sophagus-Chirurgie

Lernziele: sophaguskarzinom, sophagusdivertikel, Achalasie,

Verletzungen des sophagus

Lehrmedien: Tafel, Bilder, Patientenbefunde/ - Anamnese von Patienten

Ablauf des Kurses: 1. Am Patientenbett

(Patientenvorstellung, krperliche Untersuchung, Demo von

Befunden)

2. Systematische interaktive Falldiskussion, theoretischer Teil

Vorbereitung durch die Studierenden

A: Allgemeines

Anatomie des sophagus:

Organe des Mediastinums, sophagusengen, Wandaufbau, Gefversorgung,

Lymphabflussgebiet

Pathophysiologie:

Karzinomentstehung, Metastasierungsprozess, Entstehung von Divertikeln oder

Stenosen

Symptome:

Schluckbeschwerden, Regurgitationen, Sodbrennen, Gewichtsverlust

Untersuchungsmethoden:

Klinisch: Beurteilung des AZ und EZ, Druckschmerz im Oberbauch, Anmiezeichen,

tastbare

supraclaviculre Lymphknoten (Virchow-Drse)

Apparative Diagnostik:

sophago-Gastro-Duodenoskopie mit Biopsieentnahme an mehreren Stellen

(Tumor? Helicobacter-Urease-Test= HUT) und Foto-/Videodokumentation,

Endosonographie

CT Thorax

Gastrographin-Schluck

Laboruntersuchung (Blutbild, Profil, Gerinnung, Tumormarker)

Sonographie des Abdomens

pH-Metrie

Manometrie

B: Spezieller Teil

sophaguskarzinom

Epidemiologie

Inzidenz in Deutschland: 4-5 Neuerkrankungen/Jahr/100.000 Einwohner

Platz 11 der hufigsten Krebserkrankungen

Histologisch v.a. Plattenepithelkarzinome (ca. 57%) und Adenokarzinome (ca.

39%)

LK-Metastasierung in regionre Lymphknoten (bei Plattenepithel-Ca sehr frh)

bei proximalem Tumor nach cervical, bei mittigem Tu Richtung

Trachealbifurkation, bei distalem Tumor Richtung Truncus coeliacus,

Fernmetastasen entlang dem vensen Abfluss bei proximal gelegenem Primarius

v.a. in die Lunge, bei distal gelegenem v.a. in die Leber; spter Skelett- und

andere Organmetastasen

Symptome

Dysphagie: bei Obstruktion ber 2/3 des Lumens

Gewichtsverlust

Sodbrennen

Schmerzen (Odynophagie)

Atemnot

Husten, Heiserkeit

Hmatemesis

Zervikale Lymphknotenschwellung

Diagnostik und Staging

Obligatorische Untersuchungen:

Endoskopie und Biopsie: Ausbreitung und Histologie

Endosonographie: T-Stadium

CT Thorax/Mediastinum: Ausbreitung, T-Stadium, LK- und Fernmetastasen

Sono Abdomen: Lebermetastasen

CT Abdomen: Fernmetastasen

Im Einzelfall wichtige Untersuchungen:

Bronchoskopie bei suprabifurkalem Tu: Infiltration von Trachea und Bifurkation

Diagnostische Laparoskopie bei infrabifurkalem Tu: Ausschlu von

Lebermetastasen und Peritonealkarzinose, ggf. zeitgleiche Anlage eines

Portkatheters fr eine Chemotherapie

HNO-rztliche Untersuchung bei cervicalen LK und V.a. Recurrensparese

Skelettszintigraphie bei V.a. Knochenmetastasen

Untersuchungen zur Abschtzung der Operabilitt des Patienten:

Labor: Gerinnung, Blutbild, Leberwerte

Rntgen-Thorax

Lufu: Pulmonale Funktion

UKG, Belastungs-EKG bei V.a. KHK

Anamnese, GGT, CDT: Aktuelle Alkoholabhngigkeit

Endosonographie eines T3-Tumors

UICC 2002-Klassifikation

T: PrimrtumorTx Primrtumor kann nicht beurteilt werdenT0 Kein Anhalt fr PrimrtumorTis Carcinoma in situT1 Infiltriert Lamina propria oder SubmucosaT2 Infiltriert Muscularis propriaT3 Infiltriert AdventitiaT4 Infiltriert Nachbarstrukturen

N: Regionale LymphknotenNx Knnen nicht beurteilt werdenN0 keine LK-MetastasenN1 Lymphknotenmetastasen

M: FernmetastasenMx Knnen nicht beurteilt werdenM0 KeineM1 FernmetastasenM1a Bei Tu im oberen sophagusdrittel: Metastasen in cervicalen

LKBei Tu im unteren sophagusdrittel: Metastasen inzliakalen LK

M1b Metastasen in nichtregionren LK oder andereFernmetastasen

Stadium Primrtumor Lymphknoten MetastasenStadium 0 Tis N0 M0Stadium I T1 N0 M0Stadium IIA T2, T3 N0 M0Stadium IIB T1, T2 N1 M0Stadium III T3

T4N1Jedes N

M0M0

Stadium IVA Jedes T Jedes N M1aStadium IVB Jedes T Jedes N M1b

Plattenepithelkarzinom

Hufung in Asien, Naher Osten

Risikofaktoren: langjhriger Alkohol- und Nikotinabusus, Nitrosamine,

Vertzungsstrikturen, Achalasie, in 10% synchrones PE-Karzinom der oberen

Luftwege

Wachstum: in gesamter Speiserhre, submuks infiltrierend und exulcerierend, in

15% multizentrisch

Adenokarzinom, Barrett-Karzinom

Krebs der westlichen Welt

Risikofaktor: langjhrige Refluxerkrankung (regelmige Kontrollendoskopien!),

Metaplasie-Dysplasie-Karzinom-Sequenz

Wachstum: im distalen sophagus, exophytisch

Abgrenzung zum AEG: Adenokarzinom des sophagogastralen bergangs:

AEG Typ 1: Adeno-Ca des distalen sophagus

AEG Typ 2: Kardiakarzinom

AEG Typ 3: subkardiales Magenkarzinom

Endoskopisches Bild einer Barrett-Metaplasie

Therapie:

Primre Resektion:

uT1 (beim Adeno-Ca limitierte Resektion) und uT2 (auer cervicale

Lokalisation)

Neoadjuvante Radiochemotherapie und sekundre Resektion:

uT3 und uT4, zervicales uT2; guter bis miger AZ

Definitive Radiochemotherapie:

nicht-operable Patienten

Palliation:

bei Fernmetastasen oder Peritonealkarzinose, bei Fisteln zum

Tracheobronchialsystem

Operative Mglichkeiten:

Endoskopische Mukosaresektion: hochgradige Dysplasien, Tis, gut differenzierte

sehr kleine Mukosakarzinome

Limitierte transhiatale Resektion des distalen sophagus und proximalen Magens

mit Jejunum-Interposition: Adenokarzinom des distalen sophagus, uT1

Subtotale sophagusresektion mit Hochzug eines Schlauchmagens und

abdominale und mediastinale Lymphadenektomie: uT1 und uT2, mit

intrathorakaler Anastomose,

nach Mglichkeit laparoskopisch assistiert, 2-Hhlen-Eingriff

Schema der Resektion Magenschlauch als sophagusersatz

Operatives Vorgehen

am Beispiel einer laparoskopisch assistierten subtotalen sophagusresektion mit

Magenhochzug zur laparoskopischen Mobilisation Einbringen von vier Trokaren in das Abdomen Implantation einer jejunalen Ernhrungssonde Durchtrennen des Omentum minus Spalten des peritonealen berzugs am sophagogastralen bergang Zirkulres Freilegen des abdominalen sophagus unter Darstellen der beiden Zwerchfellschenkel Erffnung der Bursa omentalis durch Inzision des Ligamentum gastrocolicum in einem geffreien

Abschnitt Skelettierung der groen Magenkurvatur unter Erhalt der gastroepiploischen Arkade Absetzen des Magenfundus von der Milz mit Durchtrennung der Vasa gastricae breves Ligatur

und Durchtrennung der A. gastrica sinistra und V. coronaria ventriculi

Distale Durchtrennung der A. gastrica dextra Partielle Mobilisation des Duodenums Durchtrennen der Zwerchfellvenen am Hiatus oesophageus zwischen Clips Erweiterung des Hiatus mit dem Ultraschalldissektor Mobilisieren des distalen sophagus bis ins Mediastinum hinein Bildung eines Schlauchmagens: Abstapeln der kleinen Magenkurvatur mit mehreren GIA-

Magazinen von distal nach proximal bis kurz unter die Kardia Kontrolle der Bauchhhle auf Bluttrockenheit Ablassen des Kapnopneumoperitoneums Entfernung der Trokare unter Sicht anterolaterale rechtsseitige Thorakotomie bei dem im Oberkrper nach links gedrehten Patienten Durchtrennen der V. azygos knapp vor der Einmndung in die V. cava inferior zwischen Clips Inzision der Pleura mediastinalis ventral und caudal des sophagus Anschlingen der Speiserhre mit einem Silikonzgel Zirkulre Mobilisation des distalen sophagus, bis er einschlielich Magen und noch

anhngender abgestapelter kleiner Kurvatur durch den Hiatus oesophageus in den Thoraxgezogen werden kann

Mobilisierung des sophagus nach cranial mit dem Ultraschall-Dissektor samt anhngendemparasophagealen Fettgewebe bis zur abgesetzten V. azygos

Absetzen des Magenfundus mit einem GIA Anbringen einer Tabaksbeutelnaht an den proximalen sophagus nach Absetzen des selben

(Schnellschnittuntersuchung der Absetzungskante!) Einbringen der Andruckplatte eines CEEA-Staplers in den proximalen sophagus Einfhren des CEEA-Staplers in den Schlauchmagen von der lateralen Abnaht aus terminoterminale spannungsfreie Anastomosierung Entfernen des ausgelsten Staplers Verschluss der erffneten Klammernahtreihe am Schlauchmagen, welche dann in ganzer Lnge

mit Einzelknopfnhten (PDS, 4-0) bernht wird bernhungen im Bereich aufeinandertreffender Klammernahtreihen an der Anastomose

Mehrfache Splung der Pleurahhle Einbringen einer weichen Magensonde, Dichtetest der Anastomose und der Reverschluss-Naht

mittels Methylenblau-Instillation Implantation zweier Drainagen (dorsal eine 28 Chr. Rohrdrainage, ventral eine Jackson-Prett-

Drainage, die dorsal der Anastomose platziert wird) schichtgerechter Verschluss der Thorakotomie Klammernaht der Haut sowie der Trokarimplantationsstellen abdominal.

Risiken

Anastomoseninsuffizienz, Mediastinitis, sophagotracheale Fisteln, Pneumonie

Anastomosenstenosen

Chylothorax

Recurrensparesen

Pulmonale Komplikationen

Postoperative Behandlung

berwachung auf der Intensivstation

Frhe Extubation!

Analgesie mittels PDK

Frhzeitige Mobilisierung

Atemgymnastik

Ausgeglichene bis negative Flssigkeitsbilanzierung

Nahrungskarenz fr 1 Woche, schluckweises Trinken erlaubt

Parenterale Ernhrung ber ZVK, bzw. Sondenkost ber Jejunofix-Katheter

Nach 1 Woche Dichtigkeitsprobe der Anastomose mit Gastrographin-Rntgen

Diskussion einer ev. adjuvanten Behandlung im interdisziplinren

Tumorkolloquiu