Schnittstelle Brandverletztenzentrum - johanniter.de · 2 Tunnelunfall St. Gotthardt 1998 Erstbehandlung Brandverletzter Wo wird der Notarzt mit Brandverletzungen konfrontiert ? 2001

1

M.Steen

Schnittstelle

Brandverletztenzentrum

Schwere Verbrennungen - ohne

Umwege zur Spezialbehandlung

Altmärker Notfalltag 12.11.2011

© M.Steen 2011

Brandverletzungen

Erstmaßnahmen im Rettungsdienst

Transport und Verlegung

Informationen bei Übergabe

Wie geht es im BVZ weiter ?

Ergebnisse und Langzeitprobleme

Brandverletzungen






2

Tunnelunfall

St. Gotthardt 1998

Erstbehandlung Brandverletzter

Wo wird der Notarzt

mit Brandverletzungen

konfrontiert ?

2001 2006 2010

Häusliche Unfälle 55,5% 57,6% 63,8%

Arbeitsunfälle 25,6% 22,8% 22,3%

Verkehrsunfälle 2,3% 1,8% 2,1%

Suicide 6,7% 4,7% 4,0%

Kriminelle Delikte 1,7% 1,5% 1,2%

Sonstige 8,2% 11,7% 6,8%

Großschadensereignisse

Massenunfall / Katastrophe

Verkehrsmittel mit vielen Fahrgästen und Treibstofflast (Flugzeug, Straßenverkehr,Bahn)

Gebäude/Veranstaltungen mit zahlreichen Menschen (Diskotheken, Theater, Hochhäuser, ...)

Anschläge

Produktionsanlagen

3

Quelle: Youtube

nach J.W.Alexander, Cincinnati The role of infection in the burn patient / 1987

LA LA LA LA 50 50 50 50

% Verbrennung mit 50% Letalität über die Zeit

Penicillin Breitspektrumantibiotika

verbesserte Schocktherapie

BURN CENTER

Topische Therapie

Aggressive Ernährung

Aggressive Exzision

1940 1950 1960 1970 1980 1990

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

%


Der Notarzt

4

Rettung

Sicherung

der Vitalfunktionen

Auswirkungen von Bekleidung



5

KALTWASSERTHERAPIE KALTWASSERTHERAPIE KALTWASSERTHERAPIE KALTWASSERTHERAPIE

sofort

15 - 20 Grad

umschriebene Verbrennung

Unterkühlung

Kälteschaden CAVE CAVE CAVE


Vorrangig Selbst- und Laienhilfe



6

Aufnahmebefunde


vorn 18%

hinten 18%

18% 18%

9%

9% 9%


Oberflächenbestimmung Oberflächenbestimmung Oberflächenbestimmung Oberflächenbestimmung mit der NEUNER-Regel nach Wallace

= 1%


Oberflächenbestimmung Oberflächenbestimmung Oberflächenbestimmung Oberflächenbestimmung

Handflächenregel

7

Thermische Verletzungen

2a – Verbrennung überwiegend Rücken


Epidermis

Dermis

Talgdrüse

subkutanes Fettgewebe

Haarfollikel Nerv

Vene

Arterie Lymphgefäß

Schweißdrüse

Verbrennung Grad 1

Verbrennung Grad 2 a

Verbrennung Grad 2 b

Verbrennung Grad 3

Tiefe der Verbrennung


Epidermis

Dermis

Talgdrüse


Haarfollikel Nerv

Vene


Schweißdrüse

Verbrennung Grad 1



Verbrennung Grad 3


8




Epidermis

Dermis

Talgdrüse


Haarfollikel Nerv

Vene


Schweißdrüse

Verbrennung Grad 1



Verbrennung Grad 3


9



Epidermis

Dermis

Talgdrüse


Haarfollikel Nerv

Vene


Schweißdrüse

Verbrennung Grad 1



Verbrennung Grad 3


10

Bitumen-Verbrennung


Bitumen-Verbrennung


11

Reinigung bei Aufnahme


VENÖSE ZUGÄNGE VENÖSE ZUGÄNGE VENÖSE ZUGÄNGE VENÖSE ZUGÄNGE

peripher

großlumige Kanüle

gut fixieren

unverbranntes Gebiet bevorzugen


Ringerlactat Ringerlactat Ringerlactat Ringerlactat Eiweisslösung Eiweisslösung Eiweisslösung Eiweisslösung

+ metabolischer Flüssigkeitsbedarf 50 ml/Kg/Periode 50 ml/Kg/Periode 1. Periode 4 Std.

2. Periode 4 Std.

3. Periode 8 Std.

4. Periode 8 Std.

5. Periode

6. Periode

24 Std

24 Std Kontrollwerte

Modifizierte Baxter- Formel VKO x Kg = ml / Periode

Kontrollwerte

Kontrollwerte

Kontrollwerte

Kontrollwerte

Kontrollwerte

Kontrollwerte

Kontrollwerte


12

Körper-

gewicht

Kg

Verbrannte

Körperoberfläche

%

Ringerlactat

in ml X X X X = = = =


Flüssigkeitsbedarf in den ersten 4 Stunden

50% VKO 50% VKO 50% VKO 50% VKO

75 Kg 75 Kg 75 Kg 75 Kg

1 Liter 1 Liter 1 Liter 1 Liter

Ringerlactat Ringerlactat Ringerlactat Ringerlactat

pro Stunde pro Stunde pro Stunde pro Stunde

1 Liter 1 Liter 1 Liter 1 Liter

Ringerlactat Ringerlactat Ringerlactat Ringerlactat

als Bolus vorab als Bolus vorab als Bolus vorab als Bolus vorab


BILANZ BILANZ

A = mit HÄS 450/0,7

B = Kontrolle

Glucose 5% HAES 450/0,7 Albumin 5% Urin

mit Albumin

Effekt eines Plasmaexpanders auf das Verbrennungsödem

0

2

4

6

8

10

12

-2

-4

-6 1.Tag 2.Tag 3.Tag

BILANZ BILANZ

l/d

A B

0

2

4

6

8

10

1.Tag 2.Tag 3.Tag

ÖDEM ÖDEM ÖDEM ÖDEM

B

A

% % % % über über über über AG AG AG AG

13


Information vom Notfallort

bei 26% Verbrennung

Kompressionsfraktur

LWK 1 nach Sturz aus

dem 1.OG

14


Frakturversorgung

Dringlichkeit in den ersten Stunden

Stabile Versorgung Voraussetzung für die weitere Intensivtherapie

Bei ORIF: Zugang auch durch Nekrose dann aber: regionale Nekrosenabtragung Bedeckung ggf. mit Lappenplastik Verschlusstechniken Plastisch !


Toxisches

Inhalationstrauma

Reizgase vom Soforttyp

Reizgase vom Latenztyp

- Nitrosegase

- Phosgen

- Ammoniak

- Chlorwasserstoff


Reizgase vom Soforttyp

- Ammoniak

- Chlorwasserstoff

Reizgase vom Latenztyp

- Nitrosegase

- Phosgen

Gase mit Blockierung des O2-Transports

- Kohlenmonoxid

- Zyanide

Gase mit Blockierung des O2-Transports

- Kohlenmonoxid

- Zyanide

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Hohe Sterblichkeit

Inhalationstrauma

Hoher intensivmedizinischer Aufwand

Letalität Letalität Letalität Letalität

Moylan

Head

Venus

Navar

Herndon

Shirani

Vossmann

1978

1980

1981

1985

1987

1987

1988

n %

122

84

51

61

373

100

33 33

48

55

31

79

47

66

Verbrennung und Inhalationstrauma Verbrennung und Inhalationstrauma Verbrennung und Inhalationstrauma Verbrennung und Inhalationstrauma


Intubation


16

Verbrennung 80 %

Ödem

nach 24 Stunden

16 Liter Infusion

4 Liter Infusion

Analgosedierung i.v.

bei Bedarf Bronchodilatatoren

keine Korticoide


MEDIKAMENTE

Lee AS, Mellins RB.

Lung injury from smoke inhalation.

Paediatr Respir Rev. 2006 Jun;7(2):123-8.

Feldbaum DM, Wormuth D, Nieman GF, Paskanik M,

Clark WR, Hakim TS.

Exosurf treatment following wood smoke inhalation.

Burns. 1993 Oct;19(5):396-400.

Nieman GF, Clark WR, Hakim T.

Methylprednisolone does not protect the lung from

inhalation injury.

Burns. 1991 Oct;17(5):384-90.


MEDIKAMENTE

17

Vermeiden

Diuretikum

orale Flüssigkeit / Medikamente

i.m.-Injektionen

Oberflächenbehandlung / Verbände

Tiefe Narkose bei Klinikaufnahme


Die elektrische Verletzung


Selbstschutz bei Rettung

Strommarken

Ausgedehnte Schäden in der Tiefe

frühe Lappenplastiken

immer in Zentren

Die elektrische Verletzung


18

Die elektrische Verletzung - Strommarken


Die elektrische Verletzung - Faziotomien


Spezielle Verätzungen

Flußsäure

Phenole, Kresole

Phosphor

Zement, Beton


19

Brandverletzungen






schwere Begleitverletzungen sind vorrangig

in adäquaten Einrichtungen zu versorgen

Primär in Zentren bei Anfahrt/Anflug

Sonst Erstversorgung im nächsten ausreichend

unter 30 Minuten

ausgerüsteten Krankenhaus

Verlegung und Transport Brandverletzter


Schutz vor Auskühlung (Folie, Decken)

Absicherung von Lage und Befestigung für Tubus und venöse Zugänge

Bei Transport und Verlegung besonders beachten:


20

Burnpack


... steril

... kein Verkleben mit der Wunde

... keine arzneilich wirksamen Zusätze

... neutral, reizlos, hautverträglich

... weich und anschmiegsam

... schmerzlose und gut anliegende Wundabdeckung

... absorbierend, keine Lachenbildung in der Wundversorgung

... trocken oder feucht anwendbar

... mit 0,9%iger steriler Kochsalzlösung angefeuchtet als Wundverband anwendbar

... kühlend und schmerzlindernd

Bestandteile Maxi-Pack:

... 2 Wundabdecklaken ca. 213 x 147 cm

... 2 Wundabdecktücher ca. 30 x 30 cm



... 2 Gesichtsabdeckmasken

... 1 Verbandschere

... 2 Rollen Klebepflaster

... 3 Mullbinden

... 2 BP-Tuch 38 x 50 cm

... 2 BP-Tuch 30 x 30 cm

... 2 x BP-Tuch 50 x 76 cm

... 2 x 1 Liter 0,9%ige Kochsalzlösung

... 1 Tragetasche

Water-Jel


Auf eine Verbrennung

aufgetragen, leitet Water-

Jel die Hitze von der

Körperoberfläche ins Gel

und verhindert so ein

"Nachbrennen" der Wunde

in tiefere

Gewebeschichten.

Gleichzeitig wird durch

den Gel-Film die

Kerntemperatur des

Patienten erhalten und

einer Hypothermie

vorgebeugt.

Water-Jel Internetbewerbung auf der Firmenhomepage


„Auf eine Verbrennung aufgetragen, leitet Water-Jel die Hitze von der

Körperoberfläche ins Gel und verhindert so ein "Nachbrennen" der Wunde in

tiefere Gewebeschichten. Gleichzeitig wird durch den Gel-Film die Kerntemperatur

des Patienten erhalten und einer Hypothermie vorgebeugt.“

„Water-Jel Kompressen absorbieren durch den einzigartigen Konvektionsprozess

Temperaturen von bis zu 1100 Grad Celsius in kürzester Zeit (Menschliche

Knochen verkohlen bereits bei ca. 760 Grad). Mit sinkender Hitze an der Wunde,

beschleunigt sich die Kühlung durch Water-Jel. Dies hilft bei der Reduzierung von

möglicher Wundnekrose und bei der Verringerung der Wundtiefe einer

Verbrennung.“

http://shop.medida.de/product_info.php?info=p1780_Burn-Pack-Brandwunden-Set-br--Maxi-Pack-BP-400-.html&XTCsid=7b7dcbb7338226f531c6a61b304a0d76

21


Water-Jel Tuch in Folienverpackung 152 x 183 cm

€ 235,02

Alu-Rettungsdecke 160 x 210

ab € 0,94 das Stück

Preisvergleich

Einweisung in ein Zentrum

über 20% zweitgradig verbrannt

über 10% drittgradig verbrannt

komplizierte Lokalisation

Begleitverletzungen

Inhalationstrauma

präexistente Erkrankungen

Alter unter 8 oder über 60 Jahre

elektrische Verletzungen


"Komplizierte Lokalisation" "Komplizierte Lokalisation" "Komplizierte Lokalisation" "Komplizierte Lokalisation"

Gesicht

Hals

Axilla

Hände

Ano-genital-Region

Füsse

Bereich großer Gelenke


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22

Koblenz

Dortmund

Lübeck

Ludwigshafen

Aachen

Köln

Murnau

München

Offenbach

Gelsenkirchen

Bochum

Duisburg

Berlin

Halle

Leipzig

Stuttgart

Nürnberg

Hannover

Hamburg

Berufsgenossenschaftliche

Kliniken mit BVZ

Brandverletztenzentren

für Erwachsene

in Deutschland

Tübingen

Koblenz

Dortmund

Lübeck

Ludwigshafen

Aachen

Köln

Murnau

München

Offenbach

Gelsenkirchen

Bochum

Duisburg

Berlin

Halle

Leipzig

Stuttgart

Nürnberg

Hannover

Hamburg Zentrale Bettenvermittlung

für Brandverletzte Hamburg

040 / 428 51 39 98

Tübingen

Koblenz

Rettungskette in der

regionalen Versorgung

Brandverletzter

Notruf

Rettungsleitstelle

Notarzt

Primärtransport

Erstversorgendes

Krankenhaus

Sekundärtransport


Dortmund

Lübeck

Ludwigshafen

Aachen

Köln

Murnau

München

Offenbach

Gelsenkirchen

Bochum

Duisburg

Berlin

Halle

Leipzig

Stuttgart

Nürnberg

Hannover

Hamburg

Tübingen

23


Berufsgenossenschaftliche

Kliniken

Bergmannstrost Halle(Saale)

Tel. 0345 / 132 – 6312 7 Tage / 24 Stunden

© M.Steen 2011

Brandverletzungen






Information vom Notfallort

bei 26% Verbrennung

24

Brandverletzungen






Klimatechnik

für das Brandverletztenzentrum

Bergmannstrost Halle

OP

Team

25

Hautspender

z.B.

Rücken

Gesäß

Hautspender

Behaarter Kopf

Einige Wochen

postop

Hautspender

Scrotum

26

Aufnahmesituation

5. Tag

Verlauf

Tangentiale

Nekrosektomie

Intraoperativ

Blutverlust !

27

Intraoperativ

Intraoperativ

5. postoperativer Tag

28

11 Monate

postoperativ

Epifasziale Nekrosektomie

Intraoperativ

29

Intraoperativ

5 Tage postoperativ

Spätergebnis

30

Abdeckung offener Flächen

Biologische Materialien - Fremdhaut (Mensch, Tier) - biosynthetische Materialien

Synthetische Materialien - Suprathel - Biobrane

Verbandsmaterialien / VAC

Allograft

Glycerolkonserviert

Frisch gefroren

Synthet. Alternativen

- z.B. Dermagraft™

- z.B. Biobrane™

- z.B. Varihaesive™

Biosynthetische Produkte

Xenograft

- z.B. Porcine Skin™

Vakuum-Verbände

31

Suprathel™

Copolymer:

D,L-Lactid,

Caprolacton,

Trimethylencarbonat

Anwendung

Tangentiale Excision

und Blutstillung

Abdeckung der tangential

debridierten Areale mit

Suprathel™ und Paraffingaze

Anwendung

Trockener Verbandswechsel am 1.,5.

und 10. postop. Tag

Ab 10. Tag schrittweises Entfernen

der leicht ablösbaren Anteile des

Suprathel-Gaze-Verbandes

32

Fallbeispiel

82% überwiegend 2a und 2b - Verbrennung

Fallbeispiel


Fallbeispiel


33

Matrix für dermale Regeneration

Dermissubstitute - Integra® - Matriderm®

Allogene Dermis - Leichenhaut konserviert, gekühlt

Matriderm®

Quelle: http://www.eurosurgical.co.uk/images/products/Matriderm.gif

dreidimensionale Matrix aus Collagen und Elastin

Grundgerüst für die Besiedlung mit körpereigenen Zellen

Integra®

34

Dermaler - Epidermaler

Ersatz

Sandwich – Verfahren

Fremdhaut in Glycerol konserviert, avital, als

biologischer Schutzverband

und Dermisersatz

Kombiniert

mit Mesh-graft 1:6

Autologer Ersatz

Autologe Hauttransplantation

Vergrößerung der Fläche Gewinnung/Optimierung von Zeit

- Vollhaut

- Spalthaut

- Meshgraft

- Meek-Technik

- Keratinozytensuspension

- Spray-Technik

- Keratinozytenkultur

- Hautbank

- Keratinozytenkultur

Mesh-graft

Expansion der Fläche bei Hauttransplantat

35

Meek-

Transplantate



Autologe Keratinozyten


Autologe Keratinozyten

36


Hautbank

8 Tage nach Trauma

37

Intraoperativ - Sheetgraft

2. Woche - postoperativ - 3 Wochen

Brandverletzungen






38

Ca. 1500 erwachsene Schwerbrandverletzte in den Zentren

Qualitätssicherung in der DAV seit 1980

vergleichende Basisdatenerfassung

Verbrennungsmedizin in Deutschland 2011

Ausschnitt

Narbenbehandlung

Erbium-Yak-Laser

Narbenbehandlung

39

Narbenbehandlung

Derma-Roller

1 Jahr nach Verbrennung Weitere 6 Monate nach Cortison-

injektion mit Dermajet

Narbenbehandlung

M.Steen

Schnittstelle


Schwere Verbrennungen - ohne

Umwege zur Spezialbehandlung

Altmärker Notfalltag 12.11.2011

© M.Steen 2011

40

Zusammenstellung, Texte und Bildmaterial unterliegen dem Schutz des

Urheberrechtes (§§ 1,2,11,15 UrhG vom 9.9.65 BGB I, S.1273).

Der Gebrauch dieses Materials ist nur für die eigene Fortbildung zulässig.

Die Verwendung von Bildern oder Texten, auch Teilen davon, für Vorträge oder

Veröffentlichungen ist ohne Genehmigung des Verfassers verboten.

Priv.Doz. Dr. med. M. Steen

Berufsgenossenschaftliche Kliniken

Bergmannstrost Halle

11/2011

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