Krankenhausgesellschaft Rheinland-Pfalz e.V. 55116 Mainz, Bauerngasse 7 Tel.: (06131) 28695-0

Fax: (06131) 28695-95 www.kgrp.de

RUNDSCHREIBEN Lfd. Nummer 452/13 AZ 115 Le/Si Mainz, den 06.12.2013

Koalitionsvertrag CDU/CSU und SPD - Fachliche Bewertung der DKG-Geschäftsstelle Rundschreiben Nr. 433/13 vom 28.11.2013

Die DKG-Geschäftsstelle hat eine erste, interne fachliche Bewertung der für die Krankenhäuser unmittelbar bedeutsamen Passagen des voraussichtlichen Koalitionsvertrages von CDU/CSU und SPD vorgenommen. Die DKG-Geschäftsstelle hat eine erste fachliche Bewertung der für die Krankenhäuser

unmittelbar bedeutsamen Passagen des voraussichtlichen Koalitionsvertrages von CDU,

CSU und SPD vorgenommen (Anlage).

Bitte beachten Sie, dass das Papier keine offizielle Stellungnahme darstellt.

Eine erste offizielle Reaktion auf den voraussichtlichen Koalitionsvertrag erfolgte mit der

DKG-Pressemitteilung vom 27. November 2013, über die wir mit Bezugsrundschreiben

informiert hatten.

Anlage

05.12.2013

Erste fachliche Bewertung des voraussichtlichen Koalitionsvertrages von CDU, CSU und SPD

„Deutschlands Zukunft gestalten“ Vorbehaltlich der konkreten Ausgestaltung der gesetzlichen Umsetzung bewertet die DKG-Geschäftsstelle die unmittelbar krankenhausrelevanten Abschnitte des Vertrages aus fachlicher Sicht wie folgt: „Finanzierung GKV / Pflegeversicherung / Rentenversicherung“ (S. 82 – 86)

GKV-Finanzierung „Der allgemeine paritätisch finanzierte Beitragssatz wird bei 14,6 Prozent festgesetzt, der Arbeitgeberanteil damit bei 7,3 Prozent gesetzlich festgeschrieben. […] Die gesetzlichen Krankenkassen erheben im Wettbewerb den kassenindividuellen Zusatzbeitrag zukünftig als prozentualen Satz vom beitragspflichtigen Einkommen. Der heute vom Arbeitnehmer alleine zu tragende Anteil von 0,9 Beitragssatzpunkten fließt in diesen Zusatzbeitrag ein.“ (Seite 82/83) PV-Finanzierung „Der paritätische Beitragssatz zur Pflegeversicherung wird spätestens zum 1. Januar 2015 um 0,3 Prozentpunkte erhöht. […] In einem zweiten Schritt wird mit der Umsetzung des Pflegebedürftigkeitsbegriffs der Beitrag um weitere 0,2 Prozentpunkte und damit insgesamt um 0,5 Prozentpunkte in dieser Legislaturperiode angehoben.“ (Seite 86) RV-Finanzierung Zur Finanzierung der geplanten Besserstellung von Müttern, langjährig Versicherten und Erwerbsgeminderten haben sich die CDU/CSU und SPD in den Koalitionsverhandlungen darauf verständigt, den Beitragssatz zur Rentenversicherung mittels einer kurzfristig wirksamen Gesetzesänderung auf dem derzeitigen Niveau von 18,9 Prozent festzuschreiben. Nach geltendem Recht müsste der Beitragssatz zum 01. Januar 2014 auf 18,3 Prozent und damit um 0,6 Prozentpunkte gesenkt werden. Die geplanten Maßnahmen sind aus Krankenhaussicht kritisch zu bewerten. So ist davon auszugehen, dass die Einbeziehung des bislang alleine vom Arbeitnehmer zu tragenden Anteils von 0,9 Beitragssatzpunkten in den GKV-Zusatzbeitrag den Finanzierungsrahmen der Krankenkassen deutlich verengen wird und die Krankenkassen versuchen werden, den resultierenden Finanzierungsdruck in den Budgetverhandlungen an die Krankenhäuser weiterzugeben. Die Anhebung des Beitragssatzes zur Pflegeversicherung um zunächst 0,3 Prozentpunkte und später um weitere 0,2 Prozentpunkte wird zu einem Anstieg der Personalkosten der

2

Krankenhäuser voraussichtlich ab 2015 um rund 60 Mio. Euro und später um weitere 40 Mio. Euro führen. Die anvisierte Festschreibung des Beitragssatzes zur Rentenversicherung bewirkt alleine in 2014 eine indirekte Belastung der Krankenhäuser in Höhe von rund 120 Mio. Euro. Darüber hinaus ist auch auf die fortbestehende Belastung der Krankenhäuser durch die EEG-Umlage hinzuweisen.

„Ambulante Gesundheitsversorgung“ (S. 75 - 78)

Ambulante Krankenhausbehandlung bei Unterversorgung (S. 75) „Die Möglichkeit zur Zulassung von Krankenhäusern zur ambulanten Versorgung in unterversorgten Gebieten wird verbessert. Dazu wird bei der Ermächtigung in § 116a SGB V das Wort „kann“ durch „muss“ ersetzt und eine jährliche verbindliche Überprüfung eingeführt.“ Die zukünftig verpflichtende Ermächtigung von Institutsambulanzen bei Unterversorgung ist uneingeschränkt zu begrüßen. Durch den Wegfall des Ermessens des Zulassungsausschusses wäre zumindest für diese Institutsambulanzen der Grundsatz des „Vorrangs der persönlichen vor der institutionellen Ermächtigung“ durchbrochen.

Einbeziehung der Kliniken bei langen Wartezeiten auf einen Facharzttermin (S. 75) „Für gesetzlich Versicherte wollen wir die Wartezeit auf einen Arzttermin deutlich reduzieren. Sie sollen sich zukünftig bei Überweisung an einen Facharzt an eine zentrale Terminservicestelle bei der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) wenden können. Diese vermittelt innerhalb einer Woche einen Behandlungstermin. Für den Termin soll im Regelfall eine Wartezeit von vier Wochen nicht überschritten werden. Gelingt dies nicht, wird von der Terminservicestelle ein Termin - außer in medizinisch nicht begründeten Fällen - zur ambulanten Behandlung in einem Krankenhaus angeboten. Die Behandlung erfolgt dann zu Lasten des jeweiligen KV-Budgets. Diese Terminservicestellen können in Kooperation mit Krankenkassen betrieben werden.“ Der vorgesehene, erweiterte Zugang der Krankenhäuser zur vertragsärztlichen Versorgung ist grundsätzlich positiv zu bewerten, da damit auch die hinter den Regelungen zur ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung nach § 116b SGB V stehende Grundphilosophie gestärkt wird. Bei der Umsetzung der Vorgaben wird insbesondere auf stabile Rahmenbedingungen zu achten sein. Ein beliebiges „Zu- und Abschalten“ der Krankenhäuser ist strikt abzulehnen. Medizinische Versorgungszentren (S. 76) „Künftig werden auch arztgruppengleiche Medizinische Versorgungszentren zugelassen. Außerdem wird es auch Kommunen ermöglicht, Medizinische Versorgungszentren zu gründen; davon unberührt gilt der Vorrang eines ärztlichen Bewerbers (§ 103 Abs. 4c SGB V). Bei Vergütung und Zulassung dürfen die Medizinischen Versorgungszentren im Rahmen des bestehenden Rechts nicht benachteiligt werden.“

3

Die Vorhaben zu MVZ sind im Großen und Ganzen zu begrüßen. Die Möglichkeit zur Gründung arztgruppengleicher MVZ sowie die Möglichkeit zur Gründung von MVZ durch Kommunen eröffnen weitere Betätigungsmöglichkeiten für Krankenhäuser im ambulanten Bereich durch eigengetragene MVZ. Auch die Gleichstellung der Zulassung von MVZ und der Vergütung von im MVZ erbrachten Leistungen ist zu begrüßen. Entlassmanagement (S. 76) „Leistungslücken beim Übergang vom stationären in den ambulanten Versorgungsbereich wollen wir überwinden, indem das Entlassungsmanagement durch eine gesetzliche Koordinationsfunktion der Krankenkassen ergänzt wird. Die Möglichkeiten der Krankenhäuser, bei einer Entlassung Leistungen zu verordnen, werden ausgeweitet. Krankenhäuser können eine pflegerische Übergangsversorgung veranlassen. Wirtschaftlichkeitsvorgaben sind zu beachten, eine vorrangige Berücksichtigung von Einrichtungen der verordnenden Krankenhäuser ist auszuschließen.“ Die Ausführungen zum Entlassmanagement sind zu begrüßen. Die beabsichtigte verstärkte Koordinationsfunktion der Krankenkassen im Rahmen des Entlassmanagements geht konform mit dem von der DKG verabschiedeten Mustervertrag zum Entlassmanagement nach § 112 Abs. 2 Nr. 7 SGB V, der ebenfalls eine verstärkte Einbindung der gesetzlichen Krankenkassen in das Entlassmanagement vorsieht. Erweiterte Möglichkeiten von Krankenhäusern zur Verordnung von Leistungen bei der Entlassung der Patienten sind im Sinne einer lückenlosen Anschlussversorgung zu unterstützen. Der Ausschluss einer vorrangigen Berücksichtigung von Einrichtungen der verordnenden Krankenhäuser geht mit dem Grundsatz der Wahlfreiheit konform. Auf Grund der Vielzahl der Krankenkassen in Deutschland ist momentan allerdings noch unklar, wie die Koordinationsfunktion der Krankenkassen aussehen soll, auch vor dem Hintergrund, dass die Mitarbeiter der Krankenkassen den jeweiligen Patienten, der ein Entlassmanagement benötigt, nicht kennen. Eine sinnvolle Zusammenarbeit kann nur so aussehen, dass die Krankenkassen auf Anforderung der Krankenhäuser hin organisatorische Aufgaben unverzüglich bearbeiten. Ansonsten befürchtet die DKG, dass es hier zu großem Organisationsaufwand für die Krankenhäuser kommt und die Entlassung unter Umständen verzögert wird. Medizinische Behandlungszentren für Erwachsene mit geistiger Behinderung (S. 76) „Für Erwachsene mit geistiger Behinderung und schweren Mehrfachbehinderungen werden medizinische Behandlungszentren analog zu den sozialpädiatrischen Zentren zur (zahn-) medizinischen Behandlung (neuer § 119c SGB V) geschaffen.“ Die Regelung ist zu begrüßen. Die Behandlung geistig und schwer mehrfach behinderter Patienten erfordert gegebenenfalls andere Behandlungsstrategien und erweiterte Behandlungsmöglichkeiten. Sie ist in der Regel zeitaufwändiger als die Behandlung nicht behinderter Menschen. Insbesondere für elektive Behandlungen

4

kann es daher sinnvoll sein, geistig und schwer mehrfach behinderte Patienten in spezialisierten Zentren zu behandeln, die über die angemessenen Ressourcen verfügen. Im stationären Bereich gibt es schon heute hierfür besondere Einrichtungen. Auch weiterhin muss aber darüber hinaus gewährleistet sein, dass eine Notfallversorgung oder stationäre Behandlung in jedem Krankenhaus erfolgen kann. Der erhöhte Aufwand muss von der Krankenkasse des Patienten zusätzlich finanziert werden. Delegation ärztlicher Leistungen (S. 76) „Der Einsatz von qualifizierten nicht-ärztlichen Gesundheitsberufen, die delegierte ärztliche Leistungen erbringen, soll flächendeckend ermöglicht und leistungsgerecht vergütet werden. Modellvorhaben zur Erprobung neuer Formen der Substitution ärztlicher Leistung sollen aufgelegt und evaluiert werden. Je nach Ergebnis werden sie in die Regelversorgung überführt.“ Die Delegation und Substitution von ärztlichen Tätigkeiten wird befürwortet, insbesondere die Delegation ist heute schon alltägliche Praxis in den Kliniken. Die Substitution ist ein weitgehender Schritt in Richtung der Neuordnung von Aufgaben und muss vorangebracht werden. Sie ist für die Versorgungsqualität im ambulanten Bereich sicher förderlich. Die gesetzlichen Grundlagen für Modellprojekte schränken diese Möglichkeiten jedoch so stark ein, dass sinnvolle Modellprojekte nicht möglich sind. Hier fordert die DKG (wie auch der GKV-Spitzenverband!) seit Jahren gesetzliche Änderungen. Sektorübergreifende Qualitätssicherung aus Routinedaten / Neues Qualitätsinstitut und dessen Aufgaben (S. 77 und S. 78 im Abschnitt „Krankenhausversorgung“) „Die sektorübergreifende Qualitätssicherung mit Routinedaten wird ausgebaut. Wir werden gesetzlich ein Institut begründen, das dauerhaft und unabhängig die Qualität der ambulanten und stationären Versorgung ermittelt und dem Gemeinsamen Bundesausschuss Entscheidungsgrundlagen liefert. Die gesetzlichen Krankenkassen werden verpflichtet, dem Institut geeignete pseudonymisierte Routinedaten zur Verfügung zu stellen.“ (S. 77) „In dem neu zu gründenden Qualitätsinstitut werden sektorenübergreifend Routinedaten gesammelt, ausgewertet und einrichtungsbezogen veröffentlicht. Die Anforderungen der Qualitätsrichtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) sind zwingend einzuhalten.“ (S. 78, im Abschnitt „Krankenhausversorgung“) Zur Verbesserung der Aussagekraft und Verständlichkeit der Qualitätsberichte der Krankenhäuser „soll das Qualitätsinstitut eine online einsehbare Vergleichsliste erstellen und führen und die Vielzahl von Zertifikaten bewerten und einordnen.“ (S. 78, im Abschnitt „Krankenhausversorgung) Grundsätzlich ist zu begrüßen, dass die Qualitätssicherung mit Routinedaten ausgebaut werden soll. Sie stellt, mit allen methodischen Einschränkungen, eine aufwandsarme Form der Qualitätssicherung dar und kann zum Bürokratieabbau beitragen. Geeignete und hinreichend validierte routinemäßig erhobene Daten

5

sollten zukünftig in allen Verfahren der Qualitätssicherung bevorzugt genutzt werden. Allerdings findet die Qualitätssicherung mit Routinedaten derzeit vornehmlich mit Abrechnungsdaten der Krankenhäuser und damit nicht sektorenübergreifend statt. Um eine ähnliche Transparenz für den vertragsärztlichen Bereich zu realisieren, müsste der Gesetzgeber als erstes bundeseinheitliche Kodierregeln und deren verpflichtende Anwendung für die Vertragsärzte einführen. Ansonsten beschränkt sich die Analyse der Routinedaten aus dem vertragsärztlichen Bereich auf (aggregierte) Angaben z. B. zu Arbeitsunfähigkeitszeiten, Hilfsmittelverschreibungen etc. sowie die Arzneimitteldaten aus den Apotheken. Ein direkter Vergleich der Sektoren ist dadurch nicht möglich. Vielmehr würden die ohnehin schon bestehenden unterschiedlichen QS-Spielregeln für den stationären und den vertragsärztlichen Sektor auch für die Qualitätssicherung mit Routinedaten perpetuiert. Unter dem Aspekt der Qualitätsverbesserung sollten die Leistungserbringer über die in die Bewertung durch Sozialdaten der Krankenkassen einbezogenen Behandlungsfälle informiert werden müssen. Die Nutzung des Datensatzes nach § 21 KHEntgG im Rahmen der gesetzlichen Vorgaben zu Zwecken der Qualitätssicherung wird von der DKG unterstützt, sofern die Nutzbarkeit des Datensatzes für die Weiterentwicklung des DRG-Entgeltsystems nicht beeinträchtigt wird. Die Vorstellungen zu dem neu zu gründenden Qualitätsinstitut sind wenig konkret. Aus Sicht der DKG wäre es nicht vertretbar, neben dem Institut nach § 137a SGB V und dem IQWiG ein weiteres Qualitätsinstitut zu schaffen. Die Aufgaben des Institutes nach § 137a SGB V und die Aufgaben des neu zu gründenden Institutes überschneiden sich auch teilweise. Mögliche Varianten wären ein Ersatz des § 137a-Institutes durch das neue Institut, eine Aufgabenteilung zwischen § 137a-Institut und dem neuen Institut (z. B. Entwicklung von Qualitätsindikatoren und Verfahren versus Auswertung und Qualitätsdarstellung in einem neutralen Krankenhaus- und Ärzteportal) oder eine Erweiterung des IQWiG um einen neuen QS-Institutsteil. Aus fachlicher Sicht wäre ein Ersatz des § 137a-Institutes die bessere Lösung. Hintergrund ist wohl auch die Erfahrung, dass es problematisch ist, das Institut nach § 137a durch den GBA regelmäßig neu auszuschreiben und zu vergeben. Angesichts der Unklarheit setzt der G-BA seine Arbeit zur Ausschreibung des Institutes nach § 137a SGB V zunächst unverändert fort. Die Beurteilung der Qualität der Behandlung in Krankenhäusern durch einzelne Krankenkassen oder deren Verbände (z. B. QSR®) lehnt die DKG ab. Die einrichtungs- und sektorenübergreifende Qualitätssicherung ist eine gemeinsame Aufgabe der Selbstverwaltung. Eine online einzusehende Vergleichsliste der sektorenübergreifenden Routinedaten aus einem gesetzlich verankerten Institut wäre daher gegenüber den Krankenhausportalen der Krankenkassen ein klarer Fortschritt in Sachen Neutralität. Allerdings wird es hier ein Ungleichgewicht von Krankenhausdaten und Vertragsarztdaten geben.

6

Bei der Bewertung von Zertifikaten muss dafür Sorge getragen werden, dass die grundständigen Zertifikate für das interne Qualitätsmanagement gegenüber den Zentrumszertifikaten die ihnen zustehende Wertschätzung erfahren. Verfügbarkeit von Routinedaten (S. 77) „Die Verfügbarkeit der Routinedaten aus der Gesetzlichen Krankenversicherung für die Versorgungsforschung und für das Versorgungsmanagement der Krankenkassen wollen wir erhöhen. Die Morbidität soll künftig zudem nicht nur mit Leistungsdaten bestimmt werden, mittelfristig sollen auch epidemiologische Daten herangezogen werden. Zur Verbesserung der Datenlage für die Versorgungsforschung werden zukünftig Regionalkennzeichen der patientenbezogenen Ausgaben erhoben.“ Grundsätzlich ist zu begrüßen, dass die Qualitätssicherung mit Routinedaten ausgebaut werden soll. Sie stellt, mit allen methodischen Einschränkungen, eine aufwandsarme Form der Qualitätssicherung dar und kann zum Bürokratieabbau beitragen. Auch der Einsatz von Routinedaten zur Versorgungsforschung kann sinnvoll sein. Unklar bleibt, was in diesem Zusammenhang unter Versorgungsmanagement der Krankenkassen verstanden wird. Dies könnte kritisch sein. Allerdings findet Qualitätssicherung mit Routinedaten derzeit vornehmlich mit Abrechnungsdaten der Krankenhäuser und damit nicht sektorenübergreifend statt. Im ambulanten Bereich fehlen verbindliche Kodierregeln. Ein direkter Vergleich der Sektoren ist dadurch nicht möglich. Epidemiologische Daten zur Morbidität haben ein hohes Aggregationsniveau, so dass ein Bezug auf einzelne Einrichtungen kaum möglich sein wird. Dies erscheint unkritisch. Eine regionale Kennzeichnung der patientenbezogenen Ausgaben erhöht die Transparenz, ohne jedoch einen kausalen Zusammenhang aufzuzeigen. Für die Krankenhäuser erscheint das weniger kritisch als für die Vertragsärzte. Bestechlichkeit und Bestechung im Gesundheitswesen (S. 77) „Wir werden einen neuen Straftatbestand der Bestechlichkeit und Bestechung im Gesundheitswesen im Strafgesetzbuch schaffen.“ Die Absicht, im Strafgesetzbuch einen Straftatbestand zu Bestechlichkeit und Bestechung im Gesundheitswesen aufzunehmen, hat ihren Hintergrund in dem Beschluss des BGH vom 29.03.2012 – Az.: GSSt 2/11, in dem eine Strafbarkeit von Vertragsärzten wegen Korruptionsdelikten abgelehnt wurde. Für die strafrechtliche Würdigung korruptiven Verhaltens von angestellten Krankenhausärzten ist eine solche Regelung nicht von Belang, da diese bereits von § 299 StGB (Bestechlichkeit und Bestechung im geschäftlichen Verkehr) erfasst werden. Entsprechendes wurde von Seiten der DKG auch bereits im Rahmen der zurückliegenden Anhörung zum Präventionsgesetz vorgetragen. Für die strafrechtliche Erfassung korruptiven Verhaltens niedergelassener Vertragsärzte im Gesundheitswesen ist allerdings in der Tat ein neuer Straftatbestand zu schaffen.

7

Innovationsfonds (S. 77/78) „Zur Förderung innovativer sektorübergreifender Versorgungsformen und für die Versorgungsforschung wird ein Innovationsfonds geschaffen. Dafür werden 300 Mio. Euro von den Krankenkassen zur Verfügung gestellt; dafür erhalten die Krankenkassen 150 Mio. Euro an zusätzlichen Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds. Aus dem Innovationsfonds werden für Versorgungsleistungen, die über die Regelversorgung hinausgehen, Mittel in Höhe von insgesamt 225 Mio. Euro und für Versorgungsforschung Mittel in Höhe von insgesamt 75 Mio. Euro verwendet. Für die Vergabe der Mittel legt der Gemeinsame Bundesausschuss Kriterien fest. Die Vergabe erfolgt durch ein jährliches Ausschreibungsverfahren, das vom Gemeinsamen Bundesausschuss durchgeführt wird. Eine Evaluierung erfolgt nach vier Jahren.“ Die Einrichtung eines Innovationsfonds zur Förderung innovativer sektorenübergreifender Versorgungsformen sowie der Versorgungsforschung mit diesbezüglicher Bereitstellung von 300 Mio. Euro durch die GKV und den Bund lassen ein ernsthaftes Bemühen um Förderung von Innovationen erkennen. Gleichwohl sind die gewählten Formulierungen uneinheitlich und uneindeutig, so dass unklar bleibt, welchen spezifischen Erkenntnisgewinn der Fonds konkret fördern soll. Auf der einen Seite wird von innovativen sektorenübergreifenden Versorgungsformen und Versorgungsforschung gesprochen, was die Förderung innovativer Versorgungskonzepte nahelegt, auf der anderen Seite geht es um Versorgungsleistungen, die über die Regelversorgung hinausgehen, was für die Förderung von Einzelleistungen spricht. Auch bleibt offen, für welchen genauen Zweck (z. B. Studienförderung) die Mittel eingesetzt werden sollen, wenngleich sich Vorgaben, dass der Gemeinsame Bundesausschuss für die Vergabe der Mittel Kriterien festlegt und eine jährliche Ausschreibung für die Vergabe durchführen soll, finden. Da es zudem keine bundesweit gültige Definition einer „Regelversorgung“ gibt, stellt sich zudem die Frage nach der Abgrenzung von einer solchen. An dieser Stelle kann allenfalls vermutet werden, dass die im Koalitionsvertrag unter „Methodenbewertung“ ebenfalls vorgesehene Verpflichtung von Krankenhäusern, die neue Medizinprodukte mit hoher Risikoklasse einsetzen, sich in der Phase der Markteinführung an Nutzen- und Sicherheitsstudien des G-BA beteiligen müssen, hiermit im Zusammenhang stehen könnte, da der G-BA bislang solche Studien nicht initiiert. Träfe die Vermutung zu, würde sich die Frage nach einer geeigneten Umsetzbarkeit im G-BA stellen. Erst mit dem VStG hat der Gesetzgeber den G-BA aufgetragen, für innovative Leistungen, deren Nutzen noch nicht belegt ist, klinische Studien anzustoßen. Doch bevor der G-BA überhaupt eine erste Studie anstoßen konnte und zudem vor einer immensen Fülle komplexer Herausforderungen steht, folgt offensichtlich bereits die nächste Reform, mit inhaltlich deutlich weiterführender Aufgabenstellung. Wenngleich die Selbstverwaltung im Gesundheitswesen eine wichtige Rolle spielt, so dürfen die Möglichkeiten des G-BAs aber auch nicht überschätzt werden. Die Bewertung eines medizinischen Verfahrens zu nur einer Erkrankung benötigt derzeit bereits mehrere Jahre. Gezielte Innovationsförderung im großen Umfang in die Hände der Selbstverwaltung zu legen, erscheint in vielerlei Hinsicht und nicht nur aufgrund anderweitiger Kompetenzen wenig sinnvoll. Die Zuständigkeit für den Fonds sollte besser in erfahrene Hände mit entsprechender medizinisch wissenschaftlicher Expertise für Innovationsförderung gelegt werden.

8

„Krankenhausversorgung“ (S. 78 - 80)

Krankenhausplanung und Qualität (S. 78) „Die Menschen müssen sich darauf verlassen können, nach dem neuesten medizinischen Stand und in bester Qualität behandelt zu werden. In einer Qualitätsoffensive werden wir die Qualität der stationären Versorgung verbessern. Qualität wird als weiteres Kriterium für Entscheidungen der Krankenhausplanung gesetzlich eingeführt (§ 1 KHG).“ Vorgaben zur Strukturqualität sind grundsätzlich nur dann sinnvoll, wenn diese nachweislich begründet sind und der Nutzen der einzelnen Festlegungen für den Patienten belegt ist. Überzogene (Struktur-)Qualitätsvorgaben können zu einer Überreglementierung der Krankenhausplanung führen und die flächendeckende Versorgung gefährden. In diese Diskussion ist auch die Kassenforderung nach Selektivverträgen ergänzend einzubeziehen. Unangemeldete Qualitätskontrollen des MDK in den Krankenhäusern (S. 78) „Der Medizinische Dienst der Krankenkassen soll zur Überprüfung der Vorgaben des GBA zur internen und externen Qualitätssicherung zukünftig unangemeldet Kontrollen in den Krankenhäusern durchführen.“ Der vorgesehene Einsatz des MDK als Kontrollinstrument für die Einhaltung interner und externer Qualitätsvorgaben durch unangemeldete Kontrollen in den Krankenhäusern ist abzulehnen. Die Funktion eines „Qualitätskontrolleurs“ kann vom MDK vor dem Hintergrund seiner bisherigen Aufgabenstruktur nicht übernommen werden. Auch kann er aufgrund seines Näheverhältnisses zur GKV nicht als neutrale Kontrollinstanz in diesem Bereich fungieren. Rechtssichere Mindestmengenvorgaben des G-BA unter Beibehaltung der bestehenden Ausnahmebefugnisse der Länder (S. 78) „Die Befugnis des GBA zur Festlegung von Mindestmengen wollen wir rechtssicher gestalten. Die Ausnahmebefugnisse der Länder bleiben davon unberührt.“ Das Ziel, die Steuerung von Mindestmengen als Instrument der Qualitätssicherung künftig rechtssicher zu gestalten, ist anzuerkennen. Entsprechend konkretisierte Befugnisse des G-BA müssen sich an den von der höchstrichterlichen Rechtsprechung definierten Grundsätzen orientieren. Die beabsichtigte Beibehaltung der Ausnahmebefugnisse der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörden gewährleistet die Sicherstellung einer flächendeckenden Versorgung und ist ebenfalls zu begrüßen. Grundsätzlich können Mindestmengen dann akzeptiert werden, wenn in hinreichendem Umfang Ausnahmen bei nachgewiesener guter (Ergebnis?-) Qualität möglich sind. Mindestmengen sollten auch zukünftig krankenhausbezogen und nicht arztbezogen festgelegt werden, da es sich immer um eine Teamleistung handelt. Mindestmengen können kein isoliertes Instrument der Qualitätssicherung sein.

9

Bei kleinen Fallzahlen sollte die Ergebnisqualität über mehrere Jahre (maximal zwei bis drei Jahre) kumuliert erfolgen. Qualitätsberichte der Krankenhäuser / Vergleichslisten / OP-Sicherheits-Checklisten (S. 78) „Die jährlich zu erstellenden Qualitätsberichte der Krankenhäuser müssen verständlicher, transparenter und als Grundlage für die Patientenentscheidung präziser werden. Der GBA wird beauftragt, in seinen Vorgaben die Aussagekraft und Verständlichkeit der Qualitätsberichte der Krankenhäuser zu verbessern und Aspekte der Patientensicherheit sowie Ergebnisse von Patientenbefragungen zu integrieren. Dazu soll das Qualitätsinstitut eine online einsehbare Vergleichsliste erstellen und führen und die Vielzahl von Zertifikaten bewerten und einordnen. Die teilweise in Krankenhäusern bereits genutzten OP-Sicherheits-Checklisten werden allgemeiner Standard der Qualitätssicherung.“ Die DKG unterstützt die transparente Darstellung von Qualitätsinformationen auch über den stationären Sektor hinaus unter folgenden Bedingungen: 1. In einen offenen Leistungserbringervergleich müssen alle jeweils beteiligten

Leistungserbringer einbezogen werden. 2. Die Entwicklung und Weiterentwicklung von Qualitätsindikatoren für die

öffentliche Berichterstattung erfolgt durch eine unabhängige Institution. 3. Die Ergebnisse der Qualitätsindikatoren müssen risikoadjustiert und grafisch

unverfälscht wiedergegeben werden. 4. Die Berichterstattung erfolgt zeitnah. 5. Zu jedem rechnerisch auffälligen Indikator erfolgt ein strukturierter Dialog. Die DKG unterstützt die Einbeziehung an lokale Verhältnisse angepasster OP-Checklisten in das einrichtungsinterne Qualitätsmanagement der Krankenhäuser. Das Thema Checklisten ist einer der Eckpunkte für die Überarbeitung der QM-RL und wird 2014 als Thema aufgegriffen und eingearbeitet werden. OP-Checklisten sollten in den Richtlinien nicht nur für den stationären, sondern auch für den vertragsärztlichen und den vertragszahnärztlichen Bereich vorgesehen werden. Basis dafür ist eine Petition, die von der Regierung angenommen und an den G-BA zur Umsetzung weitergeleitet wurde. Viele Krankenhäuser bedienen sich bereits jetzt Checklisten in einzelnen Bereichen. Grundlage für die aktuellen Diskussionen ist eine Studie der WHO, die als Ergebnis eine Reduzierung von Mortalität und Morbidität durch den Einsatz von Checklisten belegt hatte. Qualitätsabhängige Mehrleistungsabschläge und -zuschläge / Verminderung der doppelten Degression (S. 78) „Gute Qualität muss sich für die Krankenhäuser auch finanziell lohnen. Die Menge soll künftig nur da berücksichtigt werden, wo sie entsteht. Das heute bestehende System der Mehrleistungsabschläge wollen wir dabei differenzieren: Leistungen mit nachgewiesen hoher Qualität können von

10

Mehrleistungsabschlägen ausgenommen werden, für besonders gute Qualität sind Zuschläge möglich. Umgekehrt sollen bei unterdurchschnittlicher Qualität für einzelne Leistungen auch höhere Abschläge möglich sein. Die Qualität soll dabei risikoadjustiert und anhand wesentlicher Indikatoren gemessen werden. Die Degression des Landesbasisfallwertes bei landesweiten Mengensteigerungen wird entsprechend vermindert.“ Die aktuell existierenden Qualitätsindikatoren sind nicht ausreichend valide, um Vergütungszuschläge oder –abschläge zu bewirken und so genannte Pay For Performance in das System der Krankenhausvergütung einzuführen. Allerdings entspricht der Vorschlag, die Mengenentwicklung zukünftig nur noch dort zu berücksichtigen, wo sie entsteht, d. h. auf Krankenhausebene, den Vorstellungen der DKG. Dies würde allerdings gleichzeitig bedeuten, dass der Landesbasisfallwert unabhängig von Mengenentwicklungen zu vereinbaren ist. Dazu passt jedoch nicht die Aussage, wonach die Degression der Landesbasisfallwerte entsprechend vermindert werden soll. Die Degression müsste vielmehr vollständig entfallen. Bereits nach der bestehenden Gesetzeslage können die Vertragsparteien vor Ort für einzelne Leistungen oder Leistungsbereiche Ausnahmen vom Mehrleistungs-abschlag aufgrund besonderer Qualitätsvereinbarungen festlegen. Ob eine weitere Differenzierung des Systems der Mehrleistungsabschläge in Form einer Einbeziehung von Qualitätsindikatoren mit angemessenem Aufwand gelingen kann, ist äußerst fraglich. Selektive „Qualitätsverträge“ (S. 78/79) „Zur weiteren Stärkung der Qualität in der Versorgung wird für vier vom GBA ausgewählte planbare Leistungen den Krankenkassen in den Jahren 2015 bis 2018 die Möglichkeit gegeben, modellhaft Qualitätsverträge mit einzelnen Krankenhäusern abzuschließen. Die Kriterien für Qualitätsverträge werden von den Krankenkassen auf Landesebene einheitlich und gemeinsam festgelegt. Die freie Krankenhauswahl bleibt dabei unberührt. Danach erfolgt eine Evaluierung.“ Die DKG spricht sich grundsätzlich gegen Selektivverträge aus. Bei der Auswahl der vier planbaren Leistungen durch den G-BA wird in jedem Fall darauf zu achten sein, dass es nicht nur stationär zu erbringende Leistungen sind und kein Krankenhaus zur Mitwirkung gezwungen werden darf. Besonders kritisch zu bewerten ist, dass die Festlegung der Kriterien für die Qualitätsverträge von den Krankenkassen auf Landesebene einheitlich und gemeinsam erfolgen soll. Inakzeptabel ist, dass eine Einbeziehung der Landeskrankenhausgesellschaften nicht vorgesehen ist. Darüber hinaus ist darauf hinzuweisen, dass die Vergleichbarkeit der Auswirkungen im Rahmen der vorgesehenen Evaluation nur auf Landes-, nicht aber auf Bundesebene möglich sein wird.

11

Auswahl Kalkulationskrankenhäuser, zeitnahe Berücksichtigung gesunkener Sachkosten (S. 79) „Künftig kann das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus Kalkulationskrankenhäuser adäquat repräsentativ auswählen. Gesunkene Sachkosten sind zeitnah bei der Kalkulation abzubilden.“ Die Teilnahme an der jährlichen Kalkulation beruht bisher auf einer freiwilligen Basis. Sie setzt bei den Krankenhäusern die Umsetzung einer sehr anspruchsvollen Fallkostenkalkulation und die Bereitschaft mit dem InEK über Plausibilitäten und Korrekturlieferungen zu kommunizieren voraus. Dies ist wohl nur auf der Grundlage freiwilliger Teilnahme zu gewährleisten. Eine Zwangsteilnahme von Krankenhäusern durch das InEK verfehlt seinen Sinn, wenn das ausgewählte Krankenhaus die Kostendaten nicht in der notwendigen Qualität liefern kann. Außerdem ist die vorgesehene Verpflichtung einzelner Krankenhäuser durch ein Institut in privater Rechtsform aus rechtlicher Sicht nicht möglich. Das InEK berücksichtigt auffällige Preisentwicklungen von Sachmitteln bereits in der Kalkulation über gezielte Rückfragen bei Krankenhäusern. Im Gegenzug müssten aber auch Kostensteigerungen berücksichtigt werden. Eine verpflichtende Vorgabe für alle Sachmittel wäre zumindest hoch aufwändig und im Hinblick auf die Ermittlung von Bewertungsrelationen nur schwer zu begründen. Zudem müssten dann auch konsequenter Weise Kostensteigerungen im Personalbereich berücksichtigt werden. Sicherstellungszuschlag / Vorhaltekosten Notfallversorgung (S. 79) „Wir wollen die Länder bei der Weiterentwicklung der Krankenhausplanung von einer standortbasierten hin zu einer erreichbarkeitsorientierten Versorgungsplanung unterstützen. Dazu sollen die Möglichkeiten, Sicherstellungszuschläge zu vereinbaren, gesetzlich konkretisiert werden. Die Festlegung von Kriterien erfolgt zukünftig durch den GBA. Werden diese erfüllt, ist nach Zustimmung des Landes ein Sicherstellungszuschlag zu zahlen. Es ist auch zu überprüfen, ob für Krankenhäuser die Vorhaltekosten, insbesondere für die Notfallversorgung, aktuell ausreichend finanziert werden.“ Das Vorhaben, den Sicherstellungszuschlag gesetzlich zu konkretisieren wird begrüßt. Kritisch wird jedoch gesehen, dass die erforderlichen Kriterien durch den G-BA entwickelt werden sollen. Es sollte darüber hinaus noch zwingend klargestellt werden, dass die Vereinbarungen von Sicherstellungszuschlägen nicht absenkend auf den Landesbasisfallwert wirken dürfen, da sie ansonsten zu Lasten anderer Krankenhäuser gehen würden. Die vorgesehene Überprüfung, ob für Krankenhäuser die Vorhaltekosten, insbesondere für die Notfallversorgung, aktuell ausreichend finanziert werden, ist uneingeschränkt zu begrüßen.

12

Zweitmeinungsverfahren (S. 79) „Die Menschen müssen sich darauf verlassen können, dass nur Operationen durchgeführt werden, die auch tatsächlich medizinisch notwendig sind. Daher haben Patienten zukünftig regelhaft die Möglichkeit, eine Zweitmeinung bei einem weiteren Facharzt oder Krankenhaus einzuholen. Dies betrifft vom GBA zu definierende mengenanfällige planbare Behandlungen. Die Ärzte müssen bei Indikationsstellung die Patienten über deren Recht zur Einholung einer Zweitmeinung verbindlich aufklären. Diese Aufklärung muss mindestens zehn Tage vor der Operation erfolgen. Die Kosten übernehmen die Krankenkassen.“ Die vorgesehenen Regelungen für ein Zweitmeinungsverfahren sind grundsätzlich zu begrüßen und sollten von der DKG unterstützt werden. Nachweis Personalvorhaltung (S. 79) „Eine sichere Behandlung ist letztendlich nur dort möglich, wo das ärztliche und pflegerische Personal nicht über Gebühr belastet wird. Wir wollen gewährleisten, dass auf Ebene der DRG-Kalkulation die Personalkosten, insbesondere die der Pflege, in ausreichender Höhe und Gewichtung berücksichtigt werden. Dass die Krankenhäuser diese Mittel auch tatsächlich für Personalkosten eingesetzt haben, müssen sie in den Budgetverhandlungen in geeigneter Weise unbürokratisch nachweisen.“ Die vorgesehene Regelung ist strikt abzulehnen. So ist das DRG-Vergütungssystem grundsätzlich darauf ausgerichtet, einen gesamten Krankenhausfall zu vergüten. Die bedarfsnotwendige Personalausstattung des einzelnen Krankenhauses kann aus der DRG-Vergütung nicht abgeleitet werden. Zudem widerspricht eine Zweckbindung der Vergütung oder von Anteilen der Vergütung dem leistungsorientierten und pauschalen Ansatz des Systems. Sofern gesetzlich sichergestellt wäre, dass die Kosten und jährlichen Kostenzuwächse einer solchen „Personal-Sollausstattung“ auch tatsächlich refinanziert würden, wäre eine offenere Haltung einnehmbar. Einsatz von Medizinprodukten mit hoher Risikoklasse (S. 79) „Krankenhäuser, in denen neue Medizinprodukte mit hoher Risikoklasse zum Einsatz kommen, sollen verpflichtet werden, sich in der Phase nach der Markteinführung an Nutzen- und Sicherheitsstudien des GBA zu beteiligen. Entsprechende Methodenbewertungsverfahren des GBA sollen regelmäßig nach spätestens zwei Jahren abgeschlossen sein.“ Es soll die Verpflichtung für die Krankenhäuser eingeführt werden, dass sie sich bei Einsatz neuer Medizinprodukte mit hoher Risikoklasse in der Phase der Markteinführung an Nutzen- und Sicherheitsstudien des G-BA beteiligen müssen. Da bislang keine Nutzen- und Sicherheitsstudien des G-BA existieren, stellt sich die Frage, welche Studien an dieser Stelle gemeint sind. Vermutlich ist hier ein Zusammenhang zu dem ebenfalls neu geforderten Innovationsfonds herzustellen. Wenngleich die grundsätzliche Forderung nach mehr Nutzen und Sicherheitsstudien bei Medizinprodukten mit hoher Risikoklasse begrüßt werden kann, stellt die Zwangsverpflichtung zur Teilnahme an den Studien jedoch ein Novum dar. Nur solche Leistungserbringer, die über die notwendige Infrastruktur

13

zur Durchführung der Studien verfügen, können ihren Patienten weiterhin innovative Medizinprodukte anbieten. Der frühe Zugang zu innovativen Leistungen steht dann nur noch solchen Patienten zur Verfügung, die körperlich in der Lage sind, ein solches Zentrum aufzusuchen und zudem die geforderten „Einschlusskriterien“ der Studien erfüllen. Insofern wird es hier im besonderen Maße auf die Umsetzung der Regelungen ankommen. Diesbezügliche Methodenbewertungsverfahren sollen durch den G-BA zwar regelmäßig nach spätestens 2 Jahren abgeschlossen sein, ob derartige Vorgaben mit der Studienrealität und dem Zeitbedarf für die Klärung entsprechender medizinischer Fragestellungen in Einklang zu bringen sind, bleibt mehr als fraglich. Gleiches gilt für die Dauer der Bewertung medizinischer Verfahren im G-BA. So ist zu befürchten, dass innovative Medizinprodukte künftig nicht nur dem ambulanten, sondern auch dem stationären Bereich um Jahre vorenthalten werden. Transplantations- und Implantateregister (S. 79) „Register verbessern aufgrund ihrer Langzeitbeobachtungen die Patientensicherheit und Qualität. Wir werden als ersten Schritt ein Transplantationsregister und ein Implantateregister aufbauen, die Datenlieferung ist verpflichtend. Dabei werden bereits bestehende Register einbezogen.“ Die DKG unterstützt die Etablierung von Registern in Leistungsbereichen, in denen dies entweder vor dem Hintergrund der Qualitätssicherung oder der Weiterentwicklung einzelner Verfahren sinnvoll und angemessen erscheint, ggf. auch mit verpflichtender Teilnahme aller an der Erbringung beteiligten Leistungserbringer. Der G-BA soll mit der Erarbeitung und Umsetzung eines einheitlichen Verfahrens zur Errichtung und zum Betrieb von Registern beauftragt werden. Mehrfacherhebungen und unterschiedliche parallele Datenübermittlungswege für die Qualitätssicherung des G-BA einerseits und Register andererseits müssen vermieden werden. Für Register sollen einheitliche methodische und technische Anforderungen gelten (Methodenhandbuch, Registerprotokoll, Spezifikation), um den Implementierungsaufwand bei den Leistungserbringern niedrig zu halten. Eine Integration der Datenerfassung in die IT-Systeme der Krankenhäuser ist anzustreben. Bei der letztendlichen Ausgestaltung müssen alle relevanten Player einbezogen werden. Krankenhausinfektionen (S. 79) „Zur Vermeidung von Krankenhausinfektionen werden wir die bereits eingeleiteten Maßnahmen evaluieren und erweitern. Informationen zu Krankenhausinfektionen müssen verpflichtender Bestandteil der Qualitätsberichte werden.“

14

Es ist unklar, an welche Maßnahmen (Bundesebene, Landesebene, G-BA?) hier konkret gedacht wird und insbesondere auch, durch wen diese evaluiert und erweitert werden sollen (Aufsichtsbehörden, MDK?). Die geltende Empfehlung der KRINKO, u. a. zum Umgang mit Risikopatienten für eine MRSA-Kolonisation oder -infektion, wird von der DKG unterstützt und von den Krankenhäusern entsprechend der Regelungen der Hygieneverordnungen der Länder derzeit bereits umgesetzt. Die Forderung der DKG nach einem Risikogruppen-Screening auf multiresistente Erreger vor der Aufnahme in das Krankenhaus zu elektiven Eingriffen wird an dieser Stelle verstärkt einzubringen sein. Insbesondere fordert die DKG in diesem Zusammenhang die Einbeziehung des ambulanten Bereichs, vor allem von Hochrisiko-Einrichtungen wie Pflegeheimen, in die Programme zur Bekämpfung von Infektionen mit multiresistenten Erregern, um Patienten mit bekannter MRSA-Kolonisation künftig bereits im Vorfeld einer elektiven Krankenhauseinweisung dekolonisieren zu können. Landesbasisfallwerte (S. 80) „Bestimmte Unterschiede in den Landesbasisfallwerten lassen sich nicht durch Besonderheiten in der Versorgungs- und Kostenstruktur oder der unterschiedlichen Umsetzung gesetzlicher Verpflichtungen begründen. Sie sollen aufgehoben werden. Die Bund-Länder-Arbeitsgruppe erarbeitet auf Basis des hierzu vorzulegenden Gutachtens Eckpunkte. Eine gesetzliche Regelung zur Umsetzung der Eckpunkte soll zum 1. Januar 2016 in Kraft treten.“ Wenn unter dem Bundesdurchschnitt liegende Landesbasisfallwerte an den Bundesbasisfallwert angeglichen werden sollen, ist dies grundsätzlich zu begrüßen. Absenkungen sollten ausgeschlossen werden. Das angekündigte, vom BMG in Auftrag gegebene Gutachten, liegt bisher noch nicht vor. Orientierungswert (S. 80) „Die Kosten der Krankenhäuser sollen mit der Fortentwicklung der Krankenhauspreise über den Orientierungswert besser berücksichtigt werden; dieser muss deshalb auch stärker auf die spezifischen Gegebenheiten im Krankenhausbereich abstellen. Gleichzeitig bleibt es Aufgabe der Krankenhäuser, effizient und wirtschaftlich zu arbeiten.“ Mit der vorgesehenen methodischen Weiterentwicklung des Orientierungswertes hin zu einer besseren Abbildung der tatsächlichen Kostenstrukturen der Krankenhäuser wird eine Forderung der DKG aufgegriffen. Bei den Sachkosten ist zwingend ein krankenhausspezifischer Warenkorb für die Ermittlung der Preisentwicklung zugrunde zu legen. Die Ergebnisse des Teilorientierungswertes für die Personalkosten müssen zusätzlich durch einen Vergleich mit der Datenerhebung zum Kostennachweis der Krankenhäuser evaluiert werden.

15

Ambulante Notfallversorgung (S. 80) „Die ambulante Notfallversorgung konzentriert sich außerhalb der allgemeinen Praxissprechzeiten auf die Krankenhäuser. Das macht eine Anpassung der gesetzlichen Rahmenbedingungen und der entsprechenden Vergütung erforderlich. Wir streben dabei eine regelhafte Kooperation der Kassenärztlichen Vereinigungen und der Krankenhäuser zur Sicherstellung der ambulanten Notfallversorgung an. In eine solche Kooperation soll der Notdienst der Apotheken einbezogen werden. Der Sicherstellungsauftrag verbleibt bei den Kassenärztlichen Vereinigungen.“ Die Zielsetzung, die Krankenhäuser regelhaft in die Sicherstellung der ambulanten Notfallversorgung einzubeziehen, ist zu begrüßen. Allerdings ist das Vertrauen auf freiwillige Kooperationen zwischen Krankenhäuser und Kassenärztlichen Vereinigungen unzureichend. Die Krankenhäuser sind ein elementarer Bestandteil der ambulanten Notfallversorgung. Hier sind insbesondere die regelhafte ambulante Versorgung von Unfallverletzungen, dringliche Abklärungen der stationären Behandlungsnotwendigkeit und komplexere Notfälle, die eine interdisziplinäre Abklärung erfordern zu nennen. Daher ist dringend eine gesetzliche Grundlage für die ambulante Notfallbehandlung durch das Krankenhaus erforderlich. Unabhängig vom Sicherstellungsauftrag ist bei einer Anpassung der Vergütung rechtssicher zu klären, dass die Krankenhäuser nicht schlechter gestellt werden als der vertragsärztliche Bereich. Hochkostenfälle / Hochschulambulanzen (S. 80) „Wir werden die besonderen Aufgaben der Universitätskliniken und der Krankenhäuser der Maximalversorgung besser im DRG-System vergüten. Für Hochkostenfälle, die nicht durch Fallpauschalen sachgerecht abgebildet werden können, hat das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus bis Ende 2014 eine geeignete gesonderte Vergütungsform vorzulegen. Leistungen der Hochschulambulanzen werden künftig angemessen vergütet.“ Die Untersuchung von Hochkostenfällen durch das InEK wird grundsätzlich von Seiten der DKG unterstützt. Diesbezüglich wurde bereits in Erfüllung des gesetzlichen Auftrags nach § 17b Abs. 10 KHG das InEK durch die Selbstverwaltung beauftragt, systematisch zu prüfen, in welchem Umfang Krankenhäuser mit Kostenausreißern belastet sind. Ergebnisse werden voraussichtlich erstmals bis zum 31.12.2014 innerhalb eines zukünftig jährlich zu erstellenden Extremkostenberichts durch das InEK veröffentlicht. Erst im Anschluss kann auf der Grundlage dieser Ergebnisse im Jahr 2015 über eine Anpassung der Vergütung beraten werden. Das Ziel, Leistungen der Hochschulambulanzen künftig angemessen zu vergüten, ist zu begrüßen.

16

Einsetzung einer Bund-Länder-Arbeitsgruppe / Investitionsfinanzierung (S. 80) „Wir werden zur Vorbereitung der skizzierten Krankenhausreform unter Federführung des Bundesministeriums für Gesundheit eine Bund-Länder-Arbeitsgruppe einsetzen, die bis Ende 2014 entsprechende Eckpunkte erarbeiten soll.“ Die Einsetzung einer Bund-Länder-Arbeitsgruppe darf keinesfalls dazu führen, dass die gegenseitige Zuweisung von Verantwortlichkeiten und die faktische Blockade einer tragfähigen Ausgestaltung der Investitionsförderung noch weiter prolongiert werden. Es muss dringend sichergestellt werden, dass den Krankenhäusern zukünftig ein jährliches Fördervolumen von mindestens 6 Mrd. Euro zur Verfügung gestellt wird. Dem über viele Jahre aufgebauten Investitionsstau ist über ein nationales Strukturförderprogramm zu begegnen. Vergütungssystem Psychiatrie und Psychosomatik (S. 80) „Ein neues Vergütungssystem in der Psychiatrie und Psychosomatik darf schwerst psychisch Erkrankte nicht benachteiligen, muss die sektorenübergreifende Behandlung fördern und die Verweildauer verkürzen, ohne Drehtüreffekte zu erzeugen. Dazu sind systematische Veränderungen des Vergütungssystems vorzunehmen. An dem grundsätzlichen Ziel, mehr Transparenz und Leistungsorientierung und eine bessere Verzahnung ambulanter und stationärer Leistungen in diesen Bereich zu bringen, halten wir fest.“ Die zwischen den Koalitionsparteien abgestimmten Ziele sind überwiegend positiv zu bewerten. Die konkreten Umsetzungsmöglichkeiten der formulierten Absichten sind jedoch noch nicht zu erkennen. So darf die Versorgung von schwerst Erkrankten auch in einem pauschalierenden Entgeltsystem nicht gefährdet werden. Allerdings muss das pauschalierende Entgeltsystem auch praktikabel sein. Daher muss der Differenzierungsgrad des Systems grundsätzlich ein leistungsgerechtes Budget für alle Leistungen eines Krankenhauses gewährleisten. Sofern dies für schwerst Erkrankte nicht möglich sein sollte, müssen gegebenenfalls Ausnahmen vom pauschalierenden System für diese Patientengruppe geschaffen werden. Auch die Zielsetzung, die sektorenübergreifende Behandlung zu fördern, ist grund-sätzlich positiv zu bewerten. Hierbei ist jedoch unklar, wie dies in einem streng sektoralen, auf stationäre Leistungen begrenzten Vergütungssystem erfolgen soll. Die Zielsetzung, die Verweildauer zu verkürzen, ist in der psychiatrischen und psychosomatischen Versorgung grundsätzlich kritisch zu bewerten, da eine vorzeitige Entlassung die Nachhaltigkeit der Behandlungsfortschritte in diesem sensiblen Versorgungsbereich in besonderem Maße gefährden könnte. Drehtüreffekten könnte z. B. durch Regelungen für Wiederaufnahmen entgegengewirkt aber Verweildaueranreize dadurch nicht grundsätzlich vermieden werden. Die DKG teilt die Einschätzung, dass wesentliche Elemente des aktuellen Entwicklungsstandes des Vergütungssystems kritisch zu hinterfragen sind. Ein

17

entsprechender Prüfauftrag an das InEK zum Entgeltkatalog wurde im letzten Spitzengespräch DKG/GKV/PKV bereits erteilt. Begleitend zur Katalogentwicklung sind jedoch auch Veränderungen der gesetzlichen Rahmenbedingungen zwingend erforderlich. Hierzu sind insbesondere die Verlängerung der optionalen Phase und die mit Beginn der Konvergenzphase vergütungsmindernden Effekte (doppelte Degression) zu nennen. Mit dem grundsätzlichen Ziel, mehr Transparenz und Leistungsorientierung in das Vergütungssystem zu bringen, stimmt die DKG grundsätzlich überein. Eine bessere Verzahnung ambulanter und stationärer Leistungen ist nicht alleine durch den Entgeltkatalog möglich, sondern kann nur durch den Gesetzgeber initiiert werden. Auf der Grundlage der Formulierungen im Koalitionsvertrag müsste die Verlängerung der Optionsphase als „Mindestmaßnahme“ zu erreichen sein. Ambulant spezialfachärztliche Versorgung - Qualität als Teilnahmekriterium (S. 80) „Qualität wird als Kriterium zur Teilnahmeberechtigung an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (§116 b SGB V) gestärkt. Wie die Qualitätsnachweise zu führen sind, legt der GBA fest. Genutzt werden dazu auch die Qualitätsdaten des Qualitätsinstituts.“ Die Forderung nach einer Stärkung der Qualität als Kriterium der Teilnahmeberechtigung an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung erstaunt, da die Forderungen offensichtlich wenig mit den bislang gültigen Regelungen abgestimmt sind. Sowohl der erkrankungsübergreifende allgemeine Paragraphenteil der ASV-Richtlinie beinhaltet umfangreiche Vorgaben an personelle, sächliche und organisatorische Anforderungen als auch die einzelnen Konkretisierungen führen diesbezüglich erkrankungsspezifische Anforderungen auf. So werden beispielsweise die zu beteiligenden Fachärzte, sächliche und organisatorische Anforderungen, erforderliche Kooperationen und vieles mehr geregelt. Es erschließt sich daher nicht, welche darüber hinausgehenden Anforderungen noch seitens der Koalitionäre gefordert werden und welche Ziele mit der Aussage verbunden sind, so dass sich hieraus vermutlich keine relevanten Änderungen ergeben werden. Aus Sicht der DKG wäre es vielmehr erforderlich, die mit der letzten Neufassung des § 116b SGB V eingeführte umfassende Regelungsdichte, die im Ergebnis zu deutlich reduzierten Leistungsansprüchen der Patienten führt, wieder abzuschaffen, wie beispielsweise die Eingrenzung auf die schweren Verlaufsformen.

„Arzneimittel, Gesundheitsberufe und Prävention“ (S. 80 - 82) Arzneimittel (S. 81) „Um das hier geplante Einsparvolumen zu erreichen, werden wir das Preismoratorium auf dem Niveau der Preise vom 1. August 2009 nahtlos fortführen und den Herstellerrabatt auf verschreibungspflichtige Arzneimittel (§ 130a Abs. 1 SGB V) ab dem Jahr 2014 von sechs auf sieben Prozent erhöhen. Diese Regelung wird ab 2015 jährlich daraufhin überprüft, ob abhängig von der finanziellen Lage der gesetzlichen Krankenversicherung eine Anpassung nötig ist. Der Rabatt darf sechs Prozent nicht unterschreiten.“

18

Von der geringfügigen Anhebung des gesetzlichen Herstellerrabattes von 6 auf 7 Prozent und der Fortschreibung des Preismoratoriums sind die Krankenhäuser nur am Rande betroffen. Im ambulanten Bereich stellt der Herstellerrabatt einen durchlaufenden Posten dar, eine Anhebung führt hier deshalb zu keinerlei Belastungen für die Kliniken. Im stationären Bereich verweigern einige Hersteller die Gewährung des Herstellerrabattes gegenüber den Kliniken, da es dafür an einer verbindlichen gesetzlichen Grundlage fehlt. Dies führt dann zu Problemen bei der Refinanzierung der Arzneimittel über zu vereinbarende Zusatz- und NUB-Entgelte, da Krankenkassen in diesem Fall die Herstellerrabatte von den Kliniken einfordern. Die vorgesehene, geringfügige Anhebung von 6 auf 7 Prozent führt aber insgesamt nur zu sehr marginalen Belastungen der Kliniken. Dies ist auch vor dem Hintergrund zu beurteilen, dass der Herstellerrabatt seit 2009 befristet bis Ende diesen Jahres auf 16 Prozent festgesetzt wurde. Die geplante Anhebung des Herstellerrabattes ist deshalb gegenüber dem Status quo der letzten Jahre eine deutliche Entlastung. Gesundheitsberufe und Medizinstudium (S. 81/82) „Für eine zielgerichtetere Auswahl der Studienplatzbewerber, zur Förderung der Praxisnähe und zur Stärkung der Allgemeinmedizin im Studium wollen wir in einer Konferenz der Gesundheits- und Wissenschaftsminister von Bund und Ländern einen „Masterplan Medizinstudium 2020“ entwickeln. Die Förderung der Weiterbildung in Allgemeinmedizin wird um 50 Prozent erhöht und bei Bedarf länderübergreifend koordiniert. Zudem stößt die Vermittlung praxisrelevanten Wissens ausschließlich in Kliniken an Grenzen. Daher wollen wir die ärztliche Weiterbildung aller grundversorgenden Fachgebiete in ambulanten Einrichtungen fördern.“ Grundsätzlich bestehen seitens der DKG keine Bedenken gegen eine Förderung der Praxisnähe und der Allgemeinmedizin im Medizinstudium. Allerdings darf dies nicht zu einem Flaschenhals im Medizinstudium führen, beispielsweise durch Einführung eines Pflichtquartals in der Allgemeinmedizin. Zuerst müssten entsprechende Kapazitäten geschaffen und sichergestellt werden, dass diese auch den qualitativen Anforderungen an das Praktische Jahr im Medizinstudium entsprechen. Dies erscheint derzeit zweifelhaft. Die Erhöhung der Förderung in der Weiterbildung in der Allgemeinmedizin ist zu begrüßen, sofern sie sowohl für den ambulanten als auch für den stationären Bereich gelten soll. Die Fördersummen bedürfen einer Anpassung. Auch bei der vorgesehenen Förderung der ambulanten Weiterbildung in den grundversorgenden Fächern ist darauf zu achten, dass dies auch für die ambulanten Einrichtungen an Krankenhäusern gilt (siehe DKG-Eckpunktepapier zur ärztlichen Weiterbildung). Die Ärztekammern müssten aufgefordert werden, entsprechende Weiterbildungsbefugnisse für die ambulanten Bereiche der Krankenhäuser zu erteilen.

19

Die Vorschläge zur Finanzierung der Weiterbildung sind jedoch zu einseitig auf den ambulanten Bereich ausgerichtet. Dabei bestehen insbesondere bei der Weiterbildung in Krankenhäusern finanzielle Defizite. Krankenhäuser übernehmen schließlich den Großteil der ärztlichen Weiterbildung und bilden in erheblichem Maße auch für den niedergelassen Bereich weiter. Hier bedarf es dringend entsprechender zusätzlicher finanzieller Anreize, um eine qualitativ hochwertige Weiterbildung in den Krankenhäusern sicherzustellen. Geburtshilfe (S. 82) „Die Sicherstellung einer flächendeckenden Versorgung mit Geburtshilfe ist uns wichtig. Wir werden daher die Situation der Geburtshilfe und der Hebammen beobachten und für eine angemessene Vergütung sorgen.“ Die DKG begrüßt, dass die Geburtshilfe und die Hebammen in ihrer Entwicklung beobachtet werden sollen. Hier sollte differenziert betrachtet werden, wie die Zahl der Hebammen an Krankenhäusern sich verändert und was Gründe hierfür sein könnten, bevor Rückschlüsse auf die Finanzierung gezogen werden.

„Pflege“ (S. 83 - 85) Pflegeausbildung (S. 84/85) „Der Wechsel zwischen den Berufen in der Pflege muss erleichtert werden. Wir wollen die Pflegeausbildung reformieren, indem wir mit einem Pflegeberufegesetz ein einheitliches Berufsbild mit einer gemeinsamen Grundausbildung und einer darauf aufbauenden Spezialisierung für die Alten-, Kranken- und Kinderkrankenpflege etablieren. Wir wollen die Ausbildungsangebote an staatlichen Berufsfachschulen stärken und die Ausbildung gerecht, einheitlich und gemeinsam finanzieren. Ziel sollte eine transparentes und durchlässiges Aus- und Weiterbildungssystem sein. Wir prüfen ein verbindliches Verfahren zur Refinanzierung der Ausbildungskosten, um die Kostenbeteiligung aller Einrichtungsträger zu gewährleisten. Der dualen Ausbildung mit Ausbildungsbetrieb und Schule wird zukünftig eine zentrale Bedeutung zukommen.“ Die DKG befürwortet im Grundsatz die Generalisierung der Pflegeausbildung. Dabei sind auch zukünftig die Verortung der Schulen an den Krankenhäusern sowie die Sicherstellung einer auskömmlichen Ausbildungsfinanzierung von essentieller Bedeutung, um eine qualitativ hochwertige Ausbildung mit starkem Praxisbezug gewährleisten zu können.

„Sonstige Textpassagen mit besonderer Relevanz für die Krankenhäuser“

Tarifeinheit, Tariftreue und Tarifbindung (u. a. S. 14) „Wir wollen Tarifeinheit, Tarifbindung und Tariftreue stärken.“ Die DKG begrüßt grundsätzlich die Stärkung der Tarifeinheit, um den Einfluss von Spartengewerkschaften zu beschränken. Insbesondere der Konflikt mit dem Marburger Bund in den Jahren 2005/2006 hat gezeigt, dass

20

Spartengewerkschaften, die lediglich einen kleinen Teil der Beschäftigten vertreten, problematisch sind. Eine entsprechende Gesetzesinitiative wird zwar mittlerweile weitgehend akzeptierte Gewerkschaften wie den Marburger Bund nicht wesentlich zurückdrängen. Es besteht aber die Hoffnung, dass weitere Partikularinteressengewerkschaften verhindert werden können. Hinsichtlich Tariftreue und Tarifbindung ist anzumerken, dass der Tarifbindungsgrad bei den Krankenhäusern traditionell sehr hoch ist (schätzungsweise > 90 %). Insofern ist dies für Krankenhäuser weitgehend selbstverständlich. Es ist jedoch darauf zu achten, dass z. B. outgesourcte Servicebereiche (siehe KH-Barometer 2013) gegebenenfalls von etwaigen gesetzlichen Verschärfungen betroffen sein könnten. Versorgungsforschung (S. 33) „Die Versorgungsforschung werden wir stärken, um vor allem die Alltagsversorgung von Patienten zu verbessern. Dazu gehören vor allem die Pflegewissenschaft, aber auch die Biometrie, Epidemiologie und Medizininformatik sowie der Aufbau von klinischen Registern, sofern eine dauerhafte Finanzierung im Versorgungssystem garantiert wird.“ Die DKG begrüßt die vorgesehene Stärkung der Versorgungsforschung. Klinische Register sind sinnvoll, soweit sie nicht zu Doppelstrukturen und Bürokratieaufbau führen. Mindestlohn (S. 67ff.) „Zum 1. Januar 2015 wird ein flächendeckender gesetzlicher Mindestlohn von 8,50 Euro brutto je Zeitstunde für das ganze Bundesgebiet gesetzlich eingeführt. Von dieser Regelung unberührt bleiben nur Mindestlöhne nach dem AEntG. Tarifliche Abweichungen sind unter den folgenden Bedingungen möglich: […]“ Für die Krankenhäuser dürfte im Allgemeinen die Einführung eines Mindestlohns in Höhe von 8,50 Euro/Stunde weitgehend ohne Auswirkungen bleiben. Selbst die unterste Stufe in der untersten Entgeltgruppe des TVöD liegt bereits darüber. Ausnahmen dürften jedoch insbesondere für outgesourcte Servicebereiche sein, da hier der Kostendruck entsprechend hoch ist. Betriebliche Gesundheitsförderung und Arbeitsschutz (S. 70/71) „Betriebliche Gesundheitsförderung und Arbeitsschutz werden enger verknüpft.“ Darüber hinaus sollen bestehende Arbeitsschutzverordnungen im Hinblick auf den Schutz der psychischen Gesundheit ergänzt werden. Hiervon werden auch die Krankenhäuser betroffen sein.

21

Stärkung der Familie (S. 97/98) „Wir werden noch aktiver für den Nutzen betrieblicher Kinderbetreuungsangebote werben. Um einen konkreten Anreiz für Unternehmen zur Einrichtung betrieblicher Kinderbetreuungsgruppen zu setzen, werden wir das Förderprogramm „Betriebliche Kinderbetreuung“ fortsetzen.“ „Erfolgsfaktor Familie“ und „Lokale Bündnisse für Familie“: Familienfreundlichkeit muss ein zentrales Unternehmensziel werden. Mit dem Unternehmensprogramms „Erfolgsfaktor Familie“ setzen wir uns gemeinsam mit den Spitzenverbänden der deutschen Wirtschaft, Gewerkschaften und großen Stiftungen dafür ein, dass immer mehr Unternehmen den Nutzen von Familienfreundlichkeit erkennen. Die Fortführung des Programms betriebliche Kinderbetreuung ist zu begrüßen, da die Fördermittel derzeit ausgeschöpft sind. Ebenso zu begrüßen ist die positive Erwähnung des Unternehmensnetzwerks „Erfolgsfaktor Familie“. So kooperiert die DKG seit einigen Jahren mit dem Unternehmensnetzwerk „Erfolgsfaktor Familie“ (Veranstaltungen, Publikationen). Vor dem Hintergrund der Bedeutung, die die Koalition dieser Initiative beimisst, kann sich die DKG durch eine Fortführung ihres Engagements bei der Stärkung der Familienfreundlichkeit im Krankenhaus gegenüber Politik, Öffentlichkeit und Mitgliedschaft positiv darstellen. Thema Umwelt (S. 118 bis 121) Siehe dazu Ausführungen auf den Seiten 118 bis 121. Die geplanten Änderungen im Rahmen der Kreislaufwirtschaft (Abfallentsorgung) werden auch die Krankenhäuser tangieren, wenn es um die Erhöhung von Recyclingquoten, die Sammlung von Elektroschrott und die Rückgabe von Gebrauchtgeräten geht. Es ist davon auszugehen, dass sich dadurch der organisatorische Aufwand für die Krankenhäuser vergrößern wird. In Bezug auf die angedachten Regelungen mit wassergefährdenden Stoffen ist davon auszugehen, dass das Thema „Kläranlagen an Krankenhäusern“ erneut aufkommen wird. Dies passt auch zu dem Konzept, Schadstoffe bereits an der Quelle zu reduzieren bzw. eliminieren. Schutz vor nichtionisierender Strahlung (S. 121) „Es wird geprüft, wie der Schutz der Menschen vor nichtionisierender Strahlung, z. B. Ultraschall und Laser, und vor elektromagnetischen Feldern, verbessert werden kann.“ Aus Sicht der DKG bestehen zum Schutz der Menschen vor nichtionisierender Strahlung im Krankenhaus bereits ausreichende Regelungen. Insofern wird zumindest für den Krankenhausbereich kein Handlungsbedarf gesehen.

22

Strafrechtliche Unterbringung in psychiatrischen Krankenhäusern (S. 146) „Wir reformieren das Recht der strafrechtlichen Unterbringung in psychiatrischen Krankenhäusern, indem wir insbesondere dem Verhältnismäßigkeitsgrundsatz stärker zur Wirkung verhelfen. Hierzu setzen wir eine Bund-Länder-Arbeitsgruppe ein.“ Die strafrechtliche Unterbringung von Patienten in der Psychiatrie wird länderspezifisch geregelt. Eine Angleichung der unterschiedlichen Rechtssituationen wäre vorteilhaft. Insofern wird die Einsetzung der Bund-Länder-AG begrüßt. Es muss aber gewährleistet werden, dass psychiatrisches Know-How in die AG einfließt. Kritische Infrastrukturen (S. 150) „Die Betreiber kritischer Infrastrukturen halten wir durch Kooperation und gesetzliche Vorgaben dazu an, Widerstandsfähigkeit (Resilienz) und Schutzmaßnahmen zu verbessern.“ Von diesen Maßnahmen werden aller Voraussicht nach auch die Krankenhäuser betroffen sein (z. B. durch Hochwasser oder längerdauernde Unterbrechung der Stromzufuhr, der Wasserversorgung o. Ä.). Insbesondere auf entsprechende Refinanzierungsregelungen für die Umsetzung der noch nicht näher spezifizierten Maßnahmen wird zu achten sein.