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11.06.2016 Dr. med. Meyke GillisIMMIH – Uniklinik Köln
Rationale Antibiotika-Therapie/Antibiotic Stewardshipin der dermatologischen Praxis
11.06.20162 M. Gillis
Inhalt
1.Erysipel und Phlegmone
Ambulante Therapie und Rezidivprophylaxe
2.Haut-/Weichteilinfektionen bei chronischen Wunden
Erregerspektrum, Resistenzen und Therapie
3.Perioperative Antibiotikaprophylaxe (PAP)
Ja/Nein? Wenn ja, wie?
4.MSSA/MRSA-Dekolonisierung
Indikationen und praktische Durchführung
11.06.20163 M. Gillis
Inhalt
1.Erysipel und Phlegmone
Ambulante Therapie und Rezidivprophylaxe
2.Haut-/Weichteilinfektionen bei chronischen Wunden
Erregerspektrum, Resistenzen und Therapie
3.Perioperative Antibiotikaprophylaxe (PAP)
Ja/Nein? Wenn ja, wie?
4.MSSA/MRSA-Dekolonisierung
Indikationen und praktische Durchführung
11.06.20164 M. Gillis
Erregerspektrum
Erysipel
› β-hämolysierende Streptokokken (insb. Streptococcus pyogenes)
› Staphylococcus aureus
Phlegmone
› S. aureus und S. pyogenes
› Gramnegative Erreger
› Anaerobier
Nekrotisierende Infektionen
› S. pyogenes
› Clostridium sp.
› Abh. von Lokalisation häufig Mischinfektionen
11.06.20165 M. Gillis
Risikofaktoren
Beeinträchtigung der Hautbarriere
› Trauma (z.B. Insektenstich)
› Entzündung (z.B. Ekzem, Bestrahlung)
› Vorbestehende Hautinfektionen (z.B. Tinea pedis)
Weitere Risikofaktoren
› Chronisches Lymphödem(z.B. nach Venektomie bei CVI,axillärer/inguinaler LK-Entfernung)
› Z.n. Erysipel/Phlegmone…
11.06.20166 M. Gillis
Klinische Klassifikation
Unkomplizierte (milde) Infektion
› Keine schwerwiegenden systemischen Krankheitszeichen
› Lokalisiert
› Eher nicht rezidivierend
Komplizierte (moderate bis schwerwiegende) Infektion
› Ausgeprägte system. Krankheitszeichen
› Größere (tiefere) Ausdehnung
› Rezidivinfektionen oder persistierende Infektion
› Komorbidität (Lymphödem, Neutropenie, Immunsuppression, Diabetes…)
→ (Ggf.) mikrobiologische Diagnostik!
Peralta et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2006
11.06.20167 M. Gillis
Antibiotische Therapie: Erysipel
Milde Infektion mit typischer Klinik
→ Orale Antibiotikatherapie mit Streptokokken-Aktivität
› Penicillin V
› Amoxicillin
› Cephalosporine 1. (und 2.) Gen.
› Allergie: Clindamycin oder Moxifloxacin
Moderate bis schwerwiegende Infektion
→ Parenterale Antibiotikatherapie mit Aktivität gg.Streptokokken und ggf. S. aureus
Therapiedauer
› 5 – 10 Tage abh. vom klinischen Ansprechen
Stevens et al. IDSA Practice Guidelines for SSTIs CID 2014, mod.
11.06.20168 M. Gillis
Antibiotische Therapie: Phlegmone
Unkomplizierte (milde) nicht-eitrige Infektion
→ Orale Antibiotikatherapie mit Aktivität gg. Streptokokken und S. aureus
› Cephalosporin 1. Gen.
› Allergie: Clindamycin oder Moxifloxacin
› MRSA-Risiko: Penicillin (Amoxicillin/Cephalosporin) + CotrimoxazolClindamycin, falls sensibel! (Linezolid: Reserve)
Unkomplizierte (milde) eitrige Infektion
→ Orale Antibiotikatherapie mit Aktivität gg. S. aureus (und ggf. Streptokokken)
› Ohne MRSA-Risiko: s.o.
› MRSA-Risiko: Cotrimoxazol (+ Penicillin/Amoxicillin/Cephalosporin)Clindamycin, falls sensibel! (Linezolid: Reserve)
Therapiedauer 5 – 10 (– 14) Tage abh. vom klinischen Ansprechen
Stevens et al. IDSA Practice Guidelines for SSTIs CID 2014, mod.
11.06.20169 M. Gillis
Rezidivprophylaxe I
Ca. 15 – 50 % aller Patienten rezidivierende Infektionen
Signifikante Risikoreduktion für Rezidive
Kleiner Teil der Patienten bekommt trotzdem Rezidive
Wer?
› Hochrisikopatienten
› Patienten mit 3 – 4 Infektionen pro Jahr
› Patienten mit niedrigem Risiko nach 1. Episode?
Chlebicki et al. Curr Infect Dis Rep 2014; Oh et al. J Infect 2014;Mason et al. PLoS One 2014; Stevens et al. IDSA Practice Guidelines for SSTIs CID 2014
11.06.201610 M. Gillis
Rezidivprophylaxe II
Welche Substanz?
→ Patienten mit Non-Streptokokken-Infektionen erkennen!
› Penicillin V
› Penicillin i.m.?
› Erythromycin (Resistenzen)?
› Clindamycin (C. difficile-Risiko)?
Wie lange?
→ Protektiver Effekt sinkt schnell ab nach Beenden der Prophylaxe!
› 4 – 52 Wochen? Bis Risikofaktoren eliminiert sind? Unbegrenzt?
Thomas et al. N Engl J Med 2013;Stevens et al. IDSA Practice Guidelines for SSTIs CID 2014, mod.
11.06.201611 M. Gillis
Inhalt
1.Erysipel und Phlegmone
Ambulante Therapie und Rezidivprophylaxe
2.Haut-/Weichteilinfektionen bei chronischen Wunden
Erregerspektrum, Resistenzen und Therapie
3.Perioperative Antibiotikaprophylaxe (PAP)
Ja/Nein? Wenn ja, wie?
4.MSSA/MRSA-Dekolonisierung
Indikationen und praktische Durchführung
11.06.201612 M. Gillis
Chronische Wunden: Erregerspektrum
Meist polymikrobiell, abh. vom Ausmaß der Infektion
Oberflächliche Infektionen
› S. aureus
› β-hämolysierende Streptokokken (insb. S. pyogenes)
Tiefe, chronisch infizierte Ulcera
› + Enterokokken
› + Enterobakterien, Nonfermenter
› + Anaerobier
Stark entzündete Wunden mit systemischen Infektionszeichen
› + Anaerobier (Clostridium sp., Bacteroides sp.)
11.06.201613 M. Gillis
Risikofaktoren für besondere Erreger
MRSA
› MRSA-Anamnese (Infektion und Besiedlung)
› Vorheriger Krankenhausaufenthalt
› Regionen, Einrichtungen mit hoher MRSA-Prävalent (z.B. Pflegeeinrichtung)
› Dialyse
› Beruflicher MRSA-Kontakt (Tierzucht)
› Chronische Hautläsionen
› Pflegebedürftigkeit + vorherige antibiotische Therapie/liegende Katheter…
KRINKO – RKI, Bundesgesundheitsblatt 06/2014
11.06.201615 M. Gillis
Risikofaktoren für besondere Erreger
Nonfermenter (Pseudomonas aeruginosa)
› Wasserexposition
› Warm-feuchtes Klima
› Relevanz oft unklar
Resistente Enterobakterien (ESBL-, Carbapenemase-Bildner)
› Vorherige antibiotische Therapie, lange Hospitalisation
› Aufenthalt in Hochprävalenzregionen
Lipsky et al. Lancet 2005, Clin Infect Dis 2004
11.06.201618 M. Gillis
Antimikrobielle Therapie
Kolonisation ≠ Infektion
→ Indikation für Antibiotikatherapie prüfen
Auswahl der antimikrobiellen Therapie
› Schweregrad der Infektion (oral vs. i.v., ambulant vs. stationär, chirurgisch?)
› Wahrscheinlichkeit (Nachweis) resistenter Erreger?
› Ergebnisse von Kultur und Resistenztestung
Nicht alle nachgewiesenen Erreger bedürfen immer einer Therapie
? CoNS, Mikrokokken, Corynebakterien
? Enterokokken, vergrünende Streptokokken
? Nonfermenter (P. aeruginosa)
11.06.201619 M. Gillis
Antimikrobielle Therapie
Schweregrad der Infektion
› Ausmaß der lokalen Entzündung
› Tiefe der Infektion
› Vorliegen systemischer Entzündungszeichen
MikrobiologischeTestung!
Lipsky et al. Clin Infect Dis 2012
11.06.201622 M. Gillis
Empirische orale Antibiotikatherapie I
Milde (bis moderate) Infektionen
MSSA und β-hämolysierende Streptokokken
› Cephalosporin 1. Gen.
› Amoxicillin/Clavulansäure (Bioverfügbarkeit!)
› Allergie: Clindamycin (Moxifloxacin)
MRSA und β-hämolysierende Streptokokken
› Penicillin oder Cephalosporin 1. Gen. + Cotrimoxazol
› Clindamycin (Resistenzen!)
› Linezolid (Toxizität!)
Lipsky et al. Clin Infect Dis 2012 , mod.
11.06.201623 M. Gillis
Empirische orale Antibiotikatherapie II
Moderate Infektionen
MSSA (MRSA), β-häm. Str., Enterobakterien, Anaerobier
› Amoxicillin/Clavulansäure (+ Cotrimoxazol)
› Chinolon (UW!) (+ Clindamycin (Resistenzen!))
Probleme
› Bioverfügbarkeit, ESBL-Enterobakterien, Pseudomonas aeruginosa
→ Parenterale Therapie erwägen!
Therapiedauer
› Abh. vom klinischem Ansprechen, i.d.R. 1 bis 2 Wochen
Lipsky et al. Clin Infect Dis 2012 , mod.
11.06.201624 M. Gillis
Orale MRSA-Therapie
Optimale empirische Therapie unklar!
Clindamycin
› Gute Aktivität gg. MRSA (falls sensibel!), gute Gewebepenetration
› Toxininhibitor (CA-MRSA: Panton-Valentin-Leukozidin)
Cotrimoxazol
› β-hämolysierende Streptokokken erfasst?
Linezolid → Reserve!
› Toxizität
› Kosten
Chinolone → Keine Indikation!
› Vorhandene Resistenz oder Resistenzentwicklung unter Therapie
Daum et al. N Engl J Med 2007; Miller et al. N Engl J Med 2015
11.06.201625 M. Gillis
Inhalt
1.Erysipel und Phlegmone
Ambulante Therapie und Rezidivprophylaxe
2.Haut-/Weichteilinfektionen bei chronischen Wunden
Erregerspektrum, Resistenzen und Therapie
3.Perioperative Antibiotikaprophylaxe (PAP)
Ja/Nein? Wenn ja, wie?
4.MSSA/MRSA-Dekolonisierung
Indikationen und praktische Durchführung
11.06.201626 M. Gillis
PAP: Definition und Indikationen
Definition
› Kurzzeitige, meist einmalige Gabe eines Antibiotikums
› Applikation i.d.R. kurz vor OP-Beginn (Inzision)
› Inhibition von Erreger, die OP-Gebiet kontaminieren
Indikationen
› Prävention lokaler Wundinfektionen
› Prävention hämatogener Infektionen: Endokarditis, Protheseninfektionen
11.06.201627 M. Gillis
PAP in der operativen Dermatologie
Mangel an belastbaren Daten
› Durchführung PAP in Deutschland/Europa?
› Rate an postoperativen Infektionen (Ambu- und OP-KISS)?
› Ableitung der meisten Empfehlungen aus der Allgemeinchirurgie
› Verbrauch > Empfehlung
Infektionen nach dematochirurgischen Eingriffen selten!
Saleh et al., Dixon et al. Dermatol Surg 2015, 2006
11.06.201628 M. Gillis
PAP: Ja/Nein?
Mangel an aktuellen Leitlinien!
Individuelle Risikoabschätzung für Wundinfektionen
› Wundkontaminationsklasse
› Patienteneigene Risikofaktoren
› Operationsbedingte Risikofaktoren (OP-Gebiet, -technik)
› Art des operativen Eingriffs (Hochrisikoeingriffe)
→ Differenzierte Indikationsstellung abh. vom individuellen Risiko!
11.06.201629 M. Gillis
PAP: Individuelle Risikoabschätzung
Wundkontaminationsklasse
› Sauber (I)
› Sauber-kontaminiert (II)
› Kontaminiert (III)
› Schmutzig (IV)
Auswahl an Risikofaktoren
› Alter, Diabetes, Immunsuppression, Dialyse…
› Besiedlung mit MRSA/MSSA, Infektionen anderer Lokalisationen
› Hochrisiko-Operationen, Transplantate, Implantate
› Karzinombedingte chirurgische Intervention?
Indikation PAP!
PAP abh. von weiteren Risikofaktoren
www.cdc.gov; Wood et al. Dermatol Ther 2001;Wacha et al. Chemother J 2010; Wright et al. J Am Acad Dermatol 2008
11.06.201630 M. Gillis
PAP: Wenn ja, wie?
Erregerspektrum postoperativer Wundinfektionen
› S. aureus > CoNS > Enterokokken > E. coli > P. aeruginosa
› Dermatochirurgie: Erreger der Hautflora, insb. S. aureus
› Ggf. mikrobiologische Diagnostik
Applikationsart, Zeitpunkt, Dosierung
› Bioverfügbarkeit: oral vs. i.v.
› Verteilung (Verteilungsräume des Patienten!)
› Halbwertszeit (Länge des Eingriffs!)
→ Ausreichende Wirkspiegel im Operationsgebiet während gesamter OP!
Dixon et al. Dermatol Surg 2006
11.06.201631 M. Gillis
PAP: Wenn ja, wie?
› Gabe rechtzeitig vor Inzision
› Keine PAP nach Wundverschluss
› OP < 2 h: einmalige Gabe
› OP > 2 h : ggf. Folgedosis(> 2xt½ des Antibiotikums)
› Alles weitere gilt als Therapie
› OP an infiziertem Gewebe→ Therapie!
› Standarddosis nur unter Idealbedingungen
11.06.201632 M. Gillis
PAP: Wenn ja, wie?
Auswahl sinnvoller Antibiotika
→ Spektrum der im OP-Gebiet zu erwartenden Mikroorganismen!
› Cephalosporin 1. (und 2.) Generation (insb. Cefazolin)
› Ceftriaxon (längere t½)
› Isoxazolylpenicillin?
› Aminopenicillin/Betalaktamseinhibitor?
› Allergien: Clindamycin (Makrolid?)
› MRSA-Besiedlung: Vancomycin (Cotrimoxazol?)
11.06.201633 M. Gillis
Inhalt
1.Erysipel und Phlegmone
Ambulante Therapie und Rezidivprophylaxe
2.Haut-/Weichteilinfektionen bei chronischen Wunden
Erregerspektrum, Resistenzen und Therapie
3.Perioperative Antibiotikaprophylaxe (PAP)
Ja/Nein? Wenn ja, wie?
4.MSSA/MRSA-Dekolonisierung
Indikationen und praktische Durchführung
11.06.201634 M. Gillis
MSSA/MRSA-Dekolonisierung: Indikation
Ziele
› Reduktion der MRSA-Transmission im Krankenhaus
› Verhinderung einer Infektion mit besiedelndem Isolat
Langfristiger Erfolg MRSA-Eradikation ca. 60%!
→ CA-MRSA (PVL)
→ Perioperative gezielte Dekolonisierung MSSA/MRSA?
→ Universelle, erregerunabhängige Dekolonisationsmaßnahmen?
Pofahl et al. J Am Coll Surg 2009; Bode et al. N Engl J Med 2010;Hetem et al. Clin Infect Dis 2016
11.06.201635 M. Gillis
MSSA/MRSA-Dekolonisierung: Durchführung
Interne Leitlinie MRSA-Eradikation Uniklinik Köln
Mikrobiologische (kulturelle) Untersuchung vor SanierungAnstriche beider Nasenvorhöfe, des Leistenbereichs, von auffälligen Hautstellen
Sanierung von Nase, Rachen und Haut generell durchführen, auch wenn dort kein Nachweis gelingt.
Sanierung der Nase und des Rachens (3 x täglich über 5 Tage)Spülung/Gurgeln mit Mundantiseptikum, z.B. Octenidin (Octenidol®). Einwirkzeit 1 Minute.Streichholzkopfgroße Menge Mupirocin-Nasensalbe (Turixin®) in beide Nasenvorhöfe einbringen und verteilen.
Sanierung der Haut und der Haare (1 x täglich über 5 Tage)Sanierung unter der Dusche – Polyhexanid-Waschlotion (Sanalind®) pur auf angefeuchtete Haut und Haare auftragen.Einwirkzeit 2 Minuten.
Sanierung von besiedelten Wunden mit Octenidin, Polyhexanid, silberbeschichtete Wundauflagen.
KontrolluntersuchungMind. 48 Stunden nach Abschluss der Sanierungsmaßnahmen, an 3 aufeinanderfolgenden Tagen:Abstriche von Nase und Leiste und allen vorher MRSA-positiven Stellen für Kultur gewinnen.Nach Abschluss der Probengewinnung sofort mit neuem Zyklus starten.Stopp nach Vorliegen von 3 negativen mikrobiologischen Ergebnissen in Folge.