Volkskrankheit Rückenschmerz Bildgebung Herausforderungen · Osteoporotische Fraktur Ossäre inkl. intradurale Metastasierung bei Mamma-Karzinom nodalpositives Mammakarzinom, ED

18.09.2015

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Vorträgen u./o. Publikationen ist nur

nach schriftlicher Genehmigung des

Autors (Peter Landwehr, Hannover)

gestattet.

Bildgebung bei

Rückenschmerz

Peter Landwehr

Klinik für Diagnostische und Interventionelle Radiologie

Diakoniekrankenhaus Henriettenstiftung, Hannover

Vortragsdownload unter

www.radiologie-henriettenstiftung.de/links

Volkskrankheit Rückenschmerz HAZ 20.1.2010

Analyse der BARMER GEK

• Gesamt-Kosten in Deutschland inkl. volkswirtschaftlicher Verluste: ca. 25 Mrd. €/a Wenig et al. Europ J Pain 2007: 280-286

• durchschnittliche Behandlungskosten pro Patient und Jahr: 1322 € Wenig et al. Europ J Pain 2007: 280-286

Bildgebung bei Rückenschmerzen

Herausforderungen

• Cui Bono?

– Diagnostik

– Therapie

• Kenntnis und Beachtung einschlägiger

Leitlinien und Studien

• Zielgruppen identifizieren

• bestes Primärverfahren wählen

Rückenschmerzen in

Deutschland

• Umfrage, publiziert 2007

• von 9267 Befragten hatten Rückenschmerzen

– zum Zeitpunkt der Befragung: 37,1 %

– innerhalb der letzten 12 Monate: 76,0 %

– mindestens ein Mal im Leben: 85,5%

Benötigt ¾ der Bevölkerung innerhalb eines

Jahres bildgebende Diagnostik wegen

Rückenschmerzen?

Schmidt et al. Spine 2007: 32 (2005-2011)

Können wir Rückenschmerzen

sichtbar machen?

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Können wir Rückenschmerzen

sichtbar machen?


Ein Szenario …

• 34jährige, früher sportlich sehr aktive Informatikerin

• sitzende Tätigkeit

• akute rechtsbetonte, immobilisierende Lumbago, keine neurologischen Ausfälle

• Überweisung zum Radiologen: Zielauftrag zum LWS-CT mit V.a. Bandscheibenvorfall

• Ergebnis: – CT wird durchgeführt

– medio-linkslaterale Bandscheibenprotrusion LWK 5 / SWK 1

– mäßige Arthrose der kleinen Wirbelgelenke der unteren 3 LWS-Segmente


Ein Szenario …

• Patientin lässt sich die Untersuchungsergebnisse vom Radiologen ausführlich erklären

• Konsequenzen:

– Die Patientin weiß ab jetzt, dass sie eine Bandscheibenprotrusion und erste degenerative Veränderungen der kleinen Wirbelgelenke hat.

– Die fertile Patientin wurde einer Strahlenbelastung von ca. 5 mSv ausgesetzt, d.h. dem etwa 2,3fachen der mittleren jährlichen natürlichen Strahlenbelastung.

– Die Therapie wird durch das Ergebnis der CT-Untersuchung nicht beeinflusst.

• 98 Rücken-

Gesunde

• 20 bis 80 Jahre

• MRT der LWS

Von 98 Rückengesunden hatten…

• …nur 36 % gesunde Bandscheiben in allen

LWS-Segmenten

• …52 % eine einfache Bandscheibenvorwölbung

• …28 % eine stärkere Bandscheibenvorwölbung

oder einen Vorfall

• …14 % Bandscheibeneinrisse

• …8 % eine Arthrose der kleinen Wirbelgelenke

Fazit aus der Jensen-Studie

• Auch Rückengesunde haben mehrheitlich

degenerative Veränderungen.

• Ein Patient mit Rückenschmerzen hat mit

hoher Wahrscheinlichkeit degenerative

Veränderungen, ohne dass diese im

Zusammenhang mit den Beschwerden

stehen müssen.

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Meta-Analyse: Bildgebung bei

Rückenschmerzen • akuter oder subakuter Rückenschmerz

• Analyse von 6 Studien mit insgesamt 1804 Patienten – sofortige Bildgebung (Gruppe 1) versus klinische

Betreuung ohne sofortige Bildgebung (Gruppe 2)

– Röntgen, CT, MRT

– Outcome nach 3 und nach 6-12 Monaten

• kein signifikanter Unterschied zwischen Gruppe 1 und 2 hinsichtlich – Schmerz (Dauer, Intensität)

– Funktion

Chou et al. Lancet 2009: 373 (463-472)

Rückenschmerzen: Effekte der

bildgebenden Diagnostik • 421 Patienten zwischen 20 und 55 Jahren

• Rückenschmerzen zum Randomisationszeitpunkt sowie mindestens innerhalb der letzten 6 Wochen

• Ausschluss-Kriterien – chronische Rückenschmerzen > 6 Monate

– klinische Hinweise für Ursachen möglicher schwerer Wirbelsäulenerkrankungen (‚red flag‘)

• bekannte Tumorerkrankung

• Steroide

• Entzündungszeichen

• Gewichtsabnahme

• Drogenmissbrauch

• HIV

• eindeutige neurologische Ausfälle

Kendrick et al. BMJ 2001: 322 (400-405)

Rückenschmerzen: Effekte der

bildgebenden Diagnostik

• Randomisation – Gruppe A: bildgebende Diagnostik

– Gruppe B: keine bildgebende Diagnostik

• Ergebnis nach 3 Monaten – signifikant mehr Patienten mit persistierenden Schmerzen

in der Gruppe A

– signifikant mehr körperliche Einschränkung in der Gruppe A

– signifikant mehr Arztkontakte in der Gruppe A

• Ergebnis nach 9 Monaten – höhere Behandlungszufriedenheit in der Gruppe A

Kendrick et al. BMJ 2001: 322 (400-405)

Unspezifischer Rückenschmerz:

Einfluss durch CT und MRT • randomisierte Studie bei neurochirurgischen

und orthopädischen Patienten mit lumbalem

Rückenschmerz

• Einschlusskriterium: keine bekannte,

potentiell anzunehmende Grunderkrankung

– Gruppe A: CT u./o. MRT

– Gruppe B: keine Bildgebung

• keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich

Therapieentscheidung und Outcome

Gillan et al. Radiology 2001: 220 (393-399)

Was will Radiologie bei

Rückenschmerzen?

• behandelbare Ursachen darstellen, die

nicht durch die klinische Untersuchung

erkennbar sind

• klinisch-morphologische Korrelation

sicherstellen

• Therapieplanung

• Therapie unter Bildgebungs-Steuerung

• Therapie-Erfolgskontrolle

Leitlinien, Stellungnahmen, Analysen • Nationale Versorgungsleitlinie Kreuzschmerz (August 2013)

Träger: AGMF (mit allen hierfür relevanten Fachgesellschaften), BÄK, KBV

www.kreuzschmerz.versorgungsleitlinien.de

• Orientierungshilfe für Bildgebende Untersuchungen

(Strahlenschutzkommission, 2010)

www.ssk.de

• US Guidelines (American College of Physicians) (2007)

www.acponline.org

• European Guidelines (2000 - 2004)

www.backpaineurope.org

• BARMER GEK Krankenhaus-Report 2015

http://presse.barmer-

gek.de/barmer/web/Portale/Presseportal/Subportal/Presseinformationen/Archiv/2015/150721-

Report-Krankenhaus/PDF-Report-Krankenhaus-2015,property=Data.pdf

• Drucksache Deutscher Bundestag „Technischer Fortschritt im Gesundheitswesen“ (11.

März 2015)

http://dip21.bundestag.de/dip21/btd/18/042/1804283.pdf

• RKI / Gesundheitsberichterstattung des Bundes (2012)

http://www.rki.de/DE/Content/Gesundheitsmonitoring/Gesundheitsberichterstattung/GBEDown

loadsT/rueckenschmerzen.pdf?__blob=publicationFile

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/7/7e/Rote_Flagge.jpg

http://www.backpaineurope.org/


http://www.ssk.de/

http://www.acponline.org/


http://presse.barmer-gek.de/barmer/web/Portale/Presseportal/Subportal/Presseinformationen/Archiv/2015/150721-Report-Krankenhaus/PDF-Report-Krankenhaus-2015,property=Data.pdf
















http://www.rki.de/DE/Content/Gesundheitsmonitoring/Gesundheitsberichterstattung/GBEDownloadsT/rueckenschmerzen.pdf?__blob=publicationFile



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Empfehlungen der

Strahlenschutzkommission des BMU

www.ssk.de (2010) www.ssk.de (2010)

Empfehlungen der

Strahlenschutzkommission des BMU

Nationale VersorgungsLeitlinie Kreuzschmerz

August 2013 www.awmf.org

Klinische Entscheidung für die




• „red flag“?

Hinweise für bedrohliche Ursache

– Fraktur?

– Tumor?

– Entzündung?

– Radikulopathie/Neuropathie?





http://www.ssk.de/

http://www.ssk.de/



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Bildgebung bei Rückenschmerz:

Wann? Wann nicht? • keine Bildgebung

– bei neu aufgetretenen, unspezifischen Rückenschmerzen ohne ‚Red Flags‘

• MRT – bei Vorliegen mindestens einer ‚red flag‘

– bei persistierenden / progredienten Symptomen

– vor Intervention / OP

• CT – wenn Bildgebung erforderlich, aber MRT nicht durchführbar ist

– akutes Trauma

– Beurteilung der Ausdehnung knöcherner Defekte und postoperativer Implantate

• Röntgenaufnahme – ergänzend zur Therapie-Planung und -Kontrolle

– Beurteilung postoperativer Implantate



Zu viel Bildgebung bei

Rückenschmerzen: Warum?

• mangelnde Kenntnis der Datenlage

• zu wenig Zeit für eingehende klinische Diagnostik

• Kausalitätsbedürfnis

• Zielauftrag an Radiologen

• Erwartungen des Primärbehandlers

• Erwartungen des Patienten

• Selbstüberweisung

Spondylodiszitis 54 J., lokale Injektionen beim Orthopäden wg. Rückenschmerzen,

Verschlimmerung, Fieber, CRP/Leukos

T2-Bild

MRT

Rö. LWS seitlich T1-Bild (nativ) T1-Bild (mit Kontrastmittel)

Spondylodiszitis 54 J., lokale Injektionen beim Orthopäden wg. Rückenschmerzen,

Verschlimmerung, Fieber, CRP/Leukos

72jährige Patientin

erhebliche

Rückenschmerzen

ohne erinnerlichen

Sturz

?

Osteoporotische Fraktur Ossäre inkl. intradurale

Metastasierung bei Mamma-Karzinom

nodal positives

Mammakarzinom,

ED vor 2 Jahren

seit 6 Wochen

progrediente

Rückenschmerzen

seit 1 Woche

Gangstörung,

Blasen- und

Mastdarm-

Entleerungsstörung

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Bildgestützte Interventionen bei

Rückenschmerzen

CT-gesteuerte Biopsie

CT-gesteuerte Schmerztherapie

Stabilisierung mit

Knochenzement

(Vertebroplastie)

Radiologische Diagnostik bei Rückenschmerzen

Fazit

• Der akute unspezifische Rückenschmerz des Erwachsenen stellt keine primäre Indikation zur Bildgebung dar.

• Degenerative Veränderungen sind sehr häufig, oft Diskrepanz zwischen Bildgebung und Symptomen.

• Andauernde oder progrediente Schmerzen indizieren eine differenzierte Bildgebung.

• Klinische Risikofaktoren (‚red flags‘) indizieren Bildgebung, in der Regel primär mittels MRT.

• Je genauer die klinische Symptomatik erfasst wird, desto besser ist der Beitrag der Radiologie zur Ursachenklärung.

• Befunde erfordern oft die interdisziplinäre Diskussion (z.B. Wirbelsäulenkonferenz, Schmerzkonferenz).

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