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Sehr geehrte Patientinnen und Patienten,sehr geehrte Angehörige,

mit dieser Broschüre möchten wir Sie in der Abteilung Allgemein- und Viszeralchirurgiedes Bonifatius Hospitals Lingen begrüßen.

Wir versuchen, Ihnen nicht nur unsere Abteilung vorzustellen, sondern auch die wich-tigsten Operationen anschaulich und verständlich zu erklären.

Unser Ziel ist es, Sie nach besten Kräften und den Erkenntnissen der modernen Medi-zin zu behandeln. Wir möchten Ihnen dabei Ihren Aufenthalt so angenehm wie möglichzu gestalten.

Bitte zögern Sie nicht, bei Fragen oder Wünschen, aber auch bei Kritik sich an mich per-sönlich oder meine Mitarbeiter zu wenden.

Vielen Dank für Ihr Vertrauen und alle guten Wünsche für Ihre baldige Genesung

Dr. Christoph M. SeidlmayerChefarzt

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Inhalt

Wir stellen uns vor 5

Koloproktologie 8Speiseröhre, Magen, Galle, Bauchspeicheldrüse, Leber 11endokrine Chirurgie 14Hernien 18Adipositas-Chirurgie 21Port 24Wundversorgung und Stomatherapie 27Laparoskopie 28

Ihre Mitarbeit ist unverzichtbar 31

akutes Abdomen - der „Notfall im Bauch“ 34

Qualiätssicherung 35

ambulante Operationen 36

Sprechstunden / Kontakt 39

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Wir stellen uns vor„Viszeralchirurgie“ ist das Spezialgebiet der Chirurgie, das sich mit den Operationen anMagen und Speiseröhre (oberer Gastrointestinaltrakt), an Galle, Leber, Milz und Bauch-speicheldrüse („hepato-biliäre-pankreatische Chirurgie“), an Dünn- Dick- und Enddarm(unterer Gastrointestinaltrakt), am Darmausgang (Proktologie), an Schilddrüse, Neben-schilddrüse und Nebennieren („endokrine Chirurgie“), der Bauchwand sowie mit Ope-rationen bei krankhaftem Übergewicht (bariatrische Chirurgie) beschäftigt.Wir sind stolz darauf, als Kompetenzzentrum für chirurgische Koloproktologie, für Adi-positaschirurgie wie auch für minimal-invasive Chirurgie zertifiziert zu sein und diegeforderte Mindestzahlen großer Pankreas- und Speiseröhrenoperationen zu errei-chen, was nur große Kliniken schaffen. Wir sind wichtigerTeil des von der deutschenKrebsgesellschaft zertifizierten „Darmkrebszentrums Lingen“.Unsere Erfahrung zeigt sich auch in dem hohen Anteil von Tumoroperationen unddaran, daß mehr als die Hälfte der (auch der großen) Operationen im Bauchraum en-doskopisch durchgeführt werden. Alle unsere Operationssäle sind mit hochauflösenderVideotechnik (HDTV) ausgestattet.

Außerhalb der Viszeralchirurgie („Allgemeinchirurgie“) behandeln wir Erkrankungender Körperoberfläche (z.B. Entzündungen und Tumoren), chronische Wunden (z.B. De-kubitus), die wir, wenn notwendig, auch mit plastischen Operationen verschließen.Portimplantationen z.B. für eine Chemotherapie und bestimmte Operationen an derLunge, z.B. beim Pneumothorax runden unser Spektrum ab.

Unsere Partner: Der wichtigste Partner sind... SIE! Um Sie als Zentrum soll sich die gesamte medizini-sche Kompetenz der Klinik zusammenfinden.

Interdisziplinarität!Alle komplizierten Krankheitsbilder fordern heute die Zusammenarbeit der verschie-denen Fachrichtungen. So legen wir gemeinsam mit unseren gastroenterologischenPartnern die jeweils beste individuelle Behandlung in Anlehnung an die Leitlinien fest.Auch bei Notfällen („akutes Abdomen“) arbeiten wir eng zusammen.

Wöchentlich treffen wir uns in der Tumorkonferenz mit allen an der Behandlung Krebs-kranker beteiligten Fachkollegen, insbesondere den Onkologen, Pathologen und Strah-lentherapeuten. Gemeinsam wird auf dieser Konferenz das für den jeweiligenPatienten beste Vorgehen festgelegt.Auch mit den anderen Abteilungen unseres Klinikums pflegen wir eine enge Zusam-menarbeit und natürlich ganz besonders mit den Kollegen der Anästhesieabteilungund Intensivmedizin, ohne die wir nicht operieren könnten und mit denen wir die Pa-

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tienten auf der Intensivstation gemeinsam betreuen.

„Last but not least“: die enge Zusammenarbeit mit Ihrem Hausarzt!In der Regel weist Sie Ihr Hausarzt uns zu. Mit dieser „Einweisung“ können Sie oderIhr Hausarzt einen Termin in der Sprechstunde vereinbaren. Für bestimmte ambulanteBehandlungen, z.B. in der Proktologie, bei Erkrankungen der Haut usw. benötigen Sieeine „Überweisung“ von einem Chirurgen oder Orthopäden, in anderen Fällen, z.B. bei„speziellen gastrointestinalen Krankheitsbildern“, zur Nachbehandlung nach großenOperationen, aber auch bei krankhaftem Übergewicht kann auch Ihr Hausarzt dieseÜberweisung ausstellen. In den ersten zwei Wochen nach einer stationären Behand-lung benötigen Sie keine Überweisung („nachstationäre Behandlung“)

ambulant und stationär In unserer Sprechstunde wird die Operationsindikation geprüft und entschieden, obeine ambulante Operation möglich oder eine stationäre Behandlung erforderlich ist. Inder Sprechstunde werden dann auch die Termine vereinbart.

Im Notfall sind wir selbstverständlich jederzeit in der „Zentralen Notaufnahme“ für Sieda.

Ambulant führen wir kleine Operationen an der Körperoberfläche (z.B. Haut, Schleim-beutel, Abszesse, kleine Tumoren etc.), Portimplantationen, viele proktologische Ein-griffe und den Verschluß kleiner Hernien bei Kindern und Erwachsenen durch. Nachder ambulanten Operation werden Sie nicht gleich „weggeschickt“ sondern ausreichendlange überwacht.

Bei vielen Operationen, die eine stationäre Überwachung benötigen, kann die Operati-onsvorbereitung ambulant in der „vor-stationären Sprechstunde“ erfolgen, so daß derEingriff dann gleich nach der Aufnahme möglich ist. Dies ist die Regel bei Gallen-,Schilddrüsen-, Hernien- und ähnlichen Operationen. Die Entlassung wird dann meist2-3 Tage später möglich.Bei noch unklaren Krankheitsbildern und vor großen Operationen sind in der Regelnoch weitere Untersuchungen notwendig, so daß dann die Patienten ein oder zweiTage vorher aufgenommen werden.Die stationäre Behandlung erfolgt auf Station 6, bei Wahlleistungspatienten auf Station26; nach größeren Eingriffen oder schweren Erkrankungen werden Sie auf der Inten-sivstation betreut. Kinder bekommen ein Bett in der Kinderklinik.

In der „nach-stationären Sprechstunde“ kann die Behandlung, wenn notwendig, am-bulant fortgesetzt werden, und so kann der Krankenhausaufenthalt weiter verkürztwerden. (Niemand wird aber „zu früh“ entlassen!)

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Nach großen Operationen bieten wir eine Reha-Behandlung, z.B. in unserer Geriatriean.

Unser TeamDie Ärzte und das Pflegepersonal engagieren sich gemeinsam für Sie, Ihre Genesungund Ihr seelisches und körperliches Wohlbefinden. Medizin ist nicht alles, aber...Im Ärzteteam finden sich erfahrene Fachärztinnen und Fachärzte, die so immer den

„Facharzt-Standard“ gewährleisten. Im Stationssekretariat werden unter anderemTermine z.B. für Untersuchungen organisiert und Befunde dokumentiert. So wird denÄrzt(inn)en „der Rücken freigehalten“, so daß diese sich ganz auf ihre „Kernaufgabe“,nämlich Ihre Behandlung konzentrieren können.

Im Chefarzt-Sekretariat laufen alle Stränge bei Frau Leerhoffzusammen. Hier können Sie oder Ihr Hausarzt Termine fürdie Sprechstunde und die stationäre Aufnahme vereinbaren.

Der Chefarzt Dr. Ch. M. Seidlmayer ist Facharzt für Chirurgie, Facharzt für Viszeralchir-urgie und spezielle Viszeralchirurgie, Proktologe und von der Fachgesellschaft DGAVzertifizierter „minimal invasiver Chirurg“.

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Frau Silke Leerhoff

KoloproktologieOperationen bei gut- und bösartigen Erkrankungen des Dickdarmes und des Darmaus-ganges

Darmkrebs ist in Deutschland die zweithäufigste Krebserkrankung, er macht beiFrauen wie bei Männern ungefähr 15% der Krebsneuerkrankungen aus. Das Krebsre-gister Niedersachsen gibt an, daß von 100.000 Einwohnern unseres Landkreises jedesJahr ungefähr 47 Frauen und 130 Männer neu an Darmkrebs erkranken. Früherken-nung ist „überlebenswichtig“. Eine Heilung ist nur durch eine Operation zu erreichen; unsere Abteilung hat bei derBehandlung dieser Erkrankung große Erfahrung und gute Ergebnisse, wie unsere fort-laufende Dokumentation zur Qualitätssicherung zeigt. Wir führen die Behandlungstreng nach den gültigen interdisziplinären Leitlinien („S3-Leitlinien“) als Partner desvon der Deutschen Krebsgesellschaft zertifizierten Darmkrebszentrums Lingen durch.Unsere Abteilung ist auch als „kolo-proktologisches Kompetenzzentrum“ durch dieDeutsche Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie zertifiziert.

Viele Betroffene fürchten immer noch, dass bei der Operation ein künstlicher Darmaus-gang notwendig wird, ein dauerhafter künstlicher Darmausgang ist glücklicherweisenur noch in ganz wenigen Fällen unvermeidlich, dann nämlich, wenn die Geschwulstdirekt in den Schließmuskel eingewachsen ist.

Nach der Entfernung des erkrankten Darmabschnittes mitsamt der Lymphknoten wer-den die Darmenden wieder aneinander genäht („ana-stomosiert“), was mit Hilfe spezieller Klammergeräteauch ganz nahe am Darmausgang möglich ist. Bei be-stimmten Frühstadien ist es auch möglich, den Darminnerhalb des Schließmuskels zu entfernen (sog. „inter-sphinktere“ Resektion) oder auch durch den Darmaus-gang hindurch den Tumor aus der Darmwandherauszuschneiden. Bei den ganz nah am Schließmus-kel angelegten Darmnähten kann allerdings zum Schutz der Wundheilung für wenigeWochen ein Stoma notwendig sein – so wie man nach einem Knochenbruch auch ersteinmal mit Gehstützen laufen muß, bis der Knochen wieder belastbar ist.

Bei bestimmten Tumoren im Enddarm kann das Ergebnis durch eine Bestrahlung mitChemotherapie vor der Operation verbessert werden, dieses Vorgehen ist heute Stan-dard. Standard ist auch die Chemotherapie nach der Operation beim Befall der Lymph-knoten. Hierfür arbeiten wir eng mit unserer Onkologie und einer Praxis für

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Strahlentherapie zusammen. Alle diese Fälle werden auf der Tumorkonferenz gemein-sam besprochen.

Gleich nach der Operation dürfen die Patienten in der Regel wieder trinken und nachwenigen Tagen wieder essen. Das lange Fasten wie früher ist heute dank schonenderOperations- und Narkosetechnik nicht mehr nötig („fast track“). siehe Seite 31

Darmentfernungen können auch bei gutartigen Erkrankungen wie bei der Divertikel-entzündung („Divertikulitis“) aber auch anderen Entzündungen notwendig sein. AuchNotfalleingriffe mit Darmentfernungen z.B. beim Darmverschluß („Ileus“) sind nichtganz selten.

Oft führen wir die beschriebenen Operationen bei gut- wie bösartigen Erkrankungenauch laparoskopisch („per Bauchspiegelung“) durch, wodurch sich die Erholung nachder Operation weiter verkürzt. Auch bei solchen „Schlüssellochoperationen“ sind wirbesonders erfahren. (siehe das Kapitel über endoskopische Operationen Seite 28)

Erkrankungen des Darmausganges sind meist unangenehm, oft schmerzhaft und be-kanntlich sehr häufig. Aus Scham, aber auch aus Furcht vor weiteren Schmerzen stellensich viele Patienten mit proktologischen Erkrankungen erst nach einer längeren Lei-denszeit zur Behandlung vor. Glücklicherweise sind die Erkrankungen meist nicht ge-fährlich, allerdings muß immer ein bösartiger Tumor ausgeschlossen werden.

Ein besonderer Schwerpunkt unserer Abteilung ist die operative Behandlung der Er-krankungen des Darmausganges, also die chirurgische Proktologie.

Gerne werden alle Beschwerden am Darmausgang auf „Hämor-rhoiden“ zurückgeführt, insbesondere alle schmerzhaften. Hä-morrhoiden sind aber in der Regel schmerzlos, es handelt sichum den Vorfall der „Abdichtungspolster“ des Darmausgangesnach außen. Daher machen sie sich als „Knoten“ bemerkbar, dieVerlagerung der Schleimhaut führt zu den bekannten Be-schwerden wie Juckreiz und Brennen. Bei fortgeschrittenen Hä-morrhoiden hilft nur die Operation. In den meisten Fällen führenwir dann den Eingriff „im Inneren“ des Darmes aus, dort wo dasGewebe weitgehend schmerzlos ist. Die vorgefallene Schleim-haut wird nach Entfernung des überschüssigen Gewebes mitKlämmerchen befestigt (sog. „Staplerhämorrhoidektomie“). Vor-

©Ethicon

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teilhaft an diesem Vorgehen sind der wesentlich geringere Schmerz und die Vermei-dung jeder von außen sicht- und spürbaren Wunde. Bei weniger weit fortgeschittenenHämorrhoiden führen wir unter anderem auch die „doppler-gesteuerte Hämorrhoid-alarterienligatur“ durch, bei der die zu den Hämorrhoiden führende Blutgefäße durcheine Ultraschallsonde aufgesucht und gezielt unterbunden werden.

Schmerzhafte plötzlich auftretende Knoten können Blutgerinnsel sein (sog. „Perianal-thrombose“). Diese Knoten können dann genauso wie überschüssige Hautfalten („Ma-risken“) meist ambulant und in örtlicher Betäubung abgetragen werden.

Besonders schmerzhaft sind Schleimhauteinrisse („Fissuren“) und abgekapselte Eite-rungen („Abszeß“). Ein Abszeß ist immer ein Notfall. Meist geht die Entzündung voneiner Fistel aus, nach der immer gesucht werden muss. Oft muss eine solche Fistelzunächst mit einem Gummiband versehen werden, die endgültige Sanierung ist erstnach Abklingen der akuten Entzündung gefahrlos, denn der Schließmuskel darf ja aufgar keinen Fall verletzt werden!

Bei älteren Menschen, vor allem Frauen, ist die Prolapserkrankung häufig. Beim „in-neren Prolaps“ steht die Behinderung der Stuhlentleerung im Vordergrund, der „äußereProlaps“ stört durch den oft weit vorgefallenen Darm und führt zwangsläufig zur In-kontinenz. Für beide Prolapsformen stehen wirkungsvolle und schonende Operationendurch den Darmausgang zur Verfügung, die auch bei hochbetagten Patienten durch-führbar sind. Manchmal muss auch der vorgefallene Darm „von innen“ über eineBauchspiegelung befestigt werden.

Bei Stuhl-Inkontinenz steht je nach Ursache und Schweregrad die Rekonstruktion desSchließmuskels, aber auch die Stimulation der Beckenbodenmuskulatur durch eine Art„Schrittmacher“ (Sakralnervenstimulation) zur Verfügung.

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Speiseröhre, Magen, Galle, Bauchspeicheldrüse, LeberOperationen bei gut- und bösartigen Erkrankungen

Die Refluxkrankheit ist eine „Volkskrankheit“. Häufig-stes Symptom ist Sodbrennen, verursacht durch dasHochlaufen („Reflux“) von saurem Magensaft in dieSpeiseröhre. Meist kann die Krankheit medikamentösbeherrscht werden, in manchen Fällen ist aber der Re-flux so stark, daß Säureblocker nicht mehr ausreichen,weil vor allem nachts der Mageninhalt bis in den Mund„hochläuft“ und so nicht nur den Schlaf stört sondernauch in die Lunge gelangen kann. Solche Aspirationenkönnen lebensgefährlich sein. Ursache ist ein Zwerch-fellbruch, der das „Ventil“ am Übergang von der Spei-

seröhre zum Magen wirkungslos macht. Die Operation erfolgtlaparoskopisch als Bauchspiegelung. Der „hochgerutschte“ Ma-genanteil wird wieder in die Bauchhöhle verlagert und die Lückeim Zwerchfell wird mit Nähten soweit eingeengt, dass nur nochdie Speiseröhre hindurch paßt. Je nach Befund wird diese Nahtam Zwerchfell noch durch weitere Nähte zwischen dem Magenund dem Zwerchfell verstärkt oder wird eine Manschette aus Ma-genwand um die Speiseröhre genäht.

Auch Divertikel der Speiseröhre („Aussackungen“) und gutartige Tumoren vor der Ein-mündung in den Magen lassen sich auf diesem Weg minimal invasiv abtragen. Diver-tikel der Speiseröhre am Hals („Zenker-Divertikel“) führen immer zu Schluckstörungenund zu hoher Aspirationsgefahr. Sie lassen sich auch bei hochbetagten Menschendurch einen kleinen Eingriff am Hals risikoarm beseitigen.

Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüre („Ulkus“) müssen heute nur noch operiertwerden, wenn sie Komplikationen verursachen. Häufig sind Durchbrüche („Perforatio-nen“) solcher Ulcera, hier muß notfallmäßig operiert werden („akutes Abdomen“): Meistreicht es, das Loch wieder zu vernähen, wir machen das laparoskopisch. Blutungen ausGeschwüren können fast immer durch eine Magenspiegelung beherrscht werden,manchmal ist aber schließlich doch eine Operation zur Blutstillung notwendig, dannerfolgt meist wie bei der narbigen Einengung des Magenausgangs die Teilresektiondes Magens.

Immer öfter kommen Tumoren der tieferen Schichten der Magenwand vor. Diese kön-nen in der Regel laparoskopisch durch begrenzte Resektionen entfernt werden, es isthier nicht notwendig, den ganzen Magen zu entfernen, wie beim Magenkrebs, der

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glücklicherweise immer seltener wird. Bei bösartigen Tumoren der Speiseröhre und beiTumoren, die vom Magen in die Speiseröhre hochwachsen, ist oft ein Zugang über dierechte Brusthöhle erforderlich, die unteren Anteile der Speiseröhre lassen sich aberauch von der Bauchhöhle her erreichen. Unsere Klinik gehört zu den wenigen Abtei-lungen, die die vorgeschriebene Mindestmenge für Speiseröhrenoperationen regelmä-ßig erfüllt, diesen Eingriff also durchführen darf! (Zur Minderung des Risikos brauchtman Erfahrung, daher diese Regelung).

Die Furcht, nach der Entfernung des Magens oder von Teilen der Speiseröhre nichtmehr essen zu können, ist unbegründet. Unsere Ernährungsberatung hilft in der Über-gangszeit.

Durch große Fortschritte in der Operations- und Narkosetechnik sind auch große Tu-moroperationen sicher und mit geringen Komplikationsratenmöglich. Eine Chemothe-rapie z. T. mit Betrahlung vor der Operation, verbessert in vielen Fällen die Chance aufdauerhafte Heilung.

Die Entfernung der Gallenblase wegen Steinen oder Entzündungen ist eine der häu-figsten Operationen. Der Eingriff ist fast immer laparoskopisch möglich, auch nach Vor-operationen. Bei bestimmten Patienten führen wir die laparoskopische Operation übereinen einzigen knapp 2 cm kleinen Schnitt am Nabel durch. („single port laparoscopy =SILS).

Die Gallenflüssigkeit wird in der Leber gebildet und fließt auch nach der Entfernungder Gallenblase durch den Hauptgallengang in den Zwölffingerdarm. Eine Diät ist nachder Entfernung der Gallenblase nicht notwendig!

Gelbsucht als Folge einer Störung des Gallenab-flusses („Verschlußikterus“) kann durch Steineoder Tumoren verursacht sein. Eine Abklärungdurch eine endoskopische Ultraschalluntersu-chung oder eine Gallengangsspiegelung („ERCP“)ist oft notwendig, Steine lassen sich dann auchim gleichen Arbeitsgang aus dem Gallengangherausholen. Bei Tumoren sind weitere Untersu-chungen notwendig, auch hier setzen wir aufenge Kooperation mit unseren internistischenKollegen!

Gallensteine aus unserer Sammlung

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Oft ist ein Tumor der Bauchspei-cheldrüse (Pankreas) Ursache desGallengangsverschlusses, weil derletzte Abschnitt des Gallengangesdurch das Pankreas verläuft. Hierist dann oft die „Whipple’sche Ope-ration“ indiziert. Bei diesem großenEingriff werden Teile der Bauch-speicheldrüse, der Zwölffinger-darm, die Gallenblase, Teile desGallenganges und selten Teile desMagens entfernt. Danach erfolgtdann die Rekonstruktion durchNähte von Pankreasrest, Gallen-gang und Magen an den Dünn-darm. Auch bei den Operationender Bauchspeicheldrüse gehörenwir zu den wenigen Kliniken, die dievorgeschriebene Mindestmenge

erreichen und daher diese Operationen überhaupt durchführen dürfen.

Auch bei Entzündungen der Bauchspeicheldrüse können Operationen notwendig wer-den, bei der „akuten Pankreatitis“ müssen manchmal abgestorbene Bauchspeichel-drüsenteile („Nekrosen“) entfernt werden, bei der chronischen Pankreatitis kann sichdurch Vernarbung ebenfalls ein Gallengangsverschluß entwickeln, außerdem könnenauch die chronischen Schmerzen zur Operation zwingen. Bei der Pankreatitis stehenmöglichst organerhaltende Techniken ganz im Vordergrund, um so einen postoperati-ven Diabetes (Insulin wird im Pankreas gebildet!) zu vermeiden.

Tumoren der Leber sind oft Metastasen anderer Geschwülste, aber es gibt auch pri-märe Lebertumoren. Oft können Le-bertumoren mit guten Aussichten aufeine Heilung entfernt werden . Bei gro-ßen Metastasen muss oft ein großerLeberteil entfernt werden, das ist mög-lich, weil die Leber über große Reser-ven verfügt und sich rasch regeneriert.Kleinere Herde, vor allem am Rand,gutartige Tumoren, Zysten usw. werden bei uns laparoskopisch entfernt.

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endokrine ChirurgieSchilddrüse, Nebenschilddrüsen und Nebennieren

Die Schilddrüse regelt – vereinfacht gesagt – durch ihreHormone Thyroxin (T4) und Trijodthyronin (T3) denEnergiehaushalt des Körpers. Die Symptome einerÜberfunktion (Hyperthyreose) sind Herzrasen, hoherBlutdruck, Nervosität, Durchfall und Hitzegefühl, dieUnterfunktion (Hypothyreose) zeigt sich an Müdigkeit,Verstopfung und der Verlangsamung aller Stoffwech-selvorgänge.

Die wichtige Hormondrüse („endokrine Drüse“) sitzt am Hals beidseits vor der Luftröhreund unmittelbar unterhalb des Kehlkopfes. Bei ihrer Vergrößerung kann sie so als„Kropf“ tast- und sichtbar werden.

Bei vielen Erkrankungen der Schilddrüse kann eine Operation notwendig werden:• Knotenstruma (Struma nodosa)• Überfunktion bei Autoimmunthyreopathie (Morbus Basedow)• kalte Knoten und Tumoren

Die Knotenstruma ist die häufigste Erkrankung derSchilddrüse. Sie ist die Folge eines Jodmangels in derNahrung, daher ist auch die Jodierung des Speisesal-zes so wichtig. Beim Versuch, doch noch genug Jod –den wichtigsten Baustein der Schilddrüsenhormone– aufnehmen zu können, vergrößert sich die Schild-drüse. Bei diesem Wachstum wandelt sich das Ge-webe zunehmend in Knoten um. Ab diesem Zeitpunktkann die Erkrankung auch durch Jodzufuhr nicht mehrrückgängig gemacht werden.

Die Schilddrüse kann schließlich so groß werden, dass Druckerscheinungen an den um-liegenden Organen (Luftröhre, Speiseröhre) mit entsprechenden Beschwerden (Luftnot,Schluckbeschwerden, Druckgefühl) auftreten. Auch können die Knoten „autonom“ wer-den, also als „heiße“ Knoten vermehrt Hormone ausschütten und so eine Schilddrü-senüberfunktion verursachen.

Beim Morbus Basedow handelt es sich um eine Autoimmunerkrankung („Autoimmun-thyreopathie“), das Immunsystem des Körpers richtet sich also gegen die eigenen

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Schilddrüsenzellen. Die Folge ist eine Vergrößerung der Schilddrüse ohne Knoten („dif-fuse Struma“) mit oft erheblicher Überfunktion.

Hinter einem „kalten Knoten“ kann sich ein Tumor verbergen. Hier besteht immer einedringliche OP-Indikation. Die meisten Schilddrüsenkarzinome (papilläre und follikuläreKarzinome) lassen sich durch Operation und nachfolgende Radio-Jod-Therapie mit sehrguten Ergebnissen behandeln – viel besser als Tumoren anderer Organe.

Für die richtige Diagnose sind Ultraschall, Szintigramm und die Bestimmung der Hor-monwerte notwendig, manchmal auch eine Punktion mit Zelluntersuchung oder an-dere (Blut)untersuchungen.

Die Ultraschalluntersuchung zeigt Größe und Form der Schilddrüse, also auch dieGröße, Lage und Zahl der Knoten. Das Szintigramm zeigt den Funktionszustand des

Gewebes und kann damit zwischen „warmen“ und „kalten“ Knoten unterscheiden. Eswird ein jodähnlicher schwach radioaktiver Stoff (Technetium) gespritzt und dann wirdseine Ansammlung über der Schilddrüse gemessen. Bei einem „kalten Knoten“ istkeine Anreicherung feststellbar, obwohl ein Knoten im Ultraschall darstellbar odersogar tastbar ist, bei einem „heißen Knoten“ eine besonders starke, oft auch mit Un-terdrückung (Suppression) der übrigen Schilddrüse.

Das Ausmaß der Operation richtet sich nach der Erkrankung. Bei der Knotenstrumakommt es darauf an, wirklich alle Knoten zu entfernen, was oft die Entfernung der gan-zen Schilddrüse oder des betroffenen Lappens, aber auch nur die Entfernung einzelnerKnoten bedeuten kann. Nur so kann ein Rezidiv sicher vermieden werden.

Eine Gewebsuntersuchung während der Operation („Schnellschnittuntersuchung“) zurKlärung der Frage, ob ein bösartiger Tumor vorhanden ist, ist bei möglichen Schilddrü-sentumoren nicht verläßlich. Bei Tumorverdacht, also bei kalten Knoten, ist es daherdie Regel, durch die Entfernung der ganzen betroffenen Seite eine für den Stimmband-nerv besonders risikoreiche Nachresektion einige Tage später vermeiden zu können.

kalter Knoten heißer Knoten

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Sollte sich dann der Tumor bestätigen, muss nur noch die andere unberührte Seiteohne erhöhtes Risiko entfernt werden.

Vor einer Schilddrüsenoperation muss eine eventuell vorhandene Überfunktion durchMedikamente ausgeglichen sein. Außerdem ist eine hals-nasen-ohren-ärztliche Un-tersuchung (Stimmbandnerv) notwendig.

Die Operation erfolgt auch bei großen Strumen durch einen recht kleinen Schnitt amHalsansatz. Die Wunde wird „von innen“ mit einem Faden, der sich selbst auflöst, ver-näht, es müssen also keine Fäden gezogen werden und die Narbe ist später kaumsichtbar.

Um eine Verletzung der Stimmbandnerven, die auf beiden Seiten hinter der Schilddrüseverlaufen, zu vermeiden, muß der erfahrene Chirurg den genauen Verlauf dieser Nervenkennen und kann sie so schonen. Zur besonderen Sicherheit führen wir regelmäßigeine elektrische Testung der Nerven („Neuro-Monitoring“) während der Operationdurch. So kann der Nerv zunächst sicher identifiziert werden, schließlich kann seineFunktionstüchtigkeit bestätigt werden. So sind auch ausgedehnte Resektionen risi-koarm möglich. Wenn es in seltenen Fällen doch zu einem Nervenschaden (Heiserkeit,schwache Stimme) kommt, erholt sich die Nervenfunktion in den meisten Fällen in-nerhalb einiger Monate wieder.

Nach der Operation geht die Erholung meist schnell, so dass die Entlassung schon am2. Tag nach der Operation möglich wird. Manchmal vorhandenes Kribbeln in den Fin-gern kommt von einer vorübergehenden Nebenschilddrüsenunterfunktion und kannmit Kalzium behandelt werden. Diese Beschwerden klingen rasch ab.

Die zwangsläufige Folge der Entfernung größerer Schilddrüsenanteile ist eine Unter-funktion, die durch Hormongaben (Tabletten) ausgeglichen werden muß. Keineswegsaber müssen solche Hormone nach jeder Operation verordnet werden. Ob und in wel-cher Dosierung, sollte 4-6 Wochen nach der Operation anhand der Hormonwerte (ins-besondere „schilddrüsen-stimulierendes Hormon“ TSH) entschieden werden.

Die Nebenschilddrüsen liegen nicht „neben“ sondern „hinter“ der Schilddrüse. Die vierstecknadelkopfgroßen Drüsen spielen eine wichtige Rolle im Kalziumstoffwechsel. IhreÜberfunktion („Hyperparathyreoidismus“) kann durch gutartige Tumoren an einer derDrüsen, aber auch durch die Vergrößerung („Hyperplasie“) aller vier Drüsen z.B. bei Nie-renerkrankungen verursacht sein. Zur Vermeidung schwerwiegender Folgeerkrankun-gen (Knochen, Bauchspeicheldrüse, Nieren, …) ist dann die Operation notwendig –die Entfernung des einzelnen Knotens oder aller vier Nebenschilddrüsen (dann mit Re-plantation von Gewebe in den Arm).

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Auch eine stark vergrößerte Nebenschilddrüse ist oft nur erbsgroß und so ist eine (un-sere) ganz besondere Erfahrung bei solchen Operationen die Voraussetzung für denErfolg.

Die Nebennieren liegen zwar „neben den Nieren“, haben aber sonst gar nichts mitihnen zu tun!

Operationen an diesen wichtigen Hormondrüsen sind eher selten. Die Indikation sindoft Tumoren, meist gutartig. Solche Tumorenwerden oft „zufällig“ bei Untersuchungenaus anderer Fragestellung entdeckt (sog. „In-zidentalome“). Manche Nebennierentumo-ren können zu Bluthochdruck führen undmüssen dann (nach medikamentöser Vorbe-handlung) entfernt werden, auch andereÜberfunktionszustände können eine Opera-tionsindikation darstellen. Die immer not-wendige hormonelle Abklärung liegt in derHand des Endokrinologen (Spezialist für Hor-mondrüsen).

Trotz der versteckten Lage der Nebennieren hinter Darm, Bauchspeicheldrüse und dengroßen Blutgefäßen ist bei uns fast immer die laparoskopische Operation möglich.

rechts Nebeniere links

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HernienLeisten- und Bauchwandbrüche

Die häufigste Operation in der Allgemeinchirurgie nicht nur bei uns ist die Versorgungvon Hernien, also der Verschluß von Leisten-, Nabel- und Bauchwandbrüchen.

Anders als die Bezeichnung „Bruch“ denken läßt, handelt es sich bei Hernien nicht umeinen „Riß“ im Gewebe, der an einen Knochen-„bruch“ erinnern könnte. Eine Hernieentsteht dort, wo das Gewebe an einer Schwachstelle „ausgeleiert“ ist und sich all-mählich ein Defekt, also ein „Loch“ ausbildet. Eine Hernie entsteht so gut wie nie durchein akutes Ereignis, auch wenn man sie manchmal „plötzlich“ nach Belastungen zumersten Mal bemerkt.

Häufigste Lokalisationen für Hernien sind die Leistenregion, der Nabel, aber auch Ope-rationsnarben. Hier kann das Gewebe unter ständiger Belastung wie schwerer Arbeit,Husten, Pressen usw. am ehesten nachgeben.

Der Bruchsack läßt sich meist zurückdrücken („reponieren“), meist tritt der Bruch dannaber rasch wieder aus. Wenn sich aber die im Bruchsack liegenden Organe, z.B. derDarm einklemmen, kann sich ein lebensbedrohlicher Notfall entwickeln, weil die Durch-blutung des Darmes abgeklemmt werden kann und auch ein Darmverschluß entsteht.Um einer solchen Einklemmung vorzubeugen, ist in der Regel eine Operation zum Ver-schluß der Bruchpforte sinnvoll und notwendig.

Die Bruchpforte kann durch Nähte, Kunststoffnetze oder die Kombination aus beidenverschlossen werden. Fast immer ist es möglich, die Operation endoskopisch, alsodurch eine Bauchspiegelung durchzuführen. Ein „offener Zugang“ ist nur noch in be-sonders schwierigen Situationen (z.B. bei besonders großen Brüchen oder Voropera-tionen) notwendig. Bei den meisten Nabelbrüchen „lohnt sich“ eine Bauchspiegelungnicht, weil die kleine Öffnung über einen Mini-Zugang vernäht werden kann.

Durch die Verwendung der Kunststoffnetze wird die Bruchpforte nicht nur verschlos-sen, es wird die geschwächte Bauchwand verstärkt. Damitwird die Gefahr eines Rückfalles (Rezidiv) der Hernie gegen-über dem einfachen Nahtverschluß deutlich verringert, ob-wohl sich die Patienten schon wenige Tage nach derOperation wieder voll belasten dürfen. Große Bauchwandhernien haben überhaupt erst seit Einfüh-rung der Netze Aussichten auf eine erfolgreiche Operation.Der endoskopische Zugang minimiert die Schmerzen nicht nur

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in den ersten Tagen nach der Operation, das Risiko von chronischen Schmerzen z.B. inder empfindlichen Leiste ist deutlich geringer als beim offenen Zugang, wie Studiengezeigt haben. Nach der Operation großer Bauchwandbrüche treten manchmal vor-übergehende Schmerzen an den unvermeidlichen Befestigungspunkten des Netzes ander Bauchwand auf, die verschwinden, sobald das Netz fest in die Bauchdecke einge-wachsen ist.

Durch Schmerzarmut und frühe Belastbarkeit ist die Arbeitsfähigkeit meist auch nachkurzer Zeit wieder erreicht.

Die Entlassung ist in der Regel nach wenigen Tagen möglich, wenn nicht sowieso am-bulant operiert wurde. Wir empfehlen noch einige Tage Schonung und nach dem bal-digen Rückgang der Wundschmerzen (meist nur gering) die „schmerzadaptierteBelastung“ nach dem Motto: „Was nicht weh tut, ist erlaubt.“

Nach der Operation großer Bauchwandbrüche verordnen wir nicht nur zur Stützungder Bauchdecke eine elastische Bauchbinde, die 6 Wochen lang getragen werden sollte,sondern empfehlen körperliche Schonung über 6-8 Wochen(„sicher ist sicher“).

Leistenhernien verlaufen durch einen Kanal in der Bauch-wand, durch den bei Männern die Blutgefäße zum Hodenziehen, bzw. bei Frauen ein Halteband der Gebärmutter ver-läuft. Bei Männern muß dieser Kanal mehr Platz bieten,daher kommen Leistenbrüche zu 90% bei Männern vor. DerBruchsack verläuft entlang der Blutgefäße, die zum Hodenziehen und so ist verständlich, daß sich große Leistenbrüche bis in den Hodensackausbreiten können. Bei der endoskopischen Operation wird der Bruchsack nach innengezogen und von den Blutgefäßen des Hodens gelöst. Dann wird in den Raum vor demBauchfell das weiche Kunststoffnetz eingelegt, das durch den Druck der Bauchorganeohne Nähte festsitzt und schnell fest wächst. Beidseitige Hernien lassen sich ohnezusätzliche Zugänge „in einem Arbeitsgang“ versorgen.

Besonders große Leistenbrüche, Verwachsungen nachanderen Operationen oder auch fehlende Narkosefähig-keit wären ein Grund für eine „offene“ (= nicht-endo-skopische) Operation. „Offen“ kann, nämlich auch inSpinalanästhesie („Rückenbetäubung“) operiert werden.Auch hier werden in der Regel Netze eingesetzt (Techniknach Lichtenstein), um die Vorteile der raschen Belast-

barkeit und der Verstärkung der Bauchwand nutzen zu können.

Bruchsack

BruchpforteBlutgefäße

des Hodens

Netz

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Bauchwandhernien entstehen meist in Bereich einer Operationsnarbe, die immer eineSchwachstelle darstellt, können aber auch am Nabel oder oberhalb des Nabels als sog.epigastrische Hernien auftreten.Bei einer „Rektusdiastase“ sind die beiden geraden Bauchwandmuskeln im Oberbauchauseinander gewichen. Dies führt zwar manchmal zu einer eindrucksvollen Vorwöl-bung der Bauchwand, ist aber keine Hernie, sondern eine harmlose Normvariante ohneKrankheitswert. Es findet sich ja kein „Loch“ sondern nur eine Vorwölbung der Bauch-wand. Eine Rektusdiastase darf also nicht mit einer Hernie verwechselt werden!

Nur kleine Nabelbrüche können durchNaht verschlossen werden, bei größe-ren Brüchen und bei allen Narbenher-nien werden Netze eingesetzt, meistist das endoskopisch möglich.

Da das Netz hier in der Bauchhöhleliegt, trägt es eine besondere Be-schichtung, um Verwachsungen mitdem Darm zu vermeiden. Ein solchesNetz muss befestigt werden, dies geschieht mit resorbierbaren „Schrauben“.

Da der Bruchsack belassen wird, kann sich der Hohlraum mit Flüssigkeit füllen, die sicherst allmählich resorbiert. Man darf dies nicht mit einem neuen Bruch („Rezidiv“) ver-wechseln!

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Adipositas-Chirurgiechirurgische Eingriffe zur dauerhaften Gewichtsreduktion bei krankhaftem Überge-wicht

Übergewicht ist eine Volkskrankheit! Bedingt durch unseren hohen Lebensstandardhaben in Deutschland fast 20% aller Menschen einen Body-Mass-Index von mehr als30, sind damit krankhaft übergewichtig, und das mit immer weiter steigender Tendenz.

Krankhaftes Übergewicht verursacht viele Folgeerkrankungen u.a. Typ 2 – Diabetes,Bluthochdruck, Arteriosklerose, Herzerkrankungen, Fettstoffwechselstörungen, Ge-lenkverschleiß Gicht, Luftnot, Schlafapnoe, verringerte Leistungsfähigkeit, psychischeund soziale Probleme und ist so nach dem Rauchen die wichtigste vermeidbare Ursa-che für vorzeitigen Tod. Weniger bekannt ist, dass übergewichtige Menschen häufigerbösartige Tumoren bekommen, ein erhöhtes Unfallrisiko haben und bei Erkrankungenund Operationen deutlich mehr Komplikationen erleiden.

Übergewicht muss also als eine schwere Erkrankung ernst genommen werden, es gehtnicht so sehr um ein „kosmetisches Problem“!

Immer besteht bei Übergewicht ein Mißverhältnis zwischen Energiezufuhr und –ver-brauch, also zwischen Essen und Bewegung, auch dann, wenn zusätzlich noch andereErkrankungen wie hormonelle Störungen vorhanden sind.

Die Basistherapie besteht also in jedem Fall in der Umstellung der Ernährung und desLebensstils. Die Betroffenen benötigen die dauerhafte Unterstützung durch Therapeu-ten und Selbsthilfegruppen, denn „der Geist ist willig, aber das Fleisch ist schwach“und Mißerfolge („Jo-Jo-Effekt“) sind bekanntlich häufig. Bei extremem Übergewichtläßt sich der lebensnotwendige dauerhafte Erfolg nur durch chirurgische Hilfe errei-chen.Das Maß für das Übergewicht ist der „Body-Mass-Index“ (BMI): Körpergewicht in kgzweimal geteilt durch die Körpergröße in m (Gewicht/Größe2).

Chirurgische Eingriffe können ab einem BMI von über 40 (bei schweren Folgeerkran-kungen über 35) zusätzlich zur konservativen Basistherapie indiziert sein. Allerdingsmüssen verschiedene Voraussetzungen erfüllt sein, insbesondere die Bereitschaft undFähigkeit, dauerhaft Beschränkungen einzuhalten und an der Nachsorge teilzuneh-men. Denn auch nach einer Operation geht die Gewichtsabnahme nicht „von selber“und setzt unbedingt Disziplin und Mitarbeit voraus! Zu Recht prüfen daher die Kran-kenkassen jeden Einzelfall. Voraussetzung für eine Operation ist also auch ein Antragder/s Betroffenen bei der Krankenversicherung auf Kostenübernahme.

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Die Wirksamkeit der verschiedenen Operationsverfahren ist mittlerweile in großen Stu-dien belegt, die Folgeerkrankungen, gerade der Diabetes bessern sich schon vor dersichtbaren Gewichtsabnahme!

Seit dem Jahr 2001 führen wir in Lingen adipositaschirurgische Eingriffe durch. Wirhaben schon mehrere hundert Patienten so versorgt. Seit 2015 sind wir als Kompe-tenzzentrum für Adipositaschirurgie zertifiziert.Regelmäßig erfolgt die Operation laparoskopisch, also als schonende Bauchspiegelung,so dass der Krankenhausaufenthalt nur wenige Tage dauert. Selbstverständlich küm-mern wir uns auch um das „Drumherum“: Vorbereitung auf die Operation, Unterstüt-zung bei der Antragsstellung und die Nachsorge. Wir arbeiten auch eng mit derAdipositas-Selbsthilfegruppe Lingen zusammen. Auch die Ernährungsberatung vorund nach einer OP wird bei uns von einer besonders geschulten Ernährungsberaterinsichergestellt (während der stationären Behandlung, davor und danach).

Wirkprinzip der verschiedenen OP-Verfahren sind die Verkleinerung des Magens, dieUmleitung der Verdauungssäfte, um damit die Verdauungsleistung herabzusetzenoder die Kombination aus beidem. Das „richtige“ Verfahren muß individuell für die/denjeweilige(n) Patientin/en ausgewählt werden.

Magen-Bypass• „Standard“ bei großem Übergewicht• Magenverkleinerung und Einschränkung der Ver-

dauungsleistung kombiniert• Gefahr von Mangelerscheinungen (lebenslange

Substitution!)• hilft gut gegen Sodbrennen• Endoskopie des ausgeschalteten Magens und der

Gallengänge (ERCP) nicht mehr möglich• nicht für alle Patienten geeignet

Schlauchmagen - „Sleeve“• Verkleinerung des Magen durch Umwandlung zu einem

Schlauch• Entfernung des Magenanteils, in dem das Hungerhor-

mon gebildet wird• kaum Mangelerscheinungen - Endoskopie weiterhin

möglich• risikoarmer Ersteingriff bei extremem Übergewicht -

später gelegentlich Umleitung der Verdauungssäfte zurVerbesserung der Wirkung notwendig (zweiter Eingriff)

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• Ausweichverfahren, wenn ein Magen-Bypass wegen Erkrankungen/Vorope-rationen nicht durchführbar ist

andere VerfahrenDas früher sehr häufig eingesetzte Magenband wir heute bei uns wie auch an anderenZentren nur noch im Ausnahmefall eingesetzt. Das Magenband hat sich in zu vielenFällen als nicht ausreichend wirksam gezeigt gerade im Langzeitverlauf, auch hat dasImplantat immer wieder zu Komplikationen geführt.Gelegentlich sind auch Nachoperationen notwendig, z.B. wenn sich der verkleinerteMagen wieder ausgedehnt hat, oder nach einer Sleeve-Operation die Gewichtsab-nahme stagniert. In solchen Situationen sind immer individuelle Entscheidungen ge-fragt. Auch bei solchen Revisionen haben wir inzwischen große Erfahrung.Bei extremem Übergewicht kann es ratsam sein, zunächst einen Magenballon einset-zen zu lassen, um damit eine erste Gewichtsabnahme zu ermöglichen, dann ist dieOperation risikoärmer. Als Dauerlösung kommt der Magenballon aber nicht in Frage,da er bereits nach spätestens 6 Monaten wieder entfernt werden muß.

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Portsicherer Gefäßzugang für eine Chemotherapie

Der „Port“ hilft dabei, dass die Medikamente für die Chemotherapie sicher und eini-germaßen angenehm gegeben werden können. So bleiben häufige Venenpunktionenund Entzündungen der Gefäße und des umgebenden Gewebes als häufige Folge derReizwirkung der Medikamente den Patienten erspart.

Durch den Port gelangen die Medikamente in die große Vene direkt vor dem Herzenund werden so durch das Blut sofort verdünnt, so dass die gefürchteten Gewebsrei-zungen sicher vermieden werden können.

Der Port besteht aus zwei Teilen: Der Kammer und dem Katheter.

Der Katheter wird in die oberflächliche Vene an der Innenseite desOberarmes an der Schulter („Vena cephalica“) eingeführt, seineSpitze wird dann unter Röntgenkontrolle über die Armvene („Venasubclavia“) bis in die große Vene vor dem Herzen („Vena cava su-perior“ = obere Hohlvene) vorgeschoben. Wenn die Vena cephalicadurch Blutgerinnsel verschlossen oder zu dünn ist, muß der Kathe-ter manchmal auch über andere Venen, z.B. am Halsansatz einge-führt werden, manchmal auch durch direkte Punktion der Veneunter dem Schlüsselbein.Der Katheter wird dann festgenäht, der Schlauch wird soweit not-wendig gekürzt, schließlich wird die Kammer angeschlossen.

A PortkammerB KatheterC ArmveneD Vena cava superior (obere Hohlvene)E LungenveneF Aorta (Hauptschlagader)G Herz

Die Kammer wird in eine Gewebs- „Tasche“ auf dem Brustmuskel geschoben und dortmit Nähten befestigt, so dass sie nicht verrutschen oder sich verdrehen kann.

Die Haut wird mit unsichtbaren Fäden, die sich auflösen, also auch nicht gezogen wer-den müssen, verschlossen.

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Das gesamte System liegt also im Inneren des Körpers, keine Teile treten durch dieHaut nach außen. Der Port kann damit ohne Infektionsgefahr Monate bis Jahre belas-sen werden.

Die Portkammer bleibt als kleine Ver-dickung tastbar, das muss auch sosein, denn die Kammer muss ja für diePunktion erreichbar bleiben. Allerdingsstört die Kammer kaum, die Arme undSchultern bleiben voll einsatzfähig. Jenach Dicke des Unterhautgewebesgibt es verschieden große Portkam-mern, so kann den individuellen Gege-benheiten am besten Rechnunggetragen werden. Bei besonders adipösen Menschen kann es sogar besser sein, dieKammer direkt auf das Brustbein zu setzen, weil hier das Unterhautfettgewebe immerrecht dünn ist.

Bei der Punktion geht die Nadel durch dieHaut und die Silikonmembran des Portsin das Innere der Kammer, von dort ge-langen die Medikamente in den ange-schlossenen Katheter und dann in dieBlutbahn.

Es muß eine spezielle Nadel („Hubernadel“) verwendet werden. Während normale Ka-nülen Löcher in die Membran bohren würden, durchdringt der besondere Schliff derNadelspitze die Membran „verdrängend“, nur so können Beschädigungen und Undich-tigkeiten vermieden werden.

Nach jedem Einsatz muss das System mit Heparinlösung gespült werden, um Ver-stopfungen des Katheters durch Blutgerinnsel vorzubeugen.

Es ist möglich, den Port je nach Wunsch rechts oder links einzusetzen. Bei Patientinnenmit einem Tumor an der Brust sollte immer die gesunde Seite verwendet werden.

Meist führen wir die kleine Operation ambulant und in örtlicher Betäubung durch, aufWunsch natürlich auch in Narkose.

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Wenn der Port nicht mehr benötigt wird, kann er ganz einfach in örtlicher Betäubungherausgezogen werden.

Die wichtigsten Fakten zusammengefaßt:

• Port = Voraussetzung für sichere und komfortable Chemotherapie• kleiner Eingriff• ambulante Operation (außer bei schon stationären Patienten• örtliche Betäubung (auf Wunsch Narkose)• Kontrolluntersuchung am Tag nach der Operation, meist ist die „chirurgische

Behandlung“ damit beendet.• Nach dem Eingriff bleiben Sie zu Ihrer Sicherheit mehrere Stunden unter Kon-

trolle.• Sie bekommen Schmerzmittel mit nach Hause.• Bei unvorhersehbaren Problemen steht Ihnen die Klinik Tag und Nacht zur

Verfügung.• Nach dem Eingriff dürfen Sie kein Fahrzeug steuern!• keine Fädenentfernung (selbstauflösende Fäden)• Duschen ist ab dem Tag nach der OP erlaubt• Komplikationen sind sehr selten. (Blutergüsse, Wundheilungsstörungen, Un-

dichtigkeiten, Katheterverstopfung, Verdrehung der Kammer, Verlagerung des Katheters, Venenthrombosen, Infekte)

• Die Portkammer bleibt tastbar, stört aber nicht.• Punktion gleich nach der Operation erlaubt• nach jeder Punktion Spülung mit Heparin!

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Wundversorgung und StomatherapieAuch wenn wir einen künstlichen Darmausgang (Stoma) möglichst vermeiden wollen,ist es manchmal doch notwendig, zumindest vorübergehend ein solches Stoma anzu-legen. Die Versorgung eines künstlichen Darmausganges mit Klebebeuteln ist nicht soschwierig, wie viele Menschen befürchten, will aber gelernt sein. Patienten mit künst-lichen Darmausgängen werden bei uns von Stomaspezialisten geschult. Unsere Sto-matherapeuten werden Sie bei Bedarf auch zu Hause betreuen und auch beiProblemen immer für Sie da sein.Nicht alle Wunden heilen problemlos. Die Abheilung benötigt manchmal viel Zeit. Wennmöglich, können Sie auch mit einer noch nicht abgeheilten Wunde entlassen werden.Bei Bedarf kann auch eine Wundversorgung durch uns zu Hause erfolgen, so dass Sienicht mehr so oft in die Sprechstunden kommen müssen.Für die Anleitung der Stomapatienten auf der Station 6 und 26 ist der Pflegerische Lei-ter der Station 6, Herr Bernd Immken (ausgebildeteter Wundmanager nach ICW)zuständig. Er arbeitet eng mit den Ärzten zusammen, so daß Sie immer in Sicherheitsind.

Laparoskopieschonende Operationen durchs Schlüsselloch

Schon immer war es der Traum von Chirurgen und Patienten, durch die Körperober-fläche hindurch ins Innere des Körpers zu sehen und dort schonende Eingriffe durch-zuführen. Erste Endoskope wurden bereits in der zweiten Hälfte des 19. Jahrhundertskonstruiert, die stürmische Entwicklung der endoskopischen Chirurgie war aber erstmöglich, nachdem die Fortschritte der Technik die Voraussetzungen dafür geschaffenhatten. Es mussten ja leistungsfähige Optiken und Videosysteme, aber auch für diebesonderen Verhältnisse angepaßte Arbeitsinstrumente zur Verfügung stehen. 1989war es dann so weit, dass in Deutschland die erste Gallenblasenentfernung über eineBauchspiegelung durchgeführt wurde; damals eine Sensation, heute alltägliche Rou-tine.

Seither hat sich die endoskopische Technik ständig weiterentwickelt, und es gibt kaummehr eine Operation, die nicht, zumindest prinzipiell „durchs Schlüsselloch“ möglichwäre.

Bitte keine Mißverständnisse! Auch eine laparoskopische Operation ist eine „richtige“Operation! Anders ist „nur“ der schonende kleine Zugang durch die Bauchdecke, im In-neren gleicht die Operation im Wesentlichen dem konventionellen Vorgehen.

Die Vorteile sind aber eindeutig nachweisbar:• weniger Schmerzen• schnellere Erholung• kürzere Arbeitsunfähigkeit• weniger Wundinfekte• weniger Narbenbrüche• bei bestimmten Operationen auch: exaktere Durchführbarkeit der Operation• bessere Kosmetik

Es gibt keinen „natürlichen“ Zugang zur Bauchhöhle,es muß also „geschnitten“ werden, um „hineinzu-kommen“.

Die Bauchhöhle wird mit CO2-Gas „aufgeblasen“, umso Platz zu erhalten, um sehen und arbeiten zu kön-nen.

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An die Optik, die in die Bauchhöhle eingeführt wird, ist eine Videokamera angeschlos-sen, die das Bild auf einen Bildschirm überträgt. Wir verfügen über modernste „highdefinition“-Videotechnik (HDTV), die durch eine hohe Bildauflösung eine optimale Dar-stellung garantiert und damit komplizierte Operationen überhaupt erst ermöglicht.

Die Arbeits-Instrumente werden über weitere kleine Schnitte eingeführt. Zum optima-len Sehen und Arbeiten ist ein größerer Abstand der Zugänge vom Operationsgebietund von einander notwendig, z.B. auf der anderen Bauchseite. Derzeit werden Zugängeüber natürliche Körperöffnungen, z.B. den Mund, die Scheide oder den Darmausgangentwickelt. Diese Methoden sind noch nicht reif für den klinischen Einsatz, weil nochviele Probleme (Verschluß der Darmöffnung, Instrumente) ungelöst sind. Neuerdingsführen wir bei geeigneten Patienten Operationen wie z.B. Gallenblasenentfernungenüber nur einen kleinen Schnitt im Nabel durch („single port laparoscopy = SILS“).

Die Instrumente sind für den speziellen Einsatz angepaßt, entsprechen aber prinzipiellden „Klassikern“.Für die Nahtverbindung (Anastomose), aber auch für die Durchtrennung und den Ver-schluß von Magen und Darm „in einem Arbeitsgang“ gibt es spezielle Klammergeräte(„Stapler“), die auch abgewinkelt werden können.

Für den sicheren Verschluß von Blutgefäßen,aber auch Gallengängen gibt es Clips, die mitspeziellen Zangen gesetzt werden. SicheresOperieren setzt die rasche Durchtrennung desGewebes ohne Blutung voraus. Das Hochfre-quenz-Gefäßversiegelungsinstrument „Liga-sure®“ ist hierfür bei uns unverzichtbar. Das Gewebe, auch kleinere Blutgefäße wird

zunächst „verschweißt“ und dann miteinem eingebauten Messer durchtrennt.Trotz der Hilfe dieser Apparate muß derendoskopische Chirurg bei bestimmtenOperationen (z.B. Zwerchfellbrüchen, Ma-

genbypass) immer noch „mit Nadel und Faden“ nähen – im Inneren des Körpers unterKamerasicht, was eine ganz besondere Fingerfertigkeit voraussetzt!

endoskopische Schere

Ligasure„verschweißtes“

Blutgefäß

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Zur Verstärkung der Bauchwand bei Hernienoperationen („Brüchen“) werden Kunst-stoffnetze verwendet. Bei Leistenbrüchen wird das Netz vor das Bauchfell gelegt, beiBauchwandbrüchen meist unter das Bauchfell. Um Verwachsungen zu vermeiden, sinddiese Netze speziell beschichtet. Bis das Netz an der Bauchwand festgewachsen ist,wird es von resorbierbaren Stiften gehalten.

Manchmal kann das entfernte Organ (z.B. die Milz) so zerkleinert werden, dass es trotzihrer Größe ohne einen Bauchschnitt aus dem Körper herausgeholt werden kann, inden meisten Fällen aber verbietet sich dieses Vorgehen, auch weil dann eine feinge-webliche Beurteilung, z.B. bei Tumoren nicht mehr möglich ist. Für die Bergung (z.B.von Darm) muss schließlich ein kleiner Bauchschnitt angelegt werden, oft in der Mittedes Unterbauches oberhalb des Beckenknochens.

Bei aller Technik: Nicht alles ist laparoskopisch möglich! Manchmal zeigt es sich aucherst während der Operation, daß z.B. wegen Verwachsungen aber auch schweren Ent-zündungen oder anderer Schwierigkeiten auf einen Bauchschnitt „umgestiegen“ wer-den muß. Hier geht die Sicherheit immer vor!

Folgende Operationen werden bei uns regelmäßig endoskopisch durchgeführt:

• Entfernung des Wurmfortsatzes • Dickdarmresektion •Enddarmresektion• Darmfixation bei Prolaps (Vorfall) • künstlicher Darmausgang • Dünndarmdivertikel• Entfernung der Gallenblase • Leberresektion (Cysten, kleine Tumoren)• Verschluß von perforierten Magengeschwüren • Magenwandresektion• Zwerchfellbrüche • Magenband • Magenbypass • Schlauchmagen• Entfernung von Speiseröhrendivertikeln (Aussackungen) • Ernährungsfisteln• Milzentfernung • Entfernung von Nebennieren• Leisten- und Schenkelhernien (-brüchen) • Bauchwandbrüchen• Lungenresektion bei Pneumothorax • Diagnostik • Lösung von Verwachsungen

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Ihre Mitarbeit ist unverzichtbar!

Große Operationen bedeuteten noch vor wenigen Jahren Bettruhe, das mehrtägige Ver-bot der Nahrungsaufnahme, Infusionen, außerdem starke Schmerzen.

Durch die Fortschritte der Operations- und Narkosetechnik ist heute möglich, dieseBeeinträchtigungen zu minimieren und damit die Genesung wesentlich zu beschleu-nigen. Unter dem Begriff „fast track“, also „schneller Weg“ haben sich solche Konzepteimmer mehr durchgesetzt.

Im Mittelpunkt stehen SIE, die/der Patient(in)!

Es geht nicht darum, durch eine Beschleunigung der Behandlung „Geld zu sparen“ (imGegenteil: vieles ist schneller, aber auch aufwendiger geworden!) Es geht darum, IhreBeeinträchtigung durch ein große Bauchoperation auf das absolut unvermeidliche Maßzu beschränken und so Ihre Genesung optimal zu fördern. Die Zeit steht überhauptnicht im Vordergrund. Die Beschleunigung ergibt sich vielmehr „von selbst“ aus der ra-schen Erholung! Natürlich bekommt jede(r) die Zeit, die sie/er braucht, niemand mußbefürchten, „zu früh“ entlassen werden zu müssen! Jeder Mensch, aber auch jede Ope-ration ist „besonders“.

Für ein optimales Ergebnis müssen alle Beteiligten eng zusammenarbeiten:• Chirurg• Anästhesie• Pflege

Die Hauptperson aber sind SIE selbst und daher kommt es auch ganz besondersauf IHRE Mitarbeit an!

Grundlage ist eine schonende Operations- und Narkosetechnik, denn auch durch einengroßen Eingriff soll das Gleichgewicht der Körperfunktionen möglichst wenig gestörtwerden. Blutverluste können auch bei ganz großen Operationen minimiert werden, sodaß z.B. auch bei Leber- oder Pankreasoperationen Bluttransfusionen nicht die Regelsind. Die endoskopische Operationsmethode verringert den postoperativen Schmerzerheblich und fördert so die rasche Erholung. Wärmeverluste während der Operationführen nachgewiesenermaßen zu Blutgerinnungsstörungen, Wundheilungsstörungenund verzögerter Erholung. Daher legen wir großen Wert auf die Aufwärmung der Pa-tienten während der OP durch Warmluftmatten und –decken. Die optimierte Flüssig-keitszufuhr während Narkose („nicht zu viel, nicht zu wenig“) trägt auch ganzwesentlich zur Aufrechterhaltung des Gleichgewichtes bei.

Doch schon vor der Operation werden wichtige Voraussetzungen für eine ungestörteErholung geschaffen:Störungen der Atmung kann durch Atemgymnastik schon vor der Operation vorge-beugt werden. Raucher sollten wenigstens einige Tage vor einer geplanten Operationauf das Rauchen verzichten – vielleicht kann die OP der Anlaß sein, ganz mit dem Rau-chen aufzuhören! Rauchen führt auch nachweislich zu einem deutlich erhöhten Risikovon Wundheilungsstörungen aller Art, weil die Durchblutung verschlechtert wird.„Darmspülungen“ sind auch vor den meisten großen Darmoperationen nicht notwen-dig, neue Studien zeigen sogar, daß Darmnähte ohne Spülung sogar sicherer abheilen.

Schmerzen und Brechreiz können die Erholung nach der Operation empfindlich beein-trächtigen. Daher steht die vorbeugende Behandlung dieser beiden „Übel“ nach derOperation ganz im Vordergrund. Wichtigste Stütze der Schmerzbehandlung ist der „Pe-riduralkatheter“, den der Anästhesist bei der Narkoseeinleitung in den Rücken legt. Beider Schmerztherapie mit dem Periduralkatheter werden Schmerzmittel, die zu Übelkeit,Müdigkeit und Darmträgheit führen, z.B. Opiate fast ganz überflüssig.Auch endoskopische Zugänge, der weitgehende Verzicht auf Drainagen und Sondenträgt zur Schmerzprophylaxe und zum Wohlbefinden bei. Ohne Schläuche haben Sieauch volle Bewegungsfreiheit.

Wenn Sie nicht unter Übelkeit leiden, können Sie oft schon ab dem OP-Tag trinken undnach wenigen Tagen feste Kost essen (wenn Sie abgeführt haben). Darmnähte werdendadurch, wie man heute weiß, nicht überlastet. Infusionen werden so oft überflüssig.Unter diesem Regime setzt auch das erste Abführen von Stuhl früher ein, wir förderndies in den ersten Tagen durch die Gabe von milden Abführmitteln.

„Wer rastet, der rostet!“ Frühmobilisation, am besten schon am Abend des OP-Tages,unbedingt aber ab dem nächsten Tag fördert Ihre Genesung! Das Thromboserisiko wirddurch Bewegung gemindert, wer sich bewegt, atmet besser durch, und auch die Darm-funktion wird durch Bewegung gefördert. Auch wenn es am Anfang sehr mühevoll er-scheint, Sie werden den Effekt spüren! Natürlich bekommen Sie dafür jedeUnterstützung!

Da Sie nach der Operation trinken und aufstehen sollen, müssen Sie auch richtig „wach“sein. Die Anästhesisten berücksichtigen dies und verzichten sowohl bei der Narkoseselbst wie auch bei der Vorbereitung („Prämedikation“) auf lang nachwirkende Medi-kamente.

Ein kleiner Nachteil des Periduralkatheters soll nicht verschwiegen werden: Durch ihnwird die „untere Körperhälfte“ regelrecht betäubt, so dass nicht nur Kribbeln oder

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Schwäche in den Beinen möglich ist (läßt sich durch Anpassung der Dosierung behe-ben), manchmal wirkt sich diese „Betäubung“ auch auf die Harnblase aus, so dass vor-übergehend ein Katheter (meist durch die Bauchdecke) notwendig wird.

Die Schmerzbehandlung ist postoperativ der „Dreh- und Angelpunkt überhaupt:Wer unter Schmerzen leidet, bewegt sich nicht, atmet nicht tief durch, fühlt sichschlecht und erholt sich so verzögert. Es treten mehr Komplikationen wie Lungenent-zündungen, Thrombosen, Darmverschlüsse auf.Schmerzfreiheit ist vor allem aber ein Gebot der Menschlichkeit und unseres christli-chen Leitbildes!

Auch bei schonendster Operation und Narkose kann die zugrunde liegende Erkrankung,z.B. ein fortgeschrittener Darmverschluß das „Körpergleichgewicht“ empfindlich stö-ren. Dann wird z.B. die Nahrungszufuhr nicht so schnell möglich sein.

„Alles hängt mit allem zusammen“ und bedingt sich in dem komplexen System desmenschlichen Körpers gegenseitig. Natürlich ist alles noch viel komplizierter als hierdargestellt werden konnte, vieles ist auch noch nicht erforscht. Aber es funktioniert –mit IHRER Hilfe jeden Tag.

Was erwartet mich - was kann ich tun?

Vor der Operation:• lassen Sie sich von den Ärzten und den Pflegenden ausführlich informieren!

fragen Sie! Wer weiß, was auf einen zukommt, kann viel besser „mitmachen“.• verzichten Sie aufs Rauchen, schon vor der OP• machen Sie Atemgymnastik• lassen Sie sich zur Narkoseeinleitung einen Periduralkatheter legen, dieser

wird nach der Operation die Hauptsäule Ihrer Schmerzbehandlung sein• Thromboseprophylaxe: Heparinspritzen, Kompressionsstrümpfe schon vor

der OP

nach der Operation:• Frühmobilisation! am besten schon am Abend des OP-Tages wenigstens „auf

die Bettkante“. Bitte ab dem ersten Tag nach der OP über einige Stunden dasBett verlassen.

• Aller Anfang ist schwer. Wir helfen Ihnen!• Trinken ist fast bei allen „großen“ OPs schon am Nachmittag/ Abend des OP-

Tages erlaubt, selten muss noch eine Magensonde belassen werden.• Nach allen anderen OPs dürfen Sie gleich essen.• fragen Sie, wie es bei „ihrer“ OP ist• informieren Sie uns über alle Vorkommnisse, auch Übelkeit, Schluckauf usw.,

aber auch wenn die erste Luft oder der erste Stuhl über den Darm ausgeschie-den werden

• Duschen ist erlaubt• Thromboseprophylaxe, Atemgymnastik bis zur Entlassung

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Akutes Abdomen- der „Notfall im Bauch“Akute Entzündungen zum Beispiel des Blinddarmes, der Gallenblase, des Dickdarmes,oder anderer Bauchorgane können zu einer lebensbedrohlichen Bauchfellentzündung(Peritonitis) und Sepsis („Blutvergiftung“) führen, wenn sie nicht rasch behandelt wer-den. Auch der Durchbruch (Perforation) z. B. eines Magengeschwüres oder Durchblu-tungsstörungen des Darmes verursachen eine solche Bauchfellentzündung undbrauchen eine schnelle Hilfe.

Darmverschlüsse, z.B. durch Verwachsungen, Verdrehungen des Darmes, Tumorenoder viele andere Ursachen benötigen ebenfalls eine rasche und wirkungsvolle Be-handlung, es geht dabei nicht nur darum, den Darm wieder durchgängig zu machen,sondern auch die Auswirkungen des Darmverschlusses auf den ganzen Stoffwechselmöglichst rasch zu beheben.

Blutungen im Inneren von Magen und Darm können meist endoskopisch durch unseregastroenterologischen Kollegen gestillt werden, müssen aber manchmal doch als Not-fall operiert werden – Blutungen außerhalb von Magen und Darm, z.B. nach Verletzun-gen sowieso.

Die zeitgerechte Erkennung, Diagnostik und operative Behandlung aller dieser Erkran-kungen ist eine der Kernkompetenzen unserer viszeralchirurgischen Abteilung. Wir ar-beiten dabei selbstverständlich mit dem Team der zentralen Notaufnahme, der

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QualitätssicherungWir sind nicht nur an der Operation interessiert, sondern selbstverständlich auch amErgebnis, denn das ist es ja, was für Sie als Patienten zählt. Natürlich ist auch die ra-sche Abheilung nach der Operation wichtig, entscheidend ist aber der weitere Verlaufüber die Jahre.

Damit wir erfahren können, wie es Ihnen in der Zeit nach der Operation geht, werdenwir Sie nach bestimmten Eingriffen zu Kontrolluntersuchungen einbestellen oder,wenn Sie nicht kommen wollen oder können, Sie bitten, uns telefonisch, per e-mailoder über einen Fragebogen (frankierter Rückumschlag liegt bei) Auskunft über Ihr Be-finden zu geben.

Schon vor der Operation bitten wir Sie um die Erlaubnis, Daten über die Operation unddie Erkrankung in eine Datenbank zur Qualitätssicherung einzugeben, genauso wiedann auch die Ergebnisse der Nachsorge. Sie können sich selbstverständlich daraufverlassen, dass die Daten, die meist sowieso anonymisiert werden, absolut vertraulichbehandelt werden! Natürlich dürfen Sie auch ablehnen.

Zur Zeit führen wir eine solche Qualitätskontrolle bei allen Hernienoperationen, Tu-moroperationen, insbesondere am Dick- und Enddarm, bei Operationen wegen Diver-tikelkrankheit und wegen Übergewicht durch. Während wir diese Dokumentationfreiwillig dürchführen, sind wir gesetzlich gezwungen, alle Gallenblasenentfernungenfür die Krankenkassen zu erfassen.

Röntgenabteilung, der Gastroenterologie, der Anästhesieabteilung und der Intensiv-station eng und vertrauensvoll zusammen – Interdisziplinarität ist angesagt.

Entsprechend der Dringlichkeit steht ein Facharzt für Viszeralchirurgie täglich 24 Stun-den zur Verfügung, so daß eine notwendige Operation auch „mitten in der Nacht amWochende“ erfolgen kann.Als Zentrum für minimal-invasive Chirurgie sind bei uns viele Notfalleingriffe oft auchlaparoskopisch (Bauchspiegelung, „Schlüssellochchirurgie“) möglich, z.B. die Entfer-nung eines entzündeten Blinddarmes oder der Gallenblase, der Verschluß eines per-forierten Magengeschwürs oder die Entfernung entzündeter Darmanteile oder Lösungvon Verwachsungssträngen, die einen Darmverschluß verursachen.

ambulante Operationenunser Spektrum ambulanter Operationen

Onkologie• Portimplantation

Hernien („Brüche“)• Leistenbrüche bei Kindern• Nabelbrüche bei Kindern• Nabelbrüche und andere kleine Hernien bei Erwachsenen• bestimmte Leistenbrüche bei Erwachsenen

Proktologie (Darmausgang)• Analfisteln• Analfissuren• Marisken• Perianalthrombosen („äußere Hämorrhoiden“)• kleinere einzelne Hämorrhoiden• oberflächliche Abszesse am Darmausgang

Haut und Körperoberfläche• Warzen• Hauttumoren• Narbenkorrekturen• Schleimbeutel• Tumoren an der Körperoberfläche (z.B. Lipome)• oberflächliche Abszesse• kleinere Hämatome• Gewebsproben

weitere Eingriffe

Voraussetzungen für eine ambulante OperationEine ambulante Operation ist aus Gründen der Sicherheit nicht bei jedem Patientenmöglich. Auch wenn die Operation grundsätzlich ambulant durchgeführt werden kann,können Begleiterkrankungen das individuelle Risiko erhöhen, so dass die Behandlung

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dann besser stationär erfolgen sollte. Auch setzt eine ambulante Operation voraus,dass der/die Patient(in) bei Problemen jederzeit die Klinik erreichen kann. Ist das nichtmöglich, z.B. wegen großer Entfernung der Wohnung zur Klinik, geht die Sicherheit vor.Auch soziale Umstände, wenn z.B. keine Angehörigen verfügbar sind, die im NotfallHilfe holen können, müssen berücksichtigt werden. Ganz selten ergibt sich erst wäh-rend der ursprünglich ambulant geplanten Operation, dass es besser wäre, nicht gleichnach Hause zu gehen, z.B. wegen Problemen bei der Narkose, bei Blutungen oder un-erwarteten Befunden.

vor der OperationDie Operationsindikation wird in unserer Sprechstunde bestätigt, dort werden Sie überdie Risiken aufgeklärt und erteilen Ihre Einwilligung in Operation und Narkose. Sie er-halten dann den Termin für den Eingriff. Die genaue Uhrzeit wird Ihnen meistens amVortag telefonisch mitgeteilt.

am OperationstagSie melden sich zur vereinbarten Zeit in unserem ambulanten Operationszentrum.Bitte seien Sie nüchtern, wenn die OP in Narkose geplant ist. Bei Operationen in ört-licher Betäubung ist ein kleines Frühstück gestattet, Sie sollen aber nicht einen über-vollen Magen haben. Bitte entleeren Sie die Blase vor der Operation.Nach der Operation werden Sie im Aufwachraum überwacht. Bitte rechnen Sie damit,nach der Operation erst in ein bis zwei Stunden evtl. auch später entlassen zu werden.Vor der Entlassung wird Ihr Befinden sowohl vom Chirurgen wie auch vom Narkosearztüberprüft, das dient Ihrer Sicherheit. Sie erhalten bei der Entlassung Schmerzmittel,ein Merkblatt über Verhaltensregeln nach der OP und den Termin für die obligatorischeKontrolluntersuchung.Nach der Operation sind Sie in keinen Fall verkehrstüchtig, d.h. Sie dürfen kein Fahr-zeug steuern und sollten sicherheitshalber auch keine wichtigen Geschäfte tätigen.

nach der OperationBitte kommen Sie zu dem vereinbarten Kontrolltermin. Bei Problemen sind wir jeder-zeit für Sie da, Sie können dann auch ohne Anmeldung kommen. Außerhalb der übli-chen Arbeitszeit steht die Zentrale Notaufnahme 24 Stunden/365 Tage für Sie bereit.Wir fühlen uns bis zur vollständigen Abheilung für Sie zuständig.

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Sprechstunden

OP-Indikation | nachstationäre Sprechstunde | Proktologie | AdipositaschirurgieMontag, Dienstag, Donnerstag: 14.00 - 15.00 UhrMittwoch und Freitag: 11.00 - 13.00 Uhr

Erreichbarkeit des Sekretariats zur AnmeldungMontag, Dienstag, Donnerstag: 8.00 - 16.00 UhrMittwoch und Freitag: 8.00 - 13.00 Uhr

Telefon 0591 910-1301 Fax 0591 910-971303allgemeinchirurgie@hospital-lingen.de www.bonifatius-hospital-lingen.de

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Quellennachweis:EthiconNetter-AtlasAnatomieatlas Sobotta-BecherKremer, Chirurgische OperationslehreCovidienProcomplianceJurowich, Der Chirurg 2012Dahlhausen

Verantwortlich für Text und Inhalt:Dr. med. Christoph M. Seidlmayer

Gestaltung:michaelferdinandwagner | st. bonifatius hospitalgesellschaft2. aktualisierte Auflage 2016