhat sich die „Single Big Balloon“-Strate-gie etabliert, bei der ausschließlich der„große“ 28-mm-Ballon verwendet wird[21]. In der Studie STOP AF wurde dieVHF-Ablation mittels CB der ersten Ge-neration gegen eine antiarrhythmischeMedikation getestet [26]. FIRE ANDICE ist eine prospektive, randomisier-te multizentrische Studie, die die CB-PVI mit der HFS-PVI bei Patienten mitsymptomatischem paroxysmalen VHFin Zentren mit Erfahrung in Cryo- undHFS-Ablation vergleicht [27].

2.2.1. STOP AFDie multizentrische, prospektiv rando-misierte „Clinical Study of the ArcticFrontCryoablationBalloon for theTreat-ment of Paroxysmal Atrial Fibrillation“(STOP AF) wurde 2013 publiziert. Siewurde an 26 nordamerikanischen Zen-tren durchgeführt und verglich die CB-Ablation mit einer antiarrhythmischenMedikation [26]. Es wurden 245 Patien-ten im Verhältnis 2:1 randomisiert: CB-PVI (erste CB Generation, n = 163 Pa-tienten) gegen antiarrhythmische Medi-kation (n = 82 Patienten). Die teilneh-menden Zentren hatten nur eine geringeErfahrung mit der VHF-Ablation mittelsCB. Es zeigte sich analog zur HFS-Ab-lation ein hochsignifikanter Vorteil fürdie CB-Gruppe hinsichtlich des Erhalts


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des Sinusrhythmus nach 12 Monaten imVergleich zur medikamentösenTherapie(70% gegen 7%). In dieser Studie warendie Prozedur-, und Durchleuchtungszei-ten jedoch sehr lang (im Mittel 371minbzw. 63min), und es fand sich eine ho-he Komplikationsrate (Schädigung desN. phrenicus: 13,5 %, Schlaganfall: 2,5 %,PV-Stenose: 3,1 %).

2.2.2. FIRE AND ICEDie Studie FIREAND ICEwurde im Jahr2016publiziert [28, 29]. Indieser europa-weit durchgeführten, prospektiv rando-misierten VHF-Ablationsstudie (16 er-fahrene VHF-Zentren) wurde der bishe-rige Goldstandard derHFS-Ablation un-ter Einsatz eines 3-D-Mapping-Systemsmit der CB-PVI verglichen. Es wurden762 Patienten mit paroxysmalem VHFim Verhältnis 1:1 auf eine Ablation mit-tels CB (n = 378) oder HFS (n = 384)randomisiert.DerprimäreEndpunktwardie Nichtunterlegenheit des CB hinsicht-lich des ersten dokumentierten Auftre-tens eines VHF-Rezidivs, von Vorhoff-lattern oder Vorhoftachykardie, der Ga-be von Klasse-I- oder Klasse-III-Antiar-rhythmika oder einer Reablation inner-halb eines Jahres, wobei Ereignisse wäh-rend der ersten 90 Tage nach Indexab-lation („blanking period“) nicht gezähltwurden [28]. Nach 12 Monaten zeigtensich nicht unterschiedliche Ereignisratenfür beide Technologien (CB 34,6%, HFS35,9 %, p < 0,001 für Nichtunterlegen-heit), wobei in der CB-Gruppe signifi-kant kürzere Prozedurzeiten dokumen-tiert wurden (124 ± 39min gegen141 ±55min, p < 0,001). Insgesamt wurden inder Studie nur wenige Komplikationenin beiden Gruppen beobachtet (CB ge-gen HFS: Schlaganfall/TIA 0,5% gegen0,5 %; Tamponade/Perikarderguss: 0,3 %gegen 1,3 %). In der CB-Gruppe trat eineLäsion des N. phrenicus im Unterschiedzur „STOP AF“-Studie relativ selten auf(2,7 %). Diese Daten belegen die Nicht-unterlegenheit der CB-Ablation zumbis-herigenGoldstandard derHFS-Ablation.

Während sich die CB-Ablation al-so der HFS-Ablation hinsichtlich desprimären Effizienzendpunktes als nichtunterlegen zeigte, konnte bezüglich dersekundären Endpunkte Reablation (CB11,8%, HFS 17,6 %, p = 0,03), Kar-

dioversion (CB 3,2%, HFS 6,4%, p =0,04) und Rehospitalisierung jeglicherUrsache (CB 32,6%, HFS 41,5 %, p =0,01) sowie kardial bedingter Rehos-pitalisierung (CB 23,8%, HFS 35,9 %,p < 0,01) eine Überlegenheit der CB-Ablation nachgewiesen werden [29].In beiden Ablationsgruppen empfan-den die Patienten nach 6 Monaten eineVerbesserung der Lebensqualität [29].

2.3. Andere Energiequellen

Ablationssysteme mit anderen Energie-quellen, z. B. Laserenergie sind über dieletzten Jahre in verschiedenen Studien,auch randomisierten Studien untersuchtworden. Sie werden zurzeit aber nur beiwenigen ausgewählten Patienten einge-setzt. Andere zirkuläre AblationssystememitHochfrequenzstrom sind noch in derwissenschaftlichen Erprobung und wer-den zum Teil vom Katheterdesign über-arbeitet.

2.3.1. PVI mittels LaserballonVisuell geführte PVI-Prozeduren mittelsLaserballonwerden seitmehreren Jahrendurchgeführt [30, 31]. Bei dem Laser-Ablationssystem (HeartLight, CardioFo-cus, Marlborough, MA) handelt es sichumeingrößenvariablesBallonsystem,beidem mithilfe einer integrierten Kame-ra eine visuell kontrollierte „Punkt fürPunkt“-Laserablation um die PV durch-geführt werden kann. Die Energiedosiskann dabei für jede Region individuell ti-triert werden [32]. Die Verwendung die-ser Technologie ist mit einer hohen dau-erhaften PVI-Rate verbunden [33].

Die prospektiv randomisierte FDA-Zulassungsstudie wurde an 19 ameri-kanischen Zentren durchgeführt undim Jahr 2015 publiziert [34]. Analog zuSTOP AF hatten die meisten Zentren zuBeginnderStudie einenurgeringeErfah-rung in der Verwendung der Laserbal-lontechnologie. Es wurden 353 Patienten1:1 auf Laserballon-PVI oder konven-tionelle HFS-Ablation randomisiert. Eszeigte sich eine Nichtunterlegenheit desLaserballons im Vergleich zur HFS-Ab-lation (Sinusrhythmus nach 12Monaten:61% gegen 62%). Prozedurdauer (236 ±53min gegen 193 ± 64min, p < 0,0001)und Durchleuchtungszeit (36 ± 18min

gegen 28 ± 21min, p < 0,0001) warensignifikant länger in der Laserballon-Gruppe. Relevante Komplikationen wa-ren in beiden Gruppen bis auf Paresendes N. phrenicus (Laserballon 3,5 % ge-gen HFS 0,6%, p = 0,05) gleich verteilt(Schlaganfall/TIA: 1,2 % gegen 0,6%,Tamponade: 1,2 % gegen 1,7%).

2.3.2. ZirkuläreHFS-AblationssystemeUngekühlte HFS-Ablation. Es liegenmehrere kleinere Studien und Regis-terdaten vor, die die Machbarkeit undEffektivität einer Ablation mittels deszirkulären Pulmonary Vein AblationCatheter (PVAC; Medtronic, Minneapo-lis, USA) demonstrieren [35]. Die größterandomisierte Studie, „Tailored Treat-ment of Permanent Atrial Fibrillation“(TTOP-AF) (n = 210 Patienten) wurdean Patienten mit persistierendem VHFdurchgeführt und im Jahr2014publiziert[36]. Aufgrund von Sicherheitsbedenken[37]wurdedasKatheterdesignverändert;es wird derzeit klinisch re-evaluiert.

Gekühlte HFS-Ablation. Zur VHF-Ab-lation mit dem nMARQ-Katheter (Bio-sense Webster, Inc., Diamond Bar, CA)liegen kleinere Studien und Registerda-ten vor [38, 39]. Derzeit wird das Systemverändert und steht nicht zur Verfügung.

3. Indikationsstellungzur Katheterablation vonVorhofflimmern

Derzeit sollte eine Katheterablation nurbei Patientenmit symptomatischemVor-hofflimmern durchgeführt werden. DieSymptome des Patienten können nachder Klassifizierung der „European HeartRhythm Association“ (EHRA) quantifi-ziert werden [40, 41].

EHRA-Klassifizierung:4 EHRA I: keine Symptome,4 EHRA II: milde Symptome; Alltags-

aktivitäten nicht beeinträchtigt,4 EHRA III: starke Symptome; Alltags-

aktivitäten beeinträchtigt,4 EHRA IV: behindernde Symptome;

Alltagsaktivitäten wird nicht mehrnachgekommen.


Tab. 2 Empfehlungender EuropeanSociety of Cardiology (ESC) zur Katheterablationbei refrak-tärermedikamentöser Therapie oder als Alternative zurmedikamentösen Therapie

Empfehlungen Empfehlungsgrad Evidenzgrad

Die Katheterablationwird bei Patienten empfohlen, beidenen trotz antiarrhythmischermedikamentöser The-rapie (Amiodaron, Dronedaron, Flecainid, Propafenonoder Sotalol) rezidivierend symptomatischesparoxys-males AF auftritt und die eine weiterführende rhythmu-serhaltende Behandlung wünschen. Diese Empfehlunggilt für den Fall, dass die Katheterablationdurch einenentsprechend geschulten Elektrophysiologen an einemerfahrenen Zentrum durchgeführt wird

I A

Die Katheterablation von AF kann als rhythmuserhal-tende Behandlung der erstenWahl bei ausgewähltenPatientenmit symptomatischem,paroxysmalen AFalternativ zur antiarrhythmischenmedikamentösenTherapie eingesetzt werden, abhängig vom Wunschdes Patienten und der Nutzen-Risiko-Abwägung

IIa B

Quelle: Deutsche Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung e. V. (2013) ESC PocketGuidelines. Leitlinien für das Management von Vorhofflimmern. Börm Bruckmeier Verlag GmbH,Grünwald. Basierend auf [4] und [5]

Tab. 3 Empfehlungen der „European Society of Cardiology“ (ESC) zur Katheterablation bei per-sistierendemoder seit LangempersistierendemVHF sowie bei Patientenmit Herzinsuffizienz

Empfehlungen Empfehlungsgrad Evidenzgrad

Die Katheterablation ist eine Therapieoption zur Be-handlung von persistierendem symptomatischemVHF,das refraktär gegen Antiarrhythmika ist

IIa B

Die Katheterablation kann bei symptomatischem, seitLangem persistierendemVHF erwogen werden, beidem sich unter antiarrhythmischerMedikation keinTherapieerfolg einstellt

IIb C

Die Katheterablation von VHF kann bei PatientenmitHerzinsuffizienz erwogen werden, falls Antiarrhythmika– einschließlich Amiodaron – die Symptome nichtkontrollieren können

IIb B

Quelle: Deutsche Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung e. V. (2013) ESC PocketGuidelines. Leitlinien für das Management von Vorhofflimmern. Börm Bruckmeier Verlag GmbH,Grünwald. Basierend auf [4] und [5]

Solange keine Daten zur prognosti-schen Bedeutung der Katheterablationbei Vorhofflimmern vorliegen („CatheterAblation Versus Anti-arrhythmic DrugTherapy for Atrial Fibrillation Trial“[CABANA], „Early treatment of Atrialfibrillation for Stroke prevention Trial“[EAST]), sollte eine Katheterablationnicht bei asymptomatischen Patientendurchgeführt werden. Die Katheterabla-tion sollte in der Regel erst nach einemerfolglosen Behandlungsversuch mitKlasse-I- oder Klasse-III-Antiarrhyth-mika durchgeführt werden.

3.1. Paroxysmales VHF

Nach den Pocket-Leitlinien der Deut-schen Gesellschaft für Kardiologie von2013 zum Management von Vorhof-flimmern sollte eine Katheterablationbei symptomatischen Patienten durch-geführt werden, wenn eine antiarrhyth-mische Therapie erfolglos ist [42]. BeiPatienten mit symptomatischem, par-oxysmalem Vorhofflimmern ohne we-sentliche strukturelle Herzerkrankungkann die Katheterablation alternativzur medikamentös-antiarrhythmischenTherapie als Therapie der ersten Wahlangeboten werden (. Tab. 2).

3.2. Persistierendes und langpersistierendes VHF

Die Katheterablation ist auch bei persis-tierendem und lang anhaltend persistie-rendem Vorhofflimmern nur bei symp-tomatischen Patienten indiziert. Da dieErfolgsaussichten einer Katheterablationbei persistierendem und lang anhaltendpersistierendem VHF nach Erstablationgeringer sind und dadurch oftmals meh-rere Folgeeingriffe notwendig werden,um eine dauerhafte Rhythmuskontrollezu erzielen, muss vor der Katheterab-lation ein Therapieversuch mit einemKlasse-I- oder Klasse-III-Antiarrhyth-mikum durchgeführt worden sein. Beiherzgesunden Patienten sollte bevorzugtvor der Ablation ein Klasse-IC-Antiar-rhythmikum in Kombination mit einemBetablocker oder einem Kalziumantago-nisten gegeben werden, bei Patientenmit einer strukturellen HerzerkrankungAmiodaron (. Tab. 3).

Sollte die Rhythmuskontrolle daslangfristige therapeutische Ziel sein, soist insbesondere bei jüngeren Patientenwegen des ungünstigen Nebenwirkungs-profils von Amiodaron frühzeitig dieKatheterablation zu erwägen.

3.3. Katheterablation von VHF beiPatientenmit Herzinsuffizienz

Bei Patienten mit Herzinsuffizienz undeingeschränkter systolischer Pumpfunk-tion sollte die Katheterablation mit demZiel der Verbesserung der linksventri-kulären Ejektionsfraktion erwogen wer-den. Dies gilt sowohl für Patienten mitparoxysmalem als auch mit persistieren-demund lang anhaltend persistierendemVHF. Die Ablation kann nach einemme-dikamentösenBehandlungsversuchoderals Therapie der ersten Wahl durchge-führt werden. Die Katheterablation istder Behandlung mit Amiodaron überle-gen [43].

4. Komplikationen derVHF-Ablation

Aufgrund der hohen Komplexität derVHF-Ablation mit der Notwendigkeiteines transseptalen Zugangs zum linkenVorhof, intensivierter Antikoagulati-


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on zur Prävention thrombembolischerEreignisse und komplexer Manipulatio-nen von Kathetern im linken Vorhofsind Komplikationen unvermeidbar.Perikarderguss und -tamponade, Gefäß-komplikationen und thrombembolischeKomplikationen (Schlaganfall/TIA) stel-len die häufigsten schwerwiegendenKomplikationen der VHF-Ablation dar.Nur selten sind Todesfälle beschrieben.VergleichendeRegisterdatenausdenJah-ren 2005 (6%) und 2010 (4,5 %) zeigeneine Abnahme schwerwiegender Kom-plikationen der VHF-Ablation um 1%[44, 45]. Eine Parese des rechtsseitigenN. phrenicus ist die beiWeitem häufigsteKomplikation der VHF-Ablation mittelsCryoballon.

In den letzten Jahren wurden auchbei asymptomatischen Patienten Kom-plikationen wie zerebrale Mikroinfarkte(„silent cerebral events/lesions“; mittelsMRT identifiziert) oder thermischeÖso-phagusläsionen („endoscopically detec-ted esophageal lesions“; mittels postpro-zeduraler Endoskopie) identifiziert. Die-se, als „Zufallsbefund“ nach Vorhofflim-merablationerhobenenKomplikationen,können als Surrogat für die potenzielleGefährdung für seltenere Komplikatio-nen wie Schlaganfall oder atrioösopha-geale Fistel betrachtet werden.

Untersuchererfahrung und Anzahlder VHF-Ablationen pro Einrichtunghaben einen relevanten Einfluss aufdie Rate schwerwiegender Komplikatio-nen und prozedurassoziierter Todesfälle[45–47].Weniger als 25VHF-Ablationenpro Jahr pro Untersucher und wenigerals 100 VHF-Ablationen pro Jahr undZentrum sind mit einer relevant höhe-ren Komplikationsrate verbunden. DieVHF-Ablation bei Patienten >75 Jahre,bei Patienten mit einer Herzinsuffizi-enz (oder einer komplexen kardialenVorerkrankung) und bei Frauen scheintmit einem höheren Komplikationsrisikoeinherzugehen [46, 48, 49].

4.1. Tod

Tödliche Komplikationen nach VHF-Ablation sind sehr selten. Eine defini-tive Aussage zur Mortalität der VHF-Ablation ist aufgrund fehlender Datennicht möglich. Publiziert sind 30-Tage-

Mortalitätsdaten zwischen 0 und 0,8%.Aufgrund verfügbarer Registerdaten istvon einer Mortalität von 0,1 % auszuge-hen, die über das letzte Jahrzehnt stabilgeblieben scheint. Die häufigsten Ursa-chen für einen frühen Todesfall nachVHF-Ablation sind die Perikardtampo-nade (ca. 20% aller Todesfälle, Letalitätca. 2 %) und der periprozedurale Schlag-anfall (ca. 12% aller Todesfälle, Letalitätca. 5 %) [50]. Etwa ein Drittel aller To-desfälle treten später auf und stehen imZusammenhang mit dem Auftreten vonÖsophaguskomplikationen (atrioöso-phageale Fistel, AÖF) (ca. 16% allerTodesfälle, Letalität ca. 70%).

Die Mortalität nach VHF-Ablationscheint mit der Untersuchererfahrungund der Erfahrung des jeweiligen Zen-trums imZusammenhang stehen.Dieseslässt sich aus den Daten des amerika-nischen Gesundheitssystems schlussfol-gern, wo über 80% der VHF-Ablatio-nen von Untersuchern mit weniger als25 Prozeduren/Jahr durchgeführt wer-den und eine 30-Tage-Mortalität von0,4–0,8 % beschrieben wird, währendaus größeren Zentren niedrigere Morta-litätsdaten vorliegen [46]. Insbesonderedas intrapozedurale Management einerPerikardtamponade inklusive Trainingdes elektrophysiologischen Personalsund evtl. auch ein schneller Zugriffzu einer herzchirurgischen Versorgungder Blutungsquelle sind notwendig zurReduktion der Mortalität nach Kathe-terablation.

Die Notwendigkeit einer notfall-mäßigen Herzoperation lag in demgroßen amerikanischen Register bei0,28% mit jährlichen Schwankungenzwischen 0,07% und 0,47%. In einemweiteren amerikanischen Register lagdie 20-Tage-Sterblichkeit bei 0,39%.Dabei ergab sich ein deutlicher alters-abhängiger Unterschied mit nur 0,08%Sterblichkeit bei 18- bis 59-Jährigen,–0,35% bei 60- bis 69-Jährigen, –0,51%bei 70- bis 79-Jährigen und –2,02%bei über 80-jährigen Patienten. Auchin dieser Studie wurde nachgewiesen,dass sich die Sterblichkeit von 0,55% auf0,39% reduziert, wenn >50 Ablationenpro Jahr durchgeführt wurden und wei-ter auf 0,24%, wenn >150 Ablationenpro Jahr durchgeführt wurden [46]. In

dem freiwilligen deutschen Register lagdie Sterblichkeit lediglich bei 0,025%[51].

4.2. Perikardtamponade

Die Perikardtamponade ist die häufigsteschwere Komplikation der VHF-Kathe-terablation, die bei 1,3 % der Prozedurenauftritt [45, 47]. Sie ist für etwa 25% derTodesfälle im Rahmen der Ablation ver-antwortlich [44, 47]. Mit dem AuftreteneinerverzögertenTamponadenachStun-den oder Tagen muss in 0,2 % gerechnetwerden [52]. Hämodynamisch nicht re-levante Perikardergüsse treten bei etwa0,7 %derPatientenauf[53].Entstehungs-mechanismen der Tamponade sind diePerforation im Rahmen der transsepta-len Punktion, die mechanische Perfora-tion bei Kathetermanipulation durch zuhohen Katheterandruck auf das Gewebe(z. B. im dünnwandigen Vorhofohr) unddie Gewebeüberhitzung mit „Popping“beiHFS-Energieabgabe.EsgibtHinweisedarauf, dass der häufigste MechanismusdieHFS-Energieabgabe im linkenVorhofdarstellt, gefolgt von der Kathetermani-pulation und der transseptalen Punktion[54]. In der Regel ist die Perikardpunk-tion zur Entlastung ausreichend. In we-nigen Fällen (ca. 10%) ist eine herzchir-urgische Intervention erforderlich [55].Eine fortgeführte Antikoagulation mitVitamin-K-Antagonisten oder NOAKsscheint nicht mit einer erhöhten Inzi-denz oder der Schwere von Tamponadeneinherzugehen [56, 57]. Zur frühzeiti-genErkennungeinerTamponademüssenein kontinuierliches hämodynamischesMonitoring und die sofortige Verfügbar-keit der Echokardiographie sichergestelltsein. Therapeutischmüssen die sofortigeDurchführungderPerikardpunktionggf.mit Retransfusion, eine AntagonisierungderAntikoagulation und die Struktur füreine weitere notwendige operative Ver-sorgungderBlutungsquellegewährleistetsein.

4.3. Schlaganfall/TIA

Eine Einschränkung der zerebralen,koronaren oder peripheren arteriellenVersorgung kann als Folge einer Emboli-sierung von Luft oderThrombusmaterial


währendderVorhofflimmerablationauf-treten. Die Inzidenz thrombembolischerzerebrovaskulärer Komplikationen wirdzwischen 0 und 7% beschrieben. Dasintraprozedurale Eindringen von Luftin den linken Vorhof durch transseptaleSchleusen kann im Einzelfall zu einerzerebralen Embolie führen, führt aberaufgrund der Rückenlage des Patien-ten häufiger zu Embolisierungen in dierechte Koronararterie mit meist transi-enten Zeichen einer Myokardischämie.Ein Schlaganfall bzw. eine TIA tretenüblicherweise innerhalb der ersten 24 hnach einer VHF-Ablation auf. Allerdingsbesteht auch in der Folge bis zu 3 Mo-naten ein erhöhtes thrombembolischesRisiko aufgrund dermöglichen erhöhtenKoagulabilität der Ablationsareale [4].

Ursachen für die erhöhte intrapro-zedurale Gefahr einer Thrombemboliesind unter anderem die eingebrachtenkomplexen, z. T. großlumigen transsep-talen Schleusen, Kathetermaterial im lin-ken Vorhof sowie auch vorbestehendeThromben im linken Vorhof, die intra-

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prozedural mobilisiert werden können.Hieraus resultiert die Notwendigkeit ei-ner effektiven periprozeduralen Antiko-agulation, die andererseits mit einem er-höhten Risiko für Blutungskomplikatio-nen einhergeht.

Strategien zur Prävention einer in-traprozeduralen Thrombembolie bein-halten v. a. die adäquate prozeduraleAntikoagulation sowie den Ausschlusspräprozedural bestehender Thromben.Eine Analyse des potenziellen Throm-bembolierisikos einer VHF-Ablations-technik kann auch anhand der Ratemittels MRT detektierter stummer ze-rebraler Mikroinfarkte („silent cerebrallesions/events“) analysiert werden.

Die intraprozedurale Verabreichungvon i. v. Heparin zur adäquaten Antiko-agulation ist notwendig, wobei eine Ab-lation erst nach Erreichen des Zielwer-tes der ACT („activated clotting time“)von >300 s erfolgen sollte. In der Re-gel wird Heparin bereits vor der trans-septalen Punktion verabreicht, um dasRisiko einer Thrombusbildung an den

dann inden linkenVorhof vorgebrachtenSchleusen zu minimieren. Eine kontinu-ierliche Spülung mittels heparinisierterNaCl-Lösung ist durchgehend notwen-dig. Intraprozedural sollte die ACT nachErreichen der Ziel-ACT alle 15–20minkontrolliert werden. Ob ein intraproze-duralerZielwert von>300 snotwendig istoder ob bei Verwendung der gekühltenRadiofrequenzablation auch ein niedri-gerer Zielwert von 250 s ausreichend si-cher ist, muss weiter untersucht werden.Die Blutungskomplikationsraten schei-nen allerdings mit höheren ACT-Wertenkontinuierlich anzusteigen [4, 58].

Zum Ausschluss vorbestehenderlinksatrialer Thromben ist weiterhindas transösophageale Echokardiogramm(TEE) der Goldstandard. Ein präproze-durales TEE zum Thrombenausschlussist zumindest bei allen Patienten mitVorhofflimmern zum Zeitpunkt derAblation sinnvoll. Die kardiale Com-putertomographie (mit Aufnahme inder Spätphase) kann im Einzelfall zumAusschluss eines Thrombus im Herzohr

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verwendet werden. Allerdings ist das CTan Sensitivität und Spezifität der Detek-tion vonThromben dem TEE unterlegen[59].

Die Anzahl periprozeduraler thromb-embolischer zerebrovaskulärer Kompli-kationen kann signifikant durch die kon-tinuierliche Fortsetzung der oralen Anti-koagulation mit Vitamin-K-Antagonis-ten im Vergleich zur periprozeduralenÜberbrückung („Bridging“)mitHeparinreduziert werden [60], wobei zusätzlichauch prozedurassoziierte leichtere Blu-tungskomplikationen reduziert werden.Eine signifikanteÜberlegenheit hinsicht-lich der Reduktion von thrombemboli-schenKomplikationenkonnte auch in ei-nem randomisierten Vergleich zwischenkontinuierlicher Warfarin-Therapie und„Bridging“ mit niedermolekularem He-parin und Pausieren der Warfarin-The-rapie gezeigt werden [55].

Ähnliche Daten liegen auch für dieneuen oralen Antikoagulanzien (Dabi-gatran, Rivaroxaban und Apixaban) vor.Im Vergleich zur kontinuierlichen ora-len Antikoagulation mit Vitamin-K-An-tagonisten zeigt sich eine gleich niedri-geThrombembolierate bei nicht erhöhterBlutungsrate [61–63]. Lediglich für Da-bigatran liegen aktuell widersprüchlicheDaten vor. In einer Metaanalyse wur-de ein 4-fach erhöhtes Thrombembolie-risiko im Vergleich zum Warfarin be-schrieben [64]. Ein standardisiertes Do-sierungsprotokoll für den Tag der Proze-dur existiert allerdings nicht.Häufigwirdauch amProzedurtag die normale Tages-dosis (evtl. aufgeteilt auf 2 Einnahmen)verabreicht.

Zusammenfassend ist das Risikoschwerwiegender zerebraler thromb-embolischer Komplikationen bei derVHF-Ablation unter den oben beschrie-benen Bedingungen niedrig und liegtzwischen 0 und 0,4%. Ein approba-tes Management der intraprozeduralenHeparinisierung, die kontinuierlicheFortsetzung der oralen Antikoagulationsowie ein präprozeduraler Ausschlussvorbestehender Thromben reduzierendas Risiko. Eine differenzierte Thera-piestrategie bei Auftreten einer akutenneurologischen Symptomatik währendoder kurz nach VHF-Ablation existiertnicht. Der Ausschluss einer intrazere-

bralen Blutung ist sinnvoll. Eine akuteinterventionelle Therapieoption wie diemechanische Thrombektomie ist bishernicht evaluiert.

Stumme zerebrale Mikroinfarkte („si-lent cerebral events“, „silent cerebrallesions“). Bei bis zu 45% asymptoma-tischer Patienten wurden in zerebralenMRT-Untersuchungen nach VHF-Abla-tion neue prozedurassoziierte Läsionendokumentiert, die MR-tomographischkleinen Mikroinfarkten entsprechen.Diese „stummen zerebralen Mikroin-farkte/-läsionen“ werden als Zufallsbe-fund gedeutet, können aber als Surrogatdes potenziellen zerebralen thrombem-bolischen Risikos einer VHF-Ablationgesehen werden und so als Zielgrößefür die Evaluation von Risikofaktorenfür zerebrovaskuläre Embolien dienen,da sie ca. 200-mal häufiger auftreten.Auch wenn die klinische Relevanz die-ser Läsionen unklar ist, insbesondereda sie in der kurzfristigen Nachsorgemittels MRT in über 90% nicht mehrnachweisbar sind, finden sich doch Un-terschiede in der Inzidenz zerebralerMikroläsionen in Abhängigkeit von derverwendeten Ablationstechnologie [65,66]. Somit kann die Rate an stummenzerebralen Mikroinfarkten als Zielpara-meter für eine Reduktion des generellenthrombembolischen Risikos einer VHF-Ablationsprozedur analysiert werden.

In der Literatur existieren unter-schiedliche MR-Definitionen, die sensi-tivste beinhaltet hierbei die diffusionsge-wichtete MRT-Sequenz sowie die darauskalkulierte Apparent Diffusion Coef-ficient (ADC)-Map-Sequenz. Mit die-ser Definition („silent cerebral events“)sind auch sehr frühe, kleinste zerebraleDurchblutungsstörungen detektierbar.Eine andere Definition („silent cerebrallesions“), die zusätzlich die „Fluid At-tenuated Inversion Recovery“ (FLAIR)-Sequenz beinhaltet, weist allerdings einediagnostische Lücke innerhalb der ers-ten Tage nach dem Ereignis auf. DieInzidenz an „silent cerebral events“ istaufgrund der technischen Sensitivitätca. 3-mal so hoch wie die der „silentcerebral lesions“ [65].

Die Inzidenz asymptomatischer ze-rebraler Mikroläsionen wird unter an-

derem durch die Ablationstechnologie,die periprozedurale Antikoagulation,aber auch vorbestehende linksatriale„Low voltage“-Areale determiniert undscheint zwischen 15 und 25% bei sensiti-ver MRT-Definition zu liegen (s. oben).

4.4. Gefäßkomplikationen

Die typischen Gefäßkomplikationensind die Hämatombildung, Entwicklungeines Pseudoaneurysmas (Häufigkeitca. 0,9 %) und die arteriovenöse Fistelmit ca. 0,5 % [1, 7]. Bei auffälligem oderunklarem Leistenbefund oder Beschwer-den des Patienten sollte großzügig dieUltraschalldiagnostik erfolgen. In derRegel ist eine konservative Therapie ein-schließlich prolongierter Kompressionausreichend. In einzelnen Fällen kanneine Transfusionspflichtigkeit oder eineoperative Sanierung mit entsprechenderVerlängerung der stationären Behand-lung die Folge sein. Die Art der peripro-zeduralen oralenAntikoagulation (OAK,NOAK) hatte in einer Metaanalyse ver-schiedener Studien keinen Einfluss aufdie Häufigkeit vaskulärer Komplikatio-nen [56]. Jedoch ist bei Unterbrechungeiner Vitamin-K-Antikoagulation undBridging durch niedermolekulares He-parin gegenüber einer fortgeführtenOAK ohne Bridging eine höhere Rate anGefäßkomplikation zu erwarten [55].

4.5. Phrenikusparese

Die Parese desN. phrenicus ist durchdenAusfall der Zwerchfellfunktion definiert,die während Atemmanöver mit Fluoro-skopie oderUltraschalldiagnostik festge-stellt werden kann. Eine transiente Phre-nikusabschwächung ist definiert als einintraprozedurales Ereignis, welches sichsofort bzw. spätestens bis zur Entlassungvollständig erholt. Als persistierend wirdsie bezeichnet, wenn sie sich innerhalbeines Jahres erholt. Die Phrenikusparesewird als permanent klassifiziert, wenn sie≥12 Monate anhält.

Die Schädigung des N. phrenicus isteine bedeutsame Komplikation bei derVHF-Ablation [67–72]. Sie resultiert ausdirekter thermischer Schädigung v. a. desrechtsseitigen Nervs, der in direkter Be-ziehung zur rechten oberen Lungenvene


und zur V. cava superior liegt. Sehr seltenkommt es zur Parese des linksseitigenN. phrenicus z. B. bei Ablation im lin-ken Herzohr. Phrenikusparesen könnendurch alle Energieformen entstehen (RF,Cryoablation, Laserablation).

Der Schweregrad der Phrenikusschä-digung ist zum einen über die Ausprä-gung (komplett oder partiell mit erhal-tener Restfunktion), zum anderen auchüber die Dauer der Beeinträchtigung(transient z. B. bis zum Ende der Proze-duroderbiszurEntlassung,persistierend<12 Monate oder permanent ≥12 Mo-nate) zu graduieren. Die Mehrzahl derParesen bleibt asymptomatisch. In sel-tenen Fällen sind folgende Symptomeberichtet worden: Belastungsdyspnoe,Schluckauf, Pleuraergüsse, Husten undThoraxbeschwerden.

Am häufigsten wird eine Beeinträch-tigung der Phrenikusfunktion bei derVHF-Ablation mittels Cryoballon beob-achtet, und zwar während der Energie-abgabe an der rechten oberen, selteneran der rechten unteren Pulmonalvene.Bei der CB-Ablation liegt die Inzidenzeiner transienten Phrenikusparese zwi-schen 2 und 20% [73–76]. Gelegentlichist es dabei schwer festzulegen, ob essich lediglich um eine Dislokation desStimulationskatheters oder um eine sehrkurze, transiente Parese gehandelt hat.Die Inzidenz von persistierenden Pa-resen wird mit 0,7–8,26% angegeben[74, 75, 77, 78], die von permanen-ten Phrenikusparesen mit 0,2–0,37%[75, 79]. Für die HFS-Ablation ist eineInzidenz von 0,11–0,48% für permanen-te Phrenikusparesen berichtet worden[45, 67]. Insbesondere bei der Ablationin der V. cava superior kann es auf-grund der anatomischen Lagebeziehungmit einer Rate von 2,1% häufiger zurPhrenikusparese kommen [80]. Eineantrale Katheterposition bei Ablationder rechten Pulmonalvenen ist mit jederAblationstechnik sicherzustellen, umPhrenikusparesen zu verhindern. Wei-tere Strategien zur Vermeidung einerPhrenikusparese sind bei VerwendungvonHFSdie StimulationüberdenAblati-onskatheter mit manueller Überprüfungeiner etwaigen motorischen Zwerchfell-antwort z. B. bei Ablation in der V. cavasuperior oder Ablation an den septa-

len Venen. Bei der CB-Ablation ist esGoldstandard, während der Ablationan den rechtsseitigen Venen kontinuier-lich den rechtsseitigen N. phrenicus übereinen Stimulationskatheter in der V. cavasuperior bzw. in der V. subclavia zu sti-mulieren und die Zwerchfellkontraktionmanuell zu prüfen [81]. Eine zusätzlichedirekte oder indirekte Visualisierung derZwerchfellexkursion wird empfohlenund gelingt z. B. über intrakardialen Ult-raschall, mithilfe der Elektromyographie(CMAP), mit kontinuierlicher Fluoro-skopie der Atemexkursionen, mit audi-torischer Kardiotokographie oder durchAufzeichnung der venösen Druckkur-ve an einer venösen Schleuse [82]. Beijeglicher Abschwächung der Zwerchfell-exkursion, auch wenn z. B. lediglich eineDislokation des Stimulationskatheters inderV. cava superior vorliegt, ist die Ener-gieabgabe ohne Zeitverzug abzubrechen.Die sofortige Deflation des Cryoballonsbei Beeinträchtigung der Zwerchfellex-kursion mittels 2-maliger Betätigung derStopp-Taste, wodurch die übliche passi-ve Wiedererwärmungsphase des Ballonsübersprungen wird, kann möglicher-weise die Rate an Phrenikusparesenzusätzlich senken, ohne zu Verletzungendes Gewebes an den Übergängen vomlinken Vorhof zu den Lungenvenen zuführen [83]. Üblicherweise erholt sicheine Phrenikusabschwächung innerhalbweniger Minuten [67, 69], länger an-haltende Paresen meist innerhalb einesTages oder bis zu einem Jahr. AktiveTherapieoptionen zur beschleunigtenWiederherstellung der Phrenikusaktivi-tät sind nicht bekannt.

4.6. Ösophagusläsionen

Die anatomische Nähe des Ösophaguszum linken Vorhof kann zu einer ther-mischen Reaktion des ösophagealen Ge-webes bei Ablationen an der Hinterwanddes linken Vorhofs führen. Hieraus kanneine der gravierendsten Komplikationender VHF-Ablation, das perforierendeÖsophagusulkus mit Fistelung in denlinken Vorhof (atrioösophageale Fis-tel, AÖF) resultieren. Ausgangspunktscheint eine thermische Veränderungder Ösophaguswand zu sein, die alsReaktion auf die weitergeleitete ther-

mische Energie bei Applikationen ander linksatrialen Hinterwand auftretenkann. Unklar ist, ob sich eine AÖFauch ohne initial (innerhalb der ers-ten 48–72 h) nachweisbare thermischeÖsophagusläsion entwickeln kann.

Es werden unterschiedliche Ausprä-gungen der endoskopisch nachgewiese-nen thermischen Ösophagusläsion („en-doscopicallydetected esophageal lesion“)differenziert: 1. erythematöse (oberfläch-liche Schleimhautrötung ohne relevan-te Disruption der Muscularis-mucosae-Schicht) und 2. ulzeröse Läsionen (tiefe-re, über die Muscularis mucosae hinaus-gehende Läsion). Ulzeröse Läsionen sindtiefer und gehenmit einem höheren Per-forationsrisiko einher [84].

Zwischen 0 und 56% der Patien-ten nach HFS-Ablation (unterschied-liche Energieprotokolle), 0–18% dermit Cryoablation und ca. 18% der mitdem Laserballon behandelten Patientenzeigen mittels Endoskopie detektierba-re thermische Veränderungen an derÖsophagusschleimhaut [85–87].

Eine Reduktion der Energieabgabe ander linksatrialen Hinterwand bei HFS-Ablation führt zu einer Reduktion vonendoskopisch nachgewiesenen Ösopha-gusläsionen. IndenmeistenZentrenwer-denÖsophagustemperatursonden einge-setzt, um Ösophagusläsionen zu vermei-den; dabei sollte einGrenzwert von 15 °Cnicht unterschritten werden. Die insuffi-zienteAbdeckungdergesamtenKontakt-fläche zwischen linkemVorhof undÖso-phagus sowie das Fehlen einer Messungderwirklichen intramuralenÖsophagus-temperaturmüssenbei diesemVerfahrenberücksichtigtwerden.AuchweitereVer-änderungen der luminalen Ösophagus-temperaturnachAbschaltenderAblationtreten auf und machen so das Einhaltendezidierter Grenzwerte schwierig.

Aktuelle Studien zeigen, dass eineVerwendung von Ösophagustempera-tursonden mit nicht überzogenen Ther-mistoren bei VHF-Ablation mittels HFSzu einer höheren Inzidenz von endosko-pisch nachgewiesenen Ösophagusläsio-nen führt als die Ablationmit reduzierterEnergie ohne Ösophagustemperaturmo-nitoring. ÖsophagustemperatursondenmitgecovertenElektrodenscheinendies-bezüglich ein niedrigeres Risiko bei der


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Verwendung während einer HFS-Abla-tion zu besitzen. So kann die Häufigkeitvon endoskopisch nachgewiesenen Öso-phagusläsionen bei VHF-Ablationenmittels HFS auf unter 10% reduziertwerden [88].

Bei der VHF-Ablation mittels Cryo-ballon erscheint das Risiko von Ösopha-gusläsionen mit dem Ballon der zweitenGeneration (12 %) höher zu sein als mitdem Ballon der ersten Generation. Eswird empfohlen, ein Ösophagustempe-raturmonitoring mit einem unteren Cut-off-Wert von 15 °C durchzuführen [89].

Werden nach einer VHF-AblationÖsophagusläsionen endoskopisch doku-mentiert, so sind in Abhängigkeit vonder Ausprägung der Ösophagusläsionzur Verhinderung eines Fortschreitensbzw. einer Perforation Protonenpum-peninhibitoren, evtl. auch Nahrungska-renz und Kontrollendoskopien sinnvoll.Zum Ausschluss einer relevanten Öso-phaguskomplikation (Fortschreiten mitPerforation, Mediastinitis, Fistelung)sind regelmäßige Laborkontrollen derEntzündungsparameter und evtl. aucheine Computertomographie (inklusivewasserlöslicher Kontrastmittelgabe p. o.)durchzuführen. Insbesondere das Auf-treten von Schluckbeschwerden oderThoraxschmerzen sowie Entzündungs-oder Infektzeichen inklusive Fiebermüs-sen hier Warnsymptome darstellen, dieeine schnelle weiterführende Diagnostikin Bezug auf perforierende Ösophagus-komplikationen notwendig machen.

Endoskopisch nachgewiesenen Öso-phagusläsionen können als Zielparame-ter für die Evaluation des potenziellenRisikos einer schwerwiegenden Ösopha-gusschädigung während der VHF-Ab-lation gesehen werden. Zusätzlich zurÖsophaguswandkönnenaber auchSchä-den des periösophagealen Nervengewe-bes auftreten, die zuGastroparese (symp-tomatisch in ca. 1,8–5,8 % der VHF-Ab-lationspatienten) und vermehrtem gas-troösophagealen Reflux, aber auch zumVerlust der Schmerzwahrnehmung unddamit von Symptomen einer Perforationführen [90]. Auch eine thermische Schä-digung des periösophagealen Gefäßbettskann zu Wandischämien und verspäte-ten ischämisch bedingten Ulzerationenführen [91].

4.7. Atrioösophageale Fistel

DieatrioösophagealeFistel (AÖF)isteinesehr seltene (ca. 0,03–0,1 %), aber mit ei-ner hohen Letalität von über 80% asso-ziierte Komplikation der VHF-Ablation.Sie wurde bisher bei fast allen Ablati-onstechnologien beschrieben und tritttrotz des hohen Bewusstseins der Ge-fährdung des Ösophagus auf [45, 48]. EsmussvoneinernichtunerheblichenDun-kelziffer ausgegangen werden, da insbe-sondere die vielseitige Präsentation desakutenKrankheitsbildes und die Vorstel-lungdieserPatientenaußerhalbdesAbla-tionszentrums die Diagnose häufig ver-schleiern. Aufgrund der Seltenheit derAÖF als Komplikation der VHF-Abla-tion fehlen prospektive Untersuchungenzur Identifikation relevanter beeinflus-sender Faktoren. 15% aller Todesfälle inZusammenhangmit einerVHF-Ablationsind auf eine AÖF zurückzuführen.

Wahrscheinlich ist der Ausgangs-punkt der Entstehung einer AÖF einethermische Ösophagusläsionen (be-schrieben sind sowohl Erythem als auchUlkus), die durch Einwirkung eines ver-stärkten gastroösophagealen Refluxesmit Ösophagitis (bedingt durch eine In-suffizienz des Ösophagussphinkters beiSchädigung des vagalen periösophage-alen Nervengeflechts) und SchädigungderperiösophagealenDurchblutungvor-anschreitet und letztendlich zur Perfora-tion mitMediastinitis und atrialer Perfo-ration führt [92]. Nicht charakteristischeThorax- oder Schluckbeschwerden füh-renhäufig auch zu einerVerzögerungderVorstellung im Ablationszentrum durchden Patienten oder zuweisende Ärzte.Die AÖF tritt üblicherweise zwischen3 Tagen und bis zu 6Wochen nachVHF-Ablation auf. Die klinische Präsentationkann neben gastrointestinalen Sympto-men und Thoraxschmerzen, Infektzei-chen (Fieber, Leukozytose, C-reaktivesProtein-Erhöhung, Procalcitonin-Erhö-hung) eine fluktuierende neurologischeSymptomatik (als Ausdruck der rezidi-vierenden zerebralen Luftembolien) undHämatemesis beinhalten.

Die Verdachtsdiagnose stellt eine ab-soluteNotfallsituationdar.Eineschnellst-mögliche Diagnostik beinhaltet nebenlaborchemischen Entzündungsparame-

tern die transthorakale Echokardiogra-phie (Perikarderguss, Klappenmorpho-logie als Differenzialdiagnose zur Endo-karditis) und noch am Tag des Verdachtsein Thorax-Computertomogramm (CT)inklusive Kontrastmittelapplikation iv.und p. o. (wasserlöslich). Erst wenncomputertomographisch eine AÖF aus-geschlossen ist, können weiterführendeUntersuchungen wie CO2-Endoskopieund evtl. eine transösophageale Echo-kardiographie durchgeführt werden.

Therapie der AÖF ist in der Regeldie notfallmäßige operative Sanierungnoch am Tag der Diagnose inklusi-ve aggressiver antibiotischer Abdeckung(Mediastinitis). BeimilderenFormenderperforierenden Ösophaguskomplikatio-nen (z. B. bei perforiertem Ösophagu-sulkus ohne Entzündungszeichen, evtl.bei ösophagoperikardialer Fistel) kannevtl. eine endoskopische Abdeckung mitgecovertem Stent (inklusive Fixierung inloco an der Ösophaguswand) erwogenwerden. Die operative Sanierung scheintgenerell eine höhere Überlebensrate zuhaben. Eine Durchführung/Verlegungin erfahrene Zentren mit vorgehaltenerExpertise sollte bei klinisch stabilemPatienten erwogen werden.

Eine intensive Aufklärung der Abla-tionspatienten inklusive Sensibilisierungfür die oben genannten Symptome unddie daraus resultierende Notwendigkeitder schnellstmöglichen klinischen Vor-stellung (am besten in einem erfahre-nenAblationszentrum) stellt einenKern-punkt in der möglichst frühzeitigen Dia-gnose der schwerwiegendenÖsophagus-komplikationen dar. Nur die frühzeitigeDiagnose kann eine adäquate lebensret-tende Therapie möglich machen.

4.8. Pulmonalvenenstenose

Die Pulmonalvenenstenose (PVS) istdefiniert als eine Lumenreduktion derPV oder eines PV-Seitenasts. Die PVSwird als geringgradig (<50 %), mittelgra-dig (50–70%) und hochgradig (>70%)graduiert. Eine hochgradige PVS istals schwere Komplikation der VHF-Ablation zu werten.

Die PVS kann durch eine thermischeSchädigung der Media, Intima, Adven-titia und der PV-Muskelfasern als Kom-


plikation einer VHF-Ablation entstehen.Man geht davon aus, dass es sich umeine progressive Gefäßreaktion handelt,die zum Ersatz von nekrotischem Myo-kard durch Kollagen führt [93]. Die An-gaben zur Inzidenz der PVS variierenstark (0–44%). Die Ursachen dafür sindUnterschiede in der Ablationstechnik, inder Definition einer PVS, in der Scree-ning-Methode für PVS, und auchdas Pu-blikationsjahr der Ergebnisse stellt einenGrund für die weit divergierenden Inzi-denzraten dar. Rostamian et al. konntenin einer Übersichtsarbeit zeigen, dass dieInzidenz der PVS in publizierten Studiennach 2004 signifikant abgenommen hat(6,3 %gegen2%,p<0,001)[94].Heute istdas Bewusstsein der Untersucher dafürvorhanden, dass Energieabgaben inner-halb der PV mit einem hohen Risiko fürPVS assoziiert sind. Zudem haben sichdie technischen Verfahren zur intrapro-zeduralen Bildgebung und zur Bestim-mung der Lokalisation des Pulmonal-venenostiums verbessert (intrakardialerUltraschall, 3-D-Mapping-Systeme, Ro-tationsangiographie). Die Inzidenz derPVSkanndurcheineweitantralezirkum-ferenzielle PVI reduziert werden [94].

Die Cryoablation ist eine alternativeAblationsmethode, die das Risiko ei-ner PVS dadurch reduzieren kann, dasshomogene, scharf demarkierte Läsionenohne Kolliquationsnekrose entstehen, dadie Protein- und Gewebsstruktur sowiedas Endothel intakt bleiben [95–97].Dennoch wurden PVS ≥ 50% (definiertals 75%ige Reduktion der PV-Quer-schnittsfläche) bei 7/228 (3,1 %) derPatienten in der FDA-Zulassungsstudiedes Cryoballons (STOP-AF) nachgewie-sen [26]. Davon waren 2/228 (0,9 %)symptomatisch, einer wurde einer In-tervention zugeführt, der andere Patientblieb konservativ behandelt im weiterenVerlauf asymptomatisch. Applikationeninnerhalb der Vene sind auch bei derCryoablation obsolet, da dies durch diezusätzliche Dehnung der Gefäßwand zueiner PVS führen kann [98].

Häufig sind Patienten mit PVS asym-ptomatisch. Symptome treten eher beischweren PVS auf, allerdings könnenauch schwere oder subtotale PV-Steno-sen asymptomatisch bleiben. Sympto-me der PVS können sein: pleuritische

Thoraxschmerzen, Belastungsdyspnoe,trockener Husten, Hämoptysen, rezidi-vierende pulmonale Infektionen sowieSymptome eines pulmonalen Hyperto-nus [99, 100]. In der Diagnostik stehendie Computertomographie, die Magnet-resonanztomographie und das TEE alsbildgebende Verfahren zur Verfügung.Die Rate an PVS nach VHF-Ablation,die einer Intervention zugeführt wer-den, liegt bei 0,29% (z. B. interventionellmittels Ballonvenoplastie, ggf. mit Stent-implantation oder chirurgisch) [45]. DieRolle der Chirurgie ist bisher unklarund stellt v. a. dann eine Option dar,wenn Ballonvenoplastie bzw. Stentingohne anhaltenden Erfolg bleibt. DieDauer einer Vollantikoagulation mitadditiver Thrombozytenaggregations-hemmung nach Venoplastie mit/ohne

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K

Stentimplantation ist nicht abschließendgeklärt.

5. Neue Entwicklungen

5.1. Rotoren-Mapping

DiePulmonalvenenisolation ist eine ana-tomisch geführte Ablation mit elektro-physiologischem Endpunkt. Im Gegen-satzdazuberuhteinneuer, funktionellge-führter Ansatz der Katheterablation vonVHF auf der Theorie, dass Rotoren au-ßerhalbderPulmonalveneneinewichtigeRolle bei derAufrechterhaltungvonVHFspielen. Als zugrunde liegenden Mecha-nismus stelltman sichdieRotorenalsUr-sprünge hochfrequenter Erregungswel-lenvor,die sichüberdasumliegendeVor-hofgewebe ausbreiten und aufbrechen,


Positionspapier

Abb. 18 Beispiel einer Erregungswelle, die an der lateralenWanddes rechtenVorhofsmittels einesBasket-Katheters (a) und imanterioren linkenVorhofmittels „Dipoledensity“-Mappingaufgezeichnetwurde (b)

was imkomplexenCharakterdesVorhof-flimmerns resultiert [101]. Ein Rotor isteine transmurale Aktivierungswelle, dieum einen Punkt rotiert, eine einheitlicheklare Definition für Rotoren fehlt jedoch.Bisherige Studien zeigen, dass es hierbeiunterschiedlichste Formen gibt – von gutlokalisierbaren und stabilen [102] bis zuinstabilen und driftenden Rotoren [103,104]. Ein Mapping der Rotoren erfolgtebisher nur endo- und epikardial, neuereErkenntnisse lassen jedoch intramuraleRotoren als aufrechterhaltende Faktorenfür das VHF vermuten [105]. Ziel istderen Visualisierung, Identifikation undschließlichAblation.Die Entwicklung ei-nes individualisierten Ablationsansatzesfür den einzelnen Patienten soll hierbeilangfristig ermöglicht werden.

5.1.1. Endokardiales MappingDas endokardiale Mapping von Roto-ren erfolgt mittels diverser multipola-rer Mapping-Katheter. Grundsätzlich er-folgt jedes Mapping über den Nachweisvon Aktivierungssequenzen entlang dereinzelnen Katheterelektroden, wodurchdie Ausbreitung von Erregungsfrontenvisualisiert werden kann. Je mehr Elek-trodenzurVerfügungstehen,destohöherist die Auflösung. Unipolare Signale bie-ten den Vorteil der besseren Erfassungdes Rotorzentrums [15], detektieren je-doch häufig (besonders in Narbenarea-len) ein signifikantes „Far field“-Signal.Bei bipolaren Signalen hingegen ist dieSignaldetektion aufgrundder ausgepräg-ten Fraktionierung erschwert [104].

Ein Rotoren-Mapping mittels Bas-ket-Katheter (Boston Scientific) wird

im Rahmen der „Focal Impulse andRotor Modulation“ (FIRM)-Technik be-reits klinisch angewendet [15]. Hierbeiwird der Basket-Katheter im linken undrechten Vorhof platziert, und die aufge-zeichneten Signale werden anschließendverarbeitet (die zugrunde liegenden Al-gorithmen hierfür sind allerdings bishernicht öffentlich zugänglich), um dieRotorenlokalisation sowie die Aktivie-rungsfronten sichtbar zu machen undabschließend als Ablationsziel zu defi-nieren. Vorteil des Basket-Mappings istdie Abbildung großer Bereiche beiderVorhöfe, allerdings werden auch eineingeschränkter Elektrodenkontakt undeine ungleiche Elektrodenverteilung imdreidimensionalen Raum beschrieben[106]. Ein länger dauerndes, dafür abergenaueres Mapping kleinerer Vorhofare-ale scheint daher sinnvoll. Beim FIRM-Mapping stellen sich relative stabile,lang anhaltende Rotoren dar [102]. EineStudie zeigte eine geringere Rezidivratebei Pulmonalvenenisolation und zusätz-licher Ablation von Rotoren verglichenmit alleiniger Pulmonalvenenisolati-on bei Patienten mit paroxysmalemund persistierendem VHF. Eine klini-sche Limitation des invasiven Rotoren-Mappings ist die eingeschränkte Erreich-barkeit einiger Bereiche, wie etwa dieseptale Region des linken Vorhofs. Zu-dem muss das Mapping für den linkenund den rechten Vorhof separat durch-geführt werden; die Unterscheidung vonEndo- und Epikard ist nicht möglich.Unabhängige Studien zur Validierungdieser Methode wurden bisher nichtdurchgeführt [107, 108].

DasMappingmittelsanderermultipo-larer Katheter (Lasso® oder Pentaray®,Biosense Webster) unterscheidet sichvom Mapping mittels Basket-Katheter:Die gemappte Region ist kleiner, und dasMapping erfolgt sequenziell – dies stelltbei instabilen, driftenden Rotoren einProblem dar. Auf der anderen Seite istdie Anzahl/Dichte der Mapping-Punktegrößer, was gerade bei kleineren Rotorenvon Vorteil ist.

5.1.2. Epikardiales MappingAufgrund der Komplexität des VHF-Substrates sind weitere Ansätze eineshochauflösenden simultanen Mappingsentwickeltworden.Dies erfolgt intraope-rativ mittels eines dichten Elektroden-gitters, das epikardial auf den Vorhöfenplatziert wird ([109–111]; . Abb. 1a).Im Anschluss erfolgt das Aktivierungs-Mapping, um die Erregungsausbreitungsowie die Rotorwellen zu visualisieren.Hierbei wurden bisher nur kurzlebigeRotoren identifiziert [109, 110]. EineAnwendung dieser Methode in der kli-nischen Routine ist jedoch praktischnicht möglich.

5.1.3. Body-Surface-MappingDas Body-Surface-Mapping erlaubt einenichtinvasiveRekonstruktionderbiatria-len elektrischenAktivierungdesHerzensüber Elektrogramme, die an der Körper-oberfläche nachgewiesen werden. DieseMethode war zunächst auf die Ventri-kel beschränkt. Inzwischen ist sie aberauchaufVorhofebeneanwendbarunder-folgt mittels einer 252-poligenWeste, de-renDatenzuranatomischenLokalisationmit CT-Thorax-Aufnahmen kombiniertwerden. Die hierbei detektierten Roto-ren zeigen sich eher instabil und kurz-lebig [112–115]. Mit steigender VHF-Dauer nimmt die Anzahl der Rotoren/Driver zu. Haissaguerre et al. konntendurch Ablation mithilfe dieses Ansatzesbei 75% der Patienten mit persistieren-dem VHF das Vorhofflimmern in denmeisten Fällen in eine arterielle Tachy-kardie und nur selten in Sinusrhythmusüberführen. Vorteile des nichtinvasivenMapping-Systems sind, dass beide Vor-höfe simultan und auch während derAblation gemappt werden können. Diegrößte Limitation hierbei ist die fehlen-


de Diskriminierbarkeit zwischen endo-und epikardialen Signalen, die bei Vor-hofflimmern wichtig ist [116] und mög-licherweise eine Bedeutung bei der Auf-rechterhaltungderArrhythmiehat [105].

5.2. Weitere Mapping-Technologien

Weitere neue Mapping-Technologienwerden aktuell entwickelt. Erwähnens-wert ist hierbei das mit ultraschallbasier-terGeometrie kombinierte, intrakardialeberührungslose („non-contact“) Map-ping (Acutus Medical Inc.). Hierbeiwerden die Vorhöfe mittels eines mul-tipolaren Basket-Katheters mit Piezo-kristallen gemappt. Nach anatomischerRekonstruktion mittels Ultraschall wer-den hierbei die lokalen Signale zu einem„Dipole density“-Map verarbeitet. Die-ses zeigt die Erregungsfronten währendder Arrhythmie und hat den Vorteilder simultanen biatrialen Signalerfas-sung. Nachteile hierbei sind die niedrigeAuflösung und ebenfalls die fehlende en-do-/epikardiale Diskriminierung. ErsteStudien mit dieser Methode konntenrotierende Aktivierungsmuster identifi-zieren (. Abb. 1b). Weitere Studien zurValidierung dieser neuen Methode sindjedoch notwendig.

5.3. Isolierung des linkenVorhofohres

Die Rolle des linken Vorhofohres (LAA:„left atrial appendage“) als Entstehungs-ort extrapulmonaler Trigger zur Auslö-sung von VHF und als Ort zur Aufrecht-erhaltung von VHF ist von mehrerenAutoren beschrieben worden [117–119].Der elektrophysiologische Nachweis derBedeutungdesLAAhatbei einzelnenPa-tienten, besonders bei solchen mit langanhaltendem, persistierendem VHF, zurelektrischen Isolierung des LAA geführt[120].Diegrundsätzliche empirische Iso-lierungdes LAAohne den elektrophysio-logischen Nachweis der Bedeutung beimeinzelnen Patienten ist umstritten undstellt kein allgemeingültig anerkanntesTherapiekonzeptdar.DasKonzeptwurdejedoch in der Studie „Effect of Empiri-cal Left Atrial Appendage Isolation onLong-term Procedure Outcome in Pa-

tients With Persistent or Long-standingPersistent Atrial Fibrillation UndergoingCatheter Ablation“ (BELIEF) prospek-tiv randomisiert getestet [121]. 173 Pa-tienten mit lang anhaltendem persistie-rendem Vorhofflimmern wurden rando-misiert entweder einer alleinigen Stan-dardablationodereinerStandardablationmit zusätzlicher empirischer Isolierungdes LAA zugewiesen. Nach 12 Monatenwarennach einer einzigenProzedur 56 %der Patienten mit LAA-Isolierung im Si-nusrhythmus, wohingegen in der Stan-dardablationsgruppe nur 28% im Sinus-rhythmus waren (p = 0,001) Der kumu-lative Erfolg nach multiplen Ablationenlag in der LAA-Gruppe bei 76%, in derStandardgruppebei56%(p=0,003).Die-se vielversprechenden Ergebnisse müs-sen jedoch von anderen Studien bestä-tigt werden, bevor eine generelle The-rapieempfehlung zur empirischen LAA-Isolierung bei diesen Patienten gegebenwerden kann. Insbesondere, da gezeigtwurde, dass die Isolierung des LAA auchnach adäquater oraler Antikoagulationmit einer erhöhten Inzidenz von Schlag-anfällen und Thrombenbildung im iso-lierten LAA einhergeht (26% bei Pati-enten mit LAA-Isolierung, 0 % bei Pati-enten ohne LAA-Isolierung). Weiterhinmuss geklärt werden, ob nach LAA-Iso-lierung nicht grundsätzlich auch bei denPatienten ein mechanischer Verschlussdes LAA vorgenommen werden muss,bei denen die Bedeutung des LAA elek-trophysiologisch nachgewiesen wurde.

5.4. Ablation von epikardialenGanglien (GPs)

Das intrinsische kardiale Nervensystem(GPs), das durch das extrinsische Ner-vensystem moduliert wird, spielt in derInitiierung und Aufrechterhaltung vonVHF im Tierexperiment wie auch beiMenschen eine große Rolle [122–130].Die GPs enthalten sympathische und pa-rasympathische Fasern. Nakagawa et al.konnten nachweisen, dass die GPs durchendokardiale StimulationmittelsHFS imHerzen lokalisiert werden können. DieStimulation aktiviert die GPs. Die Stellenmit einer positiven HFS-Antwort (tran-sienter AV-Block) sind an 5 Primärortenim Herzen lokalisiert (Marshall-Trakt-

GP, oberer linker GP, unterer linker GP,vorderer rechter GP und unterer rechterGP). Die endokardiale Ablation führt imTierexperimentwieauchbeimMenschenzu einer signifikantenAbnahme derAus-lösbarkeit von VHF [127, 129–132]. Ka-tritsis et al. [133] haben eine große kli-nische Studie durchgeführt, die insge-samt 242 Patienten mit paroxysmalemVHF zu konventioneller PVI, PVI plusGP-Ablation und alleiniger GP-Ablationrandomisiert hat. Freiheit von atrialenTachyarrhythmien (mit einer Nachbeob-achtungvonmindestens2 Jahren)konntebei einer ähnlichenZahl vonPatienten inder konventionellen Gruppemit PVIwieauch in der Gruppe mit alleiniger GP-Ablation (56% und 48%), aber in einersignifikant höheren Zahl von Patientenin der Gruppemit PVI plus GP-Ablationerreicht werden (74%; p = 0,004). In ei-ner anderen randomisierten Studie an264 Patienten mit persistierendem oderlang anhaltendem persistierendem VHFführte die GP-Ablation zusätzlich zu ei-ner PVI nach 3 Jahren zu einer höhe-ren Zahl von Patienten im Sinusrhyth-mus (49%) als bei Patienten, bei deneneine PVImitweiteren linksatrialen linea-ren Läsionen durchgeführt wurde (34%)[134]. Zusätzlich traten nach PVI plusGP-Ablation weniger linksatriale Tachy-kardien auf als nach PVI plus lineare Lä-sionen. Die alleinige GP-Ablation wurdeauch bei Patienten mit medikamentös-refraktärem lang anhaltendem persistie-rendem AF getestet; sie führte aber zueiner geringeren Erfolgsrate (38% Erhaltdes Sinusrhythmus nach 2 Jahren) [135].

Der Nachteil der Studien liegt in deraufwendigen Stimulationstechnik und inder relativ ungenauen rein anatomischenLokalisation der GPs mithilfe von CT-Untersuchungen. Dies hat zum großenTeil die praktische Durchführung derGP-Ablation trotz der positiven Ergeb-nisse limitiert. Ein neueresVerfahren be-findet sich derzeit in der Untersuchung,in dem mithilfe einer nuklearmedizini-schenUntersuchung imD-SPECTMIGBals Tracer gegeben wird, um die GPszu markieren. Dieses Bild wird fusio-niert mit einem 3-dimensionalen ana-tomischen Bild aus dem CT und dannineinelektroanatomischesMapping-Sys-tem integriert, umdamit die Lokalisation


Positionspapier

der GPs im Rahmen einer Katheterabla-tion zu erleichtern.

5.5. Ablation vonLow-voltage-Arealen

Der Nachweis von „delayed enhance-ment“ (DE) – auch als Fibrose im lin-ken Vorhof bezeichnet – durch MRT isterstmalig systematisch von Marroucheet al. bei Patienten mit VHF beschriebenund das Ausmaß des DE mit dem Erfolgder Katheterablation korreliert worden.Dabei besteht ein statistisch gesicherterZusammenhang zwischen dem AusmaßdesDE(Utah-Klassifikation1–4)undderRezidivrate nach Katheterablation, d. h.je mehr DE, desto höher die Rezidivratenach Ablation [136, 137]. Dabei kann imEinzelfall das Ausmaß des DE unabhän-gig von der Art des VHF sein [138].

DerBegriffderatrialenKardiomyopa-thie ist definiert als Nachweis von DE imMRToder von fibrotischen Low-voltage-Arealen im elektroanatomischen Map-ping,unabhängigvomVorliegenvonpar-oxysmalen oder persistierenden Formenvon VHF. Der Nachweis von Low-vol-tage-Arealen hat zum Ablationskonzeptder Box-Isolation der fibrotischenAreale(BIFA) geführt, bei dem in der Regel dieIsolationslinien um die Pulmonalvenenmit einer oberen und unteren Ablations-linie verbunden werden und so die Hin-terwand des linken Vorhofs vollständigelektrisch isoliert wird [139, 140]. DieseBeobachtung muss jedoch durch weitereUntersuchungenunterstütztwerden, ins-besondere, da die pathophysiologischeGrundlage der Rolle von fibrotischemGewebe bei der Aufrechterhaltung vonVHF unklar ist.

6. Kriterien für Zentrenzur Katheterablation vonVorhofflimmern

Zur Sicherung der Indikations-, Prozess-und Ergebnisqualität müssen vom leis-tungserbringenden Ablationszentrumpersonelle, technische, strukturelle undorganisatorische Anforderungen erfülltsein.

6.1. Personelle Anforderungen

Die Katheterablation von VHF ist einkomplexer interventioneller Eingriff, dernahezu immer unter elektiven Bedin-gungen stattfindet. Die aktuelle wissen-schaftliche Evidenz rechtfertigt nur einesymptomatische Behandlungsindikati-on; Daten zur prognostischen Relevanzwerden in den nächsten Jahren erwar-tet [4]. Der Eingriff geht mit einemmessbaren Komplikations- und Mortali-tätsrisiko einher [46]. Hierbei wird ins-besondere ein Zusammenhang zwischender Erfahrung und der Mindestzahl anjährlichen Eingriffen pro Zentrum undOperateur unddemKomplikationsrisikodeutlich [46].

VHF-Ablationen sollen nur an einemZentrum durchgeführt werden, das alsrhythmologisches Zentrum gemäß Cur-riculum der DGK zertifiziert ist. DieseAblationen können nur von Kardiologenmit rhythmologischer Zusatzqualifikati-on gemäßDGKCurriculum, ausreichen-derErfahrungundQualifikationentspre-chend diesem Positionspapier durchge-führt werden. Zudemmüssen für die Ge-samtheit der klinischen Behandlung unddas Management möglicher Komplikati-onen weitere geschulte Mitarbeiter vor-handen sein. Dazu zählen u. a. Radiolo-gen, Intensivmediziner und insbesonde-re im elektrophysiologischen Katheterla-bor geschultes Assistenzpersonal.

In seltenen Fällen erfordern Kompli-kationen eine notfallmäßige herzchirur-gische Versorgung [54]. Die Organisa-tionstrukturen des VHF-Ablationszen-trums müssen die dafür nötigen Pro-zessabläufe entsprechend den Vorgabendieses Positionspapiers standardisiert si-cherstellen.

Um die Kontinuität der Patienten-betreuung zu gewährleisten, benötigtein VHF-Ablationszentrum mindestens2 Kardiologen mit Nachweis der rhyth-mologischen Zusatzqualifikation „In-vasive Elektrophysiologie“. Neben derQualifikation der Operateure (s. unten)sind folgende personelle und strukturelleAnforderungen zu erfüllen:4 Externe Operateure können nicht zur

Zertifizierung eines VHF-Ablations-zentrums herangezogen werden.

4 Bei Durchführung von VHF-Ab-lationen durch externe Operateurein einem VHF-Ablationszentrummüssen diese dieselbe Qualifikation,einschließlich Zertifizierung nachDGK Curriculum, nachweisen, wiedie Ärzte des Zentrums (s. oben). Da-rüber hinaus muss eine vertraglicheRegelung vorliegen, die die Indika-tionsstellung sowie die prozeduraleund postprozedurale Behandlung desPatientenmit den imVHF-Ablations-zentrum zertifizierten Kardiologenregelt und die Zuständigkeiten imFalle von Komplikationen klärt.

4 Herzchirurgische Voraussetzungenim Ablationszentrum für Vorhofflim-mern:jSchwerwiegende Komplikatio-nen, die ein herzchirurgischesEingreifen erfordern, sind selten.Im Wesentlichen handelt es sichdabei um Perikardtamponadenmit nicht beherrschbarer Blutungund Katheter-„Entrapment“. Diesekönnen in der Regel bis zu einemzeitnahen chirurgischen Eingreifendurch interventionelle Maßnah-men (z. B. Perikardpunktion undDrainage) geregelt werden.

jEine herzchirurgische Anwesen-heitspflicht (mit und ohne Fach-abteilung für Herzchirurgie amHaus) während und nach unkom-plizierter Vorhofflimmerablationist nicht erforderlich. Allerdingsmuss in der Organisationsstrukturdes VHF-Ablationszentrums (undder vertraglich verbundenen Herz-chirurgie) sichergestellt werden,dass jeder Patient, der einen herz-chirurgischen Eingriff benötigt,zeitnah versorgt werden kann.

jWenn eine Fachabteilung für Herz-chirurgie im Hause vorhandenist, muss die Zusammenarbeit sofestgelegt werden, dass jederzeit beiAuftreten einer nicht durch Kathe-ter beherrschbaren Komplikationein herzchirurgischer Eingriffdurchführbar ist. Das setzt auchvoraus, dass sich die Herz-OP-Sälein räumlicher Nähre zum Inter-ventionsraum befinden oder dassnotfalls die Operation im Raum


der Katheterablation durchgeführtwerden kann (Raumluftklasse 1B).

jWenn keine Fachabteilung fürHerzchirurgie in der Klinik vor-handen ist, muss eine vertraglichdokumentierte Kooperation miteiner Fachabteilung für Herzchir-urgie vorliegen. Diese muss sicher-stellen, dass eine herzchirurgischeVersorgung von Notfallkompli-kationen sichergestellt ist, imEinzelfall auch vor Ort, wenn keinTransport in das herzchirurgischeZentrum zu verantworten ist.

4 Es müssen dokumentierte Prozesseund Erfahrung in der interventionel-len bzw. chirurgischen Behandlungvon Gefäßkomplikationen vorliegen.

4 Es müssen dokumentierte Prozesseund Erfahrung in der multimodalenBildgebung (CT/MRT/Echo) zurPlanung und Durchführung derVHF-Ablation vorliegen.

4 Es müssen dokumentierte Prozesseund Erfahrungen zur Diagnostik undTherapie von neurologischen Kom-plikationen vorliegen, insbesonderedes Schlaganfalles.

4 Es müssen Erfahrungen in der in-tensivmedizinischen Versorgungkardiovaskulärer Patienten nachge-wiesen werden.

4 Es müssen dokumentierte Prozesseund Erfahrung in der Behandlungvon Perikardtamponade (intrapro-zedural, postprozedural) vorliegen.Eine Schulung des zuständigen Per-sonals und regelhafte Auffrischungender Kenntnisse werden empfohlen.

4 Wird die Prozedur unter Sedie-rung durchgeführt, so müssenProzesse und Erfahrungen in derFührung von tiefen Sedierungen/Analgosedierungen sowie ein mög-liches Komplikationsmanagementdokumentiert werden.

6.1.1. KomplikationsmanagementKomplikationen, die ein sofortiges Ein-greifen erfordern (z. B. Tamponaden,Luftembolien) treten im Wesentlichenwährend der Ablationsprozedur auf undwerden durch den Operateur und dasEP-Team behandelt.

Vereinzelt sind späte Notfallkompli-kationen (hauptsächlich Perikardergüsse

und Tamponaden) innerhalb der ersten24–48 hnachderProzedurberichtetwor-den. Dafür ist die Rufbereitschaft einesinterventionellen Kardiologen sowie ei-nes kardiologischen Interventionsteamsmit einer Anfahrtszeit <30min nötig.

Weitere Fachdisziplinen. Das VHF-Ab-lationszentrum sollte über eine Inten-sivstation mit ständiger Arztpräsenz undeinem Facharzthintergrund verfügen.

Zum Management vaskulärer undneurologischer Komplikationen sindMöglichkeiten der erweiterten Bildge-bung (CT, MRT, TTE/TEE, Duplex-sonographie) durchgehend über 24 hsicherzustellen. Entsprechend solltenauch die Radiologie und die Neurologieper Rufdienst mit einer Anfahrtszeit<30min für die ersten 24 h nach derAblation verfügbar sein.

Aufgrund des Risikos typischer Spät-komplikationen (Pulmonalvenensteno-sen, atrioösophageale Fistel) sollten ins-besondere inderRadiologieErfahrungenmit der Bildgebung derartiger Krank-heitsbilder vorliegen.

6.2. Technische und räumlicheAnforderungen

Für eine Katheterablation von VHF giltdie Ausstattung eines elektrophysiolo-gischen Eingriffsraumes entsprechendder aktuellen Leitlinie zum Einrichtenund Betreiben von Herzkatheterlaboren[141]. Grundvoraussetzung ist dahereine hochauflösende Röntgendurch-leuchtung. Ein mobiler C-Bogen ist zurVorhofflimmerablation ungeeignet.

Grundsätzlich sollte eine VHF-Abla-tion nur unter Einsatz eines elektrophy-siologischen Messplatzes durchgeführtwerden. Das Vorhandensein von 3-D-Mapping-Systemen ist notwendige Vo-raussetzung, da es bei oder nach derIsolation der Pulmonalvenen zu ande-ren Vorhofrhythmusstörungen kommenkann, die ein Katheter-Mapping undeine Ablation erfordern können.

Neben einem obligaten Notfallwageninklusive Perikardpunktionsset und pas-sagerer Schrittmacherstimulation mussder Eingriffsraum zudem über Möglich-keiten der Vitalwertüberwachung (inva-sive Druckmessung, Sauerstoffsättigung,

EKG), der Absaugung und der Sauer-stoffzufuhr verfügen.

WährendderAblationmuss einEcho-gerät in unmittelbarer Nähe zum Ein-griffsraum vorgehalten werden.

Zur Unterbringung der technischenAusstattung ist eine ausreichende Raum-größe zu berücksichtigen. Zur Sicher-stellung einer ausreichenden Sterili-tät/Hygiene während der VHF-Ablationwird auf die Leitlinie zumEinrichtenundBetreiben von Herzkatheterlaboren undHybridoperationssälen/Hybridlaborenverwiesen.

6.3. Strukturelle Anforderungen

Aufgrund des dokumentierten Zusam-menhanges zwischenderMindestzahl anjährlichen Eingriffen und dem Kompli-kationsrisiko [46] sollten Zentren eineentsprechende Mindestmenge erfüllen.Für die Zertifizierung als VHF-Ablati-onszentrum müssen daher initial min-destens 75 Prozeduren 1-malig nachge-wiesenwerden. Zusätzlichmuss dasZen-trum weiterhin 75 Prozeduren pro Jahrnachweisen, um seine kontinuierliche,praktische Erfahrung zu dokumentieren.

Die Erfassung des Behandlungser-folges und die Erfassung später Abla-tionskomplikationen (z. B. Pulmonal-venenstenosen, Phrenikusläsionen undatrioösophageale Fisteln) hängen ur-sächlich von der Qualität der Nachbeob-achtung, der Anbindung des Patientenund der Intensität des EKG-Monitoringsab [4]. Aus diesem Grund sollte durchVHF-Ablationszentren eine rhythmolo-gische Ambulanz eingerichtet werden,in der präinterventionell Ablationsindi-kationen geprüft und Patienten sowieAngehörige beratenwerden und imRah-men derer auch die postinterventionelleNachsorge stattfindet. Eine 2-maligeVerlaufskontrolle mittels 24-h-Langzeit-EKG innerhalb von 12 Monaten nachAblation wird als Mindeststandard zumpostinterventionellen EKG-Monitoringgefordert. Seitens der Kostenträger sollteVHF-Ablationszentren die Möglichkeitzur Einrichtung derartiger Ambulanzen(z. B. beschränkte Institutsermächtigun-gen) aus Gründen der Qualitätssiche-rung und Ergebniskontrolle eingeräumtwerden.


Positionspapier

6.4. OrganisatorischeAnforderungen

Zur optimalen Behandlung von intra-und postprozeduralen Komplikationenist es erforderlich, für die am häufigs-ten auftretenden Komplikationen Not-fallpläne in Form von SOPs zu erstellen.WährendderAblation solltennebendemAssistenzpersonalmindestens 2Ärzte imKatheterlabor anwesend und in die Pro-zedur involviert sein, einer davon einKardiologe mit Nachweis der rhythmo-logischen Zusatzqualifikation „InvasiveElektrophysiologie“.

Seitens des Assistenzpersonals wirddie kontinuierliche Anwesenheit von2 Mitarbeitern mit Erfahrung bei derDurchführung interventioneller elektro-physiologischer Prozeduren gefordert.

Aus Gründen der technischen Si-cherheit, der EKG-Signalqualität undder Sicherstellung optimaler Behand-lungsprozesse wird VHF-Ablationszen-tren empfohlen, derartige Eingriffe ineinemKatheterlabor durchzuführen, daspermanent für invasive elektrophysiolo-gische Prozeduren ausgestattet ist undausschließlich dafür genutzt wird. EineTÜV-Überprüfung der diversen elek-trophysiologischen Messeinrichtungen,Generatoren, Ablationspumpen undTracking-Technologien verschiedenerMedizinproduktehersteller ist insbeson-dere in deren kombiniertem Einsatz imKatheterlabor wünschenswert.

Patienten müssen nach dem Eingrifffür mindestens 12 h EKG-telemetrischüberwacht werden. Dies kann auf einerNormalstation mit entsprechender tech-nischer Ausstattung erfolgen. Bei Patien-ten mit einem unkomplizierten Verlaufwird unter Berücksichtigung individuel-ler Komorbiditäten und des Allgemein-zustands eine stationäre Überwachungfür 24–48 h nach dem Eingriff gefordert.

7. Zertifizierungsprozess

VHF-Ablationen sollten nur an Ortendurchgeführt werden, an denen sowohldas Zentrum als auch die Operateure fürdie VHF-Ablation zertifiziert sind. DieseZertifizierung wird von der DGK ana-

log der Kriterien dieses Positionspapiersdurchgeführt1.

Die Zertifizierung für beide, das Zen-trum und den Operateur, muss entspre-chend den aktuellen Vorgaben der DGKerneuert werden.

Die Zahl der jährlich durchgeführtenVHF-Ablationen eines Zentrums soll aufder Homepage für Patienten zugänglichgemacht werden.

Zur Sicherstellung einer ausreichen-den Routine des Ablationsteams solltedie minimale Zahl von VHF-Ablationenpro Zentrum 75 Eingriffe pro Jahr be-tragen. Bei personellen Veränderungenim Ablationsteam und/oder bei struktu-rellen Veränderungen des VHF-Ablati-onszentrums, die zur Nichterfüllung deraufgeführten Qualitätskriterien im Zen-trum führen, muss das Zentrum inner-halb von12WochenMeldung andie Zer-tifizierungsstelle der DGK machen. Die-se Empfehlungen zu Qualitätsstandardsvon VHF-Ablationen sollten regelmäßigin Abhängigkeit von der wissenschaftli-chen Datenlage, spätestens jedoch nach2 Jahren aktualisiert werden.

Korrespondenzadresse

Prof. Dr. K.-H. KuckAbteilung für Kardiologie, Herz-, Gefäß-,Diabeteszentrum, Asklepios Klinik St. Georg,HamburgLohmühlenstr. 5, 20099 Hamburg, [email protected]

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt. Den Interessenkonflikt der Au-toren finden Sie online auf derDGK-Homepageunterhttp://leitlinien.dgk.org/ bei der entsprechendenPublikation.

Dieser Beitragbeinhaltet keine vondenAutorendurchgeführten Studien anMenschenoder Tieren.

Literatur

1. HaïssaguerreM,JaïsP,ShahDC,TakahashiA,HociniM,QuiniouG,GarrigueS, LeMourouxA,LeMétayerP, Clémenty J (1998) Spontaneous initiation ofatrialfibrillationbyectopicbeatsoriginating in thepulmonaryveins.NEngl JMed339:659–666

1 Für den Zertifizierungsprozess werden diePrüfkriterienentsprechendvorherdefiniert undfürdasPrüfprotokoll festgelegt.

2. European Heart Rhythm Association (EHRA),European Cardiac Arrhythmia Scoiety (ECAS),American College of Cardiology (ACC), AmericanHeart Association (AHA), Society of ThoracicSurgeons (STS), Calkins H, Brugada J, Packer DL,Cappato R, Chen SA, Crijns HJ, Damiano RJ Jr,Davies DW, Haines DE, Haissaguerre M, IesakaY, Jackman W, Jais P, Kottkamp H, Kuck KH,Lindsay BD, Marchlinski FE, McCarthy PM, MontJL, Morady F, Nademanee K, Natale A, PapponeC, Prystowsky E, Raviele A, Ruskin JN, SheminRJ (2007) HRS/EHRA/ECAS expert consensusstatement on catheter and surgical ablation ofatrial fibrillation: recommendations for personnel,policy, procedures and follow-up. A report of theHeart RhythmSociety (HRS) task force on catheterand surgical ablation of atrial fibrillation. HeartRhythm4:816–861

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http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehw285

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Qualitätskriterienzur Durchführungder Katheterablationvon ...¤tskriterien... · Positionspapier Kardiologe2017·11:161–182 DOI10.1007/s12181-017-0146-0 Onlinepubliziert:20.April2017