Rhythmusstörungen im Notarztdienst Daniel Scherer Internistischer Notfallmedizinkongress 2018

Herzerkrankungen (primär) • Koronare Herzkrankheit (KHK) / Akutes Koronarsyndrom • Herzinsuffizienz • Herzmuskelerkrankungen (Kardiomyopathien) • Herzmuskelentzündung (Myokarditis) • Herzklappenerkrankungen • Arrhythmiesyndrome • Herztraumata

Ursachen von Rhythmusstörungen

Sonstige Erkrankungen • Hypertonie • Stoffwechselstörungen (z.B. Schilddrüsenüberfunktion, Diabetes) • Autoimmunkrankheiten • Intoxikationen; auch Alkohol, Koffein • Störungen des pH-Wertes (Azidose/Alkalose) • Elektrolytstörungen • Nebenwirkungen von Medikamenten (z.B. Betablocker, Glycoside, Antiarrhythmika, Diuretika, Psychopharmaka) • Neurovegetative Störungen • Fehlfunktionen von Schrittmachern/Defibrillatoren • Stromunfall

Fotos: www.DZHK.de www.fotolia.com

Sommer u. Hindricks 2012

Einteilung von Rhythmusstörungen

HF < 60/min HF > 100/min

Einteilung von Rhythmusstörungen

Sommer u. Hindricks 2012

Erregungsbildungs- und leitungssystem

Sinusbradykardie, Sinusarrest, SA-Blockierung

AV-Block

Abb: www.meinherzdeinherz.info/fuer_Aerzte/EKG_Kurs

Bradykarde Herzrhythmusstörungen Erregungsbildungsstörungen

Sinusarrest/SA-Block

Sinusbradykardie

QRS schmal P-Wellen vorhanden (oder nicht

vorhanden = SinusARREST) Wenn P-Wellen vorhanden, dann

Assoziation zu QRS

Sinusarrest, Ersatzrhythmus

AV-Block II°Mobitz

Bradykarde Herzrhythmusstörungen Erregungsleitungsstörungen

AV-Block III°

QRS oft breit P-Wellen vorhanden Keine regelmäßige Assoziation

von P zu jedem QRS bzw. AV-Dissoziation

Symptome bradykarder Herzrhythmusstörungen

Schwindel Typisch: ungerichtet Untypisch: Drehschwindel

Synkope Typisch: „wie der Blitz aus heiterem Himmel“ Dauer Sekunden keine Amnesie schnelle Erholung Verletzungen bei möglichem Sturz häufig „Zuckungen“ (bei Asystolie, hypoxisch) Untypisch: Krampfen Einnässen/Zungenbiss Vagale Prodromi

Plötzlicher Herztod Insbesondere bei bradykardie-induzierter VT/VF bei AV-Block oder fehlendem Ersatzrhythmus bei AV-Block

Einteilung von Rhythmusstörungen

Sommer u. Hindricks 2012

Einteilung von Rhythmusstörungen

Sommer u. Hindricks 2012

Einteilung von Rhythmusstörungen Schmal / Regelmäßig

Fast immer supraventrikulärer Ursprung (Aunahme: Fasz. VT)

Patienten i.d.R. hämodynamisch stabil

Typisches Frequenzspektrum AVNRT: ca. 180-200/min AVRT: ca. 180-200/min Vorhofflattern: je nach

Überleitung (2:1, 3:1) ca. 100-150/min

Atriale Tachykardie: variabel, oft ca. 100-130/min

AVNRT: AV-nodale Re-entry-Tachykardie AVRT: AV-Reentry Tachykardie (z.B. „WPW“) https://ag1-rhythmologie.de/svt/

Einteilung von Rhythmusstörungen Schmal / Unregelmäßig

Immer supraventrikulärer Ursprung

Fast immer Vorhofflimmern (Ausnahme: Vorhofflattern mit u n re gel m ä ßi ger Überleitung)

Typisches Frequenzspektrum VHF: variabel (Spitzen bis

ca. 180/min, oft zwischen 110-150/min bei TAA)

Abb: barbaraklinik.de/unsere-kompetenzen/innere-medizin-i/elektrophysiologie/vorhofflimmern.html

Einteilung von Rhythmusstörungen Breit / Regelmäßig

Meist ventrikulärer Ursprung, kann sehr selten supraventrikulären Ursprungs sein (z.B. bei vorbestehendem Schenkelblock)

Meist: Ventrikuläre Tachykardie

Grundsatz: Treat the worst case !

Abb:flexikon.doccheck.com/de/Ventrikul%C3%A4re_Tachykardie

Einteilung von Rhythmusstörungen Breit / Unregelmäßig

Insgesamt selten Meist: Vorhofflimmern mit

Abberanz oder Schenkelblock Selten: Vorhofflimmern bei

offenem WPW-Syndrom Selten: Angeborene

Arrhythmiesyndrome, z.B. CPVT

Abb: www.springer.com

Präklinisches Werkzeug

• Reanimation • Vagusmanöver • Defibrillation/Cardioversion • Transthorakale Schrittmacherstimulation • Medikamente:

• Betablocker • Ajmalin (Klasse I-AR) • Amiodaron (Klasse III-AR) • Digoxin • Atropin • Suprarenin/Dobutamin • Adenosin • Verapamil • Magnesium

Basisprogramm am Notfallort

Untersuchung Anamnese

12-Kanal EKG

• Bekannte Herzerkrankung • Stents • Begleiterkrankungen • Synkopen • Palpitationen • Medikamentenliste • Arztbriefe

Bradykarde Herzrhythmusstörungen Therapieprinzipien

Präklinische Behandlungsindikation? Monitoring ausreichend? Keine EKG-Kosmetik! Atropin 0,5-1 mg (z.B.bei Sick-Sinus-Syndrom und schmalem Ersatzrhythmus) Suprarenin Boli von ca. 10-40 µg (z.B. bei AV-Block und breitem Ersatzrhythmus) Transthorakale Schrittmacherstimulation (Analgosedierung!!)

Bradykarde Herzrhythmusstörungen Therapieprinzipien

vs. ??

Atropin Suprarenin

ERC 2015

grundkurs-ekg.de/physiologie/physiologie2.htm

Tachykarde Herzrhythmusstörungen Therapieprinzipien

Instabiler Patient RR < 90 mmHg Blass, Kaltschweißig (Prä-) Lungenödem Bewusstlos AP-Beschwerden

Rasche Cardioversion

Schmalkomplextachykardien sind supraventrikulären Ursprungs Ausnahme: VT mit Ursprung im Reizleitungssystem („faszikuläre VT“)

Breitkomplextachykardien sind ventrikulären Ursprungs Ausnahmen: SVT mit vorbestehendem Schenkelblock, aberrant geleitete SVT, AVRT mit antegrad leitender akzessorischer Bahn

VT: ventrikuläre Tachykardie SVT: Supraventrikuläre Tachkardie AVRT: AV-Reentry Tachykardie („WPW“)

Grundsatz: Treat the worst case

Tachykarde Herzrhythmusstörungen Therapieprinzipien SVT

Präklinische Behandlungsindikation? Monitoring ausreichend? Keine EKG-Kosmetik! Betablocker (z.B. Metoprolol 5 mg i.v., z.B. bei Vorhofflimmern) Verapamil (cave: nicht zusammen mit Betablocker) Digitalis Adenosin (6-12 mg i.v., z.B. bei AVNRT bzw. regelmäßiger Schmalkomplextachykardie) Cardioversion (bei hämodynamischer Instabilität, cave: Thrombembolie!!)

Tachykarde Herzrhythmusstörungen Therapieprinzipien VT

Reanimation Kardioversion Amiodaron 150 mg bei stabilen Patienten langsam i.v. (Kurzinfusion in G5%) MONITORING! (jederzeit Degeneration in VF möglich) Magnesium 2 g i.v. bei Torsades de pointes Verapamil kontraindiziert (außer Faszikuläre VT) Transport in Zentrum mit Möglichkeit zur akuten PCI (und Ablation)

Cave: Keine Kombination von 2 Antiarrhythmika

(außer mit Betablocker)

Alarmierung: „Tachykardie“

• Weiblich, 39 Jahre • Seit 20 Minuten jagender Puls • Hitzegefühl und Angst • Leichter Druck auf der Brust • Schon mehrfach Herzklopfen

gehabt, immer max. 1-2 Minuten

• RR 110/80 mmHg, Herzfrequenz 185/min, SpO2 99%, keine weiteren Vorerkrankungen

12-Kanal-EKG

www.fokus-ekg.de

Was machen Sie?

□ Betablocker spritzen

□ Amiodaron (Cordarex) spritzen

□ Midazolam (Dormicum) spritzen

□ Adenosin (Adrekar) spritzen

□ Tiefe Sedierung und Kardioversion

1. breit vs. schmal 2. regelmäßig vs. unregelmäßig

www.fokus-ekg.de/inhalt-von-a-z/supraventrikul%C3%A4re-tachyarrhythmien/av-knoten-reentry-tachykardie/

Tachykarde Herzrhythmusstörungen Supraventrikuläre Tachykardien

AV-Knoten-Reentry Tachykardie

Sommer und Hindricks 2012

Funktionelle Längsdissoziation des AV-Knotens in einen „slow pathway“ und einen „fast pathway“ Typisch Herzfrequenz von ca. 180-200/min, P-Wellen nicht eindeutig abgrenzbar, plötzlicher Anfang und plötzliches Ende einer Episode, eher jüngere Patienten (ca. 35 Jahre)

www.osypka-herzzentrum-muenchen.de/ablation-avnrt.html

Tachykarde Herzrhythmusstörungen Supraventrikuläre Tachykardien

AV-Knoten-Reentry Tachykardie

Therapie: Vagusmanöver (Glas eiskaltes Wasser mit Sprudel, Druck auf die Augen…) Adenosin (1-2 Ampullen rasch i.v., KI: Asthma!)

Rauscha et al. 2006

Was machen Sie?

□ Betablocker spritzen

□ Amiodaron (Cordarex) spritzen

□ Midazolam (Dormicum) spritzen

□ Adenosin (Adrekar) spritzen

□ Tiefe Sedierung und Kardioversion

Alarmierung: „Synkope “

• Männlich, 72 Jahre • Beim Dessert starrer Blick, dann

mit dem Kopf auf dem Tisch aufgeschlagen

• Ca. 1 Minute nicht ansprechbar

• RR 100/70 mmHg, Herzfrequenz 60/min, SpO2 99%

12-Kanal-EKG

www.fokus-ekg.de

Was machen Sie?

□ Patient bleibt daheim, am ehesten vasovagale Synkope

□ Patient geht mit, am ehesten ein Herzinfarkt

□ Patient geht mit, braucht einen Schrittmacher □ Tiefe Sedierung und Kardioversion

12-Kanal-EKG

Bifaszikulärer Block (Linksanteriorer Hemiblock, Rechtsschenkelblock, AV-Block I°) „drohender trifaszikulärer Block“

www.fokus-ekg.de

Alarmierung: „ACS “

• Männlich, 65 Jahre • Seit 10 Minuten thorakaler Druck • Starke Dyspnoe • Bekannte KHK, vor 2 Jahren

Vorderwandinfarkt

• RR 90/50 mmHg, Herzfrequenz 220/min, SpO2 99%

12-Kanal-EKG

Sommer u. Hindricks 2012

Was diagnostizieren Sie?

□ Vorhofflimmern mit Abberanz

□ Antidrome AV-Reentry-Tachykardie

□ Ventrikuläre Tachykardie □ Vorhofflattern mit Schenkelblock

12-Kanal-EKG

Sommer u. Hindricks 2012

Alarmierung: „Rhythmusstörung “

• Weiblich, 75 Jahre • Palpitationen • Angst • Dyspnoe

• RR 120/80 mmHg, Herzfrequenz ca. 140/min, SpO2 93%

12-Kanal-EKG

www.fokus-ekg.de

Was machen Sie?

□ Tiefe Sedierung und Kardioversion

□ Adenosin

□ Ajmalin □ Amiodaron

□ Monitoring

12-Kanal-EKG

Vorhofflimmern

www.fokus-ekg.de

Rhythmusstörungen im Notarztdienst