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Sabrina Kösling • Friedrich Bootz

Bildgebung HNO-Heilkunde

Sabrina Kösling • Friedrich Bootz

Bildgebung HNO-Heilkunde

Mit Beiträgen von: C. Czerny, H. Greess, S. Kösling, G. A. Krombach, M. Lell

Mit 370 Abbildungen in 1711 Einzeldarstellungen

123

Prof. Dr. med. Sabrina Kösling

Klinik für Diagnostische RadiologieMartin-Luther-Universität Halle-WittenbergErnst-Grube-Straße 4006097 [email protected]

Prof. Dr. med. Friedrich Bootz

Direktor der Klinik für HNO-HeilkundeUniversitätsklinikum BonnSigmund-Freud-Straße 2553127 Bonn

ISBN 978-3-540-89570-1 Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York

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Planung: Peter BergmannProjektmanagement: Christiane BeiselCopyediting: Dr. Elke Wolf, GarbsenEinbandgestaltung: deblik BerlinSatz und digitale Bearbeitung der Abbildungen: Fotosatz-Service Köhler GmbH – Reinhold Schöberl, Würzburg

SPIN 11820222

Gedruckt auf säurefreiem Papier

Kinder sind Gegenwart und Zukunft

Für meine liebe Tochter Doreen Kösling

und

meine lieben Söhne Philip und Robert Bootz

VII

Vorwort

Die radiologische Bildgebung spielt in der Hals-Nasen-Ohrenheilkunde eine bedeutende Rolle. Auf diesem Gebiet ist es in den letzten 20 bis 30 Jahren zu einer erheblichen Entwicklung gekom-men. Die Diagnostik von Akustikusneurinomen wurde in früheren Zeiten anhand von audiolo-gischen Verfahren und mit Hilfe der Stenvers Aufnahme vorgenommen. Die Darstellung war ungenau und es konnten lediglich Tumoren mit einer Größe von mehr als einem Zentimeter festgestellt werden. Heute gehört die Kernspintomographie zu den Standardverfahren und hat auch die audiologischen Verfahren wie die Hirnstammaudiometrie als Screening abgelöst. Damit können Tumoren festgestellt werden, die nur wenige Millimeter groß sind. Auch andere Erkran-kungen des Schläfenbeins wie Fehlbildungen und Frakturen werden heute ausschließlich mit Hilfe der Bildgebung diagnostiziert. Neben dem Nachweis des pathologischen Befundes ist die Therapieplanung einschließlich der operativen Zugangsplanung häufig von der Darstellung des Befundes im MRT oder CT abhängig. Auch die mittlerweile etablierte chirurgische Navigation basiert auf präoperativen Schnittbildern. Operationen an den Nasennebenhöhlen und der vor-deren Schädelbasis sollten heute nur noch dann durchgeführt werden, wenn eine CT-Bildgebung vorliegt. Die Bildgebung des Kopf-Hals-Bereiches stellt besondere Anforderungen und erfordert Spezialwissen, das sich insbesondere im interdisziplinären Austausch entwickelt. Vom Kliniker werden genaue Angaben zu den bisher erhobenen Befunden und konkrete Fragestellungen er-wartet, um das geeignetste bildgebende Verfahren auswählen und pathologische Veränderungen richtig werten zu können. Aus dieser sehr fruchtbaren interdisziplinären Diskussion der Autoren ist das vorliegende Werk entstanden.

In unserem Buch wird modernes Standardwissen in der Bildgebung von HNO-Erkrankungen unter dem Motto – knapper Text, prägnantes Bildmaterial – vorgestellt. Neben der Darstellung der Normalanatomie werden systematisch geordnet alle Krankheitsbilder der Hals-Nasen-Ohren-heilkunde, bei denen eine Bildgebung notwendig oder nützlich ist, anhand von Fallbeispielen dargestellt. Die einzelnen Kapitel wurden von auf dem jeweiligen Gebiet besonders ausgewiesenen Experten verfasst und von Frau Prof. Kösling zu einem Ganzen zusammengestellt. Besonderer Wert wurde auf die Darlegung des Stellenwertes der Bildgebung innerhalb der hno-ärztlichen Diagnostikkette und die Darstellung spezieller bildmorphologischer Charakteristika gelegt. Da-mit gibt das Buch einerseits Hilfestellung bei der Wahl der geeignetsten Bildgebung und anderer-seits kann der Leser anhand von ausführlich erklärten Bildbeispielen einen optischen Eindruck von der Darstellung spezieller Erkrankungen erhalten und verschiedene Methoden miteinander vergleichen. Das Buch ist sowohl für Radiologen als auch für Kliniker, insbesondere HNO-Ärzte und MKG-Chirurgen, geeignet. Aufgrund der ausgezeichneten systematischen Gliederung kann das Buch auch besonders als Nachschlagwerk verwendet werden.

Friedrich Bootz, Bonn

IX

Inhaltsverzeichnis

1 Schläfenbein und hintere Schädelbasis . 1S. Kösling, K. Neumann

1.1 Untersuchungstechnik in der

Schnittbildgebung . . . . . . . . . . . . . . . 21.1.1 CT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.1.2 MRT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61.2 Anatomische Strukturen in der

Schnittbildgebung . . . . . . . . . . . . . . . 81.2.1 Äußerer Gehörgang, Mittelohr,

Warzenfortsatz . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81.2.2 Innenohr, innerer Gehörgang . . . . . . . . . 121.2.3 N. facialis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161.2.4 Foramina der posterioren Schädelbasis . . . 181.2.5 Nähte und feine Kanäle . . . . . . . . . . . . . 201.3 Normvarianten . . . . . . . . . . . . . . . . . 221.3.1 Variable Pneumatisation des Schläfenbeins 221.3.2 Variables Erscheinungsbild des inneren

Gehörgangs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241.3.3 Seitendifferentes Foramen jugulare . . . . . 241.3.4 Bulbushochstand . . . . . . . . . . . . . . . . 261.3.5 Lageabweichung des Sinus sigmoideus . . . 261.3.6 Prominentes Emissarium mastoideum . . . . 281.3.7 Persistierender Sinus petrosquamosus . . . . 281.3.8 Lageabweichung der A. carotis interna (ACI) 301.3.9 A. stapedia persistens . . . . . . . . . . . . . . 321.3.10 Gefäß-Nerven-Kontakt im Kleinhirnbrücken-

winkel und im inneren Gehörgang . . . . . . 341.3.11 Verlaufsvarianten des N. facialis . . . . . . . . 361.3.12 Dehiszente Bogengänge . . . . . . . . . . . . 381.3.13 Prominentes Körner-Septum . . . . . . . . . 381.3.14 Tiefer Sinus tympani . . . . . . . . . . . . . . 381.3.15 Variationen am Dach des Mittelohrs . . . . . 381.3.16 Globuli ossei bzw. Interglobularräume . . . . 401.4 Angeborene Fehlbildungen . . . . . . . . . 411.4.1 Fehlbildungen des äußeren Gehörgangs

und/oder des Mittelohrs . . . . . . . . . . . . 421.4.2 Fehlbildungen des Innenohrs und/oder

des inneren Gehörgangs . . . . . . . . . . . . 481.4.3 Angeborene Liquorfisteln . . . . . . . . . . . 561.5 Traumatisch bedingte Erkrankungen . . . . 591.5.1 Längsfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 591.5.2 Querfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 621.5.3 Gemischte Frakturen . . . . . . . . . . . . . . 641.5.4 Gehörknöchelchenläsionen . . . . . . . . . . 641.5.5 Contusio labyrinthi . . . . . . . . . . . . . . . 681.6 Entzündungen . . . . . . . . . . . . . . . . . 701.6.1 Otitis externa necroticans . . . . . . . . . . . 701.6.2 Chronische Mittelohrentzündungen . . . . . 741.6.3 Cholesterolgranulom . . . . . . . . . . . . . . 82

1.6.4 Tympanosklerose . . . . . . . . . . . . . . . . 841.6.5 Entzündliche Komplikationen . . . . . . . . . 881.6.6 Labyrinthitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 941.7 Periphere Fazialisparese . . . . . . . . . . . . 981.8 Tumoren und tumorähnliche

Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1021.8.1 Schwannome . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1021.8.2 Paragangliome . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1061.8.3 Meningeome der Kleinhirnbrücken-

winkelregion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1141.8.4 Epidermoide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1181.8.5 Karzinome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1221.8.6 Gehörgangsexostosen . . . . . . . . . . . . . 1241.8.7 Fibröse Dysplasie . . . . . . . . . . . . . . . . 1261.8.8 Chondrosarkom . . . . . . . . . . . . . . . . . 1281.8.9 Metastasen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1301.8.10 Perineurale Tumorausdehnung . . . . . . . . 1301.9 Otosklerose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1341.10 Posttherapeutische Bildgebung . . . . . . . 1401.10.1 Zustand nach Mastoidektomie . . . . . . . . 1401.10.2 Zustand nach Tympanoplastik . . . . . . . . . 1461.10.3 Zustand nach Stapesoperation . . . . . . . . 1501.10.4 Zustand nach Tumorchirurgie . . . . . . . . . 1541.11 Kochleaimplantat . . . . . . . . . . . . . . . . 158

2 Nasennebenhöhlen (NNH), vordere

und zentrale Schädelbasis . . . . . . . . . 161H. Greess, S. Kösling

2.1 Untersuchungstechniken . . . . . . . . . . . 1622.1.1 Konventionelle Röntgenaufnahmen . . . . . 1622.1.2 Schnittbilduntersuchungstechnik . . . . . . 1622.2 Anatomische Strukturen in der Bildgebung 1662.2.1 Nasenhöhle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1662.2.2 NNH und zugehörige Knochen . . . . . . . . 1682.2.3 Vordere und zentrale Schädelbasis . . . . . . 1722.2.4 Parazentrales Kompartiment der zentralen

Schädelbasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1762.3 Normvarianten . . . . . . . . . . . . . . . . . 1782.3.1 Septumdeviation . . . . . . . . . . . . . . . . 1782.3.2 Concha bullosa media . . . . . . . . . . . . . 1782.3.3 Paradox gebogene mittlere Nasenmuschel . 1802.3.4 Varianten des Processus uncinatus . . . . . . 1802.3.5 Haller-Zellen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1802.3.6 Ethmomaxillärer Sinus . . . . . . . . . . . . . 1802.3.7 Große Bulla ethmoidalis . . . . . . . . . . . . 1822.3.8 Große Agger-nasi-Zellen . . . . . . . . . . . . 1822.3.9 Pneumatisationsvarianten der NNH . . . . . 1822.3.10 Dehiszenzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1882.3.11 »Gefährliches« Siebbein . . . . . . . . . . . . 188

2.3.12 »Gefährliches« Stirnbein . . . . . . . . . . . . 1882.3.13 »Gefährliche« Varianten für den N. opticus . 1902.3.14 »Gefährliche« Varianten für die A. carotis

interna (ACI) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1922.3.15 Weitere Varianten . . . . . . . . . . . . . . . . 1942.4 Fehlbildungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1962.4.1 Zephalozelen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1962.4.2 Nasales Gliom . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1982.4.3 Nasaler Dermalsinus . . . . . . . . . . . . . . 2002.5 Mittelgesichtstraumata . . . . . . . . . . . . 2032.5.1 Infrazygomatikale Frakturen . . . . . . . . . . 2042.5.2 Zentrale oder pyramidale Mittelgesichts-

frakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2042.5.3 Zentrolaterale Frakturen . . . . . . . . . . . . 2062.5.4 Laterale Mittelgesichtsfrakturen . . . . . . . 2082.5.5 Nasenbeinfraktur . . . . . . . . . . . . . . . . 2102.5.6 Orbitafrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . 2102.5.7 Impressionsfrakturen des Os frontale . . . . 2122.5.8 Unterkieferfrakturen . . . . . . . . . . . . . . 2142.5.9 Begleitverletzungen . . . . . . . . . . . . . . 2162.6 Entzündungen . . . . . . . . . . . . . . . . . 2202.6.1 Akute Rhinosinusitis . . . . . . . . . . . . . . 2202.6.2 Chronische Rhinosinusitis . . . . . . . . . . . 2222.6.3 Pilzbedingte Sinusitis . . . . . . . . . . . . . . 2262.6.4 Nichtinfektiöse Entzündungen . . . . . . . . 2302.6.5 Entzündliche sinugene Komplikationen . . . 2342.7 Tumoren und tumorähnliche Erkrankungen 2502.7.1 Invertiertes Papillom . . . . . . . . . . . . . . 2502.7.2 Hämangiom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2522.7.3 Osteom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2542.7.4 Ossifizierendes Fibrom . . . . . . . . . . . . . 2562.7.5 Morbus Paget . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2582.7.6 Karzinome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2602.7.7 Ästhesioneuroblastom . . . . . . . . . . . . . 2662.7.8 Malignes Melanom . . . . . . . . . . . . . . . 2682.7.9 Non-Hodgkin-Lymphom, Plasmozytom . . . 2702.7.10 Rhabdomyosarkom . . . . . . . . . . . . . . . 2742.7.11 Chondrosarkom . . . . . . . . . . . . . . . . . 2762.7.12 Osteosarkom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2782.7.13 Metastasen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2802.8 Postoperative Bildgebung . . . . . . . . . . 2812.8.1 Verlassene bzw. nur noch selten

durchgeführte Operationen . . . . . . . . . . 2862.8.2 Endonasale NNH-Chirurgie . . . . . . . . . . 2902.8.3 »Midfacial degloving« . . . . . . . . . . . . . . 290

3 Mundhöhle und Pharynx . . . . . . . . . . 293M. Lell, F. Gottwald

3.1 Untersuchungstechnik . . . . . . . . . . . . 2943.1.1 CT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2943.1.2 MRT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2963.2 Anatomische Strukturen

und Normvarianten in der Bildgebung . . . 298

3.2.1 Nasopharynx . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2983.2.2 Oropharynx . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3003.2.3 Hypopharynx . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3023.2.4 Mundhöhle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3043.3 Fehlbildungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3063.3.1 Choanalatresie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3063.3.2 Pharynxdivertikel . . . . . . . . . . . . . . . . 3083.4 Entzündungen . . . . . . . . . . . . . . . . . 3103.4.1 Mundbodenphlegmone und -abszess . . . . 3103.4.2 Retropharyngealabszess . . . . . . . . . . . . 3163.4.3 Tonsillar- und Peritonsillarabszess . . . . . . 3183.5 Tumoren und tumorähnliche Erkrankungen 3243.5.1 Juveniles Nasenrachenfibrom . . . . . . . . . 3243.5.2 Hyperplastische Rachenmandel . . . . . . . . 3283.5.3 Antrochoanalpolyp . . . . . . . . . . . . . . . 3303.5.4 Ektopes Schilddrüsengewebe . . . . . . . . . 3323.5.5 Karzinome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3343.5.6 Perineurale Tumorausdehnung . . . . . . . . 3783.6 Posttherapeutische Bildgebung . . . . . . . 3823.6.1 Normale postoperative Veränderungen . . . 3823.6.2 Radiogene Veränderungen . . . . . . . . . . 3903.6.3 Pathologische posttherapeutische Befunde 394

4 Larynx . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399H. Greess, L. Jäger, M. Lell

4.1 Schnittbilduntersuchungstechnik . . . . . . 4004.1.1 CT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4004.1.2 MRT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4024.2 Anatomische Strukturen . . . . . . . . . . . 4034.2.1 Räume, Regionen und Bezirke . . . . . . . . . 4034.2.2 Schnittbildanatomie . . . . . . . . . . . . . . 4064.3 Entzündungen . . . . . . . . . . . . . . . . . 4104.3.1 Epiglottitis und Epiglottisabszess . . . . . . . 4104.3.2 Granulomatöse Entzündungen . . . . . . . . 4124.3.3 Larynxbeteiligung bei Kollagenosen . . . . . 4144.3.4 Refluxlaryngitis . . . . . . . . . . . . . . . . . 4164.3.5 Hereditäres Angioödem . . . . . . . . . . . . 4184.4 Tumoren und tumorähnliche Erkrankungen 4204.4.1 Laryngozele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4204.4.2 Stimmlippenpolyp . . . . . . . . . . . . . . . 4224.4.3 Vaskuläre Raumforderungen . . . . . . . . . 4224.4.4 Lipom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4244.4.5 Chondrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4264.4.6 Larynxkarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . 4284.4.7 Chondrosarkom . . . . . . . . . . . . . . . . . 4384.5 Posttherapeutische Bildgebung . . . . . . . 4404.5.1 Postradiogene Veränderungen . . . . . . . . 4404.5.2 Postoperative Veränderungen . . . . . . . . . 4424.5.3 Rezidive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4424.6 Stimmlippenlähmung . . . . . . . . . . . . . 4464.7 Trauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4494.8 Erworbene Trachealstenose . . . . . . . . . 452

X Inhaltsverzeichnis

XI

5 Speicheldrüsen . . . . . . . . . . . . . . . . 455C. Czerny

5.1 Untersuchungstechnik . . . . . . . . . . . . 4565.1.1 Sonografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4565.1.2 CT und MRT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4565.1.3 Sialografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4575.1.4 Feinnadelaspirationsbiopsie . . . . . . . . . . 4585.2 Normalanatomie . . . . . . . . . . . . . . . . 4585.2.1 Glandula parotidea . . . . . . . . . . . . . . . 4585.2.2 Glandula submandibularis . . . . . . . . . . . 4605.2.3 Glandula sublingualis . . . . . . . . . . . . . . 4625.2.4 Kleine Kopfspeicheldrüsen . . . . . . . . . . . 4625.2.5 Varianten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4645.3 Entzündungen . . . . . . . . . . . . . . . . . 4665.3.1 Akute bakterielle Sialadenitis . . . . . . . . . 4665.3.2 Chronische Entzündungen . . . . . . . . . . . 4705.3.3 Autoimmun bedingte Sialadentis . . . . . . . 4725.4 Sialolithiasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4745.5 Sialadenose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4765.6 Tumoren und tumorähnliche Läsionen . . . 4785.6.1 Pleomorphes Adenom . . . . . . . . . . . . . 4805.6.2 Papilläres Zystadenolymphom

(Warthin-Tumor) . . . . . . . . . . . . . . . . . 4825.6.3 Weitere gutartige Tumoren . . . . . . . . . . 4845.6.4 Mukoepidermoides Karzinom . . . . . . . . . 4865.6.5 Adenoid-zystisches Karzinom . . . . . . . . . 4885.6.6 Weitere Karzinome . . . . . . . . . . . . . . . 4905.6.7 Lymphominfiltration . . . . . . . . . . . . . . 4925.6.8 Metastatische Absiedlungen . . . . . . . . . 4965.6.9 Zystische Läsionen . . . . . . . . . . . . . . . 4965.6.10 Periglanduläre tumoröse Veränderungen . . 4985.7 Posttherapeutische Veränderungen . . . . 5005.7.1 Strahlentherapeutisch bedingte

Veränderungen . . . . . . . . . . . . . . . . . 5005.7.2 Postoperative Veränderungen . . . . . . . . . 502

6 Hals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 505G.A. Krombach, J. Ilgner, M. Westhofen

6.1 Schnittbilduntersuchungstechnik . . . . . . 5066.2 Anatomische Strukturen in der

Bildgebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5086.2.1 Faszienräume . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5086.2.2 Weitere Räume . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5126.2.3 Lymphknoten (LK) . . . . . . . . . . . . . . . . 5166.3 Entzündungen . . . . . . . . . . . . . . . . . 5206.3.1 Parapharyngealer Abszess . . . . . . . . . . . 5206.3.2 Nekrotisierende Fasziitis . . . . . . . . . . . . 5226.3.3 Lymphadenitis colli . . . . . . . . . . . . . . . 5266.3.4 Aktinomykose . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5306.4 Tumoren und tumorähnliche Erkrankungen 5326.4.1 Tornwaldt-Zyste . . . . . . . . . . . . . . . . . 5326.4.2 Laterale Halszysten und -fisteln . . . . . . . . 5366.4.3 Mediane Halszysten . . . . . . . . . . . . . . . 538

6.4.4 Hämangiome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5406.4.5 Lymphangiome und zystische Hygrome . . . 5446.4.6 Epidermoide und Dermoide . . . . . . . . . . 5466.4.7 Schwannome . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5486.4.8 Neurofibrome . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5506.4.9 Paragangliome . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5526.4.10 Pleomorphes Adenom des Parapharyngeal-

raums . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5546.4.11 Fibromatosis colli . . . . . . . . . . . . . . . . 5566.4.12 Lipome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5586.4.13 Maligne Lymphome . . . . . . . . . . . . . . . 5606.4.14 Rhabdomyosarkome . . . . . . . . . . . . . . 5646.4.15 Neuroblastome . . . . . . . . . . . . . . . . . 5666.4.16 Lymphknoten-(LK-)Metastasen . . . . . . . . 5686.5 Gefäßassoziierte Veränderungen . . . . . . 5726.5.1 Normvariante Gefäße . . . . . . . . . . . . . . 5726.5.2 Aneurysmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5766.5.3 Thrombophlebitis und Thrombose der

V. jugularis interna (VJI) . . . . . . . . . . . . . 5786.5.4 Retropharyngeale Hämatome . . . . . . . . . 580

Stichwortverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . 583

Inhaltsverzeichnis

XIII

Abkürzungen

ACC A. carotis communisACE A. carotis externaACI A. carotis internaADC »acute diffusion coefficient«a. p. anterior-posteriorc-MRA »contrast enhanced magnetic resonance

angiography«, kontrastgestützte MR-Angiografie

CI »cochlear implant«, KochleaimplantatCISS »constructive-interference in steady state«CT Computertomografie, Computertomo-

grammCTA CT-AngiografieDSA digitale SubtraktionsangiografieDWI »diffusion weighted imaging«,

DiffusionsbildgebungFDG FluordesoxyglukoseFS FettsuppressionHE Hounsfield-EinheitHNO Hals-Nasen-OhrenHR »high resolution«, Hochauflösung,

hochauflösendi. v. intravenösKHBW Kleinhirnbrückenwinkel

KM KontrastmittelLEDS »large endolymphatic duct and sac

syndrome«MALT »mucosa associated lymphoid tissue«,

mukosaassoziiertes lymphatisches GewebeMIP Maximumintensitätsprojektion(en)MPR multiplanare Rekonstruktion(en)MRA MR-AngiografieMRT Magnetresonanztomografie, Magnet-

resonanztomogrammMZCT Mehrzeilen-CTNNH Nasennebenhöhle(n)PET PositronenemissionstomografiePORP »partial ossicular replacement prosthesis«p. a. posterior-anteriorSI SignalintensitätT1-w T1-Wichtung, T1-gewichtetT2-w T2-Wichtung, T2-gewichtetTOF »time of flight«TORP »total ossicular replacement prosthesis«UICC Union Internationale Contre le CancerV. a. Verdacht aufVJI V. jugularis internaZ. n. Zustand nach

XV

Autorenverzeichnis

Prof. Dr. med. Christian Czerny

Universitätsklinik für RadiodiagnostikAllgemeines Krankenhaus WienWähringer Gürtel 18–20A-1090 Wien

Dr. med. Frank Gottwald

Klinik für HNO, Kopf-und Halschirurgie Universitätsklinikum Erlangen Waldstraße 1 91054 Erlangen

PD Dr. med. Holger Greess

Kreiskliniken EsslingenParacelsus-Krankenhaus RuitKlinik für Diagnostische RadiologieHedelfinger Straße 16673760 Ostfildern

Dr. med. Justus Ilgner

Klinik für HNO-Heilkunde und Plastische Kopf- und Halschirurgie Universitätsklinikum AachenPauwelsstraße 30 52074 Aachen

PD Dr. med. Lorenz Jäger

Diagnostisches ZentrumPartnachstraße 65 82467 Garmisch-Partenkirchen

Prof. Dr. med. Sabrina Kösling

Universitätsklinik und Poliklinik für Diagnostische RadiologieMartin-Luther-Universität Halle-WittenbergErnst-Grube-Straße 4006097 Halle

Prof. Dr. med. Gabriele A. Krombach

Klinik für Radiologische DiagnostikUniversitätsklinikum der RWTH AachenPauwelsstraße 3052074 Aachen

PD Dr. med. Michael Lell

Radiologisches InstitutUniversitätsklinikum ErlangenMaximiliansplatz 191054 Erlangen

PD Dr. med. Kerstin Neumann

Universitätsklinik und Poliklinik für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde, Kopf- und HalschirurgieMartin-Luther-Universität Halle-WittenbergMagdeburger Straße 1206112 Halle

Prof. Dr. med. Martin Westhofen

Klinik für HNO-Heilkunde undPlastische Kopf-und HalschirurgieUniversitätsklinikum AachenPauwelsstraße 30 52074 Aachen

1

1 Schläfenbein und hintere

Schädelbasis

S. Kösling, K. Neumann

1.1 Untersuchungstechnik in der Schnittbildgebung – 2

1.2 Anatomische Strukturen in der Schnittbildgebung – 8

1.3 Normvarianten – 22

1.4 Angeborene Fehlbildungen – 41

1.5 Traumatisch bedingte Erkrankungen – 59

1.6 Entzündungen – 70

1.7 Periphere Fazialisparese – 98

1.8 Tumoren und tumorähnliche Erkrankungen – 102

1.9 Otosklerose – 134

1.10 Posttherapeutische Bildgebung – 140

1.11 Kochleaimplantat – 158

2 Kapitel 1 · Schläfenbein und hintere Schädelbasis

1Erkrankungen des Schläfenbeins sind vielfältig und in ihrer vollständigen Ausdehnung kli-nisch häufig schwer zu diagnostizieren. Kaum auf einem anderen Gebiet der HNO-Heilkun-de ist die Bildgebung für die Diagnostik daher von derart enormer Bedeutung. Dies verlangt ein besonderes Verständnis des Radiologen für die Fragestellung des Klinikers und für dessen Vorgehensweise. Durch die Feinheit der pathologischen Strukturen ist es zudem wichtig, bei der Bildgebung enge Schichten anzufertigen, damit sich z. B. ein kleines Akustikusneurinom oder eine isolierte Felsenbeinfraktur nicht der Darstellung entzieht. Auch bei der Artdiagnos-tik ist die Bildgebung für den HNO-Chirurgen von großer Bedeutung, um z. B. einen neuro-genen Tumor von einer gefäßreichen Geschwulst abzugrenzen.

1.1 Untersuchungstechnik in der Schnittbildgebung

CT- und MRT-Geräte sowie die entsprechenden Aufnahmetechniken unterliegen einer raschen Weiterentwicklung. Um dieser Entwicklung gerecht zu werden, wird im Fol-genden nur das Prinzip der Vorgehensweise in der Bildgebung dargestellt.

1.1.1 CT

Lagerung des Kopfes, sodass axial möglichst parallel zur Infraorbitomeatallinie gescannt werden kann (. Abb. 1.1A)Planung am seitlichen Übersichtsbild (. Abb. 1.1A): Untersuchungsumfang von der Schläfenbeinoberkante bis zur MastoidspitzeAxiales Scannen in Dünnschicht- und HR-TechnikBei Einzeilenspiral- und Mehrzeilen-CT (MZCT) Rekonstruktion aller weiteren Ebenen aus dem PrimärdatensatzDirektes koronares Scannen nur noch an EinzelschichtgerätenZunächst Darstellung beider Schläfenbeine im Seitenvergleich, danach Vergrößerung auf das Schläfenbein mit dem pathologischen bzw. klinisch auffälligen Befund anhand der Rohdaten (. Abb. 1.1B, C)Voraussetzung für optimale multiplanare Rekonstruktionen (MPR): sehr enges Re-konstruktionsintervallExakt seitensymmetrische axiale und koronare RekonstruktionenI. v. Kontrastierung als Ausnahme, dann primär bei Tumoren und entzündlichen Komplikationen, die aller Voraussicht nach keiner zusätzlichen MRT-Untersuchung zugeführt werden sollen – hier zusätzliche Bildberechnung im StandardalgorithmusDarstellung der HR-Bilder im weiten Knochenfenster:

Weite: >4000 HEMitte: ca. 700 HE

Darstellung der Standardalgorithmusbilder im weiten Weichteilfenster:Weite: ca. 450 HEMitte: ca. 60–80 HE

Nutzung der interaktiven Workstation-Darstellung mit Abbildung feiner Strukturen (z. B. Stapes, Stapesprothese) abweichend von der üblichen axialen/koronaren Ebene entsprechend der individuell vorliegenden räumlichen Ausrichtung (. Abb. 1.1E, F)Verschiedene Nachbearbeitungsmöglichkeiten (. Abb. 1.1D) – weniger für diagnosti-sche Zwecke als zur Visualisierung für klinische Kollegen oder für anatomische De-monstrationen

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1.1 · Untersuchungstechnik in der Schnittbildgebung13

Abb. 1.1A–F. Schläfenbein-darstellung im CT. A Unter-suchungsumfang, festgelegt am seitlichen Übersichtsbild. B Axiale Rekonstruktionen bei-der Schläfenbeine. C Vergröße-rung auf das linke, klinisch sus-pekte Schläfenbein anhand der Rohdaten. D 3D-Oberflächen-rekonstruktion von Hammer und Amboss. E, F Schräg-koro-nare Positionierung der Schich-ten (E) zur Darstellung einer Stapesprothese in einer Schicht (F)

.


1. Tab. 1.1 fasst wesentliche CT-Untersuchungsparameter für verschiedene CT-Gerätege-nerationen entsprechend den Empfehlungen der Arbeitsgemeinschaft Kopf-Hals-Diag-nostik der Deutschen Röntgengesellschaft, einsehbar über www.drg.de, zusammen.

Aufgrund unterschiedlicher technischer Umsetzungen der MZCT durch verschiedene Hersteller können einzelne Parameter wie das mAs-Produkt an den jeweiligen Geräten deutlich differieren. Das Dosislängenprodukt DLPw bzw. die Effektivdosis E einer Stan-dardschläfenbein-MZCT beträgt unter Zugrundelegung der in . Tab. 1.1 angegebenen Parameter, basierend auf Berechnungen mit dem Dosiskalkulationsprogramm CT-Ex-po V 1.5, ca. 144 mGy × cm bzw. 0,3 mSv.


Tab. 1.1. CT-Untersuchungstechnik des Schläfenbeins an unterschiedlichen CT-Geräten entsprechend den Empfehlungen der Arbeitsgemeinschaft Kopf-Hals-Diagnostik der Deutschen Röntgengesellschaft.

Parameter Einzelschicht-CT Spiral-CT 4-(8-)Zeilen-CT (10-)16-Zeilen-

CT

(32-)64-Zeilen-

CT

Scannereinstellungen

Spannung [kV] 120 120 120 120 120

Stromstärke × Rotation (effektive) [mAs]

180 180 100–180 100–180 100–180

Kollimation [mm] 1 1 2 (4) × 0,5 2 × 0,6 12 × 0,3–0,7

Tischvorschub [mm] bzw. normierter Pitch

1 1 1 0,8 0,8

(Rekonstruktions-) Schichtdicke, axial [mm]

1 1 0,5–11 0,6–11 0,4–11

(Rekonstruktions-) Schichtdicke, koronar [mm]

1 1 1,01 1,01 1,01

Rekonstruktions- intervall [mm]

– 0,8/0,32 0,8/0,32 0,8/0,32 0,4–0,8/0,32

Kern Knochen, fakulta-tiv Weichteile3

Knochen, fakulta-tiv Weichteile3




Spezielles

Untersuchungsbereich Schläfenbein-oberkante bis Mastoidspitze

Schläfenbein-oberkante bis Mastoidspitze




Ebenen Axial (parallel zur IOM), bei Befund koronar

Axial (parallel zur IOM), bei Befund koronar




KM (fakultativ3)

Konzentration [mg Jod/ml] ≥300 ≥300 ≥300 ≥300 ≥300

Volumen [ml] 120 120 120/80 120/80 120/80

Injektionsrate [ml/s] 2,5 2,5 2,5/4 2,5/4 2,5/4

Startverzögerung [s] 60 60 60/20 60/20 60/20

IOM Infraorbitomeatallinie1 Rekonstruktion der zur Diagnostik vorgesehenen Schichten im 3D-Programm2 2. Spiralrekonstruktion zur Erzeugung koronarer multiplanarer Rekonstruktionen3 bei Tumorverdacht (insbesondere Glomustumorverdacht) und entzündlichen Komplikationen


11.1.2 MRT

Auf eine detaillierte Angabe von Sequenzparametern wird im Folgenden verzichtet, da diese bei der Vielfalt der heute eingesetzten MRT-Geräte deutlich variieren können. Es wird stattdessen das generelle Prinzip einer MRT-Untersuchung des Schläfenbeins erläu-tert (. Tab. 1.2).

Geeignet und für die Anwendung am Menschen zugelassen sind 1,0- bis 3,0-Tesla-Geräte – die meisten Untersuchungen werden heute an 1,5-Tesla-Geräten unter Ver-wendung von Kopfspulen durchgeführtIm Untersuchungsprotokoll sollte eine T2-w Sequenz des Hirnschädels zur Erfassung möglicher Begleitbefunde enthalten seinUntersuchungsumfang und Schichtorientierung analog zum CTDünnschichttechnikStark T2-w 3D-Sequenzen mit hohem Kontrast zwischen Flüssigkeiten und Gewebe – z. B. »constructive-interference in steady state« (CISS), »fast imaging with steady precession« (FISP), Fast-Spinecho-(FSE-)Sequenz – im Submillimeterbereich zur de-taillierten Darstellung anatomischer Strukturen und ihres Bezugs zu Pathologien am Innenohr, am inneren Gehörgang und am Kleinhirnbrückenwinkel (KHBW; . Abb. 1.2A)T2-w FSE-Sequenz für die Aufdeckung und Unterscheidung von Gewebestrukturen im Mittelohr und im Bereich des Foramen jugulare geeigneter als CISS-SequenzErzeugung von MPR oder Maximumintensitätsprojektionen (MIP) aus 3D-T2-w für spezielle Fragenstellungen (. Abb. 1.2B, C)Native T1-w Sequenz mit einer Schichtdicke von 2 mm bis max. 3 mm zur Differen-zierung von hohem Nativkontrast (blut-, fetthaltige Strukturen) und KM-Enhance-mentDie T1-w Sequenz mit KM (. Abb. 1.2D) ist für den Läsionsnachweis am sensitivsten – eine zusätzliche Fettsättigung bewirkt eine höhere Kontrasterfassung, jedoch eine schlechtere anatomische Auflösung bei geringerem Sequenzumfang und Anfälligkeit gegenüber SuszeptiblitätsartefaktenDiffusionsbildgebung (»diffusion weighted imaging«, DWI) für die Identifizierung von Cholesteatomen, jedoch Limitationen aufgrund von Suszeptibilitätsartefakten und begrenzter Ortsauflösung

Am Schläfenbein erfolgt eine Gefäßdarstellung für diagnostische Zwecke heute als CT- oder MR-Angiografie (CTA, MRA). Letztere wird als 3D-TOF (TOF: »time of flight«) oder kontrastgestützte MRA (»contrast enhanced magnetic resonance angiography«, c-MRA) durchgeführt. Die DSA erfolgt in Zusammenhang mit Interventionen.

Weiterführende Literatur (Auswahl)

[1] Arbeitsgemeinschaft Kopf-Hals-Diagnostik der Deutschen Röntgengesellschaft. CT- und MRT-Proto-kolle. www.drg.de

[2] Bundesärztekammer (2000) Leitlinien der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung in der Magnet-resonanztomographie. Dtsch Ärztebl 97: A2557–A2568

[3] Bundesärztekammer (2007) Leitlinie der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung in der Computer-tomographie. www.bundesaerztekammer.de

[4] Chakeres DW, Augustyn (2003) Temporal bone: Imaging. In: Som PM, Curtin HD (eds) Head and neck imaging, 4th edn. Mosby, St. Louis, pp 1093–1108

[5] Henrot P, Iochum S, Batch T et al. (2005) Current multiplanar imaging of the stapes. Am J Neuroradiol 26: 2128–2133

[6] Stamm G, Nagel HD (2002) CT-EXPO – ein neuartiges Programm zur Dosisevaluierung in der CT. Fortschr Röntgenstr 174: 1570–1576

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Abb. 1.2A–D. Schläfenbein-darstellung im MRT. A Axiales CISS-Bild, auf das linke Schlä-fenbein vergrößert. B Multi-planare Rekonstruktion durch den Fundus des inneren Gehör-gangs, rechtwinklig zu dessen Längsachse – erstellt aus dem CISS-Datensatz zur Darstellung der Nerven im inneren Gehör-gang. C Maximumintensitäts-projektion von Bogengängen und Schnecke – erstellt aus dem CISS-Datensatz. D Axiales, T1-w Bild. CISS »constructive- interference in steady state«

.

Tab. 1.2. MRT-Untersuchungstechnik am Schläfenbein.

Region Sequenz Bemerkungen

Hirnschädel FSE T2 Übersichtssequenz4

Innenohr, innerer Gehörgang, Kleinhirnbrückenwinkel

3D-T2 Schichtdicke: ≤0,7 mmAxial, hohe MatrixMultiplanare Rekonstruktionen, Maximumintensitätsprojektionen

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T1, nativ Schichtdicke: ≤2 mmAxial, hohe Matrix

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T1, kontrastgestützt Schichtdicke: ≤2 mmAxial und koronar, hohe MatrixOptional: Fettsättigung

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Mittelohr, Foramen jugulare T2 Schichtdicke: 2–3 mmAxial und koronar

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T1, nativ Schichtdicke: 2–3 mmAxial, hohe Matrix

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T1, kontrastgestützt Schichtdicke: 2–3 mmAxial und koronar, hohe MatrixOptional: FettsättigungFakultativ Spät-MRT: Differenzialdiagnostik Narbe/Cholesteatom

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Optional MR-Angiografie 3D-TOF oder kontrastgestützte MR-Angiografie4

Optional Diffusions-bildgebung

Schichtdicke: 3 mmAxial oder koronar

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FSE Fast-Spinecho; TOF »time of flight«


11.2 Anatomische Strukturen in der Schnittbildgebung

Das Schläfenbein entwickelt sich embryologisch aus verschiedenen Geweben und setzt sich aus unterschiedlichen Teilen zusammen:

Pars petrosa (Felsenbein): entsteht durch chondrale Ossifikation um die Labyrinth-kapsel, welche aus der neuroektodermalen Ohrplakode hervorgehtPars tympanica: entsteht durch Knochenanbau am bindegewebig-knöchernen Ring, in den das Trommelfell eingelassen istPars squamosa: entsteht aus BindegewebeknochenProcessus styloideus: entsteht wie der Steigbügel aus Skelettmaterial des 2. Kiemen-bogens

Der Processus mastoideus wird ventral aus Teilen der Pars squamosa und dorsal aus Teilen der Pars petrosa gebildet. Nach der Geburt wird das Schläfenbein in den ersten 2 Lebens-jahren zunehmend pneumatisiert. Der äußere Gehörgang erreicht etwa im 9. Lebensjahr seine endgültige S-Konfiguration. Form und Größe von Labyrinth und Gehörknöchel-chen ändern sich nicht.

Im Bereich des Schläfenbeins spielen konventionelle Röntgenuntersuchungen auf-grund bekannter Überlagerungen und einem erheblichen Unsicherheitsfaktor bei der Bildinterpretation heute praktisch keine Rolle mehr. Daher wird auf die Darstellung der Anatomie im konventionellen Röntgenbild verzichtet.

1.2.1 Äußerer Gehörgang, Mittelohr, Warzenfortsatz

Die CT bildet Strukturen in diesem Bereich hervorragend ab. Die MRT kann Normal-strukturen aufgrund fehlender Wasserstoffkerne in kompaktem Knochen und Luft hier nicht ausreichend darstellen.

1 Meatus acusticus externus (. Abb. 1.3A) – relevant für die Bildgebung sind die me-dialen knöchernen 2/3

1.1 Scutum (Attiksporn; . Abb. 1.3A): Sporn an der Grenze zum Mittelohr – wich-tig für die Diagnostik sekundärer Cholesteatome

2 Membrana tympani (. Abb. 1.3B): grenzt äußeren Gehörgang vom Mittelohr ab, Schallübertragung auf die Gehörknöchelchenkette, im CT als hauchdünne Linie teil-weise erkennbar, nicht von direktem radiologischen Interesse – otoskopisch besser beurteilbar3 Räume des Mittelohrs (3.1–3.3 am besten im koronaren Bild entlang der Verlänge-rungslinien des äußeren Gehörgangs abzugrenzen) – Lagebeschreibung von Choleste-atomen und Mittelohrtumoren

3.1 Epitympanon (. Abb. 1.3A, E) auch Recessus epitympanicus oder Atticus3.2 Mesotympanon (. Abb. 1.3A): hinter dem Trommelfell liegend3.3 Hypotympanon (. Abb. 1.3A)3.4 Antrum mastoideum (. Abb. 1.3E): Vorhof zu Mastoidzellen3.5 Prussak-Raum (Stern in . Abb. 1.3A): zwischen Pars flaccida des Trommelfells, Hammergriff und lateralem Hammerband – häufig Ausgangspunkt sekundärer Cholesteatome3.6 Sinus tympani (. Abb. 1.3F): Nische an der dorsomedialen Paukenhöhlenwand – Ausdehnung von Cholesteatomen und chronischen Entzündungen

4 Promontorium (. Abb. 1.3B): durch basale Schneckenwindung bedingte Vorwöl-bung der medialen Paukenhöhlenwand5 Gehörknöchelchenkette

5.1 Malleus – liegt am weitesten ventral5.1.1 Caput (. Abb. 1.3A, E)

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Abb. 1.3A–D. CT-Anatomie des Mittelohrs. A–D Koronare Bilder von ventral nach dorsal * Stern: Prussak-Raum

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1.2 · Anatomische Strukturen in der Schnittbildgebung


15.1.2 Collum (. Abb. 1.3A, F)5.1.3 Manubrium (. Abb. 1.3A, G)

5.2 Incus5.2.1 Corpus (. Abb. 1.3B, E)5.2.2 Crus breve (. Abb. 1.3E)5.2.3 Crus longum (. Abb. 1.3B, F)5.2.4 Processus lenticularis (. Abb. 1.3B, G) – häufig nur angedeutet erkennbar

5.3 Stapes – am besten im axialen Bild erkennbar5.3.1 Crus anterior, Crus posterior (. Abb. 1.3F) – in Submillimeterschichten regelmäßig erkennbar5.3.2 Caput (. Abb. 1.3G) – häufig nur angedeutet erkennbar5.3.3 Basis – liegt im ovalen Fenster (8.1. in . Abb. 1.3E)

5.4 Gelenke:Articulatio incudomalleolaris (in . Abb. 1.3E zwischen 5.1.1 und 5.2.1)Articulatio incudostapedialis (in . Abb. 1.3G zwischen 5.3.2 und 5.2.4) – häufig nur angedeutet erkennbar

5.5 Bänder zur Fixierung der Gehörknöchelchen – stärkste Fixierung hat der Ham-mer, Ambossbänder in der Regel nicht erkennbar, auch Hammerbänder meist nur bei Tympanosklerose abgrenzbar; in der entsprechenden Abbildung deutet der Pfeil auf die Lage hin, das Band selbst ist nicht erkennbar

5.5.1 superiores Hammerband (. Abb. 1.3A)5.5.2 anteriores Hammerband (. Abb. 1.3E)5.5.3 laterales Hammerband (. Abb. 1.3A)

6 Muskeln zur Stabilisierung der Gehörknöchelchenkette und zur Trommelfellspan-nung

6.1 M. tensor tympani (. Abb. 1.3F) – in knöchernem Kanal parallel zur Tuba auditiva, innerviert von einem Ast des N. mandibularis

6.1.1 Sehne (. Abb. 1.3F) – biegt am Processus cochleariformis rechtwinklig um, inseriert am Hammerhals

6.2 M. stapedius (. Abb. 1.3G) – liegt in kleiner Grube an der Paukenhöhlenhinter-wand medial des mastoidalen Fazialisabschnitts, innerviert von einem Ast des N. facialis, Sehne inseriert am Processus pyramidalis und zieht zum Stapesköpf-chen (sehr selten angedeutet erkennbar)

7 Processus cochleariformis (. Abb. 1.3E): kleiner Knochenvorsprung an der medialen Paukenhöhlenwand8 Fenster

8.1 Fenestra ovalis (Fenestra vestibuli; . Abb. 1.3C, E): Ankopplungsstelle der Schallwelle auf das flüssigkeitsgefüllte Innenohr8.2 Fenestra rotunda (Fenestra cochleae; . Abb. 1.3C, G): ermöglicht Ausgleichbewe-gung der Flüssigkeitswelle im Innenohr (Schalldruckprotektion)

9 Tuba auditiva (. Abb. 1.3G) – Belüftung der Paukenhöhle, endet im Nasopharynx10 Chorda tympani (. Abb. 1.3D, H) – zum Teil erkennbar im Eintritts-/Abgangs-bereich in/aus dem N. facialis nahe des Foramen stylomastoideum, sehr selten in posteriorer Paukenhöhle nahe des Manubrium mallei11 Septum petrosquamosum (Körner-Septum; . Abb. 1.3B): an der Grenze zwischen Pars squamosa und Pars petrosa12 Cellulae mastoideae (. Abb. 1.3D, E)

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Abb. 1.3E–H. CT-Anatomie des Mittelohrs. E–G Axiale Bil-der von kranial nach kaudal. H Stark vergrößertes Bild zur Darstellung der Chorda tympa-ni. Anatomische Strukturen zu den Zahlen im Text (7 Kap. 1.2.1)

.


11.2.2 Innenohr, innerer Gehörgang

Die CT stellt das knöcherne Labyrinth dar, die MRT das flüssigkeitsgefüllte. Das häutige Labyrinth umschließt ein mit Peri- und Endolymphe gefülltes, in sich ge-schlossenes Hohlraumsystem. Dazu gehören die Bogengänge, Utriculus und Sacculus, die Cochlea sowie Ductus und Saccus endolymphaticus. Letztere sind der nichtsensorische Teil des häutigen Labyrinths. Eine Darstellung des Ductus cochlearis, zwischen Scala vestibuli und Scala tympani gelegen, gelingt mit derzeitigen bildgebenden Methoden in der Routinediagnostik nicht. Damit ist keine Differenzierung von Peri- und Endo-lymphräumen und keine komplette Visualisierung des häutigen Labyrinths möglich.

1 Vestibularorgan – Gleichgewichtssinn1.1 Vestibulum (. Abb. 1.4D; Abb. 1.5B) – auf dünnschichtigen CISS-Bildern sieht man im Vestibulum zum Teil schattenartige Gebilde, die bezüglich Lage und Größe den Maculae entsprechen; Utriculus und Sacculus selbst sind nicht abgrenzbar

1.1.1 Macula sacculi (. Abb. 1.4K)1.1.2 Macula utriculi (. Abb. 1.4K, L)

1.2 Ductus semicirculares1.2.1 superior (auch anterior bezeichnet; . Abb. 1.4B; Abb. 1.5B, C)1.2.2 lateral (auch horizontal; . Abb. 1.4C; Abb. 1.5B, C)1.2.3 posterior (. Abb. 1.4D; Abb. 1.5C)

2 Hörorgan – Schnecke2.1 Windungen (2½)

2.1.1 basale (. Abb. 1.4H; Abb. 1.5B)2.1.2 mittlere (. Abb. 1.4F)2.1.3 apikale (. Abb. 1.4F)

2.2 Lamina spiralis ossea (. Abb. 1.4E) – nur im MRT eindeutig darstellbar; trennt:

2.2.1 Scala vestibuli (. Abb. 1.4G): Perilymphraum – liegt vorn2.2.2 Scala tympani (. Abb. 1.4G): Perilymphraum – liegt hinten

2.3 Modiolus (. Abb. 1.4F) – liegt in der Schneckenachse, umschließt Nervenfasern und Ganglienzellen

3 Aquaeductus vestibuli (. Abb. 1.4H) – häufig im CT abgrenzbar; in ihm verläuft der Ductus endolymphaticus, der noch im Felsenbein in den an der Felsenbeinhinterkan-te zwischen den Durablättern gelegenen Saccus endolymphaticus übergeht – in trans-versalen CISS-Bildern sind beide Strukturen im Normalfall häufig nicht abgrenzbar4 Aquaeductus cochleae (. Abb. 1.4J) – immer an der Mündungsstelle abgrenzbar; in ihm verläuft der Ductus perilymphaticus (4.1; . Abb. 1.4I) von der Scala tympani in der Nähe des runden Fensters zum Foramen jugulare – ob beim Erwachsenen eine echte Kommunikation mit dem Subarachnoidalraum besteht, ist nicht eindeutig ge-klärt

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Abb. 1.4A–L. CT- und MRT-Anatomie des Innenohrs und des Kleinhirnbrückenwinkels (KHBW). A–J Gegenüberstellung von jeweils einem axialen CISS- und einem CT-Bild in gleicher Höhe zur Demonstration der Abbildungsmöglichkeiten bei-der Methoden; E, F stark ver-größert. K Stark vergrößertes axiales CISS-Bild mit Darstel-lung von Feinstrukturen im Vestibulum. L Koronare multi-planare Rekonstruktion aus einem 3D-CISS-Datensatz. CISS »constructive-interference in steady state«; anatomische Strukturen zu den Zahlen im Text (7 Kap. 1.2.2)

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15 Meatus acusticus internus

5.1 Porus (. Abb. 1.4D; Abb. 1.5B)5.2 Fundus (. Abb. 1.4D; Abb. 1.5B)5.3 Nerven

5.3.1 N. facialis (. Abb. 1.4C; Abb. 1.5D) – liegt in der Regel vorn und oben im inneren Gehörgang5.3.2 N. vestibulocochlearis (. Abb. 1.4C) – zweigt sich im inneren Gehörgang auf:

5.3.2.1 Pars vestibularis superior (. Abb. 1.4C; Abb. 1.5D)5.3.2.2 Pars vestibularis inferior (. Abb. 1.4E; Abb. 1.5D)5.3.2.3 N. cochlearis (. Abb. 1.4E; Abb. 1.5D)

Durch den inneren Gehörgang verlaufen weiterhin die A. und die V. labyrinthi, welche in der Regel zu dünn sind, um bildgebend visualisiert zu werden.

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Abb. 1.5A–D. CT- und MRT-Anatomie des Innenohrs. A–C Koronare CT-Bilder von ventral nach dorsal. D Multipla-nare Rekonstruktion aus einem 3D-CISS-Datensatz durch den Fundus des inneren Gehör-gangs rechtwinklig zu dessen Längsachse. CISS »constructive-interference in steady state«; anatomische Strukturen zu den Zahlen im Text (7 Kap. 1.2.2)

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11.2.3 N. facialis

Im Verlauf des N. facialis werden folgende Abschnitte unterschieden:1 zisternaler Abschnitt (. Abb. 1.6A) – in KHBW-Zisterne, zusammen mit N. inter-medius2 kanalikulärer (meataler) Abschnitt (. Abb. 1.6A) – im vorderen oberen Anteil des inneren Gehörgangs, zusammen mit N. intermedius3 labyrinthäre Strecke (. Abb. 1.6B, H) – durch Felsenbeinpyramide, zusammen mit N. intermedius und dünnen arteriellen Zweigen4 Fossa geniculata (. Abb. 1.6B): erstes Knie; enthält weiterhin: Ggl. geniculi, Anfangs-strecken der Nn. petrosi major et minor, dünne arterielle Zweige5 tympanale Strecke (. Abb. 1.6A, D, H) – entlang der medialen Paukenhöhlenwand, oberhalb des ovalen Fensters; Wanddehiszenzen (freiliegender N. facialis) sind hier nicht selten6 zweites Knie (. Abb. 1.6C, D): Übergang von tympanaler in mastoidale Teilstrecke7 mastoidale Strecke (. Abb. 1.6E–H) – durch Processus mastoideus, begleitet von A. tympanica posterior8 Foramen stylomastoideum (. Abb. 1.6G, H): Austrittsstelle des N. facialis aus dem Mastoid

Mit HR-Oberflächenspulen und dem Einsatz höherer Gradienten gelingt im Gegensatz zu herkömmlichen Techniken zum Teil eine Trennung von N. intermedius und N. facialis. Da der N. facialis in allen Abschnitten, wenn auch unterschiedlich stark, von zarten Ge-fäßstrukturen umgeben ist, zeigt sich im MRT nicht selten ein diskretes physiologisches KM-Enhancement – am deutlichsten im Bereich der Fossa geniculata.

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Abb. 1.6A–H. CT- und MRT-Anatomie des N. facialis. A–F Gegenüberstellung von je einem axialen T1-w Bild mit KM und einem CT-Bild in etwa gleicher Höhe zur Demonstra-tion der Abbildungsmöglichkei-ten beider Methoden. G Koro-nare CT-Rekonstruktion durch den Warzenfortsatz. H Paraxiale CT-Rekonstruktion zur Darstel-lung des gesamten Fazialisver-laufs durch das Schläfenbein. Anatomische Strukturen zu den Zahlen im Text (7 Kap. 1.2.3)

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11.2.4 Foramina der posterioren Schädelbasis

Die posteriore Schädelbasis wird durch das Os temporale und das Os occipitale gebildet. Das Schläfenbein wird auch als laterale Schädelbasis bezeichnet.

An der Schädelbasis liegen zahlreiche Öffnungen, durch die Nerven und Gefäße durchtreten. Sie sind Verbindungswege von extra- nach intrakraniell, durch die sich Lä-sionen bevorzugt ausbreiten können.

1 Foramen jugulare: Verbindung zwischen hinterer Schädelgrube und Karotisloge1.1 Pars vascularis (. Abb. 1.7B) – hinten gelegen; Inhalt: Bulbus venae jugularis1.2 Pars nervosa (. Abb. 1.7B) – vorn gelegen; Inhalt: Sinus petrosus inferior, IX.–XI. Hirnnerv1.3 Spina intrajugularis (. Abb. 1.7B): kleiner Sporn zwischen 1.1 und 1.2

2 Canalis caroticus: Verbindung zwischen mittlerer Schädelgrube und Karotisloge; Inhalt: Pars petrosa der A. carotis interna, Venenplexus, Nn. carotici

2.1 Pars verticalis (. Abb. 1.7B, E)2.2 Pars transversalis (. Abb. 1.7A)

3 Foramen lacerum (. Abb. 1.7B) – Verbindung über Canalis pterygoideus zur Fossa pterygopalatina; Inhalt: fibrokartilaginäres Gewebe, meningeale Äste der A. pharyn-gea ascendens, Nn. petrosus major et minor4 Foramen ovale (. Abb. 1.7B): Verbindung zwischen mittlerer Schädelgrube und Mastikatorraum bzw. Fossa infratemporalis; Inhalt: N. mandibularis, V. emissaria5 Foramen spinosum (. Abb. 1.7B): Verbindung zwischen mittlerer Schädelgrube und Mastikatorraum bzw. Fossa infratemporalis; Inhalt: A. meningea media, R. meningeus des N. mandibularis6 Canalis nervi hypoglossi (. Abb. 1.7C, F): Verbindung zwischen Foramen magnum und Karotisloge; Inhalt: N. hypoglossus

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Abb. 1.7A–F. CT-Anatomie der Schädelbasis. Axiale CT-Bil-der eines 15 Monate alten Kin-des von kranial nach kaudal (A–C) und eines 65-Jährigen (D). E, F Koronare CT-Bilder von ventral nach dorsal. Anato-mische Strukturen zu den Zah-len im Text (7 Kap. 1.2.4)

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11.2.5 Nähte und feine Kanäle

An den Verbindungsstellen der einzelnen Teile des Os temporale liegen Nähte, die unter-schiedlich häufig im CT-Bild nachweisbar sind. Ebenso wie zahlreiche feine Kanäle kön-nen sie bei einem Trauma mit Frakturlinien verwechselt werden (Pseudofrakturen). Die Nachweisbarkeit dieser feinen Linien ist einerseits individuell unterschiedlich und ande-rerseits von der Schichtdicke abhängig.

1 Sutura occipitomastoidale (. Abb. 1.8A, I) – immer erkennbar2 Sutura sphenosquamosa (. Abb. 1.8A) – häufig erkennbar3 Sutura tympanosquamosa (. Abb. 1.8A) – inkonstant erkennbar4 Sutura tympanomastoidale (. Abb. 1.8B) – selten erkennbar5 Fissura petrotympanica (. Abb. 1.8A) – Inhalt: A. tympanica anterior, Begleitvene, Chorda tympani6 Fissura petrooccipitalis (. Abb. 1.8G) – Sinus petrosus inferior verläuft vom Sinus cavernosus aus entlang dieser Fissur zum Bulbus venae jugularis7 Hiatus canalis facialis (. Abb. 1.8E) – Inhalt: N. petrosus major (aus N. intermedius) und N. petrosus minor (aus N. tympanicus des N. glossopharyngeus) – beide ziehen nach vorn8 Canaliculus subarcuatus (auch petromastoidaler Kanal; . Abb. 1.8C) Inhalt: A. sub-arcuata (Ast der A. cerebelli inferior anterior), kleine Venen9 Canaliculus nervi vestibularis superior (. Abb. 1.8D)10 Canalis nervi cochlearis (. Abb. 1.8F)11 Canaliculus nervi vestibularis inferior (auch Canalis singularis . Abb. 1.8E)12 Canaliculus mastoideus (. Abb. 1.8H, J) – Inhalt: R. auricularis nervi vagi (Arnold-Nerv) mit variabler Zahl von Glomera13 Canaliculus tympanicus inferior (. Abb. 1.8G, I) – Inhalt: N. tympanicus (Jacobson-Nerv, Ast des N. glossopharyngeus) mit variabler Zahl von Glomera, A. tympanica inferior, Begleitvene

Weiterführende Literatur (Auswahl)

[1] Braitinger S, Pahnke J (1995) MR-Atlas der HNO-Anatomie. Schattauer, Stuttgart New York[2] Curtin HD, Saelli PC, Som PM (2003) Temporal bone: Embryology and anatomy. In: Curtin HD, Som PM

(eds) Head and neck imaging, 4th edn. Mosby, St. Louis, pp 1057–1091[3] Fish U, Mattox D (1988) Microsurgery of the skull base. Thieme, Stuttgart New York[4] Lang J (1992) Klinische Anatomie des Ohres. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokio[5] Lang J (2001) Skull base and related structures. Schattauer, Stuttgart New York[6] Swartz J, Harnsberger HR (1998) Imaging of the temporal bone, 3rd edn. Thieme, Stuttgart New York

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