Standard Operating Procedure der Intensivstation II, Klinikum am Bruderwald, Datum der Version: 14.03.2007

SOP: STANDARD OPERATING PROCEDUREDER INTENSIVSTATION II

KÜNSTLICHE ERNÄHRUNG

Schritt 1: Einschätzung des ErnährungszustandesSGA Subjective Global AssessmentSGA A(gut ernährt)

Stabiles Gewicht oder Gewichtszunahme (ohne Wassereinlagerung), normaler Appetit

SGA B(mäßig mangelernährt)

Gewichtsabnahme von mindestens 5% in den Wochen vor Aufnahme, Abnahme derNahrungszufuhr und/oder des AppetitsBei zweifelhafter Entscheidung zwischen SGA A und SGA B SGA A

SGA C(schwer mangelernährt)

Offensichtliche körperliche Zeichen einer Mangelernährung

Schritt 2: Normale orale Nahrungsaufnahme nicht möglichSGASGA A Künstliche Ernährung, wenn eine Nahrungskarenz (< 500 Kcal/die) für mehr als 7 Tage zu

erwarten ist.Künstliche Ernährung, wenn für mehr als 14 Tage keine vollkalorische Ernährung möglich ist:24kcal/kg für immobile, 30kcal/kg für mobile Patienten

SGA B Künstliche Ernährung, wenn keine vollkalorische Ernährung (24kcal/kg für immobile, 30kcal/kgfür mobile Patienten) möglich ist.

SGA C Künstliche Ernährung, wenn keine vollkalorische Ernährung (24kcal/kg für immobile, 30kcal/kgfür mobile Patienten) möglich ist.

Schritt 3: Kontraindikationen zur künstlichen ErnährungKontraindikation für jeglichekünstliche Ernährung

Akutphase einer schweren Erkrankung, unmittelbar nach schwererOperation oder schwerem TraumaSerum-Lactat > 3mmol/lBei schwerer Azidose (pH < 7,2), bei schwerer Hyperkapnie (pCO2 >75)

Kontraindikationen für eine enteraleErnährung

Akutes AbdomenAkute GI-BlutungSchwerer Schock mit intestinaler Ischämie

Jedoch ‚minimal feeding’ bei DarmparalyseStarker RefluxDiarrhoen

Schritt 4: KalorienberechnungImmobiler Patient 24 kcal/kg Körpergewicht / Tag

Im kritischen Zustand: Korrekturfaktor 1,0 (100%)In der Erholungsphase (zunehmende Wachheit und Mobilität,Wiedererlangung von Kräften): Aktivitätsfaktor 1,2 bis 1,3 (120-130%)

Mobiler Patient 30 kcal/kg Körpergewicht / TagBei hoher Mobilität: Aktivitätsfaktor 1,2 (120%).

Initiale Grundlage der Berechnung ist das IST-Gewicht des Patienten, nicht das Sollgewicht (keine Mast vonUntergewichtigen, keine Reduktionskost bei Übergewichtigen in der Phase einer akuten Erkrankung)Kachektische Patienten: Start mit der Hälfte der berrechneten KalorienmengeAdipöse Patienten: Start mit IST-Gewicht, dann (Istgewicht + Sollgewicht) / 2

Schritt 5: Enterale und/oder parenterale ErnährungSGASGA A Enterale(r) Kost(aufbau) von Anfang an, zusätzliche parenterale Ernährung nur bei

Mangelernährung für mehr als 7 TageSGA B+C Duale Ernährung (enteral und parenteral) von Anfang an, bis enterale Ernährung ausreichendKI fürSondenkost

Reine parenterale Ernährung --> Möglichkeit der enteralen Ernährung regelmäßig überprüfen.

Standard Operating Procedure der Intensivstation II, Klinikum am Bruderwald, Datum der Version: 14.03.2007

Schritt 6: Dosierung der ErnährungArt VorgehenSondenkost Ernährung über Pumpe:

Sondenkost mit 1 kcal/mlStufe1: 10-20 ml/hStufe 2: 20-30 ml/hStufe 3: 30-50 ml/hStufe 4: 50-70 ml/hStufe 5: 70-100 ml/hBei direktem Übergang von oraler Ernährung zu Sondenkost und Fehlen einer akuten schwerenErkrankung: Beginn mit Stufe 3; nächste Stufe, wenn vorangegangene Stufe gut vertragenwird.

TPE Dreikammerbeutel 1ml/1kcal, Basiskalorienbedarf = 24 kcal/kg/die für immobile Patienten (+AddelN + Cernevit je 1 Amp. Pro Tag)Für immobile Patienten gilt daher: Körpergewicht = Laufzeit in ml/h (75kg = 75ml/h) plus ggf.Aktivitätsfaktor 1,2 bis 1,3

Dual Errechnung des Tageskalorienbedarfes (Schritt 4)Stufe Enteral Parenteral1 (+ Addel + Cernevit) 10% 90%2 (+ Addel + Cernevit) 20% 80%3 (+ Addel + Cernevit) 40% 60%4 (+ Addel + Cernevit) 60% 40%5 (ohne Zusätze) 80% 20%6 (ohne Zusätze) 100% --

Schritt 7: Komplikationen beachtenFaktor Störung Ursache Maßnahme BemerkungGlucose Hypoglykämie

(<80 mg/dl = 4,4mmol/l)

Zu viel InsulinLeberinsuffizienz

G 40% 10-20 ml i.v. Engmaschige BZ-Kontrolle

Hyperglykämie(> 150 mg/dl ~ > 8mmol/l)

Zu viel ErnährungInsulinresistenz

Insulin bis 4 IE/h, inder Akutphase bis 10IE/hKalorien-Zufuhrreduzieren

Triglyceride > 350 mg/dl (fallsFette zuvor normal)

Propofol plus FetteAngeborene StörungErworbene Störung(z.B. C2)

Reduktion derFettzufuhr

1ml Propofol jederKonzentration = 0,1g Fett!

Azotämie Hst > 200 mg/dl NiereninsuffizienzKatabolieÜberhöhte AS-ZufuhrGI-Blutung

Reduktion derAminosäurezufuhrVolumenzufuhr beiExsikkose

Keine Indikation für‚Nephrosteril’ oder‚Aminosteril-N-Hepa’bei mittelschwererAzotämie mehr

Lactat Lactat > 3 mmol/l Hypoxie und SchockGestörteLactatclearanceFettinfusionssyndrom

Reduktion derErnährung

Keine Fettgabe beiLactatazidose!

Phosphat Leicht: > 0,6 mmol/lSchwerst: < 0,3mmol/l(Atemstillstand)

Refeedingsyndrom:zu rascherKostaufbau/TPEDiabetischeKetoazidoseBeginnende Sepsis

Substitution überPerfusor