290 G. LOEBELL:

Die re. Seite ist frei yon Tumormassen, jedoch wird das Septum yon li. her stark nach re. verdr~ngt. Die Probeexcision ergab ein Adenocareinom.

Der Pat. ist jetzt Rentner. Als sehgdigender EinfluB kann der langji~hrige Ver- braueh yon w6ehentlich 100 gr Pfeifentabak genannt werden. Au0erdem w~r er friiher beruftich als Maurer und beim Bau von 0fen und Schornsteinan]agen tgtig und somit starker Staubeinwirkung ausgesetzt. Der Pat. wurde einer RS-Bestrah- lung zugeffihrt, da ein operativer Eingriff bei dem fortgeschrittenen Tumor nieht mehr in Fr~ge k~m.

Auch hier erhebt sich die Frage: Realisation oder Determination? Es besteht die iV[Sglichkeit, dal3 das stumpfe, erhebliche Trauma eine Schleimhaut getroffen hat, die bereits dutch eancerogene Noxen (Tabak und Staub) gesch~digt war. Nimmt man diesen Zusammenhang an, wiirde es sich urn eine I~ealisa~ion handeln; im anderen Fall, wenn das Trauma die alleinige Ursache ist, wiirden wir yon Determination spre- ehen. Eine restlose Entscheidung ist wohl nicht m5glich. Gutachtens- mg~ig gesehen sind auch hier die heute im allgemeinen als notwendig erkannten u ffir die Anerkennung eines kausalen Zu- sammenhanges zwischen Trauma und Tumor gegeben.

DIET~ICE beschreibt noch einen l~all yon Sehrapnell-Durchschul~ im Gesicht und Oberkiefer. I m Anschlul~ daran entwickelte sich eine Kiefer- hShleneiterung mit Fistel zur l~undhShle. Nach 29 Jahren entstand ein Plattenepithel-Ca.

Bei Verletzungen und stumpfen Traumen der Nase und NebenhShlen t re ten so gut wie immer entzfindliche Prozesse anf. Der chronisch ent- zfindliche Reiz bildet eine cancerogene Noxe; es kommt zu Gefg~-Sch~- digungen, StSrnngen der Gewebsregeneration, Kernsch~digungen nsw., also zu all jenen Vorg~ngen, die im Sinne einer Gewebsumstimmung wirken.

K. H. BAV]SR nimmt eine ~ u t a t i on somatischer Zellen an, eine Auf- fassung, die viel fiir sich hat.

Literatur. BAv]s~, K. H.: Das Krebsproblem. Berlin-G6ttingen-Heidelberg: Springer-

Verlag 1949. - - S C I ~ t ~ r l~. ]~. : Z. fiir Xrebsforschung 47, 91 (1937). - - Weitere Literatur~ngaben finden sieh in den im Text erwghnten Arbeiten.

18. Herr G. LO]~BELL-Mfinchen: Sp~itkomplikationen nach alten Sch~idelverletzungen im Bereich der Nasennebenhiihlen. (Mit 6 Textab- bildungen.)

Eine Abgrenzung des Begriffes Spii~komplikationen nach Verletzun- gen im Bereich des Sch~dels ha~ OSPIKOS~ vorgeschlagen. Er bezeichne~ nur solche Komplikafionen nach o~ogenen und rhinogenen Verletzungen als Spatfolgen, die frfihes~ens 2 - -3 l~onate nach der Verletzung auftre~en,

Sp~tkomplikationen nach alten Sch/idelverletzungen. 291

da erst nach Ablauf dieser Zeit ein Schi~delbruch klinisch als ausgcheilt anzusehen ist.

Nach B~i)GGE~A~ sprechen wit yon Komplikationen, wenn die Ent- ziindnng das Gebiet tier eigentlich erkrankten NebenhShle iiberschreitet und anf die Umgebung iibergeht.

Traumatische NebenhShleneiterungen treten hi~ufig nach Gesichts- verletzungen anf (B~GGE~A~, Urr~oRDE). Endokranielle Kompli- kationen (ExtraduralabsceI~, Meningitis, Hirnabsce$) nach NebenhShlen- verletzungen sehen wir in unmittelbarem AnschluB an die Verletzung, so dal~ sowohl ein zeitlicher als auch ein ursi~ehlicher Zusammenhang mit Sicherheit besteht. Der Zeitraum zwischen Verletzung und dem Auf- treten einer Komplikation kann aber aueh ein erheblich li~ngerer sein. Ein urs~chlicher Zusammenhang ist in einem solchen Fall nut dann an- znnehmen, wenn Vorgesehichte, klinischer und pa~hologisch-anato- mischer Befund in Obereinstimmnng auf die En~stehung durch das Trauma hinweisen.

Neben diesen endokraniellen Komplikationen spielt die Osteomyelitis der Sch~delknochen wohl die grSSte Rolle. Sie wird vorwiegend nach Ver- letzungen im Bereiehe der StirnhShlen beobachte~. Diese Erkrankung der Schi~delknoehen neigt besonders zur Ansdehnung.

In friiherer Zeit sah man die Osteomyelitis der Schi~delknochen oft nach operativen Eingriffen bei gewShnlicher NebenhShleneiterung ent- stehen. Seit der Anwendung der Sulfonamide und der Antibiotica beob- achten wir dies so gut wie niemals mehr. Bei der chronisehen NebenhSh- lenaffektion kann die Osteomyeli4is dutch hinzukommendes Trauma aus- gelSst werden.

Da wir an der Mfinchener Klinik Gelegenheit batten, die Osteomye- litis der Schi~delknoehen als Spi~tkomplikation nach Sehugverletzung im letzten Weltkrieg und nach sonstigen Verletzungen im Bereiche des Ge- sichtsschi~dels in einer grSl~eren Zahl yon F~llen zu beobachten, erlaube ich mir, Ihnen hierfiber zu berichten.

Auf Grund der Vorgeschichte mu$ man in allen unseren Fi~llen an- nehmen, daft die chronische NebenhShlenentzfindung sich im Anschlu$ an das Trauma entwickelt hat und somit eine unmit~elbare Verletzungs- bzw. Verwundnngsfolge darstellt. Bei allen Patienten hubert nachweislich seit der Verletzung Stirnkopfschmerzen, eitrige Absonderung aus der Nase und wiederholte Oberlidschwellungen bestanden. Dies sind die Brfiekensymptome. In allen F~llen war seit Jahren iirztliche Behandlung erforderlich, in den meisten F~llen war mehrfach operier~ worden.

Primi~re Infektion der NebenhShlen und Schleimhautsch~digung sind durch das Trauma gegeben, die bei tier in allen Fi~llen unznreiehenden Behandlung zu ehronisch entztindlichen Ver~ndernngen der Schleimhaut geffihrt haben. Ohne offene Verletzung dfirfte eine Infektion eines

292 G. LOEBELL:

H~ma~oms in der Sr durch hinznkommenden Schnupfen die StirnhShleneiterung ve~nrsach~ haben. Von BR~GGEMANN, PIFFL, BOEN- ~ISO~AUS nnd WEILA~D wurden ~hnliche Beobach~nngen mitgeteilt.

Ffir die Entstehung einer Osteomyelitis is~ die Sch~digung der Stirn- hShlenschleimhau~ die Voraussetzung. Die Entzfindnng greift auf den Knochen fiber, es kommt zu einer circumskripCen Ostitis. Wie Sie wissen, zeigen die Schgdelbrfiche einschliel~lich der Frakturen des Felsenbeines nnd der NasennebenhShlen wenig Callnsbi]dung, sondern sie heilen oft nur bindegewebig-narbig aus (LINDEMANN, LUBARSCH, LANGE). Es ist somit leicht vorstellbar, dab diese bindegewebige Narbe dem Vordringen einer Infekt ion wenig Widerstand entgegensetzt. ~ b e r das Fortschreiten der Infektion in den Markrgumen und fiber die B~]~SOHETschen Venen hat G. A. BAYs~ a u s d e r Klinik v. Eicken berichtet. Der diploetische Weg spielt dabei eine ganz besondere Rolle.

I n allen yon nns beobachteten F~llen hat sich im AnschluB an die Verwundung bzw. Verletznng eine dnrch Jahre nachweisbare chroniseh- entzfindliche StirnhShleneiterung entwicke]t, die schliel~lich durch fehler- hafte Behandlung zu der Komplikat ion einer Osteomyelitis der Sch~del- knochen als Schlnl~phase des patholigischen Gesehehens geffi_hrt hat.

Als Behandlung sind 1. nur lokal-operative und 2. allgemein unterstfitzende ~al~nahmen

zu fordern. Der operative EingrhT soll rechtzeitig bzw. frfihzeitig so radi- kal wie mSglich durchgeffihrt werden. Der erkrankte Knochen mu~ bis welt ins Gesunde entfernt werden, da makroskopisch die Grenzen der im Knoehen fortschreRenden Entzfindung nnr sehwerlich zu erkennen sind. Eine Besehr~nkung auf entlastende Operationen, wie Abseel~spaltnng, wie sie oft durch Chirurgen durchgeffihrt werden, genfigt nicht. Die opera- t ive Versorgung hat nach den Grundsgtzen der NebenhShlenehirurgie zu effolgen. Die einfaehe Wnndversorgung ist vSllig nnznreiehend und dfirfte einer Verwieklung nut fSrde~]ieh sein.

Auf die Rinnenbildung fiber der Mitre des Schgdels zur Unterbrechung der die Infektion weitertragenden Venen glauben wir heute verzichten zu kSnnen, seitdem wit die Snlfonamide und die Antibioiica anwenden.

An einem knrz zu demonstrierenden RSntgenbild (Abb. 1, 2) daf t ich Ihnen zeigen, wie unzureiehend die bisher mehrfach durchgeffihrten opera- t iven Eingriffe in einem der yon uns beobachteten Fglle gewesen sind.

Es handelte sich um einen Mann, der im letzten Krieg durch Frontalschul3 im Bereich der Stirn verwundet war. Trotz Fraktur des Stirnbeines und ErSffnung der Stirnh6hle war yore Chirurgen nur eine erste Wundversorgung vorgenommen. In der Folgezeit traten erhebliche Stirnkopfschmerzen und EiterfluB aus der Nase auf. Im Jahre 1951 wurde dann yon einem Faoharzt die StirnhShle beiderseits drcimal operiert. Es trat keine Besserung ein. Schliel~lich kam der Pat. in unsere Klinik.

Spi~tkomplikationen nach alten Schi~delverletzungen. 293

Das damals angefertigte RSntgenbild mit kantenfSrmiger Defektbildung und deut- richer Verschleierung und unregelm~Biger Verdichtung beider StirnhShlen, aul~er- dem Beteiligung der Siebbeinzellen sowie beider KieferhShlen und Schleierung des

Abb. ].

Abb. 2. Abb. 1 u. 2. Sch~delosteomyelitis nach Schul~verletzung und mehrmals durchgefiihrter

nicht ausreichender StirnhShlenoperation; Yon vora und seitlich.

294 G. LOEBELL:

re. Nasenlumens zeige ich Ihnen hier. Die yon uns angestellten Untersuchungen lieBen eine Osteomyelitis der Schadelknochen mit Sicherheit annehmen. Die Ope- ration bestatigte unsere Annahme. Wir haben die griindliche Ausschaltung des Aus- gangsherdes beiderseits vorgenommen, die nur durch die Stirnh6hlenoperation nach

Abb. 3.

Abb. 4.

~-bb. 8 u. 4. Der gleiche Patienfi nach dul 'chgefiihrter I~IEDELscher Opel'a~ioll und CALDWE]~z-Lu0 beiderseits.

Sp~tkomplikat ionen nach al ten Sch~delverletzungen. 295

I~IEDEL mi t vTlliger VerSdung der pneumatischen HShle mSglieh ist. Der erkrankte Knochen wurde bis weir ins Gesunde weggenommen. Die Dura, die an der Stirn- hShlenhinterwand in 2 cm Ausdehnung und mi t sehmierigen Granulat ionen belegt zu erkennen war, wurde ebenfalls bis weir ins Gesuride vom Knochen freigelegt.

Un te r der Medikation yon Sulfonamiden und Antibiot iea kam es zur Ausheilung und Beschwerdefreiheit. In einer vorangehenden Sitzung wurden beide KieferhShlen radikal nach CALDWELL-LUC operiert. Das RTntgenkontrollbild, das ein J a h r nach Entlassung aus der Klinik angefertigt wurde, zeigt Ihnen den postoperat iven Zu- s tand naeh der RIEDELsehen Operation (Abb. 3 u. 4). Trotz verhi~ltnismiil~ig ausge- dehnter StirnhShlen ist es n icht zu einer so groben Ents te l lung gekommen, wie man eigentlich hgt te erwarten kTnnen. Die Photographie des Pat . zeigt Ihnen den jetzigen Zustand (Abb. 5 u. 6).

Abb. 5. Abb. 6. Abb. 5 u. 6. Der kosmetische Defekt nach der Operation.

F f i r d ie T h e r a p i e d e r O s t e o m y e l i t i s d e r S c h s a l s S p ~ t -

k o m p l i k a ~ i o n n a c h V e r ] e t z u n g i m B e r e i c h d e r N a s e n n e b e n h S h l e n mui~

m a n n a c h u n s e r e n B e o b a e h t u n g e n e r n e u t n e d e i n d r i n g l i c h d a r a u f h i n -

we i sen , d a ~ n u r d e r i n d e r N e b e n h S h l e n c h i r u r g i e G e i i b t e d ie O p e r a t i o n

so r a d i k a l wie m S g l i c h d u r c h f i i h r e n k a n n ~ n t e r g l e i c h z e i t i g e r A a s s c h a l -

t u n g des A u s g a n g s h e r d e s , u m e i n e A u s h e i l u n g h e r b e i z u f f i h r e n .

Literatur.

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19. Herr G. tL~BI~RMA~-Chemnitz : H~iufigkeit und Art der t raumati- schen Sch~iden der Nase an Hand ~irztlicher Gutachten.

Eine Durchsicht yon mehr als 250 Nasengutach~en der Leipziger Ohrenklinik aus den Jah ren 1923--1953 ergab unter anderem auch einen ~berb l ick fiber H/~ufigkeR und Ar t der in diesem Zei t raum begutachte ten Sch/~den der Nase. So ansehn]ich diese Zahl als das Ergebnis 30j/~hriger gutachtl icher T/~tigkeit einer grogen Fachkl inik an sich ist, so deur zeigt sie andererseits, um wieviel seltener der Hals-Nasen-Ohrenarzt vor die Notwendigkei t gestell~ wird, Sch/~den der Nase zu begutachten, als z. B. solche des Ohres, weil le~ztere ffir die kSrperliche Leis~ungsfi~higkeit und den Beruf des ~ensehen eine viel umfassendere Bedeutung besitzen.

Eine aus einer groBen Zahl yon Gutach ten gewonnene ~bers ich t fiber die Verschiedenar~igkeit der Anl/~sse und Ursachen ffir die t raumat i schen Sch/~den der Nase und flare anteilsm/iBige I-I/~ufigkeit, weRer fiber die Art der beobachte ten Sch/~den, fiber ihre Lokal isat ion sowie fiber ihre Be- glei~- und Folgesch~den dfirfte einiges Interesse erwecken, weft sie infolge der reeht groBen Gesamtzahl der Einzelf~lle das ta~s~chliche Mlgemeine Vorkommen yon Verletzungen der Nase kennzeichnen kann. Dami t dient eine solche ~bers ich t anch einer ihrer Bedeutnng entsprechenden Einord- hung der t raumat i schen Sch~den der Nase in das gesamte Arbeitsgebiet unseres Fachs.

Akute Erkrankungen der Nase und ihrer NebenhShlen sowie deren Folgezu- sthndc spielen fiir die Begutachtung der Sch/~den der Nase nur eine unbedeutende Rolle. Sie boten nur 6 real den AnlaB zu einem Gutachten.

Chronische Erkrankungen und ihre Folgezust~nde ohne n~her bestimmbare ~ul~ere Ursache wurden in den vergangenen 30 Jahren in der Leipziger Klinik 72real begutachtet, yon denen ein Tell als berufsbedingt oder ~ls Kriegsfolge an- gesehen werden mui3te; auch die begutachteten Geschwfilste sind hierin enthalten.

I hnen stehen 165 BegntachCungen gegenfiber, bei denen eine/~ngere Einwirkung als Ursache angeschuldigt wurde, und zwar als ~ul]ere Ge- walteinwirkungen 158 Unf~lle nnd 7 ~iuI3ere Einwirkungen anderer Art, bis auf eine Verbrennung nach Explosion s~mtlich chemischer Natur. Die Zahl der chemischen Sch~digungen erscheint im Verh~]tnis zur Gesalntzahl der ~uBeren Einwirkungen auffiillig klein; sie is~ dadurch aber auch wiederum bemerkenswer~, indem sie den Sch/~den der Nase dureh Staub und Gase hinsiehtlieh ihrer Bedeutung ffir die lghinologie einen nur bescheidenen Platz zuweist.