Research Group Prof. Dr. J. Klein Dep. of Int. Medicine I University of Lübeck Schleswig-Holstein Lüneburger Gastroenterologisches Symposium

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Dep. of Int. Medicine IUniversity of LübeckSchleswig-Holstein

Lüneburger Gastroenterologisches Symposium 2009

Der Diabetes-Patient mit GI Beschwerden

Fall 1:

• 43 j. Pharma-Vertreter: seit 8 Wochen zunehmend Diarrhoe, Blähungen und Übelkeit

• Gewichtsverlust von 2 kg in derselben Zeit, weitere FSA: oB

• T2 DM seit 4 Jahren, initial mit Rosiglitazon von HA behandelt

• 175 cm, WC: 110 cm, 105 kg, internist. Untersuchung oB

• Labor: HbA1c 8,0 %, Triglyzeride 220 mg/dl; Lipase, LFT u. CRP: oB

• vor 2 Monaten erste Vorstellung bei Arzt mit Diabetologie-Zertifikat

Gibt es eine Verbindung zwischen den Beschwerden und dem Arzt-Wechsel?




NW Metformin




GI NW Neue Antidiabetika

Der Diabetes-Patient mit GI Beschwerden

Inkretin-Analoga/DPPIV-InhibitorenExenatid (Byetta®)/Gliptine (Sitagliptin®, Galvus®)

Inkretin-Effekt







0

5

10

15

20

0 60 120 180 240

* * ** *

**

*p < 0.05 Typ 2 Diabetes vs. Gesunde

Zeit (min)

Gesunde

Typ 2 DiabetesGestörte Glukosetoleranz

Pla

sma G

LP-1

(pM

)

Mahlzeit




Das Gila Monster (Heloderma suspectum)

DPP IV

GluGly PheThr Thr Ser AspLeu Ser LysGlyHis GlnMetGluGluGlu Ala Val Gly ProPhe Ile TrpGlu LeuLysAsnGlyLeuArg Pro SerSerSer Gly Ala Pro Pro

Exenatide

GluGly PheThr Thr Ser AspVal Ser SerAlaHis Tyr LeuGluGlyGln Ala Ala ArgGlyPhe Ile TrpAla LeuVal LysGlyGluLys

GLP-1DPP IV-Inhibitoren




Exenatid: GI NW




Gliptine: GI NW




Fall 2:

• 55 j. Bauarbeiter: seit 5 Monaten zunehmend Durchfall, Gewichtsverlust, Sodbrennen

• sonst FSA: oB, 20 Zig./d, 1 Bier/d, VG: Ulzera duodeni, Kolon-Polyp vor 3 J. entfernt

• T2 DM seit 6 Jahren bekannt, bisher mit Sulonylharnstoff behandelt

• 175 cm, WC: 94 cm, 85 kg, athletischer Typ, internistischer U.-Befund sonst o. B.

• Labor: HbA1c 7,0 %, Triglyz. 163 mg/dl; Hb: 12,5 g/dl, hypochr. Mikrozytie, sonst: oB

Nächster diagnostischer Schritt?




Multiple Ulzera als Hinweis auf MEN I beim Zollinger Ellison Syndrom




Entnommen: UpToDate, Online 17.1




Blickdiagnose?




Diagnose: Multiple Endokrine Neoplasie I

DM wird wahrscheinlich nach transsphenoidaler Adenomresektion verschwinden!

Gastrinom-Resektion bisher immer frustran!

Aber: Maligne Metastasierung bei MEN-assoziiertem Gastrinom geringer!




Diabetes und sekundär - i. R. anderer Grunderkrankungen - auftretende GI Beschwerden (Beispiele)

T1 DM beim Autoimmune Polyglandulären Syndrom (APS) II u. I:• Hypothyreose, Sprue u. a. Malabsorptionssyndrome

• mögliche klinische „Clues“: Vitiligo, perniziöse Anämie, Thrombozytopenie

DM bei MEN I (hormonaktives Hypophysenadenom) u. II (Phäochromozytom)• Hyperkalzämie, enteropankreatische Tumoren

mögliche klinische „Clues“: Stigmata von Akromegalie/Cushing, Neurofibrome

DM bei Hyperthyreose, Hämochromatose, Lipodystrophie:• Leberzirrhose, Hypothyreose

mögliche klinische „Clues“: Hyperthyr.-Stigmata, „Bronzehaut“, Fettumverteilung




Anamnestisch-klinische Schlüsselaspekte für die Abklärung von GI Beschwerden bei Diabetes-Patienten

Keep an open eye for the unexpected! (an Endokrinologen denken)

• Modalitäten der Diabetestherapie (Medikation!)

• Qualität der Einstellung akut (Pseudoperitonitis!) u. chronisch

• Krankheitsdauer (diabetesbedingte Komplikationen frühestens nach ca. 5 Jahren)

• Symptome und Stigmata anderer Endokrinopathien/Systemerkrankungen

• familiäre Vorgeschichte




Labor zur Abklärung von GI Beschwerden bei Diabetes-Patienten

Basis• Blutbild• HbA1c, Glukose, Triglyzeride, Lipase, Leberwerte • BSG/CRP• Kreatinin, E‘lyte mit Kalzium/Phosphat, Albumin, Gesamteiweiß• TSH

Erweiterung bei spezifischem Verdacht• Diff.-Blutbild, Ferritin, BGA • Immunfixations-E‘phorese, Transglutaminase-/Endomysium-Ak, weitere Ak & ANA etc.• 25-OH-Vitamin D, endokrinologische Spezialdiagnostik




Fall 3:

• 61 j. Verkäuferin: seit 1 Jahr zunehmend intermitt. Übelkeit, z. T. Erbrechen

• sonst FSA: oB, VG: rezidiv. Refluxösophag., MI vor 1 J., PNP u. Retinopath. seit 3 J.

• T2 DM seit 15 Jahren bekannt, intensivierte Insulintherapie

• weitere Med.: Simvastatin, ASS, Ramipril, Metoprolol

• 165 cm, WC: 101 cm, 92 kg, geringer Hirsutismus, internistischer U.-Befund sonst o. B.

• Labor: HbA1c 8,5 %, Triglyz. 240 mg/dl; Kreatinin: 1,3 mg/dl, GPT u. ɣGT ↑, sonst: oB

Was ist der nächste diagnostische Schritt?




Sono Abdomen: Fettleber, kein Anhalt für Cholezystitis/-zystolithiasis

Gastro: Refluxösophagitis I°, sonst unauffällig




Szintigraphie („Spiegelei-Szinti“)

Consensus: American Neurogastroenterology and Motility Society and the Society of Nuclear Medicine

Am J Gastroenterol. 2008 Mar;103(3):753-63

• Eiweißmahlzeit, fettarm, feste Nahrung, mind. 200 kcal

• Kriterien in klinischer Praxis: positiv wenn Speiseretention im Magen• nach 2 h: > 70 %• nach 4 h: > 10 %




Diagnostische Alternativen/Ergänzungen zur Szintigraphie

• Atemtest (ggf. „office-based“ Alternative)

• MRT

• Manometrie

• „Smart pill“

• Tests für autonome Neuropathie




Diagnose: Diabetische Gastroparese

• Prävalenz der symptomatischen Erkrankung: ca. 10 %, gleichermaßen T1 und T2 DM

• Inzidenz erst nach > 5 Jahren Krankheitsdauer

• Symptomatik: Übelkeit: 93 %, Bauchschmerz 90%, Völlegefühl 86 %, Erbrechen 68 %

Hoogerwerf et al. Am J Gastroenterol 99




Gastroparese:Therapiealgorithmus




Fall 4:

• Dieselbe Pat. wie im Fall 3 kommt 7 J. später mit chronischer Diarrhoe

• klinisch Status idem, Stoffwechsellage schlechter geworden







Klassische Abklärungsstrategie für chronische Diarrhoe




Zusammenfassung: GI Bescherden beim Diabetes-Patienten

• Sorgfältige Anamnese und Klinik für Diagnose oft ausreichend

• Nicht direkt Diabetes-assoziierte Ätiologie ist häufig (aktiv bedenken!)

• Weiteres Standard-Vorgehen: • Basis-Labor, Sono, Gastro, ggf. Barium-KM-Passage• Spiegelei“-Szintigraphie: Gastroparese: nach 2 h > 70 %, 4 h: > 10 % Retention

• Therapie der Gastroparese: Diabetestherapie! • Schweregrad-abhängig:

• passierte Kost• MCP, Erythromycin, Diphenhydramin, Ondansetron• PEJ, evtl. Chirurgie

• Therapie der diab. Enteropathie mit chronischer Diarrhoe: Diabetestherapie!• Ursachen-abhängig: antibiotisch, Loperamid, Clonidin, Octreotid?, Biofeedback?




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