74-jähriger Mann Zuweisung: „Thrombinzeit > 90 Sekunden, Beg. und

Therapieempfehlung erbeten“

VHFL, St. p. SM-Implantation, St. p. Ablation

CHA2DS2 Vasc = 1 (Alter > 65)

Pradaxa 2 x 110 mg

Fallbericht

Kein Gerinnungsmonitoring

Sind Blutgerinnungsuntersuchungen erforderlich?

VHFL – neue Antikoagulantien

57 jährige Frau Zuweisung: „paroxysmales VHFL, labile HTN, CHADS

Score 2, dzt. 15 mg Xarelto, Pradaxa von WGKK nicht bewilligt“

lt. Patientin RR manchmal etwas höher, keine Medikamente, CHA2DS2 VASc = 1 (weibl. Geschlecht)

Fallbericht

• 72 J, männl.• Z. n. mech. AKE• Einstellung mit VKA (Marcoumar) suboptimal• Umstellung auf Xarelto (20 mg tgl.)• Zuweisung: „häufig Nasenbluten“

Fallbericht

• 67 J, männl.• Z. n. Mitralklappenrekonstruktion, mech. AKE,

red. Linksventrikelfunktion, pAVK IIb• Z. n. mehreren art. Embolien (unter INR 2-3)

und Thrombektomien• 7/2012: Marcoumar Pradaxa 2 x 150mg (+ 2

x 75mg Plavix)• 8/2012: Embolie Bein, kritische Ischämie

Fallbericht

Indikation

CAVE

NOACs

78-jähriger Mann

78-jähriger Mann

78-jähriger Mann

• Alle Antikoagulantien pausiert

• 10 mg Konakion p.o.

• 2 d später INR 3.4, OAK weiter Pause

• 3 d später INR 4.2 4 mg Konakion po ad CMP Ambulanz Vd. Lebersyntheseinsuffizienz

• 3 d später INR 2.9

• 3 d später INR 3.4

78-jähriger Mann

78-jähriger Mann

INR < 2: NOAKs sofort

INR > 2: VKA absetzen kurzfristige INR-Ko NOAKs , wenn INR < 2

Wie wird umgestellt?

VHFL – neue Antikoagulantien

< 80 Jahre: 2 x 150 mg/Tag

Welche Dosis soll verwendet werden?

VHFL - Dabigatran

2 x 110 mg/Tag ist empfohlen

Patienten > 80 Jahre Verapamil (Isoptin®) als Begleitmedikation 

2 x 110 mg/Tag ist zu erwägen

Patienten zwischen 75 und 80 Jahren mit erhöhtem Blutungs- und niedrigem Thromboembolierisiko Patienten mit hohem Blutungsrisiko und beeinträchtigter

Nierenfunktion (CrCl 30-50 ml/min) Patienten mit Gastritis, Ösophagitis oder gastro-ösophagealem Reflux

Welche Dosis soll verwendet werden?

VHFL - Dabigatran

Kreatinin Clearance > 50 ml/min: 20 mg 1 x tgl.

Kreatinin Clearance < 50 ml/min: 15 mg 1 x tgl.

Welche Dosis soll verwendet werden?

VHFL - Rivaroxaban

Kreatinin Clearance > 30 ml/min: 5 mg 2 x tgl.

Kreatinin Clearance 15-29 ml/min; Serum-Kreatinin ≥ 1,5 mg/dl (133 μmol/l); ≥ 80 Jahre oder Körpergewicht ≤ 60 kg : 2.5 mg 2 x tgl.

Welche Dosis soll verwendet werden?

VHFL - Apixaban

Indikation

Dosierung

CAVE

NOACs

86-jährige Frau

• Hypertonie, DM II

• CHA2DS2 VASc: 4 P

• Marcoumar, INR 2.0-3.0, TTR ~ 60%

• BB, LB, NB im Normbereich

• möchte auf eine neues Antikoagulans umgestellt werden– Pradaxa?

– Xarelto?

– auf Marcoumar belassen?

Renal function (Cockroft-Gault)

Neue Antikoagulanzien bei Vorhofflimmern

Renal function (Cockroft-Gault)

Neue Antikoagulanzien bei Vorhofflimmern

86 48 kg

1.2

CCr = 25.5 ml/min

Fallbericht

• 83-jähriger Mann

• Vorhofflimmern

• Art. Hypertonie

• Herzinsuffizienz, EF 30%

• Antikoagulation?

Fallbericht

• 83-jähriger Mann

• CHADS2: 3 P

• CHA2DS2VASc: 4 P

• Marcoumar, INR 2.0-3.0

• 1 a später Sturz in Straßenbahn

• Subduralhämatom

• INR >7.0

Fallbericht

• 83-jähriger Mann

• Krea 1.3, 80 kg

• CCr ~ 50 ml/min

• Pradaxa 2 x 110 mg tgl.

• 6 Mo später

• stat. Aufnahme wg. GI-Blutung

• Kreatinin 2.6 mg/dl

Fallbericht

• 82-jährige Frau

• VHFL, CHA2DS2VASc: 4 P

• Zuweisung: “Inzision Infiltrat UK, Nbltg”

• … Xarelto 20mg tgl.

• Kreatinin 3.4 mg/dl

Indikation Dosierung Nierenfunktion

CAVE

NOACs

Fallbericht

• 67-jährige Frau

• VHFL CHA2DS2VASc: 2 (Hypertonie)

• Pradaxa 2 x 150 mg tgl.

• Medikamente: Blopress, Multaq

Sind Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten zu erwarten?

VHFL - Dabigatran

Das Wetter wird schlechter, die Stimmung trüber.

Muss ja nicht sein. Gegen Herbstdepressionen ist ein

Kraut gewachsen. Johanniskraut.

Fallbericht

• 56-jähriger Mann

• VHFL CHA2DS2VASc: 1 (Hypertonie)

• Xarelto 20 mg tgl.

• Medikamente: u.a. RR-Senker, Norvir

Sind Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten zu erwarten?

VHFL - Rivaroxaban

Systemische Azol-Antimykotoka (Ketoconazol, Itraconazol, Voriconazol, Posaconazol)

HIV-Proteaseinhibitoren ASS, Thrombozytenaggregationshemmer,

NSARs

Indikation Dosierung Nierenfunktion Medikamenteninteraktion

CAVE

NOACs

Nierenfunktion(CrCl in ml/min)

GeschätzteHalbwertszeit (Stunden)

Zeitpunkt für das Absetzen von Dabigatran

Hohes Blutungsrisiko oder größerer Eingriff

Standardrisiko

≥ 80 ca. 13 2 Tage vorher24 Stunden vorher

≥ 50 bis < 80 ca. 15 2‑3 Tage vorher 1‑2 Tage vorher

≥ 30 bis < 50 ca. 18 4 Tage vorher2‑3 Tage vorher (> 48 Stunden)

Wann kann operiert werden (elektiv)?

VHFL – Dabigatran

Präoperatives Vorgehen bei Rivaroxaban (persönl. Einschätzung)

• Absetzen 24 h vor Eingriff

• Erhöhtes Blutungsrisiko• Op. an kritischen Organen

• Entscheidung abhängig vom Thromboserisiko des Patienten und der Op.

Absetzen > 48 h vor Eingriff

• Nein!

Neuen oralen Antikoagulanzien

Überbrückung mit Heparin?

Was ist bei einer Blutung zu tun?

VHFL – neue Antikoagulantien

Afib and coronary stenting