Schmerztherapie nach Operationen - MH-Hannover: Startseite · 3 Planung des Anästhesie- bzw. Analgesieverfahrens Erfassung von Prädiktoren für erhöhten Analgetikabedarf Alter

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Prof. Dr. med. Wolfgang Koppert

Schmerztherapie nach Operationen

9. Innovationsgipfel der Medizinischen Hochschule Hannover

07. Mai 2009

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Aus der Sicht des Anästhesisten:„gehört zum Aufgabengebiet des Chirurgen“

Aus der Sicht des Chirurgen:„Schmerzen treten vor allem dann auf, wenn Kollegen operieren und Opiate führen zum Darmverschluss“

Aus der Sicht des Pflegepersonals: „muss wegen der Gefährlichkeit (Atemstillstand) sehr vorsichtig durchgeführt werden“

Ready 1991, IASP World Congress, Adelaide

Historischer Rückblick zur postoperativen Schmerztherapie

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Planung des Anästhesie- bzw. Analgesieverfahrens

Erfassung von Prädiktoren für erhöhten Analgetikabedarf

Alter und Risikofaktoren

Postoperative Schmerztherapie - Prämedikationsvisite

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Postoperative Schmerztherapie – Präoperative Planung

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Minimierung des chirurgischen Traumas

Lokale Infiltration Regionalanästhesie Systemische Analgetika

Postoperative Schmerztherapie – Intraoperativer Beginn

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Beginn/Fortführung der Schmerztherapie

Überprüfung der Effizienz/Verträglichkeit (eventuell Therapieanpassung)

Überwachung und Dokumentation

Postoperative Schmerztherapie – AWR / ITS

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Fortführung der Therapie

Regelmäßige Überwachung und Dokumentation

Standardisierte Schmerzerfassung

Einsatz nichtmedikamentöser Verfahren

Postoperative Schmerztherapie - Normalstation

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Methoden der postoperativen Schmerztherapie

Nichtpharmakologische VerfahrenAblenkung, TENS, Akupunktur, Physikalische Therapie

Pharmakologische TherapieNichtopioide, Opioide, Koanalgetika

Invasive VerfahrenInfiltration, Nervenblockaden (periph./zentral)

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Schmerzbahnen und Hauptwirkorte von Schmerzmitteln

Schmerzwahrnehmung

Vorder-Seitenstrang

ViszeraleNozizeptoren

Haut- Nozizeptoren

Hinterhorn-Neuron

Konvergenz-Neuron

OpioideNSAR

Anti-depressiva /

Antikonvulsiva

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...Opiate können am Rückenmark durch Aktivierung spezifischer Rezeptoren zu einer Schmerzverstärkung führen ...

Guignard et al.; Anesthesiology 2000; 93: 409-17

Remifentanil Gruppe (n=25): 0,3 ± 0,0 µg/kg/min Remifentanil 0,5 ± 0,1 MAC Desfluran

Desfluran Gruppe (n=25): 0,1 ± 0,2 µg/kg/min Remifentanil 0,7 ± 0,2 MAC Desfluran

Opioid-bedingte Schmerzverstärkung

Neue Schmerzmittel?!

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Ohne einen speziellen Ionenkanal wäre Kälte nicht schmerzhaft …

NaV1.8 Knock-out MausMit steifgefrorenen Fingern einen Knoten im Schnürsenkel zu lösen ist schwierig. Das Gefühl fehlt und Nerven wie Muskeln verrichten ihren Dienst nur widerwillig.

Weh tun die eiskalten Finger trotzdem - umso mehr, wenn man sie noch einklemmt. So unangenehm das ist: es schützt uns vor unbemerkter Erfrierung.

Sensory neuron sodium channel Nav1.8 is essential for pain at low temperatures. Nat. 2007

http://www.br-online.de/umwelt-gesundheit/sprechstunde/200701/img/0129/schneeball_dpa.jpg

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Schmerzmittel

Substanz (Entwickler) WirkmechanismusKlinisches Stadium

Unternehmen, die verwandte Wirkstoffe untersuchen

AMG-517 (Amgen) Blockiert den Capsaicin-Rezeptor Phase 1 GlacoSmithKline; Neurogen

EVT-101 (Evotec)Blockiert NMDA-Rezeptoren, die eine Untereinheit namens NR2B enthalten

Phase 2 geplant

Roche;

MSD SHARP & DOHME GmBH

Icatibant (Sanofi-Aventis) Blockiert einen Bradykinin-Rezeptor Phase 2 MSD SHARP & DOHME GmBH

NGX-4010 (NeurogesX) Überstimuliert den Capsaicin-Rezeptor Phase 3 -

NMED-160

(Newron Pharmaceuticals)Blockiert Calciumkanäle vom N-Typ Phase 2 -

Ralfinamid

(Newron PharmaceuticalsBlockiert Natriumkanäle Phase 2 -

RN624

(Rinat Neuroscience)Hindert den Nervenwachstumsfaktor daran, Schmerzzellen zu reizen

Phase 2 Amgen

SAB-378

(Novartis)Aktiviert einen Cannabinoid-Rezeptor Phase 2

GW Pharmaceuticals;

GlaxoSmithKline

Quelle: Franz F. Hefti, Rinat Neuroscience Corporation 2007

Neuentwicklungen

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Fentanyl Buccal Tabletten (FentoraTM)

Bio-aerodible MucoAdhesive (BEMATM) Fentanyl” discs

Sublinguales Fentanyl (mucoadhäsive Partikel-Rapinyl® )

Fentanyl and Ketamin Nasensprays (Nasalfent™,AD923)

Inhalative Fentanyl Aerosole (TAIFUN®)

Transdermales iontophoretisches System

SchmerzmittelNeue Applikationsformen

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Buccales Fentanyl (approved FDA Sept. 2006)

Mechanismus:

Bildung von Kohlensäure (Sprudelreaktion)

initial: pH Abfall

verbesserte Lösungdes Fentanyls

verbesserte Absorptiondes nichtionisierten Fentanyls durch die buccale Schleimhaut

Eichman JD, Robinson JR. Pharm Res. 1998;15:925-930].

Pather SI, et al. Drug Deliv Tech [serial online]. 2001;1.

Available at: www.drugdeliverytech.com. Accessed December 2, 2005.

Dissoziation von Kohlensäure

in Kohlendioxid und H2 O

pH Normalisierung

Fentanyl Buccal Tabletten - FentoraTM

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Nasalfent®

Dosierungen: 25µg bis 800µg „Nasalfent® can give significant, clinically meaningful levels of pain relief and a reduction in pain intensity within 5 minutes of dosing“

Rylomine TM (Intranasales Morphin)ChiSys(TM) ein Kohlenwasserstoff-Polymer verbessert die Resorption durch die Mukosa in der Nasenhöhle „Rylomine provides dose-dependent pain relief to IV morphine in postoperative pain“ (Poster- APS-meeting 2006)

Nasale applizierbare AnalgetikaFentanyl, Morphin

Verbesserung der Schmerzlinderung um maximal 10% ….

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Organ-

systemRisikofaktoren NSAR Coxibe

GI NSAR-bedingte gastrointestinale Blutungen oder Perforationen in der Anamnese

Rezidivierende peptische Ulzera und Blutungen in der Anamnese

Aktive peptische Ulzera und Blutungen

Kontraindikation

Kontraindikation

Kontraindikation

Warnhinweis

Warnhinweis

Kontraindikation

CV Schwere Herzinsuffizienz

Herzinsuffizienz

Bluthochdruck und / oder Herz- insuffizienz in der Anamnese

Kontraindikation

Warnhinweis

Warnhinweis

Kontraindikation

Kontraindikation

Warnhinweis

Schmerztherapie

nach EMEA-Statements vom 27.06 und 17.10.2005

Nebenwirkungen

… aber nicht unbedingt Verbesserung des „Outcomes“!

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Was bezeichnen wir als „Outcome" ?

Mortalität (30 -Tage)

Kardiovaskuläre-, renale-, pulmonale- Morbidität

ZNS Leistungsfähigkeit, POCD

Übelkeit, Erbrechen

Infektionen

Intensivtherapiedauer

Krankenhausverweildauer

Erlössituation

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Perioperative Stressreaktion bei Operationen

CytokineLipidmediatoren

Lokale Reaktion

PersönlichkeitEmotionen

Substanz P

ACTHADH, GHTSH

Hypothalamus

Hypophyse

NoradrenalinAdrenalinCortisolAldosteronRenin

A, C

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Verbesserte Schmerzkontrolle durch Verbesserte Schmerzkontrolle durch PatientenPatienten--kontrolliertekontrollierte Schmerztherapie Schmerztherapie -- PeriduralkatheterPeriduralkatheter (PDK)(PDK)

Wu CL, Cohen SR, Richman JM et al. Anesthesiology 2005;103:1079–88

Werawatganon T, Charuluxanun S. Cochrane Database Syst Rev 2005(1):CD004088

Jorgensen et al: The Cochrane Library Issue 2, 2003.20

Gastrointestinale Atonie und Patienten-kontrollierte Schmerztherapie (PDK)

PDK syst. Opioid Stunden / Durchschnitt

Ahn 1988 16 14 -135,0 [-154,7; -115,25]Asantila 1991 20 40 -13,0 [-20,44; - 5,56]Bredtmann 1990 57 59 -25,0 [-36,92; - 13,08]Riwar 1992 24 24 -89,0 [-104,93; -73,07]Scheinin 1987 15 45 -26,0 [-42,98; -9,02]Thorén 1989 11 11 -35,0 [-64,07; -5,93]Wallin 1986 15 15 -3,0 [-19,42; 13,42]Wattwill 1989 20 20 -33,0 [-55,4; -10,6]

Total 178 228 -44,64 [-72,43; -16,85]

100-50 0 50-100p< 0,001 Nach H. Bürkle

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Pneumonierate und Patienten-kontrollierte Schmerztherapie (PDK)

Poepping D et al. JAMA 2008

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Patienten-kontrollierte Schmerztherapie mittels PDK

- Stoffwechselökonomie Holte K. et al: Clin Nutr 2002; 21:199-206 Schricker T et al.Anesthesiology 2004; 100:973–8

- pulmonale Funktion

- gastrointestinale Atoniedauer Cochrane Database Syst Rev. 2000;(4):CD001893.

- Schmerzreduktion Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jan 25;(1):CD004088

Liu S. Anesthesia and analgesia for colon surgery. Reg Anesth Pain Med 2004;29:52-57. Ballantyne JC, et al. Anesth Analg 1998;86:598-612.

Level of Evidence 1a

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Periduralkatheter ermöglichen „Fast-Track“ Operationen

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Postoperative Schmerztherapie

Maßnahmen für eine verbesserte postoperativeSchmerzversorgung:

Konsequente Schmerzmessungen anhand von Scores

Nahtlose Schmerzdokumentation

Bessere Vernetzung, Kommunikation und Zusammenarbeit aller Verantwortlichen aus Ärzteschaft und Pflege

Interne und externe Schulungsmaßnahmen

Prozessoptimierung und Qualitätssicherung (QUIPS)

Bessere und frühzeitige Patientenaufklärung

Information der Öffentlichkeit

intravenös epidural

Patienten-kontrollierte Schmerztherapie

Vorbereitung Therapiebeginn Pflegevisite Nachbereitung Qualitätssicherung


PCA - Pumpen „double check“

Pulsoximeter Überwachungsprotokoll Spritzen- und Beutelbefüllung



Erstanschluss





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Therapieende



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Auslesen der Daten

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Dokumentation







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Qualitätssicherung (QUIPS)

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Qualitätssicherung (QUIPS)

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Inzidenz chronischer Schmerzen

Inzidenzschwerer chronischer

Schmerzen

OPs in Deutschland

20051

Amputation 30 – 90% 10 – 20%

55.000

Thorakotomie 30 – 40% 10%

20.000

Mastektomie 20 – 30% 5 – 10% 110.000

Gallenblasen-OP 15 – 30% 2 – 10% 152.000

Leistenhernien-OP 10% 2 – 4% 209.000

Sectio caesarea 10% 4% 24.500

Adaptiert von Perkins und Kehlet.; Anesthesiology 2000; 93: 1123-33

Chronischer Schmerz nach Operationen

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Sensibilisierung-Trauma- Medikamente

Psychosozialer Hintergrund

+Genotyp

(Homöostase)Initiale Äquilibration

(Allostase) Neue Äquilibration

(Hyperalgesie)Disäquilibration

Vulnerabilität=

Latente Sensibilisierung

Vom akuten zum

chronischen Schmerz ?

Äquilibrationshypothese

p

aGegenregulation

(Endogene antinozizeptive Mechanismen)

p

a

p

a

Perioperative Phase

Modifiziert nach Simonnet 2007

p

a

Chronifizierung als Resultat einer Neuäquilibration schmerzverstärkender und schmerzhemmender körpereigener Systeme

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SchmerzambulanzPalliativteamAkutschmerzdienst

SchmerzforumSchmerzforschung

InterdisziplinäreTagesklinik

Interdisziplinäre Schmerztherapie in einer Tagesklinik …

43Tagesklinische Behandlung, multimodal, Gruppensetting

Screeningkonferenz

Ärztliche Untersuchung 90 – 120 min.

„ Sport-/physiotherapeutische“ Diagnostik 120 min

Psychologische Untersuchung 90 min

… der Weg in die multimodale Schmerztherapie

Gruppe für Patienten mit somatoforme Schmerzen

und Fibromyalgie

Kopfschmerzgruppe2 x pro Woche 8 Wochen

Schmerzgruppe täglich

4-5 Wochen

Seniorengruppe2 x pro Woche

10 Wochen

Ambulante Therapiekonzepte

Empfehlung einer stationären Therapie

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Multimodale Therapieansätze

Medizinisches Training

Ausdauer

Kraft

Beweglichkeit

Korrektur von Fehlbelastung/ Schonhaltung

neuro-muskuläre Koordination

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Edukation

Bio-psycho-soziales-Schmerzmodell

Pharmakologische Grundlagen

Anatomische Grundlagen

Akupressur, Tens

Information zu Schmerzsyndromen

Schmerz

Multimodale Therapieansätze

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Zusammenfassung

„Standardisierung der Schmerztherapie ein „Muss“ für jede moderne Klinik!

Konsequente Anwendung evidenz-basierte Therapien (Level I)

Aber auch: Einbringen und Überprüfen von neuen Therapieansätzen

Beachtung individueller (physiologisch, genetisch, psychologisch, kulturell) und organisatorische Besonderheiten

Prozessoptimierung und Qualitätssicherung sind von zentraler Bedeutung

Postoperative Schmerztherapie sollte den anfordernden Abtei- lungen nicht in Rechnung gestellt werden

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ZUWENDUNG ! (Neudeutsch: Placebo)

Präsident der Europäischen Akademie der Wissenschaften: Prof. Dr. Felix Unger

„Die Zuwendung ist das Archaische, das Humane, was jeder Mensch braucht, das durch nichts ersetzt werden kann. Dazu müssen wir zurückkehren ...“

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