SCHRITTE IM PFLEGEPROZESS - hep-verlag.ch · Der hep verlag legt mit dieser Reihe ein Lehrmittel für den Pflegebereich ... 7.3 Pflegeplanung 124 ... – ®die PraxisOrientierte Pflegediagnostik

Verbund HF Pflege (Hrsg.)

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Der hep verlag legt mit dieser Reihe ein Lehrmittel für den Pflege bereich

vor, wie es im deutschen Sprachraum bis anhin gefehlt hat. Alle Hefte

wurden eigens für den Lernort «Training & Transfer» konzipiert und mit

fachdidaktischer Begleitung von Profis aus Praxis und Schule entwickelt.

Jedes Arbeitsheft basiert auf einem Fallbeispiel, das als Ausgangslage für die Arbeitsaufträge dient. Dabei wird auf dem Vorwissen der Studierenden aufgebaut. Beobachtungschecklisten ergänzen die exakte Beschreibung der einzelnen Arbeitsgänge. Für die zweite Auflage wurde das vorliegende Heft vollständig überarbeitet.

PflegeprozessAus dem Inhalt:

EINFÜHRUNG IN DAS THEMALernziele • Methoden • Vorkenntnistest

DER PFLEGEPROZESSPflegeprozess-Modelle • Vorgehensprinzipien • Ziele des Pflegeprozesses

SCHRITTE IM PFLEGEPROZESS – FALLBEARBEITUNGPflegeassessment • Pflegediagnosen • Pflegeziele • Pflegemassnahmen oder -interventionen • Pflegemassnahmen durchführen • Pflegeevaluation

AUFGABEN ZUR VERTIEFUNG UND ZUM TRANSFER

WERKSTATTANALYSE UND LÖSUNGEN VORKENNTNISTEST

LITERATUR

ANHANGBasisassessments zur Fallbearbeitung • Fokusassessments zur Fallbearbeitung • Pflegeplanung • Gängige Klassifikationssysteme

www.hep-verlag.ch/pflegeprozess

2. Auflage

UG_Pflegeprozesse2_H17_2A_15.indd 1 29.04.15 10:56

| Pflegeprozess | 17I N H A LT S V E R Z E I C H N I S | Pflegeprozess | 17

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VORWORT 7

1 EINFÜHRUNG IN DAS THEMA 9

1.1 Lernziele 12

1.2 Methoden 12

Vorgaben 12

Kompetenzorientierung 13

1.3 Vorkenntnistest 15

2 DER PFLEGEPROZESS 17

2.1 Pflegeprozess-Modelle 18

2.2 Vorgehensprinzipien 19

2.3 Ziele des Pflegeprozesses 20

3 SCHRITTE IM PFLEGEPROZESS –

FALLBEARBEITUNG 21

Fallbeispiel Rosa Leuthard – Ausgangslage 22

3.1 Schritt 1 – Pflegeassessment 23

Assessment-Formen im Überblick 25

Das Basisassessment 30

Handlungsablauf 30

Arbeitsauftrag 1 – Mit einem Basisassessment

erste Informationen sammeln 34

Beobachtungscheckliste 35

Was Ihnen Frau Leuthard berichtet 39

Informationen von Sonja Aebi, der Tochter

von Frau Leuthard 40

Das Fokusassessment 41

Arbeitsauftrag 2 – Mit einem Fokusassessment

gezielt Informationen sammeln 41

Ausblick auf die weiteren Schritte des Pflege-

prozesses 41

3.2 Schritt 2 – Pflegediagnosen 43

Klassifikationen von Pflegediagnosen 45

Was ist eine Pflegediagnose? 45

Auswahl von Pflegediagnosen 48

Wir stellen eine Pflegediagnose (PD) 50

Wir formulieren eine Pflegediagnose 51

Arbeitsauftrag 3 – Pflegediagnosen und

Ressourcen 52

Handlungsablauf 53

Arbeitsauftrag 4 – Pflegediagnosen validieren 57

Beobachtungscheckliste 58

3.3 Schritt 3 – Pflegeziele 63

Wir formulieren ein Pflegeziel 63

Ziel-Kriterien 65

Ziel-Arten 65

3.4 Schritt 4 – Pflegemassnahmen oder

-inter ventionen 67

Arten von Pflegemassnahmen 68

Klassifikationen von Pflegemassnahmen 69

Wir formulieren eine Pflegemassnahme 71

Arbeitsauftrag 5 – Pflegeziele und Pflege

massnahmen formulieren 72

3.5 Schritt 5 – Pflegemassnahmen durchführen 73

3.6 Schritt 6 – Pflegeevaluation 74

Klassifikationen von Pflegeergebnissen 74

Arten von Pflegeevaluationen 75

Arbeitsauftrag 6 – Eine Pflegemassnahme

und Evaluation durchführen 76

Arbeitsauftrag 7 – Konsequenzen der

Evaluation 77

Austrittsplanung und Nachbehandlung 77

4 AUFGABEN ZUR VERTIEFUNG UND

ZUM TRANSFER 79

4.1 Fallbeispiel 1 – Psychisch erkrankte

Menschen 80

4.2 Fallbeispiel 2 – Psychisch erkrankte

Menschen 82

4.3 Fallbeispiel 3 – Kind, Jugendliche, Familie,

Frau (KJFF) 85

4.4 Fallbeispiel 4 – Kind, Jugendliche, Familie,

Frau (KJFF) 87

5 WERKSTATTANALYSE UND

LÖSUNGEN VORKENNTNISTEST 89

5.1 Reflexion zur Werkstattarbeit 90

5.2 Vorkenntnistest – Lösungen 92

I N H A LT S V E R Z E I C H N I S

Inhalt_Pflegeprozesse2_H17_2A_15.indd 5 29.04.15 10:49

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VO RWO RT | Pflegeprozess | 17

6 LITERATUR 95

6.1 Literatur zur Bearbeitung 96

7 ANHANG 99

7.1 Basisassessments zur Fallbearbeitung

(Kapitel 3) 101

Assessmentbezugsrahmen der 11 funktionalen

Gesundheitsmuster 101

Informationssammlung Pflege, Universitäts-

spital Basel, Bereich Medizin 108

7.2 Fokusassessments zur Fallbearbeitung

(Kapitel 3) 112

Mini Nutritional Assessment (MNA®) 112

Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme-

Protokoll 113

Messinstrument zur Erfassung der Atem-

gefährdung nach Ch. Bienstein 114

Dekubitusrisiko (modifizierte Norton-Skala) 117

Sturzrisiko (Morse-Skala) 118

Einschätzung von Verwirrtheitszuständen,

Confusion Assessment Method (CAM) 119

Geriatrische Depressionsskala (GDS) 120

Index zur Erfassung der Belastung von

Angehörigen 121

Nurses’ Global Assessment of Suicide Risk

(NGASR) 122

APGAR Score 123

7.3 Pflegeplanung 124

Individueller Pflegeplan 124

7.4 Gängige Klassifikationssysteme 126


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7

VORWORT

Zu den Lehrplänen Pflege HF gehört einerseits eine fundierte schulische Aus

bildung, in der Sie sich als angehende Pflegefachperson die notwendigen

theo retischen Kenntnisse erarbeiten, andererseits aber auch eine praktische

Schulung, in der Sie in der Praxis Kenntnisse, Fähigkeiten und Fertigkeiten

erwerben: In einem Akutspital, einem Pflegeheim, einer psychiatrischen Ein-

richtung oder einer Spitex-Organisation eignen Sie sich die professionellen

Fähigkeiten und Fertigkeiten an und setzen das theoretische Grundwissen um.

Wie muss nun aber der Transfer zwischen den beiden Lernbereichen gestaltet

werden, damit jeder Bereich vom anderen optimal profitiert? Wie lässt sich

theoretisches Wissen in der Praxis umsetzen? Und wie können in der Pra-

xis erworbene Fähigkeiten und Fertigkeiten mittels Theorie gefestigt werden?

Solche Fragen betreffen den Lernprozess jeder und jedes Studierenden. Die

Antworten finden sich am «dritten Lernort», im Lernbereich Training & Trans

fer (LTT).

In den Lehrplänen der Kantone Aargau, Basel, Bern, Schaffhausen und Zürich

(ABZ) wird den Schnittstellen zwischen Theorie und Praxis viel Gewicht bei-

gemessen. Aus der Überzeugung heraus, dass die Kompetenz, etwas theore-

tisch Gelerntes in der Praxis umzusetzen bzw. etwas in der Praxis Gelerntes

mit Theorie zu untermauern, unterstützt und geübt werden will, wurde im

Rahmen der Entwicklung der Lehrpläne für den LTT ein eigenes Lehrmittel

erarbeitet, das bei jeder Ausbildung zur Pflegefachperson HF eingesetzt wer-

den kann.

Mit den 17 Arbeitsheften der Reihe Training & Transfer Pflege möchten wir

den Studierenden der HF Pflege, der Pflegepraxis und anderen Interessierten

im Gesundheitswesen ein Arbeitsmittel zur Verfügung stellen, das als Trans-

ferelement zwischen Theorie und Praxis dienen soll. Jedes Arbeitsheft basiert

auf einem Fallbeispiel, das als Ausgangslage für die Arbeitsaufträge dient.

Dabei wird auf dem Vorwissen der Studierenden aufgebaut – mit einem Vor-

kenntnistest kann der eigene Wissensstand überprüft werden. Alle Arbeits-

hefte wurden unter Mitwirkung von Berufsfachpersonen aus Praxis und

Schule entwickelt. An dieser Stelle danken wir allen Beteiligten herzlich für

ihr grosses Engagement.

Im Namen des Verbunds Höhere Fachschulen Pflege wünschen wir Ihnen viel

Erfolg bei Ihrer Ausbildung!

Die Herausgeber Hanspeter Karrer

Peter Marbet

Werner Mathis

Ernst Schläpfer

Hanni Wipf


E I N F Ü H R U N G I N D A S T H E M A1


17 | T R A I N I N G & T R A N S F E R P F L E G E | Pflegeprozess E I N F Ü H RU N G I N DA S T H E M A | Pflegeprozess | 17

1 0

Im Grunde orientieren sich die meisten Berufsgruppen an bestimmten Abläu-

fen: Es werden Probleme analysiert, es wird nach Lösungen gesucht, die kurz-,

mittel- oder langfristig greifen müssen, und die Resultate werden evaluiert.

In diesem Sinne ist der Pflegeprozess nichts Exklusives. Soll die Berufsgruppe

der Pflegenden aber professionell und vor allem auch eigenverantwortlich

handeln können, ist es unabdingbar, definierte Prozessschritte einzuhalten.

Der Pflegeprozess setzt sich aus einer Vielzahl von Elementen zusammen –

dazu gehören Assessment-Modelle, Klassifikationen, Pflegestandards und

Kataloge wie etwa Interventions- oder Pflegediagnosenkataloge. Diese Ele-

mente entwickeln sich, passen sich an oder verdrängen sich gegenseitig. In

den letzten Jahren hat sich die Diskussion, mit was für Instrumenten der

Pflegeprozess «bestückt» sein soll, intensiviert – nicht zuletzt auch aus wirt-

schaftlichen Überlegungen heraus: Werden Pflegeprozessinstrumente erst

einmal in eine elektronische Dokumentation eingebettet, so werden sie zu

einer regelmässigen Einnahmequelle für die Entwickler – etwa über Lizenz-

und Releasegebühren.

Der Pflegeprozess als Arbeitsmethode ermöglicht es, unser Handeln und Pfle-

gen fassbar zu machen. Zudem ist er ein wichtiges Instrument zur Qualitäts-

sicherung in der Pflege. Das Pflegewissen und die Qualität der Beziehungsge-

staltung wirken sich auf den Inhalt des Pflegeprozesses aus. Schliesslich wird

die Pflege aufgrund von Pflegesystemen organisiert und anhand von (meist

elektronischen) Dokumentationssystemen erfasst. Weil diese elektronischen

Systeme (Klinikinformationssysteme, KIS) noch immer in Entwicklung sind

und es keine einheitliche Handhabung gibt (jedes KIS sieht in jedem Spital

anders aus), sind sie nicht Gegenstand einer Übung im vorliegenden Heft.

Wo der Pflegeprozess im gesamten Pflegekontext eingebettet ist, zeigt Abbil-

dung 1.

Abbildung 1: Der Pflegeprozess im gesamten Pflegekontext Quelle: Albert Rösti, Thun.

Was ist Pflege?(Inhalt)

Pflegewissen

• Pflegeverständnis• Pflegekonzepte

und -theorien

Wie wird Pflege ausgeführt? (Methode)

Pflegeprozess

• Problemlösungs-prozess

• Beziehungsprozess

Wie ist Pflege organisiert?(Rahmen)

Pflegesysteme

• Bezugspflege, Gruppenpflege

• Dokumentations-systeme

Dabei dürfen wir nicht vergessen, dass es letztlich darum geht, Patientinnen

und Patienten individuell und bedarfsgerecht zu betreuen – gerade in Zeiten,

in denen die Verweildauer im stationären Bereich der Spitäler immer weiter



1 1

sinkt und ambulante Angebote zunehmen. Der Pflegeprozess als Ganzes – und

in seine Elemente unterteilt – darf somit kein Eigenläufer sein, sondern muss

nahtlos im multiprofessionellen Behandlungsprozess, in der Behandlungs-

kette eingebettet werden.

Die in diesem Buch erwähnten Instrumente sind daher als exemplarisch zu

betrachten; das gilt namentlich für:

– das ergebnisorientierte Pflegeassessment ePA-AC®,

– die Diagnoseklassifikation der American Nurses’ Association NANDA®-I,

– die PraxisOrientierte Pflegediagnostik POP®,

– die Leistungserfassung in der Pflege LEP®,

– die Nursing Interventions Classification NIC,

– die Nursing Outcomes Classification NOC.

Die Autoren dieses LTT-Hefts legen Wert darauf, dass gerade die Übungsbei-

spiele nicht an bestimmte Klassifikationen oder Modelle geknüpft sind. Die-

ser offene Geist ist wichtig, wenn sich der Pflege-Berufsstand weiterentwi-

ckeln und künftigen Anforderungen gerecht werden soll. Patientenressourcen

etwa werden, gerade im Kontext der Versorgungskette «Notfall – stationäre

Behandlung – Spitex – ambulante Behandlung – Pflegeheim», immer wichtiger

und sind systemisch zu betrachten: Gegenseitige Abhängigkeit, Wechselwir-

kungen sind also zu berücksichtigen und in den Denkprozess einzubeziehen.

Der theoretische Unterbau in diesem LTT-Heft wird «auf kleiner Flamme»

gehalten. Obwohl es sich um ein LTT-Heft handelt, geht es ohne Theorieab-

schnitte nicht: Der Pflegeprozess ist ein theoretisches Modell!

Die Fallgeschichte von Frau Leuthard, einer körperlich erkrankten älteren

Dame, zieht sich in den Übungsbeispielen wie ein roter Faden durch das Heft.

Im letzten Kapitel finden sich zwei Fallbeispiele von psychisch erkrankten

Menschen und zwei Situationen aus dem Bereich KJFF (Kind, Jugendliche,

Familie, Frau), die für Transferübungen genutzt werden können.

Der Berufsgruppe der Pflegenden – unabhängig davon, in welchem Fokus sie

tätig sind – ist zu wünschen, dass sie sich ihrer Verantwortung bewusst bleibt

(oder wird) und so den künftigen erhöhten Anforderungen, gerade auch im

Bereich der Langzeitbetreuung, gerecht werden kann.

In erster Linie sei dem LTT-Experten Dieter Wäldele (Bildungszentrum

Gesundheit Basel-Stadt BZG) gedankt, der das vorliegende Werk engagiert

und kritisch mitentwickelt hat. Zudem wäre dieses Buch ohne Unterstützung

der thematischen Gruppe «Pflegeprozess» am BZ Pflege nicht möglich gewor-

den: Ein wesentlicher Anteil des vorliegenden LTT-Hefts basiert auf dem Pfle-

geprozess-Grundlagenskript für das BZ Pflege, Fachbereich Ausbildung.

Markus Stadler, Leiter Bildungsgänge BZ Pflege, Bern, August 2014

Der Einfachheit halber ist in diesem Heft öfter nur von Patientinnen oder von «der Patien-tin» die Rede. Im Fallbeispiel von Frau Leuthard versteht sich das von selbst, ansonsten sind Patienten respektive Klientinnen und Klienten selbstverständlich immer mitgemeint.



1 2

1.1 Lernziele

Die Studierenden …

… beschreiben die Struktur des Pflegeprozesses,

… erläutern die Auswirkung des Assessments auf den gesamten Pflegepro-

zess,

… nennen verschiedene Assessment-Modelle,

… erläutern Unterschiede zwischen Basis- und Fokusassessment,

… nennen die Möglichkeiten einer patientenbezogenen Informationssamm-

lung,

… beschreiben die Arten von Pflegediagnosen,

… beschreiben das PES-Format,

… nennen die Bedeutung von Ressourcen, bezogen auf die entsprechende

Pflegediagnose,

… nennen Instrumente zur Überprüfung von Pflegezielen (SMART, RUMBA),

… nennen Pflegemassnahmen-Konzepte (Klassifikationen),

… erklären die Bedeutung der Evaluation,

… wenden den Pflegeprozess fallbezogen an

… reflektieren den Pflegeprozess kritisch

… führen im Rahmen des Pflegeprozesses zielgerichtete Gespräche mit Pati-

entinnen und Patienten,

… beteiligen die Patientinnen und Patienten angemessen an der Pflegepla-

nung,

… dokumentieren die einzelnen Schritte des Pflegeprozesses fachlich korrekt,

… erkennen die Verantwortung für den Pflegeprozess und für dessen Steue-

rung als ihre Kernaufgabe im Pflegealltag.

1.2 Methoden

Vorgaben

Das vorliegende pädagogische Konzept zeigt die notwendigen Grundlagen

auf, um den neuen Entwicklungen in der beruflichen Bildung gerecht zu wer-

den und um diese neuen Anforderungen der beruflichen Bildung umsetzen zu

können.

Neben den Vorgaben des Rahmenlehrplans sind für die Bildungsanbieter fol-

gende Vorgaben von Bedeutung:

Die höhere Berufsbildung dient auf der Tertiärstufe der Vermittlung und dem

Erwerb von Qualifikationen, die für die Ausübung von anspruchs- und verant-

wortungsvollen Berufstätigkeiten erforderlich sind.

Im Bundesgesetz über die Berufsbildung, Art. 15, werden bereits folgende

Anforderungen an die berufliche Grundbildung formuliert, welche auch für

die Tertiärstufe richtungsweisend sind:



1 3

1 Die berufliche Grundbildung dient der Vermittlung und dem Erwerb der

Fähigkeiten, Kenntnisse und Fertigkeiten (nachfolgend Qualifikationen), die

zur Ausübung einer Tätigkeit in einem Beruf oder in einem Berufs- oder Tätig-

keitsfeld (nachfolgend Berufstätigkeit) erforderlich sind.2 Sie umfasst insbesondere die Vermittlung und den Erwerb:

a. der berufsspezifischen Qualifikationen, welche die Lernenden dazu befähi-

gen, eine Berufstätigkeit kompetent und sicher auszuüben;

b. der Fähigkeit und der Bereitschaft zum lebenslangen Lernen sowie zum

selbstständigen Urteilen und Entscheiden.

Kompetenzenorientierung

Kompetenzen erlauben den Menschen, Lebenssituationen angemessen und

sachgerecht zu bewältigen. Kompetenz bedeutet die Fähigkeit, Handlungen zu

vollziehen, um damit Situationen zu bewältigen.

Laut Rahmenlehrplan lassen sich folgende Komponenten innerhalb einer

Kompetenz erkennen:

• Kognitive Kompetenz, die den Gebrauch von Theorien/Konzepten ein-

schliesst, aber auch implizites Wissen (tacit knowledge), das durch Erfah-

rung gewonnen wird.

• Funktionale Kompetenz (Fertigkeiten, Knowhow), die zur Ausübung einer

konkreten Tätigkeit erforderlich ist.

• Personale Kompetenz, die das Verhalten/den Umgang in/mit einer gege-

benen Situation betrifft.

• Ethische Kompetenz, die bestimmte persönliche/soziale Werte umfasst.

Kompetenzenorientierte Bildungsprogramme sind charakterisiert durch

Anforderungen im Kontext der beruflichen Arbeit und betonen einen praxis-

orientierten Unterricht. Darüber hinaus vollzieht sich die berufliche Kompe-

tenzenentwicklung in einem Prozess reflektierter Praxiserfahrung.

Die Hauptlernaufgabe bei einer Berufsausbildung besteht neben dem Erwerb

von einzelnen Wissensstücken (Ressourcen) auch im Erlernen, wie diese

Wissensstücke bei der Bewältigung konkreter Situationen genutzt werden

können.

Für die Methoden des Lernbereichs Schule und des Lernbereichs Training

& Transfer (LTT) gilt daher die Forderung, Kompetenzen für die berufliche

Praxis zu fördern und zu unterstützen.

Die Studierenden werden mit den unterrichteten Theorie- und LTT-Inhalten

dazu befähigt, im anschliessenden Praxismodul die beruflichen Kompetenzen

des jeweiligen Bildungsjahres zu erreichen.

Es ist also unumgänglich, dass die Inhalte im Lernbereich Schule und LTT

einen hohen Praxisbezug aufweisen bzw. während des Unterrichts sinnvoll in

die berufliche Praxis transferiert werden anhand der zu erreichenden Kompe-



1 4

tenzen. Ebenso ist es notwendig, dass die pädagogische Begleitung der Studie-

renden im Lernbereich berufliche Praxis und LTT-Praxis auf die Erreichung

der Kompetenzen des jeweiligen Bildungsjahres abzielt.

Entwicklung

der Kompetenzen

über die drei

Bildungsjahre

© ABZ-Verbund

Auszug aus dem Dokument B1 Pädagogisches Konzept. Finale Version Juni 2010 des Lehr-plans ABZ HF Pflege 2010.



1 5

1.3 Vorkenntnistest

1. Welchen Nutzen hat der Pflegeprozess für die Patientin/den Patienten und

die Pflegefachperson?

2. Was verstehen Sie unter einem Basisassessment?

3. Was verstehen Sie unter einem Fokusassessment?

4. Was verstehen Sie unter einer Pflegediagnose?


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1 6

5. Wie lautet die SMART-Regel, um Pflegeziele zu formulieren? (Wie sollten

Pflegeziele formuliert werden?)

SMART-Regel:

S =

M =

A =

R =

T =

6. Ordnen Sie mithilfe von Pfeilen die Titel der Pflegediagnosen den Arten der

Pflege diagnosen zu.

7. Welche Fähigkeiten werden für die Steuerung des Pflegeprozesses benötigt?

Pflegediagnose (NANDA) Arten

Bereitschaft für ver- besserte Familienprozesse

aktuelle Diagnose

Unwirksamer Atemvorgang

Syndromdiagnose

Relokationssyndrom Risikodiagnose

Gefahr einer Leberfunktionsstörung

Wellness-/Gesundheits-diagnose


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