Quels examens ’ pour les urgences abdominalessfrlr.free.fr/wa_files/URG_20ABDO.pdfles urgences abdominales SFR Languedoc Roussillon. Scanner en urgence (Larson 2011) ... Adapter

H�pital Saint-Eloi,CHU Montpellier

Quels examens d’imagerie pour les urgences abdominales

SFR Languedoc Roussillon

Scanner en urgence (Larson 2011)

Larson et al. Radiology 2011

L’utilisation du scanner augment de mani�re exponentielle


Griffey et al. AJR 2009

Scanner en urgence (Griffey 2009)SFR Languedoc Roussillon

Les raisons de cette augmentation

L’utilisation du scanner am�liore le pronostique Ex. Appendicitis

• Utilisation du scanner : 13% 84%• Taux d’appendicectomie n�gative : 25% 4%

Am�liore les performance �conomiques globales Sortie pr�coce


Les raisons de l’augmentation du scanner en urgence D�ficit d’analyse clinique Le scanner est un test rassurant et recommand� par

les radiologues Pression m�dico-l�gale Un temps de plus en plus compt� pour les

radiologues Fascination (radiologues, cliniciens) devant les

nouvelles technologies Interpr�tation a distance Mauvaise connaissance des probl�mes de cumul de

dose Absence de guide de recommandation etr de

r�f�rence opposable Absence d’acc�s au dossier m�dical global du patient

En urgence l’objectif est d’explorer le patientEn urgence l’objectif est de soigner le patient



Scanner Bien indiqu�

Les b�n�fices d’un scanner correctement indiqu� d�passent largement les risques li�s � l’irradiation


Trauma Abdomen aigu

ObjectifsSFR Languedoc Roussillon

ObjectifsSFR Languedoc Roussillon

Prise en charge des trauma

Le scanner est essentiel dans la prise en charge de traumatis�s et polytraumatis�s

Ils s’agit de patients pr�sentant des risques �lev�s de l�sions vitales Une approche agressive est justifi�e


Whole Body Imaging of Blunt Multisystem Trauma (Salim 2006)

Inclusion criteria

1. No evidence of visceral injury

2. Hemodynamically stable

3. Normal or unevaluable abdominal examination ( consciousness)

4. Significant mechanism injury

Results

592 evaluable patients with no obvious signs of abdominal injury

Significant CT findings

7.1 % of abdominal CT scans

Overall treatment changed

18.9 %

Salim et al. Arch Surg. 2006


Salim et al. Arch Surg. 2006

Inclusion criteria

1. No evidence of visceral injury

2. Hemodynamically stable

3. Normal or unevaluable abdominal examination ( consciousness)

4. Significant mechanism injury

Whole Body Imaging of Blunt Multisystem Trauma (Salim 2006)


Huber-Wagner et al. Lancet 2009

Effect of whole-body CT on survival (Huber-Wagner 2009)


Winslow et al. Ann Emerg Med 2008

Assessment of radiation dose in adult blunt trauma – First 24 hours


Prospective, one trauma center

n=259 patients / 9 months

Monitoring of the effective dose using 3 doses register (thyroid, chest, groin) during the total LOS

10%

Radiation Exposure From Diagnostic Imaging in Severely Injured Trauma Patients (Tien 2007)

Tien et al, J Trauma. 2007


Radiation Exposure by Length of Stay (Sharma 2010)

Sharma et al, J Emerg Med. 2010

LOS

Exposure < 1 day 2-5 days > 6 days

CT scans

mSv 1st hour

1.7 1.7 3.2

mSv 1st 24h

1.7 7.5 23.4

mSv Total LOS

1.7 11.2 32.1


Comment reduire la dose du scanner corps entier dans un bilan de trauma

1. Optimiser les param�tres d’acquisition

Limiter la longueur des acquisitions (h�lice unique, injection double phase)

Fanucci E. Emerg Radiol 2007Ptak T. Radiology 2003


Approaches to decreasing ionizing radiation exposure in trauma patients



Adapter les param�tres aux patients et aux besoins

Reduire les param�tres au minimum “ n�cessaire” ALARA

Adaptation des Kv : protocoles bas�s sur le poids ou le BMI

Utiliser les ajustement automatique de mAs: AEC software

Utiliser des tables de protocol en fonction du poids, p�rim�tre abdo, conditionnement, de la r�gion anatomique

.






Eliminer des phases

Tardives syst�matiques

Phase vasculaire limit�e au zone d’int�r�t






Eliminer des phases

Reconstruire et lire sur des coupes “�paisses”


0.625 mm1.25 mm

2.5 mm3.75 mm5 mm

• The thicker the slice, the more photon are avalaible and lower the noise.

• To reduce dose increased first series slice thickness

Kanal KM. AJR 2007


“Futur” de la r�duction de dose en scanner

1. Am�lioration “Hardware” et “software” des constructeurs

De la guerre des coupes � la guerre des doses


“Futur” de la r�duction de dose en scanner

1. Am�lioration “Hardware” et “software” des constructeurs

De la guerre des coupes � dans la guerre nucl�aire

Am�lioration des d�tecteurs

Software: Iterative reconstruction techniques

ASIR- IRIS



Winslow et al. Ann Emerg Med 2008


2. Limiter les r�p�titions d’examen inutiles

Principe de justification

Limiter aux zone d’int�r�ts

Ne pas penser m�dico-l�gal

Rappeler le partage de responsabilit� entre prescripteur et radiologues sur l’indication et les cons�quences


Douleurs abdominales aigu�s

Strat�gie scanner syst�matique� scanner de premi�re intention�

Strat�gie conditionnelleEchographie en premi�re intention Scanner si �cho n�gative ou non conclusive

Stoker J. Radiology 2009

Strat�gies non ionisantesEchographie en premi�re intention IRM si �cho n�gative ou non conclusive(pelvis, femme enceinte, enfant, maladie chronique)


Douleurs abdominales aigu�sSFR Languedoc Roussillon

Causes de douleur abdominale aigu�

US CT MRAppendicitis ++ +++ ?Cholecystitis +++ + ++SBO + +++ ?Gyneco ++ + +++Renal colic + +++ ?Pancreatitis - +++ +++Gastric ulcer - ++ ?Diverticulitis ++ +++ ?Other


US CT MRAppendicitis ++ +++ ?Cholecystitis +++ ++ ++SBO + +++ ?Gyneco ++ + +++Renal colic + +++ ?Pancreatitis - +++ +++Gastric ulcer - ++ ?Diverticulitis ++ +++ ?Other ++

� approche globale �



US CT MRAppendicitis ++ +++ ?Cholecystitis +++ ++ ++SBO + +++ ?Gyneco ++ + +++Renal colic + +++ ?Pancreatitis - +++ +++Gastric ulcer - ++ ?Diverticulitis ++ +++ ?Other ++

� Approche � la carte �



Larson et al. Radiology 2011



US CT MRChild +++ Ä ++Pregnant +++ Ä +++Young adult ++ ++ ?Obese - +++ ?Thin patients +++ + ?Chronic disease +++ Ä +++Elderly + +++ ?Acute abdomen - +++ ?

� Approche � la carte selon le profil des patients �

Douleur abdominale aigu�SFR Languedoc Roussillon

Imaging Strategies for Detection of Urgent Condition with Acute Abdominal Pain (Lam�ris 2009)

LamÄris W BMJ 2009

Imaging Strategy Se Sp Missed Urgent

Diagnoses

FP CT Used

CT in all89 77 11 12 100%

US in all, CT if US negative or inconclusive

94 68 6 16 49%

6 ED 1021 pts with abdominal pain


Effectiveness of a staged US and CT protocol for the diagnosis of pediatric appendicitis (Krishnamoorthi 2011)

Final diagnosisAppendicitis No Appendicitis

US + , no CT (176) 152 24US+, no CT (157) 2 155

US equivocal (298)

CT+ (77) 62 15CT- (221) 1 220

TOTAL (631) 217 414

Krishnamoorthi R. Radiology 2011

Staged stategiesnegative appendicectomy rate 8%Missed appendicitis 0.5 %CT avoided in 53%


Appendicitis � Tailored strategies �

US Patients with little

abdominal fat Child Childbearing women Gyneco alternate

diagnosis

CT Large body habitus Acute abdomen Uro alternate diagnosis


CT limited to the area of abdominal tenderness

Broder J. A Emerg Med 2010

Ä CT with z axis restriction based on abdominal tenderness could reduce radiation exposure but with a potentially unacceptably high rate of misdiagnosis Ä


Low-Dose CT for the Detection of Urolithiasis

Lowdose CT protocol can be used as the initial imaging technique in the workup of patients with suspected urolithiasis.

Niemann T . AJR 2008


Imagerie des douleurs abdominales chez la femme enceinte

Conditions Incidental to Pregnancy

Acute appendicitisAcute pancreatitisPeptic ulcerGastroenteritisHepatitisBowel obstructionBowel PerforationHerniationOvarian cyst ruptureAdnexal torsionUreteral calculus


Conditions Associated with Pregnancy

Acute pyelonephritisAcute cystitisAcute cholecystitisAcute fatty liver of pregnancyTorsion of pregnant uterus

Imagerie des douleurs abdominales chez la femme enceinte


Radiation during pregnancy


1st Line Imaging for Appendicitis

Graded compression U/S 85% sensitive: non-perforating appendicitis 28% sensitive: perforated appendicitis 3rd trimester accuracy is lower due to technical

difficulties.

Doris et al (meta-analysis).


2nd Line Imaging for Appendicitis

CT 94% sensitivity 94% specificity

MRI Up to 100% sensitivity* 96% specificity* No known adverse effects on

fetus, but cost and availability may be prohibitive.

Fielding and Chin (2006).*Values are from small study of 45 pregnant pts.


Conclusion

• Afin de r�duire l’irradiation en cas de douleur abdominale aigu� les radiologues

�tre proche du patient

�tre proche des cliniciens

Adapter les strat�gies et les protocoles

� la gravit� de la pathologie

habitus des patients, � l’age, au sexe, aux circonstances

aux pathologies suspect�es et diagnostiques diff�rentiels envisag�


The liberal systematic CT approach should be replace by a tailored approach


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