GP-Nummer der KfW:

I. Angaben zur Person des Endkreditnehmers

Name, Vorname (ggf. auch Geburtsname):

Straße:

PLZ, Wohnort:

Telefon/Handy-Nr.:

E-Mail:

Geburtsdatum/Staatsangehörigkeit:

Familienstand/Güterstand:

Unterhaltsberechtigte Personen (Anzahl und Alter):

Arbeitgeber (Firma und Anschrift):

II. Netto-Einnahmen (EUR)

Summe VorjahrAktuell (mtl.)

Nichtselbstständige Arbeit (Kopie Abrechnung):

Renten/Pensionen (Kopie Bescheid):

Sonstige Einnahmen (z.B. Kindergeld):

Arbeitslosengeld/-hilfe, Sozialhilfe (Kopie Bescheid):

Vermietung und Verpachtung:

Kapitalvermögen und Beteiligungen:

Selbstständige Tätigkeit (Entnahmen):

Summe:

Nachrichtlich: Einnahmen des Ehegatten:

ja neinErfolgte eine Abtretung/Pfändung der unter II genannten Einnahmen?

Wenn ja: Welche?

Seit wann?

An wen?

In welcher Höhe?

Selbstauskunft

Stand: 01/2012 • Formularnummer: 600 000 2320

III. Ausgaben (EUR) – sofern nicht bereits unter II. (Netto-Einnahmen) in Abzug gebracht

Aktuell (mtl.)

Miete/Pacht:

Wohnnebenkosten/Gas/Strom/Wasser:

Laufende Kosten für Kfz (auch Leasingraten):

Unterhaltszahlungen:

Steuern und Abgaben:

Laufende Lebenshaltung:

Sonstige laufende Ausgaben:

Versicherungsbeiträge:

Private Vorsorge:

Rückzahlungen für Immobilienfinanzierungen:

Rückzahlungen für sonstige private Darlehen:

Rückzahlungen für gewerbliche Darlehen:

Sparbeiträge:

Summe:

IV. Zwangsmaßnahmen und eidesstattliche Versicherung

Eine eidesstattliche Versicherung habe ich bisher nicht abgegeben.

Die eidesstattliche Versicherung habe ich zuletzt am

beim Amtsgericht

abgegeben (bitte Kopie beifügen).Aktenzeichen

V. Rückzahlungsvorschlag

VI. Darlehen/Kredite/Zahlungsvereinbarungen/sonstige Verbindlichkeiten

Schuldner Gläubiger Art der Verbindlichkeit

Gesamtforderung (EUR)

davon Zins- und Tilgungsrückstände

(EUR)

Gesamtforderung per (Datum)

Zinssatz p. a.

monatliche Rate (EUR)

VII. Guthaben/Geldanlagen/Wertpapiere/Lebensversicherungen/sonstiges Vermögen

Eigentümer Art (Sicherungs-)Gläubiger Kontonummer Anlage-Beginn (Datum)

Fälligkeit (Datum)

akt. Guthaben/Rückkaufswert

(EUR)

Guthaben bei Fälligkeit

(EUR)

Monatliche Sparrate (EUR)

VIII. Grundstücke und Gebäude

Eigentümer Obj.-Art Lage (Ort, Straße) Grund-buch von/ Blatt-Nr.

Flurstü-cke

Größe (qm)

Marktwert (EUR)

Belastungen im Grundbuch

Restvaluta (EUR)

Miet-/ Pachteinn.

(EUR)

Ausgaben/ Annuitäten

(EUR)

IX. Beteiligungen/Betriebsvermögen

Firma Anschrift Branche Höhe der Beteiligung

Wert der Beteiligung (EUR)

Offene Verpflichtungen

(Sicherungs-)Gläubiger

Die KfW ist berechtigt, sich bei Behörden, Grundbuchämtern, sonstigen öffentlichen Stellen und Versicherungsgesellschaften Auskünfte einzuholen, Unterlagen zu beschaffen und dort Einsicht in Akten und Register zu nehmen.

Ich versichere an Eides statt die Vollständigkeit und die Richtigkeit der gemachten Angaben.

Ich verpflichte mich, alle wesentlichen Änderungen bzgl. der in dieser Selbstauskunft gemachten Angaben der KfW unverzüglich mitzuteilen.

Ferner bestätige ich, dass keinerlei Vermögensverfügung zu Gunsten Dritter ohne angemessene wirtschaftliche Gegenleistung erfolgten, die nicht gebräuchlichen Gelegenheits-schenkungen entsprachen.

Ort, Datum Endkreditnehmer (Vor- und Nachname)