28.11.2014

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Zentrum für muskuloskelettale Medizin am Bahnhof Bern

rationale Bildgebung Fokus HWS und obere Extremität

Schultergürtel

ein Potburri von Fällen

H.-R. Ziswiler

Bern

SAMM Kongress 2014 Interlaken

Grundlagen rationaler Bildgebung

– Anamnese

– Klinische Untersuchung

Arbeitshypothese, je klarer Fragestellung an die Bildgebung, desto einfacher Auswahl der Verfahren

Bei fehlender Fragstellung ist möglicherweise gar keine Bildgebung indiziert/gerechtfertigt!

Welche Methoden

• Konventionelle HWS-RX (ap/seitl./Dens)

ossär, ligamentär indirekt (Fraktur, Dislokation, Instabilität)

• Funktionsaufnahmen (ap/seitl./atlanto-dental)

ossär, ligamentär indirekt (Dislokation, Instabilität)

• CT (Computertomographie)

ossär, ligamentär indirekt (Fraktur, Dislokation, Instabilität)

• MRT (Magnet Resonanz Tomographie)

Weichteile (Bandscheiben, Nerven, Knochen, Bänder, Ligamente, Gelenkkapseln, Muskeln)

• Szintigrafie, PET-CT

• Ultraschall

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Konventionelles Röntgen

• günstig und schnell verfügbar

• auch bei erschwerten Bedingungen fast immer möglich

• deutliche weniger Strahlenbelastung als CT

Nachteil:

• für viele Läsionen zu wenig sensitiv

• viele unspezfische Veränderungen bei Gesunden

Wann konventionelles Rx machen?

• Trauma

• red Flags

– Alter < 20 oder > 55

– konstitutionelle/B-Symptome

– Tumor in der Vorgeschichte

– Immunosupression

– Drogenkonsum

• Chronische Beschwerden ohne Besserung auf Therapie

• Vor Manipulation (mit Impuls)

unspezifische Nackenschmerzen

• Keine Trauma

• Keine Redflags

Konventionelles Rx ist praktisch nie hilfreich für eine Diagnose!

weiterführende Bildgebung?

• bei Verdacht auf Tumor

• Neurologische Symptome (radikulär…)

Falls ein CT oder MRI geplant ist, kann auf konventionelles Rx in der Regel verzichtet werden

(Die Wahrscheinlichkeit, dass dieses zusätzliche diagnostische Information liefert, welche den Behandlungsplan beeinflusst, ist verschwindend klein.)

Dafner RH 2000

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AP/seitlich

• Intervertebralräume

• Fazettengelenkspathologie

• Malalignement/Spondylolysthesis

• Fraktur

• Kongenitale Knochenanomalien

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Funktionsaufnahmen

• bei Frage nach Instabilität, insbesondere bei Spondylolithesis auf seitlicher Aufnahme

• signifikant/pathologisch

> 3.5 mm Verschiebung oder

> 20° anguläre Bewegung

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Funktionsaufnahmen

• nach Fusionsoperationen

• Rheumatoide Arthritis

• Down Syndrom

• andere bekannte HWS-Pathologien

Bei fehlenden klinischen Symptomen haben Funktionsaufnahmen keinerlei Relevanz

Ausnahme: RA Patient präoperativ!

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B.S., 30 jährig, ♂ JL

Schmerzen in linker Axilla, Auslösung durch Kopfdrehung nach links und Kopfflexion. Vorübergehend Parästhesien linker OA, Ellenbogen ventrale Seite Unterarm, Dig III und IV.

PA

im Alter von 8-9 Jahren entzündliche?, starke Rheumaschübe

vor 1 Jahr Herpes zoster Th4

B.S., 30 jährig, ♂

Befunde

Guter AZ. HWS-Rotation li 50º, re 40º.

Provokation der Schmerzen in Axilla bei

Lateralflexion und Rotation des Kopfes

nach links. Ausgeprägter Flachrücken,

KSA 0/17, Ott 30/33, Schober 10/13, FBA 35. Übriger BWA und NST normal.

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Klippel-Feil-Syndrom kongenitale Hals-Wirbelsynostose

oft weitere Fehlbildungen

• Synostosen LWS

• ein- oder beidseitiger Hochstand Schulterblatt (Sprengeldeformität)

• angeborene Herzfehler

• Schallleitungsschwerhörig-keit

B.S., 30jährig, ♂

Ankylose C2-C4:

– Ursache?

– Relevanz für aktuelle Symptomatik

– Relevanz für folow up?

B.S., 30 jährig ♂

ergänzende Angabe Anamnese:

– leichte, nächtliche hochzervikale und okzipitale Schmerzen

Labor?

– BSR 10, CRP < 3mg/l, Hb, Lz, Tbz normal

– HLA B-27 pos, ANA, RF und anti-CCP neg

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B.S., 30 jährig ♂

• Diagnose

– seronegative Spondarthritis, axiale Form,

– HLA-B-27 positiv

– Beginn juvenil

– sekundäre Ankylose C2-C4

schräg

• Neuroforamina

• stark abhängig von Patientenlagerung

• bei Neurologie besser gleich MRI oder CT,

da viel zuverlässiger

Dens transbuccal

• C1

• Dens

• Korpus und obere Fazetten von C2 und atlantoaxial Gelenk

• Alignment der Massa lateralis und Distanz der Massa Lateralis von C1 zum Dens beachten!

stumpfes HWS Trauma

• wann Röntgen; wann nicht

• welche Aufnahmen

• Röntgen, CT oder MRI?

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Trauma- Nexus Niedrig-Risiko-Kriterien NEXUS Ann Emerg Med 1998

• fehlende Druckdolenz über HWS Mittellinie

• fehlender Drogen/Alkoholeinfluss

• Normaler Bewusstseinszustand

• Keine neurologischen Symptome

• Kein schmerzhaftes Distraktions/Extensionstauma

Falls alle obigen Kriterien erfüllt sind besteht eine sehr niedrige Wahrscheinlichkeit für eine Verletzung: Auf Bildgebung kann verzichtet werden

Canadian C-Spine Rules Stiel IG et al, JAMA 2001

• Schritt 1: hohe Risiken

– Alter>65

– Gefährlicher Mechanismus

– Parästhesien

• Schritt 2: niedrige Risiken

– Einfacher Auffahrunfall

– Problemloses Sitzen auf der Notfallstation/in der Praxis

– Selbständige Forbewegung

– Verzögertes Auftreten von Nackenschmerzen

– Keine Druckdolenz über Mittellinie

• Schritt 3: freie HWS Rotation beidseitig 45°

1 Kriterium Schritt 1; nicht alle Kriterien Schritt 2; Schritt 3 nicht möglich

Bildgebung nötig

Welche Aufnahmen bei stumpfem Trauma?

• Röntgen HWS

• AP

• Seitlich

• Dens transbuccal: nur bei wachem und sehr gut kooperierendem Patient angebracht/möglich

• Funktionsaufnahmen: nur wachem und gut kooperierendem Patient! Im schmerzfreien Bewegungsabschnitt, keine Neurologie

CT vs Röntgen

• Auf zentralen Notfallstationen ersetzt zunehmend das CT konventionelles Röntgen wegen tiefer Sensitivität des konventionellen Rx für Frakturen und anderer klinisch relevanter Verletzungen

• Immer weitergehende Bildgebung falls adäquate Rx nicht möglich

• Falls eine Fx entdeckt wird, sollte die gesamte Wirbelsäule bildgebend dargestellt werden

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A.F., 61j ♀

JL

seit 4 Wochen spontan aufgetretene Schmerzen, Sz Nacken-Schulter und in linken Arm, z.T. in die Hand ausstrahlend, Mittelfinger/weniger Daumen, teilweise lanziniertend, VAS 8-9. Vorwiegend tags zunehmend, Positionsabhängig jedoch auch nachts.

A.F., 61j, ♀

Befunde

massive Einschränkung der HWS Beweglichkeit in allen Ebenen, insbesondere Rotation und Latflex nach links. Massiv verspannte seitliche Nackenmuskulatur links, moderat verkürzt. Sz↑ in Extension und

Latflex nach links. Bizeps-SR

abgeschwächt links. Kraft Kennmuskeln

M5.

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A.F., 61j ♀

Beurteilung:

- DH C5/6 links mit radikulärem Reizsyndrom C6

Vorgehen:

• Ausbau Analgesie

• Weicher Kragen für die Nacht

• Planung radikuläre Infiltration Neuroforamen C5/6 links

MRI

Knochendetails

Knochenmarkssignal

Alignment

Stenose

Neurokompression

Weichteilpathologie

Entzündung

Exzellenter Kontrast:

• Rückenmark

• Diskus intervertebralis

• Wirbelkörper

• Ligamentäre Strukturen

• andere Weiteilpathologien

MRI

• 1. Wahl zur Suche von Diskushernie, Ursache von Neurokompression/Radikulopathie

(T1 und T2)

• >90% Spezifität für Detektion von Tumoren und Infekten (T1, T2, Kontrast)

• In meisten Fällen gute Differenzierung zwischen Infekt und nichtinfektiöser Entzündung (T1, STIR, T2, +/-Kontrast)

Gewebedarstellung im MRI

Sequenz hell leuchtend dunkel

T1 Fettgewebe Luft, Ödem, Tumor, Entzündung, Blut,

Verkalkung

T2 Ödem, Infekt, Tumor, Entzündung, subakute

Blutung (Met-Hb)

Luft, Verkalkung, Bindegewebe,

Hämosiderin, Melanin, Vakuum, Leere,

eiweissreiche Flüssigkeit

STIR Entzündung, Ödem Fett

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Gewebedarstellung im MRI

Sequenz

T1 Anatomisch genaue Darstellung von Organstrukturen

+ Kontrastmittel : Abgrenzung zu unbekannten Strukturen (Tumor)

T2 Unterscheidung Flüssigkeit (hyperintens) zu solider Raumforderung, Darstellung von

Erguss und Ödem

STIR zusammen mit T1 genaue Unterscheidung von Fett und entzündlicher Läsion

MRI Nachteile

• Platzangst

• Herzschrittmacher

• Hörgeräte (Impantate)

• Fremdkörper (Stents, Clips)

• Artefakte

> 1.5 Tesla selten vorübergehende sensorische, Gleichgewichts- und peripher neurologische Störungen

V.C., 22j ♀

JL

seit 3 Monaten hartnäckige hochzervikale-okzipitale Schmerzen, intermittierend Schmerzen mittlere BWS, kein klarer Schmerzrythmus.

vereinzelt Anschwellen des rechten Knies, meistens ohne Schmerzen

wiederkehrende hartnäckige „Ekzeme“ Hände und Füsse

V.C., 22j ♀

PA

• mit ca 10 j Dg einer Mono-/Oligoarthritis, ANA, RF und HLA-B27 neg.

• Unklare knöcherne Umbauprozesse mit leichter Hyperostose: Claviculae, Rippen, im Verlauf regredient

• Behandlung ca 3 J mit intermitt NSAID, seither keine aktive Therapie mehr, jedoch intermittierend Gelenksschmerzen

• Atopien: Asthma bronchiale, Heuschnupfen und Neurodermitis

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G.R., 50 jährig ♂ JL vor 3 Wochen spontan aufgetretene interskapuläre

Schmerzen, Sz Schulter und in linken Arm, z.T. in die Hand ulnarseitig.

intermittiert Sz in rechten Arm/Hand, radialseitig selten bis zum Daumen ausstrahlend

Befunde

leichte Einschränkung der HWS Beweglichkeit in allen Ebenen, obere HWS frei. Leicht verkürzte seitliche Nackenmuskulatur links. Sz↑ in Extension und Latflex

nach links. Hypästhesie Kleinfinger links, leichte Atrophie interossei links

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G.R., 50 jährig ♂

Biradikuläres zervikales Syndrom

– links C8 bei kaudo-lateral ext DH C7/Th1

– rechts C6 durch hochgradige ossäre Foraminale Stenose C5/6 bei hypertropher Osteochondrose und Unkovertebral-Arthrose

46j ♀

• Schmerzen Nacken, beide Oberarme, diffuse Ausstrahlung

• im Verlauf Nackenschmerzen im Hintergrund

• bemerkt Mühe beim Gehen, Unsicherheit, gehstreckenabhängige Ermüdung, mit intensiven ausstrahlenden Schmerzen in beide Beine,

• gibt geliebte Gartenarbeiten auf

• verliert Job

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46j ♀

Status

• Gang unsicher, leicht spastisch, Kraft untere Extremitäten M4, Hyperreflexie obere und untere Extremitäten, Babinsky negativ.

• Hüftgelenke schmerzfrei beweglich, reizloser Operationssitus bds.

• Wirbelsäule mit leicht eingeschränkter Beweglichkeit in allen Abschnitten, keine Schmerzprovokation.

46j ♀ MRI Schädel: fragliche periventrikuläre

demyelinisierte Herde MRI HWS (schriftlicher Bericht): degenerative

Veränderungen LP normal, evoz.Potentiale normal Beurteilung: mögliche MS, ALS??? Behandlung: Steroidstösse Verlauf: Verschlechterung: Zunahme Paraspastik

und Gehstörung, Kraft untere Extremitäten M4, Schmerzen in Armen und Beinen: Opiatbedürftig

Konflikt mit ehemaligem Arbeitgeber

CT Pro

• für komplexe knöcherne Pathologie

• Fremdmaterial

• Planung komplexer Chirurgie

• Schnittdecken < 1mm

• 3-D Rekonstruktionen

Methode der Wahl auf Notfallstation bei bewusstseinsgetrübtem Patienten

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CT-Myelografie

• exzellente Darstellung und Ausmessung Spinalkanal und Foramina

• trotzdem (nur) second line (nach MRI), weil:

– hohe Strahlenbelastung

– NW/Komplikationen

• 4.9% an HWS, 3.4% an LWS

74j Frau

• langsam progred. Schmerzen Zervikocephal, links betont

• Zunahme bei Kopfrotation, weniger bei Flexion/Extension

• in Ruhestellung schmerzarm/-frei

• Schwester mit RA, Pat mit pos. RF

Befund

HWS jegliche Rotation und Lat-flex nach links extrem schmerzhaft mit harter Blockade

Rot C1-2 nach links unmöglich, schmerzhaft blockiert

74j Frau

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74j Frau

rechts links

3-08

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Wenn es aussieht wie Wachs, der an der Kerze hinabfliesst

Kerze!

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Herr A. P. , 70 jährig

• Seit Monaten nächtliche Nacken- und Hinterkopfschmerzen

• Subfebrilität

• Mobilisation C1/2 äusserst schmerzhaft

Zentrum für muskuloskelettale Medizin am Bahnhofplatz Bern

Zentrum für muskuloskelettale Medizin am Bahnhofplatz Bern Zentrum für muskuloskelettale Medizin am Bahnhofplatz Bern

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• MRI Schädel

Tw. zystische Raumforderung 4.8x4.5 cm C0/1 mit Myelomalazie durch Kompression und Verdrängung. Arrosion/Erosion Clivus, Dens, feine extraossäre Verkalkungen, Hämosiderinablagerungen, kein infiltratives Wachstum

• DD MRI: Pannusbildung bei RA, S. villonodulosa pigmentosa

PA

• 6/2004 CTS Operation bds,

• rezidivierende Tenovaginitis stenosans Dig 2 bds

• rezidivierenden Arthritiden der Kniegelenke und kleinen Zehengelenke: Hypothese Gichtarthropathie

• Keine artikuläre Diagnostik bis anhin

• Allopurinol Behandlung

• 12/06 Prostataresektion bei BPH

• Art. Hypertonie

• Hosp Neurochirurgie • Status: Internistisch unauffällig • Neurologisch: Leichte Spastizität der unteren

Extremitäten, S/m intakt, Babinski bds positiv, Bradydiadochokinese li> re, Dysmetrie linker Arm, Gangbild normal

• Lumbalpunktion unauffällig

• Tumorabklärung: • CT Thorax / Abdomen, • Labor: PSA, RF positiv, CCP-AK und ANA negativ, keine

Entz.zeichen

• Planung Biopsie und Entlassung nach Hause

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Radiologische Befunde Calziumpyrophoshat Ablagerungen (CPPD) axiale Beteiligung:

gekgekrönter Dens Syndrom

Schweiz Med Forum Nr. 39 25. September 2002

Literatur

– Myelopathy and CPPD Pubmed 13 cases 1980 -2007

• Noduläre Kalzifizierung des Lig. Flavums

• Histologie: in Haufen gelegene Ablagerungen doppelbrechender Kristalle

• 1 Fall mit A. vertebralis Affektion, 1 Fall mit intraduraler Ausdehnung

Sethi KS Surg Neurol. 2007 Feb

• meist mit peripherer Gelenksbeteiligung

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Learning Lesson

• MRI ist wenig sensitiv für Verkalkungen im Allgemeinen und detektiert insbesondere CPPD nicht

• CPPD-Suche

– periphere Gelenke: Ultraschall und Rx

– Wirbelsäule: CT und Rx

Nuklearmedizin • Skelett-Szintigrafie: Tumor, Metastasen,

„Entzündung“, sehr geringer Nutzen für spezifische Diagnostik an der HWS

• SPECT/PET-CT: Tumor, Metastasen, kann aktivierte Fazettengelenksarthosen dokumentieren, Vaskulitis

whs kein Vorteil zum MRI, allerdings deutlich höhere Strahlenbelastung und Kosten

gute Alternative falls MRI kontraindiziert

90-jähriger „Kunsturner“

• Vor 6 Wochen beim Morgenturnen mit Heben und Kreisen des rechten Armes, sie Hängenbleiben des Armes

• Anschlliessend Schmerz über Schulter bis Mitte OA ausstrahlend

• Konnte zuerst Arm überhaupt nicht mehr heben

• Aktuell wieder bis 90 Grad Elevation und Abduktion möglich

90-jähriger „Kunsturner“

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Ultraschall • Exzellent/1. Wahl für Oberflächen nahe

Weichteile, Rotatorenmanschette, Frage nach Erguss in peripheren Gelenken

• Wirbelsäule: sehr beschränkter Nutzen

• US-gesteuerte Fazettengelenksinjektion und Blockade der Rami mediales sind möglich

• Periradikuläre und epidurale Injektionen beschrieben, nicht State of the Art, da Gefässdarstellung nicht möglich (fatale Komplikationen beschrieben)