Referentin: Dipl oec troph Alice LarischDipl. oec. troph ... · 1. Stufen der Ernährungstherapie Orale Ernährung - vollwertig, abwechslungsreich, individuellvollwertig, abwechslungsreich,

Parenterale Ernährung

Referentin: Dipl oec troph Alice LarischReferentin: Dipl. oec. troph. Alice LarischFirma: Profusio GesundHeits GmbH Deutschland, Greven

09.07.2010/AM_Dipl. oec. troph. Alice Larisch

Inhalt1. Stufen der Ernährungstherapie

2. Indikationen

3. Kontraindikationen

4. Formen der parenteralen Ernährung

5. Zusammensetzung

6. Zugang und Applikationg g pp

7. Monitoring

8 Komplikationen8. Komplikationen

9. Vorteiler einer ambulanten Ernährungstherapie

09.07.2010/AM_Dipl. oec. troph. Alice Larisch 2

1. Stufen der Ernährungstherapie

Orale Ernährung- vollwertig, abwechslungsreich, individuellvollwertig, abwechslungsreich, individuell

Enterale Ernährungg- Trinknahrung, Sondennahrung

Parenterale Ernährung- Umgehung des Magen-Darm-Traktes- Kurzzeitige parenterale Ernährung- Langzeitige parenterale Ernährung


Früher Therapiebeginn sichert die Therapieeffizenz

B i d

100

Beginn derErkrankung Komplikation

Komplikation

90

Körpergewichtin % Komplikation

Komplikation

80

Komplikation

KomplikationKomplikation

70

Tod


Früher Therapiebeginn sichert die Therapieeffizenz

Ziele der Ernährungstherapie:Ziele der Ernährungstherapie:

Beginn derErkrankung KomplikationKomplikationKomplikation

100

Körpergewichtin % Therapie Therapie Therapie

80

90

70

80


Je frühzeitiger die Intervention, desto sicherer ist der Erfolg !!

Was kann eine Ernährungstherapie leisten?

Ziele der Ernährungstherapie:

• Ernährungszustand stabilisieren

• Erhalt und Wiederaufbau verlorener Körper– und Widerstandskräfte

• Gewichtsverlust verhindern / reduzieren

• Erhalt / Verbesserung der Lebensqualität und Prognose

• Erhöhung der Effektivität der antitumoralen Therapie

• Reduktion von Nebenwirkungen der Therapie

• Kann jedoch NICHT: Krebs heilenChemotherapie komplikationsFREI gestalten


Chemotherapie komplikationsFREI gestalten

2. Indikationen • Patient kann, darf oder will nicht essen

• enterale Zufuhr ist nicht möglich

• Nährstoffbedarf kann durch eine enterale Ernährung nicht gedeckt werden

• Erhebliche Traumen

• Schwere Verbrennungen

• Malabsorptionssyndrom

• Kurzdarmsyndrom

• Onkologische Erkrankungen

• Anorexie – Kachexie - Syndrom

• Resorptions- und Aufnahmestörung im Gastrointestinaltraktes


Indikationen für eine Kurzzeit-parenterale Ernährung

• akute Einschränkung der Resorptions- und Digestionsfähigkeiten des GI, z. B:

– Unstillbares Erbrechen

– Starke Diarrhoen

– Entzündliche Erkrankungen des Dünndarms

– Gewichts- und BCM-Verlust

– Strahlen/Chemotherapie

– Intensivpatienten

Ziel: rascher Beginn einer enteralen/oralen Ernährung (parallel)


Indikationen für eine Langzeit-parenterale Ernährung

• Kurzdarmsyndrom– je nach Funktion und Restlänge des Dünndarms

• Onkologische Erkrankungen– therapieresistenter Gewichtsverlust

• Passagestörungen des Gastrointestinaltraktes


3. Kontraindikationen

• Bedarfsdeckende enterale / orale Ernährung ist möglich

• Schockgeschehen jeder Genese

• Schwere Azidose

• Akute Stoffwechselentgleisungg g

• Ethische Aspekte


4. Formen der parenteralen Ernährung

Partielle, nicht bedarfsdeckende Parenterale Ernährung (PPN)- zur Unterstützung der enterale Ernährung - zum Ausgleich der verminderten Nährstoffresorption- zur Vermeidung einer Malnutrition

Totale parenterale Ernährung (TPN)- bedarfsdeckende Ernährung


5. Zusammensetzung

Die Bausteine der parenteralen Ernährung:

• Aminosäuren

• Glucose

• Fett

• ElektrolyteElektrolyte

• Vitamine

• Spurenelemente• Spurenelemente

• Wasser


Energiebedarf

Normalbedarf: 30 kcal/kg KG Intensivmedizin: 25 - 30 kcal/kg KG Onkologie: 25 - 30 kcal/kg KG Malnutrition: 25 - 35 kcal/kg KG Nierenversagen HD: 20 - 30 kcal/kg KGNierenversagen HD: 20 30 kcal/kg KG Nierenversagen PD: 20 - 25 kcal/kg KG

Beispiel: männlich, 56 kg, Malnutrition, 51 Jahre, 1,70 m

56 kg x 35 kcal/kg KG = 1960 Gesamtenergiebedarf


Eiweißbedarf

Normalbedarf: 0,8 – 1,0 g/kg KGIntensivmedizin: 0,8 – 1,5 g/kg KGOnkologie: 1 2 – 1 5 g/kg KGOnkologie: 1,2 1,5 g/kg KGMalnutrition: 1,2 – 1,5 g/kg KGNierenversagen HD: 1,2 – 1,5 g/kg KG Nierenversagen PD: 0 6 1 5 g/kg KGNierenversagen PD: 0,6 – 1,5 g/kg KGDekubitus < 50cm²: 1,3 – 1,5 g/kg KGDekubitus > 50cm²: 1,5 – 1,9 g/kg KGS h k t P k titi 1 2 1 5 /k KGSchwere akute Pankreatitis: 1,2 – 1,5 g/kg KG

Beispiel:männlich, 56 kg, Malnutrition, 51 Jahre, 1,70 m


56 kg x 1,2 g/kg KG = 67 g Gesamteiweißbedarf/Tag x 4kcal = 268,8 Eiweiß-kcal

Kohlenhydratbedarf

Normalbedarf: 3 – 5 g/kg KG o. 70 - 60% Nichteiweißkalorien

O k l i 3 4 /k KG 60 50% Ni ht i ißk l iOnkologie: 3 – 4 g/kg KG o. 60 - 50% Nichteiweißkalorien


56 kg x 1,2 g/kg KG = 67 g Gesamteiweißbedarf/Tag x 4kcal = 268,8 Eiweiß-kcal1960 kcal – 268,8 kcal = 1691,2 Nichteiweiß-kcal 1691 kcal x 50% = 846 KH-kcal dann : 4 = 211g KH211g : 56 kg = 3,8 KH/kg KG


Fettbedarf Normalbedarf: 0 7 1 5 g/kg KGNormalbedarf: 0,7 – 1,5 g/kg KG

oder 30 - 40% NichteiweißkalorienOnkologie: 1 – 1,7 g/kg KG

oder 40-50% Nichteiweißkalorien

Fett ist ein wichtiger Baustein der parenteralen Ernährungstherapie:Für die Fettemulsionen stehen folgende Öle/Fette zur Verfügung: - Fischöl, Olivenöl, Sojabohnenöl, MCT/LCT, Distelöl, diverse Emulsionen

Kontraindikation für Fette:- unter laufender Infusion: Triglyzeridspiegel > 1000 mg/dl (11,4mmol/l)- schwere Hyperlipidämie

schwere metabolischer Azidose mit beeinträchtigter Lipidutilisation


- schwere metabolischer Azidose mit beeinträchtigter Lipidutilisation

Sojaöl •reines LCT-Fett (Langkettige Triglyceride)•hohe PUFA Konzentration (60 %)•n-6 : n-3 Verhältnis = 8:1•immunsuppresive Effekte•wird bei kritisch Kranken nicht empfohlen

MCT •Mittelkettige TriglycerideMCT •Mittelkettige Triglyceride•Emulsion aus Sojaöl und Kokosöl•geringere PUFA Konzentration (30 %)•n-6 : n-3 Verhältnis = 8:1•schnell oxidiert•carnitinunabhängig verstoffwechselt•geringerer Energiegehalt als LCT-Fette •Verbesserung der StickstoffbilanzVerbesserung der Stickstoffbilanz

Olivenöl •einfach ungesättigten Fettsäuren•immunneutral•n-6 : n-3 Verhältnis = 9:1

Fischöl •hoher Anteil an Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure(DHA)•antiinflamatorischer Effekt, bessere Zellmembranstruktur, immunmodulierend, antikachektisch


antikachektisch

Fettbedarf

• Laufzeit: je kritischer der Zustand, desto länger sollte die Infusion laufen- schnellstmögliche Laufzeit 0,15 g pro kg KG und Stunde

• kritische Stoffwechselsituation = kontinuierliche Applikation (24h)

• bei langzeit- bzw. heimparenteralen Ernährung je nach metabolischer Toleranz sind kürzere Infusionslaufzeiten zu wählen

1 F tt 9 3 k l• 1 g Fett = 9,3 kcal


Flüssigkeitsbedarf

Flüssigkeitsbedarf: 30 – 40 ml/kg KGIndividueller Bedarf steigt bei: z.B. Fieber, Diarrhoen, ErbrechenIndividueller Bedarf sinkt bei: z.B. Nieren-, Herz-, Leberinsuffizienz


35 ml x 56 Kg KG = 1960 ml Gesamtvolumen


Wasser- und fettlösliche Vitamine

• Gabe ist bei einer PE-Dauer > 7 Tage obligat- um Mangel vorzubeugen / beheben

H il b hl i- Heilungsprozesse beschleunigen - Komplikationsraten verringern - Erhöhten Vitaminbedarf zu decken

• Verabreichung läuft standardisiert nach den Empfehlungen für die orale Ernährungorale Ernährung

• Vitamine werden kurz vor der Applikation in den Beutel gegeben


Spurenelemente

• Eisen, Zink, Mangan, Kupfer, Molybdän, Chrom, Selen, Jod, Flour

• Optimale Verwertung der Hauptnährstoffe

• Cofaktoren / Katalysatoren im StoffwechselCofaktoren / Katalysatoren im Stoffwechsel

• Erhaltung normaler Gewebsfunktionen

• Spurenelemente werden kurz vor der Applikation in den Beutel geben


5. Systeme

• Einzelkomponenten

• Zweikammerbeutel

• Dreikammerbeutel

• Individuelle Infusionslösungen


Einzelkomponenten

• Aminosäuren + Elektrolyte• Kohlenhydrate + Calcium

F l i• Fettemulsion

Nahrungszufuhr: hintereinander/nebeneinander

Vorteile: Nachteile:

- kostengünstig - Stoffwechselimbalanzen (Blutzuckerkrisen, Hyperlipidämie)Verkeimungsgefahr- Verkeimungsgefahr

- Entsorgungsproblematik- Exakte Nährstoffdosierung

i kli i h B i h


im klinischen Bereich

Zweikammerbeutel

• Aminosäuren + Elektrolyte• Kohlenhydrate + Calcium

Vorteil:Sinnvoll bei Fettstoffwechselstörung- Sinnvoll bei Fettstoffwechselstörung

- gute Hygiene, geringe Infektionsgefahr- kein Abfall, kein Glas

Nachteile:- Enthalten kein Fett - (separater Zulauf von Fetten möglich)- höherer Arbeitsaufwand (ambulant)- Einzelkomponenten werden schnell vergessen


- Kontaminationsgefahr (ambulant)

Dreikammerbeutel / AIO-Lösung

• Aminosäuren + Elektrolyte• Kohlenhydrate + Calcium • Fettemulsion• Fettemulsion

Nachteil:Vorteil:

- keine individuelle Anpassung an die SW-Situation des Patienten

- einfache Handhabung- gute Hygiene, geringe Infektionsgefahr - geringer Abfall, kein Glas

dä t fü K it äh- adäquat für Kurzzeiternährung- gleichmäßige Substratzufuhr - Lagerung bei Raumtemperatur


Individuelle Infusionslösungen

• bedarfsgerecht

• der Stoffwechsellage angepasst• der Stoffwechsellage angepasst

• Mischbeutelbefüllung im Reinraumlabor

Absprache des Ernährungsregimes mit dem behandelnden Arzt• Absprache des Ernährungsregimes mit dem behandelnden Arzt

• Erstellung eines Rezepturvorschlages für die Zubereitung der individuellen Ernährungslösung

• Infusionslösungen müssen gekühlt gelagert werden


Standard oder individuell?

Wichtigste Indikationen einer individuellen Rezeptur:

– kurzfristige Anpassung an Stoffwechselsituation notwendig– Langzeiternährung– ausgeprägte Kachexie– schwere Stoffwechselentgleisung– Kurzdarmsyndrom– dialysepflichtige Niereninsuffizenzy p g– pädiatrische Patienten– schwere Aszites/Ödeme


Durch Arzneimittelpreisverordnung sind Standardprodukte preislich mit individuellen Ernährungslösungen vergleichbar

6. Zugang

Die Venenverträglichkeit ist abhängig von:

- Osmolarität der Lösung- pH-Wert der Lösung

Chemischer Zusammensetzung- Chemischer Zusammensetzung- Infusionsgeschwindigkeit und -dauer

• Periphervenöse Infusion max 800 mosm/l • periphervenösen Zugang

• Zentralvenöse Infusion Osmolarität > 800 mosm/l• zentralvenöser Zugang


zentralvenöser Zugang

Portkathetersystem für zentralvenöse Applikation:

Katheterspitze:

- oberen Hohlveneoberen Hohlvene- vor der Einmündung in den rechten Vorhof


6. Applikationschwerkraftgesteuerte Infusion (Durchflussregler)

Vorteil: kostengünstig, technikunabhängigg g, g g

Nachteil: ungenau, Mengenkontrolle fehlt, eingeschränkte Mobilität

pumpengesteuerte Infusion

Vorteil: genaue Applikation, sichere Anwendung, Rucksacksysteme ermöglichen Mobilität,kleine Pumpen mit Akku,

Nachteil: kostenintensiver technikabhängig


Nachteil: kostenintensiver, technikabhängig

7. MonitoringG i ht l f Kö BIA• Gewichtsverlauf, Körpermessung, BIA

• Laborwerte:Wasser- und Elektrolythaushalt, Triglyceride, Harnstoff, Kreatinin, Kalium, Phosphat, y , g y , , , , p ,Magnesium, Glucose

• Leberfunktionen

• Gerinnung

• Allgemeinbefinden und Beschwerden(wann, welche, wie lange!)(wann, welche, wie lange!)

• Haut-/Schleimhautreizung

• Ödeme, FlüssigkeitsbilanzÖdeme, Flüssigkeitsbilanz

• Venöser Zugang

• Magen – Darm – Beschwerden


Magen Darm Beschwerden

8. Komplikationen - NebenwirkungenÜbelkeitErbrechenS hütt lf t h 2 h

Infusion zu schnell

AS F tt KHSchüttelfrost nach 2 h AS, Fette, KHSchüttelfrost sofort PortinfektionHyperglykämie Diabetiker - Insulingabe (max 4 IE /h)Hyperglykämie Diabetiker Insulingabe (max 4 IE /h)

KH ↓, Fett ↑Hypertriglyceridämie Fettstoffwechselstörung

Fett ↓, MCT-FetteRefeeding-SyndromElektrolytverschiebung,

Infusionsmenge zu hochInfusion zu schnellElektrolytverschiebung,

Insulinausschüttung(Atemmuskelschwäche, Herzrhythmusstörungen

Infusion zu schnell

Bei stark kachektischen Patienten, sehr langsamer Kostaufbau !!!


Herzrhythmusstörungen, sehr langsamer Kostaufbau !!!

9. Vorteil der ambulanten Ernährungstherapie

• Verkürzung der stationären Liegedauer

• gesteigerte Lebensqualität durch ambulante Betreuung

• verbessertes Ansprechen auf therapeutische Maßnahmen

• reduzierte Pflege- und Hilfebedürftigkeit

• Stabilisierung der Immunsituation

• reduzierte Gesamttherapiekosten


N h F ?Noch Fragen ?


Vielen Dank !!!Vielen Dank !!!


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