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2. Infektionen (Früh- oder Spätinfekte),3. mechanische Komplikationen (Locke-rung, Instabilität, Fehlpositionierung,Materialbruch, Fraktur, Komponenten-versagen).

Der präoperativen Planung fällt dabeieine besondere Rolle zu (Tab. 1). Sonder-implantate müssen teilweise anhand pa-tientenspezifischer Merkmale und Bild-daten (CT, 3-D‑Rekonstruktionen, Rönt-genprojektionen mit Vergleich zur Ge-genseite) bestellt werden. Bei einemWechsel der Schaftkomponenten sindzudem spezielle Instrumentarien not-wendig (Abb. 1) [11].

Für jeden Revisionseingriff gilt es, jenach zugrunde liegender Pathologie be-sondere Faktoren zu berücksichtigen,damit die Funktionsverbesserung durchden Wechsel gelingt. Die 3 Hauptkate-gorien sollen nachfolgend hinsichtlichihrer Diagnostik und Planung sowie derhandwerklichen Durchführung behan-delt werden.

Hauptteil

Mechanische Komplikationen

In der Schulterendoprothetik kommenim Wesentlichen 3 Implantattypen zumEinsatz: 1. die anatomische Prothese, 2.der Oberflächenersatz, 3. die inverseProthese. Die klassische anatomische

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Zusammenfassung

Revisionseingriffe in der Schulteren-doprothetik stellen höchste Ansprü-che an das gesamte Team bez. Operati-onsplanung und Durchführung. Auf-grund der häufig komplexen Aus-gangslage sind eine ausreichende Ana-lyse der präoperativen Situation unddie Auswahl geeigneter Wechselkom-ponenten essenziell. Dabei ist das ge-samte Team einzubeziehen, da Rück-zugsoptionen und ein schneller Ver-fahrenswechsel sichergestellt seinmüssen. Die wesentlichen Wechsel-ursachen sind mechanische Komplika-tionen durch Lockerung, Komponen-tenversagen oder Fraktur, Infektionenoder die Insuffizienz der Rotatoren-manschette nach der Implantationanatomischer Prothesen. Jedes dieserVersagensmuster verlangt eine spezi-fische Behandlung und Berücksichti-gung unterschiedlicher Faktoren zurErzielung einer funktionellen Verbes-serung. Zur Durchführung muss einspezielles Instrumentarium zur Ver-fügung stehen, mit dessen Anwen-dung das gesamte Team vertraut seinsollte. Infektionen sind durch den teil-weisen oder kompletten Wechsel derKomponenten zu beherrschen. Hierbeikann eine antibiotikabeladene Inte-rimsprothese je nach Ausmaß der In-fektion notwendig werden.

nleitung

visionseingriffe in der Schulterendo-othetik zählen zu den komplexestenngriffen und sind selbst für sehr erfah-ne Schulterchirurgen eine Herausfor-rung [9,11,18]. Deren Durchführung

-JOURNAL 2013; 29: 98–103Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New YorkI http://dx.doi.org/10.1055/s-0032-1328264

Revision Operations onTotal Shoulder Arthroplasties

The surgical planning and perform-ance of revision operations on totalshoulder arthroplasties place the high-est demands on the entire team. Onaccount of the often complex startingconditions, an adequate analysis ofthe preoperative situation and thechoice of suitable revision compo-nents are mandatory. The entire teammust be involved as options for rever-sal and/or a rapid change in the proce-dures must be available. The main rea-sons for a procedural change are me-chanical complications due to loosen-ing, component failures or fractures,infections or insufficiency of the rota-tor cuff after implantation of an ana-tomic prosthesis. Each of these rea-sons for failure requires a specificmanagement and consideration ofwidely varying factors in order toachieve an improvement in function.Special instruments must be availableand the entire team should be familiarwith their use. Infections should bemanaged by partial or complete ex-change of the components. In suchcases an interim prosthesis chargedwith antibiotics may be necessary de-pending on the extent of the infection.

stellt hohe Anforderungen an das gesam-te Operationsteam, und die Erfahrungenim Umgang mit Revisionseingriffen sindin der Literatur entsprechend limitiert[10,11].

n Die Ursachen, die zu einem Revisions-eingriff führen, lassen sich der Häufig-keit nach in 3 hauptsächliche Kategorieneinteilen: 1. fehlgeschlagene anato-mische (Fraktur-)Prothesen (Insuffizienzder Rotatorenmanschette, Einsteifung),

Prothese besteht einerseits aus einemSchaft, der entweder zementiert oderunzementiert im Humerus verankert ist.Andererseits aus einem Glenoidersatz(Pfannenersatz), der aus hochvernetz-tem, abriebfestem Polyethylen (PE) her-gestellt ist und in der Regel in die Pfannezementiert wird [14]. Schaftlose Prothe-sen kommen mit einer zementfreienVerankerung in der proximalen Hume-rusmetaphyse aus [3]. Als Metaphysebezeichnet man den dichten und ausschwammartiger Knochensubstanz(Spongiosa) aufgebauten Knochen-abschnitt zwischen Diaphyse (Knochen-

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schaft) und Epiphyse (Kopf). Die häufigs-te Indikation für den Wechsel einer ana-tomischen auf eine inverse Prothesestellt eine fehlgeschlagene Frakturendo-prothese mit schmerzhafter Pseudo-paralyse dar [7].

n Die Prothesentypen können gemäß ih-rer biomechanischen Eigenschaften undImplantationstechniken unterschiedlichversagen. Nicht zuletzt können auchherstellerspezifische Versagensmusterauftreten, die bei neueren Implantatenohne Langzeiterfahrung noch gar nichtbekannt sein müssen.

Bei anatomischen Prothesen wird diemittlere Komplikationsrate zwischen10% und 16% angegeben [5,8]. Das ku-mulative Risiko wird in der Literatur bei12% nach 5 Jahren angegeben [8]. Antei-lig an der Gesamtzahl der Komplikatio-nen wird die Lockerung der Glenoid-komponente (32%) als der häufigste Ver-sagensgrund angeführt, gefolgt von In-stabilität (30%) und periprothetischerFraktur (11%) [5]. Der Schaft bleibt inder Regel über einen sehr langen Zeit-raum fest verankert und verursacht sel-ten (6,5%) mechanische Komplikationen[5]. Bei der Glenoidlockerung berichtendie Patienten über zunehmende, belas-tungsabhängige Schmerzen nach einemteils jahrzehntelangen beschwerdefreien

Intervall [23]. Eine konventionelle Rönt-genkontrolle oder Computertomografie(CT) zeigt dann Osteolysezonen um dieGlenoidkomponente. Falls Unsicherheithinsichtlich einer Lockerung besteht, solässt sich mittels einer Schulterarthro-skopie leicht die mechanische Stabilitätdes Glenoids beurteilen. Gleichzeitigkönnen mikrobiologische und histologi-sche Proben entnommen werden, umnach einer Keimbesiedelung der Prothe-se zu fahnden. Wenn eine Glenoidlocke-rung bestätigt wurde, so besteht bei In-fektfreiheit prinzipiell die Indikation zuderen einzeitigem Wechsel. Als Revi-sionsglenoide werden entweder PE-Mo-delle oder solche mit einer Basis aus Me-tall („metal-backed“) verwendet, die imknöchernen Anteil verschraubt werdenkönnen [6]. Der Zugang zum gelockertenGlenoid kann jedoch erschwert sein, dadie Kopfkomponente (Kalotte) nicht im-mer einwandfrei zu entfernen ist. Es soll-ten daher verschiedene Meißel (schmaleKlingenmeißel, Zemententfernungs-meißel) vorhanden sein, da knöcherneAnteile der Metaphyse und Zementver-bindungen vorsichtig entfernt werdenmüssen, um die Integrität des Schaftes(sofern er belassen werden kann) nichtzu gefährden. Besondere Bedeutungkommt der Füllung des knöchernen De-fekts zu, der durch Osteolysen und Ent-fernung von PE und Zement am knö-

chernen Glenoid entstanden ist. Derknöcherne Aufbau kann aus einem korti-kospongiösen Span (Beckenkamm) erfol-gen. Vor der Entnahme kann die benötig-te Größe anhand von CT-Bilddaten grobkalkuliert werden. Falls ein Revisions-glenoid mit metallischer Basis zurSchraubfixation benutzt wird, kann derSpan darunter unter Schraubenkom-pression eingefügt werden. Falls einestabile Verankerung nicht möglich ist,muss zweizeitig vorgegangen und dieossäre Integration des kortikospongiö-sen Spans im Glenoid abgewartet wer-den. In einer Folgeoperation kann dannbei gesicherter knöcherner Konsolidie-rung ein neues Glenoid zementiert wer-den. Diese Methodik ist allerdings nochnicht hinreichend etabliert, und es exis-tieren nur wenige Fallberichte [6,21].Dennoch gilt es, bei komplexen Wech-seln auch für diese Option gerüstet zusein. Es sollten daher alle notwendigenInstrumente und Schrauben zur Ver-fügung stehen. Falls auf eine inverse Pro-these gewechselt werden soll, so lässtsich der knöcherne Block direkt zwi-schen die Glenosphäre der inversen Pro-these einsetzen, da diese im Gegensatzzu einem herkömmlichen PE-Glenoidwinkelstabil unter Kompression ver-schraubt werden kann [15].

Hemiprothesen (Teilprothese) ohne Gle-noidkomponente kommen als Schaft-prothese, Kalottenersatz oder Oberflä-chenersatz vor. Meist kommen dieseModelle bei Folgezuständen nach Unfäl-len zum Einsatz. Schmerzhafte Bewe-gungseinschränkungen aufgrund post-traumatischer Nekrosen und frühzeiti-ger Arthrose am Humeruskopf sind diehauptsächlichen Indikationen [19]. NachImplantation einer Hemiprothese kannes jedoch zur zunehmenden Erosion amGlenoid kommen, die eine 2. Operationzur Implantation einer PE-Glenoidkom-ponente zu einem späteren Zeitpunktnotwendig macht [13]. Falls ein Oberflä-chenersatz verwendet wurde, ist beieiner Wechsel-OP v.a. auf Osteolysen(Knochenauflösung) unter dem Implan-tat in der Humerusmetaphyse zu achten.Diese entstehen durch die veränderteBelastungseinleitung, die durch einenOberflächenersatz hervorgerufen wird.Am Rand ist sie höher, dort bleibt derKnochen hart, im Zentrum ist sie gerin-ger, dort löst er sich auf. Da bei aus-gedehnten Osteolysen keine metaphysä-re Verankerung mehr möglich ist, musszum Wechsel eine zementierte Schaft-prothese gewählt werden. Daher solltebei der geplanten Implantation einer

Abb. 1a bis f Spezialinstrumentarien zum Prothesenwechsel und zur schonenden Entfernungder verbleibenden Knochenzementreste: a feine Meißel, Klingenmeißel, Bohrer; b Räumhaken;c Zementmeißel; d Handbohrer; e Ausschlaginstrumentarium; f Druckluftsäge/-fräse.

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Glenoidkomponente bei Patienten mitOberflächenersatz auch an die Möglich-keit zum Wechsel auf eine Schaftprothe-se gedacht werden.

Die Versagensmechanismen der inversenProthese unterscheiden sich durch ihrebiomechanischen Eigenschaften von de-nen der anatomischen Modelle [1,2]. Beider inversen Prothese versagt v.a. die Ba-sisplatte, oder es kann zum Anschlagender metallischen Prothesenmetaphysean die Skapula („scapular notching“)kommen, zum Komponentenbruch so-wie zu Stressfrakturen von Akromion(Schulterdach) und Spina scapulae [1].Dies trifft insbesondere auf ältere Patien-

ten zu, die aufgrund von rheumatischenErkrankungen und Osteoporose eine ge-ringe Knochendichte aufweisen.

n Bei unzureichender Implantationstech-nik kann es zudem zu knöchernen Aus-rissen und Frakturen des Skapulahalsesoder zu Schraubenbrüchen im Bereichder Basisplatte kommen. Falls keinestabile Verankerung mehr möglich ist:Einbringen autogenen Knochens und ar-tikulierender Spacer. Brüche von Akro-mion und Spina: Osteosynthese desSchulterdachs mittels winkelstabilerPlatte oder Zuggurtung.

Wenn gar die Glenosphäre herausgebro-chen ist, muss zunächst die knöcherne

Heilung des Skapulahalses herbeigeführtwerden. Dies gelingt in der Regel nurdurch eine Implantatentfernung undden knöchernen Aufbau des Glenoidsoder Osteosynthese des Skapulahalses.Nur wenn ein ausreichender knöchernerGrundstock vorhanden ist, kann die er-neute Implantation der Glenosphäre er-folgen.

Infektionen

Es werden in der Endoprothetik grund-sätzlich nach ihrer Entstehung hämoto-gene, lokal fortgeleitete oder exogene In-fekte (z.B. nach Injektionen) unterschie-den. Von einer Frühinfektion sprichtman, wenn sich im Zeitraum bis 3 Mona-te nach dem Ersteingriff eine Infektionbestätigt. Häufig erfolgt die Bestätigungdurch einen positiven Keimnachweis imRahmen einer arthroskopischen Pro-benentnahme. In diesen Fällen reichthäufig ein partieller Wechsel der unze-mentierten Komponenten (Kalotte, PE-Inlay, Glenosphäre) aus. Bei Frühinfektenhaben Bakterien kaum Gelegenheit, sichtief im effektiven Gelenkraum zu vertei-len und erreichen selten zementierteSchaftanteile [4].

n Während des Komponentenwechselsmüssen mehrere mikrobiologische Pro-ben entnommen werden. Die Transport-röhrchen sollten Thio-Glykolat-Lösungbeinhalten, da schwer anzüchtbare an-aerobe Keime wie z.B. Propionibacteri-um acnes sonst nicht nachweisbar sind[17].

Die Thio-Glykolat-Probenröhrchen wer-den vor der Entnahme gekühlt gelagertund sollten nach Beimpfung unmittelbarins mikrobiologische Labor transpor-tiert werden. Es sollten zudem histolo-gische Proben der umliegenden Weich-teile entnommen werden. Erst nachabgeschlossener Entnahme kann einekalkulierte Verabreichung eines Breit-spektrumantibiotikums erfolgen. Es istdarauf zu achten, dass auch anaerobeKeime wie Propionibacterium acnesdurch dasWirkspektrum abgedeckt sind(z.B. Amoxicillin + Clavulansäure/Sul-bactam). Bei Spätinfekten ist meist voneiner hämatogenen Streuung auszuge-hen. Sie treten erst nach über 2 Jahrenauf. Zusätzlich liegen häufig begüns-tigende Faktoren wie Immundefekte,ein Diabetes mellitus oder eine immun-suppressive Therapie (z.B. Kortison) beirheumatischen Erkrankungen vor. Erre-ger eines Keimherds im Nasen-/Rachen-raum, an oberflächlichen Hautdefekten

Tab. 1 Die Tabelle zeigt eine Übersicht zur Art des Wechseleingriffs in der linken Spalte. Diejeweiligen planungsrelevanten Punkte sind unter „Planung“ in der mittleren Spalte auf-geführt. Rechts stehen unter „Ausführung“ technische Aspekte, die den reibungslosen Ablaufim OP unterstützen sollen.

Wechseleingriff Planung Ausführung

Glenoidwechsel – Ausmessen Defektgröße &Glenoid (CT)

– Bestellung Revisionsglenoid(„metal-backed“) + Instru-mentarium

– Beckenkammentnahme (Lage-rung)

– feine Meißel zur Entfernung vonZement/Lösung der Kopfkalotte

– mehrere „Fukuda-Hebel“ (Expo-sition Glenoid)

– mikrobiologische (Thio-Glykolat-Lösung) und histologische Pro-ben

Hemiprothese – Wechsel auf anatomischeSchaftprothese oder inverseProthese (Rotatorenmanschet-te intakt?)

– eventuell Konversion auf inver-se Prothese (Hersteller)

– Oberflächenersatz – oft mit Os-teolysen der Metaphyse ver-gesellschaftet

– schaftlose Prothesen – mehrereSägeblätter vorhalten, wennknöchern zu fest verankert

– Achtung bei der Glenoidexposi-tion – Hebel können Metaphysebrechen

Schaftprothese – Ausmessen Schaftlänge (bisEnde des Zementköchers,Abb. 5)

– Länge Revisionsschaft bestim-men – sollte mindestens um5 cm länger als die Ausdeh-nung des Zementköchers nachunten sein (Hersteller mit lan-gen Schäften bis 210 mm aus-suchen)

– mehrere Sägeblätter vorhalten,da Schaft der Länge nach eröff-net werden muss

– Kabelcerclagen vorhalten zur Re-adaptation/Fixierung Tubercula

– 2 Blutkonserven parat halten– Autotransfusion verwenden– alle Größen von Meißeln und

Hochfrequenzfräse zur Zement-entfernung parat halten

– mikrobiologische und histologi-sche Proben entnehmen

inverse Prothese – Ursachenfahndung (Ausrisse,Frakturen, Schulterdach!)

– Deltamuskel & N. axillaris (in-takt?)

– Verankerung für Schraubensuchen

– Glenoidausbrüche: Revisionunter Einsatz von Becken-kammspan

– Zementspacer einplanen– Basisplatte mit extralangem

Zapfen (20–30 mm) bereit-stellen

– Schrauben, Platten und Fraktur-siebe bereit halten

– Beckenkammentnahme vor-bereiten (Lagerung)

– mikrobiologische und histologi-sche Proben entnehmen

– Material für Zementspacer parathalten, wenn zweizeitiges Vor-gehen

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oder an Verdauungsorganen und Herz-klappen können sich bei entsprechendschlechter Abwehrlage an der Protheseansiedeln. Manche Keime bilden dorteinen sog. „Biofilm“. Das ist ein „struktu-rierter Zusammenschluss bakteriellerZellen, die sich eingeschlossen in einerselbstproduzierten Matrix und adharentzu inerten oder lebenden Oberflachenbefinden“ [20]. Darunter können sichdie Erreger sehr effektiv vor der Wir-kung von Antibiotika verbergen [20].Bei mehrjähriger Tragezeit einer Prothe-

se entwickelt sich durch stetigen Abriebein wesentlich größerer effektiver Ge-lenkraum [22]. Abriebpartikel aus Poly-ethylen und Metall können im Verlaufmehrerer Jahre tief zwischen metalli-sche Teile und Zementköcher vordrin-gen. Bei einem Spätinfekt ist meist derWechsel sämtlicher Prothesenteile not-wendig. Beim Schaftwechsel muss esdann gelingen, das vorbestehende Im-plantat samt Zementköcher zu entfer-nen, ohne die knöcherne Substanz desHumerusschafts oder dessen Durchblu-

tung zu erodieren. Der Schaft wird derLänge nach unter Erhalt des Ansatzesdes M. pectoralis major aufgesägt(Abb. 2 und 4) [11]. Der Erhalt dieses An-satzes im vorderen Anteil des Humerus-schafts sichert die Durchblutung desentstandenen knöchernen Fensters.Nach der gründlichen Spülung sämt-licher Gelenkräume per Jet-Lavage mitdesinfizierender Lösung (z.B. Lavanid®)und anschließender Spülung mit Rin-ger-Lösung erfolgt die Implantationeines Platzhalters aus Knochenzement(Abb. 3). Dieser wird in unserer Abtei-lung per Hand geformt und mit Genta-mycin-/Vancomycinantibiotika angerei-chert. Diese entfalten ihre Wirkung un-mittelbar in der Markraumhöhle undaugmentieren die nachfolgende mehr-wöchige Antibiotikatherapie (ca. 8 Wo-chen) [20]. Erst wenn klinisch und la-borchemisch die Infektfreiheit ange-nommen werden kann, kann der Wech-sel auf ein Revisionsmodell erfolgen. Inder Regel wird dann auf eine inverseProthese zurückgegriffen, da nach aus-gedehnten Infekten die Rotatorenman-schette häufig zerstört ist.

Fehlgeschlagene anatomische Prothesen

Die anatomische Totalprothese ist imGegensatz zur inversen Prothese demmenschlichen Schultergelenk nachemp-funden. Sie besteht aus Schaft mit Kopf-kalotte und Glenoidkomponente. Eineintakte Rotatorenmanschette, eineGruppe von 4 Muskeln und Sehnen, ist

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Abb. 2 Vorgehen beim Schaftwechsel: Es wird im deltoideopektoralen Intervall der Schaft dargestellt. Unter Erhalt des Ansatzes des M. pectoralismajor am vorderen Humerusschaft wird mit einer oszillierenden Säge der Schaft entlang der roten Linie aufgesägt. Mit verschiedenen Meißeln kannder Schaft samt Zementköcher entfernt werden.

Abb. 3 Platzhalteraus Knochenzement(PMMA) versetzt mitGentamycin- undVancomycinantibioti-kum. Der Humerus-kopf wird mit einerSchablone hand-geformt nachemp-funden, um mög-lichst anatomischeVerhältnisse herzu-stellen. Dadurch sollauch der Abrieb amGlenoid verringertwerden. Daneben dasRöntgenbild; als zen-trale Stütze im Platz-halter wirkt ein vor-gebogener Gewinde-stab zu Verbesserungder Stabilität.

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zur Funktion dieser Konstruktion unab-dingbar [14]. Die Manschette zentriertden Humeruskopf in der Pfanne und lei-tet die Bewegungen der Schulter ein.Wenn ein oder mehrere Anteile dieserSehnen rupturieren oder degenerieren,kann die Schulterfunktion nicht mehrhinreichend aufrechterhalten werden.Anatomische Prothesen sollten dahernur bei Patientenmit intakter Rotatoren-manschette implantiert werden [14].Nach einer Prothesenimplantation kannes degenerativ oder traumatisch zueinem Verlust der Sehnensubstanz kom-men [5]. Insgesamt ist die anterosupe-riore Dezentrierung die häufigste Mani-festation einer postoperativen Instabili-tät [5] und in der Regel auf Defekte desvorderen Anteils der Rotatorenman-

schette, den M. subscapularis, zurück-zuführen. Dieser versperrt den Zugangzum Gelenk und muss bei der Implanta-tion zunächst abgetrennt und nach Im-plantation wieder angenäht werden.

Falls eine traumatische Ursache für einenSehnenriss vorliegt, kann eine zeitnaheRekonstruktion der Sehne versucht wer-den. Das Ergebnis ist allerdings ungewiss,eine zügige Revision nach dem Traumaführt tendenziell zu besseren Ergebnis-sen [12,16]. Falls sich der Sehnenverlustschleichend vollzogen hat und eine Re-konstruktion nicht mehr möglich ist, sobleibt nur der Wechsel auf ein inversesModell. Hier kann aufgrund der inver-tierten Konstruktion und besondererbiomechanischer Eigenschaften auf die

Funktion der Rotatorenmanschette ver-zichtet werden. Falls das implantierteanatomische Modell herstellerseitig aufein inverses Modell konvertiert werdenkann, so lässt sich der ProthesenschaftimHumerus belassen. Eine Umwandlungist daher wesentlich einfacher durch-zuführen, da die metaphysäre Kom-ponente umgesteckt werden kann.Wennkeine Konversion möglich ist, so bleibtnur der Schaftwechsel unter Aufsägeneines knöchernen Fensters (Abb. 2). Fürdas OP-Team ist es von entscheidenderBedeutung, dass die Wechselkomponen-ten und Instrumentarien sicher bedientwerden können. Falls die implantierteProthese nicht zu dem hauseigenen gän-gigen Sortiment zählen sollte, empfiehltes sich, einen versierten Mitarbeiter desHerstellers zur Operation einzubestellen,um allfällige Bedienungsfragen promptbeantworten zu können.

Schlussfolgerung

Revisionseingriffe in der Schulterendo-prothetik stellen hohe Ansprüche an dasgesamte OP-Team. Die präoperative Pla-nung und die Möglichkeit zum raschenVerfahrenswechsel beim Ausschöpfenvon Rückzugsoptionen sind wichtigeElemente. Die Versagensgründe unter-scheiden sich je nach Prothesentyp undmachen einen partiellen oder gesamtenWechsel notwendig. Fehlgeschlageneanatomische Implantate lassen sich beiDefekten der Rotatorenmanschette aufeine inverse Prothese wechseln, Prothe-seninfekte lassen sich durch einen parti-ellen oder totalen Komponentenwechselbeherrschen, die Behandlungsdauerkann jedoch mehrere Monate in An-spruch nehmen. Je nach Ausmaß musstemporär eine antibiotikabeladene Inte-rimsprothese eingesetzt werden.

Literatur

1 Affonso J, Nicholson GP, Frankle MA, Walch G,Gerber C, Garzon-Muvdi J, McFarland EG.Complications of the reverse prosthesis: pre-vention and treatment. Instr Course Lect2012; 61: 157–168

2 Alta TD, Veeger HE, Janssen TW, Willems WJ.Are shoulders with a reverse shoulder pros-thesis strong enough? A pilot study. Clin Or-thop Relat Res 2012; 470: 2185–2192

3 Berth A, Pap G. Stemless shoulder prosthesisversus conventional anatomic shoulder pros-thesis in patients with osteoarthritis: a com-parison of the functional outcome after aminimum of two years follow-up. J OrthopTraumatol 2013; 14: 31–37

4 Betsch BY, Eggli S, Siebenrock KA, Tauber MG,Muhlemann K. Treatment of joint prosthesisinfection in accordance with current recom-mendations improves outcome. Clin InfectDis 2008; 46: 1221–1226

Abb. 5 Ausmessen der einliegenden Prothe-se. Es muss ein Röntgenbild vorliegen, das dengesamten Humerus zeigt, da Zementanteilebis weit nach distal vordringen können. Ein ze-mentierter Revisionsschaft sollte um 5 cm län-ger sein als das distale Ende des Zementkö-chers.

Abb. 4 Intraoperative Aufnahme einerSchaftrevision mit zementiertem Schaft eineranatomischen Prothese. Das Knochenfensterist bereits aufgesägt, der Schaft in ganzerLänge dargestellt. Als nächster Schritt erfolgtdie schonende Entfernung des Schaftes unterEinsatz von Meißeln, Säge und Fräse.

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5 Bohsali KI, Wirth MA, Rockwood jr. CA. Com-plications of total shoulder arthroplasty.J Bone Joint Surg [Am] 2006; 88: 2279–2292

6 Bonnevialle N, Melis B, Neyton L, Favard L,Mole D, Walch G, Boileau P. Aseptic glenoidloosening or failure in total shoulder arthro-plasty: revision with glenoid reimplantation.J Shoulder Elbow Surg 2012 Oct 30 [Epubahead]

7 Carroll RM, Izquierdo R, Vazquez M, Blaine TA,Levine WN, Bigliani LU. Conversion of painfulhemiarthroplasty to total shoulder arthro-plasty: long-term results. J Shoulder ElbowSurg 2004; 13: 599–603

8 Chin PY, Sperling JW, Cofield RH, Schleck C.Complications of total shoulder arthroplasty:are they fewer or different? J Shoulder ElbowSurg 2006; 15: 19–22

9 Cofield RH, Edgerton BC. Total shoulder ar-throplasty: complications and revision sur-gery. Instr Course Lect 1990; 39: 449–462

10 De Wilde L, Mombert M, Van Petegem P, Ver-donk R. Revision of shoulder replacementwith a reversed shoulder prosthesis (DeltaIII): report of five cases. Acta Orthop Belg2001; 67: 348–353

11 Gohlke F, Rolf O. [Revision of failed fracturehemiarthroplasties to reverse total shoulderprosthesis through the transhumeral ap-proach: method incorporating a pectoralis-major-pedicled bone window]. Oper OrthopTraumatol 2007; 19: 185–208

12 Hattrup SJ, Cofield RH, Cha SS. Rotator cuff re-pair after shoulder replacement. J ShoulderElbow Surg 2006; 15: 78–83

13 Levine WN, Fischer CR, Nguyen D, Flatow EL,Ahmad CS, Bigliani LU. Long-term follow-upof shoulder hemiarthroplasty for glenohu-meral osteoarthritis. J Bone Joint Surg [Am]2012; 94: e164

14 Liem D, Marquardt B, Witt KA, Steinbeck J.[Shoulder arthroplasty: biomechanics anddesign]. Orthopade 2007; 36: 1027–1036

15 Melis B, Bonnevialle N, Neyton L, Levigne C, Fa-vard L, Walch G, Boileau P. Glenoid looseningand failure in anatomical total shoulder ar-throplasty: is revision with a reverse shoul-der arthroplasty a reliable option? J ShoulderElbow Surg 2012; 21: 342–349

16 Miller BS, Joseph TA, Noonan TJ, Horan MP,Hawkins RJ. Rupture of the subscapularis ten-don after shoulder arthroplasty: diagnosis,treatment, and outcome. J Shoulder ElbowSurg 2005; 14: 492–496

17 Nielsen PA. Role of reduced sulfur compoundsin nutrition of Propionibacterium acnes. J ClinMicrobiol 1983; 17: 276–279

18 Petersen SA, Hawkins RJ. Revision of failed to-tal shoulder arthroplasty. Orthop Clin NorthAm 1998; 29: 519–533

19 Rasmussen JV, Jakobsen J, Brorson S, Olsen BS.The Danish Shoulder Arthroplasty Registry:clinical outcome and short-term survival of2,137 primary shoulder replacements. ActaOrthop 2012; 83: 171–173

20 Rolf O, Stehle J, Gohlke F. [Treatment of septicarthritis of the shoulder and periprostheticshoulder infections. Special problems inrheumatoid arthritis]. Orthopade 2007; 36:700–707

21 Scalise JJ, Iannotti JP. Bone grafting severe gle-noid defects in revision shoulder arthroplas-ty. Clin Orthop Relat Res 2008; 466: 139–145

22 Schmalzried TP, Jasty M, Harris WH. Peripros-thetic bone loss in total hip arthroplasty.Polyethylene wear debris and the concept ofthe effective joint space. J Bone Joint Surg[Am] 1992; 74: 849–863

23 Strauss EJ, Roche C, Flurin PH, Wright T,Zuckerman JD. The glenoid in shoulderarthroplasty. J Shoulder Elbow Surg 2009;18: 819–833

Dr. med. Robert HudekAssistenzarztMaik ZitzmannOP-LeitungProf. Dr. med. Frank GohlkeChefarzt

Abteilung für SchulterchirurgieRhön Klinikum AGSalzburger Leite 197616 Bad Neustadt/Saale

robert@hudek.de

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