Schmerzbehandlung mit Opioiden – Bewährtes und Neues · Novalgin 500 mg Tbl max 6/d Morphin 10 mg max stdl. und vor Hautpflege und RT Hautpflege: Lalugen plus Crème (Antibiotika,

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Schmerzbehandlung mit Opioiden –Bewährtes und Neues

Dr. sc. med. Monika KirschAPN [email protected]

Bern, 22. März 2018

20. Schweizer Onkologiepflegekongress

Der Rote Faden

1. Das WHO Stufen-Modell: Die Treppe rauf und runter?

2. Opiate in der Schmerztherapie: Fluch und Segen

3. Der Einsatz von Methadon in der Onkologie: Ein Statement aus

schmerztherapeutischer Sicht

4. Worauf es ankommt: Wie können wir als Betreuungsteam wirksam

sein?

22.03.2018Onkologiepflege Schweiz 2

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Happy Birthday Onkologiepflege Schweiz!

22.03.2018Onkologiepflege Schweiz 3Bildquelle: https://www.pickerd.de/rezept/blumige-fondant-torte/

Happy Birthday WHO Stufenschema!

22.03.2018Onkologiepflege Schweiz 4Bildquelle: https://www.pickerd.de/rezept/blumige-fondant-torte/

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Das WHO Stufenschema:Die Treppe rauf und runter?!

Prävalenz von Schmerz bei Krebs –Vergleich zweier Meta-Analysen


33%

39%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

2007 2016

Nach Abschluss der Therapie

59%55%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

2007 2016

Während der Therapie

64%66%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

2007 2016

Fortgeschrittene Erkrankung

van den Beuken-van Everdingen, M. H., et al. (2007). Prevalence of pain in patients with cancer: a systematicreview of the past 40 years. Ann Oncol, van den Beuken-van Everdingen, M. H et al. (2016). Update on Prevalence of Pain in Patients With Cancer: Systematic Review and Meta-Analysis. J Pain Symptom Manage

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Hat sich nichts verändert? (1)

� Opiate in der Schmerztherapie sind entabuisiert

� Aufmerksamkeit in Forschung/Berufsbildung ↑

� Mehr Wissen zu Schmerzmechanismen bei Krebs

� Neue therapeutische Behandlungsmethoden

� z.B. Neuropathische Komponente Tumorschmerz

� z.B. Erforschung multimodaler Behandlungsansätze

� z.B. Entwicklung schnellwirksamer Opioide

� Neuentwicklungen in Antitumor-Therapie

� Toxizität↓ versus Menge ↑ versus neue Ansätze mit NW↑


Hat sich nichts verändert? (2)

� Unsere Patienten und Patientinnen

� Erhöhte Aufmerksamkeit und Information

� Weniger Tabu über Schmerz zu sprechen

� Längeres Überleben

� Therapien↑

� Multimorbidität ↑

� Globaler Verbrauch von Opioiden ist gestiegen

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Vielzahl von Opiatpräparaten


Und welches wirkt am besten?


� European Association for Palliative Care

� Evidenzbasierte Guidelines für die Tumorschmerztherapie:

� Vergleichbare Effiziens

� Morphin

� Oxycodon

� Fentanyl

� Buprenophin

Caraceni A, Hanks G, Kaasa S et al. 2012 Lancet Oncology; Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain: evidence-based recommendations from the EAPC.

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Stufe 1

Stufe 2

Stufe 3

Nicht-opioid-

AnalgetikaNSAID

schwacheOpioide+ Nicht-opioid-

Analgetika

starkeOpioide+ Nicht-opioid-

analgetika• Paracetamol• Ibuprofen• Metamizol

• Tramadol• Codein

• Fentanyl• Morphin

WHO-STUFENSCHEMAFÜR TUMORSCHMERZ

22.03.2018 11Onkologiepflege Schweiz

Stufe 1

Stufe 2

Stufe 3

Stufe 4

Nicht-opioid-

AnalgetikaNSAID

schwacheOpioide

Tramadol+ NSAID

starkeOpioideOraleTrans-

dermaleSysteme+NSAID

PCANerven-

Blockaden,

Epidurale & intrathekaleAnalgesie,

Neurolyse,

Spinal Cord Stimulator

ADAPTIERTESWHO-STUFENSCHEMAFÜR TUMORSCHMERZ

Vargas-Schaffer, G. (2010). Is the WHO analgesic ladder still valid? Twenty-four years of experience. Can Fam Physician, 56(6), 514-517, e202-515. 22.03.2018Onkologiepflege Schweiz 12

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Stufe 1

Stufe 2

Stufe 3

Stufe 4

Nicht-opioid-

AnalgetikaNSAID

schwacheOpioide

Tramadol+ NSAID



PCANerven-

Blockaden,


Neurolyse,


22.03.2018 13

Stufe 2 kann über-sprungenwerden!

Bandieri, E., et al. (2016). Randomized Trial of Low-Dose Morphine Versus Weak Opioids in Moderate Cancer Pain. Journal of Clinical Oncology, 34(5), 436-442.

Onkologiepflege Schweiz

Stufe 1

Stufe 2

Stufe 3

Stufe 4

Nicht-opioid-

AnalgetikaNSAID

schwacheOpioide

Tramadol+ NSAID



PCANerven-

Blockaden,


Neurolyse,


Vargas-Schaffer, G., & Cogan, J. (2014). Patient therapeutic education: placing the patient at the centre of the WHO analgesic ladder. Can Fam Physician, 60(3), 235-241.


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Fallbeispiel 1


� 51 jährige Patientin mit Melanom

� Metastasen in Lunge, Gehirn und BWK 1

� Refraktäre Schmerzsituation

� Transtec 125 ug TTS und Bubrenophin Reserve

Opiat-insensitiver Schmerz? Total Pain?

22.03.2018Onkologiepflege Schweiz 16Bildquelle: www.laye.org/wie-man-angste-und-schmerz-transformiert/

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Ausgewählte Adjuvantien (1)


� Antidepressiva

� Sedierend: Amitriptylin (Saroten), Trimipramin (Surmontil), Trazodon

(Trittico)

� Antriebssteigernd: Duloxetin (Cymbalta), Venlafaxin (Effexor),

� Clomipramin (Anafranil), Fluoxetin (Fluctine), Citalopram (Seropram)

� Antikonvulsiva

� Gabapentin (Neurontin), Pregabalin (Lyrica), Carbamazepin

(Tegretol)

Ausgewählte Adjuvantien (2)


� Ketamin

� Lokalanästhetika (Lidocain TTS oder Gel)

� Glucokortikoide (Dexamethason, Prednisolon)

� Biphosphonate

� Tranquillantien: Benzodiazipine

� Capsacain

� Muskelrelaxantien : Baclofen (Lioresal))

� Cannabinoide

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Opiate in der Schmerztherapie: Fluch und Segen

Gestiegener Opioidgebrauch

� Globaler Opioidkonsum Anstieg von 28 auf 42 mg pro Kopf zwischen

2005 und 2012

� Substanzmissbrauch weit verbreitet → 10% in U.S. Bevölkerung

Erhöhte Morbidität bei Patienten mit chronischen Erkrankungen unter

Opioidtherapie

� Missbrauchs- und Suchtpotential für Betroffene und Dritte

Substance Abuse and Mental Health Services Administration: Results from the 2010 National Survey on Drug Use and Health: Summary of National Findings.NSDUH Series H-41, HHS Publication No. (SMA) 11- 4658. Passik SD, Kirsh KL, Donaghy KB, et al: Pain and aberrant drug-related behaviors in medically ill patients with and without histories of substance abuse. Clin J Pain 22:173-181, 2006


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Fallbeispiele 2


Misslicher/falscher

Gebrauch =

Missuse

Sucht =

Addiction

Missbrauch =

Abuse

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Wie häufig kommt das vor?


Misslicher/falscher

Gebrauch =

Missuse

Sucht =

Addiction

Missbrauch =

Abuse

21-29% (CI 13-38%)

8-12% (CI 3-17%)

0.08-81%

Vowles et al.. 2015. Pain Rates of opioid misuse, abuse, and addiction in chronic pain: a systematic review and data synthesis..

Grundsätzliches


� Eine Opiattherapie > 3 Monate sollte nur bei Ansprechen fortgeführt werden

� Eine Tagesdosis von > 120 mg Morphin Äquivalenz sollte nur in

Ausnahmefällen überschritten werden

� Von einer Langzeittherapie (>26 Wochen) profitieren nur ca. 25 % der

Patienten

� Risikoerhebung für Missbrauch vor Start der Therapie

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Screening für Suchtgefährdung!

22.03.2018Onkologiepflege Schweiz 25Webster LR, Webster R. Predicting aberrant behaviors in Opioid‐treated patients: preliminary

validation of the Opioid risk tool. Pain Med. 2005; 6 (6) : 432

Der verantwortungsvolle Umgang mit Opioiden = Ein Auftrag für die Patientenedukation

� Gute Patienteninformation und Begleitung

� Verantwortungsvoller Umgang mit Opioiden ist wichtig →

Verwendung, Lagerung, Entsorgung

� Alternative Behandlungsmethoden erwägen

� Ziele gemeinsam festlegen

� Ausschleichen der Opioide

� Richtwert circa 20 % pro Woche

� Reduktion an Entzugssymptomatik anpassen


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Wer mehr wissen möchte…


Der Einsatz von Methadon in der Onkologie: Ein Statement aus schmerztherapeutischer Sicht

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Risiken & Nebenwirkungen von Methadon im Vergleich zu Morphin


Morphin Methadon

Anzahl Patienten 37742 6014

Neustart Opiat 76% 72%

Mittlers Alter 48 Jahre 48 Jahre

Rückenschmerz/Muskuloskeletaler Schmerz 90% 90%

Mediane Dosis/Tag 90mg 40mg

Überdosis Risiko Verdoppelt

Risiko Mortalität HR 1,46

Risiko Mortalität wenn Methadon ≤ 20mg /d HR 1,59

Ray WA, Chung CP, Murray KT, Cooper WO, Hall K, Stein CM. Out-of-Hospital Mortality amongPatients Receiving Methadone for Non-Cancer Pain. JAMA internal medicine. 2015;175(3):420-427..

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Stellungnahme der DGHO: Methadon bei Krebspatienten: Zweifel an Wirksamkeit und Sicherheit


Krebsliga Schweiz

22.03.2018Onkologiepflege Schweiz 32https://www.krebsliga.ch/medien/medienmitteilungen/pages/2017/methadon-in-der-krebstherapie-einschaetzung-der-krebsliga/

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Worauf es ankommt: Wie können wir als Betreuungsteam wirksam sein?


Ersichtliche Zeichen/

Erklärungen/Ursachen/

Auswirkungen von Schmerz

Nicht ersichtliche Erklärungen/

Ursachen/Auswirkungen von Schmerz

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Bio-psycho-soziales Modell der Schmerzen


Umfassende Schmerzanamnese


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� Grundlage einer effizienten Schmerztherapie ist die Diagnostik der auslösenden Ursache bzw. des Schmerzmechanismus und die umfassende Schmerzanamnese

Stellen einer Arbeitsdiagnose


Erstellen eins Schmerzbehandlungsplans


• Kausale Therapie der Schmerzursache

• Medikamentöse Therapie

• Nicht-Medikamentöse Massnahmen z.B.

• Physikalische Massnahmen

• Physiotherapie, Manuelle Therapie

• Psychologische Unterstützung (z.B. Kognitive Verhaltestherapie,

Hypnotherapie

• Psychosoziale Massnahmen

• Pflegeinterventionen

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Fallbeispiel 3

� Frau B, 65 Jahre� Invasives (Adenokarzinom) der Mamma links,

aktuell: Radiotherapie� Perianaler extramammärer Morbus Paget

aktuell: Radiotherapie der Perianalregion� Anamnestisch Status nach Ovarialkarzinom mit Adnexektomie und

Hysterektomie sowie adjuvante Chemotherapie 2005

� Jetziges Leiden:stechender Schmerz submammär, perianal, vaginal Pruritus mit Defäkationschmerz und Dysurie

� Arbeitsdiagnose:Perianaler Schmerz & Brustschmerz bei Gewebstoxizität durch Bestrahlung


Medikation

� Ibuprofen 600 mg Filmtbl 1-0-0-0� MST 10 mg Tbl 1-0-0-1� Movicol Sach. 2-0-0-0

Reserve� Novalgin 500 mg Tbl max 6/d� Morphin 10 mg max stdl. und vor Hautpflege und RT

� Hautpflege:� Lalugen plus Crème (Antibiotika, Sulfonamid, topisch mit

Hyaluronsäure-Sulfadiazine silber, Kombinationen)� Topische Anwendung von Lidocain Salbe (evtl. in Kombination mit

Cortison) oder Proctoglyvenol Salbe/Supp� DK Einlage?, suprapubischer Katheter


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Medikamentöse Therapie

Integratives Behandlungsmodell des Schmerzes


Glaube

Psyche

Energie

Information

Biochemie

Anatomie

z.B. Soziale Arbeit

z.B. Gebet

psychoonkologische, sexualtherapeutische

Betreuung, Körperbild, Gesprächsbereitschaft

Behandler, Achtsamkeit,

z.B. Autogenes Training

Schreiber, R. (2016). Gesichter des Schmerzes: Möglichkeiten und Grenzen der Schmerzmedizin (ISBN: 978-3-03787-208-6 ed.). Zürich: Careum

Beratung zu Pflegethemen: Kleidung, Lagerung, Polsterung,Kühlungen wohltuend?

Entspannung

Schlussfolgerung

1. Das WHO-Stufenschema: Wichtig und Richtig – immer in

Kombination mit nicht-medikamentösen Massnahmen

2. Obacht! bei Opioidgebrauch beim chronischen Schmerz /

insbesondere bei «long-term» Survival

3. Methadoneinsatz bei Krebspatienten benötigt sensible

Überwachung

4. Dem Eisberg auf den Grund gehen –

durch die Kombination von medikamentösen &

nicht-medikamentösen Interventionen


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Ein grosser Dank für die Unterstützung bei der Erstellung der Präsentation gilt PD Dr. Wilhelm Ruppen Department Anästhesiologie, Universitätsspital Basel

Vielen Dank für die Aufmerksamkeit!

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Schmerzbehandlung mit Opioiden – Bewährtes und Neues · Novalgin 500 mg Tbl max 6/d Morphin 10 mg max stdl. und vor Hautpflege und RT Hautpflege: Lalugen plus Crème (Antibiotika,