Schicksalsschlag oder Selbstverschulden, und wie weit …kJ/kg LBM 9 Polygenetische Adipositas Die alltägliche, häufige Adipositas 22 Gene sicher assotiiert mit adipösem Phaenotyp

AdipositasAdipositasSchicksalsschlag oder Selbstverschulden,Schicksalsschlag oder Selbstverschulden,und wie weit darf die Therapie gehen?und wie weit darf die Therapie gehen?

Dr. med. Renward S. HauserDr. med. Renward S. HauserFacharzt FMH ChirurgieFacharzt FMH Chirurgie

Konsiliararzt klinische ErnKonsiliararzt klinische Ernäährunghrungund bariatrische Chirurgieund bariatrische ChirurgieTalstrasse 65, 8001 ZTalstrasse 65, 8001 Züürichrich

Rheinfelder Tage 2008, Symposium 24./25. April 2008,Psychosomatik und Adipositas

1

Rheinfelden wurde wRheinfelden wurde wäährend des 30hrend des 30--jjäährigen Krieges (1618hrigen Krieges (1618--1648)1648)durch die Schweden belagert. Der beleibte Schneider liess sich idurch die Schweden belagert. Der beleibte Schneider liess sich innein Ziegenfell einnein Ziegenfell einnäähen und bestieg die Stadtmauer. Wenn die hen und bestieg die Stadtmauer. Wenn die Stadt noch so fette Reserven hat, sind die Rheinfelder noch langStadt noch so fette Reserven hat, sind die Rheinfelder noch langeenicht auszuhungern. So hoben die Schweden die Belagerung auf.nicht auszuhungern. So hoben die Schweden die Belagerung auf.

Heutewürden die Rheinfelderzur Rettung der Stadt

wohl ihre Kinder auf die Stadtmauer

stellen

2

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1963-70 1971-74 1976-80 1988-94 1999-02

Jahre

% A

dipo

sita

s

6-11Y 12-19Y

Zunahme der AdipositasZunahme der AdipositasKinder und Jugendliche in den USA

OM-Report 2006

Kostenfolgen fKostenfolgen füür die Schweiz 2001r die Schweiz 2001

►► 2.692.69 [2.15 [2.15 –– 3.23] 3.23] Milliarden CHFMilliarden CHF ffüür die Adipor die Adipo--sitas und ihre Folgekrankheiten (18)sitas und ihre Folgekrankheiten (18)

►► 1.471.47 Milliarden CHF (56%)Milliarden CHF (56%) Diabetes IIDiabetes II►► 0.410.41 Milliarden CHF (16%)Milliarden CHF (16%) KHKKHK►► 0.360.36 Milliarden CHF (13%)Milliarden CHF (13%) HypertonieHypertonie►► 0.240.24 Milliarden CHF (8%)Milliarden CHF (8%) DepressionDepression►► 0.0430.043 Milliarden CHF (1.6% GK)Milliarden CHF (1.6% GK) AdipositasAdipositas

3030 Millionen CHFMillionen CHF MedikamenteMedikamente1010 Millionen CHFMillionen CHF ChirurgieChirurgie33 Millionen CHFMillionen CHF ErnErnäährungsberatunghrungsberatung

H.Schneider HealthEcon AG,2004

3

MortalitMortalitäät und Body Mass Indext und Body Mass Index

Bray et al.; NEJM 1999

Morbid Obesityis a Chronic Disease

which kills !

M. Moorehead 1995, klin.Psych.,Ft. Lauderdale/FL

4

MortalitMortalitäätsstatistik der Schweiz 2004tsstatistik der Schweiz 2004

6.76.77.27.2DiversesDiverses1.01.01.01.0InfektionenInfektionen3.03.01.41.4SuizidSuizid4.44.43.13.1UnfUnfäälle/Gewaltlle/Gewalt2.92.93.73.7Stoffwechsel/BlutStoffwechsel/Blut3.73.73.83.8VerdauungsorganeVerdauungsorgane3.73.75.05.0NervensystemNervensystem3.43.45.65.6Psyche/ZNSPsyche/ZNS7.17.15.75.7AtemorganeAtemorgane

303023.223.2TumorenTumoren34.134.140.340.3HerzHerz--KreislaufKreislauf

MMäänner (28991)nner (28991)Frauen (31189)Frauen (31189)%%

BA für Statistik 2005

The burden of obesitycrashes body, spirit and soul

It is greater in womenIt is greater in morbid obesityIt is greater in overweight since childhood

5

AdipositasAdipositas--assotiierteassotiierte CoCo--MorbiditMorbiditäätt

BelastendBelastend

►► Hypoventilationssyndrom, OSAS, Hypoventilationssyndrom, OSAS, PickwickPickwick--SyndromSyndrom

►► Arthrosen (WS, Arthrosen (WS, untunt. Extremit. Extremitääten)ten)►► Affektive StAffektive Stöörungen, rungen, AngststAngststöörunrun--

gengen, Pers, Persöönlichkeitsstnlichkeitsstöörungenrungen►► Hiatushernie, Refluxerkrankung, Hiatushernie, Refluxerkrankung,

Lebersteatose, Steatohepatitis, Lebersteatose, Steatohepatitis, ZirrhoseZirrhose

►► UrininkontinenzUrininkontinenz►► Akanthosis nigricans, Dermatitis Akanthosis nigricans, Dermatitis

intertriginosaintertriginosa, Impetigo, Cellulite, Impetigo, Cellulite►► PolyzystischesPolyzystisches OvarialsyndromOvarialsyndrom, ,

Virilisierung, FertilitVirilisierung, Fertilitäätssttsstöörung, rung, FrFrüühgeburtlichkeithgeburtlichkeit, EPH, EPH--Gestose,Gestose,SchwangerschaftsdiabetesSchwangerschaftsdiabetes

GefGefäährlichhrlich

►► Diabetes mellitus II, Dyslipidaemie, Diabetes mellitus II, Dyslipidaemie, Hyperhomozysteinaemie, Hyperhomozysteinaemie, HyperuricaemieHyperuricaemie

►► Hypertonie, LinksherzHypertonie, Linksherz--Insuffizienz, Insuffizienz, gen. Arteriosklerosegen. Arteriosklerose

►► MammakarzinomMammakarzinom, Uteruskarzinom, , Uteruskarzinom, ColonkarzinomColonkarzinom, Prostatakarzinom,, Prostatakarzinom,LeberkarzinomLeberkarzinom

AdipositasAdipositas--assotiierteassotiierte CoCo--MorbiditMorbiditäätt

85%82%

56%50%

41%35%

32% 32%27%

23%

7%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

Dysp

noe N

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pidae

mieHy

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s II

Reflu

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hlaf-A

pnoe

Urin-

Inko

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nzHy

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ricae

mie

Kreb

s

R.Hauser, Zürich, 2008; N=757, BMI 44.5

Metaboles Syndrom

6

Krankheit der Bewegungsfaulen?Krankheit der Bewegungsfaulen?

►► Tiefes Geburtsgewicht (<3200g)Tiefes Geburtsgewicht (<3200g)►► Rascher Gewichtsanstieg in der KindheitRascher Gewichtsanstieg in der Kindheit►► ÜÜbergewichtige Eltern bergewichtige Eltern ►► Bauchumfang Bauchumfang ♀♀ >88 cm; >88 cm; ♂♂ >102 cm>102 cm►► 2% h2% hööhere Zufuhr als Bedarf (nicht messbar! here Zufuhr als Bedarf (nicht messbar!

kalorimetrische SD 5kalorimetrische SD 5--10%; Forbes)10%; Forbes)►► Ethnische Unterschiede! In Asien: Ethnische Unterschiede! In Asien:

BMI >23 BMI >23 ÜÜbergewicht, >25 Adipositasbergewicht, >25 Adipositas

Beobachtungen: RisikenBeobachtungen: Risiken

7

Beobachtungen: FamilieBeobachtungen: Familie

I

II

III

IV

V

1978176 cm140 kgLRYGB

1970176 cm145 kgLRYGB

1943LRYGB

1967124 kgLRYGB

1992 1990100 kg

1992164 cm87 kg

R. Hauser 2007

Genetik und Genetik und AdipositasgradAdipositasgrad

BMI

Häu

figke

it

Nach K. Minehari, 2007, Lausanne

Ohne DispositionMit Disposition

Normaler Konsum, normale Aktivität

Hoher Konsum, hohe Aktivität

Hoher Konsum, keine Aktivität

Syndrome

30 40 5020 70

8

Genetik oder Umwelt?Genetik oder Umwelt?

Synd

rom

e

Polyg

ene

Mon

ogen

e

Umwelt (Epigenetik)Gene

Nach K. Minehari, 2007, Lausanne

Monogenetische AdipositasMonogenetische Adipositas

►► Extreme AdipositasExtreme Adipositas►► KleinkindalterKleinkindalter►► Gross und dickGross und dick►► Kognitive FKognitive Fäähighig--

keitenkeiten reduziertreduziert►► Hyperphagie*Hyperphagie*

0

50

100

150

200

250

Normal MC4Rhet

MC4Rhom

BDNF Lep

*kJ/

kg L

BM

9

Polygenetische AdipositasPolygenetische Adipositas

►►Die alltDie alltäägliche, hgliche, hääufige Adipositas ufige Adipositas ►►22 Gene sicher assotiiert mit adip22 Gene sicher assotiiert mit adipöösem sem

PhaenotypPhaenotyp►►127 Kandidaten127 Kandidaten--Gene auf 18 ChromosomenGene auf 18 Chromosomen►►317 humane 317 humane QLTsQLTs►►Grosse Populationen notwendig fGrosse Populationen notwendig füür sicheren r sicheren

NachweisNachweis

WievielWieviel Genetik ist notwendig?Genetik ist notwendig?

Genetik

Erworben

BMI > 25

Genetik

Erworben Genetik

Erworben

BMI > 35

10

Motoneurone

Hormone

Externe Kontrolle

Interne Homöost.

Zum Gehirn

Vom Gehirn

WATWhite Adip.TissueBATBrown Adip.Tissue

Periphere und zentrale Periphere und zentrale SteuermechanismenSteuermechanismen

Schicksal und Schuld ?Schicksal und Schuld ?

Genetische FaktorenGenetische Faktoren

►► LeptinLeptin--RezeptorstRezeptorstöörungrung►► POMCPOMC--44--RezeptorstRezeptorstöörungrung►► BDNFBDNF--MutationenMutationen►► AgoutiAgouti--ProteinProtein►► LeptinLeptin--UnterproduktionUnterproduktion►► KKöölnln--Faktor (Punktmut.)Faktor (Punktmut.)►► ThermogenesevarianteThermogenesevariante►► Beta3Beta3--RezeptorstRezeptorstöörungrung►► PraderPrader--WilliWilli--LabhartLabhart--S.S.►► CohenCohen--Syndrom, u.a.Syndrom, u.a.►► Et Et ceteracetera

Erworbene FaktorenErworbene Faktoren

►► BewegungsmangelBewegungsmangel►► NahrungsverfNahrungsverfüügbarkeitgbarkeit►► EnergiedichteEnergiedichte

(Hoher Anteil polymerer (Hoher Anteil polymerer Kohlehydrate,FettgehaltKohlehydrate,Fettgehalt))

►► SchmeckbarkeitSchmeckbarkeit►► EssverhaltenEssverhalten►► DiDiääten, frustrane ten, frustrane RedukReduk--

tionsversuchetionsversuche (iatrogen)(iatrogen)►► EssstEssstöörungenrungen

11

AktivitAktivitäätsentwicklungtsentwicklung

Symbiose der Pommes Chips mit dem Computer Chip

EnergiestoffwechselEnergiestoffwechsel

Basaler Bedarf (GU, BEE)

Aktivitätsenergie

Induzierte Thermogenese-nutritionell (dietary induced thermog.)-endokrin, medikamentös, COH, etc.-regulativ (Temperatur; EAT und NEAT)

Energieretention-Gewebesynthese-Foetus, Laktation

Nach Y. Schutz 1986

NEAT

Energy Expenditure

12

AktivitAktivitäät ft füür 150 kcal Verbrauchr 150 kcal Verbrauch

0 10 20 30 40 50 60 70

Treppensteigen

Schneeschaufeln

Laufen 2km

Seilspringen

Fahrrad 6 km

Basketball

Schwimmen

Aquafit

Wandern 3km

Laubrech

Tanzen

Fahrrad 7.5km

Spazieren

Gartenarb

Fussball

Volleyball

Fenster,Böden

Autowäsche

Pate RR, Pratt M, et al, JAMA, 1995 (273): 402-407

min

Historische Faktoren beeinflussenHistorische Faktoren beeinflussen►► MahlzeitenorganisationMahlzeitenorganisation

Fixe Zeiten, fixe Anzahl, Abfolge, Couverts ab 17.JHFixe Zeiten, fixe Anzahl, Abfolge, Couverts ab 17.JH

►► TransportfortschritteTransportfortschritteZuckergebrauch, KriegsernZuckergebrauch, Kriegsernäährung, Neue Welt, Weizenhrung, Neue Welt, Weizen-- und und MilchMilch--wirtschaftwirtschaft, K, Küühlkettenhlketten

►► Kulinarisches ErbeKulinarisches Erbe150150--200 Jahre Tradition, 400 200 Jahre Tradition, 400 schweiz.Spezalitschweiz.Spezalitäätenten, Frischprodukte, , Frischprodukte, Getrocknetes, GepGetrocknetes, Gepöökelteskeltes

►► Nahrungsregeln (religiNahrungsregeln (religiöös)s)Nahrungstabus, Nahrungstabus, FastenregelnFastenregeln, Ern, Ernäährung des Arbeiters, Ablehnung der hrung des Arbeiters, Ablehnung der Moderne, VitaminModerne, Vitamin--Wahn, Wahn, StoffwechselStoffwechsel““maschinemaschine““, , WellnessWellness, Zusatznutzen, Zusatznutzen

►► Sozialer Status des ErscheinungsbildesSozialer Status des ErscheinungsbildesMacht, gesellschaftliche Wichtigkeit, ProsperitMacht, gesellschaftliche Wichtigkeit, Prosperitäät, Gewichtigkeitt, Gewichtigkeit

►► KulturgutKulturgutWeinkultur, KWeinkultur, Kääsekultur, Vegetarische Lebensweise, Marketingsekultur, Vegetarische Lebensweise, Marketing

Nach I. Raboud, 2007, Bulle

13

►►AnorexiaAnorexia nervosanervosa (F50.0)(F50.0)95% Frauen, hohe Letalit95% Frauen, hohe Letalitäät durch Suizid; hohe t durch Suizid; hohe ChronifizierungChronifizierung

►►BulimiaBulimia nervosanervosa (F50.2)(F50.2)85% Frauen, oft 85% Frauen, oft SubstanzabususSubstanzabusus, Autoaggression; , Autoaggression; ÜÜbergbergäänge nge BulorexieBulorexie

►►Atypische Bulimie, Binge Eating Disorder Atypische Bulimie, Binge Eating Disorder (F50.3)(F50.3)60% Frauen, oft 60% Frauen, oft SubstanzabususSubstanzabusus; Bingeing ; Bingeing üüber 6 Monate 2x/Woche ber 6 Monate 2x/Woche ohne ohne PurgationPurgation, mit Schuldgef, mit Schuldgefüühlen, geheim, allein; 100% mit POMChlen, geheim, allein; 100% mit POMC--44--RezeptorstRezeptorstöörungenrungen

►►Atypische EssstAtypische Essstöörungen (F50.8)rungen (F50.8)Sweetening, Fat Eating, Carbohydrate Craving, Big Eater, GulpingSweetening, Fat Eating, Carbohydrate Craving, Big Eater, Gulping, , Night Eating Disorder, MorgenanorexieNight Eating Disorder, Morgenanorexie

Mod. nach Becker et al. NEJM 1999, Review

EssstEssstöörung(enrung(en) zentral) zentral

Die typische Die typische „„Binge EatingBinge Eating““ AttackeAttacke

►► In 50 MinutenIn 50 Minuten►► 380g Pizza Margherita roh380g Pizza Margherita roh►► 12 Joghurts 180 g12 Joghurts 180 g►► 200 g Nuss200 g Nuss--SchokoladeSchokolade►► 2 Liter Vollmilch2 Liter Vollmilch►► 1 Pizza Margherita gebacken1 Pizza Margherita gebacken►► 7063 kcal; 253 g Eiw., 322 g Fett, 755 g KOH7063 kcal; 253 g Eiw., 322 g Fett, 755 g KOH

EssstEssstöörungenrungen

Mündliche Mitteilung H.Triaca 2005

14

Adipositas: Das grosse LeidenAdipositas: Das grosse Leiden

►► Schlafen neben anderen im gleichen RaumSchlafen neben anderen im gleichen Raum►► Schuhe/Socken anziehen, Schuhe/Socken anziehen, PedicurePedicure►► Entkleiden vor dem PartnerEntkleiden vor dem Partner►► Kurze Bekleidung im SommerKurze Bekleidung im Sommer►► Urinieren im Stehen (MUrinieren im Stehen (Määnner)nner)►► SitzplSitzpläätze (Kino, Flugzeug, etc.)tze (Kino, Flugzeug, etc.)►► Sicherheitsgurte tragenSicherheitsgurte tragen►► Sich abtrocknen, AnaltoiletteSich abtrocknen, Analtoilette►► VorwVorwäärts rts TreppabgehenTreppabgehen

81%81%73%73%73%73%68%68%52%52%36%36%27%27%21%21%16%16%

M.Deitel, Toronto; Obes. Surg. 2001; N=1549

AntiAnti--AdipositasAdipositas Haltung ~ RassismusHaltung ~ Rassismus►► GesellschaftGesellschaft

Dicke sind unpopulDicke sind unpopuläär, hr, häässlich, sslich, ekelerregendekelerregend, , ununäästhetisch, keine adipsthetisch, keine adipööse Freundese Freunde

►► GesundheitspersonalGesundheitspersonalvernachlvernachläässigend, ungeduldig, Schuld zuweisend, ssigend, ungeduldig, Schuld zuweisend, rechthaberischrechthaberisch

►► FamilieFamilieDruck oder AusblendungDruck oder Ausblendung

►► IndividuumIndividuumSelbstwert 80%Selbstwert 80% ((♀♀<<♂♂), Scham, K), Scham, Köörpererlebenrpererleben , , LebensqualitLebensqualitäätt , Depression, , Depression, ÜÜberkontrolleberkontrolle

►► BeziehungenBeziehungenweniger weniger DatesDates, weniger feste Beziehungen, weniger Sex, , weniger feste Beziehungen, weniger Sex, weniger Wahlmweniger Wahlmööglichkeiten, auch mehr adipglichkeiten, auch mehr adipööse Partnerse Partner


15

►► Stehen Sie doch gleich mal auf Stehen Sie doch gleich mal auf die Waage!die Waage!

►► Wie kann man es nur soweit Wie kann man es nur soweit kommen lassen?kommen lassen?

►► Wissen Sie, dass Sie zu dick Wissen Sie, dass Sie zu dick sind?sind?

►► Sie mSie müüssen jetzt dringend ssen jetzt dringend abnehmen!abnehmen!

►► Das kommt alles nur weil Sie zu Das kommt alles nur weil Sie zu dick sind!dick sind!

►► Wer so dick ist, kann auch mal Wer so dick ist, kann auch mal hungern!hungern!

►► Kein Kommentar ist so verletzend Kein Kommentar ist so verletzend wie der von Medizinalpersonenwie der von Medizinalpersonen


Adipositas: Grosse ErwartungenAdipositas: Grosse Erwartungen

47%47%Weniger Weniger GewichtsabbauGewichtsabbau

20%20%--17.4%17.4%EnttEnttääuschunguschung

24%24%--25.1%25.1%AkzeptanzAkzeptanz--

GewichtGewicht

9%9%--31.4%31.4%ZufriedenheitsZufriedenheits--GewichtGewicht

0%0%--38.0%38.0%TraumgewichtTraumgewicht

Erfolg nach Erfolg nach 4848Wo VLD & Akt.Wo VLD & Akt.ReduktionszielReduktionszielZielgewichtZielgewicht

Foster et al; J.Consult.Clin.Psychol. 1987 (65); N=60 F, BMI 36.3

16

Konservative Therapie: erfolgreich?Konservative Therapie: erfolgreich?

Consecutive Body Composition

31.5 32

29.4 29.427.7 27.2 27.7

0

5

10

15

20

25

30

35

01.09.2002 21.10.2002 10.12.2002 29.01.2003 20.03.2003 09.05.2003 28.06.2003 17.08.2003 06.10.2003 25.11.2003 14.01.2004

kg

Fettmasse ECM Zellmasse REE/100

85 kg 80 kg

Fettrestriktion, Krafttraining und Sibutramin

6.4% Gewichtsreduktion15% Fett-Reduktion in 11 Monaten

Kons.Therapien verletzen das Primat: primum nil nocere!

Pharmakologische GewichtsreduktionPharmakologische Gewichtsreduktion

►►Metaanalyse von 30 klinischen StudienMetaanalyse von 30 klinischen Studien►►Orlistat, Sibutramin, Orlistat, Sibutramin, RimonabantRimonabant vs. Placebovs. Placebo►►Drop out Raten Drop out Raten 3030--40%40%

((Orlistat=Rimonabant>SibutraminOrlistat=Rimonabant>Sibutramin))►►Reduktionsraten Reduktionsraten nach 4 Jahrennach 4 Jahren::

OrlistatOrlistat --2.9 kg2.9 kgSibutraminSibutramin --4.2 kg4.2 kgRimonabantRimonabant --4.9 kg4.9 kg

Rucker D et al., BMJ 2007 (335): 1194-1199

17

►► Verschiedene Gene, Physiologie und VerhaltenVerschiedene Gene, Physiologie und Verhalten►► Gewichtsabbau geringer als erwartetGewichtsabbau geringer als erwartet►► Unerwartete NebenwirkungenUnerwartete Nebenwirkungen►► Rebound nach Absetzen sicherRebound nach Absetzen sicher►► UnderinformedUnderinformed, , overexspectingoverexspecting doctorsdoctors►► Zahl der Zahl der NonNon--RespondersResponders ((RespondersResponders lernen lernen

dazu)dazu)►► PolypillPolypill--RRéégimesgimes sind nicht effizient (Interaktionen, sind nicht effizient (Interaktionen,

konkurrierende Effekte)konkurrierende Effekte)

Pharmakologische GewichtsreduktionPharmakologische Gewichtsreduktion

Invasiv konservative TherapieInvasiv konservative TherapieBIBBIBTMTM--SystemSystem

►► Alte Idee der 70Alte Idee der 70--erer►► Alte Idee der Alte Idee der

MagenfMagenfüüllungllung►► Neues DesignNeues Design►► 400400--700 ml F700 ml Füüllungllung

(NaCl, Luft)(NaCl, Luft)►► FFüür maximal 6 Monater maximal 6 Monate►► Keine KostenKeine Kostenüübernahme!bernahme!►► Praeop. Vorbereitung Praeop. Vorbereitung

SuperobeserSuperobeser, Selektion, Selektion

18

Gastrische StimulationGastrische Stimulation►► EndoEndo-- und laparoskopische und laparoskopische

ImplantationImplantation►► Unsichere ResultateUnsichere Resultate

(56 P (56 P ShikoraShikora/USA; 35 P /USA; 35 P CigainaCigaina, , DD‘‘ArgentArgent, , NNääslundslund, , Miller/EU)Miller/EU)((ExWLExWL 1 Jahr 21%, 2 Jahre 1 Jahr 21%, 2 Jahre 16%, 3 Jahre 0%)16%, 3 Jahre 0%)

►► Wirkungsmechanismen Wirkungsmechanismen teilweise unsicherteilweise unsicher

►► Langzeitresultate fehlenLangzeitresultate fehlen►► Batterielebensdauer 1Batterielebensdauer 1--2 Jahre2 Jahre►► Keine Leistungspflicht der Keine Leistungspflicht der

KrankenkassenKrankenkassen

Kann das konservativ Kann das konservativ üüberhaupt berhaupt funktionieren undfunktionieren und…… muss es das?muss es das?

19

Bariatrische ChirurgieBariatrische Chirurgie

87.2

3

100

5.5

21.8 24

37.5

21.6

0102030405060708090

100

WL ExWL Metab.Sy. SF36

LAGB 24mo VLD,Ph,LS

% Darf man das?

O‘Brien P, Dixon J, et al. Ann Intern Med 2006; 144: 625-33

N 80; BMI 30-35; 2 years follow up

0

10

20

30

40

50

60

70

24.07.1998 09.02.1999 28.08.1999 15.03.2000 01.10.2000 19.04.2001 05.11.2001 24.05.2002 10.12.2002 28.06.2003 14.01.2004

kg

Fettmasse ECM Zellmasse REE/100

LAGB 6.8.1999

Bariatrische ChirurgieBariatrische Chirurgie…oder muss man das?

20

……darf man Chirurgie vorenthalten?darf man Chirurgie vorenthalten?

Biographischer Gewichtsverlauf

0

20

40

60

80

100

120

140

160

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Lebensjahre

Kg

Diäten machen dick

Ziel der Chirurgie

MMööglichkeiten derglichkeiten derbariatrischen Chirurgiebariatrischen Chirurgie

21

Ziele der bariatrischen ChirurgieZiele der bariatrischen Chirurgie

1.1. LebensqualitLebensqualitäät verbessernt verbessern2.2. Gewichtserhaltung (langfristig, lebenslang)Gewichtserhaltung (langfristig, lebenslang)3.3. FettmasseFettmasse--Reduktion (nicht nur Gewicht)Reduktion (nicht nur Gewicht)4.4. Folgekrankheiten vermindernFolgekrankheiten vermindern5.5. PsychoPsycho--soziale Wiedereingliederung (inkl. soziale Wiedereingliederung (inkl.

ArbeitsfArbeitsfäähigkeit)higkeit)6.6. Eventuell Lebenszeit gewinnenEventuell Lebenszeit gewinnen

►► BMI > 40BMI > 40►► BMI > 35 mit CoBMI > 35 mit Co--MorbiditMorbiditäätt►► Alter >18 bis <60 JahreAlter >18 bis <60 Jahre►► KooperationsfKooperationsfäähigkeithigkeit►► Tolerables OperationsrisikoTolerables Operationsrisiko►► Keine Keine inflammatorischeninflammatorischen DarmerkrankungenDarmerkrankungen►► Keine aktiven MalignomeKeine aktiven Malignome►► Kein aktueller Kein aktueller SubstanzabususSubstanzabusus►► Keine SchwangerschaftKeine Schwangerschaft

Bariatrische ChirurgieBariatrische ChirurgieInternationaler Indikationskonsens (IFSO, NIH)

22

►► Nach Absprache mit dem Vertrauensarzt (?)Nach Absprache mit dem Vertrauensarzt (?)►► BMI > 40 BMI > 40 mitmit CoCo--MorbiditMorbiditäätt►► Alter < 60 JahreAlter < 60 Jahre►► 22--jjäährige hrige adaequateadaequate DiDiäätbemtbemüühungen erfolgloshungen erfolglos►► Bariatrische Bariatrische „„Centers of ExcellenceCenters of Excellence““►► EvaluationsregisterEvaluationsregister

Bariatrische ChirurgieBariatrische ChirurgieSchweizerische Indikation (Restriktion!)

KLV Anhang 1.1. (2000/2004/2005/2007)

Kein Wort zur Langzeitbegleitung !!

►► Motive, Motivation, Motive, Motivation, WWüünschensche

►► KrankheitsKrankheits--AnamneseAnamneseBeschwerden,Beschwerden, Beginn, Verlauf, Beginn, Verlauf, Essverhalten, Essstrukturen, Sport, Essverhalten, Essstrukturen, Sport, kköörperliche Aktivitrperliche Aktivitääten, Nikotin, ten, Nikotin, Cannabis, Alkohol; TagebuchCannabis, Alkohol; Tagebuch

►► FamilienFamilien--AnamneseAnamneseFamilienangaben, PhotosFamilienangaben, Photos

►► TherapieTherapie--AnamneseAnamneseDiDiäätkarriere, andere Massnahmentkarriere, andere Massnahmen

►► Allgemeine AnamneseAllgemeine Anamnese

►► AllgemeinstatusAllgemeinstatus►► AnthropometrieAnthropometrie►► ImpedanziometrieImpedanziometrie►► Indirekte KalorimetrieIndirekte Kalorimetrie►► OesophagusOesophagus--RadiologieRadiologie►► Obere PanendoskopieObere Panendoskopie►► OesophagusOesophagus--ManometrieManometrie►► PsychoPsycho--soziales Screeningsoziales Screening►► Psychiatrische EvaluationPsychiatrische Evaluation►► CardiolCardiol. und . und pulmpulm. . EvalEval..

Bariatrische EvaluationBariatrische Evaluation

23


1.1. Restriktive TechnikenRestriktive TechnikenZufuhr vermindern durch Behinderung, frZufuhr vermindern durch Behinderung, früühe he SSäättigung (?) [VBG, LAGB]ttigung (?) [VBG, LAGB]

2.2. Malabsorptive TechnikenMalabsorptive TechnikenAufnahme behindern durch Maldigestion und Aufnahme behindern durch Maldigestion und Malabsorption [BPD, DS]Malabsorption [BPD, DS]

3.3. EnteroEntero--humoralehumorale TechnikenTechnikenEingriff in enteroEingriff in entero--humorale Steuerung, Reduktion humorale Steuerung, Reduktion des Essantriebs [Sleeve G.]des Essantriebs [Sleeve G.]

4.4. HybridHybrid--TechnikenTechnikenKombinationen von 1 bis 3 [Gastric Bypasses]Kombinationen von 1 bis 3 [Gastric Bypasses]

EnteroEntero--humoralehumorale WirkungWirkung

Ghrelin-Konz postop.

Ghrelin-Konz. adipös

Ghrelin-Konz. normal

24

Laparoskopische TechnikLaparoskopische Technik

Laparoscopic Adjustable Gastric Laparoscopic Adjustable Gastric BandingBanding

25

Vor Füllung Mit 3.2 ml Füllung

Laparoscopic Adjustable Gastric Laparoscopic Adjustable Gastric BandingBanding

Das gute BandingDas gute Banding

54.252.7

49.5

44

37.3

30

25.623.8 24.8

28.8

25

20.2

17.2

0

10

20

30

40

50

60

11.03.1997 24.07.1998 06.12.1999 19.04.2001 01.09.2002 14.01.2004 28.05.2005 10.10.2006 22.02.2008 06.07.2009

kg

Fettmasse Wasser Zellmasse Energ.Bedarf

LAGB 2.6.1999

BMI 46.6 27.9

26

53.6 53.854.8

49.7

38.9

26.928.3

35.538.6

46.944.8

53.4

6460.9

56.4

50

42.1

37.8

33.731.6

0

10

20

30

40

50

60

70

28.10.1995 11.03.1997 24.07.1998 06.12.1999 19.04.2001 01.09.2002 14.01.2004 28.05.2005

kg

FM ECM BCM REE/100

LAGB Re-Banding LRYGB prox07.10.1997 10.08.1999 06.05.2002

BandversagenBandversagen

Gastric Banding Komplikation 1Gastric Banding Komplikation 1°°

►► OesophagusOesophagus--DysDys--motilitmotilitäättII Clearance Clearance verlangsverlangsIIII 33°°KontraktionenKontraktionenIIIIII RegurgitationenRegurgitationenIVIV DilatationDilatationVV PseudoachalasiePseudoachalasie

►► StaseStase--OesophagitisOesophagitis

Oesophagus-Komplikationen

27

Differenziertere IndikationDifferenziertere Indikation

Niedrig, AsylNiedrig, AsylGutGutSoz. Soz. ResourcenResourcenJaJaKeinesKeinesMetab.SyndromMetab.Syndrom

JaJaKeineKeineOesophagusOesophagus--DysmotilitDysmotilitäätt

Binge Eating, Binge Eating, Grazing,Grazing,Fat EaterFat Eater

Keine spezif.Keine spezif.StStöörungen,rungen,Big EaterBig Eater

EssverhaltenEssverhalten>40>403030--4242BMIBMI>45>45<20 <20 -- ~45~45AlterAlter

BypassBypassBandingBanding

RouxRoux--YY--Gastric BypassGastric Bypass

Mason,Torres,WittgroveMason,Torres,Wittgrove

►► Magendurchtrennung Magendurchtrennung kleiner Pouch kleiner Pouch 20 ml20 ml

►► DDüünndarmdurchtrennnndarmdurchtrenn. . BilioBilio--pankreatischerpankreatischerSchenkel Schenkel 70 cm70 cm

►► Hochzug Jejunum Hochzug Jejunum alimentalimentäärerrer SchenkelSchenkel

►► JejunoJejuno--Ileostomie Ileostomie Common Channel Common Channel 8080-->150 cm>150 cm

►► Ev. CholezystektomieEv. Cholezystektomie

28

Trennung halfTrennung half

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

28.10.1995 11.03.1997 24.07.1998 06.12.1999 19.04.2001 01.09.2002 14.01.2004 28.05.2005 10.10.2006 22.02.2008 06.07.2009

kg

Fettmasse Wasser Zellmasse Energ.Verbr.

LRYGB 12.11.2002LAGB 11.3.1998

BMI 60.1 42.1

Bypass Komplikationen 1Bypass Komplikationen 1°°Malnutrition

1995, vor LAGB, BMI 46.0 43.1 2002, 4 Jahre nach LRYGB, BMI 17.6

2006, BMI 23.6

29

Medium Term Weight Loss

0102030405060

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

years

BM

I

BPD RYGB LAGB


O‘Brien et al. Obes Surg 2006 16: 1033-4043 reports; 18885 patients

0

10

20

30

40

50

60

70

80

11.03.1997 24.07.1998 06.12.1999 19.04.2001 01.09.2002 14.01.2004 28.05.2005 10.10.2006 22.02.2008 06.07.2009

kg

Fettmasse Wasser Zellmasse Energ.Bedarf

LRYGB 24.4.2002

Rebound ist physiologischLangzeitLangzeit--BegleitungBegleitung

30

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Sleep A

pnea

Hyperte

nsion

Dyspnea

Reflux

Diabetes

Arthra

lgia

Phys P

erf

Self Est

eem

cured improved unchanged

Frigg A, Peterli R et al, Basel; Obes Surg 2004, 144 years after LAGB, N = 295

LangzeitLangzeit--BegleitungBegleitungAbnahme der Co-Morbidität

LangzeitLangzeit--BegleitungBegleitung

Sjöström L. et al, SOS NEJM 2007 (357):741-52

129129101101TotalTotal18181212AndereAndere

7755ThromboembolienThromboembolien

331212InfektionenInfektionen

48482929TumorenTumoren

76765858Irgendwelche EreignisseIrgendwelche Ereignisse

Nicht Nicht cardiocardio--vasculvascul..3322AndereAndere

6666ZNSZNS

44443535MyocardMyocard

53534343Alle EreignisseAlle Ereignisse

CardioCardio--vasculvascul..

KontrollenKontrollenOperierteOperierte

31

►► 7925 Bypass patients 7925 Bypass patients matchedmatched with 7925 with 7925 severlyseverlyobese obese controlcontrol subjectssubjects (age, (age, sexsex, BMI) 1984, BMI) 1984--20022002

►► Rate of Rate of deathdeath fromfrom any causeany cause►► Mean Mean followfollow--upup 7.1 years7.1 years►► LongLong--Term mortality 37.6 vs. 57.1 Term mortality 37.6 vs. 57.1 deathsdeaths perper

1010‘‘000 000 personperson--yearsyears (p<0.001)(p<0.001)►► 56% 56% lessless CHD, 95% CHD, 95% lessless Diabetes, 60% Diabetes, 60% lessless

cancercancer..►► SuicideSuicide and and accidentaccident deathsdeaths 58% 58% higherhigher afterafter

surgerysurgery


T.D.Adams et al. NEJM 2007; 357:753-61 (Utah)


Perry CD, et al. Ann Surg 2008 (247) 21-27

< 65 Jahre > 65 Jahre

Kaplan Meier Kurven über 2 Jahre

N 10593 <65; 1310 >65

32

1. Jahr 2. Jahr 3. Jahr Jahre

Gewicht

Co-Morbidität

EuphorieFati

gue

Dysphorie

Anpassung

Erstbeschwerden

Ernüchterung

Rebound, Komplikationen & Reinterv.

Neues Leben!Honeymoon Alte Themen kommen wieder



33

►► Das Leben wird auf bessere Zeiten vertagtDas Leben wird auf bessere Zeiten vertagt►► Mangelnde Selbstempathie bei mangelndem SelbstwertMangelnde Selbstempathie bei mangelndem Selbstwert►► Selbstdestruktives SyndromSelbstdestruktives Syndrom►► Erschlagende Hilflosigkeit, Selbsthilfe unmErschlagende Hilflosigkeit, Selbsthilfe unmööglich trotz glich trotz

wachsender Bedrohungwachsender Bedrohung►► Leicht irritierbar durch AndereLeicht irritierbar durch Andere►► Suche nach Kontrolle von aussen, VerfSuche nach Kontrolle von aussen, Verfüührung zur hrung zur

KontrollKontrollüübernahme/Entmbernahme/Entmüündigungndigung►► Schwierigkeiten, Schwierigkeiten, „„VertrVerträägege““ einzugehen (Termine nicht einzugehen (Termine nicht

einhalten, Sabotage)einhalten, Sabotage)►► PsychoPsycho--soziale Ressourcen sind wichtiger als Chirurgie soziale Ressourcen sind wichtiger als Chirurgie

und Medikamenteund Medikamente►► No news is always bad news in obesityNo news is always bad news in obesity►► Der Anfang wird erst am Schluss sichtbarDer Anfang wird erst am Schluss sichtbar


►►Hoher ZeitbedarfHoher Zeitbedarf(30 Minuten reichen nie)(30 Minuten reichen nie)

►►Hoher EmpathiebedarfHoher Empathiebedarf(man muss diese Krankheit m(man muss diese Krankheit möögen)gen)

►►Schwierige NachvollziehbarkeitSchwierige Nachvollziehbarkeit(No news is always bad news!)(No news is always bad news!)

►►Hohe FrustrationstoleranzHohe Frustrationstoleranz(hohe Selbstanspr(hohe Selbstansprüüche, Erwartungen limitieren, oft che, Erwartungen limitieren, oft geringer Return)geringer Return)

►►Drop Out, Lost to Follow upDrop Out, Lost to Follow up

Burn Out - Risiko hoch !


34

Adipositas Adipositas –– Lebenslanger TanzLebenslanger Tanz

Documents

Schicksalsschlag oder Selbstverschulden, und wie weit …kJ/kg LBM 9 Polygenetische Adipositas Die alltägliche, häufige Adipositas 22 Gene sicher assotiiert mit adipösem Phaenotyp