Dr. C. Müller-Kallmeyer Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin Systemische Therapeutin Familientherapeutin

Prinz-Handjery-Str. 68 ⬧ 14167 Berlin ⬧ Tel.: 03084722099 ⬧ info@dr-müller-kallmeyer.de

Schweigepflichtentbindung

Hiermit entbinde(n) ich / wir, ____________________________________________________

Frau Dr. Müller-Kallmeyer

gegenüber

Schule / Kindergarten:______________________________Tel.___________________ Jugendamt / Familienhilfe:__________________________ Tel.___________________ Arzt / Krankenhaus:________________________________Tel.___________________ ________________________________________________Tel.___________________ ________________________________________________Tel.___________________ ________________________________________________Tel.___________________

von der ärztl. Schweigepflicht und erlaube(n) einen gegenseitigen schriftlichen und mündlichen Austausch über mein Kind/mich: ________________________________________________

Berlin, den:

_______________________________________ (Unterschrift der Sorgeberechtigten)