Chirurgie

Wien klin Mag 2018 · 21:98–107https://doi.org/10.1007/s00740-018-0226-1Online publiziert: 8. Mai 2018© Der/die Autor(en) 2018

Hans-Jörg Mischinger · GeorgWerkgartner · Peter Kornprat ·KatharinaMarsoner · Doris Wagner · Herwig Cerwenka · Heinz BacherKlinische Abteilung für Allgemeinchirurgie, Universitätsklinik für Chirurgie, Medizinische Universität Graz,Graz, Österreich

Komplikationen in derPankreaschirurgieDeren Einfluss auf die Langzeitergebnisse

Die Pankreatikoduodenektomie ist einkomplexer operativer Eingriff, der 1912erstmals von W. Kausch [1] publiziertwurde. Die Ergebnisse der ersten darauffolgenden Behandlungsserie wurde 1941von G. Whipple [2] veröffentlicht. DieanfänglichhoheMortalitätsrate von29%konnte inzwischen aufgrund deutlicherFortschritte inder chirurgischenTechniksowie der Verbesserung des perioperati-venManagements in spezialisiertenZen-tren auf 1 bis 5% reduziert werden. Dasmittlere Überleben nach einer typischenResektionbeimresektablenPankreaskar-zinom liegt derzeit bei 20 bis 24Monaten[3, 4].

Schwierige Voraussetzungen wie et-wa ein weiches Pankreasparenchymoder ein kleiner Pankreasgang, die impostoperativen Verlauf zu vielfältigenund schwerwiegenden Komplikationenführen können, haben zu alternativenTechniken geführt, die trotz risikobehaf-

Tab. 1 Häufigkeit chirurgischer Kompli-kationen

Komplikationen (%)

Pankreasfistel 10–40 –

IntraabdominelleAbszesse

9–10 Meist Folgenicht drainier-ter Pankreas-fisteln

Gallefisteln 3–9 –

PostoperativeBlutungIntraabdominell/intraluminal

1–9 FistelassoziierteArrosionsblu-tungBlutungenfür 11–38%aller Todesfälleverantwortlich

Späte Blutungen 1–5 –

teter Verhältnisse die Anlage von Pan-kreasanastomosen ermöglichen. Hinzukommt die Kernkompetenz eines Zen-trums im Komplikationsmanagementunter Aufwendung interdisziplinärerInfrastrukturen, die diagnostische undtherapeutische Interaktionen rechtzeitiggewährleisten, wodurch die Ergebnissemaßgeblich beeinflusst werden.

Dennoch persistiert eine hoheMorbi-ditätsrate von 30 bis 50% (. Tab. 1). DasAuftreten einer Pankreasfistel bzw.Anas-tomoseninsuffizienz stellt nach wie vordie häufigste Ursache für die MortalitätundMorbidität dar.Dies ist vor allemdenrisikobehafteten Anastomosentechnikenauf Basis der unterschiedlichen Gewebs-eigenschaften des Pankreas geschuldet.Bei weicher bzw. adipöserKonsistenz desParenchyms und der permanenten exo-krinen Enzymsekretionen ist das Risiko,eine Fistel zu entwickeln, um das 10-Fache, eine potenziell lebensbedrohliche

Tab. 2 Klassifikation der postoperativen Pankreasfisteln (POPF) der „International StudyGroupof Pancreatic Surgery“ (ISPGS)

Grad A Grad B Grad C

Klinischer Zustand Gut Meist gut Eingeschränkt/schlecht

Spezifische Therapie Nein Ja/nein Ja

Ultraschall/CT Negativ Negativ/positiv Positiv

Persistierende Drainage(>3 Wochen)

Nein Meist ja Ja

Reoperation Nein Nein Ja

POPF-assoziierte Mortalität Nein Nein Möglich

Infektionszeichen Nein Ja Ja

Sepsis Nein Nein Ja

Wiederaufnahme Nein Ja/nein Ja

Arrosionsblutung um das 5-Fache unddas Risiko eines letalen Ausgangs auf-grund einer Komplikation um das 3-Fa-che erhöht [5–8].

Ein wesentlicher Beitrag zur stan-dardisierten Erfassung postoperativerKomplikationen nach Pankreaseingrif-fen wurde in den vergangenen 10 Jahrendurch die Konsensusdefinitionen der„International Study Group for Pan-creatic Surgery“ (ISGPS) geleistet. Zu-nächst wurde 2005 die Definition derpostoperativen Pankreasfistel (POPF)vereinheitlicht (. Tab. 2). Die bis da-hin verwendeten, unterschiedlichstenFisteldefinitionen wurden mit der Men-gendefinition einer dreifach erhöhtenAmylasekonzentration gegenüber demmaximalen Normbereich des Serumsab dem 3. postoperativen Tag auf einepraxisnahe Definition reduziert. Zusätz-lich wurde deren klinische Bedeutungin den 3 Schweregraden klassifiziert [9,

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Tab. 3 KlassifikationderpostoperativenBlutungender„InternationalStudyGroupofPancreaticSurgery“ (ISPGS)

Schwere-grad

1. Zeitpunkt2. Lokalisation3. Klinischer Einfluss

KlinischerZustand

Diagnostik Therapie

A 1. Früh (≤24h)2. Intra-/extraluminal3. Leicht

Gut ObservanzHb-KontrolleSonographie/CT

Keine

B 1. Früh (≤24h); spät(>24h)2. Intra-/extraluminal3. Stark (leicht)

Gut/moderat,kaum lebensbe-drohlich

ObservanzHb-KontrolleSonographie/CTAngiographieEndoskopie

ICU/IMCTransfusionEmbolisierungEndoskopieRelaparotomie(frühe Blutung)

C 1. Spät (>24h)2. Intra-/extraluminal3. Stark

Eingeschränkt/stark beeinträch-tigt, lebensbe-drohlich

CTAngiographieEndoskopie

ICUTransfusionEmbolisationEndoskopieRelaparotomie(frühe Blutung)

Tab. 4 Schweregrad der verzögertenMagenentleerung nach der Definition der „InternationalStudy Group of Pancreatic Surgery“ (ISGPS)ME-Grad Magensonde Kostaufbau

Liegedauer(Tage)

Neuanlage Nicht möglich Beendet

A 4–7 Nach dem 3. post-operativen Tag

Bis zum 7. postopera-tiven Tag

Bis zum 14. postope-rativen Tag

B 8–14 Nach dem 7. post-operativen Tag

Bis zum 14. postope-rativen Tag

Bis zum 21. postope-rativen Tag

C >14 Nach dem 14. post-operativen Tag

Bis zum 21. postope-rativen Tag

–

10]. Auch die folgenden Definitionenzur postoperativen Blutung (. Tab. 3)und Magenentleerungsstörung („de-layed gastric emptying“ – DGE,. Tab. 4)setzen sich zunehmend internationaldurch und tragen maßgeblich zur Ob-jektivierbarkeit dieser Komplikationenin unterschiedlichen Publikationen bei[11, 12].

Im Falle einer perioperativen Kom-plikation ist die frühestmögliche Erken-nungundeinadäquatesManagement zurMinimierung der Folgen essenziell.

Zusammenhänge zwischen der post-operativen Morbidität und dem Überle-ben werden derzeit diskutiert. Der Ein-fluss aufdasGesamtüberleben,wie sie beianderen Tumorentitäten postuliert wer-den, sind beim Pankreaskarzinom nochnicht eindeutig geklärt ([8]; . Tab. 5).

Postoperative Pankreasfisteln

Die postoperativen Pankreasfisteln(POPF) stellen potenziell lebensbedroh-liche Komplikationen nach Pankreas-resektionen dar. Ihr Auftreten variiertzwischen 3 und 35%, wobei die Häu-figkeit ihres Auftretens mit der Art desEingriffs korrespondiert. Fisteln nachdistaler Pankreatektomie bzw. Enuklea-tion treten signifikant häufiger auf alsnach partieller Pankreatikoduodenekto-mie. Abgestuft nach Schweregrad erfolgtdie Klassifikation nach der seit 2005existierenden Definition durch die „In-ternational Study Group of PancreaticSurgery“ (ISGPS, . Tab. 2).

Als Risikofaktoren werden ein wei-ches bzw. lipomatöses Gewebe, ein BMIvon über 25kg/m2, ein Pankreasgang un-ter 3mm im Durchmesser sowie ein ho-her intraoperativer Blutverlust von über1000ml genannt [13–16].

Die Validierung der Fisteldefinitionbestätigte, dass bei Vorliegen einer POPFGrad A keine klinischen Konsequenzenaus einer Therapieerweiterung resul-tieren. Bei einer höhergradigen POPFGrad B ist eine Adaptation der Thera-pie einzuleiten, wobei auch mit einemverlängerten Krankenhausaufenthalt zurechnen ist.

Bei erhöhten Entzündungsparame-tern ist eine Diagnostik mittels Sonogra-phie einzuleiten und wenn erforderlichdurch ein Abdomen-CT zu erweitern.

Reoperationen nach Pankreasresek-tionen sind technisch äußerst anspruchs-voll, gehen mit einer deutlich erhöhtenKomplikationsrate einherund sindnach-weislichmit einerMortalität von13–60%vergesellschaftet [17–21].

Aus diesem Grund sollten beim Ma-nagement der POPF zwei wesentlichePunkte ins Zentrum der Überlegungengerückt werden. Zum einen sollte diekonservative Therapie so lange wie mög-lich beibehalten und zum anderen, wannimmer möglich, eine perkutane Draina-geanlage angestrebt werden.

Kommt es trotz radiologischer Inter-vention zu einer klinischen Verschlech-terung des Patienten, ist eine offensiveVorgangsweise in Form einer Revisions-operation anzustreben, um so das Risi-ko insuffizienzassoziierter Komplikatio-nen zuminimieren (POPFGradeC). DieIndikation zu einer Reoperation liegt indiesen Fällen zwischen 1,6 und 11%.

Insuffizienz derPankreasanastomose

Bei früher Insuffizienz der Pankreatiko-jejunostomie ist inAbhängigkeit vomkli-nischen Zustandsbild zu entscheiden, obeine Observierung im Sinne einer Stand-by-Politik oder eine Reoperation unmit-telbar einzuleiten ist. Erfahrungsgemäßtreten Insuffizienzen meist bei schlech-ter Parenchymkonstellation auf, die einezielführende Übernähung oder Reanas-tomosierung kaum zulassen. Alternativkann eine CT-gezielte perkutane Pigtail-Drainage (evtl. in Kombination mit ei-ner PTC-Drainage) in Erwägung gezo-gen werden. Als weitere Option bietetsich die Aufhebung der Anastomose mit

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Verschluss der ausgeschalteten Jejunum-schlinge an.

Diese kann entwedermit einer isolier-ten Ausleitung des Pankreasgangs mit-hilfe einer externen Drainage unter Er-halt des Restparenchyms oder mit einerRestpankreatektomie einhergehen, wo-bei erstere Maßnahme mehrheitlich miteinem langwierigen komplikationsasso-ziierten Krankheitsverlauf belastet seinkann [22, 23].

Intraabdominelle Abszesse

Die häufigste Ursache von Abszessen istdie Insuffizienz der pankreatikojejunalenAnastomose oder die Sekretretention ei-ner nicht drainierten Pankreasfistel. DieInzidenz liegt bei 9 bis 10%.DieTherapieder Wahl ist eine CT-gezielte Punktion,wodurchnichtnurdieDiagnosegesichertwerden kann, sondern auch die Optionfür ein Antibiogramm gegeben ist. Sokann bei suffizienter Drainage eine Re-visionsoperation vermieden werden.

Ist jedoch der Reeingriff indiziert,muss ähnlich wie bei der Insuffizienzder Pankreatikojejunostomie eine Über-nähung oderNeuanlage der Anastomosekritisch überlegt sein, da aufgrund derGewebsirritation durch lokale Entzün-dungen und tryptische Nekrosen einhohes Risiko einer neuerlichen Insuffi-zienz besteht.

Einheitliche Richtlinien für den idea-len Zeitpunkt einer Revisionsoperationliegen nicht vor. Die eigene Strategienach frustraner radiologischer Interven-tion basiert darauf, das Risiko weitererKomplikationen durch eine Restpan-kreatektomie möglichst gering zu halten,wobei die Erhaltung der Milz angestrebt,letztlich jedoch von der lokalen Situa-tion abhängig gemacht werden muss.Bei fortgeschrittener diffuser Perito-nitis, insuffizienter Revisionsoperationoder fehlender klinischer Verbesserungsind Spüldrainagen bzw. Etappenlavagenunvermeidlich.

Insuffizienz der biliodigestivenAnastomose

Die Insuffizienz biliodigestiver Anasto-mosen bzw. die Ausbildung von Galle-fisteln resultiert in erster Linie aus chi-

Zusammenfassung · Abstract

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H.-J. Mischinger · G. Werkgartner · P. Kornprat · K. Marsoner · D. Wagner · H. Cerwenka ·H. Bacher

Komplikationen in der Pankreaschirurgie. Deren Einfluss auf dieLangzeitergebnisse

ZusammenfassungDie chirurgische Therapie von Tumorerkran-kungen der Bauchspeicheldrüse erfordertkomplexe operative Interventionen. Dieseweisenmittlerweile eine signifikant reduzierteMortalität (<5%) auf, sind aber nach wie vormit einer hohen Komplikationsrate (30–50%)vergesellschaftet. Dabei zählen postoperativePankreasfisteln, biliäre Komplikationenund Blutungen zu den schwerwiegendstenund auch potenziell lebensbedrohlichstenEreignissen. Gezielte Maßnahmen könnendie Morbiditäts- und Mortalitätsrisikensenken. Für ein effizientes und individuellmaßgeschneidertes Komplikationsma-nagement ist eine enge, interdisziplinäre

Kooperation erforderlich. Dabei profitiert derPatient grundlegend von der Expertise einesspezialisiertenZentrums. In eigenen Studienkonnte kein unmittelbarer Zusammenhangzwischen höhergradigen Komplikationen unddem Langzeitüberleben hergestellt werden.Entscheidend für die Langzeitprognose warnicht die Morbidität, sondern das zugrundeliegende Tumorstadium.

SchlüsselwörterPankreatikoduodenektomie · Komplikations-management · Verzögerte Magenentleerung ·Pankreasfistel · Prognose

Complications in Pancreatic Surgery. Their Influence on Long-termResults

AbstractSurgical therapy of pancreatic malignanciesrequires complex surgical procedures. Overthe course of time and experience, mortality(<5%) has decreased significantly but the rateof adverse events is still high (30–50%). Inaddition to postoperative pancreatic fistulasand biliary complications, hemorrhage is themost severe and potentially life-threateningevent. Targeted measures can reduce therisk of mortality and morbidity. Close,interdisciplinary cooperation is mandatory inorder to achieve an efficient and individuallytailored management of complications.

Patients fundamentally benefit from theexpertise of a specialized center. In ourstudies, no direct association betweena higher rate of complications and long-termsurvival could be established. Decisive forlong-term prognosis was not morbidity butthe underlying tumor stage.

KeywordsPancreaticoduodenectomy · Complicationmanagement · Delayed gastric emptying ·Pancreatic fistula · Prognosis

rurgisch-technischen Problemen. TretenDehiszensen unmittelbar nach der Ope-ration auf, sollte in Abhängigkeit von derMenge der Gallesekretion und dem kli-nischen Bild über das weitere Vorgehenentschieden werden. Bei Notwendigkeiteiner Revision kann diese in Form einerÜbernähung der Leckage oder Neuanla-ge der biliodigestiven Anastomose erfol-gen. Laut Literaturangaben weisen 3 bis9%derPatientenmit einerHepatikojeju-nostomie eine Insuffizienz auf. Früh auf-tretende Anastomoseninsuffizienzen beiinitial bereits risikoreicher Anlage derHepatikojejunostomie, sollten unmittel-bar revidiert werden. Dies kann even-

tuell mit der Applikation einer innerenDrainage (Völker-Drainage) verbundenwerden [24].

Bei einer später auftretenden Anas-tomoseninsuffizienz ist die chirurgischeReintervention bei Verschlechterung desKrankheitsverlaufs imRahmeneinergal-ligen Peritonitis bzw. Sepsis indiziert. Istder Allgemeinzustand des Patienten sta-bil, sollte vorab die Anlage einer CT-gezielten, interventionellen Drainagedes Bilioms in Betracht gezogen wer-den. Bei hoher Aktivität der galligenSekretion kann die Anlage einer per-kutanen transhepatischen Choledochus-Drainage (PTCD) mit der Möglichkeit

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Tab. 5 Einfluss der postoperativenMorbidität auf das rezidivfreie- und Langzeitüberleben bei gastrointestinalen Tumoren. (Literatur auf Anfrage)Autor Tumor

LokalisationKomplikations-raten (%)

Rezidivfreies 5-Jahres-Überleben 5-Jahres-Gesamtüberleben

Komplikationen (%) Komplikationen (%)

Nein Ja p Nein Ja p

Laurent C(Br J Surg 2003)

LeberMetastasen

Gesamt 30 28 12 0,001 42 21 <0,001

Schwer –

Nespoli A(Tumori 2004)

CRC Gesamt 23 – – – 75 18 <0,001

Schwer –

Tanaka K(Ann Surg Oncol 2010)

LeberMetastasen

Gesamt 26 31,3 20,2 0,03 55,4 45,9 0,02

Schwer 9,8

Farid SG(Ann Surg 2010)

LeberMetastasen

Gesamt 28 26 13 0,001 28 37 <0,001

Schwer 17

Mrak K(Dis Colon Rectum 2013)

Rektum Gesamt 34,5 66,7 68,8 n. r. 72,4 71,8 n. r.

Schwer –

TokunagaM(Ann Surg Oncol 2013)

Magen Gesamt – 84,5 64,9 <0,001 86,8 66,4 <0,001

Schwer 7,2

TsujimotoM(Ann Surg Oncol 2013)

Magen Gesamt 10,6 – – – 78,1 57,9 <0,001

Schwer –

n. r. nicht berichtet

der Ableitung der Gallenflüssigkeit nachAußen wesentlich zur Ausheilung derAnastomose beitragen.

Aufgrund des entzündlichen Gesche-hens ist einedirekteNahtmeist nicht ziel-führend, sodass entweder die Neuanla-ge der Anastomose unter Nachresektiondes Ductus hepaticus erfolgen oder einepassagere, transhepatische externe Gal-lengangsdrainage angelegt werden soll-te. Die Rekonstruktion sollte nach Ab-klingen der Peritonitis zu einem späterenZeitpunkt erfolgen [20].

Blutung

Postoperative Blutungen sind relativ sel-ten und treten in etwa 1 bis 9% auf. JenachUrsache,LokalisationundIntensitätkönnen Blutungen den klinischen Ver-lauf entweder kaum beeinflussen oderin ein deletäres Geschehenmünden. Die„International StudyGroup of PancreaticSurgery“ (ISGPS)unterscheidet 3 Schwe-regrade postoperativer Blutungen (A, Bund C) die entweder früh und innerhalbder ersten 24h auftreten oder sich spä-ter mit einer intraabdominellen oder in-traluminalen Blutung präsentieren ([11];. Tab. 3).

Die frühen Formen der postoperati-ven Blutungskomplikationen sind meistauf chirurgisch-technische Probleme

zurückzuführen. Die späten Blutungenwerden mehrheitlich durch postope-rative Komplikationen hervorgerufen,wobei lokale Entzündungen im Rah-meneinerAnastomoseninsuffizienzoderdurch Pankreasfisteln zu Arrosionsblu-tungen bzw. Pseudoaneurysmen führen.Unter dem klinischen Bild der Sep-sis kann diesen späten Blutungen eineselbstlimitierende Hämorrhagie die sog.„Sentinel-Blutung“ oder „Warnblutung“vorausgehen. Bei inkonsequenter bzw.fehlender Behandlung kann die Blutungsowohl im Rahmen radiologischer alsauch operativer Interventionen zu einerschwer beherrschbaren Situation führen[25–27].

Die jeweils erforderliche Therapieerklärt sich aus dem Schweregrad derBlutung, der Lokalisation und demBlutungszeitpunkt. Bei leichten Blutun-gen mit stabiler Kreislaufsituation undstabilen Hb-Werten ist eine kontinu-ierliche Observierung vertretbar. BeiVeränderungen des Blutbilds oder derGerinnungsfaktoren sind Erythrozyten-konzentrate, Koagulationsfaktoren oderThrombozytenkonzentrate zu substitu-ieren. Ist keine Stabilität zu erreichen,kann je nach Blutungsquelle entwederendoskopisch oder radiologisch interve-niert werden. Bleibt die Hämodynamikweiterhin instabil, ist die explorative Re-

laparotomie unvermeidlich. Bei frühenpostoperativenBlutungenkanneventuelldurch Enterotomie auch ohne kompletteAuflösung der jeweiligen Anastomoseeine Hämostase erreicht werden.

Seltener, jedoch komplikationsaffinerund bedrohlicher sind die späten post-operativen Blutungen (1,5–5%), weil siemit einer sehr hohenMortalität von über60% vergesellschaftet sind. Es handeltsich dabei meist um retroperitonea-le Arrosionsblutungen, die auf Basisseptischer Komplikationen wie Pan-kreasfistel, Anastomoseninsuffizienzenbzw. Abszessen hervorgerufen werden[28–30].

In bis zu 90% der späten postoperati-ven Arrosionsblutungen und septischenPseudoaneurysmata konnten Pankreas-fisteln nachgewiesen werden. Prädispo-niert sind vor allem jene Gefäße, diewährend der Lymphadenektomie im Be-reich des Ligamentum hepatoduodenaleund des Pankreasoberrandes bis hin zumAbgang des Truncus coeliacus bzw. derA. mesenterica superior freigelegt oderauch vorgeschädigt wurden [30–32]. Sel-tener führen Gallenfisteln oder Biliomebei insuffizienter, biliodigestiver Anasto-mose zu einer septischenGefäßarrosion.

Bei endoskopisch nicht stillbarenoder auch extraluminalen Blutungensollte notfallmäßig ein Angio-CT durch-

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Chirurgie

Akute Entzündung Abklingen der Entzündung

Proinflammatorische Zytokine

NF kB, NFAT, STAT3

iNOS COX-2

EGF MMPs, MCPs Chemokine

VCAMsICAMs

Hypoxie

NO

Tumorini�ierung

Entzündliches Milieu

ROS/RNS

DNA-Schaden, Muta��on

HIF-1a

VEGF

Entzündungszellen

Chronische Entzündung

Hyperplasie Dysplasie CIS

geringgradige hochgradigeflache papilläre

?

Abb. 18 InvolvierteMechanismenbei der Entstehung vonMalignomen imRahmen vonmikrobiellen Infektionen, chemi-schen Irritationen undGewebsverletzungen. ( Su GH, Current Opinion in Gastroenterology; 2000)

geführt werden. Alternativ bietet dieAngiographie neben der Möglichkeitder Blutungslokalisation die Option ei-ner simultanen Therapie durch eineStentimplantation oder Embolisierung[26]. Sollte die Intervention ineffektivsein, ist die Reoperation letztlich dieOption der Wahl.

Einige Autoren plädieren bei Arrosi-onsblutungen für eine sofortige Reope-ration, da nach der Blutstillung eine si-multane Sanierung des septischen Fokus,evtl. durch eineRestpankreatektomie, er-folgen sollte [25, 33, 34]. Andere Auto-ren sehen aufgrund der hohen Mortali-tät spätererRevisionseingriffe das primäroperative Vorgehen eher problematisch[35].

Die eigene Strategie zur Sanierung ei-ner Blutungsquelle liegt in der Intention,primär alle verfügbarenMaßnahmender

radiologisch interventionellen Möglich-keiten auszuschöpfen, da arrodierte oderaneurysmatische Gefäße bei offener In-terventionmeist nurdurcheine komplet-te Ligatur versorgt werden können. Ad-ditiv wird die radiologische Drainage desseptischen Herdes angestrebt. Die ope-rative Reintervention mit Restpankrea-tektomie wird bei anhaltender Sepsis alsUltima Ratio angesehen.

Ischämische Komplikationen

Ischämien sind mit knapp 2% zwar sel-ten, können aber zu schwer beherrschba-ren und lebensbedrohlichen Situationenführen [36, 37]. Meist sind Dissektions-traumen an den Gefäßen und Stenosenam Truncus coeliacus dafür verantwort-lich. Kreuzt das Ligamentum arcuatumauf Höhe des Truncus coeliacus, kann

dies zu einer extraluminalen Kompressi-on am Abgang des Truncus und dadurchzu einer konsekutiven Ischämie führen(Dunbar- oder Ligamentum-arcuatum-Syndrom) (. Abb. 5). Nur etwa 1% derMenschen, leiden an einem derartigenKompressionssyndrom [38].

Mit zunehmendem Alter werden beijenen Patienten, die für eine Pankreasre-sektion infrage kommen, die arterioskle-rotisch bedingten Gefäßveränderungenimmer bedeutsamer. Hämodynamischwirksame intraluminale Stenosen durchArteriosklerose werden in etwa 5–7%der geplanten Pankreasoperationen re-levant. Darminfarzierungen, Leberzell-nekrosen, Gallenwegsischämien, Fisteln,Anastomoseninsuffizienzen undAbszes-se sind die Folgen [37, 39, 40].

Somit bekommt die Computertomo-graphie nicht nur einen tumorassoziier-

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Tab. 6 PostoperativeMorbidität

n (%)

PostoperativeMorbidität 80 29,4

chirurgisch 52 18,9

nicht chirurgisch 28 10,5

CDC III–IV 32 11,8

Sepsis 11 4,0

abdominell 8 2,9

nicht abdominell 3 1,1

CDC Clavien Dindo Classification [50]

Tab. 8 Unabhängige Variablen für die 30-Tage-Mortalität

Risikofaktoren OR (95%KI) Zweiseitiger p-Wert

Geschlecht 0,35 (0,08–1,53) 0,16

Alter >70 Jahre 1,43 (0,36–5,68) 0,61

Alkohol 1,34 (0,21–8,49) 0,76

Diabetesmellitus 0,26 (0,05–1,47) 0,13

ASA-Score ≥III 10,66 (1,24–91,30) 0,03

Präoperativer Gewichtsverlust 0,80 (0,18–3,52) 0,77

Präoperativer Ikterus 1,08 (0,25–4,66) 0,92

Präoperative Pankreatitis 1,05 (0,17–6,37) 0,96

ERCP präoperativ 0,67 (0,16–2,79) 0,58

UICC ≥IIb 3,90 (0,58–26,25) 0,16

Vena-portae-Resektion 2,31 (0,57 9,34) 0,24

ERCP endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikographie, UICC „Union internationale contre lecancer“

Tab. 9 Unabhängige Variablen fürMorbidität (CDC III/IV)

Univariat(p-Wert)

Multivariate LR(p-Wert)

OR (95%KI)

Geschlecht 0,458 0,014 0,343 (0,147–0,803)

Alter >70 Jahre 0,615 0,942 1,035 (0,406–2,642)

Alkohol 1,00 0,407 0,574 (0,155–2,132)

Präoperativer Diabetes 0,702 0,969 0,980 (0,353–2,716)

Präoperativer Gewichtsverlust 0,707 0,609 1,262 (0,518–3,070)

Ikterus 0,326 0,473 0,687 (0,246–1,914)

Präoperative Pankreatitis 0,699 0,869 0,883 (0,200–3,889)

ERCP präoperativ 0,574 0,102 0,461 (0,183–1,166)

Art der Resektion 0,99 0,123 0,840 (0,672–1,049)

Pfortaderresektion 0,255 0,316 0,530 (0,153–1,833)

RR 0/1 0,205 0,582 0,744 (0,259–2,134)

Bluttransfusion 0,001 0,028 2,907 (1,119–7,552)

Intraoperative Katecholamine 1,00 0,763 0,851 (0,297–2,435)

Schnitt-Naht-Zeit <0,0001 0,942 1,033 (0,434–2,457)

ten Stellenwert bezogen auf das Staging,sondern hat auch die Erfordernisse füreine Erhebung des versorgungsrelevan-ten Gefäßstatus zu erfüllen. Bei Vorlie-gen signifikanter Stenosen, ist präopera-tiv eine radiologische Intervention ange-

Tab. 7 Postoperative Interventionen

n (%)

Postoperative Relaparatomie 24 8,72

Endoskopische Interventionen 7 2,54

Gastroskopische Interventio-nen(Blutung/Ulkus, Anastomose,Ballondilatation)

– –

Radiologische Interventionen 7 2,54

Abszess-Drainage 6 –

PTC 1 –

zeigt, die entweder in Form einer PTAodermittelsApplikationvonStents erfol-gen kann. Bei einer Abgangsstenose amTruncus coeliacusmuss intraoperativ be-dingt durch das Ligamentum arcuatumdie Spaltung des Ligaments erfolgen.

Magenentleerungsstörungen

Die Magenentleerungsstörung ist mitbis zu 60% die häufigste Komplikati-on nach Pankreaskopfresektionen. Voneiner Magenentleerungsstörung sprichtman dann, wenn nach einer Wochepostoperativ keine feste Nahrung auf-genommen werden kann oder der oraleKostaufbau bis zum 14. postoperativenTag noch nicht abgeschlossen ist. Die pa-thophysiologischen Mechanismen sindbis dato nicht exakt geklärt [41].

Diskutiert werden gastrointestina-le Hormonstörungen (Motilin), die,bedingt durch die Resektion des Duode-nums, mit einem erniedrigten Plasma-Motilin-Spiegel einhergehen. Ebensowird ein postoperativer Pylorospasmusdiskutiert, der aus einer operations-bedingten Denervierung des Magensresultiert. Gleichermaßen wird eineischämische Schädigung des Antrumsund des Pylorus aufgrund der Unter-bindung der A. gastrica dextra undder A. gastroduodenalis erwogen. Aberauch intraabdominelle Komplikationenkönnen sekundär zu einer Verzögerungder Magenentleerung führen (sekun-däre Magenentleerungsstörung) [12];. Tab. 4).

Bislang sind keine Optionen zur Pro-phylaxe einer Magenentleerungsstörungdefiniert. Die antekolische Gastrojejuno-stomie scheint nach bisherigen Untersu-chungeneinengewissenVorteilzubieten.Eine eindeutige Empfehlung kann davonjedoch nicht abgeleitet werden.

Gleichfalls existieren für eine protra-hierte Magenentleerung keine evidenz-basierten therapeutischen Strategien.Derzeit steht die Entlastung des Magensmittels Nahrungskarenz und Applikati-on einer Magensonde in Kombinationmit einem Parasympathomimetikumim Vordergrund. Eine prokinetischeWirkung zeigt auch das Makrolidanti-biotikum Erythromycin.

Um einmechanischesHindernis oderein technisches Problem vorab auszu-schließen, sollte eine Magen-Darm-Passage mit Gastrographie oder eineendoskopische Abklärung erfolgen. Dadie verzögerte Magenentleerung auchmit intraabdominellen Komplikationeneinhergeht, sollte auch ein Abdomen-CT

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Chirurgie

Tab. 10 Unabhängige Variablen für das Langzeitüberleben

Risikofaktoren Univariate (HR/95% KI) Multivariate (HR/95% KI)

Geschlecht 0,82 (0,60–1,14) 1,09 (0,71–1,68)

Alter >70 Jahre 1,31 (0,92–1,86) 1,39 (0,87–2,22)

Diabetesmellitus 1,01 (0,75–1,56) 1,66 (1,04–2,63)

Kardiovaskuläre Komorbidität 0,89 (0,63–1,24) 0,62 (0,39–0,99)

Präoperative Symptomatik 1,25 (0,85–1,82) 0,93 (0,59–1,48)

Präoperativer Gewichtsverlust 1,45 (1,00–2,09) 2,17 (1,31–3,58)

Whipple’sche Operation 0,56 (0,39–0,79) 0,48 (0,31–0,75)

V.-portae-Resektion 1,18 (0,79–1,76) 0,61 (0,33–1,15)

R0/R1 0,90 (0,62–1,13) 0,78 (0,50–1,22)

Mikrovaskuläre Invasion 1,62 (1,12–2,35) 2,03 (1,10–3,76)

Lymphgefäßinfiltration 1,63 (1,15–2,32) 1,59 (1,02–2,45)

Perineurale Infiltration 1,52 (1,02–2,24) 1,53 (0,95–2,47)

Organinfiltration 1,70 (1,17–2,47) 1,04 (0,63–1,71)

Tumorgrading 1,79 (1,35–2,37) 1,78 (1,23–3,57)

Chemotherapie 0,16 (0,05–0,53) 0,05 (0,01–0,27)

zumAusschluss einer Pankreasfistel bzw.eines Abszesses erfolgen. EndoskopischeInterventionen wie eine Ballondilatationoder das Einspritzen von Botulinum-toxin sind approbierte Möglichkeitenbei Vorliegen eines Pylorospasmus odereiner Stenose der Gastrojejunostomie.

In den seltensten Fällen ist bei Ma-genentleerungsstörungen eine Reopera-tion notwendig.

Einfluss postoperativerKomplikationen auf dasLangzeitüberleben beipotenziell kurativer Resektionbeim Pankreaskarzinom

Das übergeordnete Behandlungsziel undsomit auch der entscheidende Parame-ter zur Beurteilung der Ergebnisquali-tät in der onkologischen Chirurgie istdas krankheitsfreie Überleben bzw. dasÜberleben insgesamt.

Um dieses Ziel bestmöglich zu errei-chen, wurden eine Reihe von Maßnah-men wie etwa die Patientenselektion,standardisierte Behandlungsprotokol-le, die Weiterentwicklung chirurgischerTechniken und die Zentralisierung derkomplexen onkologischen Eingriffe inZentren mit hoher Fallzahl implemen-tiert ([42]; . Abb. 3 und 4).

Das rezidivfreie Überleben ist aberauch das Ergebnis abgestimmter inter-disziplinärer Maßnahmen im Sinne ei-

ner multimodalen Therapie [43]. Dabeinimmt die Chirurgie eine zentrale Stel-lung ein, da nur die komplette Resektiondes Tumors ein tumorfreies Überlebengewährleistet.

Ein weiterer wesentlichster Qualitäts-faktor, der den Krankheitsverlauf ent-scheidend beeinflusst, ist das frühzeiti-ge Erkennen postoperativer Komplika-tionen. Sie sind nicht absolut vermeid-bar und erfordern deshalb auch eine ent-sprechende Erfahrung. Für ein adäqua-tes und effizientes Management ist eineinterdisziplinäre Zusammenarbeit erfor-derlich [44].

Der Zusammenhang von postope-rativen Komplikationen und potenziellschlechten Langzeitergebnissen ist bisdato unklar und wird kontrovers dis-kutiert. Als Hypothese werden immun-modulatorische Effekten im Kontextmit komplikationsbasierten lokalen undsystemischen, mikrobiellen Infektionendiskutiert [45, 46]. Des Weiteren werdennicht adäquate chirurgische Techniken,derAustritt vonTumorzellen imRahmeneiner Anastomoseninsuffizienz [47, 48]sowie die komplikationsbedingte Verzö-gerung der adjuvanten Chemotherapieangeführt ([49]; . Abb. 1).

Einfluss postoperativerKomplikationen auf dasLangzeitüberleben

In einer mit dem eigenen Krankengutdurchgeführte Studie wurde der Einflusspostoperativer Komplikationen auf dasLangzeitüberleben untersucht. Es wur-den Daten von 275 Patienten aus derprospektiv geführten Patientendatei, diewegen eines duktalen Adenokarzinomsan der Universitätsklinik für Chirurgiein Graz operiert wurden, analysiert.

Die postoperative Morbidität lag bei29,4%, bei einer 30-Tage-Mortalität von4,36% (. Tab. 6). Der Anteil chirurgi-scher Komplikationen nahm 18,9% einundwar durch intraabdominelle Abszes-se, Hämorrhagien Anastomosenfistelnund Wundkomplikationen geprägt. Ent-sprechend der Klassifikation von Kom-plikationen durch Dindo Clavien (G0-IV) war bei 11,8% die Notwendigkeiteiner weiteren Intervention gegeben,wobei in 8,7% chirurgische und in 2,5%radiologische Eingriffe notwendig wa-ren (. Tab. 7). Der nicht chirurgischeAnteil lag bei 10,5%. Patienten, die nachder pyloruserhaltenden Methode ope-riert werden konnten, hatten gegenüberjenen, die sich einer totalen Pankreatek-tomieunterziehenmussten, einedeutlichgünstigere Prognose.

Die Vermeidung schwerer Komplika-tionen ist für die Prognose entscheidend,da sie den unmittelbaren Krankheitsver-laufbeeinflussen.DieASA-Klassifikation(Score III und IV) erwies sich als unab-hängige Variable und aussagekräftigsterParameter sowohl für die 30- als auch fürdie 90-Tage-Mortalität (. Tab. 8). Wirddie Hospitalmortalität nicht miteinbezo-gen, hat der Score prädiktiv fürdenLang-zeitverlauf keinerlei Einfluss. Die Ursa-che für Todesfälle waren mehrheitlichchirurgisch-technische Probleme.

Für die Morbidität kristallisierte sichdie Schnitt-Naht-Zeit in der univariatenund die Bluttransfusion sowohl in deruni- als auch multivariaten Analyse alsunabhängige Variable heraus (. Tab. 9).Der präoperative Gewichtsverlust sowiedas histologische Tumorstadium wie dieGefäßinfiltration, der Lymphknotenbe-fall unddasTumorgradingwarenPrädik-

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Abb. 28 Dasmediane Gesamtüberleben von Patientenmit einer Cla-vien-Dindo-Klassifikation (CDC) vonGrad III und IV liegt bei 21,8%undjenenmit einer CDC vonGrad 0–II bei 21,6%

Abb. 38 Intraoperativer Situs nach einer subtotalen Pankreaslinksresekti-onmitErsatzderV.mesenterica superiordurcheineGoretex®-Ringprothese

Abb. 48 Intraoperativer Situs nach einerWhippl’schenOperationmit Er-satz der V.mesenterica superior durch eineGoretex®-Ringprothese

Abb. 58 Angiographie bei liegendemAngiographiekatheter und StatusnachDilatation amAbgangdes Truncus coeliacus bei Dunbar-Syndrom.DieA. hepaticamit postinterventionellen reaktiven Spasmen. (Die Aufnahmewurde dankenswerterweise vonHr. Univ. Prof. H. Portugaller, Universitäts-klinik für Radiologie Graz zu Verfügung gestellt)

toren, die signifikant mit dem Langzeit-überleben assoziiert waren (. Tab. 10).

Entsprechend unsere Datenanalysekonnte kein unmittelbarer Zusammen-hang zwischen höhergradigen Kom-plikationen und dem Langzeitüberle-ben hergestellt werden. Patienten, derenschweren chirurgischenKomplikationenerfolgreich behandelt wurden, wiesendasselbe Langzeitüberleben auf wie jeneohne Komplikationen (. Abb. 2). Auchbei der postoperativen Sepsis, unabhän-gig davon, ob sie sich auf die chirurgischeoder eine andere Genese bezog, konnte

kein Einfluss auf das Langzeitüberlebennachgewiesen werden.

Ein Grund, warum sich unsere Da-ten gegenüber anderen Tumorentitätenunterscheiden, ist vermutlich durch diekürzere Lebenserwartung beim Pankre-askarzinom bedingt, wodurch eventuel-le Langzeitfolgen von Komplikationennicht zum Tragen kommen. Eine andereUrsache mag die komplikationsbeding-te Verzögerung oder Verhinderung eineradjuvanten Tumortherapie sein, wobeidies für andere Tumorentitäten jedochebenso gelten sollte.

Fazit für die Praxis

4 Patienten profitieren grundlegendvon der Erfahrung eines auf die Er-krankungen der Bauchspeicheldrüsespezialisierten Zentrums. Der Vorteilder Zentrumschirurgie liegt in derFallkonzentration und der chirurgi-schen Expertise mit zielgerichteten,operativen und perioperativen Ver-sorgungsstandards.

4 Eine niedrige Mortalitätsrate lässtsich bei hohen Eingriffszahlen auchlangfristig realisieren. Trotz sig-

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Chirurgie

nifikanter Reduktion der Letalitätpersistiert die operationsassoziierteMorbidität, da zunehmend nichtbeeinflussbare, patientenassoziier-te Risikofaktoren die Ergebnissemitbestimmen.

4 Die postoperative Morbidität wirdvorwiegend durch chirurgische Kom-plikationen bestimmt. Für die Pro-gnose ist die Vermeidung schwererKomplikationen entscheidend, da sieden unmittelbaren Krankheitsverlaufbeeinflussen.

4 In dieser Studie konnte kein unmit-telbarer Zusammenhang zwischenausgeprägten Komplikationen unddem Gesamtüberleben hergestelltwerden. Werden schwere Komplika-tionen (CDC >2) zeitgerecht erkanntund saniert, sind die gleichen Lang-zeitergebnisse zu erwarten wie beijenen ohne wesentlicher Morbidi-tät (CDC ≤2). Entscheidend für dieLangzeitprognose war nicht die Mor-bidität, sondern das Stadium deszugrunde liegenden Tumors.

4 Präoperativer Gewichtsverlust, einorganüberschreitendes Tumor-wachstum, die Gefäßinfiltration,der Lymphknotenbefall und dasTumorgrading sind Faktoren, die un-mittelbarmitdemLangzeitüberlebenassoziiert sind.

4 Die perioperative Bluttransfusion istsignifikant assoziiert mit einer hohenMorbidität (CDC >III).

4 Die ASA-Klassifikation (Score III, IV)erwies sich als unabhängiger prädik-tiver Parameter für die 30- und 90-Tage-Mortalität, hat jedoch keinenEinfluss auf die Langzeitprognose.

Korrespondenzadresse

O. Univ.-Prof. Dr. H.-J. MischingerKlinische Abteilung für Allgemeinchirurgie,Universitätsklinik für Chirurgie, MedizinischeUniversität GrazAuenbruggerplatz 29, 8036 Graz, Österreichhans.mischinger@medunigraz.at

Funding. Open access funding provided by MedicalUniversity of Graz.

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt. H.-J.Mischinger, G.Werkgartner,P. Kornprat, K.Marsoner, D.Wagner, H. CerwenkaundH. Bacher geben an, dass kein Interessenkonfliktbesteht.

Bei diesemBeitrag handelt es sich umeine retrospek-tive Studie ohne Einfluss auf die Behandlung.

Open Access.Dieser Artikelwird unter der CreativeCommonsNamensnennung4.0 International Lizenz(http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/deed.de) veröffentlicht, welche dieNutzung, Vervielfäl-tigung, Bearbeitung, VerbreitungundWiedergabein jeglichemMediumundFormat erlaubt, sofernSie den/die ursprünglichenAutor(en) unddieQuelleordnungsgemäßnennen,einenLinkzurCreativeCom-mons Lizenz beifügenundangeben, obÄnderungenvorgenommenwurden.

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Fachkurzinformation

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