Ruhr-Universität Bochum PD Dr. med. F. Kutscha-Lissberg ... · Während bei der primär sklerosierenden Cholangitis von einem autoimmunpathogenetischen oder idiopathischen Prozess

Ruhr-Universität Bochum PD Dr. med. F. Kutscha-Lissberg

Dienstort: Bergmannsheil und Kinderklinik Buer GmbH Abteilung für Orthopädie und Unfallchirurgie

Inzidenz und Ursachen einer sekundär sklerosierenden Cholangitis bei mehrfachverletzten Patienten

Inaugural-Dissertation zur

Erlangung des Doktorgrades der Medizin einer

Hohen Medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität Bochum

vorgelegt von Nihat Erol

aus Düsseldorf 2009

Dekan: Prof. Dr. med. K. Überla Referent: Priv.-Doz. Dr. med. F. Kutscha-Lissberg Koreferent: Priv.-Doz. Dr. med. T. Frangen Tag der Mündlichen Prüfung: 26.10.2010

Abstract Erol, Nihat Ercüment Problem: In Industriestaaten stellt das Polytrauma die Haupttodesursache in der Altersgruppe

bis 45 Jahren dar, wobei der Straßenverkehr ursächlich hierfür ist. Während früher ein

Großteil der Sterblichkeit durch die Frühletalität im Rahmen eines primären Organversagens

determiniert war, zeigen sich heute bei verminderter Frühletalität neben dem MOF und

MODS neue Krankheitsbilder die zu einer Spätletalität führen. Eines dieser wenig erforschten

Folgeerkrankungen ist die posttraumatische sekundär sklerosierenden Cholangitis (SSC),

welche als irreversibler und progredienter hepatischer Prozess imponiert.

Methode: In unserer prospektiv und monozentrisch geführten Studie wurden 225 Patienten

involviert, welche sich im Zeitraum vom November 2000 bis zum Juni 2004 in Behandlung

der Chirurgischen Abteilung der BG Kliniken Bergmannsheil Bochum befanden. Dabei

wurden Daten von schwerverletzten Patienten mit einem ISS > 16, einem Alter >16 Jahren

und einem Überleben >24 Stunden aus dem Schockraum sowie der Intensivstation erhoben

und ausgewertet.

Ergebnis: Die posttraumatische SSC trat bei 24,4% unserer Patienten auf. Betroffen waren

insbesondere Patienten, welche sekundär eingeliefert wurden. Dabei wiesen die SSC positiven

Patienten 4,35 verletzte Regionen im Schnitt mit einem besonders hohen Anteil an Thorax-

und Beckentraumata sowie einen hohen Weichteilverletzungsgrad auf. Auch hatten die SSC

positiven einen überdurchschnittlich hohen Anteil an MOF, welche mit hohen Letalitätsraten

einhergingen. Weiterhin war der Schockanteil im SSC positiven Kollektiv höher als im

negativen und verlief prolongiert.

Diskussion: Diese Traumakonstellation führte bei den betroffenen Patienten zu systemischen

und lokalen hepatischen Veränderungen, welche ab einem point of no return in einen

irreversiblen Leberschaden mündeten und das Bild der posttraumatischen SSC determinierten.

Während bei der primär sklerosierenden Cholangitis von einem autoimmunpathogenetischen

oder idiopathischen Prozess ausgegangen wird, stellt die posttraumatische sklerosierende

Cholangitis eine neue Variante der sekundären Cholangitiden, bei meist hepatisch

unbelasteten Patienten, dar.

In großer Dankbarkeit meiner

Mutter

1

Inhaltsverzeichnis 1. Einleitung 5 1.1. Todesursachen 5 1.2. Polytrauma, MOF und MODS 5 1.3 SIRS, Sepsis, septischer Schock 6 1.3.1. Sepsis 6 1.4. Primärer und sekundärer Tod beim Polytrauma 7 1.5. Die sekundär sklerosierende Cholangitis (SSC) 8 1.5.1. Morphologie und Klinik 8 1.5.2. Ätiologie der sklerosierenden Cholangitiden 9 2. Fragestellung 10 3. Material und Methode 11 3.1. Studienkonzept 11 3.2. Studienkriterien 12 3.2.1. Einschlusskriterien 12 3.2.2. Ausschlusskriterien 12 3.3. Klinische Untersuchungen und diagnostische Methoden 12 3.3.1. Leitliniendiagnostik 12 3.3.2. Schockraummanagement 13 3.4. Apparative Methoden 13 3.4.1. Bildgebung 13 3.4.2. Beatmung 14 3.4.3. ERCP 14 3.5. Klinische Beurteilungsparameter 15 3.5.1. Kreislaufparameter 15 3.5.2. Sauerstoffsättigung 15 3.5.3. Schockindex 15 3.5.4. Leberparameter 16 3.6. Erfassung der Verletzungsschwere 16 3.6.1. Injury Severity Score (ISS) und LD50 17 3.7. Dokumentation 18 3.7.1. Definition der Vorerkrankungen 18 3.7.2. Datenerhebung und Datenverarbeitung 19 4. Ergebnisse 21 4.1. Allgemeine Betrachtung 21 4.2. Geschlecht 21 4.3. Alter 22 4.4. Unfallursachen 23 4.5. Transportart 24 4.6. Verletzungsschwere 25 4.7. Differenzierung der Körperregionen nach Patienten 27

2

4.7.1. Anzahl SHT 28 4.7.2. Anzahl Abdominaltraumata 29 4.7.3. Anzahl Thoraxtraumata 31 4.7.4. Anzahl Beckentraumta 33 4.7.5. Anzahl Extremitätenverletzungen 34 4.8. Schockraumprotokoll 36 4.8.1. Puls 36 4.8.2. Blutdruck 38 4.8.3. Sättigung 40 4.8.4. Pupillenreaktion und Pupillenweite 41 4.8.5. Beatmung 42 4.8.6. Computertomographie (CT) 44 4.8.7. Volumengabe 46 4.8.7.1. Kristalline Infusionen 47 4.8.7.2. Kolloidale Infusionen 48 4.8.8. Blutpräparate 49 4.8.9. Weitere Schockraummaßnahmen 51 4.9. ICU 51 4.9.1. Blutdruck 51 4.9.2. Puls 53 4.9.3. Blutprodukte 54 4.9.4. Outcome 57 4.9.4.1. Todesursachen 57 4.9.4.2. Isolierte Organausfälle 59 4.9.4.3. Kombinierte Organausfälle 61 4.9.4.4. Weitere Komplikationen 62 4.9.4.5. Weitere Maßnahmen 63 4.9.4.6. Leberwerte 64 5. Diskussion 65 5.1. Allgemeine Diskussion 65 5.1.1. Schlussfolgerungen 80 5.2. Spezielle Diskussion 81 6. Literaturverzeichniss 90

3

Verzeichnis der Abkürzungen MOF multiple organ failure

MODS Multiple organ dysfunction syndrome

ACCP American College of Chest Physicians

SIRS systemic inflammatory response syndrome

SSC sekundär sklerosierenden Cholangitis

ERCP endoskopische retrograde Cholangio-

pankreatikographie

PBC primary biliary cirrhosis

CT Computertomographie

MAD mittlerer arterieller Blutdruck

SI Schockindex

ALAT Alaninaminotransferase

ASAT Aspartataminotransferase

ISS Injury Severity Score

LD Letalitätsdosis

AIS Abbreviated Injury Scale

PED Fußgänger

MCA Kraftfahrzeugfahrer

MBA Motorradfahrer

NAW Notarztwagen

NAH Notarzthubschrauber

RTW Rettungswagen

4

SHT Schädel-Hirn-Trauma

MGF Mittelgesichtsfraktur

HWS Halswirbelsäule

BWS Brustwirbelsäule

LWS Lendenwirbelsäule

OS Oberschenkel

US Unterschenkel

# Fraktur

OA Oberarm

O2 Sauerstoff

FIO2 Fraktion des inspirierten Sauerstoffs

l Liter

EK Erythrozytenkonzentrate

TK Thrombozytenkonzentrate

FFP fresh frozen plasma

ATIII Antithrombin 3

ICU intensive care unit

CVS kardiovasuläres System

GI Gastrointestinum

DIC disseminierte intravasale Koagulopathie

ARDS acute respiratory distress syndrome

TPN total parenteral nutrition

LPS Lipopolysaccarid

5

1. Einleitung

1.1. Todesursachen

Dem Statistische Bundesamt zu folge verstarben im Jahr 2005 in Deutschland insgesamt

830 227 Personen, wobei 33 024 Personen nichtnatürliche Todesursachen aufwiesen. Diese

traumatischen Todesursachen machen den geringsten Anteil aller Todesfälle aus und

kumulieren in einem recht jungen Patientenkollektiv. In den Industriestaaten stellt das

Polytrauma die Haupttodesursache in der Altersgruppe bis 45 Jahren dar [115, 286], wobei

die Traumapatienten an einem primären oder sekundären Organversagen versterben [19, 323].

Der Straßenverkehr ist als Hauptursache für das Polytraumata identifizierbar. Diesbezüglich

ist bei gestiegenem Kraftfahrzeugbestand und erhöhtem Verkehrsaufkommen in den letzten

Jahrzehnten dennoch ein Rückgang der erfassten Unfälle mit schweren Personenschäden oder

Todesfolge zu verzeichnen [19, 115]. Die Behandlung, Nachbehandlung sowie Rehabilitation

des Polytraumas ist mit einem hohen Ressourcenverbrauch assoziert [291, 323].

1.2. Polytrauma, MOF und MODS

Polytraumata sind Verletzungen von mehreren Körperregionen oder Organsystemen durch

äußere Einwirkungen, wobei die Kombination dieser Verletzungen vital bedrohlich oder

tödlich sein kann. Dieses ist zu unterscheiden von der Mehrfachverletzung ohne unmittelbare

vitale Bedrohung oder der schweren und lebensbedrohlichen Einzelverletzung (Barytrauma)

[116, 117]. Die Letalität des Polytraumas wird in der Literatur je nach Studienlage auf 18 %

bis 75 % geschätzt [76, 237, 257]. Da Organsysteme im Gesamtorganismus miteinander als

eine Einheit arbeiten, können schon singuläre Verletzungen zu gravierenden

Folgedysfunktionen und zu einer Affektion der anderen beitragen, so dass letztendlich der

Gesamtorganismus als solches betroffen ist. Bei Mehrfachverletzten bei denen mehrere

Organsysteme beteiligt sind, sind besonders suffiziente gegenregulatorische Maßnahmen

erforderlich, welche dann durch die jeweiligen physiologischen Adaptationsvorgänge

getragen werden müssen. Diese können jedoch insuffizient werden, wenn das Ausmaß der

Verletzung die Regulationsreserven überschreitet. Die Folgen bei einer Progression sind ein

Versagen der Organe und Organsysteme mit resultierenden globalen Dysfunktionen, welche

bei Persistenz mit dem Leben nicht vereinbar sind [27, 273, 311]. Die Beschreibung eines

solchen Multiorganversagen (MOF) erfolgte erstmals 1973 von Tinley [300]. Seitdem gab es

wiederholte Versuche den Begriff des Multiorganversagens zu definieren [21, 62, 63, 81, 90].

6

Die derzeit gebräuchliche Definition wurde im Rahmen der ACCP (American College of

Chest Physicians)-Konsensus-Konferenz beschlossen [23], in der eine Differenzierung

zwischen Multiple Organ Dysfunction Syndrome (MODS) und Multiorganversagen (MOF)

erfolgte, welches häufig letal endet. Dabei wird auf eine primär nicht-infektiöse,

immunologisch-entzündliche autoaggressive Ätiogenese hingewiesen, wenn eine Sepsis nicht

nachgewiesen werden kann [81, 178, 281]. Es entwickeln ca. 11-15 % aller

Polytraumapatienten ein Mutiorganversagen [236], wobei die daraus resultierende Letalität,

trotz sinkender Inzidenz, auf 50 bis 70 % geschätzt wird [64, 74, 203, 238].

1.3 SIRS, Sepsis, septischer Schock

Sepsis und septischer Schock wurde insbesondere durch Arbeiten von BONE definiert [32-

39]. Früher ging man davon aus, dass MODS und MOF durch einen septischen und somit

eine primär bakterielle Infektion bedingt sind. Im Verlauf mehrten sich jedoch die Hinweise,

dass auch nicht infektionsbedingte Krankheiten zu einem sepsisähnlichen klinischen Bild

führen und sowohl ein MODS als auch ein MOF induzieren können. Diese Krankheitsbilder

wurde später als SIRS definiert und im Rahmen der Konsensuskonferenz der amerikanischen

Society of Critical Care und des College of Chest Physicians den Kriterien nach erörtert [230,

252, 277].

1.3.1. Sepsis

Wenn 4 SIRS-Kriterien an mindestens 3 aufeinanderfolgenden Tagen sowie ein

nachgewiesener septischer Fokus vorliegen wird von einer Sepsis ausgegangen. Die Sepsis ist

ein kontinuierlicher stadiengebundener Prozess in dem eine unkomplizierte Sepsis in eine

schwere Sepsis und einen septischen Schock übergehenden kann und mit zunehmender

Letalität behaftet ist. Bone definierte die Sepsis, in welcher die infektiöse Ursache die Basis

darstellte: Er beschrieb vier unterschiedliche Schweregrade und postulierte, dass die Letalität

in den einzelnen Stadien zunimmt [32-39]:

� Sepsis

� Sepsissyndrom

� septischer Schock

� therapierefraktärer septischer Schock

7

Bei einer schweren Sepsis kommen zu den Sepsiskriterien mindestens 2 der folgenden

Kriterien hinzu:

� Laktazidose

� pH < 7,3 oder BE - 5

� PaO2 < 10 kPa oder PaO2 / FiO2 < 33

� Oligurie < 500 ml/24 h

� Thrombozytopenie oder PTT über Norm

� Desorientiertheit

Ein Septischer Schock liegt vor, wenn eine schwere Sepsis sowie mindestens eines der

folgenden Kriterien diagnostiziert werden können:

� Hypotension < 90 mm Hg über 1 h

� Blutdruckabfall > 40 mm Hg vom Ausgangswert

1.4. Primärer und sekundärer Tod beim Polytrauma

Mit der Weiterentwicklung der Medizin sowie dem verbesserten Verständnis über die

Körperfunktionen konnten immer effektivere Behandlungsmethoden entwickelt werden, so

dass man heutzutage auch schwerverletzten Patienten eine Überlebenschance einräumen

kann. Seit den 70er Jahren konnte eine Reduktion der Todesrate um etwa 20% erreicht

werden [19; 27, 273, 311]. Verbesserungen der Straßenverkehrssicherheit, des

Rettungsdienstes sowie der klinischen (Schockraum-)Versorgung führten zu einer

Verminderung der frühen Mortalität, so dass eine Verbesserung der Prognose erreicht werden

konnte. Mit dem daraus resultierenden Anstieg an Patientenzahlen, welche trotz schwerer

Verletzungen lebend die Klinik erreichen und die Akutphase überleben, stieg auch die

Häufigkeit an posttraumatischen Spätkomplikationen [104, 141, 201].

Während früher ein Großteil der Sterblichkeit durch die Letalität innerhalb der ersten 24

Stunden im Rahmen eines primären Organversagens (schwere Schädel-Hirn-Traumata,

ausgedehnte Massenblutungen nach Verletzungen großer Gefäße oder Organe) sowie

Beckentraumata determiniert war [304], zeigen sich heute bei verminderter Frühletalität neue

Krankheitsbilder die ursächlich für die Spätletalität sind. Die bekannten späten

8

Organfunktionsstörungen MODS und MOF ließen sich stetig reduzieren, stellen aber

weiterhin einen wichtigen Faktor für die Spätletalität dar [203].

Da früher Langzeitüberlebende in einer noch nicht so großen Anzahl zur Verfügung standen,

konnten bestimmte Krankheitsbilder noch nicht beschrieben werden. Denn nach einem

schweren Trauma spielen sich Prozesse ab, welche unzureichend erforscht sind aber von so

schwerer Natur sein können, dass sie für die Patienten im späten posttraumatischen Zustand

letal enden können. Eine dieser wenig erforschte Folgeerkrankung ist die posttraumatische

sekundär sklerosierenden Cholangitis (SSC), welcher als irreversibler und progredienter

hepatischer Prozess imponiert [1, 13, 24, 46, 77, 95, 119, 174, 193].

1.5. Die sekundär sklerosierende Cholangitis (SSC)

1.5.1. Morphologie und Klinik

Sklerosierende Cholangitiden haben die Gemeinsamkeit das sie histologisch eine chronisch

progrediente Entzündung mit Fibrosierung und Obliteration der extra- und insbesondere der

intrahepatischen biliären Gänge darstellen. Die intrahepatischen Gallengänge einer SSC Leber

stellen sich rarefiziert dar und sind gekennzeichnet durch Kaliberschwankungen mit Stenosen

und prästenotischen Dilatationen sowie einer biliären Stase. Bei histologischen

Untersuchungen ergeben sich in aller Regel duktuläre Gangproliferationen, inflammatorische

portale Lymphozyteninfiltrationen und portale sowie periduktuläre Fibrosen, welche final

letztendlich zum histologischen Substrat einer mikronodulären Leberzirrhose führen [15, 98,

137, 217].

Klinisch stellen sich im Verlauf der Krankheit variable Zeichen einer Leberinsuffizienz dar,

welche in Terminalstadien letztendlich durch ein Vollbild imponieren können. Die

Verdachtsdiagnose einer SSC erfolgt primär anhand der Klinik sowie des Labors und wird im

Verlauf mittels bildgebender Gallengangsdarstellung, insbesondere der ERCP mit retrograder

Kontrastmittelpertubation, gesichert. Initial sind klinische Symptome eines Ikterus und

Pruritus vorherrschend, welche laborchemisch durch erhöhte Leberwerte, insbesondere durch

Transaminasen und Bilirubin, untermauert werden können. In den Verlaufsstadien können

weitere klinische Zeichen einer progredienten Leberinsuffizienz diagnostiziert werden. Die

Endstadien sind Komplikationen analog einer Leberzirrhose und können mit einem letalen

Verlauf enden [1, 13, 24, 46, 48, 65, 77, 95, 98, 119, 137; 157, 174, 193, 217, 220, 261, 285,

9

308, 316]. Alle therapeutischen Optionen sind begrenzt und von geringer Effektivität, wobei

die heterogene Lebertransplantation die einzige kurative Therapieoption darstellt [36, 224,

216, 290].

1.5.2 Ätiologie der sklerosierenden Cholangitiden

Das Krankheitsbild der sklerosierenden Cholangitis ist lange bekannt [217], aber kann erst

seit kurzer Zeit mit schwerverletzten Patienten in Korrelation gebracht werden [24, 77, 95]

und aus der Literatur der Diskussion [1, 5, 13, 24, 27, 28, 47, 54, 58, 61, 75, 127,130, 132,

161, 162, 164, 172, 199, 215, 218, 225, 249, 251, 262, 273, 311]. Man kann die primäre von

der sekundär sklerosierenden Cholangitis unterscheiden. Während bei der primär

sklerosierenden Cholangitis von einem autoimmunpathogenetischen oder idiopathischen

Prozess ausgeht [217], ist die sekundär sklerosierende Cholangitis meist bei hepatisch

unbelasteten Patienten mit geringer Komorbidität auffindbar. Durch unterschiedliche

Induktoren entwickelt sich das Bild einer sklerosierenden Cholangitis. Vorgänge und

Einflüsse welche mit einer SSC korrelieren sind einerseits Ischämien (Pringle Mannöver,

intraarterielle Embolisationen oder Injektionen), Infektionen (pyogen-aszendierende

Cholangitis, CMV-, HCV-Infektionen), chemische Noxen (z.B. Floxuridine, Formaldehyd),

aber auch Immunreaktionen (PBC, Hepato-Tx-Rejektion) und Neoplasmen (M.Hodgkin) [1,

13, 24, 46, 48, 65, 77, 95, 98, 119, 137, 157, 174, 193, 217, 220, 261, 285, 308, 316]

10

2. Fragestellung

Nach verminderter Frühletalität und Reduktion der bekannten späten

Organfunktionsstörungen MODS und MOF stellten sich neue tödliche Krankheitsbilder ein.

Eines hiervon ist die sekundär sklerosiernde Cholangitis. Das Mehrfachverletzungen einen

Induktionsfaktor darstellen ist ein neuer Askpekt im Krankheitsbild der sklerosierenden

Cholangitis.

Da es zu dieser Problematik keine ausreichenden Forschungsbemühungen gab, galt es in

unserer Studie die Häufigkeit der sklerosiernden Cholangitis bei mehrfachverletzten Patienten

näher zu untersuchen und Fragestellungen bezüglich der Ursachen, der patientenspezifischen

und der therapeutischen Faktoren zu erörtern. Weiterhin galt es Bezug auf vorhandene

Forschungsergbenisse zu nehmen und ätiopathogenetische Vorgänge zu erläutern.

11

3. Material und Methode

3.1. Studienkonzept

In die Studie wurden 225 Patienten involviert, welche sich im Zeitraum vom 16.11.2000 bis

zum 28.6.2004 in stationärer Behandlung der Chirurgischen Abteilung der

Berufsgenossenschaftlichen Kliniken Bergmannsheil Bochum - Klinikum der Ruhr-

Universität-Bochum - befanden. Bei dieser prospektiv sowie monozentrisch geführten Studie

wurden in einem homogenen Kollektiv indexgeführter Patienten allgemeine Patientendaten,

das Schockraumprotokoll sowie Daten des Intensivaufenthaltes erhoben und ausgewertet.

Nach Betrachtung des Gesamtpatientenkollektives erfolgt eine isolierte Betrachtung der SSC

positiven Gruppe mit 55 Patienten sowie der SSC negativen Gruppe mit 170 Patienten.

Alle Patienten hatten schwere bis lebensbedrohliche Verletzungen erlitten und wurden gemäß

den internationalen Standards sowie Protokollen behandelt. Bei Notwendigkeit erfolgte eine

Mitbehandlung durch andere chirurgische und nichtoperative Abteilungen. Nach Auftreten

der ersten klinischen Symptome einer Leberinsuffizienz oder bei beginnender und progredient

verlaufender Pathologie der leberspezifischen Laborparameter wurde die Verdachtsdiagnose

einer SSC einer weitergehenden Abklärung zugeführt. Neben laborchemischen

Verlaufsbeobachtungen, wurden regelmäßige klinische Untersuchungen sowie bildgebende

Diagnoseverfahren verwendet. Bei einer Erhärtung des Verdachtes, wurde eine endoskopische

retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP) zur Diagnosesicherung oder einem

Ausschluss durchzuführen. Bei gesichertem SSC erfolgte im Verlauf eine interdisziplinäre

Behandlung insbesondere mit der gastroenterologischen Klinik des Bergmannsheils Bochum,

um eine optimale Therapie unter verschiedenen Ansätzen gewährleisten zu können. Hierzu

wurden alle zur Verfügung stehenden Maßnahmen erörtert und in den Therapieplan der

erkrankten Patienten integriert.

12

3.2. Studienkriterien

3.2.1. Einschlusskriterien

Patienten die in die Studie involviert wurden mussten folgende Kriterien erfüllen:

� Schwerverletzte Patienten mit einem ISS > 16.

� Patienten mit einem Alter > 16 Jahren

� Patienten welche in dem Studienzeitraum vom 16.11.2000 bis zum 28.6.2004

behandelt wurden

� Überleben der Verletzungen >24 Stunden

� Patienten die aufgrund der Unfallfolgen auf der chirurgischen ICU behandelt werden

mussten

3.2.2. Ausschlusskriterien

Patienten mit Verletzungen die keine Berücksichtigung fanden:

� schwere Verbrennungstraumata und schwere noxeninduzierten

Oberflächenverletzungen

� Intensivpflichtigkeit durch Begleiterkrankungen (z.B. nicht traumatische

Herzinsuffizienz, nicht traumatische Leberinsuffizienz, nicht traumatisches Lungen-

oder Nierenversagen)

3.3. Klinische Untersuchungen und diagnostische Methoden

Die primär Diagnostik und Therapie im Schockraum folgte den Leitlinien der Polytrauma AG

der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie.

3.3.1. Leitliniendiagnostik

Die Einführung standardisierter Algorithmen als Handlungsleitlinien in den Kliniken sowie

durch eine interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen den Disziplinen sind unverzichtbarer

Bestandteile der Akutbehandlung [107, 235, 256, 258]. Durch die Algorithmen wird eine

prioritätenorientierte Handlung gewährleistet [79, 204, 256, 321], welche die optimalen

Abläufe und ihrer Entscheidung durch Flussdiagramme ermöglicht und zeigt einen möglichen

Handlungsweg auf, von dem aber jederzeit abgewichen werden kann [321]. Innerhalb

möglichst kurzer Zeit erfolgt die stabilisierende Erstversorgung des Patienten sowie die

13

notwendige Diagnostik, so dass die Therapiemaßnahmen initiiert werden können. Durch die

Einführung von Algorithmen und deren Weiterentwicklung konnte die Fehlerquote bei der

Behandlung von Polytraumata signifikant verringert werden [158, 256, 258, 279].

3.3.2. Schockraummanagement

Cowley [57] prägte 1976 das Prinzip der maximalen Zeiteinsparung bei der Versorgung von

schwerverletzten Patienten. Dies ist heute ein zentraler Bestandteil des

Behandlungskonzeptes, da nicht nur das Überleben, sondern auch der weitere Verlauf

maßgeblich durch die Abläufe im Schockraum beeinflusst werden [246, 22]. Das moderne

Schockraummanagement mit dem Auftrag der zeitoptimierten Vernetzung diagnostischer und

therapeutischer Handlungsabläufe macht eine direkte Einbindung der unterschiedlichen

Disziplinen in das Schockraumteam erforderlich. Die frühe klinische Behandlungsphase

mehrfachverletzter Patienten ist insbesondere durch das interdisziplinäre Zusammenwirken

von Chirurgie, Unfallchirurgie, Anästhesie und Radiologie gekennzeichnet mit dem Ziel

lebensbedrohliche Verletzungsmuster umgehend zu diagnostizieren und zielgerichtet

therapeutische Maßnahmen einzuleiten [200, 138]. Dies erfordert die Anwendung klar

strukturierter und gut handhabbarer Protokolle sowie die Versorgung mit entsprechend

qualifiziertem Personal rund um die Uhr [138]

3.4. Apparative Methoden

3.4.1. Bildgebung

Für das Überleben schwerverletzter Patienten ist sowohl die vollständige Erfassung des

Verletzungsmusters - in möglichst kurzer Zeit - als auch die simultane, rasche Normalisierung

und Stabilisierung der Vitalparameter von entscheidender Bedeutung. Durch eine nativ

radiologische Primärdiagnostik des Thorax und des Beckenringes werden gemeinsam mit der

Sonographie des Abdomens profuse innere Blutungsquellen simultan innerhalb von wenigen

Minuten nach Behandlungsbeginn bestätigt oder ausgeschlossen [79,107]. Die Gewinnung

weitergehender Informationen wird mittels Spiral-CT-Technologie ermöglicht. Die CT-

Diagnostik wird primär nach Stabilisierung der Vitalparameter durchgeführt und besticht

durch schnelle Durchführbarkeit und eine hohe Aussagekraft. In einigen Fällen kann sogar

auf die gesamte konventionelle röntgenologische Diagnostik verzichtet werden [134, 135,

140, 163, 211, 231, 324, 309].

14

3.4.2. Beatmung

Die Indikation zur künstlichen Beatmung mittels orotrachealer Intubation ergibt sich nicht nur

bei primärer globaler oder partieller respiratorischer Insuffizienz, sondern auch

prophylaktisch, wenn das Verletzungsmuster eine Lungenversagen erwarten lässt. [23, 131,

148, 194, 213,].

3.4.3. ERCP

Bei einer Korrelation der klinischen sowie laborchemischen Bewertungskriterien, bei einem

SSC Verdacht, erfolgt eine Diagnosesicherung durch eine endoskopisch retrograde

Cholangiopankreatikographie (ERCP). Die ERCP ist eine endoskopische Methode mit der

Diagnostik durch Darstellung der Gallenwege, der Gallenblase und der Pankreasgänge sowie

interventionell-therapeutische Eingriffe durchgeführt werden können. [69, 94].

Abbildung 1: ERCP Befunde einer sekundär sklerosierenden Cholangitis [94] (Pfeile zeigen

die rarefizierten und durch Stenosen sowie prästenotischen Dilatationen perlschnurartig

veränderten intrahepatischen biliären Gänge)

15

3.5. Klinische Beurteilungsparameter

3.5.1. Kreislaufparameter

Die Parameter Herzfrequenz, arterieller Blutdruck und mittlerer arterieller Blutdruck (MAD)

wurden nach standardisierten Protokollen bestimmt. Dabei wurden aus den Schockraumdaten

und den intensivmedizinischen Dokumentationen die gemittelten Werte verwendet. Der

Blutdruck wurde sowohl blutig mittels intraarteriellem Katheter als auch nichtinvasiv nach

der Methode von Riva-Rocci gemessen [43, 241, 248]. Bei der unblutigen Messung erfolgte

eine Intervallmessung nach der automatischen oszillometrischen Methode.

3.5.2. Sauerstoffsättigung

Die Sauerstoffsättigung gibt an, wieviel Prozent des gesamten Hämoglobins im Blut mit

Sauerstoff beladen ist. Diese ist umso höher, je höher der Sauerstoffpartialdruck im Blut ist.

Da jedoch die Sauerstoffaffinität einer Abhängigkeit bereits gebundener O2-Moleküle

(Kooperativität) unterliegt, zeigt die Sauerstoffbindungskurve einen nicht-linearen s-

förmigen Verlauf und erlaubt Aussagen über die Effektivität des Sauerstofftransportes. In

vielen Fällen lässt sie Rückschlüsse auf die Funktion und Tätigkeit der Lunge sowie des

Kreislaufes zu und sollte nach Krankheitsbild und Alter des Patienten bewertet werden.

Während bei Kindern und jungen Erwachsenen Werte von 96 bis 100 % zu erwarten sind,

können bei älteren Menschen oder bei disponierenden Erkrankungen auch Werte um 90 % als

individueller Normwert vorliegen und bei der Auswertung der Sättigungswerte

Berücksichtigung finden [183, 195, 196, 197]

3.5.3. Schockindex

Der Schockindex (SI) als orientierenden klinischen Parameter für den Schweregrad eines

hypovolämischen Schockzustandes. Der SI bildet den Quotienten aus Frequenz und dem

systolischen Blutdruck. Bezüglich der Messungen ist die Methode nach Riva Rocci

ausreichend für systolische Blutdruckwerte bis 60 mm Hg. Als zusätzliche orientierende Hilfe

wurden die Schockraumpatienten mittels SI als schockiert oder nicht schockiert eingeteilt

Dabei wird der Schockindex (SI) wie folgt interpretiert:

16

SI < 1,0: kein Schock bei einem Blutverlust unter 10%,

SI ≥ 1,0: kompensierter Schock mit einem Blutverlust von 20 – 30 %,

SI > 1,5: Manifester dekompensierter Schock mit einem Blutverlust von 30 – 50 % [6].

3.5.4. Leberparameter

Die Definition für ein Leberversagen orientierte sich an dem international standardisierten

MODS-Score nach Marshall. Die Leberfunktion wurde anhand der Serum-Gesamtbilirubin-

Konzentration bewertet, wobei die schlechtesten Werte des Tages in die Bewertung

einbezogen wurden.

Abbildung 2: Definition des Leberversagen anhand der Bilirubinwerte nach Marschall

Ein Leberversagen nach MARSHALL ist ab einer Serum-Konzentration des

Gesamtbilirubins von 61 µmol/l (~ 3,6 mg/dl) über 10 Tage definiert [179- 181]. Neben dem

Bilirubin wurden Leberenzyme (ALAT, ASAT) in die Bewertung der

Leberfunktionsdiagnostik mit einbezogen [179- 181].

3.6 Erfassung der Verletzungsschwere

Scoring-Systeme sind ein viel benutztes Werkzeug in der Notfallmedizin. Ein Häufig

verwendetes Scoring System ist der Injury Severity Score (ISS), welcher auch in dieser Studie

Verwendung fand [3, 4, 70, 85, 92, 146, 147, 166, 186, 190, 219, 239, 263, 264, 289, 303,

322].

17

3.6.1. Injury Severity Score (ISS) und LD50

Der Injury Severity Score ist heute das international gebräuchlichste Scoring-System zur

Beurteilung der Verletzungsschwere und der Abschätzung der Mortalität von

schwerverletzten Patienten. Dem ISS liegt eine Einteilung der Verletzungen in 6

Körperregionen und dem Schweregrad nach der Abbreviated Injury Scale (AIS) zugrunde.

Zur Berechnung des ISS wird jeweils der höchste AIS-Schweregrad jeder der sechs ISS-

Regionen ermittelt und die Quadrate der drei höchsten AIS-Schweregrade werden addiert.

ISS = (AIS Region 1)2 + (AIS Region 2)2 + (AIS Region 3)2

Bei einer Verletzung des AIS-Schweregrades 6 nimmt der ISS definitionsgemäß den

Höchstwert 75. Dieser ist mit dem Leben nicht vereinbar. Der Berechnung des ISS muss eine

Komplettuntersuchung des Patienten und die daraus resultierende Diagnosestellung

vorausgehen. Dabei werden die gefundenen Einzelverletzungen in sechs Körperregionen

eingeteilt:

� Kopf und Hals

� Gesicht

� Abdomen

� Extremitäten und Beckengürtel

� Thorax

� Haut und Weichteile

Dann wird jeder Verletzung in jeder Körperregion ein Schweregrad nach der Abbreviated

Injury Scale von 0 bis 6 zugeordnet:

Schweregrad Punkte

Harmlos 0

Leicht 1

Mäßig 2

Ernst 3

Schwer 4

Lebensbedrohlich 5

Tödlich 6

18

Die drei am stärksten betroffenen Körperregionen werden festgelegt und jeweils die schwerste

Einzelverletzung einer Region quadriert und anschließend summiert. Eine Schwäche dieses

Scores ist die korrekte ISS-Bewertung, welche eine dafür erforderliche Übung sowie die

fachliche chirurgische Kompetenz voraussetzt. Auch sagt der alleinige ISS-Endwert nichts

darüber aus, welche Körperregionen bei dem Traumapatienten betroffen waren [3, 4, 70, 85,

92, 146, 147, 166, 186, 190, 219, 239, 263, 264, 289, 303, 322].

Die letale Dosis (LD) ist die für ein Individuum tödliche Dosis eines bestimmten Stoffes,

einer Strahlung oder einer exogenen Noxe. Der LD-Wert wird seit 1927 benutzt und basiert

auf John William Trevan. Durchgesetzt haben sich Größen welche sich auf 50 Prozent der

beobachteten Population beziehen. Es handelt sich um die mittlere letale Dosis (LD50).

Weitere Größen die der LD75 und die absolut tödliche Dosis LD100. Bei diesen Werten handelt

sich hier um statistische Mittelwerte innerhalb einer repräsentativen Population und sind nicht

maßgebend für das Individuum [60, 265]. BULL et al. [45] konnten 1975 in England eine

altersabhängige Korrelation des LD50 zum ISS herstellen und beziffern: LD50 bei einem ISS

von 40 für 15-44 jährige, von 29 für 45-64 jährige und ein ISS von 20 für 65 jährige oder

ältere [17, 41, 45].

3.7. Dokumentation

Bei der Analyse der Patientendaten, erfolgte die Aufarbeitung des Datenmaterials beginnend

von dem Notarztprotokoll bis zu Entlassung oder Tod der Patienten. Berücksichtigung fanden

das Schockraumprotokoll sowie Aufzeichnungen des Intensivaufenthaltes. Die klinischen

Daten wurden innerhalb von 24 Stunden nach Einlieferung der Patienten auf Bögen

dokumentiert, welche gleichermaßen der Datenerhebung wie der Dokumentation dienten. Im

Verlauf wurden sie mit Hilfe EDV-gestützter Verarbeitungsmethoden aufgearbeitet.

3.7.1. Definition der Vorerkrankungen

Zur Erfassung der prätraumatischen Morbidität wurden die Patienten im Rahmen einer

Anamnese systematisch nach Vorerkrankungen befragt. Für den Fall, dass eine

Eigenanamnese nicht möglich war, wurden die Erkrankungen fremdanamnestisch von den

behandelnden Hausärzten, den Fachärzten sowie den Angehörigen eingeholt. Die

19

Definitionen der Vorerkrankungen entsprachen den internationalen Standards der WHO

sowie dem ICD Kodierungsschlüssel.

3.7.2. Datenerhebung und Datenverarbeitung

Die initial und im Verlauf erhobenen Daten, wurden auf vorgefertigte Bögen dokumentiert

und auf Datenverarbeitungsprogramme übertragen. Dabei wurden die manuell

dokumentierten Patientendaten auf Datenschablonen des Programms FileMaker Pro® 7 für

Microsoft® Windows™ übertragen. Im Rahmen der Protokollierung des Gesamtkollektives

von 225 Polytraumapatienten, wurden für jeden Patienten 3 Datensätze erstellt: Stammdaten,

Schockraumprotokoll und ICU-Protokoll (Abb. 3-5). Aus den 225 Patienten „Records“

wurden die SSC positiven sowie negativen Fälle evolviert und isoliert betrachtet. Zur

weiteren Datenverarbeitung und zur graphischen Darstellung der Daten wurde Microsoft®

Excel ™ verwendet.

Der Vergleich der Gruppen erfolgt mit dem exakten Fisher-Test. Getestet wurde die

Nullhypothese der Unabhängigkeit zwischen der Gruppenzugehörigkeit (SSC positiv, SSC

negativ) und dem entsprechenden Merkmal. Für die Berechnungen des Signifikanzniveaus

wurde die Statistiksoftware Stata 10.1 verwendet. Alle Tests erfolgen zweiseitig zum

Signifikanzniveau 0.05. Eine annäherende signifkant (Tendenz) wurde für p-Werte im

Bereich 0.05-0.1 und eine Signifikanz bei p≤0,05 erreicht. Mit p=0.000 wurde eine

Signifikanz mit p<0.001 beschrieben.

Abbildung 3: FileMaker Pro® 7 Stammdatenblatt

20

Abbildung 4: FileMaker Pro® 7 Schockraumprotokoll

Abbildung 5: FileMaker Pro® 7 ICU-Protokoll

21

4. Ergebnisse

4.1. Allgemeine Betrachtung

Von den 225 behandelten Patienten entwickelten 55 (24,4 %) eine sekundär sklerosierende

Cholangitis, wovon 33 (60%) ein letales MOF entwickelten.

4.2. Geschlecht

Im Gesamtkollektiv waren 167 Patienten männlich (74,2 %) und 58 weiblich (25,8 %), so

dass Männer 2,88-mal häufiger vertreten waren als Frauen. Von den 55 SSC positiven

Patienten waren 39 männlich (70,9%) und 16 weiblich (29,1%) und somit 2,43 mal häufiger

vertreten als Frauen. Von den 170 Patienten des SSC negativen Kollektivs waren 128

Patienten männlich (75,3%) und 42 weiblich (24,7%), so dass Männer 3,05-mal häufiger

vertreten waren als Frauen.

Abbildung 6: Geschlechterverteilung

Tabelle 1: Geschlechterverteilung

Gesamt Zahlen

in %

SSC positiv Zahlen

in %

SSC

negativ

Zahlen

in %

p-

Wert

männlich 167 74,2% männlich 39 70,9% männlich 128 75,3%

weiblich 58 25,8% weiblich 16 29,1% weiblich 42 24,7%

Geschlecht 0,595

Gesamt SSC positiv SSC negativ

22

4.3. Alter

Bezüglich der Altersverteilung sind 16 Patienten (7,1%) unter 20 aber über 16 Jahre alt. 46

Patienten (20,4%) sind zwischen 20-30, 45 (20,0%) zwischen 31-40, 41 (18,2%) zwischen

41-50, 33 (14,7%) zwischen 51-60 und 44 (19,6%) über 60 Jahre alt. Das Durchschnittsalter

des Gesamtkollektives lag bei 43,3 Jahren wobei das Maximumalter 86,6 Jahre betrug. Das

Durchschnittsalter des SSC positiven Kollektives betrug 50,3 Jahre. 3 (5,5%) der 55 Patienten

waren unter 20 Jahre, 3 (5,5%) waren zwischen 20 und 30 Jahre alt, 7 (12,7%) zwischen 31-

40 Jahre, 16 (29,1%) hatten ein Alter von 41-50 und 10 Patienten (18,2%) ein Alter von 51-60

Jahren. 16 SSC positive (29,1%) waren über 60 Jahre alt. Bezüglich der Altersverteilung im

SSC negativen Kollektiv sind 13 Patienten (7,6%) unter 20 aber über 16 Jahre alt. 43

Patienten (25,3%) sind zwischen 20-30, 38 (22,4%) zwischen 31-40, 25 (14,7%) zwischen

41-50, 23 (13,5%) zwischen 51-60 und 28 (16,5%) über 60 Jahre alt. Das Durchschnittsalter

des Gesamtkollektives liegt bei 41,1 Jahren. Das Minimumalter war definitionsgemäß 16

Jahre und das Maximumalter lag bei 86,6 Jahren.

Abbildung 7: Altersstrukturen der Patienten (blau: Gesamtkollektiv, rot: SSC positives

Kollektiv, grün: SSC negatives Kollektiv)

*

* *

23

Tabelle 2: Altersstrukturen der Patienten

Gesamt Zahlen

in %

SSC

positiv

Zahlen

in %

SSC

negativ

Zahlen

in %

p-

Wert

<20 Jahre 16 7,1% <20 Jahre 3 5,5% <20 Jahre 13 7,6% 0,767

20-30

Jahre

46 20,4% 20-30

Jahre

3 5,5% 20-30

Jahre

43 25,3% 0,001*

31-40

Jahre

45 20,0% 31-40

Jahre

7 12,7% 31-40

Jahre

38 22,4% 0,174

41-50

Jahre

41 18,2% 41-50

Jahre

16 29,1% 41-50

Jahre

25 14,7% 0,026*

51-60

Jahre

33 14,7% 51-60

Jahre

10 18,2% 51-60

Jahre

23 13,5% 0,388

>60 44 19,6% >60 16 29,1% >60 28 16,5% 0,05*

Schnitt 43,3 Schnitt 50,3 Schnitt 41,1

Maximum 86,6 Maximum 82,5 Maximum 86,6

Alter

4.4. Unfallursachen

Bei Aufschlüsselung der Traumaursachen wurden 15 (6,7%) als Fußgänger, 52 (23,1%) als

Kraftfahrzeugführer, 56 (24,9%) als Motorradfahrer, 68 (30,2%) durch Sturzereignisse und 34

durch sonstiges (15,1%) verletzt Bei Differenzierung der Ursachen hatten im SSC positiven

Kollektiv 21 Patienten (38,2 %) ein Sturzereignis erlitten, 14 einen Motoradunfall (25,5%)

und 9 Patienten (16,3 %) einen Autounfall. 4 Patienten (7,3%) wurden als Fußgänger im

Straßenverkehr und 7 durch sonstige Ursachen (12,7%) verletzt. Im SSC negativen Kollektiv

wurden 11 Patienten (6,5%) als Fußgänger, 43 (25,3%) als Kraftfahrzeugführer, 42 (24,7%)

als Motorradfahrer, 47 (27,6%) durch Sturzereignisse und 27 (15,9%) durch sonstiges

verletzt.

Abbildung 8: Ursachen der Traumatisierung (PED = Fußgänger, MCA =

Kraftfahrzeugfahrer, MBA = Motorradfahrer; blau: Gesamtkollektiv, rot: SSC positives


24

Tabelle 3: Ursachen der Traumatisierung (PED = Fußgänger, MCA = Kraftfahrzeugfahrer,

MBA = Motorradfahrer).

Gesamt 225 Zahlen

in %

SSC

positiv

55 Zahlen

in %

SSC

negativ

170 Zahlen

in %

p-

Wert

PED 15 6,7% PED 4 7,3% PED 11 6,5% 0,764

MCA 52 23,1% MCA 9 16,4% MCA 43 25,3% 0,201

MBA 56 24,9% MBA 14 25,5% MBA 42 24,7% 1,000

Sturz 68 30,2% Sturz 21 38,2% Sturz 47 27,6% 0,176

Sonstiges 34 15,1% sonst 7 12,7% sonst 27 15,9% 0,669

Traumaursachen 0,513

4.5. Transportart

152 (67,6%) der 225 schwerverletzten Patienten wurden überregional mittels

Notarzthubschrauber (NAH) eingeflogen. Insgesamt wurden 60 (26,7%) mittels

Straßenfahrzeuge, 59 (26,2%) mit dem Notarztwagen (NAW) und 1 (0,4%) mit dem

Rettungstransport (RTW), in das Bergmannsheil Bochum transportiert. Bei 13 (5,8%)

erfolgten sonstige Transportmaßnahmen. 33 SSC positive Patienten (60,0%) wurde durch

einen Notarzthubschrauber (NAH), 10 Patienten (18,2%) durch einen Notarztwagen (NAW)

und einer (1,8%) durch den RTW transportiert. 11 Patienten (20,0%) hingegen wurden durch

anderweitige Transportmaßnahmen der Notfallaufnahme zugeführt. 119 (70%) der SSC

negativen Patienten wurden überregional mittels Notarzthubschrauber (NAH) eingeflogen.

Insgesamt wurden 49 Patienten (28,8%) mit dem NAW, in das Bergmannsheil Bochum

transportiert. Bei 2 (1,2%) erfolgten sonstige Transportmaßnahmen.

Abbildung 9: Transportartenverteilung (blau: Gesamtkollektiv, rot: SSC positives Kollektiv,

grün: SSC negatives Kollektiv)

*

25

Tabelle 4: Transportartenverteilung

Gesamt Zahlen

in %

SSC

positiv

Zahlen

in %

SSC

negativ

Zahlen

in %

p-Wert

NAH 152 67,6% NAH 33 60,0% NAH 119 70,0% 0,187

NAW 59 26,2% NAW 10 18,2% NAW 49 28,8% 0,158

RTW 1 0,4% RTW 1 1,8% RTW 0 0,0% 0,244

sonst. 13 5,8% sonst. 11 20,0% sonst. 2 1,2% 0,000*

Transportart

4.6. Verletzungsschwere

Bei Betrachtung der Verletzungsschwere anhand des ISS in Korrelation zur Patientenanzahl

ergaben sich folgende Verteilungsmuster: 5 Patienten (2,2%) hatten einen ISS von 16, 26

(11,6%) von 17-19, 19 (8,4%) von 20-24, 78 (34,7%) von 25-29, 45 (20,0%) von 30-34, 13

(5,8%) von 35-39, 17 (7,6%) von 40-44, 4 (1,8%) von 45-49, 7 (3,1%) von 50-54 und 11

(4,9%) hatten einen ISS größer 55 Punkten. Der Durchschnittswert der Überlebenden

Patienten hatten einen ISS von 28,8 Punkten, wohingegen die verstorbenen einen

Durchschnittswert von 33,9 Punkten hatten. Das Gesamtdurchschnitts ISS lag bei 30 Punkten,

wobei das Minimum bei 16 und das Maximum bei 75 angesiedelt waren. Bei dem SSC

positiven Kollektiv lag der durchschnittliche ISS Wert bei 32,9 liegt. Der Minimum ISS-Wert

ist bei 16 und das Maximum bei 66 angesiedelt. Bei Betrachtung der verstorbenen SSC

positiven Patienten liegt der durchschnittliche ISS-Wert bei 30,7 Punkten, wobei der

Minimumwert 16 und der Maximalwert 59 sind. Der Durchschnitts ISS der lebenden SSC

positiven Patienten ist mit 36 zu beziffern. Der Minimum ISS liegt bei 17 und das Maximum

bei 66. Bei Betrachtung der Verletzungsschwere im SSC negativen Kollektiv anhand des ISS

in Korrelation zur Patientenanzahl ergeben sich folgende Verteilungsmuster: 4 Patienten

(2,4%) hatten einen ISS von 16, 19 (11,2%) von 17-19, 18 (10,6%) von 20-24, 59 (34,7%)

von 25-29, 36 (21,2%) von 30-34, 10 (5,9%) von 35-39, 11 (6,5%) von 40-44, jeweils 3

(1,8%) von 45-49 sowie 50-54 und 7 (4,1%) hatten einen ISS größer 55 Punkten. Der

Durchschnittswert der Überlebenden Patienten hatte einen ISS von 27,5 Punkten, wohingegen

die verstorbenen einen Durchschnittswert von 37,6 Punkten hatten. Das Gesamtdurchschnitts

ISS lag bei 29 Punkten, wobei das Minimum bei 16 und das Maximum bei 75 lag.

26

Abbildung 10: ISS-Aufschlüsselung (blau: Gesamtkollektiv, rot: SSC positives Kollektiv,


Tabelle 5: ISS-Aufschlüsselung

Gesamt Zahlen

in %

SSC

positiv

Zahlen

in %

SSC

negativ

Zahlen

in %

p-

Wert

ISS Anzahl ISS Anzahl ISS Anzahl

16 5 2,2% 16 1 1,8% 16 4 2,4% 0,125

17-19 26 11,6% 17-19 7 12,7% 17-19 19 11,2% 0,809

20-24 19 8,4% 20-24 1 1,8% 20-24 18 10,6% 0,049*

25-29 78 34,7% 25-29 19 34,5% 25-29 59 34,7% 1,000

30-34 45 20,0% 30-34 9 16,4% 30-34 36 21,2% 0,561

35-39 13 5,8% 35-39 3 5,5% 35-39 10 5,9% 1,000

40-44 17 7,6% 40-44 6 10,9% 40-44 11 6,5% 0,376

45-49 4 1,8% 45-49 1 1,8% 45-49 3 1,8% 1,000

50-54 7 3,1% 50-54 4 7,3% 50-54 3 1,8% 0,063*

>55 11 4,9% >55 4 7,3% >55 7 4,1% 0,470

ISS

4.7. Differenzierung der Körperregionen nach Patienten

Bei der Betrachtung von Verletzungen einzelner Körperregionen mit einer Untergliederung in

Kopf, Thorax, Abdomen, Becken und Extremitäten erlitten 129 Patienten des

Gesamtkollektives (20,6%) ein Schädel-Hirn-Trauma, 153 (24,4%) ein Thoraxtrauma, 54

(8,6%) ein Abdomentrauma, 157 (25,0) ein Becken- und 134 (21,4%) ein

Extremitätentrauma. Es konnten insgesamt 938 Verletzungen bei 225 Patienten gezählt

werden. Die Patienten hatten somit im Durchschnitt 4,17 verletzte Regionen zu beklagen. 27

SSC positive Patienten (16%) erlitten ein SHT, 18 (10,7%) ein Abdomentrauma, 49 (29,%)

*

*

27

ein Thoraxtrauma, 40 (23,7%) ein Beckentrauma und 35 (20,7%) ein Extremitätentrauma.

Insgesamt konnten 239 Traumata bei 55 SSC positiven Patienten festgestellt werden. Im

Schnitt wiesen diese Patienten somit 4,35 verletzte Regionen auf. Es erlitten 102 SSC

negative Patienten ein Schädel-Hirn- Trauma, 104 ein Thoraxtrauma, 36 ein Abdomentrauma,

117 ein Becken- und 99 ein Extremitätentrauma. Es konnten insgesamt 599 Verletzungen

bei diesen Patienten gezählt werden. Die Patienten haben somit im Durchschnitt 3,52

verletzte Regionen.

Abbildung 11: Traumadifferenzierung nach Körperregionen (blau: Gesamtkollektiv, rot: SSC

positives Kollektiv, grün: SSC negatives Kollektiv)

*

28

Tabelle 6: Traumadifferenzierung nach Anzahl der Patienten bezogen auf das Gesamtkollektiv (225), gesamte SSC positive (55) und gesamte SSC negative Kollektiv (170) sowie verletzte Regionen im Schnitt

Gesamttraumata 938 239 599

Gesamtkollektiv 225 55 170

Verletzte Regionen

im Schnitt

4,17 4,35 3,52

4.7.1. Anzahl SHT

129 Patienten hatten (57,3%) eine Traumatisierung des Kraniums erlitten, wovon 124 (96,1%)

eine Verletzung des Neurokraniums im Form einer Schädel-Hirn Traumatisierung und 5

(3,9%) eine Verletzung des Viszerokraniums aufwiesen. Bei den Schädel-Hirn-Traumata

(SHT) erlitten 76 Patienten (58,9%) ein erstgradiges SHT, wobei 20,9% (27 Patienten) ein

SHT II° und 16,3% (21 Patienten) ein SHT III° aufwiesen. 5 Patienten (3,1%) erlitten eine

unkomplizierte Mittelgesichtsfraktur. Bei 27 Patienten SSC positiven Patienten (16%) wurde

ein Schädel-Hirn-Traumata (SHT) festgestellt: Hiervon hatte 19 ein SHT I° (70,4%), 4

Patienten (14,8%) ein SHT II° und 3 (11,1%) eine drittgradige Schädel-Hirn Traumatisierung.

Bei einem (3,7%) konnte eine Mittelgesichtsfraktur diagnostiziert werden. 102 (60%) SSC

negativen Patienten hatten eine Traumatisierung des Kraniums erlitten, wovon 98 (96,1%)

eine Verletzung des Neurokraniums im Form einer Schädel-Hirn Traumatisierung und 4

(3,9%) eine Verletzung des Viszerokraniums aufwiesen. Bei den Schädel-Hirn-Traumata

(SHT) erlitten 57 Patienten (55,9%) ein erstgradiges SHT, wobei 22,5 % (23 Patienten) ein

SHT II° und 17,6% (18 Patienten) ein SHT III° aufwiesen. 4 Patienten (3,9%) erlitten eine

unkomplizierte Mittelgesichtsfraktur.

Gesamt Zahlen in

%

SSC

positiv

Zahlen in % SSC

negativ

Zahlen

in %

p-Wert

SHT 129 20,6% 27 49,1% 102 60,0% 0,162

Abdomentrauma 54 8,6% 18 32,7% 36 21,2% 0,102

Thoraxtrauma 153 24,4% 49 89,1% 104 61,2% 0,000*

Beckentrauma 157 25,0% 40 72,7% 117 68,8% 0,617

Extremitätentrauma 134 21,4% 35 63,6% 99 58,2% 0,529

29

Abbildung 12: Differenzierung des Schädeltraumas (blau: Gesamtkollektiv, rot: SSC positives


Tabelle 7: Differenzierung des Schädeltraumas

Gesamt Zahlen in

%

SSC

positiv

Zahlen in

%

SSC

negativ

Zahlen in

%

p-Wert

SHT I° 76 58,9% 19 70,4% 57 55,9% 0,194

SHT II° 27 20,9% 4 14,8% 23 22,5% 0,439

SHT III° 21 16,3% 3 11,1% 18 17,6% 0,563

MGF 5 3,9% 1 3,7% 4 3,9% 1,000

∑ 129 27 102

Kranielle

Verletzungen

4.7.2. Anzahl Abdominaltraumata

66 Patienten (29,3%) des Gesamtkollektives wiesen abdominelle Verletzungen auf. Eine

isolierte Verletzung der Milz wurde in 23 Fällen beschrieben (34,8 %), gefolgt von einer

isolierten Lebertraumatisierung mit 10,6% (7 Patienten). Weitere 2 (3,0%) hatten eine

schwere Leberverletzung. Bei 8 Patienten (12,1%) konnten kombinierte Leber- und

Milzverletzungen festgestellt werden, wovon 3 (4,5%) ein schweres Ausmaß aufweisen.

30

Diese Verletzungskombination wurde gefolgt durch Traumatisierungen des Darmes, der

Nieren, des Pankreas oder der Abdominalgefäße: 26 Patienten (39,4 %). Bei 18 SSC positiven

Patienten konnten Abdominalverletzungen festgestellt werden. Hiervon erlitten 5 Patienten

(27,8%) eine isolierte Milzverletzung und ein Patient (5,6%) eine kombinierte Milz-Leber

Verletzung. Jeweils ein Patient (5,6%) hatte eine einfache Leberverletzung und eine schwere

Leberverletzung zu beklagen. Bei 10 Patienten (55,6%) kam es zu kombinierten Verletzungen

des Darmes, der Mesenterien, der Nieren und des Pankreas. 47 abdominale Verletzungen

traten im SSC negativen Kollektiv auf. Eine isolierte Verletzung der Milz wurde in 18 Fällen

beschrieben (38,3%), gefolgt von einer isolierten Lebertraumatisierung mit 14,9% (7

Patienten). 4 (8,5%) wurden als Milz und Leberverletzungen definiert. Bei 2 Patienten

(4,3%) konnten schwere Leber- und Milzverletzungen festgestellt werden. Eine

Traumatisierung des Darmes, der Nieren, des Pankreas oder der Abdominalgefäße konnte bei

16 Patienten (34%) eruiert werden.

Abbildung 13: Differenzierung des Abdominaltraumas (blau: Gesamtkollektiv, rot: SSC


31

Tabelle 8: Differenzierung des Abdominaltraumas

Gesamt Zahlen

in %

SSC

positiv

Zahlen

in %

SSC

negativ

Zahlen

in %

p-

Wert

Milz 23 34,8% 5 26,3% 18 38,3% 0,406

Milz + Leber 5 7,6% 1 5,3% 4 8,5% 1,000

schwere Milz & Leber 3 4,5% 1 5,3% 2 4,3% 1,000

Leber 7 10,6% 1 5,3% 6 12,8% 0,663

schw. Leber 2 3,0% 1 5,3% 1 2,1% 0,496

Darm/Niere/Pankreas/Gefäße 26 39,4% 10 52,6% 16 34,0% 0,177

∑ 66 19 47

Abdomenverletzungen

4.7.3. Anzahl Thoraxtraumata

Es konnten 335 Thoraxtraumata erfasst werden. Bezüglich der thorakalen Verletzungsmuster

hatten 136 Patienten (40,6 %) pulmonale Parenchymkontusionen, wovon 79 (23,6 %) bilateral

ausgeprägt waren. 94 Patienten (28,1%) hatten einen Hämato- oder Pneumothorax erlitten.

Bei 103 (30,7 %) Patienten wurden Verletzungen des knöchernen Thorax beobachtet, wobei 3

(0,9 %) Patienten Thoraxinstabilitäten aufwiesen. 2 (0,6%) hatten eine thorakale

Aortenruptur. Im Schnitt hatten die Traumapatienten 2.18 Verletzungen des Thorax. Von den

55 SSC positiven Patienten hatten 49 (89, 1%) eine Thoraxverletzung erlitten. Insgesamt

konnten 86 Thoraxverletzungen gezählt werden. Hiervon wiesen 24 Patienten (27,9%) einen

Hämato- oder Pneumothorax auf. Von 35 (40,7%) Lungenparenchymverletzungen konnten 13

(15,1%) als unilaterale und 22 (25,6%) als bilaterale Lungenverletzungen differenziert

werden. Von Lungenparenchymverletzungen waren 63,6% der Patienten aus dem SSC

positiven Kollektiv und 71,4 % der thoraxverletzten Patienten betroffen. 12 Patienten (14%)

hatten einseitige Rippenserienfrakturen und 4 Patienten (4,7%) bilaterale

Rippenserienfrakturen. Singuläre Rippenfrakturen oder Sternumfrakturen wurde bei 10 der

Patienten (11,6%) diagnostiziert. Ein Patient (1,2%) wies einen instabilen Thorax mit einem

schweren intrathorakalen Verletzungsmuster auf. Insgesamt konnten bei 49 Patienten 86

Thoraxverletzungen festgestellt werden, so dass 1,75 verletzte Thoraxregionen im Schnitt

vorlagen. Es konnten 249 Thoraxtraumata bei den SSC negativen Patienten erfasst werden.

Bezüglich der thorakalen Verletzungsmuster hatten Patienten 101 (40,6%) pulmonale

Parenchymkontusionen, wovon 57 (22,9%) bilateral ausgeprägt waren. 70 Patienten (28,1%)

hatten einen Hämato- oder Pneumothorax erlitten. Bei 74 (29,7%) Patienten wurden

Verletzungen des knöchernen Thorax beobachtet, wobei 2 (0,8%) Patienten starke

32

Thoraxinstabilität aufwiesen. 2 (0,8%) weitere wiesen eine thorakale Aortenruptur auf. Im

Schnitt hatten die Traumapatienten 2,4 Verletzungen des Thorax.

Abbildung 14: Differenzierung des Thoraxtraumas (blau: Gesamtkollektiv, rot: SSC positives


Tabelle 9: Differenzierung des Thoraxtraumas

Gesamt Zahlen

in %

SSC

positiv

Zahlen

in %

SSC

negativ

Zahlen

in %

p-Wert

Sternum/singuläre

Rippenfrakturen

29 8,7% 10 11,6% 19 7,6% 0,269

Rippenserienfrakturen 52 15,5% 12 14,0% 40 16,1% 0,731

bilaterale

Rippenserienfrakturen

19 5,7% 4 4,7% 15 6,0% 0,79

Hämato/Pneumothorax 94 28,1% 24 27,9% 70 28,1% 1,000

unilaterale

Parenchymkontusionen

57 17,0% 13 15,1% 44 17,7% 0,739

bilaterale parenchymale

Kontusionsherde

79 23,6% 22 25,6% 57 22,9% 0,659

Thoraxinstabilität 3 0,9% 1 1,2% 2 0,8% 1,000

Aortenruptur 2 0,6% 0 0,0% 2 0,8% 1,000

∑ 335 86 249

Thoraxverletzungen

33

4.7.4. Anzahl Beckentraumta

Von den 210 Beckentraumata waren 30 (14,3%) ein einfaches Beckentrauma. 44 (21%)

hingegen waren kombinierte Beckenverletzungen. Bei 5 (2,4%) konnte eine schwere

Beckenquetschung mit größeren Weichteildefekten sowie knöcherner Beteiligung festgestellt

werden. 131 Patienten (62,4%) hatten Wirbelverletzungen, insbesondere der LWS erlitten,

wovon 50 (23,8%) eine Neurologie aufwiesen. Die Patienten hatten 1,35 Becken- und

Wirbelsäulenverletzungen im Schnitt. Es wurden 53 Verletzungen der Beckenregion bei 40

SSC positiven Patienten festgestellt, so dass diese Patienten 1,32 verletzte Beckenregionen im

Schnitt hatten. Bei 29 Patienten (54,7%) konnte eine Verletzung der Wirbelsäule,

insbesondere der LWS und der LWS-Beckenübergangsregion, gefunden werden. Von diesen

waren 16 (30,2%) Wirbelverletzungen mit einer neurologischen Symptomatik der unteren

Extremitäten und 13 (24,5%) eine Verletzung ohne Neurologie. 19 Patienten (35,8%) hatten

eine isolierte Beckenverletzung, wovon 6 (11,3%) einfach und 13 (24,4%) kombiniert waren.

Bei 5 (9,4%) war eine Beckenquetschung eruierbar. 117 beckentraumatisierten SSC negative

Patienten erlitten 157 Becken- und Wirbelsäulenverletzungen. 19,7% (31 Patienten) wiesen

kombinierte schwere Beckentraumata und 24% (15,3 Patienten) einfache Beckentraumata

auf. Es hatten 102 Patienten (65%) Wirbelsäulenverletzungen, wobei 34 (21,7%) hiervon

eine Neurologie entwickelten.

Abbildung 15: Differenzierung des Beckentraumas (blau: Gesamtkollektiv, rot: SSC positives


*

*

34

Tabelle 10: Differenzierung des Beckentraumas

Gesamt Zahlen

in %

SSC

positiv

Zahlen

in %

SSC

negativ

Zahlen

in %

p-

Wert

einfache 30 14,3% 6 11,3% 24 15,3% 0,65

kombinierte 44 21,0% 13 24,5% 31 19,7% 0,443

Wirbelverletzungen 81 38,6% 13 24,5% 68 43,3% 0,022*

Wirbelverletzungen mit

Neurologie

50 23,8% 16 30,2% 34 21,7% 0,263

Beckenquetschungen 5 2,4% 5 9,4% 0 0,0% 0,001*

∑ 210 53 157

Beckenverletzungen

4.7.5. Anzahl Extremitätenverletzungen

134 Patienten erlitten eine Extremitätenverletzung, wobei 198 Frakturen der Extremitäten und

der Gelenke gezählt wurden. 24 Patienten (12,1%) erlitten eine Traumatisierung der Hüfte.

Der Oberschenkel war bei 35 (17,67 %) Patienten durch ein Bruch betroffen, wobei 19 (9,6%)

eine Oberschenkelstückfraktur erlitten. Bei 29 Patienten (14,6%) wurde ein

Unterschenkelbruch festgestellt. Knöcherne Verletzungen der oberen Extremitäten und des

Schultergürtels waren bei 43 Patienten (21,7 %) vorhanden. Frakturen weiterer Gelenke und

kleinerer Knochen wurden bei 67 Patienten (33,8%) gezählt. Bei insgesamt 81 Patienten

(40,9%) waren, in Kombination zu den Frakturen und Gelenkverletzungen, zum Teil schwere

Weichteildefekte feststellbar: Es hatten 34 (25,3%) schwere Weichteilverletzungen und 47

(35%) eine offene Fraktur. Bei weiteren 4 Patienten (2%) waren die Defekte im Rahmen der

Verletzung so gravierend, dass sie einer primären Amputation zugeführt werden mussten. Es

verteilten sich 54 Frakturen auf 35 Patienten im SSC positiven Kollektiv, so dass die

Patienten 1,54 verletzte Regionen im Schnitt zu beklagen hatten. Brüche der oberen

Extremitäten mit Frakturen der Schulterregion sowie des Ober- und Unterarmes waren bei 11

Patienten (20,4%) festzustellen und Brüche der unteren Extremitäten bei 23 Patienten

(42,6%). Hierbei hatten 10 Patienten (18,5%) Unterschenkelfrakturen und 9 (16,7%)

Oberschenkelbrüche, wovon 3 als Stückfrakturen (5,6 %) differenziert werden konnten.

Knöcherne Verletzungen des Hüftgelenkes wurden bei 4 Patienten (7,4 %) beschrieben. Die

35

Patienten hatten eine 2,36 fach höhere Wahrscheinlichkeit eine Verletzung der unteren als der

oberen Extremitäten zu erleiden. Frakturen anderer Gelenke oder Knochen wurden zu

sonstigen Extremitätenfrakturen zusammengefasst, wovon 20 (37%) gezählt werden konnten.

Insgesamt waren 12 (22,2%) der Brüche mit einer höhergradigen Weichteilverletzung

vergesellschaftet und 11 (20,4%) wurden als offen definiert. 99 SSC negative Patienten

erlitten Extremitätenverletzungen, wobei 144 Frakturen der Extremitäten und der Gelenke

gezählt wurden. 20 Patienten (13,9%) erlitten eine Traumatisierung der Hüfte. Der

Oberschenkel war bei 26 Patienten (18%) durch einen Bruch betroffen, wobei 16 (11,1%)

eine Oberschenkelstückfraktur erlitten. Bei 19 Patienten (13,2%) wurde ein

Unterschenkelbruch festgestellt. Knöcherne Verletzungen der oberen Extremitäten und des

Schultergürtels waren bei 32 Patienten (22,2%) vorhanden. Frakturen weiterer Gelenke und

kleinerer Knochen wurden bei 47 Patienten (32,6%) gezählt. Bei insgesamt 58 Patienten

(40,3%) waren, in Kombination zu den Frakturen und Gelenkverletzungen, zum Teil schwere

Weichteildefekte feststellbar: Es hatten 22 (15,3%) schwere Weichteilverletzungen und 36

(25%) eine offene Fraktur. Bei weiteren 4 Patienten (2,8%) waren die Defekte im Rahmen der

Verletzung so gravierend, dass sie einer primären Amputation zugeführt werden mussten.

Abbildung 16: Differenzierung des Extremitätentraumas (blau: Gesamtkollektiv, rot: SSC


36

Tabelle 11: Differenzierung des Extremitätentraumas

Gesamt Zahlen

in %

SSC

positiv

Zahlen

in %

SSC

negativ

Zahlen

in %

p-

Wert

Hüfttrauma 24 12,1% 4 7,4% 20 13,9% 0,327

OS-Trauma 16 8,1% 6 11,1% 10 6,9% 0,382

OS-Stück # 19 9,6% 3 5,6% 16 11,1% 0,29

US # 29 14,6% 10 18,5% 19 13,2% 0,37

OA, Schulterverletzung 43 21,7% 11 20,4% 32 22,2% 0,848

andere Frakturen 67 33,8% 20 37,0% 47 32,6% 0,614

UA/US-Amputation 3 1,5% 0 0,0% 3 2,1% 0,564

OA/OS-Amputation 1 0,5% 0 0,0% 1 0,7% 1,000

offene # 47 23,7% 11 20,4% 36 25,0% 0,576

schwere

Weichteilverletzungen

34 17,2% 12 22,2% 22 15,3% 0,291

∑ 198 54 144

Extremitätenfrakturen

4.8. Schockraumprotokoll

4.8.1. Puls

Bei 157 Patienten wurde im Schockraum der gemessene Puls protokolliert: 45 Patienten

(28,7%) hatten einen Puls zwischen 60 bis 80/min, 10 (6,4%) einen von unter 60/min, 102

(64,9%) von 80 bis 120/min wovon 8 (5,1%) hatten einen Puls von über 120/min. Ein

normofrequenter Puls zwischen 60-80 war bei 18 SSC positiven Patienten (32,6%)

vorhanden, wobei 37 Patienten (67,4%) einen Puls über 80/min aufweisen. Dabei haben 10

Patienten (18,2%) einen Puls von 81-90/min, 15 (27,3%) einen von 91 -100/min, 2 (3,6%)

einen von 101-110/min, 9 (16,4%) einen von 111-120/min und einer (1,8%) einen von

140/min. Bei 107 SSC negativen Patienten wurde im Schockraum der gemessene Puls

protokolliert: 29 Patienten (28,4%) hatten einen Puls zwischen 60 bis 80/min, 8 (7,8%) einen

37

von unter 60/min, 58 (56,9%) zwischen 80/min und 120/min und 7 (6,9%) hatten einen Puls

von über 120/min.

Abbildung 17: Pulswerte (blau: Gesamtkollektiv, rot: SSC positives Kollektiv, grün: SSC

negatives Kollektiv)

Tabelle 12: Pulswerte

Gesamt Zahlen in

%

SSC

positiv

Zahlen in

%

SSC

negativ

Zahlen in

%

p-Wert

< 60 /min 10 6,4% 2 3,6% 8 7,8% 0,496

60-80 /min 45 28,7% 16 29,1% 29 28,4% 1,000

81-100 /min 64 40,8% 25 45,5% 39 38,2% 0,399

>100 /min 38 24,2% 12 21,8% 26 25,5% 0,698

Puls 0,686

38

4.8.2. Blutdruck

Nach Aufnahme wurde bei 162 Patienten der gemessene Blutdruck protokoliert: Von diesen

Patienten hatten 96 (59,3%) einen systolisch Druck von 80-120 mmHg und 28 Patienten

(17,3%) einen inadäquat niedrigen Blutdruck von unter 80 mmHg. Nur bei 38 Patienten

(23,5%) konnten im Schockraum hypertensive Werte von über 120 mmHg gemessen werden.

Der Blutdruck wurde bei allen 55 Patienten des SSC positiven Kollektivs gemessen. 90,9%

der Patienten lagen in einem Druckbereich zwischen 60 bis 120 mmHg hatte: 15 Patienten

(27,3%) hatten einen Druck von 60-80 mmHg, 21 Patienten (38,2%) einen von 81-100 mmHg

und 14 (25,5%) einen von 101 bis 120 mmHg. Ein Patient (1,8%) hatte einen Wert von 40

mmHg und 4 hatten Werte (7,3%) zwischen 121-140 mmHg. Nach Aufnahme wurde bei 107

SSC negativen Patienten der gemessene Blutdruck protokoliert: Von diesen Patienten hatten

61 (57%) einen systolisch Druck von 80-120 mmHg und 12 Patienten (11,2%) einen

inadäquat niedrigen Blutdruck von unter 80 mmHg. Bei 34 Patienten (31,8%) konnten im

Schockraum hypertensive Werte von über 120 mmHg gemessen werden.

Abbildung 18: Blutdruckwerte (blau: Gesamtkollektiv, rot: SSC positives Kollektiv, grün:

SSC negatives Kollektiv

* *

*

39

Tabelle 13: Blutdruckwerte

Gesamt Zahlen in

%

SSC

positiv

Zahlen in

%

SSC

negativ

Zahlen in

%

p-Wert

RR

<60mmHg 4 2,5% 1 1,8% 3 2,8% 1,000

60-80 24 14,8% 15 27,3% 9 8,4% 0,002*

81-100 44 27,2% 21 38,2% 23 21,5% 0,027*

101-120 52 32,1% 14 25,5% 38 35,5% 0,217

>120 mmHg 38 23,5% 4 7,3% 34 31,8% 0,000*

Blutdruck

Abbildung 19: Schockindeces

Tabelle 14: Schockindeces

Gesamt Zahlen in

%

SSC

positiv

Zahlen in

%

SSC

negativ

Zahlen in

%

p-Wert

≥ 1 120 74,0% 25 60,0% 95 78,0%

< 1 42 23,0% 16 40,0% 26 22,0%

Schockindex 0,038*


*

*

*

40

4.8.3. Sättigung

Bei Betrachtung der Sauerstoffsättigung wurden bei 157 Patienten im Schockraum die

gemessenen Sättigungswerte erfasst: 23 (14,7%) Patienten hatten eine Sättigung von 90 %

und niedriger, 132 (84,1%) Patienten zeigten eine Sättigung zwischen 91- 100% und 2 (1,3%)

hatten eine Sättigung von über 100%. Die Sauerstoffsättigung im Schockraum zeigte bei 17

SSC positiven Patienten (30,9 %) Werte von 100%. 9 Patienten (16,4%) hatten eine O2-

Sättigung von 99%, 7 (12,7%) eine Sättigung von 98%, jeweils einer (1,8%) eine Sättigung

von 97 und 96% und 8 Patienten (14,5%) hatten einen Wert von 91-95 %. Bei 4 Patienten

(7,3%) konnte eine Sättigung zwischen 81-90% festgestellt werden. 71 bis 80% Sättigung

hatten 5 Patienten (9,1%) und 3 (5,5%) hatten einen O2 –Wert von 60-70%. Bei Betrachtung

der Sauerstoffsättigung wurden bei 102 SSC negativen Patienten im Schockraum die

gemessenen Sättigungswerte erfasst: 11 Patienten (10,8%) hatten eine Sättigung von 90 %

und niedriger, 89 Patienten (87,3%) zeigten eine Sättigung zwischen 91- 100% und 2 (2%)

hatten eine Sättigung von über 100%.

Abbildung 20: Sättigungswerte


41

Tabelle 15: Sättigungswerte

Gesamt Zahlen in

%

SSC

positiv

Zahlen in

%

SSC

negativ

Zahlen in

%

p-Wert

≤ 95% 49 31,2% 20 36,4% 29 28,4%

≥96% 108 68,0% 35 63,6% 73 71,6%

Sauerstoffsättigung 0,367

4.8.4. Pupillenreaktion und Pupillenweite

Pupillenreaktion und die Pupillenweite wurden bei 153 der untersuchten Patienten

protokolliert: 148 (96,7%) Patienten hatten enge bis mittelweite Pupillen und 5 (3,3%) hatten

weite Pupillen. Prompte Reaktionen waren bei 111 (72,5%) erfassbar und bei 42 (27,5%)

konnte eine träge oder keine Pupillenreaktion ausgelöst werden. 29 SSC Patienten (52,7%)

hatten enge Pupillen, bei 24 (43,6%) waren mittelweite Pupillen vorzufinden und 2 Patienten

hatten (3,6%) weite Pupillen. Bezüglich der Lichtreaktion hatten 34 Patienten (61,8%)

prompte Lichtreaktionen und 38,2% (21 Patienten) wiesen träge Lichtreaktionen auf.

Pupillenreaktion und die Pupillenweite wurden bei 98 der untersuchten SSC negativen

Patienten protokolliert: 95 (96,9%) Patienten hatten enge bis mittelweite Pupillen und 3

(3,1%) hatten weite Pupillen. Prompte Reaktionen waren bei 77 (78,6%) erfassbar und bei 21

(21,4%) konnte eine träge oder keine Pupillenreaktion ausgelöst werden.

Abbildung 21: Pupillenweite (blau: Gesamtkollektiv, rot: SSC positives Kollektiv, grün: SSC

negatives Kollektiv)

42

Abbildung 22: Pupillenreaktion (blau: Gesamtkollektiv, rot: SSC positives Kollektiv, grün:

SSC negatives Kollektiv)

Tabelle 16: Pupillenweite und Pupillenreaktion

Gesamt Zahlen

in %

SSC

positiv

Zahlen

in %

SSC

negativ

Zahlen

in %

p-Wert

enge Pupille 94 61,4% 29 52,7% 65 66,3% 0,12

mittelweite

Pupillen

54 35,3% 24 43,6% 30 30,6% 0,116

weite Pupillen 5 3,3% 2 3,6% 3 3,1% 1,000

prompt

Reaktion

111 72,5% 34 61,8% 77 78,6% 0,037*

träge Reaktion 37 24,2% 21 38,2% 16 16,3% 0,003*

keine

Reaktion

5 3,3% 0 0,0% 5 5,1% 0,16

Pupillenreaktion

4.8.5. Beatmung

Von den 225 Patienten wurden 152 bei inadäquater Sättigung mit Sauerstoff beatmet: 16

(10,5%) wurden mit einem FIO2 von 0,2 beatmet, 19 (12,5%) einem FIO2 von 0,5 und 115

Patienten (75,7%) mit einem FIO2 von 1 beatmet. Jeweils einer (0,7%) musste mit einem

* *

43

FIO2 von 0,4 und 0,8 beatmet werden. Von den 55 SSC positiven Patienten erhielten 48 im

Schockraum eine Sauerstoffgabe über die Nasensonde. Dabei wurden 42 Patienten (87,5%)

mit einem FIO2 von 1 und jeweils 3 (6,25%) mit einem FIO2 von 0,2 und 0,5 beatmet. Von

den 170 SSC negativen Patienten wurden bei inadäquater Sättigung 104 mit Sauerstoff

beatmet: bei 73 (70,2%) wurde mit einem FIO2 von l Sauerstoff beatmet, 16 (15,4%) mit 0,5

und 13 Patienten (12,5%) mit einem FIO2 von 0,2 beatmet. Jeweils einer musste mit einem

FIO2 von 0,4 und 0,8 beatmet werden.

Abbildung 23: Beatmung

Tabelle 17: Beatmung

Gesamt Zahlen in

%

SSC

positiv

Zahlen in

%

SSC

negativ

Zahlen in

%

p-Wert

0.2 16 10,5% 3 6,3% 13 12,5% 0,394

0.5 20 13,2% 3 6,3% 17 16,4% 0,121

1.0 116 76,4% 42 87,5% 74 71,2% 0,039*

FiO2 0,102


*

* *

44

4.8.6. Computertomographie (CT)

Es wurden insgesamt 567 CT-Untersuchungen der unterschiedlichen Körperregionen

durchgeführt. Die häufigste CT-Untersuchung war mit 116 Aufnahmen die Darstellung des

Thorax (20,5%), gefolgt vom CCT (15,7%) bei 89 Patienten. An dritter und vierter Stelle

standen das Abdomen-CT (87 Patienten mit 15,3%) sowie das Becken-CT (71 Patienten mit

12,5%). Kumuliert man die einzeln erfassten Abschnitte der Wirbelsäulenaufnahmen, wurden

insgesamt 204 CT Untersuchungen der Wirbelsäule durchgeführt, welche mit 35,9% die

häufigste Untersuchung darstellen würden. Bei einer Isolierung der Wirbelsäulenaufnahmen

ist die HWS mit 83 Patienten (14,6%) führend, gefolgt von der BWS mit 70 Patienten (12,3

%). Die LWS liegt mit 51 Patienten (8,9%) an dritter Stelle. Bezieht man die 567 CT-

Untersuchungen auf ein Kollektiv von 225 Patienten, wären dies 2,25 untersuchte

Körperregionen im Schnitt. Insgesamt wurden 156 Organabschnitte im SSC positiven

Kollektiv untersucht, wovon 22 (14,1%) auf den Schädel, 23 (14,7%) auf das Abdomen, 22

(14,1%) auf das Becken, 31 (19,9%) auf den Thorax und 58 (37,2 %) auf die Wirbelsäule

fielen. Bezüglich der Wirbelsäule wurden 22 HWS-, 20 BWS- und 16 LWS- Untersuchungen

differenziert. Bei den 55 SSC positiven Schockraumpatienten wurden im Schnitt 2,83

Körperregionen mittels CT untersucht. Unter Berücksichtigung der durchgeführten

Extremitäten- CT Untersuchungen wurden bei 16 Patienten alle Körperregionen

aufgenommen. Bei 170 SSC negativen Patienten wurden insgesamt 441 CT-Untersuchungen

durchgeführt. Die häufigste CT-Untersuchung war mit Aufnahmen die Darstellung des

Thorax 85 (20,7%), gefolgt vom CCT bei 67 Patienten (16,3%). An dritter und vierter Stelle

standen das Abdomen-CT (64 Patienten mit 15,6%) sowie das Becken-CT (49 Patienten mit

11,9%). Kumuliert man die einzeln erfassten Abschnitte der Wirbelsäulenaufnahmen, wurden

insgesamt 146 CT Untersuchungen der Wirbelsäule durchgeführt, welche mit 35,5 % die

häufigste Untersuchung darstellen würden. Bei einer Isolierung der Wirbelsäulenaufnahmen

ist die HWS mit 61 Patienten (14,8%) führend, gefolgt von der BWS mit 50 Patienten

(12,2%). Die LWS liegt mit 35 Patienten (8,5%) an dritter Stelle. Bezieht man die CT-

Untersuchungen auf das Kollektiv von 170 Patienten, wären dies 2,4 untersuchte

Körperregionen im Schnitt.

45

Abbildung 24: Differenzierung der CT-Untersuchungen (blau: Gesamtkollektiv, rot: SSC


Tabelle 18: Differenzierung der CT-Untersuchungen

Gesamt Zahlen in

%

SSC

positiv

Zahlen in

%

SSC

negativ

Zahlen in

%

p-Wert

CCT 89 15,7% 22 40,0% 67 39,4% 1,000

Abdomen

CT

87 15,3% 23 41,8% 64 37,6% 0,634

Thorax CT 116 20,5% 31 56,4% 85 50,0% 0,441

Becken CT 71 12,5% 22 120,0% 49 28,8% 0,135

HWS CT 83 14,6% 22 40,0% 61 35,9% 0,631

BWS CT 70 12,3% 20 36,4% 50 29,4% 0,402

LWS CT 51 9,0% 16 29,1% 35 20,6% 0,199

∑ 567 156 411

CT-Untersuchungen 0,968

46

4.8.7. Volumengabe

Nach Indikationsstellung wurden im Schockraum einerseits isoliert kristalline und kolloidale

Infusionen appliziert und andererseits erfolgte die kombinierte Gabe beider. Im Rahmen der

Volumensubstitutionsbehandlung erhielten vom Gesamtkollektiv 152 Patienten (67,6%)

kristalline und 143 (63,6%) kolloidale Infusionen. Eine kombinierte Volumenapplikation war

bei 115 der Patienten (51,1%) festzustellen. Nur 37 Patienten haben isoliert kristalline und 28

Patienten kolloidale Infusionen erhalten. Dahingegen erhielten 31 SSC positive Patienten

(56,4%) kombiniert kristalline und kolloidale Infusionen, 34 (61,8%) isoliert kristalline

Infusionen und 31 (56,4%) isoliert kolloidale Infusionen. Im Rahmen der

Volumensubstitutionsbehandlung erhielten vom SSC negativem Kollektiv 118 (69,4%)

kristalline und 112 (65,9%) kolloidale Infusionen. Eine kombinierte Volumenapplikation war

bei 84 der 170 Patienten (49,4%) festzustellen.

Abbildung 25: Gabe kristalliner und kolloidaler Infusionen

47

Tabelle 19: Gabe kristalliner und kolloidaler Infusionen

Gesamt Zahlen in

%

SSC

positiv

Zahlen in

%

SSC

negativ

Zahlen in

%

p-Wert

kristalline +

kolloidale

Infusionen

115 51,1% 31 56,4% 84 49,4% 0,438

kristalline

Infusionen

152 67,6% 34 61,8% 118 69,4% 0,332

kolloidale

Infusionen

143 63,6% 31 56,4% 112 65,9% 0,259

Infusionen

4.8.7.1. Kristalline Infusionen

Bei Betrachtung kristalliner Infusionen wurden in 34,9% der Fälle Mengen zwischen 500 bis

1000 ml gegeben, gefolgt von Mengen bis zu 500 ml (25,7%). Mengenverhältnisse über 1000

ml sind bei 60 (39,6%) Patienten festzustellen: Von Mengenverhältnissen über 1,5 l sind 33

Patienten betroffen (21,7%), wobei 17,6% zwischen 1 und 1,5 l kristallines Volumen

erhielten. 64,7 % der SSC positiven Patienten erhielten zwischen 1000 und 1500 ml

kristalline Infusionen: Bei 12 Patienten (35,3%) wurden jeweils 1000 ml kristalline

Infusionen appliziert und bei 10 (29,4 %) 1500 ml. 5 Patienten (14,7%) erhielten 2000 ml

Infusionen und 2 (5,9%) erhielten 2500 ml. Jeweils ein Patient (2,9%) erhielt 3000 und 4500

ml an Infusion. Die Maximale Infusionsmenge war bei einem Patienten mit 5500 ml zu

beziffern. Die Minimale Infusionsmenge lag bei 500 ml bei 2 Patienten (5,9%). Bei

Betrachtung kristalliner Infusionen im negativen Kollektiv wurden in 34,7% der Fälle

Mengen zwischen 500 bis 1000 ml gegeben, gefolgt von Mengen bis zu 500 ml (31,4%).

Mengenverhältnisse über 1000 ml sind bei 40 Patienten (33,9%) festzustellen: Von

Mengenverhältnissen über 1,5 l sind 23 Patienten betroffen (19,5%), wobei 14,4% zwischen 1

und 1,5 l kristallines Volumen erhielten.

48

Tabelle 20: Kristalline Infusionen

Gesamt Zahlen in

%

SSC

positiv

Zahlen in

%

SSC

negativ

Zahlen in

%

p-Wert

≤ 1500 ml 119 78,3% 24 70,6% 95 80,5%

> 1500 ml 33 21,7% 10 29,4% 23 19,5%

kristalline Infusionen 0,241

4.8.7.2. Kolloidale Infusionen

Bezüglich kolloidaler Infusionen war mit 58% die Volumengabe zwischen einem halben und

einem Liter angesiedelt, gefolgt von Mengen bis 500 ml (28%). 20 Patienten erhielten

kolloidale Infusionsmengen über einen Liter, wobei Werte zwischen 1 und 1,5 l bei 11

Patienten (7,7%) und Mengen über 1,5 l bei 9 Patienten (6,3%) vorzufinden waren.

Insgesamt erhielten 31 der 55 SSC positiven Patienten (56,4 %) kolloidale Infusionen: 500 ml

erhielten 18 Patienten (58,1%) und 9 Patienten (29,0%) erhielten 1000 ml. Bei 2 Patienten

(6,5%) wurden 1500 ml und bei jeweils einem (3,2%) 2700 und 3000 ml infundiert.

Bezüglich kolloidaler Infusionen im negativen Kollektiv war mit 66,1% die Volumengabe

zwischen einem halben und einem Liter angesiedelt, gefolgt von Mengen bis 500 ml (19,6%).

16 Patienten (14,3%) erhielten kolloidale Infusionsmengen über einen Liter, wobei Werte

zwischen 1 und 1,5 l bei 9 Patienten (8%) und Mengen über 1,5 l bei 7 Patienten (6,3%)

vorzufinden waren.

Tabelle 21: Kolloidale Infusionen

Gesamt Zahlen in

%

SSC

positiv

Zahlen in

%

SSC

negativ

Zahlen in

%

p-Wert

≤ 1000 123 86,0% 27 87,1% 96 85,7%

>1000 20 14,0% 4 12,9% 16 14,3%

kolloidale Infusionen 1,000

49

Abbildung 26: Kristalline und kolloidale Infusionen nach Volumenmenge (blau:

Gesamtkollektiv, rot: SSC positives Kollektiv, grün: SSC negatives Kollektiv)

4.8.8. Blutpräparate

103-mal erfolgte die Substitution korpuskulärer sowie plasmatische Blutbestandteile. Hierbei

erhielten 63 Patienten (61,2%) Erythrozytenkonzentrate (EK) und 4 Patienten (3,9%)

Thrombozytenkonzentrate (TK). Bezüglich plasmatischer Blutprodukte wurden bei 24

Patienten (23,3%) Fresh frozen plasma (FFP), bei 7 Patienten (6,8%) Gerinnungsfaktoren und

bei 5 (4,8%) Antithrombin (AT) III transfundiert. Bei den SSC positiven Patienten wurden

36-mal Blutprodukte im Schockraum infundiert: 21 Erythrozytenkonzentrate (58,3%), 1

Thrombozytenkonzentrat (2,8%), 9 Einheiten (25%) an Fresh Frozen Plasma (FFP), 3

Einheiten Gerinnungsfaktoren (8,3%) und 2 in Fällen (5,6%) ATIII. 67-mal erfolgte die

Substitution korpuskulärer sowie plasmatische Blutbestandteile. Hierbei erhielten 42

Patienten (62,7%) Erythrozytenkonzentrate (EK) und 3 Patienten (4,5%)

Thrombozytenkonzentrate (TK). Bezüglich plasmatischer Blutprodukte wurden bei 15

Patienten (22,4%) Fresh frozen plasma (FFP), bei 4 Patienten (6%) Gerinnungsfaktoren und

bei 3 (4,5%) Antithrombin (AT) III transfundiert.

50

Abbildung 27: Gabe humaner Blutpräparate (blau: Gesamtkollektiv, rot: SSC positives


Tabelle 22: Humane Blutpräparate

Gesamt Zahlen

in %

SSC

positiv

Zahlen

in %

SSC

negativ

Zahlen

in %

p-Wert

EKs 63 61,2% 21 58,3% 42 62,7% 0,677

TKs 4 3,9% 1 2,8% 3 4,5% 1,000

FFP 24 23,3% 9 25,0% 15 22,4% 0,809

Gerinnungsfaktoren 7 6,8% 3 8,3% 4 6,0% 0,693

AT III 5 4,9% 2 5,6% 3 4,5% 1,000

Blutpräparate

51

4.8.9. Weitere Schockraummaßnahmen

3 Patienten wurden im Schockraum reanimationspflichtig. 152 Patienten wurden potent

analgesiert oder analgosediert. Bei 30 Patienten mussten Catecholamine appliziert werden

und 38 Patienten erhielten parenteral Urbason. Bei 9 SSC positiven Patienten (16,4%) war der

Einsatz von Catecholaminen gerechtfertigt, 13 Patienten (23,6%) erhielten

Methylprednisolon. Ein Patient (1,8%) wurde im Rahmen der Behandlung

reanimationspflichtig. Bei 9 Patienten (16,4%) wurde eine Bülau-Drainage angelegt. Im SSC

negativen Kollektiv wurden 2 Patienten (1,2%) reanimationspflichtig. 115 Patienten (67,6%)

wurden potent analgesiert oder analgosediert. Bei 21 Patienten (13,4%) mussten

Catecholamine appliziert werden und 25 Patienten (14,7%) erhielten parenteral Urbason.

4.9. ICU

4.9.1. Blutdruck

Bei 150 Patienten wurde auf der ICU der gemessene Blutdruck protokolliert: 9 Patienten (6

%) hatten einen Druck zwischen 60 bis 80 mmHg, 37 (24,7%) einen zwischen 81 und 100

mmHg, 57 (38%) einen zwischen 101 und 120 mmHg und 31 (20,7%) einen zwischen 121-

140 mmHg. Bei 16 Patienten (10,6%) waren die Werte über 140 mmHg, wobei 2 (1,3%) über

180 mmHg lagen. Bei den Blutdruckwerten der 55 SSC positiven Patienten sind 37 (67,3%)

im Bereich zwischen 81-120 mmHg angesiedelt: 17 (30,9%) hatten einen Wert von 81-100

mmHg und 20 (36,4%) einen zwischen 101-120 mmHg. Werte unter 80 mmHg wurden bei 3

Patienten (5,5 %) ermittelt, wobei Werte zwischen 121 bis 140 mmHg bei immerhin noch 8

Patienten (14,5%) eruiert werden konnten. Bei 5 (9,1%) konnten Blutdruckwerte zwischen

141-160 mmHg und bei weiteren 2 (3,6%) Werte bis 180 mmHg gemessen werden. Bei 95

SSC negativen Patienten wurde auf der ICU der gemessene Blutdruck protokolliert: 6

Patienten (6,3%) hatten einen Druck zwischen 60 bis 80 mmHg, 20 (21,1%) einen zwischen

81 und 100 mmHg, 37 (38,9%) einen zwischen 101 und 120 mmHg und 23 (24,2%) einen

zwischen 121-140 mmHg. Bei 9 Patienten (9,5%) waren die Werte zwischen 140 und 160

mmHg angesiedelt.

52

Abbildung 28: Blutdruck auf der ICU (blau: Gesamtkollektiv, rot: SSC positives Kollektiv,


Tabelle 23: Blutdruck auf der ICU

Gesamt Zahlen

in %

SSC

positiv

Zahlen

in %

SSC

negativ

Zahlen

in %

p-Wert

<60mmHg 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% Keine Berechnung

60-80 9 6,0% 3 5,5% 6 6,3% 1,000

81-100 37 24,7% 17 30,9% 20 21,1% 0,238

101-120 57 38,0% 20 36,4% 37 38,9% 0,862

>120 47 31,3% 15 27,3% 32 33,7% 0,468

Blutdruck

53

4.9.2. Puls

Bei allen 225 Patienten wurde der gemessene Puls auf der ICU protokolliert: Ein Patient

(0,4%) hatten einen Puls unter 50/min, 17 (7,6%) einen zwischen 50 und 60/min, 38 (16,9%)

einen von 61-70/min, 70 (31,1%) einen von 71-80/min, 39 (17,3%) einen von 81- 90/min,

39 (17,3%) einen von 91-100/min, 10 (4,4%) einen von 101-110/min, 10 (4,4%) einen von

111-120/min, einer (0,4%) einen von 111-120/min und einer (0,4%) einen von 130/min. Bei

allen 55 SSC positiven Patienten wurde der gemessene Puls protokolliert: 24 Patienten

(43,7%) hatten einen Puls zwischen 50 bis 80/min, 23 (41,8%) einen zwischen 81 und

100/min, 7 (12,8%) einen zwischen 101 und 120/min und einer (1,8%) einen von 130/min.

Bei den 170 SSC negativen Patienten wurde der gemessene Puls auf der ICU protokolliert: 1

Patient (0,6%) hatten einen Puls unter 50/min, 14 (8,2%) einen zwischen 50 und 60/min, 26

(15,3%) einen von 61-70 /min, 61 (35,9%) einen von 71-80 /min, 31 (18,2%) einen von 81-

90 /min, 24 (14,1%) einen von 91-100 /min, 7 (4,1%) einen von 101-110 /min, 6 (3,5%)

einen von 111-120 /min und 6 (3,5%) einen von 111-120 /min.

Abbildung 29: Puls auf der ICU (blau: Gesamtkollektiv, rot: SSC positives Kollektiv, grün:


54

Tabelle 24: Puls auf der ICU

Gesamt Zahlen in

%

SSC

positiv

Zahlen in

%

SSC

negativ

Zahlen in

%

p-Wert

< 60 /min 18 8,0% 3 5,5% 15 8,8% 0,572

60-80 /min 108 48,0% 21 38,2% 87 51,2% 0,12

81-100 /min 78 34,7% 23 41,8% 55 32,4% 0,254

>100 /min 21 9,3% 8 14,5% 13 7,6% 0,179

Puls

4.9.3. Blutprodukte

203-mal wurde auf der ICU eine Substitution mit Blutprodukten notwendig. Hierbei wurden

97 Patienten (43,1%) Erythrozytenkonzentrate (EK) appliziert: 48 (49,5%) dieser Patienten

erhielten zwischen 1-10 EKs und 49 (50,5%) über 11 EKs während ihres

Intensivaufenthaltes. Bei 83 Patienten (36,9%) mussten plasmatische Blutbestandteile in

Form von Fresh frozen plasma (FFP) zugeführt werden: Hierbei wurden bei 39 (47%)

Patienten zwischen 1-10 FFP Einheiten infundiert und 44 (53%) erhielten über 11 Einheiten.

Insgesamt wurden 23 Patienten (10,2%) durch die Gabe von Thrombozytenkonzentraten (TK)

versorgt. Bei dem SSC positiven Kollektiv wurden insgesamt 26 Erythrozytenkonzentrate

(EK) (47,3%) appliziert: 19 (73,1%) der 26 substituierten Patienten erhielten Mengeneinheit

bis 40 EKs. Hiervon erhielten 5 Patienten (19,2%) 1-10 EKs, 5 (19,2%) weitere 11-15 EKs, 4

Patienten (15,4%) 20-30 EKs, 5 (19,2%) zwischen 31-40 EKs. Weiterhin erhielten 3 (11,5%)

zwischen 41-50 EKs und jeweils einer (3,8%) erhielt 54, 55, 84 und 89 EKs. Es erhielten 23

Patienten (41,8%) Fresh frozen plasma (FFP) während ihrer Behandlung: 4 Patienten (17,4%)

erhielten 1-10 FFP-Einheiten, jeweils 3 Patienten (13%) erhielten 11-15 FFP-Einheiten, 16-20

FFP-Einheiten, 21-25 FFP-Einheiten und 31-35 FFP-Einheiten. 2 Patienten (8,7%) erhielten

zwischen 26 und 30 FFP-Einheiten und jeweils ein Patient (4,3%) erhielt 40, 42, 46, 64 und

73 FFP-Einheiten. 116-mal wurde bei den negativen Patienten auf der ICU eine Substitution

mit Blutprodukten notwendig. Hierbei wurden 71 Patienten (41,8%) Erythrozytenkonzentrate

(EK) appliziert: 43 (60,6%) dieser Patienten erhielten zwischen 1-10 EKs und 28 (39,4%)

über 11 EKs während ihres Intensivaufenthaltes. Bei 60 Patienten (35,3%) mussten

55

plasmatische Blutbestandteile in Form von Fresh frozen plasma (FFP) zugeführt werden:

Hierbei wurden bei 35 Patienten (58,3%) zwischen 1-10 FFP Einheiten infundiert und 25

(41,7%) erhielten über 11 Einheiten. Insgesamt wurden 11 Patienten (6,5%) durch die Gabe

von Thrombozytenkonzentraten (TK) versorgt.

Abbildung 30: Gabe von Erythrozytenkonzentraten auf der ICU bezogen auf das jeweilige

Kollektiv und deren Differenzierung in Mengeneinheiten

Abbildung 31: Gabe von fresh frozen plasma (FFP) auf der ICU bezogen auf das jeweilige

Kollektiv und deren Differenzierung in Mengeneinheiten

Gesamt-

kollektiv

Gesamt-

kollektiv

SSC positiv

SSC positiv

SSC negativ

SSC negativ

* *

* *

*

* * *

56

Abbildung 32: Gabe von Thrombozytenkonzentraten (TK) auf der ICU bezogen auf das

jeweilige Kollektiv

Tabelle 25: Gabe von humanen Präparaten

Gesamt Zahlen

in %

SSC

positiv

Zahlen

in %

SSC

negativ

Zahlen

in %

p-

Wert

Erythrozytenkonzentrate

insgesamt

97 43,1% 26 47,3% 71 41,8% 0,532

1-10 Eks 48 49,5% 5 19,2% 43 60,6% 0,000*

>11 Eks 49 50,5% 21 80,8% 28 39,4%

FFP gesamt 83 36,9% 23 41,8% 60 35,3% 0,432

1-10 FFP-Einheiten 39 47,0% 4 17,4% 35 58,3% 0,001*

>11 FFP-Einheiten 44 53,0% 19 82,6% 25 41,7%

TK-Einheiten 23 10,2% 12 21,8% 11 6,5% 0,003*

Butprodukte

Gesamt-

kollektiv SSC positiv SSC negativ

*

*

57

4.9.4. Outcome

4.9.4.1. Todesursachen

Im Gesamtkollektiv erlitten 67 Patienten (29,8%) ein MOF wovon 42 Patienten (62,4%)

verstarben. Das MOF stellte die Haupttodesursache dar, gefolgt von Blutung mit 10,3% (6

Patienten). Der Tod durch ein SHT (6,9%) lag an dritter Stelle. Sepsis, respiratorisches

Versagen und andere Ursachen traten jeweils bei 2 Patienten (3,4 %) auf. Im SSC positiven

Kollektiv konnte bei 33 Patienten (60%) ein MOF festgestellt werden, wobei alle 33 (100%)

an dem MOF verstarben. Von 170 SSC negativen Patienten verstarben 25 Patienten (14,7%).

Es konnte bei 34 Patienten (20%) ein MOF festgestellt werden, wovon 9 (26,5%) an den

Folgen des MOF verstarben. Das MOF stellte somit die Haupttodesursache dar, gefolgt von

Blutung mit 24% (6 Patienten). Der Tod durch ein SHT konnte bei 4 Patienten (16,%)

gefunden werden. Jeweils 2 Patienten (8%) verstarben an respiratorischen Komplikationen,

Sepsis oder anderen Ursachen.

Abbildung 33: Todesursachen (blau: Gesamtkollektiv, rot: SSC positives Kollektiv, grün:


*

*

*

58

Tabelle 26: Todesursachen

Gesamt Zahlen in

%

SSC

positiv

Zahlen in

%

SSC

negativ

Zahlen in

%

p-Wert

Blutungen 6 10,3% 0 0,0% 6 24,0% 0,004*

Resp. Failure 2 3,4% 0 0,0% 2 8,0% 0,181

Sepsis 2 3,4% 0 0,0% 2 8,0% 0,181

MOF 42 72,4% 33 100,0% 9 36,0% 0,000*

SHT 4 6,9% 0 0,0% 4 16,0% 0,03*

andere

Ursachen

2 3,4% 0 0,0% 2 8,0% 0,181

Todesursachen der Verstobenen

Abbildung 34: Darstellung der Organausfälle MOF-Verstorbener (blau: Gesamtkollektiv, rot:

SSC positives Kollektiv, grün: SSC negatives Kollektiv)

* *

59

Tabelle 27: Organausfälle MOF-Verstorbener

Gesamt Zahlen

in %

SSC

positiv

Zahlen in

%

SSC

negativ

Zahlen

in %

p-Wert

MOF 67 29,8% 33 60,0% 34 20,0% 0,000*

Tod durch MOF 42 62,7% 33 100,0% 9 26,5% 0,000*

MOF verstorbene hatten:

davon

Lungeninsuffizienz

30 71,4% 24 72,7% 6 66,7% 0,699

davon

Niereninsuffizienz

26 61,9% 19 57,6% 7 77,8% 0,442

davon k ardiovaskuläre

Insuffizienz

25 59,5% 18 54,5% 7 77,8% 0,271

davon

Leberinsuffizienz

35 83,3% 30 90,9% 5 55,6% 0,028*

davon

gastrointestinale

Insuffizienz

3 7,1% 3 9,1% 0 0,0% 1,000

4.9.4.2. Isolierte Organausfälle

Bei der isolierten Betrachtung der Organsysteme konnten 170 Organausfälle bei den 225

Patienten diagnostiziert werden. Eine pulmonale Insuffizienz wurde bei 56 Patienten (24,9%)

beobachtet. Von einem Versagen des kardiovaskulären Systems waren 40 Patienten (17,8%)

betroffen. An dritter Stelle der Organausfälle stand der Leberausfall bei 37 Patienten (16,4%).

Eine Niereninsuffizienz konnte bei 33 Patienten (14,7%) nachgewiesen werden und bei 4

Patienten (1,8%) erfolgte ein gastrointestinaler Funktionsverlußt. Bei der isolierten

Betrachtung der Organsysteme der 55 SSC positiven konnten eine pulmonale Insuffizienz bei

24 Patienten (43,6%) beobachtet werden. Von einem Versagen des kardiovaskulären Systems

waren 18 Patienten (32,7%) und von einem Leberausfall 30 Patienten (54,5%) betroffen. Eine

Niereninsuffizienz konnte bei 19 Patienten (34,5%) nachgewiesen werden und bei 3 Patienten

(5,5%) erfolgte ein gastrointestinaler Funktionsverlußt. Bei der isolierten Betrachtung der

Organsysteme im negativen Kollektiv konnten 5 Organausfälle diagnostiziert werden: Eine

60

pulmonale Insuffizienz wurde bei 32 Patienten (18,8%) beobachtet. Von einem Versagen des

kardiovaskulären Systems waren 22 Patienten (12,9%) betroffen. An dritter Stelle der

Organausfälle stand die Niereninsuffizienz bei 14 Patienten (8,2%). Ein Leberversagen

konnte bei 7 Patienten (4,1%) nachgewiesen werden und bei einem Patienten (0,6%) erfolgte

ein gastrointestinaler Funktionsverlußt.

Abbildung 35: Isolierte Organausfälle (blau: Gesamtkollektiv, rot: SSC positives Kollektiv,


Tabelle 28: Isolierte Organausfälle

Gesamt Zahlen

in %

SSC

positiv

Zahlen in

%

SSC

negativ

Zahlen in

%

p-Wert

Lungenversagen 56 24,9% 24 43,6% 32 18,8% 0,001*

Nierenversagen 33 14,7% 19 34,5% 14 8,2% 0,000*

CVS Versagen 40 17,8% 18 32,7% 22 12,9% 0,002*

Leberversagen 37 16,4% 30 54,5% 7 4,1% 0,000*

GI-Versagen 4 1,8% 3 5,5% 1 0,6% 0,046*

Bezug auf das Gesamtkollektiv

*

*

* *

*

61

4.9.4.3. Kombinierte Organausfälle

Bei Betrachtung der kombinierten Systemausfälle im Gesamtkollektiv wurde ein

kombiniertes pulmonales und kardiovaskuläres Systemversagen bei 30 Patienten (13,3%)

festgestellt. Ein solcher 2-Organe Ausfall mit zusätzlicher Niereninsuffizienz wurde bei 22

Patienten (9,8%) gefunden. Das 4-Organversagen (CVS, Lunge, Niere und Leber) konnte bei

15 Patienten (6,7%) diagnostiziert werden. Bei 14 SSC positiven Patienten konnte ein

kombiniertes pulmonales und kardiovaskuläres Systemversagen (25,5%) festgestellt werden.

Ein solcher 2-Organe Ausfall mit zusätzlicher Niereninsuffizienz wurde bei 11 Patienten

(20%) gefunden. Das 4-Organversagen (CVS, Lunge, Niere und Leber) konnte auch bei 11

Patienten (20%) diagnostiziert werden. Bei Betrachtung der kombinierten Systemausfälle im

negativen Kollektiv wurde ein kombiniertes pulmonales und kardiovaskuläres

Systemversagen bei 16 Patienten (9,4%) festgestellt. Ein solcher 2-Organe Ausfall mit

zusätzlicher Niereninsuffizienz wurde bei 11 Patienten (6,5%) gefunden. Das 4-

Organversagen (CVS, Lunge, Niere und Leber) konnte bei 4 Patienten (2,4%) diagnostiziert

werden.

Abbildung 36: Kombinierte Organausfälle

*

* * * * *

62

Tabelle 29: Kombinierte Organausfälle

Gesamt Zahlen in

%

SSC

positiv

Zahlen in

%

SSC

negativ

Zahlen in

%

p-Wert

Lunge + Niere +

CVS + Leber

15 6,7% 11 20,0% 4 2,4% 0,000*

Lunge + Niere +

CVS

22 9,8% 11 20,0% 11 6,5% 0,007*

Lunge + CVS 30 13,3% 14 25,5% 16 9,4% 0,003*

Bezug auf

Gesamtkollektiv

4.9.4.4. Weitere Komplikationen

Bei weiteren 38 Patienten konnte das Krankheitsbild einer Sepsis festgestellt werden. 34

Patienten fielen durch eine Laktatazidose auf. Eine disseminierte intravasale Koagulopathie

(DIC) prägte sich bei 12 Patienten aus und bei 4 Patienten kam es zu einer Ileussymptomatik.

Bei 24 SSC positive Patienten (43,6%) konnte das Krankheitsbild einer Sepsis festgestellt

werden. Eine disseminierte intravasale Koagulopthe (DIC) prägte sich bei 7 Patienten

(12,7%) aus und bei 2 Patienten (3,6%) kam es zu einer Ileussymptomatik. Bei 14 SSC

negativen Patienten (8,2%) konnte das Krankheitsbild einer Sepsis festgestellt werden. Eine

disseminierte intravasale Koagulopathie (DIC) prägte sich bei 5 Patienten (2,9%) aus und bei

2 Patienten (1,2%) kam es zu einer Ileussymptomatik.

Abbildung 37: Weitere Komplikationen


* *

* *

63

Tabelle 30: Weitere Komplikationen

Gesamt Zahlen in

%

SSC

positiv

Zahlen in

%

SSC

negativ

Zahlen in

%

p-Wert

DIC 12 5,3% 7 12,7% 5 2,9% 0,01*

Sepsis 38 16,9% 24 43,6% 14 8,2% 0,000*

Ileus 4 1,8% 2 3,6% 2 1,2% 0,251

4.9.4.5. Weitere Maßnahmen

Bei insuffizienter Atemmechanik wurden insgesamt bei 43 Patienten (19,1%) Bülau-

Drainagen gelegt. Im Verlauf wurden insgesamt 19 Patienten (8,4%) reanimiert. Bei 14 SSC

positiven (25,5%) musste eine Bülau-Drainage angelegt werden. Hier wurden 12 Patienten

(21,8%) reanimiert. Bei 29 SSC negativen Patienten (17,1%) musste eine Bülau-Drainage

gelegt und 7 Patienten (4,1%) reanimiert werden.

Abbildung 38: Weitere Therapiemaßnahmen

Tabelle 31: Weitere Therapiemaßnahmen

Gesamt Zahlen

in %

SSC

positiv

Zahlen

in %

SSC

negativ

Zahlen

in %

p-

Wert

Bülau-

Drainage

43 19,1% Bülau-

Drainage

14 25,5% Bülau-

Drainage

29 17,1% 0,173

Reanimation 19 8,4% Reanimation 12 21,8% Reanimation 7 4,1% 0,000*


*

*

64

4.9.4.6. Leberwerte

Bei 50 Intensivpatienten (26,2%) konnten erhöhte Bilirubinwerte und Leberenzyme

laborchemisch festgestellt werden. Bei 9 Patienten (4%) wurde eine isolierte

Hyperbilirubinämie diagnostiziert. Bei allen Intensivpatienten (100%) des SSC positiven

Kollektives konnten erhöhte Bilirubinwerte und bei 29 (52,7%) pathologische Leberenzyme

festgestellt werden. Bei 4 SSC negativen Intensivpatienten (2,4%) konnten erhöhte

Bilirubinwerte und bei 21 Patienten (12,4%) erhöhte Leberenzyme laborchemisch festgestellt

werden. Somit hatten 17 Patienten (10%) erhöhte Leberenzyme ohne eine

Hyperbilirubinämie.

Abbildung 39: Leberwerte differenziert in Leberenzyme und Bilirubinwerte

Tabelle 32: Erhöhte Leberenzyme und Bilirubinwerte

Gesamt Zahlen

in %

SSC

positiv

Zahlen in

%

SSC

negativ

Zahlen

in %

p-Wert

erhöhte

Bilirubinwerte

59 26,2% 55 100,0% 4 2,4% 0,000

erhöhte

Leberenzyme

50 22,2% 29 52,7% 21 12,4% 0,000


*

* *

*

65

5. Diskussion

5.1. Allgemeine Diskussion

In den letzten Jahrzehnten wurden viele Untersuchungen zur Pathologie des schweren

Traumas, der Sepsis und Multiorganversagen an unterschiedlichen Modellen und

Traumakollektiven unter epidemiologischen Gesichtspunkten untersucht [12, 18, 87, 88, 167,

168, 169, 170, 171, 207, 319,]. Pathopysiologische Schwerpunkte stellten dabei die

Reaktionsmuster von immunkompetenten Zellen und Entzündungszellen, Einflüsse des

neuroendokrinen Systems und die Beeinflussung durch immunmodulatorische Maßnahmen

dar. [245, 254, 255, 314, 320].

In der Literatur wird die Gesamtletalität von Polytraumapatienten mit 18,6% bis 34%

angegeben, wobei die Klinikletalität der Spätversterbenden mit 10% bis 13% beziffert wird.

Mit zunehmendem Alter ist bei geringfügiger Zunahme der Gesamtverletzungsschwere eine

signifikante Zunahme der Letalität, insbesondere der Frühletalität zu verzeichnen [18, 74].

Die Gesamtletalität im unserem Gesamtkollektiv liegt bei 25,8% und bestätigt somit Werte

vorrausgegangener Studien. Das Durchschnittsalter des Gesamtkollektives von

Polytraumapatienten liegt zwischen 36 und 38,7 Jahren und das Geschlechterverhältnis

männlich zu weiblich beträgt 2,6:1 bis 3:1 [18, 74]. Das Durchschnittsalter hingegen lag in

unseren Gesamtkollektiv bei 43,3 Jahren höher als in der Literatur beschrieben. Bezüglich der

Geschlechtszugehörigkeit korrelieren unsere Zahlen mit vorrausgegangenen Studien, da eine

Dominanz des männlichen Geschlechts mit einem Verhältnis von 2,9:1 beschrieben werden

kann. Das Alter der verstorbenen Patienten im Gesamtkollektiv war mit 56,1 Jahren um 12,8

Jahre über dem Durchschnittsalter zu beziffern.

Bezüglich der Geschlechterverteilung jüngerer Patienten dominiert eher das männliche

Geschlecht, wohingegen bei den älteren Patienten eine Verschiebung in Richtung des

weiblichen Geschlechtes erfolgt. Gründe dahingehend wären, dass junge Männer aufgrund

ihrer Lebensweise und der hohen Risikobereitschaft eher schwerere Verletzungen erleiden als

Frauen [319, 18, 74]. Der höhere Anteil an Frauen in der älteren Patientenpopulation liegt an

der Tatsache, dass im Alter ein deutlicher Frauenüberschuss und somit auch ein größeres

potentielles Traumakollektiv vorhanden ist. Des Weiteren liegt im Alter eine höhere

Morbidität vor, so dass schon eine geringe Traumatisierung zu stärkeren Verletzungsfolgen

als bei jüngeren Patienten führt. Hinsichtlich der Geschlechterverteilung in Korrelation mit

dem Alter können weitere Traumaursachen erörtert werden: Ältere Patienten erleiden im

66

Straßenverkehr häufiger Verletzungen als Fußgänger sowie bei Sturzereignissen mit

resultierendem relevanten SHT. Nur 38,4% der Fahrzeuginsassen haben Schädel- Hirn-

Traumata (SHT), jedoch erleidet fast jeder zweite Fußgänger ein relevantes SHT (46,8%) [18,

74]. In unserem Kollektiv erlitten insbesondere jüngere und meist männliche Patienten

Traumata als aktive Straßenverkehrsteilnehmer. Die Hauptverletzungsursache ist mit 56,7%

bis 65% der Straßenverkehr, wobei 32,9% bis 38% der Patienten als PKW- und LKW-

Insassen verunfallen, gefolgt von den Zweiradfahrern (15,3%) und den Fußgängern (8,4%)

[18, 74] . Außerhalb des Straßenverkehrs ist der Sturz aus großer Höhe mit 13,9% bis 25%

die häufigste Unfallursache, gefolgt von Suizidversuchen (7,4%). Sonstige

Verletzungsursachen werden mit 16,3% benannt [18, 74]. In unserem Kollektiv konnte der

Straßenverkehr mit 54,7% ebenfalls als Hauptursache bestätigt werden, jedoch war der Anteil

der Zweiradfahrer höher. Der Sturz aus großer Höhe war bei uns ebenfalls doppelt so hoch

wie in der Vergleichsliteratur beschrieben. Alle diese Werte unterliegen Schwankungen und

divergieren regional mit Bezug auf deren Eigenarten.

In Publikationen wird die durchschnittliche Gesamtverletzungsschwere mit einem ISS von

22,1 bis 39,5 Punkten angegeben [319, 18, 74]. Die Verstorbenen sind mit 46,8 Jahren älter

als die Überlebenden mit 36,5 Jahren [18, 74]. Bei der Betrachtung der Verletzungsschwere in

unserem Kollektiv, erstreckte sich eine kumulative Häufigkeit hoher ISS Werte vom 20. bis

zum 35. Lebensjahr. Jugendliche und Patienten im jungen Erwachsenenalter weisen eine

höhere Inzidenz auf sich Verletzungen zuzuziehen, welche oberhalb von 16 ISS Punkten

liegen. Das Durchschnittsalter unserer verstorbenen Patienten lag 4,3 Jahre über den

Literaturwerten. Der durchschnittliche ISS lag in unserem Gesamtkollektiv mit 30 Punkten

unterhalb des Durchschnitts ISS der verstorbenen (33,9 Punkte) aber höher als das

Durchschnitts ISS der lebenden Patienten (28,8 Punkte). Diese Werte sind mit den

Standardkollektiven epidemiologischer Traumastudien dakor.

Man kann 7,2% der Traumen penetrierend und 92,8% als stumpf definieren. Die Letalität

korreliert neben dem ISS mit dem penetrierenden Charakter des Traumas. Penetrierende

Traumen zeigen eine höhere Letalität als stumpfe [18, 74]. Zusammenfassend lässt sich in

unserem Gesamtkollektiv feststellen, dass sich 54,7% der Traumata im Straßenverkehr

ereignet haben und von stumpfer Natur waren (82,3%). Somit zeigt sich bei uns, aufgrund der

höheren Anzahl an Beckenpfählungsverletzungen, ein etwas größerer Anteil an

penetrierenden Verletzungen als in der Literatur beschrieben.

67

Das Thoraxtrauma wird mit 46,2% bis 63% als häufigste relevante Verletzung in der

Altersgruppe von 16–59 Jahren, insbesondere für die Fahrzeuginsassen (52,1%), beschrieben.

Bei 82,3% der Thoraxtraumen wird eine Intubation notwendig, wobei das Thoraxtrauma in

31,4% zu einem Lungenversagen und in 25,7% der Fälle zu einem Kreislaufversagen führt

[18, 240]. Zwischen 18,9% bis 43% der Verletzten erleiden ein Abdominaltrauma, wobei

schwere Abdominaltraumen bei Fahrzeuginsassen jedoch relativ selten (12,1%) sind. Die

häufigsten abdominellen Einzelverletzungen sind Milzverletzungen, gefolgt von

Leberverletzungen und Nierenverletzungen. Suizidpatienten zeigen gegenüber den anderen

Traumagruppen die höchste Rate an Abdominalverletzungen (28,8%) [18, 74] . 68,9% bis

75% der Patienten, insbesondere Verkehrsopfer und Suizidpatienten, weisen eine Verletzung

der Extremitäten auf. Die häufigste Einzelverletzung ist die Oberschenkelfraktur, gefolgt von

Unterschenkelfrakturen, wovon die Hälfte offen ist. Bei Bardenheuer et al. lagen im Schnitt

2,65 Frakturen des Schultergürtels sowie der oberen Extremitätem vor. Die Verletzungen der

unteren Extremitäten überwiegen dem der oberen. Bei einem Mehrfachtrauma werden

zwischen 26,5% bis 41% Beckenverletzungen erfasst. Fast ¼ der Fälle sind schwere und

lebensbedrohliche Beckenfrakturen mit einem AIS >4 [147, 85, 74]. Verletzungen der

Wirbelsäule machen zwischen 16% und 21% aus, wobei Frakturen der Lendenwirbelkörper

überwiegen. [18, 74]. Diese werden gefolgt von Brustwirbelkörper- und

Halswirbelkörperbrüchen. In unserem Kollektiv hatten 225 Patienten 938 Verletzungen

erlitten, so dass 4,17 verletzte Regionen im Schnitt vorlagen. Ausgehend vom

Gesamtkollektiv hatte 157 Patienten (69,8%) Beckentraumata, gefolgt von den

Thoraxtraumen mit 153 Verletzten (68%). Extremitätentraumata nahmen mit 134 Verletzten

(59,6%) den dritten Rang ein. 129 Patienten (57,3%) erlitten ein SHT und nur 54 Patienten

(24%) ein Abdominaltrauma. Im Vergleich zu den Literaturangaben kann man in unserem

Kollektiv einen höheren Anteil an Beckentraumta feststellen. Das Thoraxtrauma wird im

Allgemeinen mit bis zu 63% als Führende Verletzung angegeben, stellt aber bei uns die

zweithäufigste Verletzung dar. Des Weiteren liegt der Anteil der Verletzten bei uns mit

mindestens 5% über dem der Vergleichskollektive. Dahingegen ist das Abdominaltrauma mit

24% weniger häufig ausgeprägt als in Standardkollektiven. Auch beu uns ist die Milz mit

über 1/3 das häufigste isoliert verletzte abdominelle Organ. Die Häufigkeit der

Extremitätenverletzungen entspricht den Literaturangaben. Auch bei uns stellte die isolierte

Femurfraktur die häufigste Extremitätenverletzung dar, gefolgt vom Unterschenkelbruch.

58,2% aller untersuchten Patienten wiesen Wirbelsäulenverletzungen auf, wobei die LWS

dominierte. Wir hatten somit fast 3-mal so häufig Wirbelsäulenverletzungen als in neuerer

68

Literatur beschrieben wird. Dies liegt an der Tatsache, dass das Bergmannsheil Bochum ein

neurotraumatologisches Querschnittszentrum ist.

Während der Schockraumbehandlung hatten 32,1% der Patienten hypotensive bis grenzwertig

normotensive Werte von 100 bis 120 mmHg, wobei schwere Hypotensionen mit Werten unter

80 mmHg bei 17,3% der Patienten festgestellt werden konnte. Bei 23% des

Gesamtkollektives wurde ein Schock mit einem SI ≥ 1 festgestellt, so dass mehr als die Hälfte

der hypotensiven Patienten einen manifesten Schock aufwiesen. Reziprok zum Blutdruck

verhielt sich der Puls: Über 66% der Patienten waren tachykard. Zu schlussfolgern ist, dass

vom Gesamtkollektiv über 75% hypotensiv waren und 66%- hierraus eine reaktive

Tachykardie entwickelten. Trotz dieser kardiovaskulären Funktionsstörung hatten jedoch nur

14,7% der Patienten eine Sättigung unter 90%, wohingegen 85,3% der Patienten eine

Sättigung von 90-100% aufwiesen. Dies ist mit einer raschen Sauerstoffgabe bei schlechter

Sättigung zu korrelieren: 152 Patienten erhielten O2, wovon 76,4% mit einem FIO2 von 1

beatmet wurden.

Ein Großteil der aufgenommenen Patienten (71%) hatte Bewusstseinsstörungen, welche

einerseits aus dem Trauma resultieren und andererseits durch die Analgosedierung (152

Patienten) sowie den anästhesiologischen Maßnahmen mitbedingt werden. Dennoch hatten

nur 27,5% der Patienten zentralnervöse neurologische Defizite mit einer mangelhaften

Pupillenreaktion. 3,3% hiervon hatten sogar maximal dilatierter Pupillen ohne

Lichtreaktionen. Die neurologischen Untersuchungen wurden nach der stabilisierenden

Erstversorgung durchgeführt, so dass die Werte unter anderem durch die

Medikamentenwirkung verfälscht sind. Dies ist durch den hohen Anteil (61,4%) stark

miotisch veränderter Pupillen zu untermauern, welches auf Opiate und opioide Analgesie

zurückzuführen ist. Bewußtseinsstörungen bei mehrfachverletzen Patienten können nur

insuffizient mit dem GCS beurteilt werden, da Folgen eines Mehrfachtraumas wie schwere

Blutungen, Schock, Hypotensionen und verminderte Sauerstoffsättigung eine

Bewustseinstörung ohne morphologisches kranielles Korrelat vortäuschen können.

Bei isolierter Betrachtung der SSC Ausprägung in Abhängigkeit vom Schockindex (SI) im

Schockraum prägten 68,4% von den 36 Patienten mit einem SI ≥1 eine SSC im Verlauf aus.

Bei 74% der Patienten die im Schockraum einen SI <1 hatten prägten hingegen nur 13,3%

eine SSC im Verlauf auf.

Im Schockraum erhielten die meisten Patienten (2/3 des Kolletives) kristalline Infusionen

(152 Patienten), wobei 143 isoliert kolloidale Infusionen erhielten. Die Gabe einer

kombinierten Volumenapplikation war mit 51,1% zu beziffern. Insgesamt erhielten 37

69

Patienten nur kristalline und 28 nur kolloidale Infusionen. Bei der kristallinen

Volumenapplikation wurden insbesondere Mengen bis 1000 ml gegeben (92 Patienten,

60,6%), wobei 60 Patienten über 1000 ml (39,4%) erhielten. Bei der kolloidalen

Volumengabe überwog ebenfalls die Gabe bis 1000 ml (123 Patienten; 86%), wobei nur 20

Patienten (14%) über 1000 ml erhielten. Die bedeutet, dass die meisten Patienten kombinierte

Gaben von kristallinen und kolloidalen Infusionen erhielten und nur bei den wenigsten eine

isolierte Volumenapplikation erfolgte. Auch erhielten die meisten Patienten eher geringe

Mengen bis 1000 ml, wobei nur bei den wenigsten hohe Mengen indiziert waren.

Da meist Erythrozyten im Rahmen eines hämorrhagischen Blutverlustes verloren gehen und

einen Kernparameter für die hämodynamische Situation des Patienten darstellen, wurden

61,2% der Patienten mit Erythrozytenkonzentraten substituiert, gefolgt von einer FFP-

Substitution in 23,3% der Fälle (24 Patienten). Andere Blutprodukte spielten in der

Schockraumversorgung eine eher untergeordnete Rolle.

Nach einer Verlegung auf die ICU hatten 68,7% aller intensivpflichtigen Patienten

persistierende Blutdruckwerte unter 120 mmHg. Dies bedeutet eine Abnahme der Anzahl

von Patienten mit hypotensiven Werten um 7,8%. Von schweren Hypotensionen unter 80

mmHg waren 6% betroffen, was einer Minderung um 9,3% entspricht. Bezüglich des Pulses

hatten 48% der Patienten Werte zwischen 60-80/min, wobei 44% tachkard über 80/min und

8% bradykard angesiedelt waren. Das bedeutet eine Verminderung des Patientenkollektives

mit tachykarden Werten zugunsten der Regelpulswerte zwischen 60-80/min. Durch die

operative und intensivmedizinische Versorgung konnte eine hämodynamischen Stabilisierung

erreicht werden. Während im Schockraum noch ein fast reziprokes Verhältnis zwischen

Blutdruck und Puls vorlag, konnten auf der ICU der Anteil der Patienten mit Hypotension

sowie Tachykardie reduziert werden.

43,1% der ICU Patienten benötigten auf der ICU EKs, wobei mehr als die Hälfte über 10 EK-

Einheiten erhielt. Dies bedeutet eine Steigerung der EK-Gaben um 15,1%. Während im

Schockraum noch 10,2% aller Patienten FFPs erhielten, stieg die Gabe auf er ICU um 26,7%

auf 36,9% und war somit deutlich höher als der Schockraumbedarf. Auch hier erhielten mehr

als die Hälfte der Patienten mehr als 10 FFP-Einheiten. Somit hatte die Mehrzahl der

Patienten einen höheren Verbrauch an humanen Blutprodukten auf der ICU, was durch den

längeren Aufenthalt zu erklären wäre.

70

22,2% der mehrfachverletzten Patienten entwickelten nach dem Trauma ein Lungenversagen,

18,7% ein Kreislaufversagen, 9,6% ein Leberversagen und 3,1% ein Nierenversagen. Mit der

Zahl des Organversagens steigt auch die Letalität stetig an: Bei einem 1-Organ-Versagen

(single organ failure, SOF) liegt sie bei 18%, bei einem 3-Organversagen bei schon 23,9%

und bei 5-Organversagen sogar bei 54,5%. Eine Sepsis nach den Kriterien von Bone

entwickeln 11,6% der Patienten. Die Sepsis wiederrum ist mit einer hohen Rate an

Organversagen (Lunge 61%, Kreislauf 57%, Leber 44%) kombiniert, wobei die Häufigkeit

der Sepsis von der Verletzungsschwere abhängig ist [18, 319].

Mit steigender Zahl der insuffizienten Organsysteme sank die Anzahl der betroffenen

Patienten in unserem Gesamtkollektiv: Während ein 2-Organversgen bei 13,3% vorkam, war

ein 3-Organausfall bei 9,8% und ein 4-Organversagen bei 6,7% festzustellen. Nach einem

Ausfall der Lungen folgte das Kardiovaskuläre System (CVS). Erst hiernach folgten

Niereninsuffizenz und Leberversagen. Das Leberversagen trat somit nur in Kombination mit

dem Versagen 3 weiterer Organsysteme auf. Bezüglich der isolierten Organausfälle dominerte

das Lungenversagen mit 24,9%, Das Versagen des CVS lag bei 17,8% und ein Leberversagen

bei 16,4% vor. Die Niereninsuffizenz konnte bei 14,7% der Patienten gefunden werden.

Tendenziell sind unsere Werte mit vorausgegangenen Studien vergleichbar, wobei jedoch in

unserem Kollektiv die Anzahl des Lungenversagens um 2,7% sowie der Nieren- und

Leberinsuffizienz um 6,8% bzw. 11,6% höher liegt.

Der Literatur nach entwickeln ca. 11-15 % aller Polytraumapatienten ein Mutiorganversagen

[236], wobei die daraus resultierende Letalität, trotz sinkender Inzidenz, auf 50 bis 70 %

geschätzt wird [64, 74, 238] aus Einleitung.. In unserem Gesamtkollektiv entwickelten trotz

maximaler intensivmedizinischer und operativer Maßnahmen 67 Patienten (29,8%) ein MOF,

wovon 62,7% verstarben. Somit entwickelten unsere Patienten im Vergleich zu

Standardkollektiven fast doppelt so häufig ein MOF, jedoch mit vergleichbarer Letalität. Eine

weitere Auffälligkeit liegt darin das 64,3% aller an einem MOF verstorbenen Patienten eine

Leberinsuffizienz aufwiesen. Bezüglich der Letalitätsursachen bezog das MOF mit 72,4% den

ersten Rang. Diese wurden gefolgt durch nicht beherrschbare Blutungen (10,3%) sowie den

Folgen eines SHT (6,9%). Der Tod durch ein respiratorisches Versagen wie z.B. dem ARDS

konnte nur bei 2 Patienten festgestellt werden. Die geringe Sterblichkeit durch

respiratorisches Versagen in unserem Kollektiv ist durch eine Optimierung der

Ventilationstechnik sowie der intensivmedizinischen Behandlung thoraxtraumatisierter

Patienten zu erklären. Gleiches gilt für die Letalität durch eine Sepsis (16,9%), welche bei

71

3,4% des Gesamtkollektives beobachtet werden konnte. Ein weiterer Patient verstarb durch

eine terminale therapieresistente Niereninsuffizienz (1,2%), welcher unter andere

Todesursachen gelistet wurde. Auch hier ist die Letalität zu den Werten anderer Kollektive

einzuordnen [74, 236]. Unserer Datenlage nach stellte der 2. bis 30. posttraumatische Tag

eine sensible Phase dar, in welcher eine höhere Inzidenz bestand ein MOF zu entwickeln und

daran zu versterben.

Bei 55 Patienten konnte eine SSC gesichert werden, so dass 24,4% des Gesamtkollektives

posttraumatisch eine SSC entwickelten und 60% hiervon im Behandlungsverlauf verstarben.

Bei 170 Patienten konnte eine SSC sicher ausgeschlossen werden. Patienten der SSC

positiven Gruppe hatten meist ein Trauma im Straßenverkehr erlitten (49,1%), wobei aktive

Straßenverkehrsteilnehmer (41,8%) häufiger betroffen waren als passive (7,3%). Im

Vergleich konnten jedoch 8% mehr Sturzereignisse als im Gesamtkollektiv gefunden werden.

Die Traumaursachen im SSC negativen Kollektiv verhielten sich recht ähnlich dem

Gesamtkollektiv mit Ausnahme eines 4% höheren Anteils an KFZ-Fahrern. Bei Vergleich des

SSC positiven und negativen Kollektives waren KFZ induzierte Unfälle in der negativen

Gruppe um 10,7% höher als in der positiven Gruppe, wohingegen die positive Gruppe

wiederrum 8,8% höheren Anteil an Stürzen aufwies.

Bei der Geschlechterverteilung war in der SSC positiven Gruppe ebenfalls eine

Männerdominanz vorhanden, jedoch etwas geringfügiger ausgeprägt als im Gesamtkollektiv.

Die Verteilung der negativen Gruppe ähnelte dem Gesamtkollektiv aber wies mit 4,4% eine

deutliche Männerdominanz zur SSC positiven Gruppe aus.

Bei der Transportartenverteilung war auffällig das die SSC negative Gruppe einen 10%

höheren Anteil an Luft- und 10,6% höheren Anteil an NAW-Transporten zum SSC positiven

Kollektiv hin aufwies. Bei weiterer Transportartendifferenzierung in primär und sekundär

wurden 16% mehr Patienten im SSC negativen Kollektiv primär in das Bergmannsheil

Bochum eingeliefert als im positiven. Dahingegen wurden 16% mehr Patienten im positiven

Kollektiv sekundären zugeführt. Im Tabellenvergleich zeigte sich eine Signifikanz (p<0,001)

bei der Transportartenverteilung, welches auf die sonstige Transportart zurückzuführen ist.

Signifikanzen bei den einzelnen Transportarten zwischen SSC positiv und negativ konnten

nicht festgestellt werden.

Bei den verstorbenen SSC positiven Patienten lag der durchschnittliche ISS Wert mit 30,7

Punkten unter dem Gesamtdurchschnitts-ISS der von 32,9 und unter dem Durchschnitt der

72

lebenden SSC Patienten, welcher mit 36 zu beziffern war. Das Gesamtdurchschnitts-ISS des

positiven Kollektivs lag mit 2,9 Punkten über dem Gesamtdurchschnitts-ISS des

Gesamtkollektives. Dieses wiederrum lag um einen Punkt höher als das Gesamtdurchschnitts-

ISS der SSC negativen Gruppe: Gesamtdurchschnitts-ISS SSC positive Gruppe >

Gesamtdurchschnitts-ISS Gesamtkollektiv > Gesamtdurchschnitts-ISS SSC negative Gruppe.

Die gleiche Konstellation herrschte für das Gesamtdurchschnitts ISS der lebenden Patienten

vor. Auffällig ist jedoch die Konstellation des Gesamtdurchschnitts ISS der verstobenen

Patienten: Gesamtdurchschnitts ISS SSC negativ (37,6) > Gesamtdurchschnitts ISS SSC

Gesamtkollektiv (33,9) > Gesamtdurchschnitts ISS SSC positiven (30,7). Das

Gesamtdurchschnitts ISS der SSC positiven Gruppe ist am niedrigsten und wiederspricht

somit der Eingangshypothese das die Ausprägung einer SSC mit dem ISS hochkorrelativ ist.

Ein Problem an dem ISS ist, dass dieser einen kumulativen Verletzungswert angibt ohne

einen Bezug auf die konkreten Organverletzungen zu haben. Des Weiteren wurden

intraindividuelle pathophysiologische Abläufe sowie posttraumatische iatrogene

Therapiemaßnahmen nicht berücksichtigt. Bei Aufschlüsselung des ISS nach Anzahl der

betroffenen Patienten zeigen sich Signifikanzen zwischen SSC positivem und negativem

Kollektiv im Wertebereich von ISS 20-24 mit p=0,049 und Tendenzen im Bereich von ISS

50-54 mit p=0,063.

Bei der Betrachtung der einzelnen Organabschnitte mit Bezug auf die Patientenanzahl zeigten

die SSC positiven Patienten mit 89,1% den höchsten Anteil an Thoraxtrauma in den 3

Gruppen. Bei einem Vergleich der SSC positiven und negativen Gruppe ist die Differenz mit

27,9% stark ausgeprägt, wobei sich hier eine Signifikanz mit p<0,001 zeigt. Der zweithöchste

Anteil ist bei den Beckentraumata mit 72,7% in der SSC positiven Gruppe vor der negativen

Gruppe mit 68,8% zu sehen. Dies wird gefolgt von den Extremitätentraumata in der positiven

Gruppe mit einem unterschied von 5,3% zur SSC negativen Gruppe. Auch bei den

Abdominaltraumata führte die SSC positive Gruppe mit 32,7% vor dem Gesamtkollektiv und

dem negativen Kollektiv. Die SSC negative Gruppe hatte hingegen den höchsten Anteil an

SHT (60%) vorzuweisen.

Während sich die Werte der Beckentraumata definiert nach HPTS bei dem SSC negativen

und dem Gesamtkollektiv ähnelten, konnte bei Bezug auf die absoluten Zahlen der

Beckentraumata zwischen den beiden SSC Gruppen ein signifikanter Unterschied zugunsten

der positiven Patienten eruiert werden.

73

Die SSC positiven hatten 4,35 verletzte Regionen im Schnitt, gefolgt vom Gesamtkollektiv

mit 4,17 verletzten Regionen und dem negativen Kollektiv mit einem Wert von 3,52. Die SSC

positiven hatten somit mehr verletzte Regionen im Schnitt als die anderen Gruppen,

insbesondere in Gegenüberstellung mit dem negativen Kollektiv.

Bei isolierter Betrachtung der verletzten Regionen nach Anzahl konnte gezeigt werden, dass

das SSC positive Kollektiv mit 70,4% einen hohen Anteil an geringgradigen SHT hatte. Die

Werteverteilung der SHT-Patienten im SSC negativen und Gesamtkollektiv zeigten eine

ähnliche Verteilung, wobei beide Gruppen einen geringeren Anteil an SHT I° als das SSC

positive Kollektiv aufwiesen. Diese hatten hingegen einen größeren Anteil der

höhergradigeren SHT.

Im Vergleich der Abominaltraumen zeigte sich ein deutlicher Unterschied in dem

kombinierten Trauma des Darmes, der Nieren, des Pankreas sowie der Gefäße: 55,6% der

positiven Patienten hatten eine solche kombinierte intraabdominelle Verletzung, gefolgt vom

Gesamtkollektiv mit 39,4%. Es hatten somit 16,2% weniger SSC positive Patienten eine

solche Verletzung. Noch deutlicher war der Vergleich zwischen SSC positivem und

negativem Kollektiv mit 23,6% zugunsten der positiven Gruppe. Während eine geringgradige

Leberverletzung bei dem SSC negativen und dem Gesamtkollektiv häufiger als im SSC

positivem Kollektiv vertreten war, hatten jedoch mehr SSC positive ein schweres

Lebertrauma erlitten. Besonders deutlich war der Vergleich zwischen beiden SSC Gruppen, in

welcher die positiven Patienten 2,67-mal häufiger ein schweres Lebertrauma erlitten hatten

als die SSC negativen. Isolierte Milz oder kombinierte Milz-Leberverletzungen waren

insbesondere bei der SSC negativen Gruppe vertreten, gefolgt vom Gesamtkollektiv. Es

hatten 10,8% mehr SSC negative als positive eine isolierte Milzverletzungen erlitten. Bei der

Kombinierten Milz-Leberverletzung war die Differenz mit 2,9% zu beziffern.

Bei den Thoraxtraumata zeigte sich bezüglich der Verletzung der knöchernen Anteile ein

vergleichbares Verteilungsmuster: Im Gesamtkollektiv hatten 29,9%, im SSC positiven

30,2% und im SSC negativen Kollektiv 29,7% der Patienten eine Fraktur des knöchernen

Thorax erlitten. Eine ähnlich ausgeglichene Verteilung ohne stark auffällige Schwankungen

konnte auch bei den Hämato- und Pneumothoraces sowie den pulmonalen

Parenchymverletzungen gefunden werden. Bei isolierter Betrachtung des Sternums und der

singulären Rippenfrakturen hingegen waren 11,6% der SSC positiven betroffen, gefolgt vom

Gesamtkollektiv mit 8,7% und der SSC negativen Patientengruppe mit 7,6%. Somit hatten die

SSC positiven 4% häufiger eine solche Verletzung als die SSC negativen Patienten. Bei

gleicher Betrachtungsweise der unilateralen Parenchymverletzungen konnte ein 2,6%iger

74

Unterschied zwischen dem positiven und negativen Kollektiv mit überwiegen des positiven

Kollektives gefunden werden. Gleiches gilt für die bilateralen Parenchymverletzungen, wobei

der Unterschied hier mit 2,7% zu beziffern war.

Bei den Beckenverletzungen konnte ein deutlicher Unterschied zwischen den 3 Kollektiven

erörtert werden: Es dominierte das SSC positive Kollektiv mit 44,8%, gefolgt vom

Gesamtkollektiv mit 37,6% und dem SSC negativen Kollektiv mit 35%. Zwischen den SSC

positiven und negativen Patienten war ein Unterschied von 9,8% vorhanden. Bei den

einfachen Beckenverletzungen konnte zwischen beiden SSC Kollektiven ein 4%iger

Unterschied festgestellt werden, wohingegen bei den kombinierten und schweren

Verletzungen des Beckens ein 14,2%iger Unterschied festgestellt wurde. Bei der

Beckenquetschung konnte zwischen den SSC Kollektiven ein signifikanter Unterschied mit

p=0,001 eruiert werden. Bei den Wirbelsäulenverletzen lag das SSC positive Kollektiv mit

54,7% hingegen an letzter Stelle. Die häufigsten Wirbelsäulenverletzungen lagen mit 65% bei

dem SSC negativen Kollektiv vor, gefolgt vom Gesamtkollektiv mit 62,4%.

Bezüglich der Extremitätenverletzungen hatten 29,8% der Patienten im Gesamtkollektiv eine

Fraktur des Hüftgelenkes sowie des Femurs erlitten, gefolgt vom SSC negativen Kollektiv mit

31,9%. Die positive Patientengruppe hatte nur in 24,1% der Fälle eine solche

Extremitätenverletzung aufzuweisen. Auch lag die Anzahl der Oberschenkelstückfrakturen

um fast die Hälfte niedriger als in dem SSC negativen Kollektiv. Der Anteil der

Femureinfachfrakturen im SSC positiven Kollektiv lag hingegen um 4,3% höher als in der

negativen Gruppe. Frakturen des Schultergürtels sowie der oberen Extremitäten lagen mit

20,4% in der SSC positiven mit 1,8% unter der negativen Gruppe. „Sonstige“ Frakturen

waren in der positiven Gruppe mit 37% vertreten und lagen im Gruppenvergleich an erster

Stelle. Sie waren mit 4,4% häufiger Vertreten als im negativen Kollektiv. Auch bei

Extremitätenfrakturen mit schweren Weichteilverletzungen waren Patienten aus der SSC

positiven Gruppe mit 22,2% führend. Das bedeutet, dass hier fast ¼ aller Frakturen mit

schweren Weichteilverletzungen kombiniert waren. Im Vergleich wies das Gesamtkollektiv

5% und das SSC negative Kollektiv sogar 6,9% weniger Weichteilverletzungen auf.

Im Schockraum waren 76,5% aller Patienten im Gesamtkollektiv hypotensiv bis grenzwertig

normotensiv. Das SSC positive Kollektiv hingegen wies im Vergleich zum Gesamtkollektiv

eine 11,8% höheren Anteil an Patienten mit einer schweren Hypotension unter 80 mmHg auf.

Bei Werten von 60-80 mmHg konnte zwischen den beiden SSC Kollektiven eine Signifikanz

von p=0,002 festgestellt werden. Werte zwischen 81-120 mmHg waren im positiven

75

Kollektiv hingegen 4,3% häufiger als im Gesamtkollektiv vertreten. Bei Differenzierung

konnte im SSC Vergleich eine Signifikanz von p=0,027 im Druckbereich von 81-100 mmHg

gefunden werden.Während im Gesamtkollektiv noch 23,5% Werte über 120 mmHg

aufwiesen, konnte man diese Werte im SSC positiven Kollektiv 3,22-fach seltener und nur bei

7,3% der Patienten feststellen. Der SSC Vergleich war hier Signifikant (p<0,001).

Im Vergleich hatten somit die SSC positiven Patienten niedrigere Blutdruckwerte

aufzuweisen. Im SSC negativen Kollektiv hatten 11,2% aller Patienten Werte unter 80

mmHg. Somit hatten hatte sie 6,1% weniger schwere Hypotensionen im Vergleich zum

Gesamtkollektiv und sogar 17,9% im Vergleich zum SSC positiven Kollektiv. Die Anzahl der

negativen Patienten mit normotensiven Werten lag mit 6,6% unter den Werten der SSC

positiven und 2,3% unter dem Gesamtkollektiv. Die häufigsten hypertensiven Werte über

120mmHg waren mit 31,8% im negativen Kollektiv, mit einer Differenz von 24,5% zu den

SSC positiven Patienten, vertreten.

Vergleicht man nun die Werte aus dem Schockraum mit den ICU Werten kann man erkennen,

das in allen 3 Kollektiven eine Reduktion der Patientenanzahl mit schweren Hypotensionen

unter 80 mmHg erreicht werden konnte. Bei dem Gesamtkollektiv konnte eine Reduktion um

das 2,88-fache, bei den SSC negativen um das 1,77-fache und bei den SSC positiven sogar

um das 5,29-fache erreicht werden. Den deutlichsten Abfall der Anzahl ausgeprägter

Hypotensionen konnte man somit im positiven Kollektiv erreichen, wobei am wenigsten die

Patienten aus der negativen Gruppe profitiert haben. Gleichzeitig stieg die Anzahl der

normotensiven Werte von 80-120 mmHg im Gesamtkollektiv um 3,4%, im SSC negativen um

3,0% und im SSC positiven um 3,7% an. Bezüglich der Hypertensiven Werte über 120

mmHg. Während im Gesamtkollektiv eine geringe Abnahme der Hypertensiven Werte

erfolgte, stiegen die Werte im SSC negativen Kollektiv um 1,9% und im SSC positiven

Kollektiv um 20% an. Somit war die stärkste Veränderung im SSC positiven Kollektiv, mit

einer Verschiebung der schweren Hypotensionen zu Gunsten normotensiver und

hypertensiver Werte, zu finden.

Während im Schockraum fast zweidrittel (65%) der Patienten aus dem Gesamtkollektiv

Tachykardien über 60/min aufwiesen, konnte man im SSC positiven Kollektiv 67,3%

tachykarde Patienten isolieren. Das negative Kollektiv hatte mit 63,7% den geringsten Anteil

an Tachykardien, was 4% weniger als im SSC positiven Kollektiv wären. Auf der ICU konnte

die Anzahl der Patienten mit Tachykardien aus dem Gesamtkollektiv um 21% auf 44%

reduziert werden. Im SSC positiven Kollektiv konnten Tachykardien um 10,9% und im

negativen Kollektiv um 23,7% reduziert werden. Somit haben die Patienten aus der negativen

76

Gruppe am meisten auf die operativen und ICU Behandlungsmaßnahmen reagiert und

Patienten aus der positiven Gruppe am wenigsten. Obwohl die SSC positiven am deutlichsten

mit einer Stabilisierung des Blutdruckes auf die Behandlung reagiert haben, konnte dennoch

keine ausreichte Frequenzregulierung der reaktiven hypotensiven Tachykardien durch diese

Maßnahmen erreicht werden.

Behandlungsmaßnahmen zur Kreislaufregulierung waren neben medikamentöser Art

insbesondere die Volumensubstitutionstherapie. Um den vorhandenen Volumenmangel

auszugleichen und um eine hämodynamische Stabilität zu erreichen bediente man sich

humaner Blutpräparate sowie Volumenersatzpräparaten in Form kristalliner und kolloidaler

Infusionen: Die kombinierte kristalline und kolloidale Volumenapplikation im Schockraum

war im Gesamtkollektiv mit 51,1% zu beziffern, wobei 37 Patienten nur kristalline und 28 nur

kolloidale Infusionen erhielten. Kristallines Volumen bis 1000 ml erhielten 60,6% des

Gesamtkollektives und kolloidales Volumen bis 1000 ml erhielten 86% der Patienten. Aus der

SSC positiven Gruppe erhielten 61,8% der Patienten kristalline Infusionen im Schockraum,

wobei 41,2% der Patienten Volumen bis 1000 ml erhielten. Mehr als die Hälfte (56,4%) der

SSC positiven erhielten kolloidale Infusionen, wobei 87,1% bis 1000 ml kolloidales Volumen

infundiert bekamen. Die SSC negativen Patienten hingegen erhielten in 69,4% der Fälle

kristalline und in 65,9% der Fälle kolloidale Infusionen im Schockraum. Mengen bis 1000ml

kristalliner Infusionen wurden 66,1% der Patienten appliziert, wobei 85,7% der Patienten bis

1000ml kolloidale Infusionen erhielten. Im Gruppenvergleich erhielten Patienten aus der SSC

negativen Gruppe mit 69,4% am häufigsten kristalline Infusionen, gefolgt vom

Gesamtkollektiv (61,8%) und dem SSC positiven Kollektiv. SSC positive Patienten erhielten

somit in 7,6% der Fälle seltener kristallines Volumen als das SSC negative Kollektiv. Auch

bezüglich der kolloidalen Volumina erhielten die Patienten aus dem SSC positiven Kollektiv

seltener Infusionen als Patienten der beiden anderen Kollektive: SSC positiv 56,4% <

Gesamtkollektiv 63,6% < SSC negativ 65,9%. Es erhielten insgesamt weniger Patienten

Infusionen im positiven Kollektiv als in den Vergleichsgruppen. Bei Aufschlüsselung der

Infusionsmengen wurden den SSC negativen Patienten mit 66,1% am häufigsten kristalline

Infusionen bis 1000ml gegeben. Diese wurden vom Gesamtkollektiv (60%) und dem SSC

positiven Kollektiv (41,8%) gefolgt. Bei umgekehrter Betrachtung erhielten die SSC positiven

am häufigsten kristalline Infusionen in Mengen über 1000ml (58,2%), wohingegen das SSC

negative am seltensten (33, 9%) hohe Mengen erhielt. Bei der Betrachtung der kolloidalen

Infusionen erhielten hingegen die SSC positiven Patienten am häufigsten Mengen (87,1%) bis

1000ml, gefolgt vom Gesamtkollektiv (86%) und den SSC negativen Patienten (85,7%). Man

77

kann schlussfolgern das die SSC positiven Patienten in der Phase der akuten

Schockraumversorgung anteilsmäßig von allen 3 Kollektiven am wenigsten Infusionen

erhielten und dann eher kristalline Infusionen in höheren Mengen.

Auch wurde im Schockraum und auf der ICU die Indikation einer raschen Substitution mittel

humaner Blutprodukte stellt. Im Schockraum erhielten Patienten der negativen Gruppe mit

62,7% am häufigsten EKs, gefolgt vom Gesamtkollektiv (61,2%) und dem SSC positiven

Kollektiv mit 58,3%. Die positiven Patienten erhielten somit 4,4% seltener EKs als die

negativen Patienten. Auch bei der Gabe von TKs spiegelt sich eine ähnliches Verhältnis

wieder: SSC negativ 4,5% > Gesamtkollektiv 3,9% > SSC positives Kollektiv 2,8%. Bei der

FFP-Gabe waren jedoch die SSC positiven Patienten mit 25% führend. Das SSC negative

Kollektiv erhielt 2,6% seltener FFPs als das positive. Auch bei der Gabe von

Gerinnungsfaktoren und ATIII war das SSC positive Kollektiv mit 8,3% und 5,6% führend.

Am seltensten erhielten SSC negative Patienten Gerinnungsfaktoren und ATIII. In allen 3

Kollektiven spielte jedoch die Gabe von Gerinnungsfaktoren, ATIII und TKs eine

untergeordnete Rolle. Auf der ICU erhielten im Gegensatz zum Schockraum insbesondere die

SSC positiven Patienten am häufigsten EKs (47,3%), gefolgt vom Gesamtkollektiv (43,1%)

und dem SSC negativen Kollektiv mit 41,8%. Das SSC positive erhielt somit im Vergleich

zum negativen Kollektiv 5,5% häufiger EKs auf der ICU. Bei Betrachtung der applizierten

Mengen der 3 Kollektive auf der ICU erhielten 80,8% der Patienten aus der SSC positiven

Gruppe über 10 EK-Einheiten. Im Gesamtkollektiv wurden 50,5% der Patienten mit über 10

EKs infundiert und bei dem SSC negativen Kollektiv sogar nur 39,4%. Zwischen dem

positiven und negativen Kollektiv herrscht somit eine Differenz von 41,4%. Auf der ICU

erhielten SSC positive somit signifikant mehr EKs >11 als in der negativen Gruppe, wo

wiederrum signifikant mehr EKs zwischen 1-10 Einheiten appliziert wurden (p<0,001).

Weiterhin erhielten 35,3% der SSC negativen Patienten FFPs, wobei 36,9% der Patienten im

Gesamtkollektiv und 41,8% im SSC positiven Kollektiv mit FFPs substituiert wurden. Somit

erhielten die positiven Patienten 6,5% häufiger FFPs als die negativen. Bei der

Mengendifferenzierung im Rahmen von FFP-Gaben kann ein ähnlich divergierendes Bild wie

bei der EK Substitution festgestellt werden: Während nur 41,7% der negativen Patienten über

10 FFP-Einheiten appliziert bekamen, erhielte das Gesamtkollektiv (53%) 11,3% häufiger

FFPs. Die SSC positiven erhielten sogar in 82,6% der Fälle FFP-Einheiten über 10, was somit

fast doppelt so häufig ist wie bei den SSC negativen Patienten (p<0,001). Es lässt sich

schlussfolgern das während die SSC positiven im Schockraum noch weniger EKs und

unbedeutend mehr FFPs erhielten, sich diese Substitution auf der ICU steigerte. Im Vergleich

78

zur negativen Gruppe und Gesamtkollektiv kam es bei den SSC positiven Patienten zu einer

drastischen Zunahme am EK- und FFP-Applikationen in höheren Mengen. Dies kann

hinweisend sein das diese Patienten einen kritischeren Zustand aufwiesen als Patienten der

beiden anderen Gruppen.

Eine Beatmungstherapie im Schockraum mittels Sauerstoff wurde bei 67,6% des

Gesamtkollektives, 87,3% bei dem SSC positiven und 61,2% bei dem negativen Kollektiv

durchgeführt. Die Patienten des positiven Kollektives wurden zu 19,7% häufiger mit O2

beatmet als das Gesamtkollektiv und zu 26,1% häufiger als das SSC negative. Bei der

Beatmung mit einem FIO2 von 1 war das positive Kollektiv mit 87,5% führend. Dieses wurde

vom Gesamtkollektiv (75,5%) und vom negativen Kollektiv (70,2%) gefolgt.Es erhielten

somit signifikant mehr Patienten Sauerstoff mit einem FiO2 in der positiven Gruppe als in der

negativen (p=0,039). Eine Notwendigkeit zur O2-Beatmung ergab sich aus den ermittelten

Sättigungswerten: Eine geringe Sättigung unter 90% konnte bei 21,8% der SSC positiven

Patienten, bei 14,6% des Gesamtkollektives und bei des 10,8% SSC negativen Kollektives

erhoben werden. Die Anzahl an Patienten mit einer niedrigen Sättigung in der SSC positiven

Gruppe war mehr als doppelt so hoch wie bei dem negativen Kollektiv.

Trotz der maximalen intensivmedizinischen Versorgung kam es im Verlauf der Behandlung

in allen 3 Kollektiven zu schweren Komplikationen. Eine wichtige Traumafolge stellte das

MOF dar: Während im SSC negativen Kollektiv 20% ein MOF ausbildeten, litten Patienten

im Gesamtkollektiv in 26,2% an einem MOF und in dem SSC positiven Kollektiv sogar 60%.

Das bedeutet das im positiven Kollektiv die Patienten 3-mal häufiger ein MOF ausprägten als

SSC negative Patienten (p<0,001). Auch die Letalitätsrate zeigte eine massive Dominanz des

SSC positiven Kollektives: 26,5% im negativen Kollektiv < 62,7% im Gesamtkollektiv <

100% im SSC positiven Kollektiv (p<0,001). Die SSC positiven verstarben somit 3,77-mal

häufiger an einem MOF als die SSC negativen. Bei Untergliederung des Organversagens der

MOF-Verstorbenen, zeigten sich im Vergleich der Gruppen untereinander ausgeprägte

Auffälligkeiten insbesondere zwischen dem SSC positiven und negativen Kollektiv: Die

MOF-Verstorbenen SSC negativen Patienten hatten einen 20,2%ig höheren Anteil bezüglich

der Ausprägung einer Niereninsuffizienz als die negative Gruppe. Bei der kardiovaskulären

Insuffizienz zeigte sich sogar ein 23,3%iger Unterschied zwischen beiden Gruppen zugunsten

des negativen Kollektives. Umgekehrt zeigten MOF-Verstorbenen SSC positive Patienten

deutlich höhere Werte bezüglich einer Leber-, Lungen- und GI (Gastrointestinal)-

Insuffizienz. Hierbei hatten Patienten im SSC positiven Kollektiv einen 6% höheren Anteil an

Lungeninsuffizienzen als im negativen Kollektiv und einen 9,1% höheren Anteil an GI-

79

Insuffizienzen vorzuweisen. Im Vergleich der Leberinsuffizienzen untereinander zeigte sich

eine Differenz von 35,3% zugunsten der positiven Gruppe mit einer Signifikanz von p=0,028.

Bezieht man das Organversagen auf die jeweils gesamte Gruppe zeigen sich folgende

Verteilungsmuster: Im Gesamtkollektiv haben 225 Patienten 170 Organausfälle, so dass man

0,75 Organausfälle im Schnitt hat. Bei den SSC positiven Kollektiv hingegen konnten bei 55

Patienten 94 Organausfälle und bei dem negativen Kollektiv 76 Ausfälle bei 170 Patienten

diagnostiziert werden. Das macht einen Organausfall von 1,71 im positiven und einen Ausfall

von 0,45 im negativen Kollektiv. Sie SSC positiven hatten somit im Vergleich zum negativen

einen 3,8-fach höheren Anteil an Organversagen. Bezüglich Organuntergliederung hatten die

SSC positiven im Vergleich zu den negativen Patienten einen 2,32-fach höheren Anteil an

Lungeninsuffizienzen (p=0,001), einen 2,53-fach höheren Anteil an kardiovaskulären

Insuffizienzen (p=0,002), einen 4,21-fach höheren Anteil an Niereninsuffizienzen (p<0,001),

einen 9,17-fach höheren Anteil an GI-Insuffizienzen und einen 13,29-fach höheren Anteil an

Leberinsuffizienzen (p<0,001) aufzuweisen. Das hepatische System zeigte somit die

häufigsten isolierten Ausfälle in Gruppenvergleich.

Auch bei der Betrachtung der kombinierten Organausfälle kann ein deutliches Überwiegen

der SSC positiven Gruppe zur negativen Gruppe beobachtet werden. Die SSC positiven haben

einen 2,71-fach höheren Anteil an Patienten mit einer kombinierten CV- und

Lungeninsuffizienz (p=0,003). Bei einem 3-Organ-Versagen mit zusätzlichem Ausfall der

Niere zeigt sich sogar ein 3,08-faches Überwiegen (p=0,007). Bei einem 4-Organversagen

unter Mitbeteiligung der Leber kann sogar ein 8,33-fach höherer Anteil im SSC positiven

Kollektiv festgestellt werden (p<0,001). Betrachtet man die Komplikation einer Sepsis zeigt

sich ein Auftreten in 8,2% des SSC negativen Kollektives. Das Gesamtkollektiv zeigt

hingegen einen doppelt so hohen Anteil. Im Vergleich zwischen dem positiven und negativen

Kollektiv zeigt sich ein 35,4% höheres Auftreten in der positiven Gruppe, was einem 5,32-

fach höheren Wert entspricht.

In der Betrachtung der Todesursachen der Verstorbenen unter den 3 Kollektiven ist besonders

das SSC positive Kollektiv auffällig: Alle Patienten die eine MOF entwickelten verstarben

auch an dieser Komplikation (100%). Im Gesamtkollektiv macht das MOF nur 72,4% und im

negativen Kollektiv 36% der Gesamttodesursachen aus. Das bedeutet, dass im positiven

Kollektiv 2,01-mal mehr Patienten an einem MOF als im negativen verstorben sind.

Bezüglich anderer Todesursachen ist insbesondere das SHT und das Verbluten zu erwähnen.

Im negativen Kollektiv verstarben 24% Patienten durch Blutungen und 16% an den Folgen

80

eines SHT. Im Vergleich zum Gesamtkollektiv ist das ein 2,33-mal höherer Wert der

Blutungskomplikation und ein 2,32-mal höherer Wert der SHT Folgen.

Den kritischeren Zustand der SSC positiven Patienten kann man auch an der

Reanimationspflichtigkeit ableiten: 21,8% der Patienten im SSC positiven Kollektiv mussten

reanimiert werden und somit 5,32-mal häufiger als in negativen Kollektiv (p<0,001).

Die sekundär sklerosierende Cholangistis als posttraumatische Komplikation trat bei 24,4%

unserer Patienten auf. Betroffen waren insbesondere Patienten mit langer Hypovolämiephase

und einem prolongierten Schockzustand. Dies ist meist auf eine verzögerte

Schockbehandlung durch Erstversorger am Unfallort oder Verlegungen aus Krankenhäusern

ohne Spezialisierung auf Mehrfachverletzungen zurückzuführen. Weiterhin wiesen die SSC

positiven Patienten einen besonders hohen Anteil an Thorax- und Beckentraumata sowie

einen hohen Weichteilverletzungsgrad auf.

Diese Traumakonstellation führte zu systemischen und lokal hepatischen Veränderungen,

welche ab einem point of no return in einen irrevesiblen Leberschaden mündeten. Es handelt

sich dabei um komplexe Prozesse, die in Punkt 5.2. diskutiert werden aber noch weiteren

zielgerichteten Forschungsbemühungen bedürfen.

5.1.1. Schlussfolgerungen

Die SSC stellt mit 24% eine häufige Komplikation dar. Die Analyse lässt vermuten, dass die

Hauptursache in einer Hypoxie vor allem in Kombination mit einer Perfusionsstörung des

Leberparenchyms liegt. Verletzungen die mit einem hohen Blutverlust einhergehen, stellen

dann einen besonderen Risikofaktor dar, wenn die Blutung und damit die Schocksituation

nicht rasch kontrolliert werden können. Dies ist vor allem bei mehrfachen Knochenbrüchen

der Fall. Die Blutstillung kann in diesen Fällen nur indirekt über Kompression, Reposition

und Stabilisierung der Fragmente erfolgen. Gerade die hochgradig instabilen Beckenfrakturen

mit profuser Blutung sind in weiterer Folge mit dem Risiko einer SSC behaftet. Aber auch

therapeutische Maßnahmen sind geeignet die Leberdurchblutung negativ zu beeinflussen. In

der Therapie des schweren Lungentraumas hat sich sowohl die Beatmung mit einem positiven

Endexpiratorischendruck als auch die Beatmung in Bauchlage bewährt. Beide Maßnahmen

führen allerdings zu einer Reduktion der Leberdurchblutung, vor allem bei hypovolämer

Kreislaufsituation. Es muss demnach angenommen werden, dass sich die Therapie des

81

schweren Lungentraumas und die Entstehung einer SSC direkt negativ beeinflussen können.

Deswegen muss vor allem das prophylaktische Einleiten dieser Maßnahmen sehr kritisch

überprüft werden.

5.2. Spezielle Diskussion

Blendet man die Frühletalität aus, so lässt sich das Multiorganversagen (MOV) als

Hauptursache der Spätletalität isolieren. Die Folgereaktionen des Organismusses auf das

Polytrauma sind mannigfaltig und zeigen ein komplexes Zusammenspiel. Hierbei spielen

insbesondere kardiovaskuläre Funktionsstörungen eine übergeordnete Rolle. Solche

posttraumatischen Affektionen des kardiovaskulären Systems können als Schockzustand

imponieren und durch unterschiedliche Ursachen ausgeprägt werden. Insbesondere

Hypovolämien sowie mediator- und toxinbedingte Kreislaufdysregulation sollten genannt

werden [2, 89]. Bei einem schweren Trauma treten die einzelnen pathophysiologischen

Momente in den seltensten Fallen isoliert auf, sondern es liegt ein komplexes Wechselspiel

zwischen Volumenmangel und mediatorbedingter Kreislaufdysregulation vor. Den

traumatischen Schock auf ein reines Volumenmangelproblem zu reduzieren, ist nicht haltbar.

Nach Ausschluss anderer Ursachen werden anhaltende Schockzustände den Wirkungen von

Toxinen oder toxischen Mediatoren zugeschrieben [89]. Aus Tiermodellen ist bekannt, dass

ein isolierter Volumenmangelschock hinsichtlich Mortalität bzw. sekundären Organschäden

sich vollkommen anders verhält als ein Volumenmangelschock in Kombination mit einem

Weichteiltrauma. Schon in Studien aus den 1960er Jahren wurde an Hunden gezeigt, dass die

Mortalität unter gewissen Versuchsbedingungen bei isoliertem hämorrhagischem Schock

gering war, jedoch die Kombination aus beiden Traumaformen zu einer sehr hohen Mortalität

führte [108]. Im Kleintiermodell zeigten sich bei der Kombination von Volumenmangel und

einer zusätzlichen Weichteilschadigung in Form einer Laparotomie, ausgeprägtere

Veränderungen der inflammatorischen Immunantwort als durch eine isolierte Hämorrhagie

[56]. Zu schlussfolgern wäre, dass neben der reinen Hypovolämie und den resultierenden

Ischämie- und Reperfusionsschäden es weitere pathophysiologische Momente geben muss,

welche einen Schockzustand auslösen können.

Schon Ende der 80er Jahre wurde bei Ratten beobachtet, dass früh nach einem

hämorrhagischen Schock gramnegative Bakterien im Blut nachweisbar waren. Durch

radioaktive Markierung der Darmflora konnte gezeigt werden, dass diese ursprünglich aus

82

dem Darm stammten [284]. Versuche, eine bakterielle Translokation an Traumapatienten

nachzuweisen, wurden bereits 1991 durch Moore et al. [191] durchgeführt. Im

Tierexperiment führt die Hypovolämie mit der sekundären Minderperfusion des

Splanchnikusgebiets eindeutig zu einer Störung der intestinalen Barrierenfunktion mit

Translokation von Bakterien oder Bakterienbestandteilen in die Zirkulation. Hierbei ist noch

besonders zu erwähnen, dass das retikuloendotheliale System der Leber mit den Kupffer-

Sternzellen als größter Makrophagenpool des Organismus, die Folgen einer bakteriellen

Translokation durch sekundäre Mediatorfreisetzung auf verschiedenen Ebenen ausweiten und

verstärken kann. Den endogen toxischen Effekten eines traumatischen Schocks vergleichbare

pathophysiologische Phänomene werden nach Operationen am offenen Herzen unter

Verwendung der Herz-Lungen-Maschine beobachtet. Hierbei können innerhalb der ersten 6

Stunden Escherichia coli in der Blutzirkulation nachgewiesen werden [250]. Im Rahmen eines

Traumatischen Ereignisses laufen verschiedene Immunpathologische Reaktionen ab, welche

durch den Weichteilschaden und die jeweilige pathologische Kreislaufsituation bedingt sein

können.

Es herrschen Studien vor, welche das Krankheitsbild des Polytraumas, dessen Ursachen,

Therapiemaßnahmen, Folgen und Komplikationen beschreiben und ein adäquat großes und

heterogenes Patientenkollektiv als Grundlage besitzen [12, 18, 87, 88, 167- 171, 207, 319,].

Des Weiteren wurden in den letzten Jahren und Jahrzehnten große Bemühungen

unternommen die pathophysiologischen und molekularpathologischen Prozesse der

Polytraumafolgen zu erforschen und die komplexen Zusammenhänge darzustellen [2, 10, 12,

18, 50, 56, 71, 72, 80, 87, 88, 89, 105, 108, 113, 129, 143, 151, 152, 159, 167-171, 173, 177,

191, 202, 203, 207, 214, 227, 245, 250, 253- 255, 278, 284, 294, 301, 305, 307, 313, 314,

317, 319, 320]. Die Bedeutung der sekundär sklerosierenden Cholangitis als eine

hochrelevante posttraumatische Komplikation, wurde aber lange unterschätzt.

Veröffentlichungen welche sich mit dieser Thematik beschäftigen, weisen meist ein kleines

und heterogenes Patientenkollektiv auf und haben einen eher exemplarischen Charakter,

wobei Ansätze über die Ätiologie und den Pathomechanismus nur skizzenhaft angedeutet

wurden [165, 52, 325, 210, 51, 272, 276, 68, 67, 7, 198, 16, 114, 187, 60, 228]. Diese

beschreiben eine Pathogenese im Rahmen hepatoischämischer Ereignisse [52, 165],

Lebertransplantationen [165] oder parenteralen Ernährung (TPN) [16, 60, 114, 187, 198,

228]. Es ist unerlässlich primäre und sekundäre posttraumatische Dysregulationsprozesse und

immunpathologische Hypersensitivitäts- reaktionen unter Berücksichtigung posttraumatische

83

intestinale Funktionsstörungen im Rahmen von Kreislaufdyreguationen unter dem Fokus der

Leberprozesse zu analysieren.

In einer intravitalmikroskopischen Studie wurde die Endotoxintoleranz der Leber nach

systemischer Applikation von Zellwandbestandteilen (Lipopolysaccaride (LPS))

gramnegativer Bakterien untersucht [151]. Reaktionen nach LPS Gabe können zu

generalisierten Immunreaktionen führen und über die Aktivierung unterschiedlicher zellulärer

und humoraler Systeme eine Kompromittierung der Mikrozirkulation bewirken und somit

Organschäden bedingen. Die mikrozirkulatorischen Veränderungen werden geprägt von einer

diffusen Gewebeinfiltration aktivierter Zellen und einer ungesteuerten endothelialen

Schrankenstörung mit folgender Ödembildung. Mittels Intravitalmikroskopie untersuchte

Lendemanns [151] den Einfluss der Leukozyten-Endothel-Interaktion auf die Endstrohmbahn

von Leber und Mesenterium. Untersucht wurde die Leukozyten-Endothel-Interaktion in

postkapillärer Venolen des Mesenteriums, sowie in sinusoiden und postsinusoidalen Venolen

in der hepatischen Endstrombahn. Die Untersuchung des Kapillarlecks erfolgte

densitometrisch anhand des perivaskulären Durchtritts von markiertem Albumin. Bei LPS-

toleranten Ratten erfolgte nach wiederholter LPS-Gabe ein Fieberanstieg mit Hypotonie und

Tachykardie. In der sinusoidalen Endstrohmbahn der Leber bewirkte die LPS-Gabe einen

signifikanten Anstieg der adhärierenden Leukozyten in Kombination mit einer

Verschlechterung der Mikrozirkulation, gezeigt durch einen verminderten Durchmesser der

Sinusoide. Sowohl die Anzahl der adhärierenden Leukozyten, als auch die Abnahme des

Durchmessers der Sinusoide war in der endotoxintoleranten Gruppe signifikant geringer

ausgeprägt. Die LPS-Gabe führte bei Kontrolltieren ebenfalls zu einer Steigerung der

Membranpermeabilität in der mesenterialen Strombahn, gemessen an der Extravasation von

markiertem Albumin. Bei der endotoxintoleranten Gruppe bewirkte eine LPS-Gabe jedoch

keinen Anstieg der Gefäßpermeabilität [151].

Dieses Tiermodell beschreibt die komplexen systemischen Prozesse unter der

Berücksichtigung einer hepatointestinalen Affektion, welche auch beim Menschen

vorkommen. Um die geschilderten Veränderungen und Ergebnisse deuten zu können muss

man Funktionsveränderungen des Intestinaltraktes näher betrachten und Auswirkungen von

Noxen auf das Intestinum und den Kreislauf bewerten. Um pathologische

Kreislaufsituationen bei Tieren zu induzieren und resultierende Komplikationen bewerten zu

können, wird häufig auf die systemische Gabe von LPS zurückgegriffen. Bei einer Gabe von

LPS in höheren Dosen werden transiente Blutdruckabfälle als charakteristisch beschrieben

84

[20, 188, 233, 326], wobei schon in mitteldosierten LPS-Modellen eine Erhöhung der

Herzfrequenz nach LPS-Applikation beobachtet werden kann [20; 326]. Nur bei sehr

niedrigen LPS-Dosen kann eine Tachykardie ausbleiben [267]. Für die hämodynamische

Situation bei induzierten Endotoxinämien im Tierexperiment ist die Art der

Endotoxinapplikation entscheidend. Appliziert man beispielsweise bei Nagetieren höhere

Dosen Endotoxin in Bolusform, kommt es in der Regel rasch zu einer hypodynamen

Kreislaufsituation [42, 149]. Werden jedoch geringeren Bolusdosen appliziert, findet man

initial eine hyperdyname Situation, welche erst Stunden später in eine hypodyname Phase

umschlägt [267]. Eine kontinuierliche Endotoxin-Applikation in niedrigeren Dosen löst im

Allgemeinen eine hyperdyname Kreislaufsituation aus [86, 103, 123]. Die Wirksamkeit von

LPS kann anhand von Parameterveränderungen, insbesondere der Herzfrequenz und dem

mittleren arteriellen Blutdruck, beurteilt werden. Ein Wirkungseintritt kann schon kurze Zeit

nach Applikation des Endotoxins, anhand eines temporären Blutdruckabfalls, festgestellt

werden [120, 270]. Die notwendige Dosis für hämodynamische Veränderungen hängt von der

gewählten Tierspezies ab, so dass Nager um den Faktor 100 bis 1000 resistenter gegenüber

Endotoxine sind als Primaten [84, 226, 318]. Wie die Primaten reagiert auch der Mensch

extrem sensibel, schon auf geringe Dosen von Endotoxin: Suffredini konnte bei einer

niedrigen Dosis von 4 ng/kg KG Endotoxin eine Tachykardie, Hypotonie und eine

hyperdyname Kreislaufsituation auslösen [293], was von Revhaug bestätigt wurde [243].

Kreislaufsituationen bei Endotoxämien stellen fließende Prozesse dar: Bei Beginn eines

septischen Geschehens findet man häufig eine normotensive aber hyperdyname

Kreislaufsituation vor, welche bei einer Progredienz durch eine Hypotension bei

persistierender hyperdynamer Kreislauflage charakterisiert ist. Bei foudroyanten Verläufen

schlägt der hyperdyname Prozess jedoch in eine hypodyname Kreislaufsituation um [274].

Endotoxämien und septische Prozesse gehen mit Veränderungen des Blutbildes einher, wobei

insbesondere immunkompetente Zellen in diese Prozesse involviert sind. Definitionsgemäß

zählt eine Leukopenie oder Leukozytose zu den Markern einer Sepsis [267]. Bei

experimentellen Modellen mit einer Endotoxin-Applikation kommt es initial zu einer

ausgeprägten Leukopenie [11, 101, 189, 209, 280] und gilt ebenfalls als Indikator für die

Sepsis-Induktion [267]. Dem initialen Leukozytenabfall kann sich infolge der verzögerten

Freisetzung aus dem Knochenmark eine reaktive Leukozytose anschließen. Als Ursache für

das Verschwinden der Leukozyten aus dem peripheren Blut gilt die endotoxininduzierte

Leukozytenadhärenz in der Endstrombahn der Organe, welches wiederrum mit einer

Veränderungen der Mikrohämodynamik einhergeht [145, 292]. Der Vorgang der

85

Leukozytenadhärenz bei Endotoxinämien ist ein mehrstufiger Prozess: Der initial verstärkten

Margination der Leukozyten aus der Blutstrommitte, folgt ein temporäres adhärieren der

Leukozyten am Gefäßendothel in Form des Leukozytenrollings [154, 156]. Darauf folgt die

feste Adhärenz der Leukozyten an das Endothel (Leukozytensticking) [100]. Diese aktivierten

Leukozyten setzen Mediatoren frei, welche das Endothel angreifen, die Gefäßpermeabilität

erhöhen sowie Kaskadensysteme aktivieren können [110, 232, 315]. Mit der Emigration der

Leukozyten aus den Blutgefäßen nimmt die Gewebeschädigung ihren Fortgang [109]. Dieser

Prozess wird auch unter physiologischen Bedingungen, in Form eines spontanen

Leukozytenrollings, beobachtet und kann bis zu 45% der Gesamtleukozyten betragen

(„rolling pool“) [14, 184] wobei eine dauerhafte Adhärenz von Leukozyten unter

Normalbedingungen in der Regel nicht beobachtet wird [184]. Diese Vorgänge können in

vielen Organen beobachtet werden und somit auch im Intestinum und der Leber. Die

intestinale Schädigung durch aktivierte Leukozyten und mögliche Folgereaktionen, wie die

Translokation von Bakterien und Toxinen aus dem Darmlumen in die Zirkulation, könnten

die Folgen sein. Das Ausmaß dieser Prozesse und deren pathologischen Folgereaktionen

hängen von der Art des untersuchten Gewebes ab, wobei der Vorgang als Bereitschaft der

Leukozyten für eine Aktivierung im Rahmen der Immunabwehr interpretiert wird [121]. Nach

45 Minuten Auslagerung wird am Mesenterium eine 100-fach höhere Konzentration von

polymorphonukleären Zellen gemessen als in der systemischen Zirkulation [327]. Auch das

Leukozytenrolling mit dem Parameter Roller-Flow (Anzahl rollender Leukozyten/Zeiteinheit)

wird durch einige Autoren zur Quantifizierung beschrieben: Am Darm fanden Scalia et al.

Baseline-Werte von 15-20 rollenden Leukozyten pro Minute [260]. Gaboury et al.

registrierten bei Normaltieren in einem Intravitalmikroskopie-Modell am Mesenterium einen

Roller-Flow von 20 Zellen/min [93]. Ley hingegen fand nach 40 Minuten einen Maximalwert

von 80 Zellen/min im Mesenterium. Dieser Effekt wird durch eine überproportionale

Ausprägung der festen Leukozytenadhärenz in der Mikrozirkulation erklärt, wobei durch eine

LPS-Gabe die Leukozyten in einem solchen Ausmaß fest am Endothel adhärieren, dass kaum

noch rollende Leukozyten beobachtet werden können. Solche Beobachtungen wurden von

verschiedenen Autoren kurz nach einer LPS Applikation beschrieben: Baatz et al. [14]

konnten zwei Stunden nach LPS-Applikation eine Verminderung des Leukozytenrolling in

Gefäßen bis zu 30 %, begleitet von einem Abfall der Leukozytenzahl im peripheren Blutbild,

feststellen. Baatz wie auch Tonnesen et al. [302] konnten zeigen, dass es bei längerer

Beobachtungszeit zu einem Wiederanstieg der Leukozytenzahl im peripheren Blutbild

kommt. Dieser zeitliche Ablauf ist durch die verzögerte Freisetzung aus dem Knochenmark in

86

Verbindung mit einer weiteren Entwicklung des Entzündungsgeschehens erklärbar. So sah

Baatz vier bis sechs Stunden nach LPS-Applikation ein zunehmendes Leukozyten-Rolling bei

konstant erhöhter fester Leukozytenadhärenz. Der Anstieg der Anzahl rollender Leukozyten

wurde somit nicht durch ein Ablösen adhärenter Leukozyten, sondern durch ein Freisetzen

von Leukozyten verursacht [14]. Nach LPS Bolusapplikation konnte ein Wiederanstieg der

Leukozytenzahl im peripheren Blutbild beobachtet werden und zeigte, dass dieser

Leukozytenzahlwiederanstieg insbesondere durch Granulozyten verursacht wurde. Die

Nachlieferung der Leukozyten scheint deshalb durch eine aktivierte Granulopoese verursacht

zu sein [342]. Fukumura et al. [91] beschrieben nach Gabe von 2 mg/kg KG Endotoxin (E.

coli O111:B4) in den Venolen eine Zunahme des Leukozytenstickings um den Faktor 8 bis

17.

Es wird beschrieben, dass reaktive Sauerstoffspezies bei einer Endotoxinämie und der Sepsis

verstärkt anfallen und an der Ausprägung der Leukozyten-Endothel-Interaktion beteiligt sind

[142, 192]. Hierbei spielen sich komplexe Prozesse an den Endothelzellen ab, welches zu den

oben beschriebenen Prozessen beitragen [142, 153, 221, 299,].

Im Rahmen des besseren Verständnisses der Gefäßfunktionen und der physiologischen sowie

der pathologischen Abläufe, wurden in der Vergangenheit verschiedene Untersuchungen und

Studien über Gefäße und deren Funktionen durchgeführt. Smith untersuchte den Einfluss von

Iloprost auf hämodynamische und metabolische Veränderungen bei experimentell induzierter

Endotoxinämie und fand keine negative Beeinflussung des mittleren Blutdruckes [282].

Manasia [175] zeigte in einem Endotoxin-Modell am Schwein, dass neben fehlendem

Einfluss auf den systemischen Blutdruck sowie das Herzzeitvolumen die Iloprost- Gabe sogar

in der Lage war die intestinalen Perfusionsverhältnisse zu steigern. Es ist bekannt, dass die

Leukozytenadhärenz unter anderem von den wirkenden Scherkräften abhängig ist, so dass es

bei einer Restoration normaler Flussverhältnisse zu einer Zunahme der Scherkräfte kommt,

welche wiederrum Leukozytenadhäsionen erschweren [100]. Es existieren in der Literatur

widersprüchliche Untersuchungen zur Kapillarperfusion in der Darmwand bei

Endotoxinämie: Hypothesen einer endotoxininduzierten Minderperfusion, insbesondere der

Mukosa, werden durch Theuer [297] gestützt. Hier wurde aufgedeckt, dass bei einer

normotensiven Bakteriämie eine 30%ige Vasokonstriktion in intestinalen Arteriolen stattfand

und die Mukosaperfusion um ca. 40% zurückging. Diese Ergebnisse konnten durch

Drazenovic [73], Schmidt [268] und Farquhar [83] bestätigt werden. Die normale Verteilung

der intestinalen Blutmenge ist nach Untersuchungen von Gore und Bohlen 30% in der

Muskularis und 70% mukosal [98]. Revelly et al. [242] wiesen im Schweinemodell nach, dass

87

es bei einer Endotoxinämie zu einer Umverteilung der Durchblutung in der Darmwand

zugunsten der Mukosa und zum Nachteil der Muskularis kommt.

Nach Endotoxin-Injektion konnte tierexperimentell und auch am Menschen eine Freisetzung

von Noradrenalin und Endothelin nachgewiesen werden [125, 244]. Beide Substanzen sind

potente endogene Vasokonstriktoren, welche zu einer intestinalen Minderperfusion führen

können [118, 222]. Die Hypothese, dass eine mukosale Perfusionsverminderung von

pathogenetischer Relevanz für die Entwicklung einer intestinalen Hyperpermeabilität ist,

wurde durch weitere tierexperimentelle Studien untermauert [268, 287, 297]. Es konnte

gezeigt werden, dass eine gestörte Darmpermeabilität vor allem in minderperfundierten

Darmabschnitten auftritt [205; 326]. Xu [328] zeigte, dass diese Veränderungen für den

distalen Dünndarm und den proximalen Dickdarm bei Endotoxinämie typisch sind, der

Magen und das Duodenum jedoch weniger betroffen werden. Aufgrund einer Umverteilung

des Blutflusses bei Endotoxinämie [242] sowie Störungen metabolischer Natur und

Störungen der Mikrozirkulation kann es zu Mukosaalterationen kommen [182, 312].

Eine Minderperfusion führt zu den klinisch beobachtbaren Störungen der mukosalen Hypoxie

und zu einer Azidose [111, 310]. Das besonders hohe Risiko der mukosalen Hypoxie

wiederrum resultiert aus der speziellen Mikroanatomie der Villi intestinales: Durch die

räumliche Nähe der zu- und abführenden Gefäße in den Darmzotten kommt es in der

Villusspitzenregion bei einer Blutflussreduktion besonders rasch zu einem Sauerstoffmangel.

Histologisch spiegelt sich das in einem Zottenödem mit nachfolgender Zottenspitzennekrose

und Freilegung der Basalmembran wider. Somit geht die natürliche Barriere gegenüber

intestinalen Bakterien und deren Toxinen verloren. Dieses als bakterielle Translokation

bezeichnete Phänomen bildete die Basis für das Konzept des Darms als Motor des

Multiorganversagens [49].

Veränderungen der Kreislaufverhältnisse und der intestinalen Perfusion konnten durch die

Gabe verschiedener Substanzen erreicht werden. Diese Präparate besitzen modulatorische

Einflüsse auf die Gefäßfunktionen, die Mikrozirkulation und immunkompetenten Zellen [8,

26, 29, 30,44, 59, 78, 82, 97, 122, 124, 136, 150, 175, 176, 185, 206, 247, 259, 267, 269, 271,

283, 288, 296, 298, 312, 329].

Ein wichtiger Schritt in der Gewebeschädigung ist somit die Leukozyteninfiltration in die

Organe und Organsysteme. Der Prozess einer Adhäsion von Leukozyten an das

Gewebsendothel stellt einen kritischen Schritt in der Entwicklung lokaler

leukozyteninduzierten Weichteilschäden dar. Diese Prozesse laufen in allen Gewebetypen,

88

inklusive der Leber, ab. Bei histologischer Untersuchung von Lebergewebe SSC positiver

Patienten, zeigen sich Korrelate einer inflammatorischen portalen Lymphozyteninfiltration [1,

13, 14, 24, 46, 48, 54; 65, 75, 77, 82, 93, 95, 97, 98, 100, 110, 119, 121, 137, 145, 155- 157,

154, 163, 174, 184, 185, 192, 193, 217, 220, 261, 270, 285, 308, 316]. Solche

inflammatorischen Immunprozesse sind maßgeblich an der Destruktion von Gallengängen

beteiligt, wobei die ischämisch-hypoxisch biliären Gewebeschäden einen synergistischen

Effekt zu den ablaufenden Immunprozessen ausüben. Bei einem schweren Trauma liegt ein

kombinierter und ineinander fließender Prozess vor, in dem sich Translokationsprozesse aus

dem Darm und ischämische Kreislaufprozesse gegenseitig bedingen. Das bedeutet

verschiedene Prozesse verlaufen in einer Kaskade und münden in einer gemeinsamen

Endstrecke.

Abbildung 40: Kaskade der hepatischen Leukocyteninfiltration

Der GI-Trakt sollte aufgrund der Noxentranslokation als ein ätiogenetisch bedeutsamer Faktor

angesehen werden. Darmnoxen überwinden die Mucosabarriere und breiten sich über die

Lymph- und Kapillarsysteme in das Splanchnikusstromgebiet aus. Da der Splanchnikusabfluß

in die Leber mündet, gelangen sie in die intrahepatischen Gallenwege [25] und setzen dort

lokale Entzündungsreize. Lipopolysaccheride wirken auf das Lebergefäßsystem und sind in

der Lage sind eine prolongierte hepatovaskuläre Ischämie auszulösen [20, 42, 49, 73, 83, 84,

96, 98, 111, 118, 120, 125, 149, 151, 188, 205, 208, 222, 226, 233, 242- 244, 267, 268, 270,

274, 293, 297, 250, 284, 287, 295, 310, 318, 326, 328]. Die Leber steht über die V. porta

hepatis mit dem Gatrointestinaltrakt in Verbindung und wird somit durch die GI-

Funktionsfähigkeit stark mitbeeinflußt [20, 42, 49, 73, 83, 84, 98, 111, 118, 120, 125, 127,

89

149, 161, 162, 188, 191, 205, 208, 222, 226, 233, 267, 268, 242-244, 250, 270, 274; 284, 287,

293, 297, 310, 318, 326, 328]. Mittels Translokation erreichen die Noxen über das

Pfortadersystem die Leber, so dass inflammatorische Mediatoren weitere lokale

Abwehrmaßnahmen bedingen und eine Leukozyteninfiltration die Folge ist. Zusätzlich

bewirkt die benannte persistierende lokale hepatische Hypoperfusion [295] eine Ischämie

intrahepatischer Gallengänge, welche in Kombination mit der Leukcyteninfiltration eine

kombinierte hypoxische sowie leukozytäre Destruktion zur Folge hat. Da im Gegensatz zu

den extrahepatischen Gallengängen, welche eine gute Kollateralisierung aufweisen, die

intrahepatischen Gallengänge durch ein nonaxiales Netzwerk hepatischer Arterien versorgt

werden, sind diese von der Versorgung ihrer zuführenden Gefäße abhängig [25]. Die

Situation wird durch portale Hypertension induzierte Rückflussminderung verschärft [295].

Dieser Gesamtzustand führt zu einer Gallengangsdestruktion, wobei der Gewebsuntergang

wiederrum zur Mediatorfreisetzung führt und einen zusätzlichen Reiz zu Leukocytopedese

und Parenchyminfiltration durch immunkompetente Zellen darstellt. Die infiltrierten

Leukozyten bedingen Immunreaktionen und sezernieren toxische und abbauende Substanzen,

welche Abwehrmaßnahmen und Reparationsprozesse in Gang setzen und bewirken und somit

wiederrum eine Schädigung der Leber. Die leukozytäre Infiltration stellt also einen wichtigen

Schritt in der Pathogenese der Leberschädigung im Rahmen einer posttraumatischen SSC dar

[11, 14, 20, 26, 29, 42, 44, 49, 55, 59, 61, 73, 78, 82- 84, 91, 93, 97, 98, 100- 102, 109- 111,

118, 120-122, 124-126, 130, 136, 142, 144, 145, 149, 151, 153- 156, 160, 175, 176, 182, 184,

185, 188, 189, 191, 192, 205, 206, 208, 209, 221, 222, 226, 232- 234, 242-244, 247, 250, 259,

260, 262, 267-269, 270, 271, 274, 280, 282, 284, 287, 288, 292, 293, 297- 299, 302, 312, 315,

318, 326- 310].

90

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7. Danksagung Herrn Priv.-Doz. Dr. med. Kutscha-Lissberg danke ich herzlich für die Überlassung dieses

Dissertationsthemas, seiner hilfreichen Kritik sowie für die gute und freundliche Betreuung.

8. Lebenslauf

Persönliche Daten: Vor- und Zuname: Nihat Ercüment Erol Geburtstag: 26.08.1980 Geburtsort: Düsseldorf Wohnort: 45134 Essen, Trappenbergstr. 16 Telefon: 0231/9773967 oder 0163/8783413 E-Mail: [email protected] Familienstand: ledig Studium/Weiterbildung: seit 07/2010 Wissenschaftlicher Assistenzarzt an der Chirurgischen Universitätsklinik Bochum-Langendreer, Abteilung für Unfallchirurgie , Knappschaftskrankenhaus - Universitätsklinik der Ruhr Universität Bochum - 04/2007- 05/2010 Wissenschaftlicher Assistenzarzt an der Klinik und Poliklinik für Orthopädie der Universität Duisburg-Essen, Universitätsklinikum Essen 01/2007-03/2007 Assistenzarzt im Zentrum für Orthopädie und Unfallchirurgie am St. Anna Hospital Herne 28.11.2006: Erteilung der ärztlichen Approbation WS 2005 – 17.9.2006: Dritter klinischer Studienabschnitt in den Berufs- genossenschaftlichen Kliniken Bergmannsheil Bochum, Klinikum der Ruhr Universität Bochum (Ablegen der dritten ärztlichen Prüfung 08.11.06) 1.Tertial: Unfallchirurgie (17.10.05 – 05.02.06) 2.Tertial: Chirurgie (06.02.06 – 28.05.06) 3.Tertial: Innere Medizin (29.05.06 – 17.09.06) WS 2003 – SS 2005: Studium der praktischen klinischen Humanmedizin an

der Ruhr Universität Bochum (Ablegen der zweiten ärztlichen Prüfung am 01.09.2005)

WS 2002 – SS 2003: Studium der theoretischen klinischen Humanmedizin an

der Ruhr-Universität-Bochum (Ablegen der ersten ärztlichen Prüfung am 28.08.2003)

WS 2000 – SS 2002: Studium der vorklinischen Humanmedizin an der Ruhr-Universität-Bochum (Ablegen der vorärztlichen Prüfung am 05.09.2002) Schulbildung: 1991 - 2000 Gymnasium an der Schweizer Allee in Dortmund Aplerbeck. Abschluss: Allgemeine Hochschulreife 1987 - 1991 Aplerbecker Mark Grundschule in Dortmund Aplerbeck. Abschluss: Gymnasialeignung

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Ruhr-Universität Bochum PD Dr. med. F. Kutscha-Lissberg ... · Während bei der primär sklerosierenden Cholangitis von einem autoimmunpathogenetischen oder idiopathischen Prozess