Rall Fehler Zwischenfall · PDF fileCRM Leitsäätzetze Die 15 Kernaussagen des CRM Nach Rall, Gaba in: Miller, Anesthesia 7th Edition (2009) Karten kostenlos anfordern: [email protected]

Marcus Rall

TüPASSTübinger Patienten-Sicherheits- und Simulations-Zentrum

Universitätsklinik für Anaesthesiologie und Intensivmedizin

Universitätsklinikum Tübingen

Fehler – Zwischenfall

SicherheitskulturAber wie?

Patient sein ist riskantPatient sein ist riskant und:Das Problem wird nicht kleiner…

„„EnttEnttääuschend, aber keineuschend, aber keine ÜÜberraschungberraschung““ ((LandriganLandrigan):):• Schäden an Patienten sind häufig und verbreitet

• Die Anzahl hat in den vergangenen Jahren nicht abgenommen

• 18% der Patienten werden geschädigt

• Über 60% der Schäden gelten als vermeidbar

• 1,5 bis 2,4% der Ereignisse waren tödlich (1:50 bis 1:100)(ursächlich oder beitragend)

Fehler sind teuer !Fehler sind teuer !

HealthHealth AffairsAffairs April 2011, J Van Den Bos et al:April 2011, J Van Den Bos et al:

„„Kosten durch messbare Fehler (USA):Kosten durch messbare Fehler (USA):

17 Milliarden US Dollar pro Jahr !17 Milliarden US Dollar pro Jahr !““

•• Patientenschaden = FehlerPatientenschaden = Fehler•• Fehler = SchuldFehler = Schuld•• Fehler = dumme TatFehler = dumme Tat•• Dumme Tat = dummer MenschDumme Tat = dummer Mensch•• dumm = zu faul zum Lernendumm = zu faul zum Lernen•• zu faul = moralische Schwzu faul = moralische Schwäächeche•• m. S. = schlechter Charakterm. S. = schlechter Charakter•• s. C. = schlechter Menschs. C. = schlechter Mensch•• s.Ms.M. = untragbar, Pech, raus !. = untragbar, Pech, raus !

Dilemma Fehler & SicherheitskulturDilemma Fehler & Sicherheitskultur

TüPASS Centre for Patient Safety & Simulation

-- 45 J. m45 J. mäännlich,nnlich, KoloskopieKoloskopie

-- SediertSediert mitmit PropofolPropofol--PerfusorPerfusor((BolusBolus?)?)

-- Bei Eintreffen: AtemstillstandBei Eintreffen: Atemstillstand

-- ZyanoseZyanose

Fall aus PaSOS:Fall aus PaSOS:Notruf fNotruf füürr ReaRea--TeamTeam aus Endoskopieaus Endoskopie


-- IntubationIntubation

-- Adrenalin gegenAdrenalin gegen BradykardieBradykardie

-- KammerflimmernKammerflimmern

-- HerzdruckmassageHerzdruckmassage

-- DefibrillationenDefibrillationen

-- MonitoringMonitoring (SpO2/NIBP/EKG)(SpO2/NIBP/EKG)

ReaRea--TeamTeam MaMaßßnahmennahmen


-- Transfer zur ITS unterTransfer zur ITS unter ReaRea

-- CPR auf ITSCPR auf ITS

-- TEE z.TEE z. AusschluAusschlußß LELE

-- Prolongierte ReanimationProlongierte Reanimation

-- Consensus zum AbbruchConsensus zum Abbruch ReaReanach 45 min CPRnach 45 min CPR

ReaRea--TeamTeam / Intensivstation/ Intensivstation


-- Tubus imTubus im ÖÖsophagus!sophagus!

-- Nicht klar, seit wannNicht klar, seit wann(Endoskopie; Transport zur ITS; auf ITS)(Endoskopie; Transport zur ITS; auf ITS)

-- etCO2 wurde nicht benutzt:etCO2 wurde nicht benutzt:

-- Endoskopie: CO2 nicht verfEndoskopie: CO2 nicht verfüügbargbaraufauf ReaRea--WagenWagen

-- ITS: CO2 nichtITS: CO2 nicht konnektiertkonnektiert……

Beim Entfernen der TEEBeim Entfernen der TEE--SondeSonde……

Wer ist schuld?


-- Tubus imTubus im ÖÖsophagus!sophagus!

-- Nicht klar, seit wannNicht klar, seit wann(Endoskopie; Transport zur ITS; auf ITS)(Endoskopie; Transport zur ITS; auf ITS)

-- etCO2 wurde nicht benutzt:etCO2 wurde nicht benutzt:

-- Endoskopie: CO2 nicht verfEndoskopie: CO2 nicht verfüügbargbaraufauf ReaRea--WagenWagen

-- ITS: CO2 nichtITS: CO2 nicht konnektiertkonnektiert……

Beim Entfernen der TEEBeim Entfernen der TEE--SondeSonde……

Hättedieser Fall durch CIRS/PaSIS

vermieden werden können?


-- Qualifikation/Kompetenz fQualifikation/Kompetenz füür dier dieSedierungSedierung

-- Organisation/Prozess fOrganisation/Prozess füürr SedierungSedierung((orgorg//perspers//techtech))

-- Alarmierung (Alarmierung (orgorg//techtech))

-- QualifikQualifik/Kompetenz des/Kompetenz des ReaRea--TeamTeam

-- etCO2etCO2--Messung?Messung?

-- TeamTeam--Training (Training (ReaRea/ITS)/ITS)

MMöögliche Ursachen (Faktoren)gliche Ursachen (Faktoren)

FehlerFehler--Regen & SchutzmRegen & Schutzmööglichkeitenglichkeiten(nach dem „Threat&Error-Model“ (Helmreich et al)

Aus M. Rall: „Lernen auskritischen Ereignissen“ inIntenisv Up2Date 2010

Tübinger Patienten-Sicherheits- und Simulations-Zentrum TÜPASS

www.pasis.de

Incident Reporting System

Systemansatz

Fehler sindFehler sindnicht die Ursachenicht die Ursache

von Zwischenfvon Zwischenfäällen !llen !Reason/Maurino

F

U1

U2

U3

F

B2

B1

Klinik /Institution

Analyseteam /Experten

Anonymisierer /Deidentifizierer

PaSIS mit externer Anonymisierung und Analyse

EineAbteilung

Melder lesbar

aktiver Leser

Beauftragte

Analyse/Maßnahmen

lesbar

Analyse

Nicht lesbar

Meldung eingeben

FachgesellschaftBerufsverband

externe ExpertenIndustrie

and. FachgebieteForschung

2

1

1110

8

9

6

5

4

3

7

„„ResilienceResilience““

Robustheit gegenRobustheit gegenüüberberFehlernFehlern

System gegen FehlerfolgenSystem gegen Fehlerfolgen„„impfenimpfen““

Richtung intrinsische SicherheitRichtung intrinsische Sicherheit (nach(nach ReasonReason))

NormalesSystem

RobustesSystem

UnsicheresSystem

Ursachen von Zwischenfällen

70 % sogenannte „Human Factors“

(vermeidbar?)

• Nicht mangelndes Fachwissen !

• Sondern Probleme beim Umsetzendes Wissens unter den Bedingungender Realität

• Probleme im Umgang mit Komplexität

• Team, Kommunikation

Medizinstudium: fast 0 % zu diesem Themenkomplex

Video:Video:

„„HereHere isis the Germanthe German

CoastCoast GuardGuard…“…“

CRM LeitsCRM LeitsäätzetzeDie 15 Kernaussagen des CRMDie 15 Kernaussagen des CRM

Nach Rall, Gaba

in: Miller, Anesthesia

7th Edition (2009)

Karten kostenlosanfordern:[email protected]

Komponenten von CRMKomponenten von CRM

Individuelle,

kognitive Elemente

• Limitationen des HumanFactors (Kein Multitasking,“Allocation of Attention”,Gedächtnisstützen, Checklisten)

• Dynamic Decision Making

• Planung & Antizipation

• Ausnutzen aller verfügbarenInformationen

• Fixierungsfehler

Team Management

und Kommunikation

• Leadership & followership

• “Assertiveness”

• Effektive Kommunikation (!)

• Verteilung der Arbeitsbelastung

• Frühzeitiges Hilfe holen

• Ausnutzung aller verfügbarerRessourcen

CRM-MolekülStruktur derNicht-Medizinischen Fähigkeiten

„NOTECH“ Non-technical skillsFramework

TeamworkTeamwork istist essentiellessentiell

DreamDream TeamsTeamsareare mademade,,notnot bornborn!!

CRMCRM--TeamTeam--TrainingTrainingim Simulatorim Simulator

ACRM-Training im OP

CRM-Training auf Intensiv

Alle MaAlle Maßßnahmen mnahmen müüssen durchgefssen durchgefüührt werdenhrt werden

Notfall-Training Herzkatheter

mobilesmobiles „„inin--situsitu““ TrainingTraining

LiveLive--ViewView & Debriefing& Debriefing

Hypothese (aus > 10 Jahren Simulatortraining):Hypothese (aus > 10 Jahren Simulatortraining):

Wir sind (Wir sind (v.av.a. bei Notf. bei Notfäällen) zu schnellllen) zu schnell::z.Tz.T. Millisekunden von Befund zu Diagnose und Therapie. Millisekunden von Befund zu Diagnose und Therapie

dadurch oft:dadurch oft:X Dinge werden vergessenX Dinge werden vergessenX Nicht in der richtigen ReihenfolgeX Nicht in der richtigen ReihenfolgeX keine/falsche DelegationX keine/falsche Delegation

(Aufgaben und Zust(Aufgaben und Zustäändigkeiten, Grenzwerte!)ndigkeiten, Grenzwerte!)

Neues Prinzip:Neues Prinzip:

„„1010--SekundenSekunden--ffüürr--1010--MinutenMinuten““

NeueNeue ReaRea--GuidelinesGuidelinesTüPASS

Tübinger Patientensicherheits& Simulationszentrum

Diagnose !Problem ?

Probleme?,Team,

Fakten,Planen,

Verteilen

Das „10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip“

10 sec!

Rall, Glavin, Flin:BJA Bulletin 2008

TüPASSCenter for Patientsafety

and Simulation

TheThe Heart

Heart

and Soul

and Soul

ofof

SimSim--Training

Training

DebriefingDebriefing

MMäänschennschen machenmachen FeelerFeeler

Der „Fehler-Regen“ bei Notfällen !

Mean Time Between Failure(Human Performance Messungen)

• Routine, gewohnte Tätigkeit 30 min

• Komplexe Aufgaben, kein Stress 5 min

• Komplexe Aufgaben mit Stress 30 sec

Mit Sim-Training eine Stufe höher = sicherer !


and Simulation

Faszinierend:Faszinierend: „„geblocktesgeblocktes““ Team TrainingTeam Trainingffüür ganze Abteilungenr ganze Abteilungen

Subjektive Veränderungen im Klinikalltag nach Simulatortraining

0 2 4 6 8 10 12 14

Früheres Holen von Hilfe

Erhöhte Aufmerksamkeit

Sicherheit & Ruhe bei Entscheidungen

Sicherheit des Arbeitsumfeldes

Verbesserte Teamkommunikation

Anzahl der gemachten Angaben

Verbesserung Keine - war bereits gut Keine

n=16 von 46; ca. 2 Monate nach Block-Team-Training


and Simulation

! Effekt:! Effekt:Abteilungsweite BlockAbteilungsweite Block--TeamTeam--TrainingsTrainings

VermeideVermeide„„SubthresholdSubthreshold TrainingTraining EffectsEffects““

Sim-Training der ganzenAbteilung in kurzer Zeit:

• medizin. Trainingseffekt

• Optimierung vonAbläufen & Ausstattung

• CRM-Training

• Team-Intervention

• Sicherheitskultur-Booster

Nach 3 Jahren in der ESA etabliert.Jedes Jahr als Pre-Programme am Euroanesthesia.

Plan: Regionale Kurse in allen Ländern

Marcus RallMarcus Rall

TTüüPASSPASSSimSim @@ tupass.detupass.de

Patientensicherheit !Patientensicherheit != Mitarbeiter= Mitarbeiter--ZufriedenheitZufriedenheit

ProaktiveProaktiveSicherheitskultur lebenSicherheitskultur leben

(Ursachen, nicht(Ursachen, nichtPersonen)Personen)

RegelmRegelmäßäßigeigeSimulationsSimulations--TeamTeam--Trainings (auchTrainings (auch inin--

situsitu) mit Human) mit HumanFactorsFactors TrainingTraining

(CRM)(CRM)

Nutzen vonNutzen von IncidentIncident--ReportingReporting--SystemenSystemenund Umsetzung vonund Umsetzung von

MaMaßßnahmen imnahmen imTeamTeam

Patientensicherheit =Patientensicherheit =VerantwortungVerantwortungKliniksleitungKliniksleitung((„„SafetySafety isis mymy

businessbusiness““))

Kontakt-Info

Dr. med. Marcus Rall

Tübinger Patienten-Sicherheits- undSimulations-Zentrum TüPASS

marcus.rall @ med.uni-tuebingen.de

Hoppe-Seyler-Str. 3, D-72076 Tübingen

Tel.: +49 (0)7071 / 29 86564

Fax: +49 (0)7071 / 29 5533

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