Rationale und rationelle

Antibiotika-Therapie

C. BergMed. Klinik Abt. I

= vern= vernüünftige und nftige und

zweckmzweckmäßäßige / wirtschaftliche ige / wirtschaftliche

AntibiotikaAntibiotika--TherapieTherapie

VancomycinZyvoxidSobelin

Penicilin GStaphylex

ClarithromycinElzogram, Zinacef

ClamoxylAugmentan

Zienam, MeronemTazobac

Claforan, Rocephin, Fortum, MaxipimeRefobacin

Tavanic, CiprofloxacinAvalox

Azactam

…und viele mehr

…nach Empfehlungen und Leitlinien

Kosten versus Therapeutische Effektivität

Antibiotika-Therapie-Kosten 2005 in Deutschland 1 Milliarde €

…aber: Kurativer Therapieansatz!!

Antibiotikum

effektive Therapie Heilung

ineffektive Therapie

Kosten

- zusätzliche Diagnostik- zusätzliche Therapie- Krankenhausaufenthalt

…kein Antibiotikum ist so teuer wie eine ineffektive Antibiotikatherapie

Focus: Erysipel

Erreger: A-Streptokokken (Streptococcuspyogenes)

Therapie der Wahl:

- Penicillin G i.v. 10-20 Mill. E / d

Tageskosten: ca. 5 €

- Penicillin V p.o. 3 Mill. E / d

Tageskosten: ca. 1 €

Alternative:

- Clarithromycin i.v. 1 g/d

Tageskosten: ca. 60 €

- Clarithromycin p.o. 1 g/d

Tageskosten: ca. 9 €

Motto: Nicht an Antibiotika sparen, sondern mit Antibiotika sparen…

Grundzüge der Antibiotika-Therapie

Antibiotika nur bei berechtigter Indikation

Kasuistik: Vorstellung in der Med. Notaufnahme

- 32 Jahre alter Mann, bisher immer gesund

- seit 4 Tagen Fieber bis 40°C

- keine spezifische Symptomatik

- körperl. U-Befund unauffällig

- RR 140/80 mmHg, P 84/min.

- Leukozyten 12.000/µl, CRP 12 mg/dl

- Rö-Th. + U-Status unauffällig

Antibiotikum?

Berechtigte Indikationen

Empirische (kalkulierte) Initialtherapie bei Fieber mit…

…Focus-Nachweis

…“Immundefizienz“

…Sepsis

nach Simon / Stille 8. Auflage

Schonung von Reservesubstanzen

Reservesubstanzen:

- Tigecyclin

- Linezolid

- Daptomycin

- Colistin

- Fosfomycin

- Quinupristin/Dalfopristin

…bei Infektionen mit multiresistenten Erregern:

- MRSA / VRE

- MRSA / VRE

- MRSA /Acinetob. baumanii

- P. aeruginosa / A. baumanii

- MRSA

- Enterococcus faecium

Anteil invasiver MRSA-Isolate in Europa 2005Quelle: EARSS European Antimicrobial Resistance Surveillance System

Weltweit 8-10 x mehr Todesfälle an Infektionen mit resistenten Erregern als an AIDS

Schonung von Reservesubstanzen

MRSATherapieoptionen:

- Vancomycin

- Rifampicin

- Clindamycin

- Cotrimoxazol

- Tigecyclin

- Linezolid

- Daptomycin

- Fosfomycin

VRE Therapieoptionen:

Enterococ. faecalis + faecium

- Ampicillin (hohe Dosen)

- Linezolid

- Tigecyclin

- Daptomycin

Enterococcus faecium

- Quinupristin/Dalfopristin

- Chloramphenicol

Fazit: Einsatz von Reservesubstanzen in der Regel nach Antibiogramm…

Focus: Pneumonie

LobärpneumoniePneumokokken

PseudomonadenPneumonie

Aspergillom

Pneumocystis jirovecii Pneumonie

LegionellenPneumonie

Tuberkulose

Focus: Pneumonie

Häufigkeit von Erregern der ambulant erworbenen Pneumonie in Deutschland

(CAP = community acquired pneumonia)

CAPNETZ / AWMF S3 Leitlinie 2009

Focus: Pneumonie

Zusammenhang zwischen Erregerspektrum und anamnestischen Angaben

Antibiotika-Vortherapie (innerhalb der letzten 3 Monate)

mit Prädisposition zu resistenten Erregern

Cephalosporine ESBL-Bildner

Makrolide Makrolid-resistenten S. pneumoniae

Fluorchinolone multiresistente Keime incl. MRSA

Reiseanamnese Legionella spp.

Alter > 65 Jahre vermehrt gramneg. Erreger

Tierkontakte Chlamydia psittaci / Coxiella burnetii

aus: AWMF S3 Leitlinie 2009

Focus: Pneumonie

Zusammenhang zwischen Erregerspektrum und anamnestischen Angaben

Alten- / Pflegeheime / Krankenhausvorbehandlung

resistente / multiresistente Enterobacteriaceae

S. aureus

Mischinfektionen bei Aspirationspneumonie (Pseudomonaden)

Chronische Lungenerkrankungen

Hämoph. influenzae / Staph. aureus / Pseudomonas aeruginosa

Langzeittherapie mit Steroiden

Pseudomonas aeruginosa

aus: AWMF S3 Leitlinie 2009

Focus: Pneumonie

Resistenzsituation bei Streptococcus pneumoniae gegenüber

Betalaktamantibiotika, Makroliden und Tetracyclinen in Deutschland

aus: AWMF S3 Leitlinie 2009

Focus: Pneumonie

Therapieempfehlung für ambulante CAP

AWMF S3 Leitlinie 2009: Quellen: Zuck 1990, Mills 2005, File 1997, Höffken 2001, Scheld 2003, Lode 2004

RF: Chron. Komorbidität, AB-Vortherapie, Krankenhaus-Behandlung

Focus: Pneumonie

„Stationäre Pneumoniebehandlung“

Behandlungspfad der Medizinischen Klinik Tübingen

Kalkulierte Initialtherapie ohne Risiko einer Infektion mit P. aeruginosa

Betalaktamantibiotikum + Makrolid- Amoxicillin / Clavulansäure (50 / 15 €) - Clarithromycin (60 / 9 €)

7-10 Tage, initial i.v., bei klinischer Stabilität Oralisierung der Therapie und Entlassung

bei Penicillin-Allergie

Fluorchinolon- Moxifloxacin (60 / 8 €)

Klinische Stabilität wenn:Puls < 101/min, Atemfrequenz < 25/min, Sauerstoffsättigung bei Raumluft

>90%, systolischer RR > 90 mmHg, Temp < 37,3°C, Patient kann essen und trinken

Focus: Pneumonie

„Stationäre Pneumoniebehandlung“

Behandlungspfad der Medizinischen Klinik Tübingen

Kalkulierte Initialtherapie mit Risiko einer Infektion mit P. aeruginosa

P. aerug. aktives Betalaktam + Makrolid- Piperacillin / Tazobactam (100 €) - Clarithromycin (60 / 9 €)

7-14 Tage, initial i.v., bei klinischer Stabilität Oralisierung der Therapie und Entlassung

bei Penicillin-Allergie

Fluorchinolon- Levofloxacin (120 / 7 €)

Risikofaktoren P. aeruginosa:Pulmonale Komorbidität, stat. Aufenthalt > 2 Tage in den letzten 30 Tagen,

Glukokortikoidtherapie, Malnutrition, Aspiration, Antibiose > 7 Tage innerhalb der letzten 4 Wochen

Sepsis: Richtige Ersttherapie entscheidend für das Überleben

Valles J. et al. Chest 2003; 123:1615-1624

Diagnose SIRS / Sepsis

SIRS = Systemic Inflammatory Response Syndrome

Zeit ist Überleben

Überlebenschance sinkt um 8% je Stunde

Kumar A. et al. Crit Care Med 2006; 34:1589

Antibiotika-Therapie der Sepsis„Vorbemerkung: Es liegen nur wenige kontrollierte Studien zu schwerer Sepsis vor, die antiinfektive Substanzen, Therapieregime und Therapie-dauer vergleichen“

Zitat S2 Leitlinie

De-Eskalationstherapie: „Hit hard and early and long enough“

Piperacillin/Tazobactam

Ceftazidim (Fortum®)

Cefepim (Maxipime®)

Imipenem/Cilastatin

Meropenem

+/-Amino-glycosidoderFluoro-chinolon

Antibiotika ersetzen keine interventionelle Focus-Sanierung

1. Operative Herdsanierungz. B. nekrotisierende Fasciitis, Mesenterialinfarkt, Prothesen

2. Abszessdrainage / Spülung (endoskopisch/perkutan)z. B. Pleuraempyem, Peritonitis, septische Arthritis, Cholangitis bei Choledocholithiasis

3. Katheterwechsel

Zusammenfassung

Eine rationale und rationelle kalkulierte (empirische)

Antibiotika-Therapie richtet sich nach…

…klinischer Situation des Patienten

…danach zu erwartendem Erregerspektrum

…dem dafür optimalen Antibiotikum

…mit möglichst geringer Irritation des Patienten

…klinischer Erfahrungen und Empfehlungen von

Fachgesellschaften

…Epidemiologie der örtlichen Verhältnisse

…Ökonomischen Aspekten

Sepsis – diagnostische Unsicherheit

SIRS mit Organdysfunktion

Schwere Sepsis / Septischer Schock

Inflammation oder Infektion?

Zusammenfassung

Antibiotika-Therapie sollte nach dem Prinzip der De-

Eskalation erfolgen:

„HIT HARD AND EARLY“

Kein Antibiotikum ist so teuer wie eine

ineffektive Therapie!

Focus: Pneumonie

Wann muss CAP im Krankenhaus behandelt werden?

aus: AWMF S3 Leitlinie 2009

CRB-65-Index:• Bewusstseinstrübung• Atemfrequenz ≥ 30/min• RR diast. ≤ 60 mmHg• RR syst. < 90 mmHg• Alter > 65 Jahre

Ambulant erworbene Pneumonie Risikostratifizierung

Arztpraxis zu Hause

CRB-65-Index

CRB-65-Index = 0

Ambulante Behandlung

Stationäre Aufnahme

ja nein

Focus: Pneumonie

Einschätzung von Schweregrad u. Erregerspektrum nach…

…ambulant / stationär erworbene / beatmungsassoziierte Pneumonie

…Alter und Herkunft des Patienten (z.B. Pflegeheim)

…Anamnese (z.B. Vortherapie, Vorerkrankungen, Reisetätigkeit)

…Klinik (z.B. Bewusstseinslage, Atemfrequenz, Blutdruck, O2-Sättigung)

…Untersuchungsbefund (u.a. Auskultation)

…Rö.-Th. / ggf. CT-Thorax

aus: AWMF S3 Leitlinie 2009

- Grundsätzliche Erwägungen zum Einsatz von

Antibiotika

- Rationale und rationelle Antibiotika-Therapie am

Beispiel der Sepsis

…nach Empfehlungen und Leitlinien

Focus: Pneumonie

Einschätzung von Schweregrad u. Erregerspektrum nach…

…Alter (± 65) und Herkunft des Patienten (z.B. Pflegeheim)

…Anamnese (z.B. Vortherapie, Vorerkrankungen, Dauer der Symptomatik)

…Klinik (z.B. CRB-65-Index: Bewusstseinstrübung, Atemfrequenz, Blutdruck)

…Untersuchungsbefund (u.a. Auskultation)

…Rö.-Th. / ggf. CT-Thorax

…ambulant / stationär erworbene Pneumonie

…beatmungsassoziierte Pneumonie

Antibiotika-Therapiedauer

…abhängig vom Krankheitsverlauf und Erregerart

Einmaltherapie bei: z. B. Gonorrhoe

7 – 10 Tage bei: z.B. unkomplizierte Pneumonie

3 – 6 Wochen bei: z. B. Endokarditis

6 - 12 Monate bei: z. B. Tuberkulose

> 12 Monate bei: z. B. Endokarditis einer Kunstklappe

Zeit ist Überleben

Überlebenschance sinkt um 8% je Stunde

Kumar A. et al. Crit Care Med 2006; 34:1589

Diagnose SIRS / Sepsis

SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome)(mindestens 2 Kriterien)

- Temperatur ≥ 38°C oder ≤ 36°C- Herzfrequenz ≥ 90/min- Atemfrequenz ≥ 20/min oder pCO2 ≤ 33 mmHg- Leukozyten ≥ 12000/µl oder ≤ 4000/µl oder > 10% unreife Formen

Sepsis (SIRS + Infektion mikrobiologisch oder klinisch)

Schwere Sepsis: Sepsis + Organdysfunktion (mind. 1 Kriterium)- Vigilanzminderung- Arterielle Hypotension (Mitteldruck ≤ 65 mmHg)- Thrombozytopenie (Abfall mehr als 30% / 24 h oder ≤ 100.000/µl)- arterielle Hypoxämie (PaO2 ≤ 75 mmHg)- renale Dysfunktion (Diurese ≤ 0.5 ml/kg KG/h)- Metabolische Azidose ( BE ≤ -5 mmol/l oder Laktat > 1,5 x oberhalb Norm)

Septischer Schock

Sepsis Kriterien + RR > 2h Mitteldruck < 70 mmHg (trotz Volumen) oder Einsatz von Vasopressoren

Procalcitonin (PCT)-Therapiesteuerung bei Sepsis