SCHMERZEine vieldimensionale Problemstellung

Handout

Dr. Bernhard Reiter – Palliative Care am Krankenhaus der Elisabethinen Linz

bernhard.reiter@elisabethinen.or.at

Linz, den 23. Jänner 2015

„Wie Menschen versterben, verbleibt als wichtige Erinnerung

für diejenigen, die weiterleben.Sowohl in ihrem Interesse wie auch im Interesse des Patienten ist es unsere Pflicht, Kenntnisse darüber zu

haben, wie Schmerzen und andere Symptome entstehen,

und wie man diese Probleme effektiv behandeln kann. Das, was in den letzten Lebensstunden eines Menschen

geschieht, kann früher erlebte Wunden heilen oder es verbleibt als quälende Erinnerung,

die einer adäquate Trauer verhindert.“

Cicely Saunders

“Ich habe Schmerzen“ - kann bedeuten:

• Zahnschmerzen• Gallenkolik• Angina pectoris• Ich komme mit dem

Leben nicht zurecht• Meine Tochter ist

gestorben...• Ich brauche Dich...• Ich hasse Dich...• Ich habe Krebs...

• Ich bin traurig, deprimiert...

• Ich brauche, ich will Tabletten

• Ich brauche Aufmerksamkeit und Fürsorge

• Ich bin allein...• Ich fürchte mich vor

dem Sterben, dem Tod...

• ...

Was ist Schmerz ?• Ein Warnsignal

• Ein Stimulus

• Ein Hilferuf (psychosozial)

• Die Erfahrungen des Lebens (Lernen)

• Hauptbegründung für aktive Sterbehilfe

• Eine Einnahmequelle

• Das, was der Patient sagt, das es ist (subjektiv)

Grundfragen• Wozu sind Schmerzen da?• Verstehen wir, was Schmerz ist?• Wie er entsteht?• Wovon er abhängig ist?• Welche Folgen er hat?• Was ihn verstärkt?• Wie können wir nun dem an Schmerzen

leidenden Menschen begegnen ?• Wie können wir diese Schmerzen lindern?

Schmerz - zentrale Fragen• Was bedeutet die Aussage - Ich habe

Schmerzen?• Welche Erklärung hat der Patient erhalten?• Welche Erwartungen hat er? (Angehörige?

Personal?)• Ist die Behandlung lege artis und suffizient?• Wer leidet am meisten? (Patient,

Angehörige, Pflegepersonal, Arzt,...)• Was passiert, wenn die Schmerzen

verschwinden?

Schmerzen - einige Mythen• Ich habe soviel(e) Schmerzen gehabt - und ich vertrage dadurch

umso mehr...• Große Traumen, schwere Krankheiten bedeuten umfassende

Schmerzprobleme• Früh- und Neugeborene = keine Schmerzen• Die Alten müssen lernen mit ihren Plagen zu leben• Die Schmerzen sind physisch...• ...

• € ...

•

Grundlegende Fragen:• Schmerz - unabdingbarer Teil unseres

Menschseins und Geheimnis zugleich - gibt es menschliche Entwicklung, ein Reifen ohne Schmerz?

• Durch Schmerz reifen? - ist nur dann möglich, wenn der Schmerz erträglich wird, wenn er nicht alle Lebendigkeit vernichtet!

Körperlicher oder seelischer Schmerz?

• Schmerz ist nicht seelisch oder körperlich• Schmerz ist immer seelisch und körperlich• Schmerz bedeutet eine interdisziplinäre

und interprofessionelle Herausforderung• Schmerz erfordert immer eine

ganzheitliche Behandlung

Seelische Schmerzen• Individueller Schmerz• Dyadischer Schmerz• Familiärer Schmerz• Sozialer Schmerz• ...

Spirituelle Schmerzen

• „Ich bin für niemanden mehr wichtig“

• „Ich bin nichts mehr wert“

• „Mein Leben hat keinen Sinn mehr“

• „Ich glaub´, der Herrgott hat mich auch schon verlassen...“

„Lass´ mich in deinen Schuhen gehen, um zu spüren, wo sie dich drücken.

Obwohl ich eine andere Größe habe und niemals gleich fühle wie du.

Ich will es trotzdem versuchen, wenn du es mir zutraust“

Maria Rutherford

Schmerztherapie - eine persönliche Herausforderung

• Sensibel bleiben ohne kaputt zu gehen

• Beziehung finden zu an Schmerzen leidenden Menschen

• Akzeptieren der eigenen Grenzen und Sinn finden

Wie kann Schmerz erfasst werden?

• Krankengeschichte und alle Unterlagen

• Wie es der Patient erfaßt und beschreibt

• Verhalten

• Körperliche Untersuchung

• “Objektive Meßdaten“

• Vegetative Aktivität

• Fragebögen

• Effekt der Behandlung

Kausale Schmerztherapie• Akute Schmerzen -

Beseitigung und Therapie der Schmerzursache

• Chronische Schmerzen - Reduktion der Schmerzursache ... Ein langer gemeinsamer Weg von Patient und Arzt - Woher? Wohin?

Schmerzschwelle......resultiert aus allen gleichzeitig bestehenden Beeinträchtigungen

• Ausmaß der Multimorbidität• Kräftezustand• Akut- oder Dauerschmerz (Dauer?)• gleichzeitig bestehende Schmerzen

(körperlich, seelisch, spirituell, sozial...)• Einflussfaktoren der persönlichen

Lebensgeschichte• ...

Linderung von Schmerzen

• Adäquate Medikation• Ernstnehmen der Gefühle• Verständnis für die Reduktionen• Verständis für die Verluste• Annehmen der Auseinandersetzung• Hilfe bei der Neuorientierung• Zulassen der Abschiedstrauer

Schmerztherapie - medizinisch

• Anamnese und Untersuchung• Diagnose, Verständnis und Erwartung• Behandlung der Ursache• Medikamente• Ruhe (akute Schmerzen)• Training (chronische Schmerzen)

Schmerztherapie - körperlich

• Aktivität und Training• Physikalische Behandlung• TENS und Akupunktur• Medikamente• Kälte / Wärme• Fußmassage

Schmerztherapie - psychologisch

• Verständnis und Erwartung• Ablenkung• Verbesserung des Selbstwertgefühls• Hypnose• Kognitive Therapien• Verhaltenstherapie, bio-feedback• Gesundenrolle = Anpassung an ein Leben,

wo der Schmerz nicht das Hauptthema ist

Schmerztherapie - die Seele• Seelsorge• Bearbeitung früherer Verluste und

Niederlagen• Schmerz und Trauer zulassen• Religion• Gott• Sinn des Lebens• Urlaub...

Schmerztherapie - sozial• Soziales Verhalten• Aktivität• Arbeit• Freunde• Therapie von Patient, Angehörige und

Therapeuten• Teamarbeit

Grundlagen der Schmerztherapie

• Orale Medikamenteneinnahme• Regelmäßige Einnahme nach festem

Zeitschema• Individuelle Dosierung• Kontrollierte Dosisanpassung• Prophylaxe von Nebenwirkungen durch

Begleitmedikamente• Gezielter Einsatz von Co-Analgetika

Hauptfehler in der Schmerztherapie

• zu spät• zu wenig• zu kurz• zu selten• bei Bedarf• möglichst lange ohne Morphin

Folgen unzureichender Schmerzbehandlung

• Kraftverlust• Kompetenzverlust• Immobilität• Appetitlosigkeit• Kachexie• Schlafstörungen• Depression

• Isolation• Hirnleistungsminderu

ng• Unruhe• Verwirrtheit• Innere Emmigration• ...

Wenn alles nichts mehr hilft...

• Anamnese und Ursachen mit neuen Brillen erfassen• Kindheit, Familienanamnese (Geniogrammarbeit)• Medikamenten- und Alkoholanamnese• Nicht bearbeitete Lebenskrisen und Trauer• Einsamkeit im Sterbensprozess• Keine Injektion von potentiellen Rauschmitteln• Was würde passieren, wenn die Schmerzen

verschwinden?

TOTAL PAIN...• Schmerz ist, was der Patient für sich als

Schmerz bezeichnet• Schmerzen müssen immer im

Gesamtzusammenhang gesehen werden• Die Behandlung erfordert ein bio-psycho-

soziales Behandlungskonzept• Fachliche - menschliche „Kompetenz“ des

Therapeuten• Schmerz am Lebensende ist immer ein

„totaler Schmerz“

„Die Überlebenden verlieren einen Menschen.

Der Versterbende verliert die ganze Welt“

G. Vierth

Unterstützung der Angehörigen

• Bedürfnisse der Angehörigen explorieren• zur Klärung der Beziehung zum

Sterbenden animieren• in die Pflege einbinden• individuelle Abschiedstrauer zulassen,

dazu ermutigen• über Rechte und Pflichten informieren• Stützen

Der alte, hochbetagte Mensch und sein Schmerz

• Warum werden alte Menschen viel zu selten ernst genommen?

• Ihre Schmerzen nicht erkannt, nicht angemessen behandelt, in Stärke und Auswirkung auf die Lebensqualität unterschätzt?

• Warum werden Schmerzen und sonstige quälende Beschwerden oft bagatellisiert?

• Die Erlebnis- und Leidensfähigkeit wird häufig unterschätzt - Warum? Ärzte kümmern sich häufig mehr um Befunde als um das Befinden...

Wenn Sie eine Tür aufmachen, dann müssen Sie dableiben...!

Für wen tun wir das eigentlich - den Patienten, den Sterbenden?

oder für die, die nicht zusehen können...?

Cicely Saunders

„ Wie Menschen versterben, verbleibt als wichtige Erinnerung für diejenigen, die weiterleben.Sowohl in ihrem Interesse wie auch im Interesse des Patienten ist es unsere Pflicht,

Kenntnisse darüber zu haben, wie Schmerzen und andere Symptome entstehen, und wie man diese Probleme

effektiv behandeln kann. Das, was in den letzten Lebensstunden eines Menschen geschieht, kann früher

erlebte Wunden heilen oder es verbleibt als quälende Erinnerung, die eine adäquate Trauer verhindert.“