Upload
darigayota
View
240
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
7/29/2019 Referat Terpi Kaki Diabetes
1/47
Pengobatan kaki diabetes
Diana yulianti 030.06.070
Univ . TRISAKTI Page 1
PENDAHULUAN
Kaki diabetik merupakan salah satu komplikasi diabetes mellitus yang paling ditakuti,
dan merupakan kausa mayor morbiditas,ketidak mampuan pada penderita dengan diabetes
mellitus. Nasib pasien diabetes mellitus dengan persoalan kaki sampai saat ini umumnya masih
sangat mengecewakan baik bagi pasiennya sendiri maupun bagi dokter yang mengobatinya.
Biaya yang harus ditanggung untuk mengatasi persoalan kaki diabetik sangat besar.
Dari 14 juta penderita diabetes di Amerika , biaya yang dikeluarkan untuk pengobatannya
mencapai $ US 91,8 miliar, baik dari akibat morbiditasnya, kecacatannya, dan sebagainva. Biaya
yang utama karena akibat komplikasi kronik diabetes yang ditimbulkannya. Salah satunya ialah
karena amputasi tungkai bawah. Resiko amputasi penderita diabetesialah 15 kali dibanding
dengan yang non diabetik, sedangkan biaya pengelolaan perkasus diperhitungkan $ US 25.000.
Ulkus diabetik maupun masalah kaki merupakan sebab utama morbiditas, mortalitas,
serta kecacatan penderita diabetes. Dengan adanya neuropati dan atau iskemia maka trauma yang
minimal saja dapat menyebabkan ulkus pada kulit dan gangguan penyembuhan lukanya hingga
dapat membawa kearah amputasi tungkai bawah.
Kebanyakan penderita datang ke rumah sakit sudah dalam kadaan lanjut sehingga
Amputasi tungkai yang berakibat cacatnya penderita seumur hidup merupakan salah satu
tindakan yang dapat diambil. Mengingat ulkus diabetik maupun masalah kaki merupakan sebab
utama morbiditas, mortalitas, serta kecacatan penderita diabetes mellitus, dan biaya yang harus
ditanggung untuk mengatasi persoalan kaki diabetik sangat besar, serta kaki diabetik makin
sering dijumpai pada penderita diabetes mellitus, bahkan kebanyakan penderita datang kerumah
sakit sudah dalam keadaan lanjut sehingga amputasi tungkai merupakan salah satu tindakan yang
dapat diambil.
7/29/2019 Referat Terpi Kaki Diabetes
2/47
Pengobatan kaki diabetes
Diana yulianti 030.06.070
Univ . TRISAKTI Page 2
Atas dasar inilah saya mencoba membuat referat tentang DiabeticFoot (kaki diabetik),
dengan harapan bagi saya maupun pembaca dapat lebih memahami tentang apa itu diabetic foot,
bagaimana diabetic foot bisa terjadi dan bagaimana penanggulangan supaya tidak terjadidiabeticfoot dan penatalaksanaannya apabila diabetic foot sudah terjadi. Disini saya akan
mencoba menguraikan tentang apa itu kaki diabetes, bagaimana cara perawatan kaki supaya
tidak terjadi kaki diabetes, dan penatalaksanaannya apabila sudah terjadi kaki diabetes supaya
tidak terjadi keadaan yang sudah lanjut yang menyebabkan amputasi tungkai.
7/29/2019 Referat Terpi Kaki Diabetes
3/47
Pengobatan kaki diabetes
Diana yulianti 030.06.070
Univ . TRISAKTI Page 3
BAB II
EPIDEMIOLOGI KAKI DIABETIK
Di Amerika Serikat, persoalan kaki diabetik merupakan sebab utama perawatan bagi
pasien DM. Pada suatu penelitian selama 2tahun, 16% perawatan DM adalah akibat persoalan
kaki kaki diabetes, dan 23 % dari total hari perawatan adalah akibat persoalan kaki diabetik.
Diperkirakan sebanyak 15% pasien DM akan mengalami persoalan kakisuatu saat dalam
kehidupan bersama DM. Keberhasilan pengobatan kaki diabetik berkisar antara 57-94 %,
bergantung pada besarnya tukak atau ulkus. Kebanyakan pasien sedikit ataupun banyak
kemudian juga akan memerlukan tindakan bedah dari yang kecil sampai amputasi.
Prevalensi ulkus pada penduduk berkisar antara 2 - 10 %,sebenarnya hanya sebagian
kecil persoalan kaki kemudian berlanjutsampai memerlukan amputasi tungkai bawah. Sebagian
besar dapat diselamatkan dengan pengelolaan yang cermat. Sedangkan di Indonesia prevalensi
kaki diabetik pada populasi jarang dilaporkan. Di Jakarta pada survei populasi pada tahun 1983
didapatkan angka prevalensitukak / bekas tukak sebesar 2,4 %.
Di Poliklinik Endokrin RS Dr Kariadi Semarang dari data yang dikumpulkan mulai bulan
Januari 2001sampai Juni 2002 didapatkan 4 % pasien DM yang dirujuk ke poliklinik endokrin
RS Dr Kariadi Semarang, mengalami komplikasi makroangiopati berupa kaki diabetic. Diabetes
Mellitus adalah sebagai penyebab utama amputasi ekstremitas bawah non traumatic di
Amerika Serikat.
Sedangkan data di RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta angka amputasi masih sangat
tinggi, Dalam 1tahun pasca amputasi 14,8 % meninggal dan meningkat 37 % pada pengamatan 3
tahun, Data dari seluruh rumah sakit di negara bagian California menunjukkan 13% diantara
mereka yang sudah diamputasi akan memerlukan tindakanamputasi lagi dalam jangka I tahun.
7/29/2019 Referat Terpi Kaki Diabetes
4/47
Pengobatan kaki diabetes
Diana yulianti 030.06.070
Univ . TRISAKTI Page 4
BAB III
PERJALANAN ALAMI KAKI DIABETIK
Untuk dapat mengerti kemudian melakukan tindakan yang tepat, baik pencegahan
maupun pengelolaan kaki diabetik, perlu sekali untuk dipahami perjalanan alami keadaan
tersebut. Kaki diabetes merupakan kombinasi arterioskierosis ke-2 tersering sesudah
arteriosklerosis pembuluh koroner,dan yang terserang pembuluh darah tungkai bawah.
Umumnya kelainan ini dikenal sebagai PVD (Peripheral Vascular Desease). Ada 3 faktor yang
dapat dipandang sebagai predisposisi kerusakan jaringan pada kaki diabetes, yaitu neuropati,
PVD, dan infeksi. Jarang sekali infeksi sebagai faktor tunggal,tapi seringkali merupakan
komplikasi iskemia maupun neuropati. Dari segi praktis maka kaki diabetik dapat dipandang
sebagai kaki iskemia ataupun kaki neuropatik.
Pada kaki neuropatik, somatik dan otonom rusak, tetapi sirkulasi masih intak sehingga
nadi teraba jelas, secara klinis kaki terasa hangat, kurang rasa, dan kering. Komplikasi kaki
neuropatik ini ada 3 macam: ulkus neuropatik, sendi neuropatik (Sendi Charcot), dan edema
neuropatik.
7/29/2019 Referat Terpi Kaki Diabetes
5/47
Pengobatan kaki diabetes
Diana yulianti 030.06.070
Univ . TRISAKTI Page 5
BAB IV
PATOGENESIS KAKI DIABETIK
Ada 3 faktor yang dapat dipandang sebagai predisposisi kerusakan jaringan pada kaki
diabetes, yaitu neuropati, PVD (Peripheral Vascular Desease) , dan infeksi. Jarang sekali
infeksisebagai faktor tunggal, tapi seringkali merupakan komplikasi iskemia maupun neuropati.
IV.1. Patogenesis neuropati
Susunan saraf sangat rentan terhadap komplikasi diabetes mellitus.Secara patogenetik,
ada 3 faktor utama (metabolik, autonom, vaskuler) yang dapat dianggap sebagai sebab terjadinya
neuropati pada diabetes mellitus. Diabetes mellitus bersama faktor genetik, dan lingkungan
(misalnya alkohol) akan lewat ke-3 faktor tersebut memberi neuropati klinis. Faktor metabolik :
kenaikan poliol, sorbitol / osmotik poliol (hasil reduksi glukosa oleh enzim yang banyak
tertimbun pada sel tubuh penderita DM). fruktosa,kurangnya kontrol gula darah, dan penurunan
mioinositol dan Na+/K+ATP meyebabkan demielinasi artrofi akson; otoimum lewat
antigangliosid dan anti GAD menyebabkan neuropati, gangguan vascular karena menutupnya
vasa vasorum, trauma memberi hipoksia endoneurialyang selanjutnya menyebabkan
demielinisasi segmental. Adapun faktor lain seperti kelainan agregasi trombosit, kelainan etologi
sel darahmerah dan hematologic, proses AGEs serta adanya kompleks imumdisirkulasi
berpengaruh terhadap neuropati ini.
Neuropati, kelainan vaskuler (aliran darah vang mengurangi karena terjadinya proses
arteriosklerosis tungkai bawah khususnya betis). Dan kemudian infeksi berperan dalam
patogenesis terjadinya tukak diabetik. Walaupun demikian, yang peranannya paling mencolok
pada banyak studi cross sectional adalah polineuropati sensorik perifer (pasien kaki diabetik ).
Pasien disini tak dapat merasakan rangsangan nyeri dan dengan demikian kehilangan daya
kewaspadaan proteksi kaki terhadap rangsangan dari luar. Berbagai hal yang sederhana yang
7/29/2019 Referat Terpi Kaki Diabetes
6/47
Pengobatan kaki diabetes
Diana yulianti 030.06.070
Univ . TRISAKTI Page 6
pada orang normal tak menyebabkan, luka akibat adanya daya proteksi nyeri, pada pasien DM
dapat berlanjut menjadi luka yang tidak disadariadanya, dan kemudian menjadi tukak diabetik.
Tusukan jarum atau paku tak disadari. sehingga pasien baru menyadarinya setelah terjadi luka
yang membusuk dan membahayakan keselamatan kaki secara keseluruhan. Neuropati motorik
berperan melalui terjadinvadeformitas pada kaki yang menyebabkan daerah tersebut lebih
mudahdikenali dan lebih banyak mendapat tekanan dari luar. Neuropati autonomik berperan
melalui perubahan pola keringat - kering dan mudahnya timbul pecah- pecah pada kulit kaki, dan
jug melalui adanya perubahan daya vasodilatasi-vasokonstriksi pads tungkai bawah.Terjadi
pintas A - V seperti misalnya pada patogenesis terjadinya kaki Charcot.
7/29/2019 Referat Terpi Kaki Diabetes
7/47
Pengobatan kaki diabetes
Diana yulianti 030.06.070
Univ . TRISAKTI Page 7
IV.2. Patogenesis Angiopathi
Penderita dengan kencing manis akan mengalami perubahan vaskuler Berupa
arteriosklerosis. Patologi tersebut disebabkan oleh karena gangguan metabolism karbohidrat
dalam pembuluh darah, peningkatan kadar trigliserida dan kolesterol. Hal tersebut akandiperberat dengan kadar gula darah yang tidak terkontrol.
Lesi vaskuler berupa penebalan pada membran basal pembuluh darah kapiler yang
diakibatkan karena disposisi yang berlebihan mukoprotein dan kolagen.Pembuluh darah arteri
yang paling sering terkena adalah arteri tibialis dan poplitea. Adanya trombus, emboli maupun
tromboemboli menyebabkan penyempitan lumen pembuluh darah. Selanjutnya oklusi dapat
menjadi total dan jika perfusi darah dari aliran kolateral tidak mencukupi kebutuhan maka terjadi
iskemia. Iskemia yang ringan menimbulkan gejala claudicatio intermitten dan yang paling berat
dapat mengakibatkan gangren.
Kelainan vaskuler yang berukuran kecil seperti arteriol dan kapiler,menyebabkan
ketidakcukupan oksigen dan nutrisi yang terbatas pada jari atau sebagian kecil kulit. Kemudian,
bagian yang iskemi tersebut mengalami ulserasi,infeksi ataupun gangren.Sebaliknya, jika
pembuluh nadi atau arteri yang mengalami gangguan berukurang lebih besar maka gangguan
oksigenasi jaringan akan lebih luas. Adanya trombus yang menyumbat lumen arteri akan
menimbulkan gangren yang luas bila mengenai pembuluh darah yang sedang atau besar.
Faktor lingkungan, terutama adalah trauma akut maupun kronis (akibattekanan sepatu,
benda tajam dan gangguan vaskuler perifer baik akibat makrovaskuler (aterosklerosis) maupun
karena gangguan yang bersifat mikrovaskuler menyebabkan terjadinya iskemia kaki.sebagainya)
merupakanfaktor yang memulai terjadinya ulkus.
7/29/2019 Referat Terpi Kaki Diabetes
8/47
Pengobatan kaki diabetes
Diana yulianti 030.06.070
Univ . TRISAKTI Page 8
Gambar 2. potongan melintang pembuluh darah pada orang penderita DM
IV.3 Patogenesis Infeksi
Pada prinsipnya penderita diabetes melitus lebih rentan terhadap infeksi daripada orang
sehat. Keadaan infeksi sering ditemukan sudah dalam kondisiserius karena gejala klinis yang
tidak begitu dirasakan dan diperhatikan penderita.Faktor-faktor yang merupakan risikotimbulnya infeksi yaitu:
1. faktor imunologia. produksi antibodi menurunb. peningkatan produksi steroid dari kelenjar adrenalc. daya fagositosis granulosit menurun
7/29/2019 Referat Terpi Kaki Diabetes
9/47
Pengobatan kaki diabetes
Diana yulianti 030.06.070
Univ . TRISAKTI Page 9
2. faktor metabolica. hiperglikemiab. benda keton mengakibatkan asam laktat menurun daya bakterisidnyac. glikogen hepar dan kulit menurun
3. faktor angiopati diabetika4. faktor neuropati
Beberapa bentuk infeksi kaki diabetik antara lain: infeksi pada ulkus telapak kaki,
selulitis atau flegmon non supuratif dorsum pedis dan abses dalam rongga telapak kaki.Pada
ulkus yang mengalami gangren atau ulkus gangrenosa ditemukan infeksi kuman Gram positif,
negatif dan anaerob. Pada kaki diabetik yang disertai infeksi, berdasarkan letak serta
penyebabnya dibagi menjadi 3 kelompok yaitu:
1. Abses pada deep plantar space2. Selulitis non supuratif dorsum pedis3. Ulkus perforasi pada telapak
7/29/2019 Referat Terpi Kaki Diabetes
10/47
Pengobatan kaki diabetes
Diana yulianti 030.06.070
Univ . TRISAKTI Page 10
i
Gambar 3. Bentuk2 infeksi pada kaki DM
7/29/2019 Referat Terpi Kaki Diabetes
11/47
Pengobatan kaki diabetes
Diana yulianti 030.06.070
Univ . TRISAKTI Page 11
BAB V
DIAGNOSIS
Penegakan diagnosis ulkus diabetikum ditegakkan berdasarkan :
V.1. ANAMNESA
Penderita diabetes melitus mempunyai keluhan klasik yaitu poliuri, polidipsi dan polifagi.
Riwayat pemeriksaan yang telah dilakukan sebelumnya kedokter dan laboratorium menunjang
penegakkan diagnosis. Adanya riwayat keluarga yang sakit seperti ini dapat ditemukan, dan
memang penyakit ini cenderung herediter.
Anamnesis juga harus dilakukan meliputi aktivitas harian, sepatu yang digunakan,
pembentukan kalus, deformitas kaki, keluhan neuropati, nyeri tungkaisaat beraktivitas atau
istirahat , durasi menderita DM, penyakit komorbid,kebiasaan (merokok, alkohol), obat-obat
yang sedang dikonsumsi, riwayat menderita ulkus/amputasi sebelumnya. Riwayat berobat yang
tidak teratur mempengaruhi keadaan klinis dan prognosis seorang pasien, sebab walaupun
penanganan telah baik namun terapi diabetesnya tidak teratur maka akan sia-sia.
Keluhan nyeri pada kaki dirasakan tidak secara langsung segera setelah trauma.
Gangguan neuropati sensorik mengkaburkan gejala apabila luka atau ulkusnya masih ringan.
Setelah luka bertambah luas dan dalam, rasa nyeri mulaidikeluhkan oleh penderita dan
menyebabkan datang berobat ke dokter atau rumah sakit.
Banyak dari seluruh penderita diabetes melitus dengan komplikasi ulkus atau bentuk
infeksi lainnya, memeriksakan diri sudah dalam keadaan lanjut,sehingga penatalaksanaannya
lebih rumit dan prognosisnya lebih buruk ( contohnya amputasi atau sepsis ).
7/29/2019 Referat Terpi Kaki Diabetes
12/47
Pengobatan kaki diabetes
Diana yulianti 030.06.070
Univ . TRISAKTI Page 12
V. 2 PEMERIKSAAN FISIK
Pada pemeriksaan fisik, seorang dokter akan menemukan ulkus ialah defek pada kulit sebagian
atau seluruh lapisannya ( superfisial atau profunda ) yang bersifat kronik, terinfeksi dan dapat
ditemukan nanah, jaringan nekrotik atau benda asing. Ulkus yang dangkal mempunyai dasar luka
dermis atau lemak / jaringan subkutis saja. Ulkus yang profunda kedalamannya sampai otot
bahkantulang.Ulkus sering disertai hiperemis di sekitarnya yang menunjukkan proses radang.
Abses adalah kumpulan pus atau nanah dalam rongga yang sebelumnya tidak ada. Pada
pemeriksaan fisik tampak kulit bengkak, teraba kistik danfluktuatif. Abses yang letaknya sangat
dalam secara fisik sulit untuk didiagnosis,kecuali nanah telah mencari jalan keluar dari
sumbernya.Flegmon atau selulitis mempunyai ciri klinis berupa udem kemerahan,non pitting
edema, teraba lebih hangat dari kulit sekitar, tak ada fluktuasi dan nyeritekan. Hal ini
menandakan proses infeksi / radang telah mencapai jaringan lunak atau soft tissue.
Gangren merupakan jaringan yang mati karena tidak adanya perfusi darah.Klinis tampak
warna hitam, bisa disertai cairan kecoklatan, bau busuk dan teraba dingin. Jika terdapat krepitasi
di bawah kulit maka disebut dengan gas gangren.
Melakukan penilaian ulkus kaki merupakan hal yang sangat pentingkarena berkaitan
dengan keputusan dalam terapi. Pemeriksaan fisik diarahkan untuk mendapatkan deskripsi
karakter ulkus, menentukan ada tidaknya infeksi,menentukan hal yang melatarbelakangi
terjadinya ulkus (neuropati, obstruksivaskuler perifer, trauma atau deformitas), klasifikasi ulkus
dan melakukan pemeriksaan neuromuskular untuk menentukan ada/ tidaknya deformitas, adanya
pulsasi arteri tungkai dan pedis.
Deskripsi ulkus DM paling tidak harus meliputi; ukuran, kedalaman, bau, bentuk dan
lokasi. Penilaian ini digunakan untuk menilai kemajuan terapi. Pada ulkus yang dilatarbelakangineuropati ulkus biasanya bersifat kering, fisura, kulithangat, kalus, warna kulit normal dan lokasi
7/29/2019 Referat Terpi Kaki Diabetes
13/47
Pengobatan kaki diabetes
Diana yulianti 030.06.070
Univ . TRISAKTI Page 13
biasanya di plantar tepatnya sekitar kaput metatarsal I-III, lesi sering berupa punch out
Sedangkan lesi akibat iskemia bersifat sianotik, gangren, kulit dingin dan lokasi tersering adalah
di jari. Bentuk ulkus perlu digambarkan seperti; tepi, dasar, ada/tidak pus, eksudat, edema
ataukalus. Kedalaman ulkus perlu dinilai dengan bantuan probesteril.
Probe dapat membantu untuk menentukan adanya sinus, mengetahui ulkus melibatkan
tendon,tulang atau sendi. Berdasarkan penelitian Reiber, lokasi ulkus tersering adalah
dipermukaan jari dorsal dan plantar (52%), daerah plantar (metatarsal dan tumit:37%) dan daerah
dorsum pedis (11%).
Sedangkan untuk menentukan faktor neuropati sebagai penyebab terjadinya ulkus dapat
digunakan pemeriksaan refleks sendi kaki, pemeriksaan sensoris, pemeriksaan dengan garpu tala,
atau dengan uji monofilamen. Ujimonofilamen merupakan pemeriksaan yang sangat sederhana
dan cukup sensitif untuk mendiagnosis pasien yang memiliki risiko terkena ulkus karena
telahmengalami gangguan neuropati sensoris perifer. Hasil tes dikatakan tidak normalapabila
pasien tidak dapat merasakan sentuhan nilon monofilamen. Bagian yang dilakukan pemeriksaan
monofilamen adalah di sisi plantar (area metatarsal, tumit dan di antara metatarsal dan tumit) dan
sisi dorsal.
Gangguan saraf otonom menim bulkan tanda klinis keringnya kulit padasela-sela jari dan
cruris. Selain itu terdapat fisura dan kulit pecah-pecah, sehingga mudah terluka dan kemudian
mengalami infeksi. Pemeriksaan pulsasi merupakan hal terpenting dalam pemeriksaan vaskuler
pada penderita penyakit oklusi arteri pada ekstremitas bagian bawah.Pulsasi arteri femoralis,
arteri poplitea, dorsalis pedis, tibialis posterior harus dinilai dan kekuatannya di kategorikan
sebagai aneurisma, normal, lemah atau hilang. Pada umumnya jika pulsasi arteri tibialis posterior
dan dorsalis pedis teraba normal, perfusi pada level ini menggambarkan patensi aksial normal.
Penderita dengan claudicatio intermitten mempunyai gangguan arteri femoralis superfisialis, dan
karena itu meskipun teraba pulsasi pada lipat paha namun tidak didapatkan pulsasi pada arteridorsalis pedis dan tibialis posterior. Penderita diabetik lebih sering didapatkan menderita
7/29/2019 Referat Terpi Kaki Diabetes
14/47
Pengobatan kaki diabetes
Diana yulianti 030.06.070
Univ . TRISAKTI Page 14
gangguan infra popliteal dan karena itu meskipun teraba pulsasi pada arteri femoral dan poplitea
tapi tidak didapatkan pulsasi distalnya.
Ankle brachial index (ABI) merupakan pemeriksaan non-invasif untuk mengetahui
adanya obstruksi di vaskuler perifer bawah. Pemeriksaan ABI sangatmurah, mudah dilakukandan mempunyai sensitivitas yang cukup baik sebagai marker adanya insufisiensi arterial.
Pemeriksaan ABI dilakukan seperti kita mengukur tekanan darah menggunakan manset
tekanandarah, kemudian adanyatekanan yang berasal dari arteri akan dideteksi oleh probe oppler
(pengganti stetoskop). Dalam keadaan normal tekanan sistolik di tungkai bawah(ankle)sama atau
sedikit lebih tinggi dibandingkan tekanan darah sistolik lengan atas (brachial). Pada keadaan di
mana terjadi stenosis arteri di tungkai bawah makaakan terjadi penurunan tekanan. ABI dihitung
berdasarkan rasio tekanan sistolik ankle dibagi tekanan sistolik brachial . Dalam kondisi normal,
harga normal dariABI adalah >0,9, ABI 0,710,90 terjadi iskemia ringan, ABI 0,410,70
telahterjadi obstruksi vaskuler sedang, ABI 0,000,40 telah terjadi obstruksi vaskuler berat.
Pasien diabetes melitus dan hemodialisis yang mempunyai lesi pada arteri kaki bagian
bawah, (karena kalsifikasi pembuluh darah), maka ABI menunjukkanlebih dari 1,2 sehingga
angka ABI tersebut tidak menjadi petunjuk diagnosis.Pasien dengan ABI kurang dari 0,5
dianjurkan operasi (misalnya amputasi)karena prognosis buruk. Jika ABI >0,6 dapat
diharapkanadanya manfaat dariterapi obat dan latihan.
V.4. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang bisa dilakukan untuk menegakkan diagnosis secara pasti
adalah dengan melakukan pemeriksaan lengkap yakni pemeriksaanCBC (Complete Blood Count,
pemeriksaan gula darah, fungsi ginjal, fungsihepar, elektrolit. Untuk menentukan patensi
vaskuler dapat digunakan beberapa pemeriksaan non invasif seperti; (ankle brachial index / ABI)
yang sudah dijelaskan pada pemeriksaan fisik. Pemeriksaan lainnya ialah transcutaneous oxygen
tension(TcP02), USG color Doppler atau menggunakan pemeriksaaninvasif seperti; digital
7/29/2019 Referat Terpi Kaki Diabetes
15/47
Pengobatan kaki diabetes
Diana yulianti 030.06.070
Univ . TRISAKTI Page 15
subtraction angiography (DSA) , magnetic resonanceangiography(MRA) atau computed
tomography angiography (CTA).
Apabila diagnosis adanya penyakit obstruksi vaskuler perifer masih diragukan, atau
apabila direncanakan akan dilakukan tindakan revaskularisasimaka pemeriksaan digitalsubtraction angiography, CTA atau MRA perlu dikerjakan.Gold standard untuk diagnosis dan
evaluasi obstruksi vaskuler perifer adalah DSA (digital subtraction angiography) . Pemeriksaan
DSA perlu dilakukan bila intervensi endovascular menjadi pilihan terapi.
Pemeriksaan foto polos radiologis pada pedis juga penting untuk mengetahui ada
tidaknya komplikasi osteomielitis. Pada foto tampak gambaran destruksi tulang dan osteolitik.
GAMBARAN KLINIS KAKI DIABETIK
Gambaran klinis dibedakan:
1. Neuropathic Foot yang terdiri dari: Ulkus neuropatik, Artropatineuropatik (ArtropatiCharcot ), Edema neuropatik
2. Neuro-ischemic-footUlkus Neuropatik.
Neuropati perifer diabetik dapat memberikan small fibreneuropathy yang berakibat
gangguan somatik dan otonom. Manifestasinya berupa hilangnya sensasi panas dan nyeri
sebelum rabaan dan fibrasiterganggu. Juga saraf simpatik mengalami denervasi yang
mengganggu aliran darah disebabkan karena terjadi aliran yang berlebih dengan arteriovenous
shunting disekitar kapiler-serta dilatasi arteri perifer.Aliran darah yang miskin makanan
inimengurangi efektivitas dari perfusi jaringan yang memang sudah berkurang. Disamping ini
neuropatimerusak serabut C saraf sensorik sehingga terjadi gangguan nosiseptor. Jadi ulkus pada
kaki diabetik ini akibat iskemia, sering terlihat adanya gambaran gas. Penyebabnya dapat karena
Clostridium , E coli,Streptococus anaerob, dan Bacteroides sp. Untuk melakukan
7/29/2019 Referat Terpi Kaki Diabetes
16/47
Pengobatan kaki diabetes
Diana yulianti 030.06.070
Univ . TRISAKTI Page 16
identifikasikasus yang rentan ulkus, kini digunakan alat sederhana untuk screening, yaitu TCD
(Tactile Circumferential Discriminator) pada hallux yang korelasinyadengan menggunakan
filament dan ambang fibrasi yang cukup tinggi. Dalammenilai ulkus perlu dipastikan dalam serta
luasnya ulkus. Sering kita terkecohkarena kita anggap enteng, padahal lesi ini merupakan puncak
dari gunung es.
Klinis terlihat melebar pada kaki dan tungkai bawah pada sikap berbaring. Kaki ada
aliran lebih cepat dan vaskularitas lebih. Apabila adaulkus maka perlu diperhatikan kuman
penyebab infeksinya. Kirim sample untuk biakan bakteri. Goldstein (1996) Meneliti 25 orang
yang secara berurutan masuk dirawat dengan ulkus. la menemukan phylococcussebagai isolat
terpenting, termasuk MRSA pada 20 % kasus.Streptococcus enterococcus, Enterobactericcae,
dan kuman anaerob terlihat pada 40% luka. Lebih dari 80% peka terhadap Ciprofloxasin dan
Levofloxasin
Gambar 4. Ulkus Neuropati
Artropati Neuropatik
Deformitas kaki sering berakibat pada ulcerasi. Penderita diabetes cenderung mempunyai
jari bengkok yang menekan jari tersebut, yang berhubungan dengan menipis dan menggesernya
timbunan lemak bawahcaput metatarsal pertama. Akibatnya daerah ini rawan ulserasi dan
infeksi.
7/29/2019 Referat Terpi Kaki Diabetes
17/47
Pengobatan kaki diabetes
Diana yulianti 030.06.070
Univ . TRISAKTI Page 17
Bentuk yang ekstrim dari deformitas kaki ini, yaitu kaki Charcot. Sebab terjadinya fraktur
dan reabsorbsi tulang pada kaki Charcot ini belum jelas,tetapi diduga akibat neuropati otonom
(akibat gagalnya tonus vaskular akan nieningkatkan aliran darah, pembentukan shunt
arteriovenosa dan resorbsi tulang padahal penderita diabetes densitas tulang rendah) dan
neuropati perifer (hilang rasa, sehingga pasien masih aktif berjalan dan sebagainyameskipun
tulang fraktur). Akibatnya ada fraktur, kolaps sendi, dan deformitaskaki. Awalnya kaki Charcot
ini akut: panas, merah, dengan nadi yang keras,dengan atau tanpa trauma (perlu di DD dengan
selulitis). Pada stadium 4 mudah sekali terjadi ulkus dan infeksi dan gangren yang dapat
berakibat amputasi.
Gambar 6. Kaki Charcot
7/29/2019 Referat Terpi Kaki Diabetes
18/47
Pengobatan kaki diabetes
Diana yulianti 030.06.070
Univ . TRISAKTI Page 18
Edema Neuropatik.
Merupakan komplikasi terjarang dari kaki diabetik, dimana terdapat edema (pitting) kaki
dan tungkai bawah yang berhubungan dengan kerusakan saraf tepi (kesampingkan dulu sebab
kardial dan renal).Gangguan saraf simpatis berakibat edema dan venous pooling yang abnormal,juga vasomotor refleks hilang pada sikap berdiri.
Gambar 7. Neuropati Diabetik
7/29/2019 Referat Terpi Kaki Diabetes
19/47
Pengobatan kaki diabetes
Diana yulianti 030.06.070
Univ . TRISAKTI Page 19
Neuro ischeimic foot
Gambaran tungkai ini gabungan antara kelainan arterosklerosis yang dipercepat pada
diabetes dan neuropathic foot. Keluhan klaudikasio intermitten, nyeri tungkai waktu istirahat,
dengan ulserasi dan gangren.
Umumnya rest pain diwaktu malam, dan berkurang pada sikap kaki yang tergantung.
Untuk membedakan dengan ulkus neuropatik, disini ulkusnya nyeri, satu nekrosis, dilingkari
pinggiran eritemateus dan tidak disertai callus. Predileksi di ibu jari, tepi medial metatarsal I,
atau tepilateral metatarsal V, serta tumit. Perlu diperiksa pembuluh darah arteri,kalau perlu
dengan arteriografi.
Table I. Gejala dan tanda PVD tungkai bawah menurut Levin dan O'Neal 1988 :
Gejala Tanda
Claudicatio intermitten Pucat dengan tanda kaki diangkat
Nyeri pada malam hari Terlambat pengisian pembuluh vena
Ada chest pain Warna kemerahan dengan ketergantung
Dengan digantung nyeri kaki berkurang Atrofi kulit, rambut mengkilap, rambut tak
rontok, kulit sering tebal , dengan infeksi
primer gangren
7/29/2019 Referat Terpi Kaki Diabetes
20/47
Pengobatan kaki diabetes
Diana yulianti 030.06.070
Univ . TRISAKTI Page 20
Berdasarkan dalam lukanya, derajat infeksi dan derajat gangrene, maka dibuat derajat lesi pada
kaki diabetic menurut Wagner ( Cit.Levin dan ONeal 1983 )
Derajat 0 Tidak ada lesi terbuka, kulit utuh,dan mungkin disertai kelainan bentuk
kaki
Derajat I Ulcus superficial dan terbatas di kulit
Derajat II Ulcus dalam sampai mengenai tendo kulit dan tulang
Derajat III Abses yang dalam dengan atau tanpa osteomielitis
Derajat IV Gangren jari kaki atau kaki bagian distal dengan atau tanpa sellulitis
Derajat V Gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai bawah
7/29/2019 Referat Terpi Kaki Diabetes
21/47
Pengobatan kaki diabetes
Diana yulianti 030.06.070
Univ . TRISAKTI Page 21
7/29/2019 Referat Terpi Kaki Diabetes
22/47
Pengobatan kaki diabetes
Diana yulianti 030.06.070
Univ . TRISAKTI Page 22
7/29/2019 Referat Terpi Kaki Diabetes
23/47
Pengobatan kaki diabetes
Diana yulianti 030.06.070
Univ . TRISAKTI Page 23
7/29/2019 Referat Terpi Kaki Diabetes
24/47
Pengobatan kaki diabetes
Diana yulianti 030.06.070
Univ . TRISAKTI Page 24
Sedangkan bila dilihat dan gejala klinis gangguan vascular pada kakidiabetic, maka seperti
gangguan vascular kronik lainnya mengikuti stadiumdari Fontaine yaitu sebagai berikut :
Table 3 stadium dari fontaine.
Stadium Gejala
I Gejala tidak spesifik seperti kesemutan dan rasa berat
II Claudicatio intermitten, sakit bila berjalan dan menghilang bila
II a istirahat
II b Bila keluhan sakit pada jarak jalan >200 m
III Bila keluhan sakit pada jarak jalan
7/29/2019 Referat Terpi Kaki Diabetes
25/47
Pengobatan kaki diabetes
Diana yulianti 030.06.070
Univ . TRISAKTI Page 25
Tak teraba nadi Nadi teraba
Ulcerasi Nyeri
Tumit dan jari kaki
Tidak nyeri
Plantar
7/29/2019 Referat Terpi Kaki Diabetes
26/47
Pengobatan kaki diabetes
Diana yulianti 030.06.070
Univ . TRISAKTI Page 26
BAB VII
EVALUASI DAN PERAWATAN KAKI PADA PENDERITA DIABETES
MELITUS
Klinis harus melakukan pemeriksaan kaki yang pada seorang diabetes harus cara
integrative setiap kunjungan secara periodik. Disini klinisi seharusnya langsung dilakukan
pemeriksaan yang simple sebagai screening terhadap kelainan kaki diabetik, masuk disini
disamping anamnesis, juga inspeksi, palpasi, pemeriksaan neurologik ringan pinprisick, sentuhan
ringan, refleks tendo lutut maupun archiles, persepsi vibras, indeks tekanan ankle-brachial.
Sebaiknya hal iniditanggapi secara tim. Pada prinsipnya pencegahan akan lebih balk dari pada
pengobatan. Kaki diabetik terimasuk kausa mayor dari perawatan dirumah sakit diantara pasien
pasien diabetes. Sering Chiropodist harus dilibatkan juga.Dalam hal sudah terjadi deformitas
kaki, ahli orthopedi dan ahli rehabilitasi medik perlu dimasukkan dalam tim tersebut.
Petunjuk Perawatan Kaki pada Penderita Diabetes Mellitus Hendaknya penderita
Diabetes Mellitus
a) Menjaga gula darah supaya dalam batasbatas target yang dikehendakib) Membasuh kaki setiap hari dengan sabun mild dan air hangat (jangan air panas). Setelah
itu keringkan secara benar, terutama sela jari, gunakan handuk yang halus.
c) Memeriksa kaki setiap hari, dan menyadari bahwa kaki mereka butuh perhatian khusus.d) Minta pertolongan dalam masalah kaki apapun.e) Control pada Chiropodist teratur.6.Pakailah sepatu yang memadai.7.Menjaga supaya
aliran darah tetap lancar.
7/29/2019 Referat Terpi Kaki Diabetes
27/47
Pengobatan kaki diabetes
Diana yulianti 030.06.070
Univ . TRISAKTI Page 27
Hal-hal yang harus dihindari oleh penderita diabetes mellitus :
a) Menggunakan obat corn (katimumul)b) Menggunakan botol air panas.c) Berjalan tanpa alas kaki .d) Memotong Callus atau Katimumul.e) Mengobati sendiri kakinya.f) Duduk dengan kedua kaki disilangkang) Merendam kaki8.Memoles lotion atau krim diantara sela jari kaki.
Periksakan segera ke dokter apabila terlihat :
a) Kaki bengkakb) Ada perubahan warna kuku, ibu jari, atau bagian dari kakic) Nyeri dan cekot-cekot pada kakid) Ada kulit yang pecah mengeras atau cornse) Ada kulit yang pecah, luka atau melepuh6.Bintik-bintik merah di bawah corn atau callus.
Dalarn hal-hal tertentu penderita membutuhkan saran penggunaan sepatu yang memadai.
Yang dimaksudkan adalah, apabila ia berjalan dalam waktu yanglama, maka diharapkan
menggunakan sepatu yang rata dan tanpa hak tinggi(low heeled) dan cukup ruang untuk jari-jari
(lace up shoes). Jangan menggunakan sandal jepit rumah. Juga pasien diharapkan untuk tidak
menggunakan slip-on, kecuali dalam peristiwa yang amat istimewa.Gunakanlah emollient
(pelumas Wit) pads kaki kering terutama disekitar tumit untuk mencegah kulit pecah, retak, dan
mudah infeksi.
7/29/2019 Referat Terpi Kaki Diabetes
28/47
Pengobatan kaki diabetes
Diana yulianti 030.06.070
Univ . TRISAKTI Page 28
IDFNTIFIKASI FAKTOR RISIKO.
Identifikasi risiko adalah hal yang penting dalam managemen pencegahan secara efektif
pada kaki pasien diabetes. Adapun risiko untuk terjadinya ulcus meliputi penderita dengan
diabetes > 10 tahun, laki laki, kontrol gula darah yang buruk, adanya komplikasikardiovaskuler, retina, dan ginjal. hal-hal yang berhubungan dengan peningkatan risiko antara
lain neuropati perifer dengan hilangnyasensasi protektif, perubahan biomekanik, kejadian yang
meningkatkan tekanan pada kaki, penyakit vaskuler perifer (penurunan pulsasi arteri pada pedis),
riwayat pernah dapat ulkus atau amputasi, kelainan kuku yang berat
7/29/2019 Referat Terpi Kaki Diabetes
29/47
Pengobatan kaki diabetes
Diana yulianti 030.06.070
Univ . TRISAKTI Page 29
BAB VIII
PENGELOLAAN KAKI DIABETIK
Usaha penyelamatan kaki secara umum terdiri atas :
a) Memperbaiki kelainan vascular yang ada.b) Memperbaiki sirkulasic) Penggunaan kaki yang teraturd) Pengelolaan terhadap tukak/ulkuse) Sepatu khususf) Kerja sama tim yang baikg) Penyuluhan pasien
Prinsip dasar yang baik pengelolaan terhadap tukak diabetic adalah :
a) Evaluasi tukak yang baik : keadaan klinis luka, dalamnya luka, gambaranradiologi (bendaasing, osteomielitis, adanya gas sub kutis), lokasi, biopsyvaskularisasi (non invasive).
b) Pengelolaan terhadap neuropati diabetikc) Pengendalian keadaan metabolic sebaik-baiknyad) Debridement luka yang adekuat, radikale) Biakan kuman (aerobic dan anaerobic)f) Antibiotic oral-parental
7/29/2019 Referat Terpi Kaki Diabetes
30/47
Pengobatan kaki diabetes
Diana yulianti 030.06.070
Univ . TRISAKTI Page 30
g) Perawatan luka yang baikh) Mengurangi edemai) Non weight bearing (tirah baring, tongkat penyangga, kursi roda, alas kakikhusus, total
kontak casting)
j) Perbaikan sirkulasi, atau bedah vasculark) Nutrisil) Rehabilitasi
1. Evaluasi
I.a. Kedalaman ulkus.
Pengobatan ulkus sangat dipengaruhi oleh derajad dan dalamnya ulkus. Hati-hati bila
menjumpai ulkus yang nampaknya kecil dan dangkal, Karena kadang - kadang hal tersebut
hanya merupakan puncak dari gunung es,dan pada pemeriksaan yang seksama penetrasi itu
mungkin sudah mencapai jaringan lebih dalam dan luas
1.b. Pemeriksaan X foto
Pemeriksaan X foto dimaksudkan untuk mengevaluasi apakah didapatkan benda asing,
osteomielitis, gas subkutan, dan fraktur asimptomatik.
1. c lokasi Ulkus
Apabila lokasi ulkus tidak umum untuk suatu ulkus diabtetik sukar sembuh.Dengan
pengelolaan yang adekuat. Dan pada anamnesis tidak diakibatkan oleh suatu trauma perlu
dipertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan. biopsi. Hal ini. Untuk mengetahui
kemungkinan terjadinya keganasan pada ulkus tersebut.
7/29/2019 Referat Terpi Kaki Diabetes
31/47
Pengobatan kaki diabetes
Diana yulianti 030.06.070
Univ . TRISAKTI Page 31
1. d. Evaluasi vaskuler
Untuk rencana pengelolaan lebih lanjut diperlukan evaluasi vaskuler kaki
penderita,diusahakan pemeriksaan yang tidak invasif Salah satudiantaranya adalah
membandingkan tekanan darah sistolik pergelangan kakidengan tekanar. darah sistolik lenganatas (Ankle-Brachial pressure index),normalnya > 1,1Beberapa penelitian menunjukkan bahwa
Pressure Index tersebut dapat dipakai untuk memperkirakan / meramalkan penyembuhan, suatu
ulkus. Pada suatu penelitian, 87% penderita ulkus dengan pressure index lebih dari 0,6 dapat
sembuh, sedangkan penderita dengan pressure index kurang dari0,6 yang mengalami
penyembuhan hanya antara 45-90 mmHg.
1.Pengelolaan terhadap Neuropati DiabetikPengelolaan neuropati diabetik (ND) sampai saat ini masih sering menimbulkan frustasi, baik
bagi para klinisi maupun penderita. Kegagalan pengobatan ini oleh karena patogenesis ND masih
Belum jelas dantampaknya multi faktorial. Pada dasarnya pengelolaan ND dilakukan dengan
mengontrol gula darah dan pemberian obat - obatan kausal dan simptomatik.
A. Kontrol gula darah
Pengobatan ND yang paling memberikan harapan adalah kontrolgula darah secara terus
Menerus Suatu penelitian "multicenter randomizedclinical trial" pada 1441 penderita tipe I
selama 6,5 tahun menyimpulkan bahwa pengobatan DM yang intensif dapat menghambat
progresitifitasneuropati sebesar 60%.
B. Pengobatan kausal
B.1. Aldose reduktase inhibitor (ARI).
Pemberian ARI bertujuan untuk mengurangi penumpukkan sorbitol di saraf perifei dan
dengan demikian memperbaiki fungsi saraf perifer.
7/29/2019 Referat Terpi Kaki Diabetes
32/47
Pengobatan kaki diabetes
Diana yulianti 030.06.070
Univ . TRISAKTI Page 32
B.1.1. Sorbinil
Dilaporkan pemberian sorbinil dengan dosis 25 mg/hari dapat menurunkan sorbitol saraf
sampai 42% meningkatkan regenerasi serabutsaraf sekitar 4 kali serta dapat memperbaiki fungsi
saraf baik elektrofsiologis maupun klinis. Akan tetapi pemberian sorbinil telah dihentikan karenaadanya laporan bahwa pemberian sorbinil dapat menimbulkan sindrom Steven Johnson.
B.1.2 Tolsetrat
Suatu penelitian double blind randomized controlled pada 57 penderita selama 12
bulan memperlihatkan bahwa pemberian tolsetrat200 mg / hari bermanfaat untuk mencegah ND.
B. 2. Aminoguanidin
Aminoguanidin adalah suatu senyawa yang secara farmakologik dapat menghambat
pembentukan AGEs. Mekanisme penghambatannya melalui reaksiantara prekursot AGEs yaitu
3deoxyglucosone dengan aminoauanidinemembentuk 3-amino 5-triazines. Pada percobaan
binatang, pemberianaminoguanidine dapat memperbaiki kecepatan hantaran saraf motoris
maupun sensoris.
B.3. Gangliosid
Gangliosid adalah suatu kompleks glikolipid yang merupakan komponen intrinsik dari
membran sel saraf. Pada suatu percobaan klinismanusia yang dilakukan secara doble blind
versus placebo, nampak terdapat perbaikan dari parameter elektrofisiologis dan perbaikan gejala
klinis. Suatu multicenter randomized WHO trial di empat negara juga menunjukkan pengaruh
yang positif dari ganglioside.Dosis yang dianjurkan adalah 40 mg/ hari intramuskuler selama 8
minggu.
7/29/2019 Referat Terpi Kaki Diabetes
33/47
Pengobatan kaki diabetes
Diana yulianti 030.06.070
Univ . TRISAKTI Page 33
B.4 Neurotropik
Pemberian neurotropik(vitamin B1. B6 dan B12) untuk mengobati ataumengurangi gejala
ND memberikan hasil yang berbeda-beda. Hal inimungkin oleh karena tidak ada bukti yang
nyata bahwa defisiensi vitaminB1, B6, B12 merupakan faktor penyebabterjadinya ND. Bahkanseorang sarjana melaporkan bahwa pemberianVitamin B6 dosis tinggi dapat menyebabkan
neuropati sensori.
B. 5 Pengobatan simptomatik
Pada pengobatan ND biasanya yang kita obati adalah keluhannya terutama rasa nyeri atau
rasa sakit yang sangat menganggu penderitaBelum ada terapi yang spesifik untuk mengatasi
maslah ini.
Penggunaan obat amitriptilin dan flupenasin baik tunggal maupun kombinasi sudah lama
dicoba untuk mengurangi rasa nyeri pada ND. Pemberian obatini akan lebih baik hasilnva
apabila nyeri disertai gejala depresi. Amitriptilindapat diberikan dengan dosis 75 mg / hari dan
flupenasin 1 - 3 mg / hari
Mexiletin merupakan derivat lianokain yang dapat diberikansecara peroral. mexiletin
mempunyai sifat penghambatan saluran natrium sehingga terjadi hambatan aktivasi saraf Dosis
yang dianjurkan adalah 10mg / kg BB / hari, sebaiknya dimulai dengan dosis kecil kemudian
dinaikkan pelan - pelan untuk mengurangi efek samping yang mungkin timbul.Untuk rasa nyeri
yang membandel dapat dicoba pemberian karbamazepin atau fenitoin. Obat ini diduga dapat
menghambat aktivitassaraf tepi yang kuat dan iritatif.
3. Kontrol metabolik
Istilah PVD mengacu pada penyempitan arteri besar olehaterosklerosis.. Hal inisangat
umum terjadi pada penderita DM. Terjadinya aterooklerosis adalah akibat defek metabolik dan
defek fisik. Faktor resiko terjadinya aterosklerosis antara lain adalah
7/29/2019 Referat Terpi Kaki Diabetes
34/47
Pengobatan kaki diabetes
Diana yulianti 030.06.070
Univ . TRISAKTI Page 34
hiperglikemia.hiperinsulinemia, dislipidemia, hipertensi, obesitas, hiperkoagulabilitas,
genetik,merokok. Semua faktor resiko yang dapat diobati seharusnya segera dikontrol dengan
sebaikbaiknnva untuk menghambat proses terjadinva atheroklerosis lebih lanjut.
3.1 Insulin
3.1.a. Indikasi insulin:
1. Pada penderita DM tipe 1 dan2.2. Penderita DM tipe yang tidak terkontrol diet, olah raga, OHO.3. Penderita DM gestasional4. Penderita Gangguan faal hati & ginjal yang berat.5. Penderita dengan infeksi akut (selulitis, gangren), TBC berat, penyakit kritis
(stroke/AMI)
6. Penderita dengan KAD/HONK 6.Penderita kurus (BB rendah), terkait malnutrisi(DMTM)
7. Penderita dengan penyakit Graves8. Penderita dengan keganasan (tumor)9. Penderita dengan pemberian kortikosteroid
3.1.b. Dosis Insulin
Pertama kali diberikan dengan dosis yang kecil, biasanya dimulai insulinaksi pendek3X2n/hari (n=angka ratusan KGD)
7/29/2019 Referat Terpi Kaki Diabetes
35/47
Pengobatan kaki diabetes
Diana yulianti 030.06.070
Univ . TRISAKTI Page 35
Dinaikkan 2-4 unit setiap sekitar 3 hari bila KGD target belum tercapai Dosis Insulin jangka menengah 75-80% jumlah insulin jangka pendek perhari, dapat
diberikan 2 dosis pagi dan malam (dosis malam
7/29/2019 Referat Terpi Kaki Diabetes
36/47
Pengobatan kaki diabetes
Diana yulianti 030.06.070
Univ . TRISAKTI Page 36
(t.u.aksi jangka panjang)-Insulin-Pemakaian bersama obat yang dapat memperkuat aksi OHO
atau Insulin,-olah raga berlebihan, puasa atau tidak mau makan,-penurunan fungsi hati & ginjal,-
insulinoma.
Tanda/gejala hipoglikemi:
Spesifik:
a) Gemetarb) Kerngat dinginc) Berdebar-debard) Penglihatan kabur, kunang-kunang atau bahkan terasa terang sekalie) Rasa lapar
Tidak spesifik:
a) Sakit kepalab) Kelemahan umumc) Gangguan koordinasid) Sulit konsentrasie) Bila berat -> penurunan kesadaran sampai koma.
Tatalaksana Hipoglikemi
a) Pada kasus yang ringan pasien disuruh minum air gula atau makan (siap permen di saku)-> edukasi pasien penting sekali
7/29/2019 Referat Terpi Kaki Diabetes
37/47
Pengobatan kaki diabetes
Diana yulianti 030.06.070
Univ . TRISAKTI Page 37
b) Pada kasus berat diberikan 25 cc D40% pada pasien sadar dan 50 ccD40% pada pasientak sadar-> dilanjutkan infus D10% dengan monitor KGD tiap 20 menit sampai KGD
target tercapai ->monitor KGD tiap3jam sampai 3xlama aksi obat
c) Dapat diberikan glukagon atau kortikosteroid (hormon kontra insulin)d) Pada insulinoma -> reseksi pancreas4. Debridement dan Pembalutan
Pada dasarnya, terapi ulkus diabetikum sama dengan terapi pada luka lain,yaitu
Mempersiapkan bed luka yang baik untuk menunjang tumbuhnya jaringangranulasi, sehingga
proses penyembuhan luka dapat terjadi. Kita mengenalnyadengan istilah preparasi bed
luka.Debridement merupakan tahapan yang penting dalam proses penyembuhan luka. Buang
jaringan mati, jaringan hyperkeratosis dan membuatdrainase yang baik, dan jika diperlukan
dilakukan secara berulang. Perlu disadari bahwa setelah tindakan ini, luka menjadi lebih besar
dan berdarah. Harusdiketahui bahwa tidak ada obat-obatan topikal yang dapat menggantikan
debridement yang baik dengan teknik yang benar dan proses penyembuhan luka selalu
dimulaidari jaringan yang bersih.
Pada beberapa kondisi tidak memerlukan tindakan debridement seperti pada gangren
yang kering, ulkus yang menyembuh dengan scar dan ulkus padatungkai dengan sirkulasi yang
buruk. Proses debridement adalah proses usaha menghilangkan jaringan nekrotik atau jaringan
nonvital dan jaringan yang sangat terkontaminasi dari bed luka dengan mempertahankan secara
maksimal struktur anatomi yang penting sepertisaraf, pembuluh darah, tendo dan tulang. Tujuan
dasar dari debridement adalahmengurangi kontaminasi pada luka untuk mengontrol dan
mencegah infeksi. Ada beberapa jenis debridement, yaitu: Autolytic debridement; Enzymayic
debridement; Mechanical debridement; biological debridement; surgical debridement.
Kontrol bakteri adalah satu hal penting yang harus diperhatikan. Hasil eksperimen
menunjukkan jumlah antara 105- 106organisme/gram dibed luka akanmengganggu penyembuhan
7/29/2019 Referat Terpi Kaki Diabetes
38/47
Pengobatan kaki diabetes
Diana yulianti 030.06.070
Univ . TRISAKTI Page 38
luka.Mengelola eksudat merupakan hal yang penting dalam pengelolaan luka.Cara terbaik untuk
melihat bed luka yang tidak sembuh pada luka kronik adalahdengan menilai eksudat.Pengelolaan
eksudat dapat dilakukan secara direct maupun indirect. Direct dilakukan dengan balut tekan
disertai highly absorbent dressing atau vacuum mechanical. Bisa juga dilakukan pencucian dan
irigasimenggunakan NaCl 0,9% atau air steril. Indirect, prosedur ini ditujukan untuk mengurangi
penyebab yang mendasari koloni bakteri yang ekstrim. Sebelum tindakan bedah (debridement),
kondisi yang harus diperhatikan adalah keadaan umum yang meliputi serum protein > 6,2 g/dl,
serum albumin>3,5 g/dl, total limfosit >1500 sel/mm3. Pemeriksaan kultur diperlukan terutama
pada ulkus yang dalam dan diambil dari jaringan yang dalam.Diperlukan debridement yang
optimal sampai nampak jaringan yang sehat. dengan cara membuang semua jaringan nekrotik.
Debridement yang tidak optimal akan menghambat penyembuhan ulkus.
Pada penanganan infeksi, debridement merupakan langkah awal yang sangat
bermanfaatuntuk mengurangi lama pemberian antibiotik dan mengurangiangka amputasi. Kultur
sebaiknya dilakukan setelah atau sewaktu dilakukandebridement. Kultur yang didapat dari
hapusan luka luar, sudah dibuktikanmemiliki korelasi yang buruk dengan kuman pathogen
sebenarnya.
Merendam luka tidak memberikan keuntungan walaupun secara.tradisionil masih sering
dilakukan, bahkan dapat merugikan karena terjadinya maserasi dan infeksi sekunder. Selain itu
karena kulit penderitatidak sensitif sering terjadi luka bakar akibat penderita bermaksud
merendam lukanya dengan air hangat, ternyata yang digunakan adalah air panas.Penggunaan
obat bakterisidal topikal seperti povidoneiodine asam asetat, kalium permanganas hidrogen
peroksida dannatrium hipokhlorit perlu dipertimbangkan keuntungannya. Walaupun bahan-
bahan tersebut dapat membunuh bakteri yang ada di permukaan kulittetapi bahan tersebut juga
bersifat sitotoksik terhadap jaringan granulasi sehingga menghambat penyembuhan luka harus
hati-hati dalam penggunaan antibiotik topikal, dan biasanya hanya digunakan untuk ulkus yang
dangkal dengan waktu penggunaan tidak boleh lebih dari 2 minggu.
7/29/2019 Referat Terpi Kaki Diabetes
39/47
Pengobatan kaki diabetes
Diana yulianti 030.06.070
Univ . TRISAKTI Page 39
Pembalutan Banyak teknik dan macam jenis pembalutan yang digunakan saat ini,
tapiyang terpenting pembalutan ideal mempunyai karakteristik sebagai berikut :
Menjaga dan melindungi kelembaban jaringan. Merangsang penyembuhan luka. Melindungi dari suhu luar. Melindungi dari trauma mekanis. Tidak memerlukan penggantian sering. Aman digunakan, tidak toksik, tidak mensensitisasi dan hipoalergik. Bebas dari zat yang mengotori. Tidak melekat diluka. Mudah dibuka tanpa rasa nyeri dan merusak luka. Mempunyai daya serap terhadap eksudat. Mudah untuk melakukan monitor luka. Memudahkan pertukaran udara. Tidak tembus mikroorganisme.-Nyaman untuk pasien. Mudah penggunaannya. Biaya terjangkau.
Perawatan luka dalam suasana lembab akan membantu penyembuhan luka dengan
memberikan suasana yang dibutuhkan untuk pertahanan lokal oleh makrofag, akselerasi
angiogenesis, dan mempercepat proses penyembuhan luka.Suasana lembab membuat suasana
7/29/2019 Referat Terpi Kaki Diabetes
40/47
Pengobatan kaki diabetes
Diana yulianti 030.06.070
Univ . TRISAKTI Page 40
optimal untuk akselerasi penyembuhan danmemacu pertumbuhan jaringan. Kemampuan
hidrokoloid secara signifikan lebih baik dari kasa NaCl 0,9%,dressing time rata-rata dan lama
rata-rata perawatanulkus relatif lebih sedikit. Aplikasi Tekanan Negatif (VAC Vaccum
Assisted Closure) Pada LukaSulit Sembuh.
Ciri-siri luka sulit sembuh adalah luka yang luas yang memerlukan teknik
berketerampilan tinggi untuk menutupnya,chrush injury, lukadengan gangguan vaskuler, luka
dengan penyerta yang kompleks, dan membutuhkan waktu yang lama untuk sembuh. Ulkus
diabetikum termasuk dalamkategori luka yang sulit sembuh. Penutupan luka dengan bantuan
aplikasi tekanannegatif (VAC) telah berkembang untuk mempercepat penyembuhan luka
sulitsembuh.
Mekanisme kerja aplikasi tekanan negatif (VAC) tersebut melalui gaya mekanis untuk
menyerap eksudat dan menghilangkan udem,
mempercepat pembentukan pembuluh darah baru (proses angiogenesis), mengurangikolonisasi bakteri, meningkatkan proliferasi seluler, sehingga keseluruhanmempercepat pembentukan
jaringan granulasi untuk member fasilitas penutupanluka definitif.
5. Biakan UlkusDalam menghadapi kasus KD kita haruslah berpegang bahwa tidak semua KD
mengalami infeksi. Ulkus yang tidak ada tanda-tanda infeksi tidaklah perludilakukan kultur .
Kuman penyebab infeksi pada KD umumnya adalah :
a) Infeksi yang ringan : aerobic gram positif ( Staphylococcus aureus.Streptococcus)
7/29/2019 Referat Terpi Kaki Diabetes
41/47
Pengobatan kaki diabetes
Diana yulianti 030.06.070
Univ . TRISAKTI Page 41
b) Pada infeksi yang dalam dan mengancam penyebab biasanya polimikrobial,terdiri dariAerobic gram positif. Basil gram positif (E coli, Klebsiella sp,Proteus sp), anaerob (
Bacteriodes sp, Peptostreptcoccus sp) (18).
Untuk menentukan bakteri penyebab infeksi KD diperlukan kultur.Pengambilan bahankultur dengan cara swab tidak dianjurkan. Hasil kultur akanlebih dipercaya apabila pengambilan
bahan dengan cara curettage dari hasil ulkus setelah debridement
6. AntibiotikaAdapun prinsip-prinsip penggunaan antibiotik pada kaki diabetik :
a) Pilihlah antibiotik yang paling potent terhadap bakteri - bakteri ditempatyangdicurigai sebagai lokasi (site infeksi).
b) Harus diketahui potensi antibiotik yang kita pilih terhadap bakteri-bakteri tertentu.Antibiotik yang mempunyai potensi balk, memungkinkan pemberian dosis yang kecil
khususnya pada infeksi yang ringansedang.
Spektrum antibiotik. Pada infeksi yang dalam dan mengancam jiwa biasanya
penyebabnya polymicrobial. Sehingga gunakanantibiotik yang melawan aerob gram positif,
aerob gram negatif, dan anaerob
Pada ulkus diabetika ringan/sedang antibiotika yang diberikan difokuskan pada
patogenGram positif. Pada ulkus terinfeksi yang berat (limb or lifethreatening infection) kuman
lebih bersifat polimikrobial (mencakup bakteriGram positif berbentuk coccus, Gram negatif
berbentuk batang, dan bakterianaerob). Antibiotika harus bersifat broadspectrum dan diberikan
secara injeksi. Pada infeksi berat yang bersifat limb threatening infection dapat diberikan
beberapa alternatif antibiotika seperti:ampicillin/sulbactam, ticarcillin/clavulanate,
piperacillin/tazobactam,Cefotaxime atau ceftazidime + clindamycin, fluoroquinolone +
clindamycin. Sementara pada infeksi berat yang bersifat lifthreatening infection dapatdiberikan
7/29/2019 Referat Terpi Kaki Diabetes
42/47
Pengobatan kaki diabetes
Diana yulianti 030.06.070
Univ . TRISAKTI Page 42
beberapa alternatif antibiotika seperti berikut : ampicillin/sulbactam + aztreonam,
piperacillin/tazobactam + vancomycin, vancomycin + metronbidazole + ceftazidime,
imipenem/cilastatin atau fluoroquinolone + vancomycin + metronidazole. Pada infeksi berat
pemberian antibitoika diberikanselama 2 minggu atau lebih.
Bila ulkus disertai osteomielitis penyembuhannya menjadi lebih lama dan sering kambuh.
Maka pengobatan osteomielitis di samping pemberian antibiotika juga harus dilakukan reseksi
bedah. Antibiotika diberikan secara empiris, melalui parenteral selama beberapa minggu dan
kemudain dievaluasi kembali melalui foto polos radiologi. Apabila jaringan nekrotik tulang telah
direseksi sampai bersih, pemberian antibiotika dapat dipersingkat, biasanya memerlukan waktu 2
minggu.
A. Perbaikan sirkulasi
Sirkulasi pada KD merupakan salah satu faktor yang penting untuk penyembuhan maka
selain faktor vaskuler perlu dipertimbangkan kemungkinangangguan rheologi pada penderita
tersebut. Penderita DM mempunyaikecenderungan untuk lebih mudah mengalami koagulasi
dibandingkan yang bukan DM akibat adanya gangguan viskositas pada plasma,
deformabilitaseritrosit, agregasi trombosit serta adanya peningkatan trogen dan faktor
vonWillbrands
Obat-obat yang mempunyai efek reologik bencyclame, pentoxyfilin dapatmemperbaiki
eritrosit disamping mengurangi agregasi eritrosit pada trombosit.Perubahan perubahan ini akan
memperbaiki mikrosirkulasi dengan tentunyamenambah oksigenisasi pada piringan yang
sebelumnya kurang mendapat oksigen (20, 21) Perbaikan mikrosirkulasi bukan hanya
memperbaiki oksigenasi jaringan dapat kemungkinan juga mempertinggi efektifitas obat
antibiotic ,dengan demikian dapat mempercepat penyembuhan
Pada penderita DM mudah mengalami gangguan agregasi trombositsehingga obatobat
7/29/2019 Referat Terpi Kaki Diabetes
43/47
Pengobatan kaki diabetes
Diana yulianti 030.06.070
Univ . TRISAKTI Page 43
antiagregasi trombosit yang lain seperti aspirin,dypirodamol, nisergolin, indebuten, ticlopidin
dan yang terbaru masuk Indonesiaadalah cilotazol sering dipakai untuk mengurangi insiden
terjadinya PVD pada penderita DM
7. Non weight bearingTindakan non wight bearing diperlukan pada penderita KD karenaumunnya kaki
penderita sudah tidak peka lagi terhadap rasa nyeri, sehinggaapabila dipakai berjalanmaka akan
menyebabkan luka bertambah besar dandalam, serta menyebabkan bakteri yang ada akan
mengadakan penetrasilebih dalam sehingga. menghambat penyembuhan. Penggunaantongkat
penyangga ("crutches") dan atau kursi roda jarang mencapainon weight bearing total dan
konsisten. Cara terbaik untuk mencapainya adalah mempergunakan gips (contact cast)
8. NutrisiFaktor nutrisi merupakan salah satu faktor yang berperan dalam penyembuhan luka.
Adanya anemia dan hipoalbuminenia akan sangat berpengaruh dalain proses penyembuhan.
Perlu untuk monitor kadar Hb danalbumin darah minimal satu minggu sekali. Usahakan Hb di
atas 12 gr / dldan albumin darah > 3,5gr / dl (4,15). Besi, vitamin B12, asam folat membantu sel
darah merah membawa oksigen ke jaringan. Besi juga merupakan suatu kofaktor dakam sintesis
kolagen, sedangkan vitamin Cdan Zinc penting untuk perbaikan jaringan. Zinc juga berperan
dalamrespon imun.
7/29/2019 Referat Terpi Kaki Diabetes
44/47
Pengobatan kaki diabetes
Diana yulianti 030.06.070
Univ . TRISAKTI Page 44
BAB IX
KESIMPULAN
Kaki diabetes merupakan kombinasi arterioskierosis ke-2 tersering sesudah
arteriosklerosis pembuluh koroner, dan yang terserang pembuluh darahtungkai bawah.Umumnya
kelainan ini dikenal sebagai PVD (PeripheralVascular Desease). Ada 3 faktor yang dapat
dipandang sebagai predisposisi kerusakan jaringan pada kaki diabetes, yaitu neuropati, PVD, dan
infeksi.Jarang sekali infeksi sebagai faktor tunggal, tapi seringkali merupakan komplikasi
iskemia maupun neuropati. Secara. patogenetik, ada 3 faktor utama(metabolik. autonom,
vaskuler) yang dapat dianggap sebagai sebabterjadinya neuropati pada diabetes mellitus.
Diabetes mellitus bersama,faktor genetik dan lingkungan misalnva (alkohol) akan lewatke-3
faktor tersebut disebabkan klinis neuropati. Kelainan makrovaskuler maupun mikrovaskuler
terjadi pula pada kaki pasien DM.Kelainan vaskular tidak begitu berperan pada patogenesis
terjadinya tukak,tetapi berperan lebih nyata pada penyernbuhan tukak dan kemudian, nasib kaki.
Dari segi praktis maka kaki diabetik dapat dipandang sebagai kaki iskemia ataupun kaki
neuropatik.
Klinisi harus melakukan pemeriksaan kaki yang pada seorang diabetesharus secara
integrative setiap kunjungan secara periodik Selain itudiperlukan saran sederhana bagi
penderitadiabetes mellitus untuk perawatan kaki.
Prinsip dasar yang baik pengelolaan terhadap tukak diabetic adalah :
1. Evaluasi tukak yang baik : keadaan klinis luka, dalamnya luka, gambaranradiologi (bendaasing, osteomielitis, adanya gas sub kutis), lokasi, biopsyvaskularisasi (non invasive).
2. Pengelolaan terhadap neuropati diabetik Pengendalian keadaan metabolic sebaik-baiknya3. Debridement luka yang adekuat,
7/29/2019 Referat Terpi Kaki Diabetes
45/47
Pengobatan kaki diabetes
Diana yulianti 030.06.070
Univ . TRISAKTI Page 45
4. Radikal5. Biakan kuman (aerobic dan anaerobic)
anntibiotic oral-parental
Perawatan luka yang baik
Mengurangi edema
Non weight bearing (tirah baring, tongkat penyangga, kursi roda, alas kakikhusus, total kontak
casting)
Perbaikan sirkulasi, atau bedah vascular
1. Nutrisi2. Perfusi kulit daerah dengan mengukur transcutaneus oksigen tension(tcPO2) pada daerah
sekitar luka
3. Rehabilitasi
7/29/2019 Referat Terpi Kaki Diabetes
46/47
Pengobatan kaki diabetes
Diana yulianti 030.06.070
Univ . TRISAKTI Page 46
DAFTAR PUSTAKA
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRumah
Sakit Umum Daerah Kota SemarangPeriode 24 Agustus 2009- 7 November 2009
1. Waspadji S , Kaki Diabetik,Kaitannya Dengan Neuropati Diabetik dalam 1Makalah KakiDiabetik Patogenesis dan Penatalaksanaan,Badan Penerbit Universitas Diponegoro,
Semarang, 1997; E1-16.
2. Preventive Foot Care in People with Diabetes in AmericanDiabetes Association. ClinicalPractice Recommendation 2002. Diabetes Care,Volume 25, Suplemen 1, January 2003;
page 78 - 79.
3. Djokomoeljanto R, Tinjauan Umum Tentang Kaki Diabetes dalam MakalahKakiDiabetik Patogenesis dan Penatalaksanaan,Badan PenerbitUniversitas Diponegoro,
Semarang, 1997; A1-10.
4. Darmono, Status Glikemi dan Komplikasi Vaskuler DiabetesMellitus dalam Naskahlengkap Kongres Nasional V PersatuanDiabetes Indonesia (Persadia) dan Pertemuan
Ilmiah PerkumpulanEndokrinologi Indonesia (Perkeni), Badan Penerbit
UniversitasDiponegoro, Semarang, 2002 ; 5768.
5. Heyder F, Tindakan Pembedahan Pada Kaki Diabetik dalam MakalahKaki DiabetikPatogenesis dan Penatalaksanaan, Badan PenerbitUniversitas Diponegoro, Semarang,
1997;D1-11.
6. Pemayun T G D, Gambaran Makro dan Mikroangiopati Diabetik diPoliklinik Endokrin,dalam Naskah lengkap Kongres Nasional VPersatuan Diabetes Indonesia (Persadia) dan
Pertemuan IlmiahPerkumpulan Endokrinologi Indonesia (Perkeni), Badan
PenerbitUniversitas Diponegoro, Semarang, 2002 ; 8797.
7. Powers A C, Diabetes Mellitus in Horrisons Principles of Internal Medicine 15 thEdition [monograph in CD Room] , Mc GrawHill ; 2001.
7/29/2019 Referat Terpi Kaki Diabetes
47/47
Pengobatan kaki diabetes
8. Scope Management of type 2 diabetes : prevention and management of Foot problems.Diabetes Care, Volume 25, June 2002;S 1085 - 1094.
availableathttp://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/footcare_scope.pdf
9. Abbott C A, Vileikyte L, Williamson S, Charrington A L, Boulton A JM, MulticenterStudy of the Incidence of and Predictive Risk Factors for Complications 1999; 13; 254
263..19.Lipsky B A, Evidence-Based Antibiotic Therapy of Diabetic FootInfections.
Imunology and Medical Microbiology 26 (1999); 267 - 276.20.Tan J S, Diagnosis and
Treatment of Diabetic Foot Infections.Bailliere Clinical Rheumatology vol. 13, No I,
1999 ; 149-161