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Aus der
Chirurgischen Klinik und Poliklinik
des Berufsgenossenschaftlichen Universitätsklinikum Bergmannsheil
der Ruhr-Universität Bochum
Direktor: Prof. Dr. med. G. Muhr
Dopplersonographisch gesteuerte Hämorrhoidenarterien Ligatur(DG-HAL) - Neue Behandlungsmethode des Hämorrhoidalleidens -
Inaugural Dissertation
zur
Erlangung des Doktorgrades der Medizin
einer Hohen Medizinischen Fakultät
der Ruhr-Universität Bochum
vorgelegt von
Andreas Dembek
aus Herten
2010
1
Dekan: Prof. Dr. med. G. Muhr
Referent: Prof. Dr. med. G. Muhr
Koreferent: Prof. Dr. med. M. Kemen
Tag der mündlichen Prüfung: 07.06.2011
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Abstract
Dopplersonographisch gesteuerte Hämorrhoidenarterien Ligatur(DG-HAL) - Neue Behandlungsmethode des
Hämorrhoidalleidens, Andreas Dembek(2010)
Hintergrund:
Mit der von Morinaga et al(1993) erstmalig beschriebenen Methode zur dopplersonographisch unterstützten
Hämorrhoidalarterienligatur, wurde eine neue Operationsmethode zur Behandlung des symptomatischen Hä-
morrhoidalleidens in den klinischen Alltag etabliert. Dieses Verfahren kann bei symptom- und stadiengerechter
Anwendung als ein weiteres Behandlungsverfahren der mittelgradigen Hämorrhoiden gewertet werden und
zeichnet sich durch eine geringe Schmerzhaftigkeit, geringe Komplikationsrate und geringe Rezivbildung aus.
Des Weiteren ist es in den meisten Fällen ambulant durchzuführen und damit insgesamt als kostengünstig einzu-
stufen. In der vorliegenden Arbeit wurden Patienten mit 2-3° Hämorrhoidalleiden mit diesem Verfahren behan-
delt und im Verlauf auf die postoperativen Ergebnisse und Komplikationen hin untersucht.
Patienten und Methode:
Patienten mit symptomatischen Hämorrhoiden der Stadien 2 und 3 n. Goligher wurden mit einem speziellen, mit
einer 8 Mhz Ultraschallsonde bestücktem Rektoskop(der Fa. Compumedics) durch Ligatur der detektierten Hä-
morrhoidalarterien behandelt und klinisch nachuntersucht. Neben der klinischen und proktoskopischen Untersu-
chung wurden die Patienten zusätzlich anhand eines Fragebogens interviewt.
Ergebnisse:
Von insgesamt 1000 behandelten Patienten konnten in den Jahren 2001 bis 2006 insgesamt 319 Patienten voll-
ständig nachuntersucht werden. Davon waren 130 Frauen und 189 Männer. Das Durchschnittsalter lag bei 54
Jahren(21-84 Jahre). Der Nachuntersuchungszeitraum betrug im Durchschnitt 8,2 Monate. Es zeigte sich eine
Rezidivrate von 5,6% der Fälle. Bei den Komplikationen fanden sich bei 0,9% der Fälle eine Fehlplatzierung der
Ligaturen in Höhe der Linea dentata mit entsprechender Schmerzhaftigkeit, bei 0,6% der Fälle entwickelte sich
eine Perianalabszess, bei 0,9% der Fälle entwickelten sich Harnverhaltungen und bei 0,9% der Fälle ergaben sich
interventionspflichtige Nachblutungen.
Diskussion:
Bei den kurz- bis mittelfristigen Untersuchungsergebnissen ergibt sich für die Behandlung des Hämorrhoidal-
leidens mit der dopplersonographischen Hämorrhoidenarterienligatur, unter Beachtung des Indikations-
spektrums mit symptom- und stadiengerechter Anwendung, eine niedrige Rate an Rezidiven, sowie eine geringe
Rate an postoperativen Komplikationen bei insgesamt schmerzarmer Behandlung. Bei noch relativ jungem Be-
handlungsverfahren kann auf Langzeitergebnisse nicht zurückgegriffen werden, so dass hier auf weitere Studien
gewartet werden muss.
3
- Diese Arbeit ist meiner ganzen Familie gewidmet -
4
1
1. Einleitung ...................................................................................................................4
2. Anatomie und Physiologie ..........................................................................................6
3. Pathophysiologie des Hämorrhoidalleidens .................................................................8
4. Behandlungsverfahren ................................................................................................9
5. Patienten und Methoden ............................................................................................ 12
6. Ergebnisse ................................................................................................................ 18
7. Diskussion ................................................................................................................ 25
8. Zusammenfassung .................................................................................................... 35
9. Literaturverzeichnis .................................................................................................. 36
10. Danksagung
11. Lebenslauf
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Abb. 1: Geschlechtsverteilung .............................................................................................. 12
Abb. 2: Altersverteilung nach Geschlecht ............................................................................. 13
Abb. 3: Präoperative Beschwerdedauer ................................................................................. 13
Abb. 4: Präoperative Beschwerden ....................................................................................... 14
Abb. 5: Anzahl der Vorbehandlungen ................................................................................... 15
Abb. 6: Präoperative Nebenbefunde...................................................................................... 15
Abb. 7: Proktoskop (Fa. Compumedix, vorher DWL) ........................................................... 16
Abb. 8: Proktoskop (Fa. Compumedix, vorher DWL) ........................................................... 17
Abb. 9: Schmerzen nach der Behandlung .............................................................................. 18
Abb. 10: Schmerzausprägung nach der Behandlung .............................................................. 19
Abb. 11: Dauer der Schmerzsymptomatik ............................................................................. 19
Abb. 12: Postoperative Nachblutungen ................................................................................. 20
Abb. 13: Dauer der Nachblutungen ....................................................................................... 21
Abb. 14: Postoperative Komplikationen................................................................................ 22
Abb. 15: Postoperative Beschwerden .................................................................................... 22
Abb. 16: Behandlung im weiteren Verlauf ............................................................................ 23
Abb. 17: Postoperative Nebenbefunde .................................................................................. 24
3
Tab. 1: Stadieneinteilung der Hämorrhoiden (nach Goligher) ............................................... 26
Tab. 2: Wertzuordnung zur VRS........................................................................................... 31
4
1. Einleitung
Die Geschichte des Hämorrhoidalleidens ist so alt wie die Menschheit selbst. In allen
Epochen der Weltgeschichte wurde die Erkrankung und ihre Behandlung Gegenstand
der Literatur. Bereits im Jahr 2250 vor Christus wurden Symptome des Hämorrhoidal-
leidens im Codex Hammurabi beschrieben [43]. Bereits in der dritten Dynastie des al-
ten Reichs Ägyptens (2670-2195 v. Chr.) werden zwei Leibärzte erwähnt, die den Ti-
tel „Hirte des Darmausgangs“ trugen. Der Ägypter Hesy (Irj) bereitete zum ersten Mal
eine Medizin mit dem Namen „bm“ (Wächter des Afters) vor, die der Bekämpfung
von Hämorrhoiden diente. Im neuen Reich Ägyptens (1532-1070 v. Chr.), wie Schrift-
rollen aus dem 17. und 15. Jahrhundert vor Christus belegen, haben ebenfalls die Pa-
thologie und Behandlungsmethoden der Analerkrankungen zum Inhalt [7,12]. Die Be-
handlung der Analerkrankungen umfasste vor allem konservative Therapien mit fett-
haltigen Salben, die mit Inhaltstoffen wie Myrrhe, Honig oder Mehl versehen wurden.
Des Weiteren wurden Einläufe mit Honig oder süßem Bier angewendet.
Auch Hippokrates (460-377 v. Chr.), einer der berühmtesten Vertreter der antiken
Medizin, hat sich ausführlich mit den Erkrankungen des Rektums und des Analkanals
beschäftigt und Methoden zur Behandlung des Hämorrhoidalleidens beschrieben. Ne-
ben der äußerlichen Anwendung von Salben und Tinkturen wurden auch Einläufe zur
Therapie verabreicht. Diese Behandlung entsprach im Wesentlichen der im alten
Ägypten durchgeführten Therapie. Invasiver und auch weitaus schmerzhafter gestalte-
te sich die Anwendung von glühenden Eisen, bei deren Anwendung die Hämorrhoi-
dalknoten verbrannt werden. Die Erkrankten wurden festgehalten und die schmerzbe-
dingten Schreie ließen die Hämorrhoidalpolster zusätzlich anschwellen. Des Weiteren
werden auch Techniken beschrieben, die nach heutigem Stand der Medizin der Hä-
morrhoidalexzision, der Barron-Ligatur und dem Veröden der Hämorrhoidalknoten
entsprechen [17].
Zu Zeiten des byzantinischen Reiches (395-1453 n. Chr.), wie aus der kommentierten
Übersetzung von „The seven Books of Paulus of Aegineta“ hervorgeht [1], finden
sich zahlreiche und exzellente Beschreibungen zur Behandlung von Hämorrhoiden
und Analfisteln. Es werden genaue Beschreibungen zur Ligatur von Hämorrhoidal-
knoten gegeben, die mit Garn abgebunden werden und im Anschluss mit ölgetränkten
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Läppchen als Adstringens komprimiert wurden. Leonides von Alexandria (ca. 2. Jahr-
hundert n. Chr.) ging noch einen Schritt weiter und vollendete die Behandlung, indem
er die ligierte Hämorrhoide mit einem Skalpell entfernte [17].
Die arabische Medizin brachte keine wesentlichen Fortschritte bzw. Veränderungen in
der Behandlung des Hämorrhoidalleidens. Bis in das 20. Jahrhundert ergaben sich kei-
ne wesentlichen Fortschritte oder Veränderungen in der Behandlung des Hämorrhoi-
dalleidens. Die berühmtesten Vertreter waren John of Arderne (1307-1370 n. Chr.) ei-
ner der meist gerühmten Chirurgen des vierzehnten Jahrhunderts, Andreas Vesalius
(1514-1564 n. Chr.), Ambroise Paré (1510-1590 n. Chr.), Morgagni (1689-1771 n.
Chr.) und Frederick Salmon (1796-1868 n. Chr.). Selbst die von Napoleon verlorene
Schlacht bei Waterloo wird auf eine akute thrombosierte Hämorrhoide zurückgeführt
[48].
Im Verlauf des 20. Jahrhunderts wurden zahlreiche Behandlungsverfahren entwickelt,
die noch heute zur Anwendung kommen. Neben den verschiedenen Verfahren der of-
fenen (Parks, Milligan-Morgan und Ferguson) und geschlossene minimal Invasive
Hämorrhoidenexzision (MISSH) wurden auch nicht resezierende Behandlungsformen,
wie die Barron-Ligatur, Kryotherapie, Infrarot-Thermokoagulation, Diathermie und
Laser, entwickelt.
Heutzutage erscheint das Hämorrhoidalleiden bevorzugt in den industrialisierten Län-
dern aufzutreten. Ursächlich erscheinen neben einer genetischen Veranlagung und de-
generativen Faktoren der Beckenbodenebene, die ballaststoffarme Ernährung mit zu
geringer Flüssigkeitsaufnahme und die mangelnde körperliche Betätigung mit der da-
raus resultierenden Obstipationsneigung. Dies führt zu einer Verlängerung der Passa-
gezeit und zu einem Druckanstieg bei der Defäkation, so dass bei einer entsprechen-
den Prädisposition eine zunehmende Hyperplasie der Hämorrhoidalpolster die Folge
ist. Gleiches gilt auch für die Hämorrhoidalpathogenese bei Schwangeren und
Adipositas. Hämorrhoiden finden sich in allen Altersstufen, wobei eine Zunahme der
Erkrankungshäufigkeit in den höheren Lebensaltern erkennbar ist. Betrachtet man die
Häufigkeiten der Behandlungen so ergibt sich eine deutliche Häufung der Erkrankung
bei Männern. Die Inzidenz liegt bei Männern etwa doppelt so hoch wie bei den Frau-
en.
6
2. Anatomie und Physiologie
Um die Pathogenese des Hämorrhoidalleidens zu verstehen ist ein kurzer Blick auf die
funktionelle Anatomie des Anorektums notwendig. Das Kontinenzorgan besteht aus
vier zusammenwirkenden Anteilen [27, 39].
Epithelialer Anteil
Der epitheliale Anteil setzt sich aus drei Anteilen zusammen. Dem nicht verhornenden
Anoderm des distalen Analkanals, dem Übergangsepithel (Transsitionalzellbereich)
und dem der Rektummukosa ähnlichen Entoderm. Das Anoderm und die Übergangs-
zone sind reich an sensiblen Nervenenden und damit in der Lage die verschiedenen
Aggregatzustände des Faeces zu perzeptieren. Das Anoderm geht nach außen in das
Hautepithel über.
Subepithelialer Anteil
Der subepitheliale Anteil des Analkanals besteht aus dem Plexus hämorrhoidalis supe-
rior, dem so genannten Corpus cavernosum recti [44]. Dabei handelt es sich um ein
arteriovenöses Gefäßgeflecht, dessen arterieller Zustrom über die A. hämorrhoidalis
superior erfolgt. Der venöse Abfluss erfolgt über die V. hämorrhoidales superior et
mediae. Die Venen treten durch den M. sphincter ani internus hindurch und werden
bei Kompression gedrosselt. Hierdurch kommt es zur Anschwellung des Corpus
hämorrhoidalis recti und somit zum Feinverschluss des Analkanals – Feinkontinenz.
Das Corpus hämorrhoidalis recti ist zu 10% an der Kontinenzleistung beteiligt.
Muskulärer Anteil
Der muskuläre Anteil besteht aus dem M. canalis ani, dem M. corrugator ani, dem M.
sphincter ani internus, M. sphincter ani externus und dem M. puborectalis. Der M.
canalis ani entspringt aus den Fasern des M. sphincter ani internus und der Längsmus-
kelschicht des Rektums und strahlt unter Durchflechtung des Corpus cavernosum recti
in die Mucosa ein. Hierbei verbindet sich dieser Muskel mit den muskulären und kon-
traktilen Anteilen des Verschlussapparates. Durch die fächerförmige Einstrahlung
wird sowohl die Linea dentata als auch das Corpus cavernosum recti straff in ihrer Po-
sition im Analkanal gehalten und somit die Hochdruckzone im oberen Analkanal kon-
zentriert. Der M. corrugator ani bildet die Fortsetzung der Längsmuskulatur des Rek-
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tums zur Analhaut, die bei Kontraktur zur Radiärfältelung der perianal Haut führt und
somit den Analkanal abdichtet. Der M. sphincter ani internus stellt die Fortsetzung der
inneren Ringmuskulatur des Rektums dar und besteht aus glatten Muskelzellen, die im
distalen Anteil aganglionär sind und mit einer dauerhaften Kontraktion den Analkanal
in Ruhe geschlossen hält. Untersuchungen unter Spinalanästhesie konnten einen un-
veränderten Ruhedruck des Analkanals beweisen, so dass der M. sphincter ani internus
ein wesentlicher Kontinenzfaktor darstellt. Eine Entspannung erfolgt unter reflexkon-
trollierter Dehnung der Ampulle. Der M. sphincter ani externus bildet ebenfalls eine
Ringmuskelschicht die dem M. sphincter ani internus anliegt. Er besteht aus querge-
streifter Muskulatur und unterliegt der willkürlichen Kontrolle und ist in der Lage den
Analkanal kraftvoll zu verschließen. Zwischen den Sphincteren liegt der
intersphinctäre Spalt der mit lockerem Bindegewebe und den Proktodäaldrüsen gefüllt
ist. Diese münden mit ihren Ausführungsgängen im Bereich der Krypten an der Linea
dentata und können Ausgangspunkt für Analabszesse oder -fisteln sein. Der M.
puborectalis schließt sich nach proximal der Levatorenplatte, die ihrerseits den musku-
lären Abschnitt des Beckenbodens darstellt. Der M. puborectalis bildet den
anorektalen Winkel und stellt dadurch die entscheidende Druckbarriere der Grobkon-
tinenz dar. Er umgreift schlingenförmig das Rektum von dorsal und inseriert unter
Aussparung des ventralen Anteils am Os pubis. Die Kontraktion führt zu einem queren
Verschluss und zur Verkleinerung des anorektalen Winkels. An der Ausbildung des
Anorektalen Winkels sind auch die übrigen muskulären und ligamentären Strukturen
beteiligt.
Neurogener Anteil
Der neurogene Anteil des Kontinenzorgans umfasst verschiedene Zentren der willkür-
lichen und unwillkürlichen Kontrolle. In der Rektumwand, der Beckenbodenmuskula-
tur und im M. puborectalis finden sich Dehnungsrezeptoren, die den Füllungszustand
im Darmlumen wahrnehmen und über spinale Bahnen das Gefühl des Stuhldrangs er-
zeugen. Der M. sphincter ani internus ist autonom. Die quergestreifte Muskulatur er-
hält ihre somatomotorische Innervation über den N. pudendus der aus dem Sakralple-
xus entspringt. Die somatosensible Innervation erfolgt über die Nn. Rectales inferio-
res. Die viszeromotorische und viszerosensorische Innervation wird über die Nn.
splanchnici pelvici gewährleistet. Die Defäkation wird eingeleitet durch
rektosphinktäre Reflexmechanismen. Über die Dehnungsrezeptoren des Rektums wird
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reflektorisch der M. sphincter ani internus relaxiert. Mit zeitlicher Verzögerung erfolgt
die Kontraktion des M. sphincter ani externus und des M. puborectalis was als
Kontinenzreaktion bezeichnet wird. Durch die Kontinenzreaktion wird der Darminhalt
vorgetrieben und kommt in Kontakt mit dem oberen Anteil des Anoderms und ermög-
licht die Wahrnehmung des Aggregatzustandes des Faezes. Die auf die Entspannung
des M. sphincter ani internus folgende Anspannung des M. sphincter ani externus er-
möglicht in Grenzen die willkürliche Steuerung der Defäkation.
3. Pathophysiologie des Hämorrhoidalleidens
Zum genaueren Verständnis der Pathophysiologie des Hämorrhoidalleidens ist die Be-
trachtung der Anatomie des Analkanales in verschiedenen Altersstufen notwendig. In
der Arbeit von Haas et.al [19] wurde die Struktur von insgesamt 70 Analkanal-
Präparaten, im Rahmen von Autopsien oder chirurgischen Präparaten, histologisch un-
tersucht. Die Altersverteilung der Patientenpräparate lag zwischen Frühgeborenen und
Menschen über 80 Jahren.
In allen Präparaten zeigten sich venöse Polster als natürlicher Bestandteil der mensch-
lichen Rektum-Anatomie, die sich aufgrund ihrer Konfiguration in Richtung des
Analkanals wölben und damit für die Feinkontinenz sorgen. Im Laufe des Lebens, be-
vorzugt ab der dritten Lebensdekade [8,19], kommt es zu Veränderungen der
bindegewebigen Verankerung der Hämorrhoidalpolster mit konsekutiver Verlagerung
in den Analkanal. Die Schwächung der Bindegewebsverankerung, verminderte Halt-
barkeit der elastischen und kollagenen Fasern, lässt anhand der untersuchten Präparate
auf einen natürlichen Alterungsprozess schließen. Durch die Schwächung dieser Bin-
degewebsverankerung kommt es zur Vorwölbung und Verlagerung der Hämorrhoi-
dalpolster in den Analkanal. Des Weiteren führt der oben beschriebene Alterungspro-
zess zu einer Schwächung der um die Gefäße angeordneten Bindegewebsfasern, so
dass es neben einer Distension der Hämorrhoidalgefäße, zu einer Aufweitung der Hä-
morrhoidalvenen mit Stase und erhöhtem intravasalen Druck kommt. Durch die Stase
entwickeln sich intravasale Gerinnsel, die zur Verletzlichkeit der Gefäße und zu Um-
bauvorgängen beitragen. Die dadurch exponierten Hämorrhoidalpolster, mit ihrer
empfindlichen Schleimhautoberfläche, können bei entsprechender mechanischer Be-
lastung, wie z.B. durch veränderte Stuhlgewohnheiten mit verhärtetem Stuhl zur klas-
sischen Hämorrhoidalblutung führen[42].
9
4. Behandlungsverfahren
Bei der Behandlung des Hämorrhoidalleidens werden, in Abhängigkeit der Gradaus-
prägung, konservative von operativen Therapien unterschieden. Bei den konservativen
Behandlungsverfahren finden sich die Diät, die Anwendung von Laxanzien sowie
Suppositorien, die mit einer Vielzahl von topisch wirksamen Substanzen versetzt sind.
Diät
Neben dem aufrechten Gang führt die moderne Lebensweise mit der unausgewogenen
Ernährung zu einer vermehrten Obstipationsneigung. Eine vermehrte Obstipation för-
dert die Entwicklung und die Progression von Hämorrhoiden. Neben der erhöhten
Flüssigkeitsaufnahme (mindesten 1,5 Liter am Tag) ist auf die Zuführung von faser-
reichen Nahrungsstoffen zu achten [22].
Laxantien
Um die Stuhldichte bzw. -härte zu korrigieren und damit den intraluminalen Druck bei
der Defäkation mit konsekutiver Ausbildung von Hämorrhoiden zu senken eignet sich
ebenfalls die Anwendung von Laxantien [22].
Suppositorien
Suppositorien haben ihren festen Platz in der Behandlung des Hämorrhoidalleidens.
Neben der lokalen Schmerzunterdrückung wirken die Inhaltsstoffe lokal vasokonstrik-
torisch, adstringierend und antiinflammatorisch.
Analdilatation
Unter der Vorstellung, das ein erhöhter Sphinktertonus zu einem erhöhten
intraluminalen Druck bei der Defäkation führt und damit die Ausbildung von Hämor-
rhoiden gefördert wird, hat sich als einer der nicht invasiven Behandlungsmethoden
die Analdilatation nach Lord etabliert [6]. Bei diesem Verfahren konnte jedoch im
Rahmen einer Metaanalyse [19] trotz geringer postoperativer Schmerzen ein Thera-
pieversagen von 20% dokumentiert werden.
10
Sklerosierung
Bei den symptomatischen erstgradig ausgeprägten Hämorrhoiden hat sich als Therapie
der Wahl die Sklerosierung etabliert. Bei der Methode nach Bensaude [5] wird
supranodulär im Bereich der 3 Seitenäste der A. rectalis superior ein Depot mit Phe-
nol-Mandelöl injiziert. Dieses führt zu einer Reduktion des Zustroms mit Rückbildung
der Hämorrhoiden. Bei der Methode nach Blond [6] erfolgt die Injektion mit
Polidocanol oder Chinin-HCl intranodulär. Sklerosierungen sind 3- bis 5-mal in 2- bis
3- wöchigem Abstand durchzuführen.
Kryotherapie
Die kryochirurgische Behandlung führt zu einer Gewebedestruktion im Hämorrhoi-
dalknoten. Dieses Verfahren ist wegen der kaum mehr zu vertretenden Komplikations-
rate als ungeeignet einzustufen [7].
Gummiringligatur nach Barron
Bei zweitgradigen Hämorrhoiden hat sich als stadiengerechte Behandlung die Gum-
mibandligatur nach Barron durchgesetzt. Hierbei wird mittels eines Applikators ein
Gummiring oberhalb des sensiblen Anoderms über den Hämorrhoidalknoten gestülpt.
Dieser führt zu einer Nekrose mit Abstoßung des ligierten Gewebes. Wesentliche
Kontraindikationen sind eine notwendige Antikoagulation sowie Allergien gegen das
Material (Latex). Nachblutungen und anaphylaktische Reaktionen können mit diesem
Behandlungsverfahren einhergehen [4].
Infrarotkoagulation
Die Infrarotkoagulation ist eine der weniger wirkungsvollen Therapien zur Behand-
lung des Hämorrhoidalleidens. Es lässt sich hiermit keine wesentliche Gewebereduk-
tion erreichen. Von Vorteil ist die hervorragende Blutstillung von oberflächlichen Blu-
tungen im Bereich des Hämorrhoidenplexus [23].
Hämorrhoidektomie nach Milligan Morgan
Bei der Hämorrhoidektomie nach Milligan Morgan wird der Hämorrhoidalknoten mit
einer Ellisklemme gefasst und sparsam umschnitten. Anschließend wird das Hämorr-
11
hoidalpolster submukös von der Muskulatur abpräpariert und nach Ligatur der Basis
reseziert. Der verbleibende Defekt wird der Selbstheilung überlassen [33].
Hämorrhoidektomie nach Ferguson
Bei der Hämorrhoidektomie nach Ferguson wird ähnlich zur Methode nach Milligan
Morgan vorgegangen, wobei die Schleimhautdefekte mit der Ligaturnaht fortlaufend
verschlossen werden [14,15].
Submuköse Hämorrhoidektomie nach Parks
Bei der submukösen Hämorrhoidektomie wird zunächst eine Lösung mit Adrenalin
submukös injiziert. Anschließend erfolgen die sparsame Inzision und die submuköse
Hämorrhoidektomie unter Ligatur der zuführenden Gefäße. Der Schleimhautdefekt
wird unter belassen eines Leckagedreiecks fortlaufend verschlossen [37].
Linear und Zirkular Stapler Anopexy nach Longo
Nach zirkulärer Dilatation mit einem Analdilatator und Entfernung des Obturators
wird oberhalb des vorfallenden Hämorrhoidalgewebes eine Tabaksbeutelnaht vorge-
legt. Der Zirkulärstapler wird oberhalb der Naht platziert. Anschließend wird die Naht
geknüpft, der Stapler ausgelöst und damit ein Gewebering herausgeschnitten und die
Mucosa wieder adaptiert [31].
MISSH (Minimal Invasive Subanodermale Submuköse Hämorrhoiedektomie)
Bei der MISSH wird die zuführende Hämorrhoidalarterie mit einer doppelt umschlun-
genen Ligatur blockiert. Anschließend wird über eine minimale Inzision im Bereich
des Anoderms ein Synovialshaver eingebracht und die vorab mobilisierten Schwell-
körpergeflechte reseziert. Mit der Ligatur wird dann die Schleimhauthülle im Sinne
eines supraanalen Liftings in den Analkanal zurück verlagert [3].
Die Indikation zur Anwendung der einzelnen Behandlungsverfahren sollte sich an den
klinischen Symptomen und dem diagnostiziertem Erkrankungsstadium des Hämorr-
hoidalleidens orientieren [22, 35, 49].
12
5. Patienten und Methoden
Ziel der Dissertation ist die Darstellung der Behandlungsergebnisse der dopplersono-
graphischen Hämorrhoidenarterien-Ligatur (DS-HAL) in Bezug auf die Rezidiv-
häufigkeit, die perioperative Komplikationsrate und die postoperative Schmerzhaftig-
keit.
Dazu wurde eine prospektiv angelegte Studie durchgeführt. Von insgesamt 1000 be-
handelten Patienten, die unter symptomatischen Hämorrhoiden der Stadien °2 und °3
litten, konnten in den Jahren 2001 bis 2006 insgesamt 319 Patienten vollständig na-
chuntersucht werden. Davon waren 130 Frauen und 189 Männer. Das entspricht einer
prozentualen Verteilung von 40,9% Frauen zu 59,1% Männern (Abb. 1).
Abb. 1: Geschlechtsverteilung
Das Durchschnittsalter lag bei 54 Jahren. Der jüngste Patient war 21 Jahre und der äl-
teste Patient war 84 Jahre alt. Zwischen 20 und 29 Jahren waren 9 Patienten (5 Män-
ner und 4 Frauen), zwischen 30 und 39 Jahren waren 30 Patienten (18 Männer und 12
Frauen), zwischen 40 und 49 Jahren waren 75 Patienten (48 Männer und 27 Frauen),
zwischen 50 und 59 Jahren waren 92 Patienten (60 Männer und 32 Frauen), zwischen
60 und 69 Jahren waren 69 Patienten (37 Männer und 32 Frauen), zwischen 70 und 79
Jahren waren 38 Patienten (18 Männer und 20 Frauen) und älter als 79 Jahre waren 9
Patienten (3 Männer und 6 Frauen) (Abb. 2).
13
Abb. 2: Altersverteilung nach Geschlecht
Die Patienten wurden im Rahmen der präoperativen Untersuchung und Anamneseer-
hebung hinsichtlich der Erkrankungsdauer und ihrer Beschwerdesymptomatik befragt.
Diese Befragung erfolgte nach einem standardisierten Fragebogen indem die Dauer
der Erkrankung, die Symptome und die bis dato bereits durchgeführte Behandlung
festgehalten wurden.
Abb. 3: Präoperative Beschwerdedauer
14
Bei der Beschwerdedauer der Patienten ergab sich im Durchschnitt ein Zeitraum von
5,1 Jahren. Wobei der kürzeste Zeitraum mit 4 Wochen und der längste Zeitraum mit
45 Jahren angegeben wurde (Abb.3).
Hinsichtlich der klinischen Symptomatik gaben 284 Patienten Blutungen bzw. Blut-
beimengungen während oder nach der Defäkation an. 235 Patienten gaben Schmerzen
bei der Defäkation an, 292 Patienten äußerten Juckreiz, bei 224 Patienten wurde ein
Schleimhautvorfall beschrieben und 18 Patienten gaben Stuhlschmieren, im Sinne ei-
ner Inkontinenz °1 an (Abb.4).
Abb. 4: Präoperative Beschwerden
Bei vielen Patienten erfolgten bereits vor der DS-HAL eine Therapie der Hämorrhoi-
dalbeschwerden. So gaben 172 Patienten an, die Hämorrhoidalbeschwerden mit loka-
ler Salbenanwendung und mit Suppositorien therapiert zu haben. 43 der Patienten
wurden bereits mit einer oder mehreren Barron-Ligaturen oder mit einer Sklerosierung
behandelt. Bei 17 Patienten waren resezierende Verfahren(nach Parks, Ferguson oder
Milligen-Morgen) zur Anwendung gekommen. Bei 24 Patienten war bereits eine DS-
HAL zum Einsatz gekommen (Abb. 5).
15
Abb. 5 Anzahl der Vorbehandlungen
Bei der, im Rahmen der präoperativen Vorbereitung durchgeführten, klinischen Unter-
suchung zeigten sich neben den Hämorrhoiden auch andere proktologische Erkran-
kungen, die nicht immer im direkten Zusammenhang zum Hämorrhoidalleiden stan-
den. So konnte bei 11 Patienten eine Analfissur und bei 2 Patienten eine Analfistel als
beschwerdeführend nachgewiesen werden.
Abb. 6 Präoperative Nebenbefunde
16
Bei 10 Patienten fanden sich eine akute Analvenenthrombose und bei 19 Patienten ein
florides Analekzem. Desweiteren wurden bei 36 Patienten Marisken gefunden
(Abb.6).
Die Patienten wurden nach vorheriger klinischer, proktoskopischer, rektoskopischer
und ggf. koloskopischer Untersuchung, mit Befunderhebung und Klassifizierung der
Hämorrhoidenstadien, für die Behandlung mit der DS-HAL aufgeklärt und vorbereitet.
Dazu gehörten die präoperative Enddarmentleerung und die Anlage einer intravenösen
Verweilkanüle. Zur Behandlung wurden die Patienten auf einen speziellen Untersu-
chungsstuhl in Steinschnittlagerung gebracht. Alle Patienten erhielten eine Lokalanäs-
thesie mit 15ml Scandicain und 5ml Natriumbicarbonat, die unter Verwendung einer
sehr dünnen Kanüle (22 Gauge) langsam infiltriert wurde. Des Weiteren erhielten alle
Patienten eine begleitende intravenöse Sedierung mit 5mg Midazolam unter andauern-
der pulsoxymetrischer Kreislaufkontrolle.
Abb. 7: Proktoskop (Fa. Compumedix, vorher DWL)
Anschließend wurde das mit einer 8 Mhz Ultraschallsonde bestückte Rektoskop der
Fa. Compumedics Germany GmbH in den Enddarm eingeführt und oberhalb der Linea
dentata platziert (Abb.7-8). Im Uhrzeigersinn wurden die submukösen Endarterien der
Arteria hämorrhoidalis superior mit der Ultraschallsonde aufgesucht. Das Flusssignal
wurde akustisch verstärkt. Danach wurden die Arterien mit einem 0er Ethibond®-
17
Vicrylfaden der Fa. Ethicon an einer 5/8 gebogenen Nadel durch die seitliche Geräte-
öffnung unterhalb der Proktoskopspitze doppelt umstochen. Die Wirksamkeit der Um-
stechung wurde zugleich akustisch durch Minderung oder vollständige Auslöschung
des Flusssignales kontrolliert. Bei Grenzbefunden zum Stadium 4 wurde über die Li-
gatur ein zusätzliches supraanales Lifting durchgeführt. Hierbei wurde mit der ent-
sprechenden Ligatur der herabhängende Anteil des Hämorrhoidalknotens gefasst und
approximiert. Es wurden mindestens 6 Arterien aufgesucht und umstochen. Anschlie-
ßend wurde das Gerät entfernt. Jeder Patient wurde abschließend rektoskopisch kon-
trolliert, um eventuelle lokale Blutungen nicht zu übersehen. Die Behandlung erfolgt
nahezu ausschließlich ambulant. Nach Abschluss der Behandlung wurden die Patien-
ten kurzfristig überwacht und konnten nach Überprüfung der Vitalparameter, unter
Verordnung eines Antiphlogistikums und eines Laxans, aus der ambulanten Behand-
lung entlassen werden.
Abb. 8: Proktoskop (Fa. Compumedix, vorher DWL)
18
6. Ergebnisse
Der Nachuntersuchungszeitraum betrug im Mittel 8,2 Monate (längster Zeitraum 36
Monate, kürzester Zeitraum 1 Monat). Neben der klinischen Untersuchung wurden die
Patienten anhand eines Fragebogens zur Behandlung und zum postoperativen Verlauf
befragt.
Die Beurteilung der Schmerzhaftigkeit der Behandlung erfolgt mit einer verbalen Ra-
tingskala (VRS), bei der die Patienten ihre empfundenen Schmerzen einer vorgegebe-
nen Schmerzqualität zuordneten. Zur statistischen Bewertung erfolgte die numerische
Umwandlung der Schmerzqualität. Zur Frage der Schmerzhaftigkeit der Behand-
lungsmethode gaben 128 Patienten an, bei der Behandlung keine Schmerzen verspürt
zu haben und 191 Patienten gaben eine Schmerzhaftigkeit nach der Behandlung an
(Abb. 9).
Abb. 9: Schmerzen nach der Behandlung
Von den 191 Patienten die eine Schmerzhaftigkeit der Behandlungsmethode beschrie-
ben, gaben 133 eine geringe Schmerzhaftigkeit an, 36 Patienten hatten moderate
Schmerzen, 11 Patienten hatten starke Schmerzen bei der Behandlung, 7 Patienten ga-
ben stärkste Schmerzen an und 4 Patienten äußerten unerträgliche Schmerzen bei der
Behandlung verspürt zu haben (Abb. 10).
19
Abb. 10: Schmerzausprägung nach der Behandlung
Bezüglich der postoperativen Schmerzdauer gaben 115 Patienten eine Dauer von einer
Woche an, 52 der Patienten gaben eine Dauer von zwei Wochen an, 15 der Patienten
gaben eine Dauer von drei Wochen, 1 der Patienten berichteten über eine Dauer von
vier Wochen und 8 Patienten beklagten über 4 Wochen andauernde Schmerzen (Abb.
11 und 12).
Abb. 11 Dauer der Schmerzsymptomatik
20
In der frühen postoperativen Phase zeigten sich bei einigen Patienten Nachblutungen
unterschiedlichen Ausmaßes und unterschiedlicher Dauer. So fanden sich bei 52 Pati-
enten Nachblutungen von unterschiedlicher Quantität. Bei 267 Patienten ergaben sich
keine Nachblutungen.
Abb. 12: Postoperative Nachblutungen
Bei den Patienten mit Nachblutungen fanden sich 3 Patienten mit interventionspflich-
tiger Nachblutung. Die übrigen Patienten berichteten nur von geringen Blutbeimen-
gungen zum Stuhlgang, die mit der Zeit sistierten. Auf die Frage nach der Dauer der
Nachblutungen gaben 5 Patienten einen Zeitraum bis zu einer Woche an, bei 25 Pati-
enten umfasste der Zeitraum bis zu 2 Wochen, bei 12 Patienten bis zu 3 Wochen und
bei 10 Patienten bis über 4 Wochen. Der längste Zeitraum wurde mit 8 Wochen ange-
geben (Abb. 12 und 13).
21
Abb. 13: Dauer der Nachblutungen
Hinsichtlich der postoperativen Komplikation fanden sich in der frühpostoperativen
Phase bei 3 Patienten fehlplatzierte Ligaturen, die aufgrund der Schmerzhaftigkeit
umgehend entfernt werden mussten. Diese Patienten konnten alle der Anfangsphase
unserer Studie zugeordnet werden, so dass hier sicherlich die Lernkurve des noch sehr
neuen Behandlungsverfahrens als Begründung zu sehen ist. Bei 3 Patienten ergaben
sich interventionspflichtige Nachblutungen, so dass bei einem Patient die operative
Sanierung mit einer konventionellen Hämorrhoidektomie nach Milligan-Morgan und
Bluttransfusionen notwendig wurden. Bei 2 Patienten genügten die lokale Tamponade
und die stationäre Überwachung. Bei 3 Patienten entstanden interventionsbedürftige
Harnverhalte, so dass hier die einmalige Katheterisierung und die nachfolgende Ver-
ordnung von Alpha-1-Rezeptor-blocker notwendig wurden. Ebenfalls bei 2 Patienten
ergab sich in der frühpostoperativen Phase die Notwendigkeit einer operativen Re-
Intervention bei klinisch vorliegendem Perianalabszess (Abb. 14).
22
Abb. 14: Postoperative Komplikationen
Bei der Nachuntersuchung gaben 231 der Patienten an, keinerlei Beschwerden oder
Komplikationen nach dem Eingriff gehabt zu haben. Bei 81 der Patienten konnten die
Beschwerden mit einem pathologischen Befund objektiviert werden. Bei 7 Patienten
ergaben sich ähnliche oder sogar unspezifische Beschwerden ohne dass ein objekti-
vierbarer proktologischer Befund erhoben werden konnte (Abb.15).
Abb. 15: Postoperative Beschwerden
23
Bei 18 Patienten stellten sich erneut symptomatische bzw. prolabierende Hämorrhoi-
den ein, so dass hier bei insgesamt 6 Patienten die erneute DS-HAL, bei 4 Patienten
eine erneute Therapie mittels Barron-Ligatur oder bei 6 Patienten resezierende Verfah-
ren, wie die Hämorrhoidektomie nach Milligan-Morgan, zur Anwendung kamen.
Abb. 16: Behandlung im weiteren Verlauf
Es handelte sich ausschließlich um Patienten der Anfangsphase, bei denen noch nicht
konsequent sechs oder mehrere Doppelligaturen zur Anwendung kamen. Bei 2 Patien-
ten konnte trotz der Rezidive ein konservatives Behandlungsregime beibehalten wer-
den (Abb.16).
24
Abb. 17: Postoperative Nebenbefunde
Bei der klinischen und proktologischen Untersuchung wurden zusätzliche Verände-
rungen festgestellt, die entweder Folge der Behandlung oder unabhängig davon aufge-
treten waren. So zeigten sich bei 36 der Patienten Marisken die als Abheilungsfolge
der Hämorrhoiden zu werten sind und keinen Krankheitswert besitzen. Bei 9 Patienten
fanden sich Analfissuren, die ihrerseits beschwerdeverursachend jedoch nicht mit der
Behandlung als solche zusammenhingen. Bei 8 der Patienten wurde ein symptomati-
sches Analekzem nachgewiesen. Hier erfolgte die lokale Therapie mit Steroiden. Bei 6
Patienten bestand weiterhin ein Stuhlschmieren im Sinne einer Inkontinenz 1° und bei
4 Patienten wurde eine Analvenenthrombose gefunden (Abb. 17).
25
7. Diskussion
Wenn man die Geschichte der Medizin in ihren Epochen betrachtet, so finden sich in
allen Kulturen zahlreiche Schriften, die sich mit dem Hämorrhoidalleiden und ihrer
Behandlung befassen. Bereits vor mehr als 4000 Jahren kamen Einläufe und Tinktu-
ren zur lokalen Anwendung, die den Kranken Linderung brachten. Auch entwickelten
sich mit der Zeit operative Verfahren die mit Verödung der Hämorrhoidalpolster, mit
Unterbindung und mit Entfernung der Hämorrhoiden zur Linderung oder Heilung
führte.
In der heutigen Zeit zählt das Hämorrhoidalleiden in den westlichen Ländern zu den
häufigsten Erkrankungen des Analkanals. In den Vereinigten Staaten von Amerika
ergibt sich auf einhundert Arztbesuche, einer wegen eines symptomatischen Hämorr-
hoidalleidens. Etwa 30% der mitteleuropäischen Bevölkerung erkranken ein- oder
mehrmalig im Leben an symptomatischen Hämorrhoiden [22]. Allein in Deutschland
betrug die Aufwendung der GKV zur Behandlung des Hämorrhoidalleidens 37,9 Mio.
Euro [40]. Statistiken zeigen, dass das männliche Geschlecht annähernd doppelt so
häufig betroffen ist, wie das weibliche. Es sind alle Altersstufen betroffen, wobei eine
Häufung in den mittleren Lebensdekaden zu finden ist. Es wurden bei Kleinkindern,
wenn auch selten, bereits symptomatische Hämorrhoiden gefunden.
Der komplexe anatomische Aufbau des Analkanals und das physiologische Zusam-
menspiel der Anteile sind unabdingbar für die Stuhlkontinenz des Menschen. Das
Anoderm und die Übergangszone die mit ihrer Vielzahl an sensiblen Endorganen die
Wahrnehmung des Aggregatzustandes des Stuhles ermöglichen. Die Anordnung der
Gefäße die zur Anschwellung der Schleimhaut führen und damit den Feinverschluss
des Analkanales gewährleisten. Ebenso das feine Zusammenspiel der muskulären An-
teile, die entscheidend sind für die Grob- und Feinkontinenz und damit die willentliche
Darmentleerung möglich machen und weiterhin das feine Zusammenwirken der ein-
zelnen neurogenen Zentren der Darmwand und der Beckenbodenebene.
Die Ursache des Hämorrhoidalleidens erscheint, aus anatomischer und patho-
physiologischer Sicht, ein natürlicher Alterungsprozess der Bindegewebsverankerung
der Hämorrhoidalpolster zu sein. Wobei dieser Prozess, der häufig in der dritten Le-
bensdekade beginnt, durch hereditäre und nutritive Faktoren begünstigt wird. Zu den
26
nutritiven Faktoren gehört die ballaststoffarme Ernährungsweise, die mit einer zu ge-
ringen Flüssigkeitszufuhr konsekutiv zu einer Verlängerung der Darmpassagezeit
führt. Dieser Prozess wird durch mangelnde körperliche Aktivität, mit entsprechender
Obstipationsneigung, gefördert. Schwangerschaft, starkes Pressen beim Stuhlgang
oder bei der Entbindung, fördern über die intraabdominelle Druckerhöhung, den Alte-
rungsprozess. Durch die zunehmende Verlagerung der Hämorrhoidalpolster in den
Analkanal wird auch das für die Fein- und Grobkontinenz verantwortliche Anoderm
nach außen verlagert. Durch diese Verlagerung gelangt Rektumschleimhaut in den
Analkanal und es geht ein Großteil der für die Kontinenz notwendigen Sinnesleistung
verloren. Durch die resultierende Kontinenzstörung entwickeln sich die typischen
Symptome des Hämorrhoidalleidens, wie Stuhlschmieren, Brennen, Juckreiz und
Blutbeimengungen.
Die Behandlung des Hämorrhoidalleidens orientiert sich an seiner Ausprägung. Dies-
bezüglich ist die exakte Zuordnung des Erkrankungsstadiums von größter Bedeutung
und nur proktoskopisch möglich. Andere Untersuchungsverfahren, wie die Rektosko-
pie, die Koloskopie und auch die digitale Rektaluntersuchung lassen keine exakte Ein-
teilung zu [26]. Als gängige Klassifizierung findet sich die Einteilung der Stadien nach
Goligher (Tab. 1).
Tab. 1: Stadieneinteilung der Hämorrhoiden (nach Goligher)
Stadium 1 Die Hämorrhoiden sind nur im Rahmen der Proktoskopie sicht-
bar
Stadium 2 Die Hämorrhoiden prolabieren bei der Defäkation und
retrahieren sich spontan
Stadium 3 Die Hämorrhoiden prolabieren bei der Defäkation und müssen
manuell reponiert werden
Stadium 4 Die Hämorrhoiden sind irreponibel thrombosiert und fibrosiert
Im Stadium 1 haben sich neben der konservativen Behandlung mit einer Diät und An-
wendungen von Salben und Suppositorien, die Sklerosierung nach Bensaude [5] oder
nach Blond [6] als Therapieverfahren der Wahl erwiesen. Die ebenfalls für diese Sta-
27
dien vorgesehene Infrarotkoagulation hat sich hinsichtlich der Reduktion der Hämorr-
hoidalpolster als wenig wirkungsvoll erwiesen. Dennoch lassen sich oberflächliche
Blutungen des Hämorrhoidalplexus oder des Analkanals hervorragend damit therapie-
ren [25].
Im Stadium 2 kommen die Gummibandligatur nach Barron und die dopplersono-
graphische Hämorrhoidalarterienligatur als Therapieverfahren der Wahl in Frage. Al-
ternativ kommt auch die im Stadium 1 genutzte Sklerosierung zur Anwendung.
Im Stadium 3 werden resezierende Verfahren, nach Milligan-Morgan, Parks oder Fer-
guson angewendet. Desweiteren wird die Hämorrhoidopexie nach Longo angewendet.
Alternativ wird auch die Gummibandligatur nach Barron und die DS-HAL angewen-
det.
Im Stadium 4 werden überwiegend die analplastische Rekonstruktion oder die pallia-
tive symptomatische Therapie angewendet. Wobei die grenzwertig ausgeprägten Sta-
dien 4 auch mit der DS-HAL und dem zusätzlichem Anal-Repair zu einem zufrieden-
stellenden Ergebnis führten.
Die in dieser Studie angewendete Operationsmethode, ist ein noch relativ neues Ver-
fahren zur Behandlung von zweit- bis drittgradigen Hämorrhoiden, welche erstmalig
von Morinaga et al. beschrieben wurde [34]. Basierend auf der Vorstellung, den arteri-
ellen Zufluss zum Hämorrhoidalplexus zu drosseln und damit eine Schrumpfung des
Hämorrhoidalknotens herbeizuführen, nutzten Morinaga et al. ein modifiziertes
Proktoskop, an dessen Spitze eine Ultraschallsonde platziert war, mit deren Hilfe die
zuführenden Hämorrhoidalarterien aufgesucht wurden. Durch eine separate Öffnung,
unterhalb der Proktoskopspitze, konnten oberhalb der Linea dentata Durchstechungs-
ligaturen angelegt und die detektierten Arterien unterbunden werden. Morinaga et al.
konnten in ihrer Arbeit zeigen, das mit der DS-HAL ein risikoarmes, schmerzarmes
und kostengünstiges Verfahren, zur Behandlung des zweit- bis drittgradigen Hämorr-
hoidalleidens, zur Verfügung steht.
28
In der vorliegenden Arbeit finden sich die Untersuchungsergebnisse von 319 Patien-
ten, die bei symptomatischen Hämorrhoidalleiden °2 und °3, mit der DS-HAL behan-
delt wurden. Von den untersuchten Patienten waren 130 Frauen und 189 Männer. Was
einer prozentualen Verteilung von 40,9% Frauen zu 59,1% Männern entspricht und
damit der in der Literatur angegebenen Geschlechtsverteilung des Hämorrhoidallei-
dens in der Gesamtbevölkerung entspricht. Wie Untersuchungen von Haas et al. [19]
gezeigt haben kann das Hämorrhoidalleiden in jeder Altersstufe auftreten, und doch
findet sich ein typischer Erkrankungsgipfel zwischen dem 30. und 50. Lebensjahr. Das
Durchschnittsalter unserer Patienten lag bei 54 Jahren, wobei der jüngste Patient 21
Jahre und der älteste 84 Jahre alt waren. Im Vergleich mit der aktuellen Literatur lag
das Durchschnittsalter unseres Patientenkollektivs gering höher, wobei die Alters-
spanne annähernd gleich hoch ist [38, 41]. Die durchschnittliche Beschwerdedauer be-
trug 3,9±1,73 Jahre. Bei der meist langen Leidensgeschichte, war den Patienten eine
genaue zeitliche Festlegung der Dauer oft nicht möglich, so dass bei der zeitlichen
Einschätzung des Beginns der Erkrankung, eher von einer Annäherung auszugehen ist.
Mit Ausnahme von Greenberg et al. [18], in deren Studie eine durchschnittliche Be-
schwerdedauer von 6,3 Jahren angegeben wurde, fanden sich in den meisten Ver-
gleichsstudien keine Angaben zur Beschwerdedauer.
Wenn man die meist lange Leidensgeschichte der Patienten betrachtet, dann verwun-
dert es nicht, dass bei vielen Patienten bereits vorab verschiedene konservative und
operative Therapien erfolgt waren. So erfolgten bei 172 Patienten die konservative
Behandlung durch Anwendung von Salben- und Suppositorien. In 43 Fällen wurden
die Patienten bereits mit Barron-Ligaturen oder Sklerosierung behandelt. Bei 17 Pati-
enten waren resezierende Verfahren (nach Parks oder Milligan-Morgen) zur Anwen-
dung gekommen und bei 24 Patienten sogar eine DS-HAL. Bei der Durchsicht der ak-
tuellen Literatur zeigte sich bei den meisten Studien eine Vielzahl an Vorbehandlun-
gen des Hämorrhoidalleidens.
Bei der Voruntersuchung gaben die Patienten die klassischen Symptome des Hämorr-
hoidalleidens an. So fanden sich bei 91,5% der Patienten ein Pruritus ani, bei 89,0%
der Patienten peranale Blutungen, bei 73,7% anale Schmerzen (meist in Abhängigkeit
der Defäkation), bei 70,2% fanden sich prolabierende Hämorrhoiden und bei 5,6% der
Patienten konnte eine Inkontinenz °1 festgestellt werden. Bei der Voruntersuchung
29
wurden zusätzliche Nebenbefunde erhoben, so konnten, als Ausdruck des langjährig
bestehenden Hämorrhoidalleidens, bei 11,3% der Patienten Marisken festgestellt wer-
den, bei 6,0% fanden sich ein Analekzem, bei 3,4% konnte eine Analfissur festgestellt
werden, bei 3,1% zeigte sich eine Perianalvenenthrombose und bei 0,6% der Patienten
wurde eine Analfistel nachgewiesen. Bei den Patienten mit Analekzem und Analfissur
erfolgte zunächst die konservative Therapie. Die Patienten mit chronischer Analfistel
wurden operativ saniert. Im Rahmen der ambulanten proktologischen Untersuchung
erfolgte die Klassifizierung des Hämorrhoidalleidens n. Goligher (Tab.1). Mit rechts-
kräftiger Aufklärung, präoperativer Darmentleerung mittels Einmal-Klistier, Anlage
einer Venen-Verweilkanüle und Steinschnittlagerung erfolgte anschließend, unter
pulsoxymetrischer Kontrolle, die DS-HAL mit meist mehrfachen Ligaturen. In 13 Fäl-
len erfolgte als Begleiteingriff die Hämorrhoidektomie nach Milligan-Morgan. Diese
Patienten waren deutlich häufiger durch postoperative Schmerzen eingeschränkt, als
die Patienten, die ausschließlich eine DS-HAL erhielten.
In der vorliegenden Studie ergab sich für die Anzahl der durchgeführten Ligaturen ein
Mittelwert von 5,7±1,04. In den Vergleichsstudien wurden im Durchschnitt ebenfalls
6 Ligaturen durchgeführt [2, 10, 18, 30, 38, 41]. Bei einigen Autoren waren es im
Schnitt nur 3 bis 4 Ligaturen [24, 27, 36, 46], mit erhöhter Anzahl von Rezidiven. Hier
kann in der vorliegenden Arbeit ebenfalls ein Zusammenhang zwischen der
Rezidivrate und der Anzahl an durchgeführten Ligaturen angenommen werden, da die
meisten Rezidive aus der Anfangsphase stammen, in der noch nicht konsequent mehr-
fach ligiert wurde..
Bis auf wenige Ausnahmen, wurden alle Patienten ambulant behandelt. Ausnahmen
bildeten Patienten mit erhöhtem Risikoprofil oder mit einer Gerinnungsstörung. In der
aktuellen Literatur findet sich ein entsprechender Konsens. Die meisten Autoren führ-
ten in ihren Studien die DS-HAL ambulant oder in seltenen Fällen als kurzstationäre
Behandlung durch, so gaben Bursics et al. [10] und Scheyer et al. [41] eine durch-
schnittliche stationäre Behandlungsdauer von 1-2 Tagen an. Nach erfolgter Behand-
lung wurden die Patienten unserer Studie für etwa 2 Stunden überwacht und nach
Überprüfung der Kreislaufparameter und selbstständiger Miktion entlassen.
30
Neben der klinischen Nachuntersuchung wurden die Patienten auch zur Art und Dauer
ihrer postoperativen Beschwerden befragt. Die seitens der Patienten angegebenen
Schmerzen zeigten ihr Maximum innerhalb der ersten Wochen. Traten in der ersten
Woche vornehmlich Ruheschmerzen auf, so klagten die Patienten ab der zweiten Wo-
che nur noch über Schmerzen im Zusammenhang mit der Defäkation. Die primäre
Schmerzhaftigkeit lässt sich durchaus auf lokale Schwellungszustände und
Einblutungen in die Schleimhaut zurückführen. Bezüglich der Dauer der Schmerzen
zeigte sich bei der überwiegenden Anzahl der Patienten eine maximale Beschwerde-
dauer von 1 Woche. Bei 115 Patienten fanden sich nach einer Woche keinerlei Be-
schwerden mehr, bei 52 Patienten hielten die Beschwerden für 2 Wochen an, bei 15
Patienten dauerten die Beschwerden für 3 Wochen an, bei 1 Patienten dauerte die
Schmerzsymptomatik für vier Wochen an und bei 8 Patienten dauerten die Schmerzen
für mehr als 4 Wochen an. In den derzeit vergleichbaren Studien ist, mit einer Aus-
nahme, kein zeitlicher Verlauf der Schmerzsymptomatik angegeben. Lienert et al.
[27] haben in ihrer Studie eine kürzere Einteilung der Schmerzdauer gewählt, wobei
im vergleichbaren Zeitraum von 1-8 Tagen 24,5% ihrer Patienten Schmerzen angaben.
Bezüglich der Schmerzintensität nach der Behandlung gaben 40,1% der Patienten kei-
ne Schmerzen an. 41,7% der Patienten gaben eine geringe Schmerzhaftigkeit an,
11,3% gaben eine moderate Schmerzhaftigkeit an, 3,4% gaben eine starke Schmerz-
haftigkeit an, 2,2% gaben eine stärkste Schmerzhaftigkeit an und 1,3% der Patienten
gaben unerträgliche Schmerzen an. In diesem Zusammenhang ist auf die in der An-
fangsphase ursächliche Fehlplatzierung einzelner Ligaturen und auf die Fälle der lo-
kalen Abszessbildung zu verweisen. Für die statistische Bearbeitung und Darstellung
der verbalen Ratingskala (VRS) erfolgt eine Wertzuordnung zur angegebenen
Schmerzqualität in Anlehnung an die visuelle Analogskala (VAS) mit entsprechender
Auswertung (Tab.2).
31
Tab. 2: Wertzuordnung zur VRS
Schmerzqualität Punktwert
Keine Schmerzen 0
Geringe Schmerzen 2
Moderate Schmerzen 4
Starke Schmerzen 6
Stärkste Schmerzen 8
Unerträgliche Schmerzen 10
So konnte für die postoperative Schmerzhaftigkeit ein Durchschnittswert von 1,8 ermittelt
werden. Als Modalwert ergab sich eine 2, was einer geringen Schmerzhaftigkeit ent-
spricht.
In der Literatur fanden sich unterschiedliche Angaben zur Auswertung der Schmerzhaf-
tigkeit dieses Operationsverfahrens. Gaben manche Autoren ausschließlich Aussagen über
die Schmerzhaftigkeit im Zusammenhang mit der Defäkation [2, 41, 46], so bewerteten
andere Autoren ausschließlich die Dauer der Schmerzen [13, 27]. Eine Auswertung An-
hand der VAS fand sich nur in drei Studien [13, 18, 38]. Manche Autoren gaben die
Schmerzen ohne Zusammenhang zur Zeit und Gegebenheit [10, 36].
Bei den postoperativen Nachblutungen fanden sich neben geringen Blutbeimengungen
zum Stuhlgang auch klinisch relevante peranale Blutungen. Bei den als harmlos einzu-
stufenden anfänglichen Blutbeimengungen muss man die Dochtwirkung des Nahtma-
terials, die mechanische Schleimhautirritation durch das Nahtmaterial und die lokale
Nekrosebildung der Schleimhaut als ursächlich postulieren. In den meisten Fällen sis-
tierte die Blutung von selbst. Von den 52 Patienten, die eine Nachblutung aufwiesen,
gaben 5 Patienten eine Dauer von wenigen Tagen an, 25 Patienten gaben eine Dauer
von einer Woche an, 12 Patienten gaben eine Dauer von zwei Wochen an und 10 Pati-
enten gaben eine Dauer von drei und mehr Wochen an. In den meisten Vergleichsstu-
dien wurde auf die postoperativen Nachblutungen nur bei Interventionsnotwendigkeit
eingegangen. Bei den übrigen Autoren der aktuellen Literatur wurden Nachblutungsra-
ten von 0,3% bis 14,9% angegeben, wobei anzumerken bleibt, dass die Stärke der Nach-
blutung in den einzelnen Arbeiten nicht genauer klassifiziert wurde. Hinsichtlich des the-
32
rapeutischen Vorgehens gaben die meisten Autoren eine Unterspritzung mit Adrenalin an
[2, 40] und einigen die Barron Ligatur oder die Hämorrhoidenexzision an [18].
Bei 3 Patienten ergaben sich interventionspflichtige Nachblutungen. Bei einem Patien-
ten war eine Bluttransfusion notwendig, hier resultierte die Nachblutung aus der zeit-
gleich durchgeführten konventionellen Hämorrhoidektomie. Bei den übrigen zwei Pa-
tienten wurde nur eine lokale Umstechung und Tamponade notwendig. Im Vergleich
mit anderen Studien, die Blutungskomplikation von 1,5–2% zeigten, ergab sich in un-
serer Studie ein Komplikationsrate von 0,9 %. Wobei in den maßgeblichen Studien
keine genaue Differenzierung der Nachblutung erfolgte und damit evtl. eine höhere
Rate zu erklären ist [13, 27]. Alle drei Patienten wurden stationär behandelt. Es emp-
fiehlt sich daher, bei der Aufklärung der Patienten auf solche Blutungskomplikationen
hinzuweisen, so dass bei entsprechender Blutung eine sofortige Wiedervorstellung
notwendig ist. Für die postoperative Untersuchung lokaler Blutungen, hat sich bei uns
die Verwendung eines Kinder-Rektoskopes bewährt, da aufgrund der vorliegenden
Schwellung und Schmerzhaftigkeit nach der DG-HAL die Rektoskopie mit dem Stan-
dard-Rektoskop deutlich schmerzhafter für die Patienten ist.
Störungen der Harnblasenentleerung wurden bei 0,9% der Patienten beobachtet. Hier-
bei handelt es sich meist um eine passagere neurogene Blasenentleerungsstörung, die
vermutlich auf Basis lokaler Schwellung und lokaler Schmerzen zu erklären ist. In sel-
tenen Fällen war die einmalige Katheterisierung nötig. Die meisten Patienten wurden
kurzfristig mit einem Alpha-1-Rezeptorblocker behandelt. Bei allen Patienten entwi-
ckelte sich die Symptomatik zurück. In der Literatur fanden sich nur drei Studien, die
auf den postoperativen Harnverhalt eingingen. In der Studie von Scheyer et al [41]
wurde bei 1,3%, der mit der DG-HAL behandelten Patienten, ein kurzfristiger Harn-
verhalt beschrieben. In den Studien von Greenberg et al [18] und Felice et al [13]
wurden Störungen der Harnkontinenz nicht beobachtet. In allen anderen Studien wur-
den keine Angaben zum postoperativen Harnverhalt gemacht.
Bei den postoperativen Komplikationen ergab sich bei 0,9% der Fälle, eine Fehlplat-
zierung der Ligaturen unterhalb der Linea dentata, mit entsprechender Schmerzhaftig-
keit, so dass eine Entfernung folgen musste. Bei allen Patienten war die Schmerz-
symptomatik sofort rückläufig. Bei 0,6% der Fälle entstand in der Folge ein
33
Perianalabszess, der entsprechend operativ saniert wurde. Gemessen an der erhöhten
lokalen Bakteriendichte ergibt sich hier trotzdem ein sehr niedriges Komplikationsri-
siko. In den Vergleichsstudien fand sich nur in einer Arbeit der Hinweis auf eine pos-
toperative Schmerzhaftigkeit bei fehlplatzierter Ligatur in 4% der behandelten Fälle
[24]. Bei den postoperativen Infektionen, fand sich nur in einer Arbeit eine entspre-
chende Angabe zu einer perianalen Abszedierung mit 0,6% der behandelten Fälle [30].
Die unspezifische Proktitis wurde von mehreren Autoren angegeben [2, 27, 30, 41]. In
der Metaanalyse von Buie et al [9] wurde bei 0,2% der behandelten Fälle eine unspezi-
fische Proktitis festgestellt.
Wenn man die Gesamtkomplikationsrate berücksichtigt, so ergaben sich bei 76,8% der
Patienten keinerlei Komplikationen nach dem Eingriff. Bei 21,0% konnten jeweils pa-
thologische Korrelate festgestellt werden, die entweder Folge der Behandlung oder
unabhängig davon aufgetreten waren. Bei 2,2% wurde kein objektivierbarer Befund
nachgewiesen. Bei den Patienten mit Pathologie waren 5,6% mit einem Hämorrhoidal-
Rezidiv, bei 11,3% der Patienten zeigten sich Marisken, die letztlich als Abheilungs-
folge der Hämorrhoiden zu werten sind. Bei 2,8% der Patienten wurden Analfissuren
nachgewiesen. Im Vergleich zu den präoperativen Befunden, konnten nur noch bei
2,5% der Patienten ein symptomatisches Analekzem nachgewiesen werden, was einem
Rückgang von 3,5% entspricht. Eine Inkontinenz °1 konnte bei 1,9% der Patienten
festgestellt werden, so dass hier durch die Behandlung ein Rückgang von 3,7% festzu-
stellen war. Bei 1,3% der Patienten wurde eine Perianalvenenthrombose gefunden. In
den Vergleichsstudien wurden diesbezüglich Komplikationsraten von bis zu 3,6% be-
schrieben [46]. Wobei die Metaanalyse von Buie et al insgesamt eine Rate von 1,8%
angibt [9]. In den Vergleichsstudien zeigten sich in Bezug auf die postoperativ aufge-
tretenen Analfissuren Komplikationsraten von bis zu 17,6% [46]. In der Metaanalyse
von Buie et al zeigte sich insgesamt eine Rate von 0,8% [9]. Analfisteln als postopera-
tive Komplikationen, wie von mehreren Autoren in ihren Arbeiten angegeben, konn-
ten in unserer Studie nicht festgestellt werden [2, 41, 46].
Bezüglich der 5,6% an Rezidiven erfolgten bei 1,9% eine weitere Behandlung mit
konventioneller Hämorrhoidektomie nach Milligan-Morgan, 1,3% der Patienten wur-
den mit Gummibandligaturen nach Barron therapiert, 1,9% der Patienten erhielten ei-
ne weitere Behandlung mit der DS-HAL und 0,6% der Patienten wurden weiter kon-
34
servativ therapiert. Der Vergleich mit der aktuellen Literatur zeigt hier Rezidivraten
von bis zu 22% der behandelten Fälle, wobei diese mit hoher Wahrscheinlichkeit auf
die nicht stadiengerechte Anwendung dieses Operationsverfahrens zurückzuführen
sind. So ergaben sich z.B. in der Arbeit von Scheyer et al [41] ca. 60% der Rezidive,
bei den Patienten, die mit der DG-HAL bei einem Hämorrhoiden Stadium °4 behan-
delt wurden. Auch die Arbeiten von Ramirez et al [38] und Arnold et al [2] zeigten im
Vergleich deutlich erhöhte Rezidivraten bei Stadium °4 Erkrankten. Wie von den
meisten Autoren beschrieben und auch von uns präferiert, scheint die Anwendung der
DG-HAL nur für die Stadien °2 und °3 geeignet [24]. Bei höheren Stadien empfiehlt
sich zusätzlich ein Rekto-Anales-Repair(RAR) [16, 45, 47].
Anzumerken bleibt auch, dass eine größere Anzahl der Rezidive aus der Anfangszeit
der Behandlung resultierten, in der noch nicht konsequent mit mindestens 6 Ligaturen
behandelt wurde. Hier lässt sich ein Zusammenhang der Rezidivhäufigkeit und der
Anzahl der durchgeführten Ligaturen annehmen, wobei eine abschließende Beurtei-
lung aus unserer Studie heraus nicht möglich ist. Hier müssen weitere Studien abge-
wartet werden.
Wenn man das Indikationsspektrum der DS-HAL beachtet, so ergibt sich eine niedrige
Rezidiv-Häufigkeit bei vergleichsweise risikoarmer, schmerzarmer und kostengünsti-
gerer Behandlung.
35
8. Zusammenfassung
Mit der dopplersonographisch gestützten Hämorrhoidal-Arterien-Ligatur (DG-HAL)
wurde von Morinaga et al. eine neue Methode zur Behandlung des symptomatischen
Hämorrhoidalleidens entwickelt. Unter der Vorstellung, den arteriellen Zustrom zum
Hämorrhoidalplexus zu verringern, werden die zuführenden Hämorrhoidalarterien
durch lokale Umstechungen unterbunden. Dies führt zur Schrumpfung der Hämorr-
hoidalpolster und zur Rückbildung der Hämorrhoiden und der Symptomatik.
In der von uns durchgeführten Studie konnte an 319 Patienten, bei denen eine Behand-
lung symptomatischer Hämorrhoiden der Stadien °2 und °3 mit der DG-HAL erfolgt
war, gezeigt werden, dass bei symptom- und stadiengerechter Indikation, mit konse-
quenter Umstechung aller akustisch detektierbaren Hämorrhoidalarterien, ein weiteres
nicht resezierendes Verfahren zur Behandlung des symptomatischen Hämorrhoidallei-
dens zur Verfügung steht. Es zeichnet sich durch eine geringe Rate an Rezidiven, eine
niedrige Anzahl an perioperativen Komplikationen und einer sehr geringen Schmerz-
haftigkeit aus, so dass die DG-HAL als ein weiteres Behandlungsverfahren des Hä-
morrhoidalleidens, neben der Barron-Ligatur, der Sklerosierung und der Infrarotkoa-
gulation zu sehen ist.
Aufgrund des derzeitig bestehenden Kostendrucks im öffentlichen Gesundheitswesen
ergibt sich ein enormes Einsparpotenzial bezüglich der Behandlungskosten, da die Ge-
räte- und Verbrauchsmaterialkosten niedrig sind und der überwiegende Anteil der Pa-
tienten ambulant behandelt werden kann. Aufgrund des noch relativ jungen Verfahrens
kann derzeit nicht auf Langzeitergebnisse zurückgegriffen werden, so dass hier auf
weitere Studien gewartet werden muss.
36
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10. Danksagung
An erster Stelle möchte ich mich bei Herrn Prof. Dr. med. Muhr für die Übernahme der
Betreuung dieser Arbeit bedanken.
An zweiter Stelle möchte ich mich bei Herrn Prof. Dr. med. Eitenmüller bedanken, der
mich viele Jahre in meiner Ausbildung zum Chirurgen unterstützt hat und darüber hinaus
durch seine langjährige Erfahrung in der Behandlung des Hämorrhoidalleidens und seiner
bewundernswerten Hartnäckigkeit dafür gesorgt hat, das diese Arbeit ihren Abschluss fin-
det.
Zu guter Letzt danke ich meiner Frau Sandra und meinen Kindern Lina, Anna und Lean,
die mich viele Stunden entbehren mussten.
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11. Lebenslauf
Persönliche Daten
Name: Dembek
Vorname: Andreas
Geburtsdatum: 26. März 1968
Geburtsort: Herten
Schulischer Werdegang
1974 - 1978 Goethe-Grundschule in Herten
1978 - 1984 Erich Klausener Realschule in Herten
1987 - 1990 Freiherr vom Stein Gymnasium in Recklinghausen
Beruflicher Werdegang
1984 - 1987 Berufsausbildung zum Energieanlagenelektroniker
Studium
1990 - 1991 Studium der Elektrotechnik an der Universität Dortmund
1991 - 1997 Studium der Humanmedizin an der WWU Münster
1998 - 1999 Studium der Humanmedizin an der Ruhr-Universität Bochum
04.1998 - 05.1999 Praktisches Jahr im Knappschaftskrankenhaus Recklinghausen
Wahlfach: Neurochirurgie
03.1994 Ärztliche Vorprüfung
03.1995 Erster Abschnitt der ärztlichen Prüfung
08.1997 Zweiter Abschnitt der ärztlichen Prüfung
05.1999 Dritter Abschnitt der ärztlichen Prüfung
Famulaturen
07.1994 - 08.1994 Chirurgie im Knappschaftskrankenhaus Recklinghausen
08.1995 - 09.1995 Innere Medizin im Knappschaftskrankenhaus Recklinghausen
07.1996 - 09.1996 Neurochirurgie im Knappschaftskrankenhaus Recklinghausen
10.1997 - 01.1998 Neurochirurgie im Uni-Klinikum Münster
Berufliche Tätigkeiten
10.1999 – 03.2001 Arzt im Praktikum im St. Rochus-Hospital in Castrop-Rauxel
- bei Chefarzt Prof. Dr. med. J.P. Eitenmüller -
05.2001 – 06.2002 Assistenzarzt im Knappschaftskrankenhaus
in Gelsenkirchen-Buer
- bei Chefarzt Dr. med. P. Kiroff -
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07.2002 – 09.2007 Assistenzarzt im St. Rochus-Hospital in Castrop-Rauxel
- bei Chefarzt Prof. Dr. med. J.P. Eitenmüller -
10.2007 – 12.2011 Oberarzt im Prosper Hospital in Recklinghausen
- bei Chefarzt Priv. Doz. Dr. med. Alexander Joist -
Seit 01.2011 Oberarzt im St. Marien Hospital Marl
- bei Chefarzt Dr. med Schulze-Bertelsbeck -
09.2005 Facharztprüfung vor der Ärztekammer Westfalen-Lippe
- Facharzt für Chirurgie -
Nebentätigkeiten
08.1993 - 03.1999 Dozent an der zentralen Krankenpflegeschule am
Knappschaftskrankenhaus Recklinghausen für die Fächer Ana-
tomie, Physiologie und Chirurgie
