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Diabetes und Adipositaszentrum

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Gemeinsam das Gewicht in den Griff bekommen

Die interdisziplinäre Adipositas-Sprechstunde sucht nach Wegen, die Gesundheit und die Lebensqualität übergewichtiger Menschen nachhaltig zu verbessern.

Fabian Meienberg

Diabetes, Herzinfarkt, Hirnschlag, Schlafapnoe-syndrom, Thrombosen, Gelenkschmerzen … Die Liste der mit Adipositas und Übergewicht assoziierten Erkrankungen ist lang, und die damit verbundene Diag-nostik und Therapie nimmt in der heutigen Medizin einen hohen Stellenwert ein. Demgegenüber wird, wahr-scheinlich aus vielfältigen Gründen, das Gewichtspro-blem selber in der ärztlichen Sprechstunde relativ selten thematisiert.

In der Adipositas-Sprechstunde am

Universitätsspital Basel (USB) bieten

wir den Patienten eine ausführliche, auf

ihr Übergewicht fokussierte Abklärung

und Therapie an. Wir versuchen uns ein

umfassendes Bild der Problematik zu

machen und legen gemeinsam mit dem

Patienten eine individuelle Behandlungs-

strategie fest. Dabei erlaubt uns das

interdisziplinäre Umfeld eines Universi-

tätsspitals, auf verschiedene Ressourcen

zurückzugreifen. Eine Konsultation in der

Sprechstunde kann auch in präventiver

Hinsicht erfolgen, ein zur Zuweisung be-

rechtigender Mindest-BMI existiert nicht.

Die zugewiesenen Patienten werden mit-

tels zugesandtem Fragebogen bereits im

Vorfeld des ersten Termins dazu angehal-

ten, sich Gedanken über ihr Essverhalten

und über bisherige Versuche zur Ge-

wichtsreduktion zu machen. Wir möchten

auch einen Eindruck haben, mit welchem

Ziel die Patienten zu uns kommen, und

was sie sich konkret von einer Gewichts-

reduktion versprechen.

Gewichtsverlauf rekonstruieren

In einem ausführlichen Erstgespräch

rekonstruieren wir den bisherigen Ge-

wichtsverlauf und versuchen Faktoren

ausfi ndig zu machen, die das Körperge-

wicht in die eine oder andere Richtung

beeinfl usst haben. Neben einer allgemei-

nen internistischen Standortbestimmung

mit ausführlicher Sozialanamnese eruie-

ren wir Folgeerkrankungen des Überge-

wichts und kardiovaskuläre Risikofak-

toren. Im Rahmen der Erstkonsultation

fi ndet auch eine Evaluation der körperli-

chen Aktivität und der Essgewohnheiten

durch eine Ernährungstherapeutin statt.

Schliesslich diskutieren wir im Beisein

eines Kaderarztes das weitere Vorgehen

mit dem Patienten.

– Bei entsprechendem Verdacht wird

hinsichtlich endokrinologischer

Ursachen, die mit Gewichtszunahme

einhergehen, abgeklärt (Hypothyreose,

Cushing-Syndrom, etc.).

– Das primäre Ziel ist stets die langfristi-

ge und nachhaltige Gewichtsreduktion.

Diese soll durch eine anhaltende Ver-

änderung des Ess- und Bewegungsver-

haltens erzielt werden. Wir legen Wert

darauf, hier eine positive Grundhaltung

zu vermitteln – Essen soll Freude ma-

chen! Bewegung tut gut!

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5

– Den unterschiedlichen Bedürfnissen

angepasst beinhaltet unser Angebot

Einzelberatungen (Ernährungsbera-

tung, sportmedizinische Evaluation,

psychologische Betreuung) und

Gruppenkurse (BASEL-Programm). Die

Patienten erhalten einerseits vielfältige

Informationen und Empfehlungen,

andererseits bieten wir ihnen auch Un-

terstützung an, Verhaltensänderungen

langfristig umzusetzen. Im BASEL-Pro-

gramm, aber auch in der Ernährungs-

Einzelberatung, wird besonderes

Gewicht auf entsprechende Strategien

gelegt. Parallel zu den genannten

Massnahmen werden die Patienten

weiter in der ärztlichen Sprechstunde

betreut. Regelmässige Termine sollen

die Motivation der Patienten aufrecht-

erhalten und allfällige «Rückfälle»

vorzeitig erkennen.

– Bei Einnahme von Medikamenten,

die eine Gewichtszunahme begünsti-

gen (insbesondere Psychopharmaka,

Antiepileptika), suchen wir den Kontakt

mit dem verordnenden Arzt, um eine

Umstellung auf ein gewichtsneutra-

leres Präparat zu diskutieren. Analog

versuchen wir im Falle eines medika-

mentös behandelten Diabetes mellitus

die Therapie in Bezug auf das Gewicht

zu optimieren (z. B. Einsatz von GLP1-

Analoga).

– Wir versuchen realistische, den je-

weiligen Gegebenheiten angepasste

Ziele zu vereinbaren. So kann je nach

Gesamtsituation und Dynamik des Ge-

wichtsverlaufes bereits eine Gewichts-

stabilisierung ein Erfolg sein. In diesen

Situationen ist es wichtig, die Patienten

in ihren Bemühungen zu bestärken,

und ihnen klar zu machen, dass sie

ohne diese weiter zunehmen würden.

– In Therapierefraktären Fällen kann die

bariatrische Chirurgie eine sinnvolle

therapeutische Massnahme darstellen.

Wichtig sind hier die individuelle Eva-

luation des Risiko-Nutzen-Verhältnisses

und die detaillierte Information des

Patienten über die Operation und die

Nachbetreuung. Das interdisziplinäre

Setting mit Chirurgie, Endokrinologie,

Psychosomatik und Ernährungsbera-

tung hat sich in diesem Zusammen-

hang besonders bewährt.

– Die meisten adipösen Patienten leiden

unter ihrer Gewichtsproblematik; zum

Gefühl, in verschiedener Hinsicht

eingeschränkt zu sein, kommen oft

Minderwertigkeitsgefühle hinzu. Da die

Behandlungserfolge selten durchschla-

gend sind, versuchen wir von Beginn

weg, allfällig vorhandene Schuldgefüh-

le abzubauen und die Betroffenen in

ihrer Selbstakzeptanz zu unterstützen.

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Vom Labor zu neuen Therapieansätzen

Die Forschung hat beachtenswerte Erkenntnisse zur Entstehung des Typ-2-Diabetes gemacht.

Marc Y. Donath

Es ist schon lange bekannt, dass beim Typ-2-Diabetes die Insulinwirkung herabgesetzt ist, sodass die Botschaft an Leber, Fettzellen und Mus-keln, den zirkulierenden Blutzucker aufzunehmen, nicht richtig funktioniert. Dieses Phänomen wird als «Insulinresistenz» bezeich-net. In den meisten Fällen passen sich die Insulin-pro-duzierenden -Zellen durch vermehrte Insulinproduktion an. Versagt diese Anpassung, kommt es zur Zunahme der Blutzuckerkonzentration und somit zum Diabetes.

Gründe für die Insulinresistenz sind

genetische Veranlagung, Übergewicht,

Mangel an körperlicher Tätigkeit und

Alter. Insgesamt verändert sich die

Insulinresistenz jedoch wenig im Verlauf

der Zeit. Im Gegenteil: Die Dynamik der

Krankheit wird weitgehend durch die

Veränderung in der Insulinproduktion

bestimmt. Das Fortschreiten der Krank-

heit mit entsprechender Zunahme des

Bedarfs an Medikamenten wird weitge-

hend durch dieses progressive Versagen

der Insulinproduktion hervorgerufen.

Unsere Forschungsgruppe arbeitet an

den Gründen, die zum Versagen der

Insulin-produzierenden â-Zellen führen

– mit dem Ziel, dieses zu stoppen. Es

zeigte sich, dass – setzt man die â-Zellen

kontinuierlich einem erhöhten Nah-

rungsangebot aus – dies zur Aktivierung

des Immunsystems führt. Die â-Zellen

reagieren darauf mit der Produktion

von Botschaftsmolekülen des Immun-

systems, sogenannten «Zytokinen» und

«Chemokinen», die zur Rekrutierung

von Immunzellen führe, sodassss eine

Verstärkung der Entzündung stattfindet.

Diese Entzündung wirkt sich negativ auf

die Insulinproduktion aus. Interessanter-

weise spielt sich in den Insulin-sensitiven

Geweben wie Leber, Fett und Muskeln

ein ähnliches Phänomen ab. In all diesen

Geweben scheint eine Art «Master»-Zy-

tokin, das Interleukin-1â, eine Art über-

geordnete Rolle zu spielen und reguliert

die gesamte Entzündung. Basierend auf

dieser Beobachtung haben wir mehre-

re klinische Studien durchgeführt, bei

denen ganz spezifisch das Interleukin-

1â blockiert wurde. Somit konnten das

Fortschreiten der Krankheit mit einer pro-

gredienten Abnahme der Insulinproduk-

tion sowie die Insulinresistenz verbessert

werden. Um die Langzeitwirkung und

Sicherheit zu überprüfen, wird dieser

Therapieansatz nun in einer gross ange-

legten Studie weiterverfolgt, an der über

einen Zeitraum von vier Jahren weltweit

17‘000 Patienten teilnehmen werden.

Mit Sport und körperlicher Tätigkeit

gegen Diabetes

Schon länger ist bekannt, dass körperli-

che Tätigkeit dem Diabetes Typ 2 vor-

beugen und ihn therapieren kann. Die

genauen Mechanismen dazu konnten

wir kürzlich beschreiben. Der arbeitende

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Muskel produziert ein Molekül namens

Interleukin-6, dessen Bedeutung bisher

unklar war. Bekannt war, dass die L-

Zellen im Darm ein Hormon produzieren,

das sogenannte GLP-1. Dieses GLP-1 wird

durch Mahlzeiten über den Darm stimu-

liert und regt die Insulinproduktion an.

Wir konnten nun zeigen, dass auch der

Muskel selbst direkt das GLP-1 mittels

Interleukin-6 stimuliert. Zudem konn-

ten wir aufzeigen, dass Interleukin-6 in

den Inselzellen der Bauchspeicheldrüse

auch andere Zellen beeinflusst, nämlich

die -Zellen. Diese stellen dabei von

der Produktion von Glukagon, das den

Blutzucker erhöht, auf die Produktion

von GLP-1 um, was wiederum bewirkt,

dass die benachbarten â-Zellen vermehrt

Insulin produzieren. Bei körperlicher Tä-

tigkeit wird damit über den Interleukin-6/

GLP-1-Hormonkreislauf mehr Insulin

hergestellt, sodass der Blutzucker sinkt

und der Verlauf des Diabetes günstig

beeinflusst wird.

Interessanterweise produziert bei Über-

gewichtigen das Fettgewebe ebenfalls

Interleukin-6, ebenfalls mit dem Ziel,

die Insulinproduktion zu steigern, um

dem erhöhten Bedarf zu genügen. Bei

gewissen Patienten reicht dies aber

nicht aus, und es kommt zu Diabetes. In

diesen Fällen kann körperliche Tätigkeit

die Interleukin-6-Produktion aus dem

Muskel unterstützen und dem Diabetes

vorbeugen oder ihn hindern, wenn die

Erkrankung schon vorliegt.

Dieser neu entdeckte, hormonelle Re-

gelkreis eröffnet verschiedene therapeu-

tische Möglichkeiten für den Diabetes.

So können gezielt Sportinterventionen

geplant werden, damit es bei den Men-

schen zu einer möglichst hohen Produk-

tion von Interleukin-6 kommt. Weiter las-

sen sich Medikamente einsetzen, die den

Abbau von GLP-1 hindern, sogenannte

DPP-4-Inhibitoren. Kombiniert man diese

Medikamente mit körperlicher Tätigkeit,

so ist ein verbesserter Therapieerfolg zu

erwarten. Diese Hypothese wird zurzeit

am Universitätsspital Basel in einer kli-

nischen Studie mit Übergewichtigen und

Diabetikern überprüft.

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Bewegung kann das Leben verändern

Das Ambulatorium Sport- und Bewegungsmedizin erarbeitet wertvolle Bewegungsempfehlungen.

Anja Rossmeissl und Arno Schmidt-Trucksäss

In der sport- und bewe-gungsmedizinischen Abtei-lung des Instituts für Sport und Sportwissenschaften der Universität Basel (Am-bulatorium) werden unter anderem Patienten/Patien-tinnen mit Erkrankungen des endokrinen und kardiovasku-lären Systems (Adipositas, Diabetes, arterielle Hyperto-nie) intensiv betreut. Ziel ist eine Evaluation der individu-ellen körperlichen Leistungs-fähigkeit und Belastbarkeit mit anschliessender Bera-tung hinsichtlich einer Le-bensstiländerung als Teil der Prävention oder Therapie.

Hierbei liegt der Schwerpunkt der Bera-

tung meist in einer Aktivitätssteigerung,

wobei Anamnese, Risikofaktoren, inter-

nistische (und orthopädische) Befunde

sowie persönliche Vorlieben bei der

vorwiegend internistisch ausgerichteten

Diagnostik Berücksichtigung finden.

Der gewöhnliche Ablauf umfasst eine

ausführliche Anamnese und körperliche

Untersuchung, eine Erfassung der kör-

perlichen Aktivität, eine Anthropometrie

inklusive Body-Impedanz-Analyse, ein

Ruhe-EKG, eine Fahrradergometrie oder

Spiroergometrie mit Laktatleistungsdiag-

nostik und ein detailliertes Beratungsge-

spräch sowie weiterführende Diagnostik

bei Bedarf. Die Dauer einer solchen Erst-

konsultation beträgt etwa drei Stunden.

Bei Bedarf werden auch Endorganschä-

den an grossen und kleinen Arterien

(IMT und Plaque Carotiden, Pulswellen-

geschwindigkeit, retinale Gefässdurch-

messer) kontrolliert. Die Erfassung dieser

bedeutsamen Biomarker der Gefässge-

sundheit stellt einen Schwerpunkt der

Abteilung Sport- und Bewegungsmedi-

zin dar. Bei der Anthropometrie werden

neben Body Mass Index (BMI), Bauch-

umfang und waist to hip-ratio (WHR)

auch Oberarmumfang (Muskelmasse),

Handkraft und die Hautfaltendicke ge-

messen. Zur Klassifizierung des Über-

gewichtes dient der BMI, während der

Bauchumfang als unabhängiger Risiko-

faktor für kardiovaskuläre Erkrankungen

und Diabetes erhoben wird.

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Aus was sich der Körper zusammensetzt

Die präzise Analyse der Körperzusam-

mensetzung ist heute ein wesentlicher

Bestandteil der Diagnostik und Bewer-

tung des Therapieverlaufs bei Adipositas,

Diabetes und chronischen Erkrankungen.

Mit der Bioimpedanz-Waage (INBODY)

können Gesamtfett, viszerales Fett und

Muskelmasse von geschultem Personal

valide bestimmt werden. Die Gewichtsre-

duktion und insbesondere der ohne Be-

wegung im katabolen Zustand mögliche

Muskelmassenverlust werden im Verlauf

genau evaluiert. Mit gezielten Empfeh-

lungen für den Erhalt der Muskelkraft

wird einer ungünstigen Entwicklung

entgegengewirkt.

Grundlage des Beratungsgespräches

sind die Daten der bisherigen körper-

lichen Aktivität der Patienten. Diese

werden mittels subjektiven (Fragebogen)

und objektiven (Accelerometer) Metho-

den erfasst. Die objektive Messung der

alltäglichen und sportlichen Bewegung

mit einem Bewegungssensor ist heute

für eine fundierte Erfassung der körper-

lichen Aktivität unabdingbar. Nur auf

dieser Basis können verlässliche, indi-

viduelle Aussagen über die körperliche

Aktivität getroffen werden. Der individu-

ell für die Patienten programmierte Acce-

lerometer wird nach einer einwöchigen

Tragephase am ISSW ausgewertet.

Differenzierte Aktivitätsmessung

Gegenüber einem Fragebogen ist die

objektive Bewegungsmessung sehr

viel präziser, denn meistens schätzen

sich Menschen bei einem Fragebogen

wesentlich aktiver ein, als sie wirklich

sind. Die modernen Bewegungssenso-

ren messen neben der Schrittzahl auch

die Intensität der körperlichen Aktivität.

Zudem registrieren sie auch die körper-

lich inaktiven Phasen wie längeres Sitzen

oder Liegen. Die präzise Aktivitätsanaly-

se über sieben Tage ist bei bestimmten

Erkrankungen wie Herzschwäche oder

chronisch obstruktiver Lungenerkran-

kung (COPD) vergleichbar aussagekräftig

für die Einschätzung des Schweregrads

der Erkrankung wie aufwendige appara-

tive Untersuchungen. Die Aktivitätsmes-

sung ist eine einfache Methode, dient

der Überwachung der Aktivitätsänderun-

gen und unterstützt die Umsetzung von

mehr und gezielter Bewegung im Alltag.

Eine zentrale Bedeutung hinsichtlich

Beurteilung von Belastbarkeit und Leis-

tungsfähigkeit kommt der Ergometrie

auf dem Laufband oder Fahrrad zu. Hier-

bei werden während der stufenförmigen

Belastungssteigerung Herzfrequenz- und

Blutdruckverhalten kontinuierlich über-

wacht sowie metabolische Veränderun-

gen unter Belastung mittels Laktatdiag-

nostik ermittelt. Die strenge Kontrolle der

Herzrhythmus- und ST-Streckenverläufe

während der angestrebten kardiometa-

bolischen Ausbelastung erlaubt eine Risi-

koevaluation und in Kombination mit der

Laktatkurve die Bestimmung optimaler

Trainingsbereiche. Orientierung geben

die mittels Algorithmus bestimmte Lak-

tatschwelle und die individuelle anaero-

be Schwelle. Zusätzlich ist ein Vergleich

der Leistung mit alters- und geschlechts-

spezifischen Normwerten möglich.

Im Anschluss an die sportmedizinische

Untersuchung erfolgen eine patienten-

gerechte Besprechung der Befunde im

Rahmen eines ärztlichen Beratungs-

gespräches sowie die Erstellung eines

individuellen Trainingsplans.

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12

13

Chirurgie bietet Chancen

Die bariatrische Chirurgie ist Teil eines multimodalen Behandlungskonzeptes für die morbide Adipositas und stellt derzeit eine wichtige Basis für eine lang-fristige Gewichtsreduktion sowie Verbesserung der Begleiterkrankungen dar.

Durch die wachsende Evi-denz der endokrinen Wir-kungsweise der bariatri-schen Chirurgie entwickelt sich diese immer mehr von der rein mechanistischen Barriere gegen die im Über-fluss konsumierten Kalorien zur metabolisch-endokrinen Chirurgie. Seit dem Januar 2011 gelten neu ein BMI von 35 kg/m2 sowie eine kumulativ über zwei Jahre durchgeführte erfolglose konservative Therapie zur Gewichtsabnahme (bei ei-nem BMI von über 50 kg/m2 genügt eine einjährige ku-mulative konservative The-rapie) als Kriterium für die Indikationsstellung für ein bariatrisches Verfahren.

Ungefähr 2 % der Schweizer Bevölke-

rung weisen einen BMI von über 35 kg/

m2 auf. Zurzeit werden jedoch nur 1

% der Kosten für die Behandlung der

Adipositas und deren Folgeerkrankun-

gen (fünf Milliarden Franken) für die

chirurgische Behandlung investiert,

obwohl diese nach heutigem Erkennt-

nisstand die einzige effektive Therapie

der morbiden Adipositas darstellt. Die

bariatrischen Verfahren dürfen nur an

vom BAG akkreditierten Zentren durch

bariatrisch erfahrene Chirurgen ausge-

übt werden. Das Unispital Basel erfüllt

die Kriterien für die Akkreditierung und

steht in einer Netzwerkkooperation mit

einem Referenzzentrum für bariatrische

Chirurgen, dem Zürcher Limmattalspital

aus Schlieren. Der chirurgische Eingriff

bedeutet für viele Patienten eine mar-

kante Veränderung in ihrem chronischen

Leidensprozess. Um ein langfristiges

Gelingen zu gewährleisten, sind interdis-

ziplinäre und lebenslange Behandlungs-

konzepte mit strenger Compliance des

Patienten sowie des Behandlungsteams,

bestehend aus Hausärzten, Endokrino-

logen, Gastroenterologen, Psychiatern,

Ernährungsberatern und Chirurgen, eine

zwingende Voraussetzung.

Tarik Delko

14

Erfolge der bariatrischen Chirurgie

Prospektive Studien aus den USA und

Schweden haben die Vorteile der bariatri-

schen Chirurgie bezüglich Nachhaltigkeit

der Gewichtsreduktion, Verbesserung

von Begleiterkrankungen wie dem Dia-

betes mellitus, Verbesserung der Lebens-

qualität und Senkung der Mortalität im

Langzeitverlauf klar gezeigt. Zu beden-

ken ist, dass diese oft zitierten Studien

noch eine Zeit widerspiegeln, in der die

heute vorliegenden Fortschritte in Anäs-

thesie und minimal invasiver Chirurgie

noch nicht apparent waren.

Besonders die Kenntnisse der Kurz- und

Langzeitrisiken der Chirurgie haben hier

die Sicherheit für die Patienten zuneh-

mend gesteigert, sodass die Vorteile

der Chirurgie durch diese Studien eher

unterschätzt als überschätzt werden. Die

bariatrischen Verfahren sind sicherer und

wirksamer geworden, sodass langfristige

Erfolge erzielt werden können. Die ope-

rativen Mortalitätsraten der bariatrischen

Chirurgie sind heute vergleichbar mit der

laparoskopischen Cholezystektomie.

Differenzierte Operationsverfahren

Die Verfahren werden grundsätzlich in

folgende Gruppen eingeteilt: restriktive

und malabsorptive sowie kombinierte

Verfahren. Auch wenn dies eine rein

mechanistische Betrachtungsweise mit

Verkleinerung des Magenvolumens

und der zur Verfügung stehenden

Resorptionsfläche zu sein scheint, zeigt

sich vielmehr, dass auch komplexe

neuro-hormonelle Mechanismen eine

Rolle spielen, die jedoch bis heute nicht

vollständig verstanden werden. Durch

die Restriktion wird eine Verkleinerung

des zur Verfügung stehenden Magen-

volumens erzielt, ein Effekt, der allen

bariatrischen Verfahren gemeinsam

ist. Die Rolle des Magenvolumens ist

bis heute nicht definitiv geklärt und die

Korrelation mit dem Gewichtsverlust um-

stritten. Trotzdem zeichnen sich Verfahren

wie das Magenband, der proximale

Magenbypass und der Magenschlauch

durch eine Verkleinerung des Magens

aus. Aufgrund der zunehmenden Rate an

Langzeitproblemen nach Magenbandein-

lagen mit Reoperationsraten bis zu 50 %

wird dieses relativ einfache Verfahren im

europäischen Raum als primäres bariat-

risches Verfahren zunehmend verlassen.

Die aktuell am häufigsten verwendeten

primären Verfahren in Europa sind der

Roux Y Magenbypass und der Gastric

Sleeve. Zu betonen ist, dass es bis heute

trotz intensiver Forschung keinen Gold

Standard in der Verfahrenswahl gibt.

Gute Langzeitresultate zu den einzelnen

Verfahren fehlen. Die vielzitierte SOS-

Studie zeigt die Überlegenheit und lang

anhaltenden Gewichtsverlust nach baria-

trischen Verfahren mit einem Follow um

bis 20 Jahre. Der Grossteil der Patienten

der SOS-Studie wurde jedoch mit einem

Magenband oder einer vertikalen Gast-

roplastie behandelt, zwei Verfahren, die

in unserem Raum weitgehend verlassen

sind. Dank der zunehmenden Entwick-

lung verschiedener Verfahren stehen

jedoch mehr randomisiert kontrollierte

Studien zumindest im Kurzzeitverlauf mit

bis zu fünf Jahren zur Verfügung. Daher

bleibt bis heute die Wahl des Verfah-

rens eine individuelle Entscheidung des

behandelnden bariatrischen Chirurgen,

welche häufig auf dessen Erfahrung

und patientenspezifischen Faktoren

(Komorbiditäten, psychosoziale Aspekte,

perioperatives Risiko) beruht.

Die Bezeichnung Standardbypass ist

irreführend und suggeriert ein Standard-

verfahren in der Adipositaschirurgie. Es

muss jedoch individuell das für einen

Patienten geeignete Verfahren gewählt

werden. Dabei stehen dem Chirurgen

das Magenband, verschiedene Varian-

ten des Magenbypasses, der Magen-

schlauch, aber auch malabsorptive

Verfahren wie die biliopankreatische

Diversion zur Verfügung. Dazu kommen

experimentelle Verfahren wie der Mini-

Magenbypass, der in der Schweiz noch

nicht als Standard etabliert ist. Die zwei

am häufigsten angewandten Verfahren in

der Schweiz sind der Magenbypass so-

wie der Magenschlauch (Gastric Sleeve).

15

Laparoskopische Roux Y Magenbypass

In der Schweiz gehört der laparosko-

pische Roux Y Magenbypass zu den

häufigsten angewandten Verfahren. Der

Wirkungsmechanismus ergibt sich durch

die anatomischen Gegebenheiten nach

Anlage des Roux Y Magenbypasses.

Es wird ein möglichst kleiner Magen

gebildet, der über eine Roux Y Rekons-

truktion mit dem Jejunum konnektiert

wird. Je nachdem wie lange man den

enzymatischen (biliopankreatischen),

den ernährenden (alimentären) oder

den gemeinsamen Dünndarmschenkel

(common channel) wählt, ergeben sich

verschiedene Varianten des Verfahrens.

Am häufigsten wird ein wenig malab-

sorptiver Bypass gewählt, der dann vor

allem über die Restriktion der Nahrungs-

zufuhr wirkt. Durch eine Reduktion der

Nahrungsmenge, die von Patienten auf

einmal aufgenommen werden kann, eine

gewisse Reduktion der Absorption von

Makro- und Mikronährstoffen sowie eine

positive Beeinflussung von Appetit und

Sättigung kommt es zu einer nachhal-

tigen Gewichtsreduktion. Oft kommt

es zu einer Unverträglichkeit bis hin zu

regelrechter Aversion gegen gewisse

Nahrungsmittel, was die Änderung der

Lebensgewohnheiten positiv beeinflusst.

Hormonelle Faktoren spielen nach neus-

ten Erkenntnissen eine wichtige Rolle,

wobei diese komplexen Mechanismen

noch wenig verstanden werden.

Laparoskopischer Schlauchmagen

(Gastric Sleeve)

Die Magenschlauchoperation wurde als

erster Teil eines Zweistufenkonzeptes von

Gagner eingeführt. Bei superobesen Pa-

tienten (BMI > 60) beobachtete man bei

der Anwendung der biliopankreatischen

Diversion in Duodenal Switch Variante

eine nicht akzeptable Mortalität, sodass

der Magenschlauch als erster Schritt die-

ser Operation durchgeführt wurde. Dabei

beobachtete man eine nicht unbeträcht-

liche Anzahl Patienten, die bereits nach

Durchführung des Magenschlauches eine

gute Gewichtsabnahme zeigten und kein

weiteres Verfahren benötigten. Daraus

entwickelte sich dieses Verfahren zu

einer eigenständigen Alternative in der

bariatrischen Chirurgie. Die Operation

wird weiterhin bei Risikopatienten mit

hohem BMI oder hohem anästhesiologi-

schen Risiko angewendet. Das Verfahren

beinhaltet die starke Verkleinerung des

Magens um bis zu 80 % des Gesamtvo-

lumens, ohne dabei nachteilig auf die

Magenfunktion zu wirken. Durch eine

komplette Entfernung des Magenfun-

dus wird dieses Ghrelin produzierende

Areal entfernt, wodurch ein reduziertes

Hungergefühl entsteht. Neben dieser

hormonellen Wirkung wird vor allem

eine Restriktion der Nahrung durch die

Magenverkleinerung erreicht.

16

Nachteilig scheint eine Verstärkung oder

eine de novo Entwicklung eines GERD

zu sein, wobei dieser sich im mittelfris-

tigen Verlauf wieder zurückbilden kann.

Daher ist im Einzelfall dies als relative

Kontraindikation zu berücksichtigen. Bei

Patienten mit komplexen abdominel-

len Voroperationen sowie ungünstiger

intraabdomineller Fettverteilung liegen

jedoch die Vorteile dieses Verfahrens, da

keine Manipulation am Dünndarm nötig

ist und keine Anastomosen gebildet

werden müssen. Die Gewichtsabnahme

ist im mittelfristigen Verlauf mit dem Ma-

genbypass vergleichbar, jedoch fehlen

Langzeitresultate zu diesem Verfahren.

Sollte im Verlauf kein zufriedenstellen-

des Resultat für den Patienten erreicht

werden, kann in einem zweiten Schritt

ein malabsorptiveres Verfahren durch-

geführt werden. Zunehmend setzt sich

der Gastric Sleeve auch bei Patienten mit

einem BMI unter 50 als erste Wahl für die

chirurgische Behandlung der Adipositas

durch.

Bedeutung der Nachsorge

Die morbide Adipositas und deren Be-

gleiterkrankungen sind ein chronisches

Leiden, das sowohl vor einem bariat-

rischen Eingriff wie auch danach einer

multimodalen, lebenslänglichen Therapie

bedarf, um langfristig und nachhaltig zu

wirken. Nach einem Eingriff muss die

präoperativ begonnene Änderung des

Lebensstils konsequent weitergeführt

werden. Ein gesundes Essverhalten

ist dabei für den Langzeitverlauf ent-

scheidend. Durch die Beeinflussung

der hormonellen Achse nach bariatri-

schen Eingriffen fällt dies den Patienten

besonders in den ersten Monaten nach

dem Eingriff durch eine Veränderung des

Appetit- und Sättigungsgefühls leicht.

Die Patienten dürfen in diesen ersten

Monaten, in der dramatische Änderun-

gen der Essgewohnheiten, jedoch auch

des Selbstbildes geschehen, nicht sich

selber überlassen werden.

Neben dem Gewicht sind zahlreiche

weitere Faktoren zu berücksichtigen.

Gastrointestinale Symptome wie Übel-

keit, Regurgitation, Erbrechen, Koliken

und Dumpingsymptome müssen erfragt

werden. Der Verlauf der Komorbiditäten

muss kontrolliert werden und eine vor-

handene Medikation entsprechend ange-

passt werden. Sehr wichtig ist es auch,

die psychische Befindlichkeit nicht ausser

Acht zu lassen, da besonders diese sich

in der Zeit, in der eine Gewichtsstag-

nation oder sogar ein leichter Rebound

entstehen, problematisch zeigen kann.

Die Frequenz der Nachkontrollen ist nicht

einheitlich geregelt. Eine frühpostope-

rative Kontrolle sowie anschliessend

vierteljährliche Kontrollintervalle im ers-

ten Jahr sowie anschliessend halb- bis

jährliche Kontrollen in den ersten fünf

Jahren sind in den meisten Adipositas-

zentren üblich.

REHAB Basel

Zentrum für Querschnittgelähmte und HirnverletzteSchweizerisches Paraplegikerzentrum BaselIm Burgfelderhof 404012 Baselwww.rehab.ch

Das REHAB Basel ist eine hochspezialisierte Klinik für die Rehabilita tion von querschnittgelähmten und hirnverletzten Menschen nach Unfall oder Erkrankung. Patientinnen und Patienten werden direkt nach der Erstver-sorgung im Zentrumsspital auf die Überwachungsstation übernommen. Das REHAB Basel führt die einzige Wachkoma-Station der Schweiz.

Das REHAB Basel strebt eine ganzheitliche Rehabilitation der ihm anver-trauten Menschen an. Sie umfasst auch die soziale und, wenn möglich, berufliche Wiedereingliederung in die Gesellschaft. Oberstes Ziel ist neben grösstmöglicher Selbstständigkeit eine optimale Lebensqualität. Dafür setzt sich ein engagiertes Team, auch nach dem stationären Aufent-halt der Patientinnen und Patienten, ein Leben lang ein.

IMPRESSUMHerausgeber: Frehner Consulting AG, Unternehmensberatung für PR, CH-9001 St.Gallen, Tel. +41 (0)71 272 60 80, info@frehner-consulting.com Gesamtleitung: Natal Schnetzer Produktion und Inseratemarketing: MetroComm AG, CH-9001 St.Gallen, Tel. +41 (0)71 272 80 50, info@metrocomm.ch Chefredaktor: Dr. Stephan Ziegler Redaktion: Felix Ruhl Fotos: Urs Flury, J.-J. Schaffner, zVg Projektkoordination Universitätsspital Basel: Jutta Pils Anzeigenleitung: Herbert Keller Gestaltung: Beatrice Lang. Nachdruck, auch auszugsweise, nur mit schriftlicher Genehmigung der MetroComm AG. August 2013

Universitätsspital BaselSpitalstrasse 21, CH-4031 Basel, Tel. +41 (0)61 265 25 25, info@unispital-basel.ch, www.unispital-basel.ch

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«Ich fühle mich wie ein neuer Mensch»

Adipositas kann Betroffenen die Lust am Leben rauben. Ist eine Grenze über-schritten, kann eine bariatrische Operation die Rettung sein.

Frau J. will lieber nicht, dass ihr Name und ein Photo von ihr im «Ärztemagazin» er-scheinen. Keine Vorher-Nach-her-Photostrecke also, denn Frau J. hat unter ihrem alten Gewicht und ihrer früheren Figur gelitten und möchte nicht mehr daran erinnert werden. Die 50-jährige Frau war noch im letzten Jahr bei mittlerer Körpergrösse 122 Kilogramm schwer. Das hat ihr gesundheitlich stark zugesetzt, ihre Psyche in Mitleidenschaft gezogen und ihr Angst eingejagt, hinter ihrem Rücken würde über sie und ihr Aussehen gere-det.

Als der Leidensdruck zu gross gewor-

den war, sagte sich Frau J., dass es nun

an der Zeit sei, einen Schlussstrich zu

ziehen. «Meine Kleider haben mir nicht

mehr gepasst, ich hatte wegen mei-

nes Asthmas schwere Atemprobleme,

schnarchte nachts und schlief schlecht.

Im Flugzeug hatte ich Schwierigkeiten

mit den engen Sitzen. Und mit meinen

13 Jahren Berufserfahrung in Akutspi-

tälern war mir klar, dass dieses Überge-

wicht mit erheblichen gesundheitlichen

Gefahren verbunden ist. Mir hat mein

ganzes Leben keinen Spass mehr ge-

macht.»

Professionelle Hilfe

Als gelernte Pflegefachperson war sie in

medizinischen Fragen bestens informiert

und daher bereit, professionelle Hilfe

in Anspruch zu nehmen. Ihr Hausarzt

bestärkte sie darin und so wendete

sich Frau J. an das Universitätsspital

Basel. Dort wurde sie untersucht und

die Ernährungsberaterin Beate Nickolai

erarbeitete mit Frau J. einen individuel-

len Ernährungsplan. Als dieser nicht den

gewünschten Erfolg erzielte, war Frau J.

bereit für eine bariatrische Operation. Ihr

behandelnder Arzt, Dr. Tarik Delko, der

Spezialist für die Übergewichtschirurgie,

hatte ihr ebenfalls dazu geraten. «Nach

meiner Einschätzung ist ein solcher Ein-

griff im Alter von 50 Jahren weit weniger

riskant als in einem höheren Alter», sagt

Frau J. Es sei für sie ein ganz rationaler

Entscheid gewesen.

Es wurde ihr dann der Magen auf ein

Volumen von 30 Milliliter verkleinert

und ein Bypass zwischen Magen und

Darm gelegt. Die Operation verlief ohne

Komplikationen. Frau J. verbrachte noch

zehn Tage stationär im Spital, ging dann

nach Hause und machte eine höchst

erstaunliche Entdeckung: «Ich konnte nur

noch wenig essen und war bereits nach

kleinen Mahlzeiten satt. Mein Magen ist

jetzt einfach viel kleiner, das Sättigungs-

gefühl stellt sich rasch ein.» Und dann

geschah das, womit Frau J. nach einer

Vielzahl an Diäten, die alle nichts genutzt

hatten, schon nicht mehr gerechnet

hatte. Sie nahm ab. Kilo für Kilo. Ein

halbes Jahr nach dem bariatrischen

Eingriff wog sie bereits 34 Kilogramm

weniger. Und sie hat noch weitere Ziele.

Ihr Idealgewicht wäre 75 Kilogramm,

das will sie erreichen. Sie nimmt jetzt

zwar nicht mehr so rapide ab, aber dank

ihres von der Ernährungsberatung des

Unispitals ausgearbeiteten Planes hat sie

19

ihre Ernährung umgestellt, was weitere

positive Effekte hat.

Keine Schmerzen mehr

Früher hatte Frau J. für ihr Leben gern

Süsses gegessen. Das darf sie weiterhin,

aber nicht mehr im selben Mass. Frau J.

weiss nun, dass eine stark eiweisshal-

tige Nahrung für sie besser ist und isst

nun mehr Fisch und Fleisch, Eier und

Milchprodukte. Damit hat sie nicht nur

ihr Gewicht erheblich reduziert, sondern

auch ihren allgemeinen Zustand deutlich

verändert. Ihr Asthma hat sich gebessert,

ihr Mann ist nicht unzufrieden darüber,

dass das Schnarchen aufgehört hat. Frau

J. schläft nun ruhiger und ist psychisch

ausgeglichener als zuvor. Dazu kommt,

dass sie mit ihrem Körper nun wieder

zufrieden ist. «Ich trage jetzt wieder Klei-

dergrösse 48 und Schuhe mit Absätzen

bereiten mir keine Schmerzen mehr.

Ich bin heute viel beweglicher. Was soll

ich sagen, ich kann mein Leben wieder

geniessen.»

Mit dem Verlauf ihrer Betreuung am

Unispital Basel ist Frau J. sehr zufrieden.

Sie hatte stets das Gefühl, ausreichend

über alle Schritte informiert zu sein. Es

war immer jemand zur Stelle, um auf

Fragen und Wünsche zu reagieren. Frau

J. ist froh, dass sie sich für einen Aufent-

halt in Basel entschieden hat. Eigent-

lich wäre für sie, die im südbadischen

Landkreis Lörrach, also in Deutschland,

wohnt, das Universitätsspital Freiburg

im Breisgau zuständig gewesen. Doch

Freiburg liegt von Weil am Rhein aus, wo

Frau J. lebt, deutlich weiter entfernt als

Basel. Kam dazu, dass sie vom Zentrum

für Diabetes und Adipositas und allge-

mein vom Niveau des Unispitals Basel

viel Gutes gehört hatte und ihre Kranken-

versicherung die Kosten für die Behand-

lung in Basel übernahm.

Nach ihren guten Erfahrungen in Basel

kann sie das neue Zentrum für Diabetes

und Adipositas nur wärmstens emp-

fehlen und sagt, sie würde sich den

Fachpersonen dort jederzeit wieder gern

anvertrauen. Schliesslich haben sie ihr zu

etwas verholfen, mit dem sie schon nicht

mehr gerechnet hatte: «Ich fühle mich

wie ein neuer Mensch.»

20

Wann spricht man von Adipositas und

welche Folgen kann dies für Körper und

Psyche haben?

Von Adipositas Grad I spricht man ab

einem BMI von 30 kg/m2, ab einem BMI

von 40 kg/m2 von Adipositas Grad III.

Folgen davon können Diabetes mellitus

sein, Bluthochdruck, Herzkreislauferkran-

kungen sowie Erkrankungen des Bewe-

gungsapparates. Nicht selten ist mit Adi-

positas ein reduziertes Selbstwertgefühl

und -bewusstsein verbunden, Scham

und Minderwertigkeitsgefühle, Angst

und Depression können entstehen.

Warum scheitern viele Menschen daran,

ihr Gewicht durch Diäten zu reduzieren?

Oft sind Diäten nicht an individuelle

Gewohnheiten angepasst. Das kann

dann zu einer erneuten Gewichtszunah-

me nach Absetzen der Diät führen, wenn

keine grundlegenden Verhaltensverände-

rungen stattgefunden haben.

Was kann die wissenschaftlich fundierte

Ernährungsberatung leisten?

Wir nehmen eine akzeptierende Haltung

ohne Schuldzuweisung ein und arbeiten

intensiv mit Ärzten, Psychologen und

Bewegungsfachpersonen zusammen.

Neben der Aufklärung der Patienten

fördern wir vor allem deren Mitarbeit

und besprechen mit ihnen eine realisti-

sche Zielsetzung. Laut Literatur ist eine

Gewichtsreduktion von 5-10 % für ein

Jahr ein erfolgreiches Resultat.

Im BASEL-Programm (Behandlungs-

programm bei Adipositas mit den

Schwerpunkten Ernährungsverhalten

und Lebensstilveränderung mit Unter-

stützung einer Psychologin und einer

Fachperson vom ISSW – Institut für

Sport und Sportwissenschaft) beträgt

die durchschnittliche Gewichtsabnahme

innerhalb von fünf Monaten 6-8 kg mit

einer Schwankungsbreite von 0-15 kg.

Das heisst nicht, dass Personen ohne

Gewichtsreduktion am Kursende nicht

profitiert haben. Handlungsfelder kön-

nen sein: besseres Körperbild, bessere

Körperwahrnehmung, mehr Selbstbe-

wusstsein, Steigerung der körperlichen

Aktivität, Verbesserung der Mahlzeiten-

planung, Umgang mit Essattacken. Die

Teilnehmer schätzen den Austausch und

die gegenseitige Unterstützung in der

Gruppe sehr.

Wie sieht eine Ernährungsberatung

konkret aus und was kommt auf die Pati-

enten zu?

Nur motivierte Patienten haben Erfolg.

Daher ist es wichtig, dass sie unsere

Arbeitsweise kennenlernen und merken,

dass wir mit ihnen und nicht gegen sie

arbeiten. Viele haben eine langjährige

Karriere mit Versuchen der Gewichtsre-

duktion hinter sich und auf diesem Weg

auch schlechte Erfahrungen gemacht.

Typischerweise analysieren wir mit den

Menschen, wie sie essen und wie sie

sich bewegen. Es folgen Informationen

über Energiebedarf und realistische

Gewichtsreduktion, das Prinzip der

ausgewogenen Ernährung sowie Mög-

lichkeiten der Kalorienreduktion unter

Berücksichtigung der individuellen Ge-

wohnheiten. Wir zeigen Alternativen zu

einer kalorienreichen Ernährung auf und

planen bei Bedarf mit den Patienten die

Zusammenstellung ihrer Menus. Das Ziel

ist es, dass Patienten selbstbestimmt ihr

Ernährungs- und Bewegungsverhalten

langfristig ändern. Dabei thematisieren

wir auch Strategien für den Umgang mit

Rückschlägen, welche normal sind.

«Nur motivierte Patienten haben Erfolg»

Ernährungsberaterin Beate Nickolai zeigt die Chancen auf, mit professioneller

Hilfe die Adipositas in den Griff zu bekommen.

21

Wie unterstützen Sie die Menschen nach

einer bariatrischen Operation?

Die Unterstützung beginnt schon lange

vor einer bariatrischen Operation. Ob-

wohl die Patienten im Voraus geschult

werden, können sie sich nicht gut vor-

stellen, dass sie nach der Operation nur

einen Bruchteil der bisherigen Menge

essen können, dass sie etwa nach einem

halben Becher Joghurt restlos satt sind.

Ignorieren die Patienten das Sättigungs-

gefühl, kann dies zu Beschwerden wie

Erbrechen, Unwohlsein oder Bauch-

schmerzen führen. Eine Massnahme

besteht darin, Essen und Trinken zu

trennen, d. h. Trinken bis 15 Minuten vor

der nächsten Mahlzeit und erst wieder 30

Minuten nach der Mahlzeit. Wichtig ist es

zudem, langsam zu essen. Die Patien-

ten müssen sich mindestens 20 bis 30

Minuten Zeit nehmen für eine Haupt-

mahlzeit, auch wenn die Menge nur

ein Achtel bis ein Viertel der bisherigen

Portion ausmacht. Es gelten auch andere

Prioritäten. Für die Zeit unmittelbar nach

der Operation ist es gut, die Mahlzeit mit

der Proteinkomponente zu beginnen und

Gemüse oder Salat nur dann zu essen,

wenn im verkleinerten Magen noch Platz

ist. Ausserdem müssen täglich Multivita-

min- und Mineralstoffpräparate einge-

nommen werden.

Bei Diäten kommt es oft zu Rückfällen.

Wie ist das nach bariatrischen Operati-

onen?

In der Regel verlieren die Menschen

in den ersten ein bis zwei Jahren viel

Gewicht. Dann kommt es häufig zu einer

erneuten Gewichtszunahme, jedoch

normalerweise weit unter dem ursprüng-

lichen Ausgangsgewicht. Gründe dafür

können sein, dass sich die alten Ge-

wohnheiten wieder einschleichen, dass

das stimmungsabhängige Essen wieder

eine grössere Rolle spielt. Es braucht

daher eine lebenslängliche Begleitung.

Die Operation ist eine Garantie für eine

Gewichtsreduktion zu Anfang, jedoch

keine Garantie, dass das Gewicht redu-

ziert bleibt. Das braucht auch weiterhin

die aktive Mitarbeit der Patienten.

22

Diabetes als kardiovaskulärer Risikofaktor

Das USB untersucht, inwiefern sich die frühzeitige Diagnostik und Therapie von Diabetes präventiv auf Störungen der Herzkranzgefässe auswirkt.

Diabetes und koronare Herz-krankheit (KHK) bilden ein komplikationsträchtiges Duett. Oft wird vom Diabe-tes gar als KHK-Äquivalent gesprochen. Diese Tatsache, obwohl nicht unumstrit-ten, ist von umso grösserer Bedeutung, da weltweit die Prävalenz des Diabetes mellitus (Typ 2) ansteigt. Wir sind und werden so-mit mit einer Epidemie des Diabetes und der koronaren Herzkrankheit konfrontiert. Akzentuiert wird diese Prob-lematik durch die Überalte-rung der Bevölkerung.

Insgesamt haben Diabetiker ein 2- bis

4-fach erhöhtes kardiovaskuläres Mor-

talitätsrisiko im Vergleich zu Nicht-Dia-

betikern. Erschwerend wirkt in diesem

Zusammenhang die asymptomatische

oder stumme KHK, die bei Diabetikern

häufiger vorkommt als bei Nicht-Diabeti-

kern. Je nach zusätzlicher Risikokonstel-

lation weisen 6-22 % der Diabetiker eine

stumme KHK auf.

Stumme Infarkte als Alarmzeichen

Kürzlich konnten wir zeigen, dass die

Prävalenz der stumm abgelaufenen

Myokardinfarkte bei Diabetikern höher

ist als bei Nicht-Diabetikern und bei über

20 % der Patienten vorliegt, die ohne

bekannten Myokardinfarkt für eine Myo-

kardperfusionsszintigraphie zugewiesen

wurden. Eine bereits früher von Kwong

et al. durchgeführte Studie erbrachte den

Nachweis, dass diese stumm abgelau-

fenen Myokardinfarkte bei Diabetikern

auch eine prognostische Bedeutung

haben. In dieser Studie wiesen 28 % der

107 untersuchten Patienten ein infarktty-

pisches Narbenmuster auf. Die Diabe-

tiker mit stummem Infarkt hatten ein

4-fach höheres Risiko, ein kardiovaskulä-

res Ereignis zu erleiden, als solche ohne

Hinweise auf durchgemachten Infarkt. In

Michael Zellweger

einem anderen Patientenkollektiv konn-

ten wir zeigen, dass der Diabetes ein

unabhängiger Prädiktor einer prognos-

tisch relevanten stummen Ischämie bei

Patienten ohne vorbekannte KHK ist.

Weiterhin sind in diesem Zusammen-

hang noch viele Fragen offen:

Sollen alle Typ-2-Diabetiker auf eine

koronare Herzkrankheit hin gescreent

werden? Muss eine allfällig stumme

Herzkrankheit gleich therapiert werden

wie eine symptomatische? Soll im Falle

einer Therapie konservativ oder invasiv/

interventionell (Revaskularisation) vorge-

gangen werden?

Um diesen Fragen auf den Grund zu

gehen, haben wir die TIME-DM-Studie

geplant (Trial of Invasive versus Medical

therapy of Early coronary artery disease

in Diabetes Mellitus). Das erste Ziel der

Studie war, nach einer stummen koro-

naren Herzkrankheit bei asymptomati-

schen diabetischen Patienten mit hohem

kardiovaskulären Risikoprofil zu suchen.

Insgesamt wurden so 400 Diabetiker

mittels Myokardperfusionsszintigraphie

untersucht. Das zweite Ziel der Studie

bestand darin, die zwei Therapiestra-

tegien bei Patienten mit stummer KHK

23

zu vergleichen. Diese Patienten wurden

randomisiert: entweder in die Gruppe

mit optimaler medikamentöser Thera-

pie oder dann in eine zweite Gruppe

mit einer weiteren invasiven Abklärung

und wenn möglich Revaskularisation

zusätzlich zur medikamentösen Therapie.

Sowohl die Patienten ohne Hinweise

auf eine KHK wie auch die randomi-

sierten Patienten wurden zwei Jahre

nach Einschluss in die Studie nochmalig

untersucht. Den primären Endpunkt der

Studie stellen Tod, Myokardinfarkt oder

Revaskularisation (MACE) dar. Szinti-

graphische Resultate wie das Vorliegen

einer Ischämie oder einer neuen Narbe

wurden als sekundäre Endpunkte defi-

niert.

Screening-Tests könnten Hinweise

liefern

Die letzten Patienten hatten ihren Zwei-

jahres-Follow-up Ende 2012. Momentan

laufen die Auswertungen der Studie und

wir vergleichen die drei Patientenpopu-

lationen hinsichtlich der eben genannten

Endpunkte.

Wir hoffen, mit unserer Studie beant-

worten zu können, ob asymptomatische

Hochrisikodiabetiker von einem Scree-

ning-Test profitieren können. Sofern

dies der Fall wäre, müsste später die

Frage beantwortet werden, wie häufig

ein solcher Screening-Test durchgeführt

werden müsste («Garantiedauer» eines

normalen Tests?).

Weiter wird sich zeigen, ob zusätzlich zu

einer optimalen medikamentösen The-

rapie ein invasives Vorgehen Vorteile für

die Patienten bringt. Zu einem späteren

Zeitpunkt werden sicherlich auch Aspekte

wie die Lebensqualität der Studienteil-

nehmer evaluiert werden. Daraus dürften

interessante Erkenntnisse erwachsen, ist

es doch heikel, asymptomatische Pati-

enten zu screenen mit der Möglichkeit,

dass damit eine Untersuchungs- oder

Therapiekaskade ausgelöst wird, die

zum Zeitpunkt des Tests für die Patienten

hinsichtlich Symptomatik keine positiven

Effekte mit sich bringt.

Unabhängig von diesen Überlegungen,

die bereits bei den Endorganschäden des

Diabetes ansetzen, ist den Diabetikern

hinsichtlich kardio-vaskulären Erkran-

kungen besondere Aufmerksamkeit zu

widmen, dies vor allem bei den medi-

kamentösen Möglichkeiten im Rahmen

der Primär-/Sekundärprävention. Weiter

kommt in diesem Zusammenhang der

Primärprävention hinsichtlich Über-

gewicht gerade im Jugendalter eine

Schlüsselrolle zu.

Gelänge in diesen Gebieten ein Durch-

bruch, dürften sowohl die Prävalenz des

Diabetes (Typ 2) wie auch die der kardio-

vaskulären Erkrankungen rückläufig sein.

24

Metabolismus und Immunologie –

Immunometabolismus

Metabolismus und Immunologie sind sowohl auf systemischer wie zellulä-rer Ebene eng verknüpft. Ein profundes Verständnis dieser Interaktionen hat enormes klinisches Potenzial, durch therapeutische Manipulation sowohl Immunzell-intrinsische Funktionalitäten (z. B. Impfantworten) wie auch immu-nologisch beeinflusste metabolische Set-points (z. B. Insulinresistenz) zu be-einflussen.

Christoph Hess

Am Beispiel des Blutzuckers kann man

sich gut die Regelkreis-Architektur vieler

metabolischer Prozesse vor Augen

führen. Ist der Blutzucker zu hoch, wird

von den ß-Zellen des Pankreas Insulin

ausgeschüttet, was zu vermehrter Zucker-

Aufnahme im Gewebe führt. Analoge

Regelkreise sind auch bei Immunantwor-

ten ersichtlich. Interessant im Kontext

des Immunometabolismus ist nun die

Tatsache, dass Elemente der jeweiligen

Regelkreise von beiden biologischen

Systemen geteilt werden und diese so

kooperieren und ihre Funktionalitäten

koordinieren: Entzündungsmediatoren

wie TNF- oder IL-1 beispielsweise

inhibieren Insulin-Signale; gesättigte

Fettsäuren werden von Immun-Zell

Rezeptoren gebunden und aktivieren

das Immunsystem. Metabolismus und

Immunität sind also via gemeinsame

Regulations-Achsen verknüpft und in

ihrer Funktion aufeinander abgestimmt.

Am Beispiel des Fettgewebes lässt sich

dies gut illustrieren:

Die zentrale Funktion des weissen

Fettgewebes ist das Speichern von

Energie. Die Aufnahme und Freisetzung

von Energie wird via Insulin-Signale

vermittelt. In der oben beschriebenen

Regelkreis-Architektur werden Verän-

derungen der Zucker-Konzentration

(Stimulus) von den -Zellen detektiert

(Sensor), es kommt zur Sekretion von

Insulin. Im Fettgewebe führt Insulin zur

vermehrten Aufnahme von Zucker und

Fettsäuren, deren Speicherung – und

zur Blockade der Lipolyse. Interessan-

terweise sind Immun-Zellen auch bei

gesunder Ernährung und Normalge-

wicht im physiologischen Fettgewebe

in grosser Zahl vorhanden (ca. 10 % der

Zellularität!). Dort sind sie, via parakrine

Mechanismen, aktiv an der Regulation /

Aufrechterhaltung der Insulin-Sensitivität

von Adipozyten beteiligt (Achse: Immun-

systemÆMetabolismus). Ernährung im

Überfluss überfordert nun Adipozyten

bei der Aufnahme und Speicherung

von Zucker und Fett. Zellulärer Stress

ist die Folge, es kommt zur vermehrten

Produktion von entzündlichen Zytokinen

wie TNF- und IL-1 durch die Adipozyten

(Achse: MetabolismusÆImmunsystem).

Gleichzeitig stimulieren Fettsäuren die

Immunzellen direkt zur Freisetzung von

inflammatorischen Zytokinen (Achse:

MetabolismusÆImmunsystem). Über

die Zeit verändern sich dadurch die

Zusammensetzung und Funktionalität

der Immunzellen im Fettgewebe, diese

werden von immunregulatorischen zu in-

flammatorischen Zellen, es entstehen ein

chronisch entzündliches Milieu und eine

immunologisch vermittelte Insulin-Resis-

tenz (Achse: ImmunsystemÆMetabolis-

mus). Damit etabliert sich in gegensei-

tiger Interaktion von Metabolismus und

Immunsystem ein neuer metabolischer

Set-Point. Dieses Beispiel illustriert, wie

Metabolismus und Immunsystem (unter

gemeinsamer Verwendung modularer

Strukturen) eng kooperieren.

Ohne Metabolismus keine Immunologie

Immunometabolismus beschreibt

einerseits die systemische Interaktion

/ Kooperation von Metabolismus und

Immunologie, umfasst aber auch die

Regulation des Immunzell-intrinsischen

Metabolismus – und wie der Immunzell-

25

intrinsische Metabolismus die Funktio-

nalität der Zelle diktiert. Immunzellen

umfassen eine heterogene Gruppe von

Zellen, welche im steady-state ruhig, bei

entsprechender Stimulation aber sehr

rasch hochaktiv werden können. Die

Aktivierung von Immunzellen beispiels-

weise im Kontext einer Infektion bewirkt

die rasche Hochregulierung einer Vielzahl

von Genen – es entstehen entsprechend

neue Funktionalitäten.

Charakteristisch für den metabolischen

Zustand von nicht-aktivierten Immunzel-

len ist die oxidative Phosphorylierung

(OXPHOS) – d. h. die vollständige Oxidie-

rung von Zucker, Lipiden und Eiweissen

im Krebszyklus und Generation von ATP

entlang der mitochondrialen Atemkette.

Im Rahmen der Immunzell-Aktivierung

kommt es zu einem raschen und dra-

matischen Wechsel des Metabolismus,

charakterisiert durch einen raschen

Switch von OXPHOS zu Glykolyse.

Dieser grundlegende Wechsel des me-

tabolischen Programms ermöglicht den

Zellen ATP-Produktion bei gleichzeitigem

Bereitstellen der biologischen Bausteine,

welche für Zellproliferation und Aufbau

von Effektor-Funktionalität nötig sind.

Wie der Immunzell-Metabolismus deren

Funktion ermöglicht – und wann diesen

diktiert – ist nebst der systemischen

Interaktion von Metabolismus und Im-

munsystem das zweite Forschungsfeld

des Immunometabolismus.

26

Kontakte Diabetes – und Adipositaszentrum

Universitätsspital BaselSpitalstrasse 21 / Petersgraben 4

4031 Basel

Zentrale: 061 265 25 25

www.unispital-basel.ch

Chefarzt Diabetologie, Endokrinologie und MetabolismusProf. Dr. med. Marc Donath

Anmeldung Sekretariat: 061 265 50 78

Email: endo@usb.ch

Diabetes-SprechstundeAdipositas (Übergewicht)-SprechstundeLeitung: Dr. med. Fabian Meienberg

Anmeldung Sekretariat: 061 265 50 78

Email: endo@usb.ch

Bariatrische Sprechstunde (Adipositaschirurgie)Leitung: Dr. med. Tarik Delko

Adipositas Sprechstunde

jeweils Dienstag,

Anmeldung unter nicole.guarino@usb.ch

oder Tel. 061 265 73 65

Für nähere Informationen können Sie

sich auch direkt an unsere bariatrischen

Chirurgen wenden tarik.delko@usb.ch,

Tel. 061 328 68 67

Universität Basel, Sport- und Bewegungsmedizinische SprechstundeLeitung:

Prof. Dr. med. Arno Schmidt-Trucksäss

Anmeldung Sekretariat:

Karin Sturm

Tel. 061 377 8741; Fax: 061377 8742

Email: sportmedizin-issw@unibas.ch

Internet: issw.unibas.ch/ambulatorium/

kontakt-anmeldung/ > Anmeldeformular

Institut für Sport- und Sportwissen-

schaften ISSW – Bereich Sport- und

Bewegungs medizin

Praxisstandort:

St.Jakob-Arena

(Eishalle, Nordseite, Souterrain)

Brüglingen 33

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