Pflegeversiche-rung (SGB XI)Pflege-Qualitäts-sicherungsgesetz (PQsG) Pflege-Weiterent-wicklungsgesetz (PfWG)Pflege-Transpa-renzvereinbarung

KEYWORDS

Eine Voraussetzung für den Abschluss eines

Versorgungsvertrages ist die Verpflichtung

der Pflegeeinrich-tungen, nach

§ 113 SGB X ein einrich-tungsinternes Quali-

tätsmanagement ein-zuführen und weiterzu-

entwickeln.

Pflege-Transparenzvereinbarung

SGB XI: Das kommt 2014 auf die stationären Einrichtungen zu

Seit Einführung der Pflegeversicherung (SGB XI) sind alle zugelassenen ambulanten Pflegedienste und stationären Pflegeeinrichtungen verpflichtet, festgelegte Qualitäts- anforderungen einzuhalten und ein internes Qualitätsmanagement zu betreiben. Dem MDK wurde die gesetzliche Aufgabe zugewiesen, Qualitätsprüfungen in ambu-lanten Pflegediensten und stationären Pflegeeinrichtungen durchzuführen. Grundlage dafür waren zu Beginn die Grundsätze und Maßstäbe zur Qualität in der Pflege nach § 80 SGB XI. Seitdem hat sich jedoch vieles verändert.

den und der Bundesvereinigung der überörtlichen Träger der Sozialhilfe – und wird auf der Grundlage des § 113a SGB XI und einer vereinbarten Verfah-rensordnung realisiert. Ein erster Expertenstandard zu „Erhaltung und Förderung der Mobilität“ wird voraussichtlich bis Mitte 2015 vorliegen. Diese Stan-dards erhalten eine noch höhere Verbindlichkeit, denn der Versorgungsvertrag der Pflegeeinrichtungen ist an die Bedingung geknüpft, dass die Experten-standards nach § 113a SGB XI von den Pflegeeinrich-tungen umgesetzt werden. Eine weitere Vorausset-zung für den Abschluss eines Versorgungsvertrages ist die Verpflichtung der Pflegeeinrichtungen, nach den Vorgaben der Maßstäbe und Grundsätze nach § 113 SGB X ein einrichtungsinternes Qualitätsma-nagement einzuführen und weiterzuentwickeln.

Die Partner der Pflegeselbstverwaltung nach § 113 SGB XI haben den Auftrag, ein Verfahren zur Umset-zung von Ergebnisindikatoren zu vereinbaren. Eine wesentliche Orientierungsgrundlage wird bei dieser Diskussion der Bericht von Wingenfeld und Engels „Entwicklung und Erprobung von Instrumenten zur Beurteilung der Ergebnisqualität in der stationären Altenhilfe“ (2011) haben. Die Ergebnisse der zu tref-fenden Vereinbarungen werden auch nicht folgen-los für die zukünftige Ausgestaltung der externen Qualitätsprüfungen durch MDK und PKV-Prüfdienst bleiben. Hingegen liegen bisher für die ambulante Pflege noch keine Ansatzpunkte für ein vergleich-bares Indikatorensystem vor. Dies wird dazu führen, dass die interne und die externe Qualitätssicherung in der ambulanten und stationären Pflege zuneh-mend getrennt voneinander weiterzuentwickeln ist.

I N FO

In den letzten Jahren ist das Verhältnis der internen Qualitätssicherung und der externen Qualitäts-prüfung durch den Medizinischen Dienst der

Krankenversicherung (MDK) wesentlichen Neue-rungen unterworfen worden. Unter anderem haben das Pflege-Qualitätssicherungsgesetz (PQsG, 2002) und das Pflege-Weiterentwicklungsgesetz (PfWG, 2008) zu weitreichenden Veränderungen geführt. Inzwischen ist gesetzlich festgelegt, dass jede zuge-lassene ambulante und stationäre Pflegeeinrichtung einmal jährlich einer externen Regelprüfung unter-zogen wird. Die MDK führen 90%, der PKV-Prüf-dienst 10% dieser Prüfungen durch. Die Anforde-rungen an die von den Pflegeeinrichtungen zu er-bringende Qualität ergeben sich aus

▶ dem Sozialgesetzbuch XI (SGB XI), ▶ den Rahmenverträgen nach § 75 SGB XI, ▶ den Maßstäben und Grundsätzen zur Qualität zur Qualität nach § 113 SGB XI sowie

▶ den Transparenzvereinbarungen nach § 115 Abs. 1a SGB XI.

Zunächst unterliegt die Ausrichtung des Leistungs-angebotes der Pflegeeinrichtungen dem Prinzip der Förderung der Selbstständigkeit und Selbstbestim-mung. Zudem müssen die Leistungen entsprechend dem allgemein anerkannten Stand medizinisch-pfle-gerischer Erkenntnisse erbracht werden. Insbeson-dere die Expertenstandards des Deutschen Netzwerks zur Qualitätsentwicklung in der Pflege (www.dngp.de) liefern zu wesentlichen pflegerischen Aufgaben-feldern den aktuellen Wissensstand. Zukünftig wer-den für den Bereich der Pflegeversicherung eigen-ständige Expertenstandards entwickelt. Dies geschieht im Auftrag der Pflegeselbstverwaltung – gebildet aus GKV-Spitzenverband, Leistungserbringerverbänden auf Bundesebene, den kommunalen Spitzenverbän- D

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PflegeKolleg

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Qualität sichern

Zu erfüllen sind aber auch Anforderungen an die Strukturqualität (z.B. räumliche Voraussetzungen, verantwortliche Pflegefachkraft), die Prozessqualität (z.B. Qualitätsmanagement, Pflegeprozess) und die Ergebnisqualität (z.B. Vermeidung von Sekundär-schäden wie Dekubitus, angemessene Ernährung). Diese Maßstäbe und Grundsätze nach § 113 SGB XI liegen für die ambulante und stationäre Pflege (jeweils 2011) und für die teilstationäre Pflege (2011) in ak-tualisierten Fassungen vor und sind für die Pflege-einrichtungen unmittelbar verbindlich. Auch sie bil-den Leitplanken, an denen die Qualitäts-Prüfungs-richtlinien (QPR) auszurichten sind. Schließlich liegen die so genannten Transparenzvereinbarungen vor:

▶ Ende 2008 (Pflege-Transparenzvereinbarung für die stationäre Pflege – PTVS)

▶ Anfang 2009 (Pflege-Transparenzvereinbarung für die ambulante Pflege – PTVA).

Diese legen fest, welche Qualitätskriterien veröffent-licht und wie diese bewertet werden sollen. Die Trans-parenzkriterien werden bei den Qualitätsprüfungen des MDK erhoben und bilden eine Teilmenge der gesamten Prüfkriterien des MDK ab. Während die gesamten Prüfergebnisse des MDK in einem Prüfbe-richt zusammenfassend dargestellt werden, fließen die Prüfergebnisse der Transparenzkriterien in einen Transparenzbericht, der von den Pflegekassen auf verschiedenen Internetplattformen veröffentlicht wird. Diese Vereinbarungen kommen in allen Pfle-geeinrichtungen seit Mitte 2009 bei den jährlichen Qualitätsprüfungen zur Anwendung. Jede Pflegeein-richtung dürfte inzwischen drei bis vier Prüfungen auf dieser Basis durchlaufen haben.

Weiterentwickelt: Transparenz- vereinbarungen für die stationäre PflegeAn den bestehenden Transparenzvereinbarungen wurde jedoch erhebliche Kritik geäußert. Um die Schwächen zu beheben, ist die Selbstverwaltung früh-zeitig in Verhandlungen über eine Weiterentwicklung der PTVS eingetreten. Das zentrale Problem ist aus Sicht des GKV-Spitzenverbandes und des MDK die gleiche Gewichtung aller Transparenzkriterien. Dies hat zur Folge, dass schlechte Ergebnisse bei versor-gungsrelevanten Kriterien – beispielsweise der Durchführung erforderlicher Dekubitusprophylaxen – durch formale Kriterien wie die Vorlage einer Ver-fahrensanweisung für Erste-Hilfe-Maßnahmen aus-geglichen werden können. Im Ergebnis konnten fast alle Pflegeeinrichtungen mit Noten nahe der 1,0 be-wertet werden (im Oktober 2013 lag der Durch-schnittswert/Gesamtergebnis für die ambulante Pfle-ge bei 1,4 und für die stationäre bei 1,2). Doch dieses sehr positive Bild deckt sich nicht mit den Erfah-rungen, die die Prüfer des MDK bei ihren Qualitäts-prüfungen in den Pflegeeinrichtungen täglich ma-chen. Das heterogene Bild der Pflegeeinrichtungen

bildet sich nicht ausreichend mit den Transparenz-vereinbarungen ab. Es widerspricht auch Forde-rungen nach einer besseren Finanzierung der Pflege.

Über den Verhandlungsweg ist es nicht gelungen, einen von allen Vereinbarungspartnern getragenen Konsens zu erreichen. Aus diesem Grund wurde die Schiedsstelle nach § 113b SGB XI angerufen. Der im Juni 2013 ergangene Schiedsspruch zur Anpassung der PTVS bringt zwar einige Verbesserungen, das Hauptproblem der gleichen Gewichtungen aller Transparenzkriterien für die Berechnung des Ge-samtergebnisses wurde jedoch aufgrund des Wider-standes der Leistungserbringerverbände nicht be-hoben. Die wesentlichen Schwächen der PTVS blei-ben daher bestehen. Die neue PTVS tritt am 01.01.2014 in Kraft. Die Transparenzvereinbarung für die ambulante Pflege wird voraussichtlich 2014 überarbeitet.

Qualitätsprüfungs-Richtlinien bilden verbindliche GrundlageDamit die angepasste PTVS greifen kann, müssen die Änderungen in die Qualitätsprüfungs-Richtlinien (QPR) eingearbeitet werden. Denn sie bilden die ver-bindliche Grundlage für die Prüfungen des MDK sowie des PKV-Prüfdienstes. Damit werden weitere Änderungen an der QPR vorgenommen, die sich aus der Weiterentwicklung der Gesetzes- oder auch der Wissenslage ergeben haben. Die Ergebnisse der ge-setzlich vorgeschriebenen schriftlichen Anhörung sowie die Genehmigung der QPR durch das Bundes-ministerium für Gesundheit stehen noch aus. Deshalb stehen die Änderungen noch unter Vorbehalt.

Zunächst wird für die stationäre Pflege neben der Einarbeitung der Neuerungen aus der PTVS auch die bisherige MDK-Anleitung, die die bisherige QPR ergänzt hat, in die QPR integriert (dies wird auch für die ambulante Pflege erfolgen). Die QPR wird zu-künftig aus folgenden Elementen bestehen:

▶Anlage 1: Erhebungsbogen für die ambulante Pflege ▶ Anlage 2: Platzhalter für Prüfanleitung zum Erhe-bungsbogen ambulant (wird bei neuer PTVA in weiterem Schritt integriert)

Die Qualitätsprüfungs-Richtlinien (QPR) bilden die verbindliche Grund-lage für die Prüfungen des MDK sowie des PKV-Prüfdienstes.

Der Transparenzbericht wird im Internet ver- öffentlicht: www.aok-gesundheits-navi.dewww.pflegelotse.de www.der-pflegekom-pass.de www.bkk-pflegefinder.de

▶ Jede zugelassene ambulante und stationäre Pflegeeinrichtung wird einmal jährlich einer externen Regelprüfung unterzogen.

▶ Wenn die Pflegetransparenzvereinbarung für die ambulante Pflege im nächsten Jahr angepasst wird, wird die QPR erneut geändert.

▶ Zukünftig werden für den Bereich der Pflegever- sicherung eigenständige Expertenstandards mit einer erhöhten Verbindlichkeit entwickelt.

FA Z IT FÜ R D I E PFLEG E

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PTVS – Änderungen zum 01.01.2014

▶ Statt einer Gewichtung von Kernkriterien wird die besondere Bedeutung dieser Kriterien durch die Art der Darstellung in den Transparenzberichten hervorgehoben: Sie werden in Zukunft an den Anfang des Qualitätsbereichs 1 „Pflege und medizinische Versorgung“ gestellt und durch Fettschrift markiert.

▶ Die Notenskalen sind zukünftig durchgängig metrisch skaliert, und zwar mit einem Abstand von 0,14 Punkten. Daraus ergibt sich, dass die Note sehr gut nur noch dann vergeben wird, wenn mindestens 93% der Kriterien erfüllt sind. Eine Einrichtung erhält bereits dann eine mangelhafte Note, wenn weniger als 51% der Kriterien erfüllt sind. Bisher lagen diese Grenzen für die Note „sehr gut“ bei 87% und für die Note „mangelhaft“ bei 45%.

▶ Auf eine Darstellung von Noten für Einzelkriterien wird verzich-tet. Die Ergebnisse von personenbezogenen Kriterien werden dargestellt als „Kriterium ist vollständig erfüllt bei x von y Be-wohnern“. Bei einrichtungsbezogenen Kriterien werden die Prüf-ergebnisse mit „ja“ oder „nein“ ausgewiesen.

▶ Bisher wurden 10% der Bewohner einer Einrichtung in die Prü-fung einbezogen (mindestens fünf Personen bei kleinen Pflege-heimen). In Zukunft werden es unabhängig von der Größe der Pflegeeinrichtung neun Personen sein, jeweils drei Personen je Pflegestufe. Dies wird zu einer höheren Aussagefähigkeit der Pflegenoten führen, weil (vor allem in kleineren Einrichtungen) häufiger relevante gesundheitliche Probleme in den Blick ge-rückt werden können (z.B. Ernährungs- oder Dekubituspro-bleme).

▶ Personenbezogene Kriterien werden unter Berücksichtigung von drei Nachweisebenen geprüft:

▶ Inaugenscheinnahme des Bewohners ▶ Pflegedokumentation ▶ Befragung der Mitarbeiter und Bewohner

▶ Der Schwerpunkt liegt bei der Inaugenscheinnahme und der Pflegedokumentation. Bei Zweifeln können Mitarbeiter und Be-wohner befragt werden. Auf dieser Basis entscheidet der Prüfer über die Bewertung des entsprechenden Kriteriums. Die Pflege-dokumentation wird im Beisein eines Mitarbeiters der Einrich-tung ausgewertet. Die relevanten Nachweisebenen werden in den jeweiligen Ausfüllanleitungen benannt. Bei einrichtungsbe-zogenen Kriterien sind die Nachweisebenen die Dokumentation, Beobachtungen während der Prüfung, Auskünfte der Mitarbeiter sowie eine Befragung der Bewohner.

▶ Bei einigen Kriterien sind Detailänderungen vereinbart worden, so wird zukünftig z.B. bei den Kriterien T 31 (Körperpflege) und T 32 (Zahnpflege) auf die erforderlichen Leistungen und nicht mehr auf die Gewohnheiten abgestellt werden.

▶ Die Zahl der Transparenzkriterien wurde verringert. Nicht mehr veröffentlicht werden die Kriterien: „Werden Sturzereignisse dokumentiert?“ (T25); „Wird das individuelle Kontrakturrisiko erfasst?“ (T 27); „Werden die erforderlichen Maßnahmen zur Kontrakturprophylaxe durchgeführt?“ (T 28); „Existieren schrift-liche Verfahrensanweisungen zu Erster Hilfe und Verhalten in Notfällen?“ (T 35); „Sind zielgruppengerechte Bewegungs- und Aufenthaltsflächen vorhanden?“ (T 40) sowie das Kriterium „Veranstaltet das Pflegeheim jahreszeitliche Feste?“ Als neues Kriterium wird aufgenommen: „Entspricht die Bedarfsmedikation der ärztlichen Anordnung?“

Änderungen am QPR-Text

▶ In der QPR wird darauf hingewiesen, dass weitere Anpassungs-schritte erforderlich sind, wenn relevante Änderungen zum Fach-wissen vorliegen. Auch wird abzuwarten sein, welche Ände-rungen sich für die Qualitätsprüfungen ergeben, wenn ein Ver-fahren über Ergebnisindikatoren in der stationären Pflege auf der Grundlage des § 113 SGB XI erprobt und vereinbart worden ist.

▶ Aufgrund aktueller Gesetzesänderungen musste in der QPR klargestellt werden, für welche Bereiche (Inaugenscheinnahme, Pflegedokumentation, Befragung, Erhebung, Verarbeitung und Nutzung der Daten) eine Einwilligung der Pflegebedürftigen/ih-rer Betreuer erforderlich ist. Weiterhin wird in der QPR ausge-führt, dass der Pflegebedürftige über Anlass, und Zweck der Prüfung, die Freiwilligkeit seiner Teilnahme an der Prüfung und sein jederzeitiges Widerrufsrecht aufgeklärt werden muss. Der Pflegebedürftige ist darauf hinzuweisen, dass ihm keine Nach-teile entstehen, wenn er nicht an der Prüfung teilnehmen möch-te. Weiterhin wird in der QPR klargestellt, dass die Einwilligung in Textform eingeholt werden muss.

▶ Die Personenstichprobe für die Transparenzberichte für statio-näre Pflegeeinrichtungen wird auf die Vergleichbarkeit ausge-richtet. In jeder stationären Pflegeeinrichtung werden je Pflege-stufe drei Pflegebedürftige per Zufallsauswahl in die Prüfung einbezogen, unabhängig von der Größe der Pflegeeinrichtung also insgesamt neun Personen. Die Ergebnisse dieser Stichprobe werden für den Transparenzbericht verwendet. Das neue Stich-probenverfahren für die stationäre Pflege soll auch in der teil- stationären Pflege und der Kurzzeitpflege Anwendung finden.

▶ Die in der PTVS konkretisierten Nachweisebenen (Inaugen-scheinnahme, Pflegedokumentation, Befragung) werden auch bei den übrigen Kriterien berücksichtigt, die laut QPR geprüft werden. Die Pflegedokumentation wird in Anwesenheit eines Mitarbeiters der Pflegeeinrichtung ausgewertet. Dies darf aber nicht zu einer Verzögerung der Prüfung führen.

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PflegeKolleg Qualität sichern

Jürgen BrüggemannFachgebietsleiter Qualitätsmanagement Pflege Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e.V. (MDS) Theodor-Althoff-Str. 47, 45133 Essen j.brueggemann@mds-ev.de

▶ Anlage 3: Struktur und Inhalte Prüfbericht ambulant ▶ Anlage 4: Erhebungsbogen für die stationäre Pflege ▶ Anlage 5: Prüfanleitung zum Erhebungsbogen stationär ▶ Anlage 6: Struktur und Inhalte Prüfbericht stationär

Damit werden zukünftig die gesamten Prüfgrundlagen des MDK einem transparenten Abstimmungs- und Genehmigungs-verfahren unterzogen.

Auch die Prüfinhalte werden geändertZusätzlich zu den Änderungen, die sich aus der neuen PTVS ergeben, werden Änderungen bei den Prüfinhalten für die sta-tionäre Pflege vorgenommen. Die Kapitel 5 „Konzeptionelle Grundlagen“ und 7 „Pflegedokumentation“ sollen komplett gestrichen werden – ein Beitrag zur Entbürokratisierung der Qualitätsprüfung. Auch das Kapitel zum Qualitätsmanagement wird gestrafft; zukünftig werden nur noch sechs Kriterien ge-prüft. Die Anforderungen an die Umsetzung des einrichtungs-internen Qualitätsmanagements werden am Beispiel von zwei Expertenstandards überprüft. Dabei wird nachvollzogen, ob die Expertenstandards entsprechend dem PDCA-Zyklus in der Pflegeeinrichtung eingeführt worden sind. Gesetzlicher Auftrag ist es, auch die zusätzliche Betreuung nach § 87b SGB XI zu prüfen, ob

▶ die vereinbarten Stellen besetzt, ▶ die Qualifikationsanforderungen erfüllt sind, ▶ die erforderlichen Fortbildungen wahrgenommen werden und

▶ die zusätzlichen Betreuungskräfte für zusätzliche Betreuungs-aufgaben eingesetzt werden.

Auch bei den personenbezogenen Kriterien werden neben den sich aus der PTVS ergebenden Änderungen Korrekturen vor-genommen.

Die Kriterien zur Kontrakturpropyhlaxe werden nicht mehr im Rahmen der Transparenzberichete veröffentlicht. Wir hal-ten es aber für dringend erforderlich, die Prüfkriterien dafür aufrecht zu erhalten, um zu vermeiden, dass die Aufmerksam-keit der Pflegeeinrichtungen für dieses für die Lebensqualität wichtige Themenfeld nachlässt. Somit wird die Prüfung auch weiterhin diese Kriterien umfassen, wobei die Bewertungen dem aktuellen Wissensstand angepasst wurden. Beispielsweise wurde die pauschale Forderung, Gelenke dreimal täglich in drei Wiederholungen durch zu bewegen, nicht aufrechterhalten. Die Kontrakturprophylaxe wird ganz wesentlich auf die För-derung und Erhaltung der Mobilität ausgerichtet. Zusätzlich ist im Rahmen der Ist-Erhebung vorgesehen, Kontrakturen der großen Gelenke zum Zweck der epidemiologischen Daten-sammlung zu erfassen.

Bis zur Anpassung der PTVA bleiben die Prüfinhalte für die ambulante Pflege unverändert.

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