Seite 1 Prof. Dr. med. F.W. Schwartz Prof. Dr. med. Friedrich W. Schwartz 04.05.2005 Berlin Deutscher Ärztetag Versorgungsforschung in ausgewählten Themenfeldern

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Prof. Dr. med. Friedrich W. Schwartz

04.05.2005 Berlin

Deutscher Ärztetag

„Versorgungsforschung in ausgewählten Themenfeldern und ihre

gesundheitspolitische Bedeutung“

unter Mitarbeit von Prof. Dr. med. A. Encke, Dr. rer. pol. Katharina Janus, Prof. Dr. med. N. Roeder, Prof. Dr. hum. biol. H.K. Selbmann, Prof. Dr. med. Gabriele Stoppe


Gesundheitspolitik und Versorgungsforschung

Ökonomisierung als Grundphänomen Konfliktlagen für Ärzte und ärztliche

Versorgung und ihre „Vergegenständlichung“ durch Versorgungsforschung

In angemessener Vertiefung und mit wirksamer Dissemination der Ergebnisse in den wissenschaftlichen, ökonomischen und gesundheitspolitischen Diskurs


Ausgewählte Themenfelder Einfluss der Ökonomisierung der

stationären und ambulanten ärztlichen Leistung auf die Patientenversorgung und die Freiheit der ärztlichen Tätigkeit

Implementierung von Leitlinien in den ärztlichen Alltag und ihre Effekte

„Physician Factor“, Arztseitige Faktoren: Arbeitszufriedenheit, Arbeitsbelastung, Professionalität und Qualität


Themenfeld 1:Einfluss der

Ökonomisierung der stationären und

ambulanten ärztlichen Leistung auf die

Patientenversorgung und die Freiheit der ärztlichen

Tätigkeit


Themenfeld 1:

Kompletter Umbruch stationärer Leistungserbringung

Verkürzung der Verweildauer, interne und externe Verteilungseffekte

Anreize oder Zwänge zum Fallmanagement aus ärztlicher, ökonomischer und aus Patientensicht


Themenfeld 1:

Veränderung stationärer Leistungsinhalte Weniger komplexe Fälle ambulant Fehlanreize zu „fraktionierter“ „Aufwärts“-

oder „Abwärts“-verlegung Inkomplette oder schiefe Abbildung

tatsächlich notwendiger Behandlungsinhalte (Behandlungsziele und Ergebnisqualitäten)


Themenfeld 1:

Die Beobachtung und Evaluation der aus der Umstellung der Finanzierung von Gesundheitsleistungen resultierenden Veränderungen hinsichtlich der Versorgungsangebote, der Versorgungsinhalte und insbesondere der Versorgungsergebnisse ist daher eine zentrale Herausforderung für die Versorgungsforschung.


Themenfeld 1: Mögliche Fragestellungen

Einfluss der Fallpauschalierung auf die Versorgung chronisch kranker Patienten unter besonderer Berücksichtigung der sektorübergreifenden Behandlung aber auch unter Berücksichtigung der neu zu definierenden Schnittstelle zwischen Akutbehandlung (Krankenhaus) und der Vor- und Nachbehandlung (z. B. Ambulante Behandlung, Rehabilitation).

Einfluss der veränderten Finanzierung auf die Implementierung des medizinischen Fortschritts (Innovation), z. B. Onkologie, Kardiologie, Psychiatrie.

Einfluss der geänderten Rahmenbedingungen auf das regionale Versorgungsangebot

Auswirkungen auf die Patientenzufriedenheit, die ärztlichen Arbeitsbedingungen und die ärztliche Weiterbildung.


Themenfeld 1: Mehrwert für die Ärzteschaft

Eine angemessene Einflussnahme auf Anpassung und Fortschreibung der Vergütung setzt in einem datengestützten fallpauschalierenden System wie dem DRG-System voraus, dass auf der Basis eigener realitätsgerechter Daten argumentiert werden kann.


Themenfeld 2:Implementierung von

Leitlinien in den ärztlichen Alltag und ihre Effekte


Themenfeld 2: Behandlungsleitlinien sind systematisch

entwickelte Aussagen, die den gegenwärtigen Erkenntnisstand (Evid.b.Med.) wiedergeben und den behandelnden Ärzten und ihren Patienten die Entscheidungsfindung für eine angemessene Behandlung spezifischer Krankheitssituationen erleichtern sollen.

Sie stellen eine Quelle von aktuellem externem Wissen dar, aus der der Arzt bei der Behandlung eines Patienten schöpfen kann.

Dieses Wissen muss der Arzt in Gleichklang mit seinem eigenen Können und den Bedürfnissen des Patienten bringen und dann entsprechend handeln können.


Themenfeld 2: In den letzten Jahren werden Leitlinien

aber immer stärker im Zuge sogenannter individualisierter Verträge, oder Disease-Management-Programme oder Managed Care-Versorgungsformen Grundlage vertraglicher Vereinbarungen.

Sie überschreiten damit die Grenze eines intraprofessionellen Standards zu einer extraprofessionellen und sogar ökonomischen Anforderung.


Themenfeld 2: Während die Erstellung und die kritische Bewertung

einer Leitlinie in den Händen von Fachgesellschaften, Trägern der Selbstverwaltung oder anderen Organisationen liegen, liegt die Verantwortung für die Verwendung der Leitlinie letztendlich beim behandelnden Arzt und seinem Patienten. Bei der Implementierung von Leitlinien folgende Theorien und Barrieren zu beachten: Kognitive Theorie (mangelndes Wissen, keine

Selbsterfahrung) Verhaltenstheorie (falsche Anreize, Rückmeldungen und

externe Stimuli) Sozialtheorie (fehlender sozialer Druck durch Führung

oder Gruppe) Verkaufstheorie (unattraktive Vermarktung des Wissens

und Handelns) Organisationstheorie (Systemfehler).

Dementsprechend muss eine Barrierenanalyse immer am Anfang jeder Leitlinienimplementierung stehen.


Themenfeld 2: Eine systematische Untersuchung von Leitlinien

in Deutschland sollte bei der Präsentation der Leitlinie (Versionen für Ärzte, Patienten und Forscher; einzelne Leitlinie oder Leitlinienprogramme) beginnen und beim Nutzen für den Patienten und den Arzt (Verbesserung der Ergebnisqualität) enden.

Als Zwischenstufen können der Erkenntnisgewinn bei Ärzten und Patienten, die gewonnene Bereitschaft zur Umsetzung bei beiden und die tatsächliche Verbesserung der Prozessqualität dienen.

Dass dazu geeignete Studiendesigns notwendig sind, versteht sich von selbst.


Themenfeld 3:„Physician Factor“


Versorgungs-system

Input Throughput

-Versorgungsstrukturen-Versorgungsprozesse-Versorgungstechnologien

Output Outcome

z.B.: Ressourcen direkte Versor-gungsleistungen

Wirkung/ErgebnisPatientenseitige Fak-toren, Ökonomische Faktoren


Themenfeld 3: Arztseitige Faktoren (job satisfaction;

nichtmonetäre neben monetären incentives) sind maßgebliche Einflussfaktoren in der Versorgung, die sich als ´physician factor` der patientenseitigen Einflussgröße (´patient factor`) gegenüberstellen lassen.

Der ´physician factor` hat in der bisherigen Versorgungsforschung zu wenig Aufmerksamkeit erfahren.

Jüngste Studien zu diesem Thema zeigen, dass ´job satisfaction` von Ärzten (analog anderer unmittelbar am Patienten arbeitender Gesundheitsberufe) nicht nur mit der Gesundheit und dem Wohlbefinden von Ärzten eng assoziiert ist, sondern auch mit der Patientenzufriedenheit und mit der gesamten Behandlungsqualität.


Bedeutung von personellen

Ressourcen im Dienstleistungs-

sektor

Bedeutung von personellen

Ressourcen im Dienstleistungs-

sektor

Gesundheits-markt

Gesundheits-markt

Der „PhysicianFactor“

Der „PhysicianFactor“

Direkte Kostenärztlicher Leistungen = 25%

Indirekte Kosten initiiert durchärztliche Entscheidungen = 70%

, Dr. K. Janus


Themenfeld 3:´Job satisfaction` ist durch mindestens fünf

Dimensionen charakterisiert: Patientenversorgung (z.B. Wahrnehmung der Qualität

der eigenen Versorgung, Kompetenzerleben, Autonomie, Beziehung zu den Patienten),

Arbeitsbelastung (z.B. das Stressniveau bei der Arbeit, das Ausmaß von Administration und verfügbare Zeit für Familie, Freunde oder Freizeit),

Einkommen und Prestige (z.B. Form und Höhe des derzeitigen Einkommens und damit verbundener sozialer Status),

persönliche Befriedigung (z.B. intellektuelle Stimulation durch die Arbeit) und

professionelle Beziehungen (z.B. professionelle Beziehungen zu Kollegen oder zu nicht-ärztlichen Teammitgliedern).


Beispiel: Job Satisfaction Studie

an einem universitären

Klinikum

(Medizinische Hochschule Hannover, 2005)


Hierarchie der Zufriedenheitsfaktoren

ImmaterielleAnreize

„Harte Faktoren“

Entscheidungsbeteiligung

Kommunikation und Atmosphäre

Ausbildung und internationale Erfahrung

Ausstattung des Arbeitsplatzes

Kooperation

, Dr. K. Janus


Zufriedenheit versus Wichtigkeit(1 = sehr unzufrieden / unwichtig; 5 = sehr zufrieden /

wichtig)

Item Zufriedenheit

Wichtigkeit Differenz

Finanzielle Anreize 1,95 4,03 2,08

Einfluss auf zeitliche Arbeitsbelastung

2,32 4,36 2,04

Partizipation an organisa- torischen Entscheidungen

2,44 4,25 1,81

Kooperation mit Manage-ment und Verwaltung

2,40 3,99 1,59

Fortbildung 3,14 4,57 1,43

Karrieremöglichkeiten 2,76 4,17 1,41

Weiterbildung 3,15 4,54 1,39

Kooperation mit Pflegekräften

3,21 4,60 1,39

Arbeitsplatzsicherheit 3,05 4,38 1,33

Arbeitsklima 3,49 4,77 1,28, Dr. K. Janus


Methodischer Rahmen


Methodik

Die wissenschaftliche, ökonomische und poli-tische Akzeptanz und Durchsetzungskraft von Versorgungsforschung ist erheblich abhängig von der methodischen Studienqualität

Daher: AK 2 „Vf“ des Wissenschaftlichen Beirats: Aufstellung und Anwendung methodischer Richtlinien für „gute wissenschaftliche Praxis“ Enge Zusammenarbeit mit Fachgesellschaften Eigene Weiterentwicklung für „gemischte“

Methodenansätze (medizinisch, ökonomisch, biometrisch, soziologisch, psychologisch, ethisch)

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Fazit:Die Ärzteschaft braucht und ihr nützt gute Versorgungsforschung.

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit.

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