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Leben mit Gerinnungshemmern

Reisegewohnheiten antikoagulierter Patienten

Die GG E R I N N U N G 53P a t i e n t e n r a t g e b e r z u m U m g a n g m i t d e r B l u t g e r i n n u n g

15. Jahrgang 2014

Wer von uns sehnt sich nicht nach blauem Himmel und einer wunderschönen Landschaft wie die Calanque in Süd-frankreich? Viele werden sich sagen, da kann ich leider nicht mehr hinfahren, ich nehme ja Gerinnungshemmer ein. Ist das so? Dieser Frage ging Prof. Dr. med. Jürgen Ringwald nach und befragte antikoagulierte Patienten mittels eines Fragebogens. 500 unserer Leser nahmen 2010 an der Befragung teil; insgesamt waren es 997 Patienten aus Österreich, der Schweiz und Deutschland. Nun sind die Ergebnisse aktuell in einer internationalen wissenschaftlichen Zeitschrift veröffentlicht worden: (Ringwald J. et al., Travel habits and complications in patients treated

with vitamin K antagonists: A cross sectional analysis, Travel Medicine

and Infectious Disease (2014).Haben wir unsere Reiseaktivitäten aufgrund der Einnah-me von Gerinnungshemmern verändert? Immerhin be-jahten 43,4 % der teilnehmenden Patienten dieses. Dabei zeigte sich, dass etwa die eine Hälfte der Patienten mehr, die andere Hälfte weniger reiste. Patienten, die schon im-mer häufig auf Reisen waren, ließen es sich nicht nehmen, auch nach Beginn der Einnahme von Gerinnungshem-mern nicht darauf zu verzichten.

Gab es gesundheitliche Probleme wie Blutungen oder thrombembolische Ereignisse auf Reisen? Nur 6,5 % be-richteten, dass es zu Hämatomen oder Blutungen gekom-men ist. 0,9 % der Reisenden erlitten eine Thrombembolie. Bemerkenswert ist, dass es bei 93 % der reisenden antikoa-gulierten Patienten keine gesundheitlichen Einschränkun-gen gab. Trotzdem ist der Rat von Prof. Ringwald zu beherzigen, sich vor einer Reise ins Ausland Tipps vom Reisemediziner einzuholen. Impfungen stehen dabei ganz oben an.Die Möglichkeit im Urlaub jederzeit die INR zu überprü-fen, mag auch dazu verleiten, unnötige Risken einzugehen und z. B. unbekannte exotische Gerichte auszuprobieren. Drittens weist Prof. Ringwald in seinem Artikel darauf hin, dass häufigeres Testen der INR-Werte im Urlaub mög-licherweise unnötige Änderungen der Dosierung nach sich zieht. Die Folge könnten dann erhöhte INR-Schwankun-gen sein, die mit einem erhöhten Komplikationsrisiko ver-bunden sind. Mit anderen Worten: Man sollte die Risiken auf Reisen in ferne Länder minimieren und seine Messintervalle mode-rat den örtlichen Gegebenheiten anpassen. C. Schaefer ●

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Inhalt/ Editorial

In dieser Ausgabe Editorial

Die Gerinnungsfaktoren und der therapeutische BereichWie beeinflussen die Gerinnungsfaktoren den therapeutischen Bereich? Dieses und mehr beschreibt Dr. med. Hannelore Rott.

LeserbriefUnser Leser H.W. sucht Betroffene, die, wie er, an Morbus Löffler leiden.

Häufigkeit von INR-Kontrollen unter Medikation mit Kuma-rinderivatenPD Dr. med. Christoph Sucker setzt sich mit der Thematik des Bestimmens der INR-Werte auseinander. Welcher Zeitraum ist optimal?

LeserbriefeErfahrungsbericht INR; Leben mit der Ge-rinnungshemmung; Bei Ärzten zählt immer noch der Quick-Wert.

Ist Sport bei Vorhofflimmern möglich?Dr. med. Klaus Edel befasst sich mit dieser Frage. Eine echte Entscheidungsbasis für die Beratungspraxis gibt es nicht.

Sie fragen ... Dr. med. Hermann Krüttner nimmt Stellung zu der Frage „Verändert sich die INR in der Höhe?“.Dr. med. Hannelore Rott beantwortet die Fragen zu: Prostatahyperplasie, Thrombo-seprophylaxe bei Flugreisen, hoher Gam-ma-GT-Wert, INR-Schwankungen.

Aktivitäten der INRswissRückblick 2013 – Ausblick 2014

Aktivitäten der INR-AustriaINR-Austria wirbt um aktive Mitarbeit in der österreichischen Organisation.

Selbsthilfegruppen

3 300 000 Selbstbestimmer in Europa

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Auf dem diesjährigen 58. Kon-gress der Gesellschaft für Thrombose- und Haemostase-forschung e.V. (GTH) vom 12.-15.2.2014 in Wien waren wir mit einem Stand vertreten. 1 800 Ärzte aus vielen Ländern nah-men daran teil. Unser Ziel war es, Ärzte zum Thema „Therapie-treue“ aus der Sicht antikoagu-lierter Patienten anzusprechen. Die regelmäßige Einnahme von Vitamin-K-Antagonisten ist eine wichtige Voraussetzung der Behandlung. In Ver-bindung mit dem Selbstmanagement erhöht sich die Zeit im therapeutischen Bereich. Umso länger wir im therapeutischen Bereich verweilen, desto geringer sind die Risiken einer Blutung oder eines thrombembolischen Ereignisses. Die 70 %-Marke wird mittlerweile als Ziel angesehen. Doch dieses Ziel wird oft nicht erreicht, wenn Patienten alle vier bis sechs Wochen ihren INR-Wert beim Arzt/Labor bestimmen lassen. Im Durchschnitt verweilen antikoagulierte Patienten, die das Selbst-management durchführen, zu 80 % und mehr im therapeutischen Bereich. In Wien konnten wir auch viele unserer wissen-schaftlichen Berater, die regelmäßig Beiträge für „Die Gerinnung“ verfassen, am Stand begrüßen. Aber auch international anerkannte Wissenschaft-ler, die auf einer oder mehreren unserer ISMAAP-Konferenzen teilnahmen, ließen es sich nicht nehmen, vorbeizuschauen. Die österreichische und die deutsche Arbeitsgruppe zur Selbstkon-trolle der oralen Antikoagulation (ÖASA /ASA) hielten ein wissenschaftliches Symposium ab zu der Fragestellung, ob das Patienten-Selbstmana-gement noch aktuell ist. Übereinstimmend wurde von Dr. med. B. Dieplinger, PD Dr. med. Christoph Sucker und den Teilnehmern festgestellt, dass das Selbstmanagement gerade in Zeiten der neuen Gerinnungshemmer sehr aktuell ist und es auch bleiben wird. Dieses speziell im Hinblick auf die unerlässliche Therapietreue. Die 300 000 Selbstbestimmer in Europa sind ein lebender Beweis dafür. Christian Schaefer ●

Christian Schaefer

3Titelthema

Die Gerinnungsfaktoren und der therapeutische Bereich

Leben mit Gerinnungshemmern

Das Blutgerinnungssystem muss eine ausge-sprochen komplexe Aufgabe bewältigen: Zum einen muss der Blutfluss so gewährleistet werden, dass es nicht zu Verstopfungen von Blut-gefäßen (Vene -> Thrombose, Arterie -> Infarkt) kommt, zum anderen muss bei Verletzung eines Blutgefäßes sofort ein Blutgerinnsel innerhalb von Sekunden generiert werden, um den Blutverlust zu minimieren.Diese Aufgabe kann nur durch ein komplexes System gewährleistet werden.

Die GerinnungsfaktorenMan hat die Gerinnungsfaktoren des Blutes der Reihenfolge ihrer Entdeckung nach mit römischen Zahlen nummeriert. Später stellte man fest, dass einige dieser Faktoren keine wirklichen Gerin-nungseiweiße sind, sondern die Nr. 4 z. B. ist das Kalcium, welches für die Gerinnung ebenfalls sehr wichtig und unabdingbar ist. Die Aktivierung der

Blutgerinnung erfolgt durch die Freisetzung eines sog. Gewebefaktors („Tissue Factor, Faktor III), der aus verletzten Zellen der Blutgefäße freigesetzt wird.Dieser Gewebefaktor setzt eine Kaskade von Reak-tionen in Gang. Zuerst legen sich die Blutplätt-chen (Thrombozyten) über die defekte Stelle. Die Thrombozyten breiten sich über der Verletzung aus und verhaken sich untereinander (Aggrega-tion) mittels verschiedener Rezeptoren an der Oberfläche der Blutplättchen. Damit die Blutplätt-chen nicht im Blutstrom davongerissen werden, werden sie von einem Bluteiweiß, welches an den gefäßauskleidenden Zellen (Endothel) verankert ist, wie mit einem Seil festgehalten. Dieses „Seil“ ist der so genannte von Willebrand-Faktor. Der von Willebrand-Faktor hilft auch, die Blutplättchen untereinander zu verkleben.

Das Gerinnsel muss verankert werden.Wenn mehrere Schichten von Blutplättchen über der Wunde gestapelt sind, müssen diese noch untereinander festgezurrt werden, da ein Gerinn-sel, welches nur aus Blutplättchen besteht, noch instabil ist und leicht im Blutstrom abschwimmen kann.Daher erfolgt im zweiten Schritt die sogenannte plasmatische Gerinnung, die durch den Gewebe-faktor III in Gang gesetzt wird. Neben dem von Willebrand-Faktor und Kalzium sind diverse wei-tere Bluteiweiße (sog. Gerinnungsfaktoren) an der Bildung eines Fibringerinnsels beteiligt, welches mit den Blutplätt-chen zusammen einen festen Blutpropf (Thrombus) bildet, der die Wunde komplett und sicher verschließt. Zudem benötigen vier der Gerinnungsfaktoren das Vitamin K zur Aktivierung (grau unterlegte Faktoren II, VII, IX

Dr. med. Hannelore Rott

Tabelle: Die Gerinnungsfaktoren

Gerinnsel in einem verletzten Blutgefäß.

Nummer Gerinnungsfaktor Bemerkung /Bezeichnung I Fibrinogen Mengenmäßig wichtigster Gerinnungsfaktor. II Prothrombin Kann in aktiver Form die Faktoren I, V, VII, XI und XIII aktivieren. III Gewebekator = Wichtigster Gerinnungsaktivator, Tissue Factor wird aus defekten Blutgefäßen freigesetzt. IV Kalzium Wichtigstes Elektrolyt, ohne Kalzium kann Gerinnung nicht ablaufen. V Proaccelerin Bildet mit Faktor X einen Komplex zur Aktivierung von Faktor II. VI Accelerin Aktivierter Faktor V. VII Proconvertin Faktor VII und der Gewebefaktor III bilden zusammen den wichig- sten Startpunkt für die Gerinnung. VIII Antihämophiles Aktiviert in einem Komplex Globin A Faktor X. IX Christmas-Faktor Aktiviert in einem Komplex Faktor X. X Stuart-Prower-Faktor Bildet mit Faktor V einen Komplex zur Aktivierung von Faktor II. XI Rosenthal-Faktor Aktiviert Faktor IX. XII Hagemann-Faktor Aktiviert Faktor XI. XIII Fibrinstabilisierender Stabilisiert das Fibringerinnsel Faktor durch Quervernetzung und fördert die Wundheilung. hat keine von Willebrand-Faktor Verklebt die Blutplättchen spez. Nr. untereinander am Blutgefäß und schützt Faktor VIII.

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Titelthema

und X). Erst wenn dann wieder Gewebe (Kollagen) in die Wunde gesprossen ist, wird das Blutgerinn-sel langsam nach und nach wieder abgebaut,

dieser Vorgang entspricht der Wundheilung.

➔

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Titelthema/ Leserbriefe

Überschießende Gerinnsel werden abgebaut.Um zu verhindern, dass die o.g. Aktivierung der Blutgerinnung zu stark gerät und ggf. lebens-wichtige Organe von der Blutversorgung abge-trennt werden, sorgt ein feines Gegenregula-tionssystem (sog. Fibrinolyse) dafür, dass über-schießende Gerinnsel verhindert bzw. abgebaut werden. Gerinnungshemmende Substanzen im Blut sorgen dafür, dass die Gerinnungsfaktoren abgeschaltet werden können. Verschiedene ge-netische (z. B. Faktor V-Mutation Leiden) oder erworbene Veränderungen (z. B. Einnahme von Östrogenen oder hochdosiertem Kortison, Rau-chen, Übergewicht u.v.m.) können z. B. dazu führen, dass diese Regulationsmechanismen nicht mehr oder nur noch langsam funktionieren und so zu einem erhöhten Risiko von Thrombosen und Infarkten führen können.

Phenprocoumon wirkt hemmend.Man nutzt die Möglichkeit, einen oder mehrere Gerinnungsfaktoren und/oder die Blutplättchen zu hemmen, therapeutisch.So wirkt das Phenprocoumon hemmend auf einige Gerinnungsfaktoren, die zu ihrer Aktivierung Vit-amin K benötigen (Gerinnungsfaktoren II, VII, IX und X). Hierdurch verlangsamt sich die Gerinn-selbildung ca. auf das 2 bis 3 fache der normalen Gerinnungszeit. Diese Verlängerung entspricht dem therapeutischen Bereich eines INR von 2,0 bis 3,0.

Auf die richtige Dosis kommt es an.Wenn nun eine zu hohe Dosis von Phenprocou-mon eingenommen wird, kommt es zu einer sehr starken Inaktivierung der Vitamin-K-abhängigen Faktoren, die dann im Ablauf der Gerinnung fehlen. Hierdurch steigt der INR-Wert auf Werte oberhalb des therapeutischen Bereiches, also über 3,0. Damit steigt das Blutungsrisiko natürlich je nach Höhe des INR-Wertes entsprechend an.Wird zu wenig Phenprocoumon genommen, sind noch zu viele Vitamin-K-abhängige Faktoren aktiv und die Thrombosegefahr steigt, der INR liegt dann unter 2,0.

Jeder reagiert unterschiedlich auf die Dosis.Da die Wirkung des Phenprocoumons von Patient zu Patient stark unterschiedlich ist, muss regelmässig der INR-Wert gemessen werden.

● Ursächlich für die Wirkungsunterschiede des Phenprocoumons von Patient zu Patient sind: ❐ Genetische Spielarten der Vitamin-K-verar- beitenden Enzyme der Leber (z. B. Cytochrom P450-System, Vitamin K Epoxid Reduktase (VKOR)); ❐ die Einnahme von anderen Medikamenten mit Einfluss auf Phenprocoumon und ❐ in nur recht geringem Maße auch die Ernährung.Dr. med. Hannelore Rott, Fachärztin für Transfusionsmedizin; Gerinnungszentrum Rhein-Ruhr, Königstr. 13, D-47051 Duisburg; E-Mail: hannelore.rott@gzrr.de ●

Leserbriefe

Betr.: Morbus LöfflerIhre interessanten Informationen lese ich regel-mäßig gern. Auch ich bestimme meine INR selbst und bin dadurch in der glücklichen Lage, meine Blutverdünnung arztunabhängig im Limit (2,5-3,5) zu halten. Mit den Jahren ist meine Erfahrung hierin so gewachsen, dass mir die richtige medika-mentöse Einstellung bzw. ggf. Nachjustierung mit Falithrom® besser gelingt, als beispielsweise Kur-ärzten. Da in den Rehabilitationseinrichtungen regelmäßig die originären Medikamente gegen andere Generika getauscht werden, kam es eben-so regelmäßig bei mir während der Kuren zu er-heblichen Abweichungen der ansonsten recht stabilen INR-Werte. Deshalb bin ich dazu über-gegangen, meine Medikamente für die drei Kur-wochen selbst mitzubringen, was zum gewünsch-ten Erfolg beigetragen hat.Die Ursachen für die Notwendigkeit einer Blut-verdünnung liegen jedoch in meiner Endokarditis parietalis fibroplastika Löffler, einer sehr seltenen Herzerkrankung. Da das Wissen über die kausalen Zusammenhänge bei der Entstehung dieser durch Fibrosierung des Herzens gekennzeichneten Herzinsuffizienz (mit Mitralklappenprolaps II-III) äußerst gering ist und auch die medizinische Be-treuung eher vage bleibt, bin ich daran interes-siert, etwaige „Leidensgenossen“ zu finden, die ebenfalls gern ihre Erfahrungen zum Umgang mit diesem „Morbus Löffler“ austauschen wollen.Bisher war meine Suche allerdings vergeblich. Ich wäre Ihnen deshalb sehr dankbar, wenn Sie die-sen Beitrag veröffentlichen könnten und meine Mail-Adresse an kontaktwillige Betroffene weiter-geben würden. H.W. ●

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Rubriken

Aufgrund der geringen therapeutischen Breite von Vitamin K-Antagonisten (Kumarinderivate) ist ein Monitoring zwingend erforderlich, um durch optimale Dosierung eine gute Einstellungsqualität zu erzielen und somit höchste therapeutische Effizienz bei geringstmöglichem Blutungsrisiko zu gewährleisten. Aus zahlreichen Studien ist be-kannt, dass die Qualität der INR-Einstellung das Outcome der antikoagulierten Patienten maßgeb-lich bestimmt [MORGAN et al., 2009]; je besser die INR-Einstellung, umso geringer sind einerseits thromboembolisches Risiko und andererseits das Blutungrisiko, welches naturgemäß eine Neben-wirkung einer jeden „blutverdünnenden“ Behand-lung darstellt. Das Monitoring der Vitamin K-Anta-gonisten erfolgt durch periodische Bestimmung des INR-Wertes („International Normalized Ratio“); der INR-Zielbereich für die meisten Indikationen liegt hierbei zwischen INR 2 bis 3. Eine Einstellung über den „Quick-Wert“ sollte heutzutage nicht mehr erfolgen, da dieser Parameter methodenabhängig ist und somit keine Vergleichbarkeit zwischen den in verschiedenen Laboratorien bzw. mit unter-schiedlichen Methoden bestimmten Quickwerten gegeben ist.

Das Einhalten des INR-Zielbereichs ist wichtig.Grundsätzlich stellt sich die Frage, wie häufig eine Kontrolle der INR-Werte unter oraler Antikoagu-lation mit Vitamin K-Antagonisten erfolgen sollte. Die optimale Testfrequenz ist durch eine hohe Fre-quenz der INR-Werte im angestrebten Zielbereich (hohe TTR - Zeit im therapeutischen Bereich) definiert, hierdurch wird eine hohe Therapiesicherheit der Medikation mit Vitamin K-Antagonisten erzielt. INR-Werte außerhalb des Zielbereiches gehen mit einer erhöhten Rate thrombotischer bzw. thrombo-embolischer Ereignisse einerseits und einer er-höhten Blutungsgefährdung andererseits einher; kritisch sind für die meisten Indikationen INR-Werte unter 1.5 (thrombotisches Risiko) bzw. über 5 (Blutungsrisiko).

Internationale Leitlinien empfehlen eine individualisierte Testfrequenz.In Leitlinien wird häufig empfohlen, bei Patienten

Häufigkeit von INR-Kontrollen unter Medikation mit Kumarinderivaten

die mit Kumarinderivaten (z. B. Marcumar®, Marcoumar®, Sintrom®, Coumadin®) behandelt werden, monatliche Kontrollen der INR-Werte durchzuführen. Dies ist jedoch nicht unumstritten: In einer Studie wiesen Schulman et al. (2011) darauf hin, dass bei einer stabilen Einstellung im konventionellen Management (periodische Blutentnahmen durch den betreuenden Arzt) bei Patienten unter dem Vitamin K-Antagonisten Warfarin statt monatlichen Kontrollen auch Kontrollen alle drei Monate erfolgen können, ohne dass dies nachteilig für die Patienten ist [Schulman et al., 2011]. Kritikpunkte an dieser Studie umfassen das kleine Patientenkollektiv (226 Patienten) und die geringe Beobachtungsdauer von nur 12 Monaten. Das Patientenkollektiv war zudem stark selektioniert, es wurden nur Patienten aufgenommen, die in den letzten sechs Monaten vor Einschluss eine identische Dosis des Vitamin K-Antagonisten Warfarin einnahmen, bei denen also keine Dosisanpassung erfolgt war. Patienten, bei denen die INR nur alle drei Monate bestimmt wurde, standen trotzdem in Kontakt mit professionellem Personal.

Die Therapietreue spielt eine große Rolle. Daher ist die Beobachtung aus dieser Studie nur eingeschränkt verwertbar und das „Strecken“ der INR-Kontrollintervalle sicherlich nur auf ein begrenztes Patientenkollektiv anwendbar. Die sogenannten ACCP-Guidelines (Empfehlungen des “American College of Chest Physicians”) empfehlen eine individualisierte Testfrequenz der INR-Werte, abhängig von Faktoren wie der Compliance (Therapietreue) des Patienten sowie Änderungen der Lebensumstände, Erkrankungen, Änderungen der Ernährung (Diät) oder Änderungen der Medikation.

Die wöchentliche INR-Bestimmung ist optimal.Die Empfehlungen unter konventionellem Management sind nicht auf Patienten übertragbar, die ein INR-Selbstmanagement („Patient-Self-

PD Dr. med. Christoph Sucker

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Rubriken

Management“ [PSM]) durchführen: Hier zeigte sich, dass eine einmal wöchentliche Messung des INR-Wertes eine optimale Einstellungsqualität ermög-licht. In einer Studie von 4.501 Patienten wurde der Einfluss der Messfrequenz im Selbstmanage-ment auf die Einstellungsqualität der INR-Werte geprüft; hierbei sollte insbesondere die Frage be-antwortet werden, wie häufig kritische INR-Werte (< 1.5 oder > 5.0) in Abhängigkeit von der Mess-frequenz auftreten [Liska et al., 2011]. Die Ergebnisse der Studie sind nachfolgend graphisch dargestellt (Abb. 1).

Abb. 1. Prozentsatz „kritischer“ INR-Werte in Abhängigkeit von der Messfrequenz der INR-Werte bei der Selbsttestung: Die wöchentliche Messung (4/Monat = wöchentlich) führt im Vergleich zu selteneren Messungen zu einer deutlich besseren INR-Einstellung.

Bessere Einstellung durch mehrmals wöchentliche INR-Bestimmung?Die Untersuchung belegt eindrucksvoll die Vor-teile der wöchentlichen INR-Messung im Vergleich zu geringeren Testfrequenzen bei der Selbsttes-tung; im Vergleich zur monatlichen Messung wird der Anteil „kritischer“ INR-Werte um ca. 50 % re-duziert. Es kann somit derzeit davon ausgegangen werden, dass einwöchige Testintervalle zu einer optimalen Einstellungsqualität führen. ➔ Belege, dass noch kürzere routinemäßige Test-intervalle, etwa mehrmals wöchentliche Testun-gen, die Einstellungsqualität weiter verbessern, fehlen. Die wöchentliche Testung erlaubt es, Schwankun-gen der INR-Werte frühzeitig zu erkennen und diesen Schwankungen mit einer Dosisanpassung zu begegnen, bevor Komplikationen auftreten. Die wöchentliche INR-Kontrolle ist somit Standard im Selbstmanagement der oralen Antikoagulation mit Kumarinderivaten (GSM). Eine routinemäßige hö-here Messfrequenz ist nicht zu empfehlen, zumal aufgrund der langen Halbwertszeit der Kumarin-

derivate nach Einstellungsphase zumeist recht stabile INR-Werte erreicht werden.

Nur bei besonderen Situationen häufiger die INR bestimmen.Beachtet werden muss allerdings, dass in man-chen Situationen bei der INR-Einstellung sowie in bestimmten Risikokonstellationen, in denen es zu einer relevanten Beeinflussung der INR-Werte kommen kann, die Messfrequenz vorübergehend erhöht werden muss, um kritische Entgleisungen zu verhindern. Gründe für eine (vorübergehend) höhere Mess-frequenz können beispielsweise sein:❐ Entgleisung der INR-Werte mit Erfordernis der Dosisanpassung: Bei Entgleisungen ist eine eng-maschige Kontrolle der INR-Werte zu gewähr-leisten, um durch eine Dosisanpassung den INR-Wert rasch wieder in den Zielbereich zurückzu-führen.❐ Begleiterkrankungen: Begleiterkrankungen können die Wirkung der Ku-marinderivate stark beeinflussen: ● So können entzündliche Erkrankungen beispiels-weise über eine Aktivierung der Gerinnung die Wirkung der Gerinnungshemmer abschwächen. ● Bei Durchfällen kann es zu einer starken INR-Entgleisung mit erhöhtem Blutungsrisiko kom-men. ➔ Daher ist bei Auftreten von zusätzlichen Be-gleiterkrankungen eine engmaschige Kontrolle der INR-Werte ggf. erforderlich, um eine Entgleisung der INR-Werte frühzeitig zu erkennen und darauf reagieren zu können.❐ Umstellung der Begleitmedikation: Zahlreiche Medikamente, die der Patient zusätz-lich zur oralen Antikoagulation einnimmt, können die gerinnungshemmende Wirkung beeinflussen, also entweder verstärken oder abschwächen.➔ Bei Umstellung der Begleitmedikation ist daher (vorübergehend) eine engmaschige Kontrolle der INR-Wert anzuraten. ❐ Umstellung der Ernährungsgewohnheiten: Da Kumarinderivate „Gegenspieler“ von Vitamin K sind, beeinflusst insbesondere der Vitamin K-Ge-halt der Ernährung die Wirkung dieser Gerin-nungshemmer. ❐ Bei Umstellungen der Ernährung, etwa im Rah-men von Reisen oder bei Diäten wird eine vor-übergehende Intensivierung der INR-Kontrollen angeraten.

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Messfrequenz der INR-Werte1/Monat 2/Monat 3/Monat 4/Monat

Prozentsatz kritischer INR-Werte (INR <1,5 oder >5,0)

Kriti

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INR

-Wer

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%)

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Leserbriefe

Literatur:Liska G et al. Does patient selftest frequency affect oral anticoagulation therapy time in therapeutic range? Presented at the 11th national conference on anticoagulant therapy, Boston, 2011. Morgan CL, McEwan P, Tukiendorf A, Robinson PA, Clemens A, Plumb JM. Warfarin treatment in patients with atrial fibrillation: observing outcomes associated with varying levels of INR control. Thromb Res 2009; 124:37-41. Schulman S et al. Warfarin dose assessment every 4 weeks versus every 12 weeks in patients with stable international normalized ratios: A randomized trial. Ann Intern Med 2011; 155: 653.

Verfasser: Priv.-Doz. Dr. med. habil. Christoph Sucker, Facharzt für Innere Medizin und Transfusionsmedizin, Hämostasiologie, Bluttrans-fusionswesen, Vorsitzender der Arbeitsgemeinschaft Selbstkontrolle der Antikoagulation e.V. (ASA), LaboMed Gerinnungszentrum Berlin, Tauentzienstrasse 7 b/c, 10789 Berlin, E-Mail: sucker@labomed.de ●

Leserbriefe

Betr.: Erfahrungsbericht INRIhr Ratgeber „Die Gerinnung“ gefällt mir sehr gut. Habe viele Tipps und Erfahrungsberichte gelesen. Aortenklappenersatz 2004 war für mich psychisch schwer zu verkraften, aber ich habe es geschafft und bin den Ärzten sehr dankbar. AKE wegen kombinierten Aortenvitium. Beruflich (46 Jahre alt) weiter Krankenschwester im 3-Schicht-System. INR-Messung selbst zweimal pro Woche wegen der Schichtarbeit und unterschiedlichen Belastungen. Dosierung dann besser korrigierbar; fast immer stabile INR (zu ca. 95 %). INR außer-halb des therapeutischen Bereichs 2-3 im Urlaub. Urlaub in Österreich, Schweiz INR 2,7-3,1 trotz Vit.-K-reichhaltiger Nahrung, viele Salate. Urlaub an der Ostsee INR 2,0-2,5. Habe meinem Hausarzt davon erzählt, aber er kann es sich nicht erklären. INR bei Kniearthroskopie, Meniskusteilresektion Feb. 2013 zwei Wochen 1,1 -1,9 trotz Clexane s.c. (1xtgl), aber keine Komplikationen.Ärzte/Allgemeinmediziner und auch Ärzte im Klini-kum kennen sich mit INR wenig aus; dosieren Ge-rinnungshemmer weiter nach Quick; mein Haus-arzt (Internist) entscheidet nach der INR. D.K.

Betr.: Leben mit der GerinnungshemmungSeit 1995 gehöre ich zu den Patienten, die ihre Gerinnungswerte selbst ermitteln. Nach meiner Herzoperation stellte sich die Frage, wie ich mög-lichst unabhängig von ärztlicher Hilfe meine Blut-werte kontrollieren könnte, da ich weiterhin grö-ßere Reise in den europäischen Osten und Norden unternehmen wollte. Daraufhin zeigte man mir im Albertinenkrankenhaus Hamburg das Selbstbe-stimmungsgerät, vereinbarte einen Einführungs-

tag und stellte die notwendigen Anträge wegen der Kostenübernahme durch die Krankenkasse aus.Bis heute habe ich diese Entscheidung nicht be-reut. Ich bin unabhängig und dosiere die Einnah-me des Gerinnungshemmers selber.Inzwischen habe ich eine komplizierte Knöchel-operation überstanden sowie Zahnersatz im Ober-kiefer erhalten. Der Gerinnungshemmer wurde nur bei der OP am Knöchel abgesetzt und durch Heparin begleitet.Negativ muss ich feststellen, dass der Begriff INR selbst einigen Ärzten nicht bekannt ist. A.P.

Betr.: Bei Ärzten zählt immer noch der QuickNach meiner Herz-OP am 06.01.05 in der Uniklinik Düsseldorf (Implantation einer mechanischen Herz-klappenprothese SJM Avantage 23 mm Durch-messer wegen Vorliegens eines periprothetischen Lecks, einer hämodynamischen relevanten Aorten-klappen-Insuffienz Schweregrad 2).Eine Woche nach der OP wurde mir mitgeteilt, dass in der neuen Klappe ein Loch vorhanden sei. Man habe drei Stiche vergessen. Der Professor sagte, das sei ein handwerklicher Fehler, der vor-kommen könne. Nach einer Woche Krankenhaus wurde ich gefragt, ob ich den INR–Wert selbst bestimmen möchte. Da ich für alles Neue bereit bin, habe ich zugestimmt, und wurde im Kranken-haus in acht Doppelstunden geschult.Acht Wochen nach der OP wurde ich vom Herz-zentrum Bad Oeynhausen (PD Dr. med. H. Körtke) an-geschrieben, ob ich an einer zweijährigen Studie zur Selbstbestimmung teilnehmen würde, und habe zugesagt. Ich musste jede Woche meinen INR-Wert durchgeben. Bei Fragen wurde ich immer bestens informiert.Anfang 2005 kam ich in die Reha Klinik am Möh-nesee. Der Oberarzt war erstaunt, dass ich den INR-Wert selbst feststelle. Ich habe jetzt schon sieben Operationen hinter mir, und ich habe mich immer selbst eingestellt, Marcumar® abgesetzt und Heparin gespritzt. Bis jetzt hat es immer bestens geklappt. Mein Hausarzt fragt gar nicht nach meinem INR-Wert. Jedes halbe Jahr gehe ich zur Untersuchung zu meinem Kardiologen, mit dem ich sehr zufrieden bin.Was mich ärgert: In Krankenhäusern und bei vielen Ärzten zählt immer noch der Quick-Wert.Wenn ich dann auf den INR Wert hinweise, kommt das nicht immer gut an. R.F.●

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Wegen mehrerer Anfragen zu diesem Thema habe ich in diesem Artikel Nützliches und Wissenswer-tes zusammengetragen, um den aktuellen Stand der Wissenschaft wiederzugeben. Sichtet man die aktuellen Leitlinien der Europäischen Kardiologi-schen Gesellschaft (ESC), findet sich nicht viel Hilfreiches zum Thema „Vorhofflimmern und Sport“. Doch ein Hinweis ist vorhanden: KeinSport bei Schwindelsymptomen – das ist alles. Nun wissen Sie, warum es keine echte Entschei-dungsbasis für die Beratungspraxis gibt – es fehlt schlichtweg die Evidenz (Unwiderlegbarkeit).

Was gibt es Neues zur Entstehung von Vorhofflimmern?Pathophysiologisch scheint eine vermehrte Bil-dung von Bindegewebe (Fibrose) bei der Ent-stehung von VHF eine Rolle zu spielen. Neben der reparativen Fibrose (bei Zelluntergang) gibt es auch eine reaktive (durch Dehnung des Herzens z. B. schlecht eingestellter hoher Blutdruck oder Überlastung bei sportlichen Aktivitäten). Das spräche für eine Limitierung der körperlichen Akti-vitäten. Anderen Befunden zufolge ist es die per-manente Arrhythmie selbst, auf die der Herzmus-kel mit vermehrter Bindegewebsbildung reagiert.

Bei untätige Ratten trat kein Vorhofflimmern auf.Im Tierversuch reagierten Ratten, die man zwei Wochen lang einem Laufbandtraining steigender Intensität unterzog und sie anschließend 16 Wochen eine Stunde täglich trainieren ließ, mit signifikanter Bindegewebsbildung im Herzen. In dieser Gruppe konnte Vorhofflimmern leichter aus-gelöst werden als bei untätigen Ratten. Nach dem Ende des Trainings waren bei den Laufbandratten die Fibrose-Marker relativ rasch rückläufig. Dieses Versuchsergebnis spricht für den Zusammenhang zwischen Ausdauersport und Vorhofflimmern.

Ist weniger Sport ratsam?Kann man sporthungrigen älteren Patienten durch eine Ablationstherapie helfen (Verödungstherapie in den Herzvorkammern zur Beseitigung des Vor-hofflimmerns)? In einer kleinen Studie wurden

18 von 20 Wettkampf-Sportlern (durchschnittlich 44 Jahre alt) auf diese Weise die aktivitätsbe-hindernden Symptome los. Bei zwei Teilnehmern blieben lediglich kurze Flimmerphasen übrig. Alle Teilnehmer konn-ten ihre sportliche Aktivität wieder aufnehmen. Zwischenfazit: Sportrestriktion bei Vorhof-flimmern ist ratsam – nicht zuletzt wegen der potenziellen Gefahr der Bindegewebsbildung.

Extrembelastungen können Vorhofflimmern auslösen.In einer kürzlich veröffentlichten Studie konnte gezeigt werden, dass Ausdauersportler, insbeson-dere Marathon/Skilangläufer, ein ungewöhnlich hohes Risiko für das Auftreten von Vorhofflimmern schon in jüngeren Lebensjahren haben. Es gibt klare Hinweise dafür ist, dass Extrembelastungen ein wichtiger Grund für das vorzeitige Auftreten von Vorhofflimmern darstellen. Zwar ist VHF eine Volkskrankheit, doch wird in dieser Studie deut-lich, dass jüngere Athleten ein im Vergleich zur Normalbevölkerung deutlich erhöhtes Risiko haben, an Vorhofflimmern zu erkranken.

Bei Sportlern tritt häufiger Vorhofflimmern auf. In der Studie, welche die Daten der letzten dreißig Jahre berücksichtigt, betrug die Häufigkeit von VHF bei den untersuchten Sportlern 12,8 Prozent. Zum Vergleich: In der Allgemeinbevölkerung liegt die Häufigkeit bei 0,5 Prozent, erst ab dem 75. Lebensjahr steigt die Rate von VHF auf circa 15 Prozent an.

Was ist Vorhofflimmern?Es ist die häufigste Herz-Rhythmusstörung über-haupt. Sie spielt sich auf der Ebene beider Vor-höfe des Herzens ab. ❐ Eine Million Menschen sind in Deutschland von Vorhofflimmern betroffen und❐ jeder Zweite ahnt nichts von seiner Rhythmus- störung. Beim Vorhofflimmern kommt es in den Herzvor-höfen zu so genannten „kreisenden Erregungen“,

Leben mit Gerinnungshemmern

Ist Sport bei Vorhofflimmern (VHF) möglich?

Dr. med. Klaus Edel

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also zu unkoordinierten elektrischen Impulsen, die verhindern, dass der Herzmuskel im Bereich der Vorhöfe richtig pumpen kann. Dadurch verliert der normale Taktgeber des Herzens, der Sinusknoten (unser natürlicher Schrittmacher) seine Führung. Beim Vorhofflimmern schlagen die Vorkammern etwa 300 bis 400 Mal in der Minute, die Haupt-kammern langsamer, aber unkoordiniert.

Wie spürt man Vorhofflimmern (auf)?Die wirkungsvollste Waffe bei der Erkennung des Vorhofflimmerns ist: ➔ Puls fühlen lassen bei jedem Arztbesuch. Klingt verblüffend einfach, findet aber aus Zeit-gründen immer seltener beim Arzt-Patienten-Kon-takt statt. Diejenigen Betroffenen, die VHF spüren, geben an, dass das Herz unregelmäßig undschnell schlägt. Schwindel-, ja sogar Ohnmachts-anfälle sind möglich. Sie fühlen sich nicht mehr so belastbar wie früher. Es kann Angina pectoris (Brustenge) auftreten und bei Anstrengungen stellt sich Atemnot ein. Das ist erklärbar, denn

bei VHF fehlen ganz plötzlich rund 20 bis 30 Pro-zent der üblichen Herzleistung. Zusätzlich werden die elektrischen Impulse auch nicht mehr geord-net an die Herzkammern weitergeleitet. ➔ Das Herz schlägt unregelmäßig, der getastete Puls stolpert und ist meist zu schnell. Am häufigsten wird diese Herzrhythmusstörung durch störende Impulse aus Zellen im Bereich des linken Herzvorhofes verursacht. Hier liegen die Einmündungsstellen der vier großen Lungenvenen an der Rückwand des linken Vorhofes, und über-wiegend (über 90 %) stammen die Störimpulse aus Zellen dieses Bereiches.

Ursachen des VorhofflimmernsDie genaue Ursache ist unbekannt. Manche Menschen haben eine genetische Veranlagung VHF zu entwickeln. Die meisten Fälle von VHF treten bei folgenden Erkrankungen begleitend auf: ❐ Bluthochdruck, ❐ Diabetes, ❐ Herzschwäche, ❐ Herzinfarkt, ❐ Schilddrüsenüberfunktion, ❐ Schlaf-Apnoe-Syndrom ❐ und in höherem Alter.Wenn VHF erst einmal aufgetreten ist, schädigt es die Vorhöfe weiter. Je länger man darunter leidet, umso unwahrscheinlicher wird es, dass man den Normzustand, den Sinusrhythmus, wiederher-stellen kann.VHF kann auch durch Medikamente verursacht werden:

Vorhofflimern: elektrisches Chaos auf Vorhofebene, unregelmäßige elektrische Systole, eine geordnete Vorhofkontraktion ist nicht mehr möglich, hierdurch sinkt die Herzleistung um 25 %.

Die Blutgerinnsel in den Vorhöfen (Vorhofthromben) entstehen auf-grund der Vergrößerung des linken Vorhofes sowie der niedrigen Blut-flussgeschwindigkeit, insbesondere im so genannten linken Vorhofohr.

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➔ Die Sprays z. B., die von Patienten mit chroni- scher Bronchitis oder Asthma verwendet werden, können bisweilen Vorhofflimmern auslösen.➔ Eine größere Rolle als Medikamente spielt aber der Alkohol. In den USA kennt man das sogenannte Holiday-Heart-Syndrom: Nach Feiertagen mit ausgiebigem Alkoholkonsum tritt häufiger Vorhofflimmern auf.

Sportliche Aktivitäten bei VorhofflimmernAus den bisherigen Überlegungen ergibt sich un-weigerlich, dass Sport bei VHF ein zweischnei-diges Schwert ist.➔ Maßvolle körperliche Aktivität ist nutzbringend, ➔ zu viel des Guten schadet dem Herzen, eben gerade, wenn die Vorhöfe flimmern.

Ruhepuls zwischen 55 und 70 Schlägen pro MinutePrimär nützlich ist eine leitlinienkonforme Ein-stellung der Grundfrequenz des Herzens, der so-genannte Ruhepuls. Der sollte zwischen 55 und 70 Schlägen pro Minute liegen. In der Regel wird dies nur mit Medikamenten zu erreichen sein, die die Herzfrequenz senken. Ich kann hier nicht weiter ins Detail gehen. Ihre Medikation müssen Sie grundsätzlich mit Ihrem Hausarzt und/oder betreuenden Kardiologen besprechen. Die Durch-führung eines Belastungs-EKG`s ist auch bei VHFmöglich. Ein Trainings-Puls kann damit näherungs-weise bestimmt werden, wenngleich der Puls beiVHF unter Belastung sehr starken Schwankungen unterliegt.

Trainings-Puls zwischen 100 und 140 Schlägen pro MinuteÜber den Daumen würde ich als Trainings-Puls eine Herzfrequenz zwischen 100 und 140 Schlägen pro Minute bei einem Menschen mit VHF ansehen. Die genaueste Festlegung des Trainingspulses ist per Spiroergometrie möglich (Be-lastungs-EKG auf dem Fahrrad oder Laufband mit Messung der Sauerstoff-Aufnahme und der Koh-lendioxid-Abgabe). Hier kann die maximale Herzfrequenz an der sogenannten aerob-anaeroben Schwelle abgelesen werden. Ab dieser Schwelle fängt das Blut an

sauer zu werden. Wird diese Schwelle z. B. beim schnellen Treppenlaufen überschritten, dehnen sich unsere Adern nicht weiter auf, sondern sie verengen sich, was ungünstige Auswirkungen auf das Herz-Kreislaufsystem hat. Eine weitere Möglichkeit der Feststellung, ob wäh-rend des Trainings genügend Sauerstoff im Blut zirkuliert, ist die Messung von Laktat während der sportlichen Aktivität. Diese Methode bleibt sicher wenigen, sportlich sehr ambitionierten Menschen vorbehalten.

Pulsuhr bei Vorhofflimmern nicht möglichDer Einsatz einer Pulsuhr ist ja bekanntermaßen bei Vorhofflimmern nicht möglich. Um dieses Manko zu kompensieren, sollte Sport bei VHF in Gruppen betrieben werden, in denen Kommuni-kation stattfindet, will heißen: mit dem Partner während des Sportelns bitte unterhalten. Sollte die Luft knapp werden, unbedingt eine Pause ein-legen.

Fazit: Grundsätzlich gibt es kein generelles Bewegungs-verbot bei Vorhofflimmern. Die Bandbreite der möglichen sportlichen Aktivitäten ist durch VHF generell nicht limitiert, sondern eher durch die Einnahme blutverdünnender Medikamente. So sollte von sehr verletzungsträchtigen Sportarten Abstand genommen werden. Der Ruhepuls sollte im Bereich von 60 Schlägen pro Minute liegen, der Trainingspuls die 140er Marke nicht überschreiten. Der gewünschte Trainingseffekt ist nicht so sehr von der Höhe des Pulses abhängig, sondern viel-

Die Blutgerinnsel wandern durch die hirnversorgenden Blutgefäße bis in das Gehirn und verschließen dort ein Blutgefäß und es kommt zu einer Mangelversorgung mit der Folge eines Hirninfarktes.

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Sie fragen ...

mehr von der Länge der Trainingseinheit: Start low, go slow. Viel Erfolg!

Verfasser: Dr. med. Klaus Edel, Innere Medizin-Kardiologie, Diabeto-loge, Hypertensiologe DHL, Notfallmedizin, Sportmedizin, Rehabilita-tionswesen, Chefarzt Zentrum für kardiol. Rehabilitation am Herz- und Kreislaufzentrum, Heinz-Meise-Str. 100, 36199 Rotenburg, T.:+49 6623 88 6105, F: +49 6623 88 6114, E-Mail: k.edel@hkz-rotenburg.deLiteratur auf Wunsch beim Verfasser ●

Sie fragen ... Dr. med. Hermann Krüttner antwortet:

Betr.: Veränderung des INR-Wertes bei Aufenthalt in der HöheSeit 1996 habe ich eine mecha-nische Aortenklappe und führe das INR-Selbstmanagement ohne Probleme durch. Meinen thera-peutischen Bereich von INR 2,5- 3,5 halte ich gut ein. Meine nor-male Dosierung von Marcumar® ist 1 - 1 1/4 - 1 - 1 1/4 - 1 ...Tabl. Mit dieser Dosierung halte ich meinen therapeutischen Bereich ein.Seit zwei Jahren stelle ich fest, dass sich der INR-Wert erhöht, wenn ich mich in höheren Bereichen (ca. 1.500 ü.M.) aufhalte. So veränderte sich die-ser Wert in diesem Jahr wie folgt:Messung am 25.12. vor Anreise: INR 3,1. Am Ziel-ort nach einem Tag Aufenthalt, am 28.12. auf 1.500 m: INR 4,4. Marcumar-Reduzierung um 0,5 Tabl. tägl. Am 01.01.14: INR 4,0.Rückfahrt am 06.01., Messung am 07.01.: INR 2,6.Kann diese INR-Veränderung mit den Höhenun-terschieden zu tun haben?Eine Veränderung meiner Ernährung habe ich nicht vorgenommen.

Mein Kardiologe meint, dass die INR-Veränderung nichts mit den Höhenunterschieden zu tun haben kann.Es würde mich freuen, Ihre Meinung zu erfahren und danke Ihnen schon heute. H.W.

Unsere Antwort:Obwohl die Everest- und Seven Summits-Bestei-gerin Veronika Meyer als Selbstmanagerin re-gelmäßig erhöhte INR-Werte in großer Höhe be-schreibt, die Auswirkung eines Sauerstoffman-gels auf das Hämostasesystem im Zusammen-hang mit thrombembolischen Ereignissen beim Höhenbergsteigen und Trekkingtouren diskutiert wird, gibt es keine einheitliche und wissenschaft-lich begründbare Einsicht zum Verhalten von Ge-rinnungswerten in der Höhe. Wohl gibt es Berichte über eine Aktivierung der Blutgerinnung bei Höhenaufenthalten, aber auch Studien über einen nicht vorhandenen Einfluss von Hypoxie auf die Hämostase. Es dürften also individuelle Faktoren sein, die zu INR-Anstiegen (oder auch nicht) bei Höhenaufenthalten führen. Bei dauerhafter Antikoagulation (egal mit welcher Indikation) ist in jedem Fall die Gerinnungsselbstkontrolle ange-zeigt, sowie eine allenfalls notwendige Dosisan-passung des eingenommenen Vitamin-K-Anta-gonisten. Zu den neuen oralen Antikoagulantien gibt es dazu überhaupt keine Angaben.Mehr weiß ich leider auch nicht, bislang war all-gemeine Lehrmeinung: Die Gerinnung verändert sich mit der Höhe nicht.Dr. med. Herrmann Krüttner, Salzburg ●

Dr. med. Hermann Krüttner

Verändert sich die INR in der Höhe?

Sie fragen ... Dr. med. Hannelore Rott antwortet:Betr.: ProstatahyperplasieSeit vielen Jahren bin ich Selbstbestimmer nach zwei Lungenembolien. Mein Urologe empfiehlt mir eine TURP wegen einer Prostatahyperplasie. Ich habe erhebliche Bedenken, da nach meiner Information nach einem operativen Eingriff über mehrere Monate hinweg ein erhöhtes Risiko einer Lungenembolie besteht. Ist die Befürchtung aus Ihrer Sicht gerechtfertigt? Ich bin 72 Jahre alt, sportlich aktiv und nicht mit den üblichen Risikofaktoren behaftet. E.H.

Unsere Antwort:Die Gefahr einer Lungenembolie nach OP besteht nur kurze Zeit (für eine Prostata-OP ca. 10 Tage)

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... wir antworten/ Schweiz

RückblickINRswiss 2013

Die Interessengruppe Herzinsuf-fizienz BeraterInnen (IG-HIB) führt jeweils im Anschluss an ihre Generalversammlung eine fachliche Weiterbildung durch. Am 25. Januar 2013 stand diese im Zeichen der Antikoagulation. INRswiss wurde eingeladen, ihre Patientenorganisation und das Patienten-Selbstmanagement der Oralen Antikoagulation (PS-OAK) vorzustellen. Die Teilnehmenden waren beeindruckt von dieser Therapieform, und es ergab sich eine lebhafte Diskussion.Der Vorstand hielt im Berichtsjahr sechs Sitzungen ab und besprach die laufenden Geschäfte. Dank gezielter Werbung vor allem während den Patien-

Andri Färber

und nur dann, wenn der Patient in der Zeit kein Heparin erhält.Wenn die OP also notwendig ist, sollten Sie vor OP auf ein niedermolekulares Heprarin umgestellt werden (z.B. Fraxiparin) in einer Dosierung von 100 Anti-Xa-Einheiten/kg Körpergewicht 1 x tgl. subcutan (unter die Haut gespritzt). Dies sollte auch bis etwa 10 Tage nach dem Eingriff fortge-setzt werden, da eine Prostata-OP auch recht blutungsintensiv ist und daher nicht zu früh da-nach wieder mit Marcumar begonnen werden sollte. Erst dann kann man überlappend wieder mit Marcumar starten und das Heparin absetzen, sobald der INR über 2,0 liegt.

Betr.: Thrombose-Prophylaxe bei FlugreisenUnsere Tochter, Jahrgang 1969, will demnächst nach Costa Rica fliegen. In der Anamnese Mam-ma-Ca mit Radikal-Op 2006, Nachsorge bisher immer ohne Befund. Keine Varicosis, keine Thrombose-Neigung. Sie will aber die Prophylaxe auf dem Flug machen.Nun hat ihr jemand zur ASS-Prophylaxe geraten, statt Heparin zu spritzen. Ich selbst habe mit ASS diesbezüglich gar keine Erfahrungen:Wie sind da die Empfehlungen, ob überhaupt, Dosierung, Einnahme wie lange vor und nach dem Flug ? G.S.

Unsere Antwort:Leider macht ASS nur einen 30%igen Thrombose-schutz. Besser wäre daher z. B. Clexane® 40 1 x ca. 2 h vor dem Flug, gleiches vor dem Rückflug!

Betr.: Hoher Gamma-GT-WertBei einer Routine-Blutuntersuchung wurde bei mir jetzt ein relativ hoher Gamma-GT-Wert festge-stellt. Könnte durch 1,5 l Bier über die Tagesmahl-zeiten verteilt verursacht sein. Aber ich las auch, dass Falithrom die Leber schädigen kann, beson-ders in Verbindung mit Statineinnahme (mir wur-de auch Simvastatin seit 10 Jahren verabreicht).Über Informationen bezüglich eventueller Arznei-wechselwirkungen würde ich mich freuen. Die Aussagen behandelnder Ärzte waren leider relativ vage. Prof. J. Unsere Antwort:Tatsächlich dürfte hier das Bier verursachend für die hohe Gamma-GT sein, dies ist typisch für ei-nen alkoholbedingten Leberschaden.Das Phenprocoumon macht, wenn es hier zu

Leberproblemen kommt, was extrem selten ist, eine Bilirubinerhöhung. Das Statin kommt m. E. dafür auch nicht in Frage, auch nicht als Wechsel-wirkung.

Betr.: INR-SchwankungenIm Jahr 2010 hatte ich als Folge von intermittieren-dem Vorhofflimmern einen Schlaganfall und neh-me seitdem Marcumar®. Seit dieser Zeit ermittle ich meinen INR-Wert selbst und dieses wöchent-lich. Marcumar® nehme ich in einer Dosis von ¼ Tabl. täglich ein und erreiche damit einen Wert von 2,2. Hin und wieder steigt die INR trotz dieser geringen Dosis auf Werte um 2,9. Nach meiner Beobachtung möglicherweise eine Folge von Vitamin C (Kiwi im Müsli) oder auch Cranberry, getrocknet oder in Kapselform.

Unsere Antwort:Diese geringen INR-Schwankungen innerhalb des Bereiches von 2,0 – 3,0 sind völlig normal und daher nicht besorgniserregend, sie sind auch nicht vermeidbar. Die geringe Dosis ist genetisch bedingt (Quasi: wie schnell wird Marcumar® ver-stoffwechselt), zudem auch noch abhängig von Nieren- und Leberfunktion sowie der weiteren Medikation.

Dr. med. Hannelore Rott, Fachärztin für Transfusionsmedizin; Gerinnungszentrum Rhein-Ruhr, Königstr. 13, D-47051 Duisburg; E-Mail: hannelore.rott@gzrr.de ●

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Schweiz/ Österreich

Aktive Mitglieder gesucht.

Das beherrschende Thema der letzten Zeit sind zweifelsohne die sog. „neuen Gerinnungshemmer“, die bereits seit längerem in Öster-reich zu langjährig erprobten und bewährten Medikamenten wie z. B. Marcoumar® oder Sintrom® getre-ten sind. Nützen diese? Schaden diese? Soll die persönliche Be-handlung auf diese Pharmaka um-gestellt werden? Wie meist im Leben kann man auf diese Fragen keine eindeutigen Antworten geben. Entscheidend ist letztlich, wie gut Sie als Patient mit Ihrer Therapie leben. Auch viele Ärzte sind der Meinung, dass ein gut eingestellter Patient keiner Umstellung seiner Medikation be-darf. Und Herzklappen-Patienten haben keine Möglichkeit, ihre Therapie umzustellen, da die „Neuen“ für diese Indikation nicht freigegeben sind.

Die Fragebogenaktion, die von Christian Schaefer („Die Gerinnung“) in Deutschland, Österreich und der Schweiz initiiert wurde, ist mittlerweile be-endet. Mehr als 700 Fragebögen konnten in Öster-reich in den vergangenen Monaten entgegenge-nommen werden. Die Daten wurden zwischenzeit-lich in den Computer übertragen. Sobald ein Er-gebnis vorliegt, werden Sie dies selbstverständlich auf unserer Homepage lesen können. Auch wir warten gespannt darauf, wie sehr die Patienten mit dem „PSM“ (= Patienten-Selbstmanagement) zufrieden sind, wo evtl. die Mankos liegen und

Ulrike Walchshofer

tenschulungen konnte der Mitgliederbestand er-neut gesteigert werden und beträgt aktuell rund 540 Personen.

Die Patientenschulungen sind trotz den sich im Markt ausbreitenden neuen Medikamenten zur oralen Antikoagulation immer noch sehr gut be-sucht. Dementsprechend intensiv waren die Ver-tretenden von INRswiss an den Schulungen von CoagulationCare vor Ort, um den Schulungsteil-nehmenden unsere Vereinigung näher zu bringen.Die Medikamentendose und der Reiseclip erfreu-en sich nach wie vor grosser Beliebtheit. Beide Artikel können direkt über die Website bestellt werden. Für Mitglieder und Nicht-Mitglieder bei INRswiss gibt es unterschiedliche Preise.

Am 8./9. November 2013 fand in Genf eine Gene-ralversammlung der ISMAAP (International Self-Mo-nitoring Association of Oral Anticoagulated Patients), der internationalen Patien-tenorganisation für das Patienten-Selbstmana-gement der oralen Anti-koagulation, statt. Dabei ging es vor allem um eine Standortbestimmung und Überlegungen zu einer Anpassung der Strategie und Statuten unter Berücksichtigung der Entwicklungen rund um die neuen Medikamente für die orale Antikoagulation.

Der am 16. November 2013 durchgeführte INR-swiss-Tag erfreute sich einer Rekordbeteiligung von gegen 140 Teilnehmenden. Der Tagungsort im Hotel Radisson Blue in Luzern war mit öffent-lichen Verkehrsmitteln einfach zu erreichen und erwies sich als sehr angenehm. Die vier Referen-ten griffen in ihren Ausführungen aktuelle und interessante Themen auf. Bereits laufen die Vor-bereitungen für den nächsten INRswiss-Tag, der

2014 aufgrund der positiven Erfahrungen noch-mals in Luzern stattfinden wird (Samstag, 15. 11.).Zum Schluss danke ich all jenen ganz herzlich, welche unsere Vereinigung in irgendeiner Form unterstützt haben. Das gilt vor allem für die Mit-glieder des Vorstandes, die mit ihrer freiwilligen Arbeit wesentlich zum Erfolg beigetragen haben. Ein besonderes Dankeschön gebührt zudem un-seren Sponsoren und Gönnern, ohne deren Unter-stützung die Durchführung grösserer Anlässe nicht möglich wäre.

Andri Färber - Präsident INRswiss ●

140 Teilnehmer verfolgten mit großem Interesse die Vorträge.

U. Walchshofer und A. Färberin Genf

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Impressum

Österreich

Wenn antikoagulierte Patien-ten auf Reisen gehen ......dann sollte der Reiseclip nicht fehlen! Dem Reiseclip-Set liegen acht Daten-streifen in den Sprachen: Deutsch und Englisch sowie jeweils Dänisch, Flämisch, Französisch, Griechisch, Italienisch, Por-tugiesisch, Spanisch und Türkisch bei. Diese enthal-ten die wichtigsten medizinischen Informationen und werden vom Inhaber ausgefüllt.Fügen Sie Ihrer Bestellung 5 Euro bzw. 10 Schweizer Franken (Vorkasse) bei und senden Sie diese ausschließlich an:Wenn Sie in Deutschland wohnen:Arbeitskreis Gerinnungs- und Herzklappen-PatientenHülsenbergweg 43, 40885 Ratingen

Wenn Sie in Österreich wohnen:INR-Austria, Postfach 24, 4060 Leonding

Wenn Sie in der Schweiz wohnen:INRswiss, Postfach, 8800 Thalwil Red. ●

Herausgeber: Arbeitskreis Gerinnungs- und Herzklappen-Patienten, Hülsenbergweg 43, D-40885 Ratingen, Fax: (02102) 32991, E-Mail: akreis-herzklappen@d.kamp.netInternet: www.die-herzklappe.deRedaktion: Christian SchaeferRedaktionsassistenz: Christiane SchaeferTitelfoto: Calanque bei Marseille Fotos: Christian Schaefer, Grafiken: medicalvision, Essen Wissenschaftlicher Beirat:Dr. med. Angelika Bernardo, Gais/Schweiz;Dr. med. Artur Bernardo, Gais/Schweiz;Dr. med. Klaus Edel, Rotenburg a.d. Fulda;Prof. Dr. med. Alan Jacobson, Loma Linda Ca./USA;Prof. Dr. med. Reiner Körfer, Duisburg;PD Dr. med. Heinrich Körtke, Duisburg;Dr. med. Hermann Krüttner, Salzburg/Österreich;Prof. Dr. med. Jürgen Ringwald, Erlangen;Dr. med. Hannelore Rott, Duisburg;Dipl. Sportl. Uwe Schwan, Bad Schönborn;Prof. Dr. med. Ulrich Tebbe, Detmold;Prof. Dr. Dr. med. Walter Wuillemin, Luzern/Schweiz

In Zusammenarbeit mit: International Self-Monitoring As-sociation of oral Anticoagulated Patients (ISMAAP), Genf/Schweiz; Internet: www.ismaap.org; AnticoagulationEurope (ACE), Großbritannien; AKPatient, Dänemark; AVKcontrol, Frankreich, F.E.A.S.A.N., Spanien; A.I.P.A.-Padova, Italien; Girtac/Vibast, Belgien; INR-Austria, Österreich; INRswiss, Schweiz; STIZAN, Niederlande.

Erscheinungsweise: 2014: zweimal jährlich.

Bezug: Arbeitskreis Gerinnungs- und Herzklappen-Patienten, Hülsenbergweg 43, D-40885 Ratingen.Die Verbreitung von Texten und Abbildungen darf, auch aus-zugsweise, nur mit ausdrücklicher Genehmigung der Roche Diagnostics Deutschland GmbH erfolgen. Die Redaktion veröffentlicht nur anonym. Sie behält sich vor, Leserbriefe zu ändern und zu kürzen. Mit freundlicher Unterstützung der Firma Roche Diagnostics Deutschland GmbH, Mannheim. ©2014 Roche Diagnostics Deutschland GmbH ●

wie sehr „PSM“ die Zeit beeinflusst, in der man mit seinenINR-Werten im ärztlich definierten Zielbereich liegt.An dieser Stelle ein Hinweis bzw. eine Bitte an alle unsere Mitglieder, die eine E-Mail-Adresse hinter-legt haben: Sollten Sie in den letzten drei bis vier Monaten keine E-Mails der „INR-Austria“ erhalten haben, dann sind Ihre Daten in unseren Unterla-gen nicht mehr aktuell. In diesem Fall bitten wir Sie, uns Ihre derzeit aktuelle E-Mail-Adresse mit der Angabe Ihres Namens und Ihrer Adresse unter „office@inr-austria.at“ bekanntzugeben, damit wir Sie auch zukünftig auf elektronischem Wege rasch über Neuigkeiten informieren können.

Wenn Sie Zahlungen an den Verein leisten, dann beachten Sie bitte, dass nur die Eingänge schnell und zweifelsfrei zugeordnet werden können, die Vor- und Zunamen sowie die vollständige Adresse enthalten. Bitte achten Sie daher – auch in Ihrem eigenen Interesse – auf die Angabe dieser Daten. Vielen Dank.

Im heurigen Jahr steht für den Herbst gemäß Sat-zung wieder eine Generalversammlung der „INR-Austria“ an, bei der die Vorstandswahlen vorge-nommen werden müssen. Bereits seit längerer Zeit werden immer wieder Mitglieder gesucht, die bereit sind, den Vorstand aktiv zu unterstützen. Sie müssen kein Organisations-Talent sein, Sie brauchen keine perfekten PC-Kenntnisse – was Sie mitbringen sollten, das ist der Wille, die Selbst-hilfegruppe mit Rat und Tat zu unterstützen. Wenn auch Sie etwas verändern und mitgestalten wollen, dann melden Sie sich bitte bei uns. Sie erreichen uns unter der Postadresse „INR-Austria“, Postfach 24, 4060 Leonding oder unter der E-Mail-Adresse „office@inr-austria.at“. Wir freuen uns auf Ihre Antwort!

Nun bleibt uns nur noch, Ihnen für die vor uns liegenden Frühjahr- und Sommermonate alles Gute zu wünschen. Für Fragen, Wünsche und An-regungen stehen wir Ihnen natürlich jederzeit gern zur Verfügung. Bleiben Sie gesund und munter und besuchen Sie uns doch auch einmal auf einer unserer Veranstaltungen oder auf der Homepage/ im Diskussionsforum unter „www.inr-austria.at“. Wir würden uns wirklich sehr freuen, Sie dort be-grüßen zu können.

Liebe Grüße aus Leonding,Ihre Ulrike Walchshofer - Vorsitzende der „INR-Austria“(Verfasser: Andreas Oldenburg) ●

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Klaus-Dieter Zitzmann*Fritz-Weineck-Str. 1906766 WolfenTel.: (03494) 38 39 51

Sieglinde Heidecke*Muldestraße 3206122 HalleTel.: (0345) 8 05 68 20

Reiner RögerBernsdorfer Str. 4509126 ChemnitzTel.: (0371) 5 21 35 19

Manfred SteinbachRibbecker Str. 5210315 BerlinTel.: (030) 5 12 19 83E-Mail: steman6@web.de

Matthias SarnowHeckerdamm 291 A13627 BerlinTel.: 0177 3 28 41 13

Peter Grams**12279 BerlinTel.: (030) 7 21 59 49E-Mail: Peter.Grams@t-online.de

Martina SeifertSchönstr. 713086 BerlinTel.: (030) 92 40 67 07

Gunter PröhlErnst-Thälmann-Straße 2515306 NiederjesarTel.: (033602) 51 24

Eckhard Barthel*Sadowstraße 2523554 LübeckTel.: (0451) 4 17 19

Peter Plantikow**Prüne 724103 KielTel.: (0431) 2 40 70 89E-Mail: P.Plantikow@kielnet.net

Rolf Kickel*Grüner Brink 425436 UetersenTel.: (04122) 3564, Fax:907994E-Mail: oblon.uet@gmx.netwww.selbsthilfe-elmshorn.de

Karin Wiedenhöft**Hermann-Löns-Str. 4427578 BremerhavenTel.: (0471) 6 00 91

Heinrich Buhlert*Luneplate 428259 BremenTel.: (0421) 580542

Heidrun AselmannHohes Feld 329690 SchwarmstedtTel.: (05071) 693E-Mail: h.asel@t-online.de

Horst Jacob**Am Schildhof 233617 BielefeldTel.: (0521) 3 04 29 85E-Mail: jacob-howi@t-online.de

Detlef FortnagelQuellerstraße 12633803 Steinhagen/Westf.Tel./Fax: (05204) 84 80E-Mail: shv.herz.ev@online.de

Wolfgang Fürch**Teutonia 1134439 WillebadessenTel.: 017 17 88 09 84E-Mail: w.fuerch@t-online.de

Siegfried Zimmermann*Weststr. 0236448 SchweinaTel.: (036961) 3 19 15

Rothraut Horn-VogtTel.: (0211) 45 11 66E-Mail: herzduesseldorf@aol.com

Karin Kliemchen*Höhenstraße 4142111 WuppertalTel.: (0202) 7 75 05

Barbara Streich*Overgünne 21944269 DortmundTel.: (0231) 48 61 30Fax: (0231) 4 96 00 27E-Mail: Barbara.Streich@t-online.de

Helmut Mergen*Matthias-Erzberger-Str. 2745309 EssenTel.: (0201) 21 48 96E-Mail: helmutmergen@web.dewww.herzklappe-shg.de

Maria Franken*Raadter Straße 2145472 Mülheim/RuhrTel.: (0208) 49 13 53

Hans BrandLangeworth 10048159 MünsterTel.: (0251) 21 18 80

Hella Dülken*Langenbruchweg 6552080 AachenTel.: (0241) 1 69 18 93E-Mail: herzklappengruppe-ac@gmx.de

Harald Gaber**Hauswertstr. 4760435 Frankfurt/MainTel.: (069) 5481185E-Mail: hgaber@t-online.dewww.herzpatientenffm.de

Horst Müller*Mondorfstraße 1961231 Bad NauheimTel.: (06032) 3 21 28

Norbert Wiese*Beckstraße 5964287 DarmstadtTel.: (06151) 4 54 79

Evelyne Schmitt**Eisenbahnstraße 5666117 SaarbrückenTel.: (0681) 58 53 83E-Mail: schmitt.be@t-online.de

Karl-Heinz Henig**Joh.Gottlieb-Fichte-Str. 3767435 Neustadt/Weinstr.Tel.: (06321) 482737E-Mail: k.h.henig@t-online.de

Elvira BrandenburgerAkazienweg 2369469 Weinheim Tel.: (06201) 18 68 29E-Mail: elbra1965@web.dewww.shg-marcumar.de.vu

Peter Drescher*Karlstr. 371088 HolzgerlingenTel.: (07031) 60 16 11E-Mail:PF.Drescher@online.dewww.shg-herzklappe-hzg.de

Gerhard HippTübingerstr. 672144 DusslingenTel.: (07072) 92 17 37Fax: (07072) 92 17 38E-Mail: G.Hipp@t-online.de

Milan Sagner*Ursula-Herking-Weg 681739 MünchenTel.: (089) 51 66 63 54E-Mail: milangreenpeace2@web.de

Margarete Sommer**Haidstr. 8 a83607 HolzkirchenTel.: (08024) 47 82 90E-Mail: sommer.margarete@t-online.de

Elfie PötzschRingstr. 1184030 ErgoldingTel.: (0871) 7 54 39

Jörg BarkholzHecken 685461 BockhornTel.: (08122) 955458Fax: (08122) 959483E-Mail: jbarkholz@mac.com

Hans-Peter GüntherLupinenstr. 1586179 AugsburgTel.: (0821) 81 37 81

Heinz Braun*Oberhäuserstr. 4691522 AnsbachTel.: (0981) 6 47 77

Karlheinz KamannBirkenstraße 1593152 NittendorfTreffpunkt RegensburgE-Mail: karlheinzkamann@yahoo.de

Volker Willing*Ohrdrufer Str. 0399310 ArnstadtTel.: (03628) 4 45 66Fax: (03628) 60 27 54E-Mail: herzgruppe-ARN@gmx.de

Gisela Funk*Gesprächskreis Herz EisenachKatharinenstr. 7099817 EisenachTel.: (03691) 73 23 77

Herzrhythmusstörungen SHGHorst Teepe-BüchnerElsässer Str. 6648151 MünsterTel.: (0251) 795561E-Mail: horst-teepe-buechner@t-online.dehttp://muenster.org/herzrhythmustörung/

Selbsthilfe ThromboseCornelia SchmittAlte Ziegelei 565812 Bad SodenTel.: (06196) 2 27 26

Langzeit-Antikoagulierte:„Marburger Gesprächskreis“Christa MeysznerAn der Zahlbach 2a35039 MarburgTel.: (06421) 48 28 39 E-Mail: info@szg-marburg.dewww.gerinnungsselbstbestimmung.de

Henning SchuchtLessingstr. 538324 KissenbrückTel.: (05337) 206664E-Mail: shg-blutgerinnung-wf@online.dewww.shg-blutgerinnung-wf.de

Faktor-V-LeidenPaul Pesel90768 Fürth(0911) 72 97 63E-Mail: paul.pesel@fen-net.de

Selbsthilfe DefiGünter Schleder**Johannisstr. 599817 Eisenach

ÖsterreichINR-AustriaPostfach 244060 Leonding/ ÖsterreichE-Mail: inr-austria@gmx.atwww.inr-austria.at

SchweizINRswissPostfach 8800 Thalwil/SchweizE-Mail: info@inrswiss.chwww.inrswiss.ch

InternationalISMAAP, Genf/ Schweizwww.ismaap.org

** Beauftragte der DeutschenHerzstiftung e.V.; * Mitgliederder Deutschen Herzstiftung e.V. ●

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