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Inkontinenzoperationen.

Indikationen, Auswahl der

Operationsmethode

Operationstechnik, Umgang mit Früh-

und Spätkomplikationen

Viereck V, Eberhard J

Journal für Urologie und

Urogynäkologie 2008; 15 (3), 37-42

J UROL UROGYNÄKOL 2008; 15 (3) 37

Inkontinenzoperationen

InkontinenzoperationenIndikationen, Auswahl der Operationsmethode, Operationstechnik,

Umgang mit Früh- und Spätkomplikationen

V. Viereck, J. Eberhard

Kurzfassung: Inkontinenzoperationen sind dann in-diziert, wenn konservative Behandlungen nicht zumErfolg führen und ein operatives Konzept vorliegt, dasbei vertretbarem Risiko eine erhebliche Besserung oderHeilung der Inkontinenz erwarten lässt.

Der Operationserfolg wird günstig beeinflusst durchgute Gewebevorbereitung, optimale Auswahl der Opera-tionsmethode, operative Routine und gute postoperati-ve Nachbetreuung/Langzeitprophylaxe.

Goldstandard der Belastungsinkontinenzoperationensind heute spannungsfreie Vaginalschlingen aus grob-porigem Prolenenetz, eingelegt in Lokalanästhesie unterAnalgosedation. Nur noch selten, meist als Zusatzeingriffbei abdominalen Operationen, sind invasivere Kolposus-pensionsmethoden indiziert. Inkontinenzzusatzeingriffebei Deszensusoperationen sind zurückhaltend zu indizie-ren. Meist ist ein zweizeitiges Vorgehen vorteilhafter.

Bei therapieresistenten Reizblasenbeschwerden/Dranginkontinenz zeigen Botoxinjektionen sehr gute Er-folge.

Bei Vesikovaginalfisteln sind vaginale Verschluss-techniken weniger invasiv als abdominale Eingriffe

und bei guter Vorbereitung/Operationstechnik sehrerfolgreich.

Operative Konzepte, präoperative Vorbehandlung,Auswahl der Operationsmethode, operationstechni-sche Details für den Operationserfolg und zur Vor-beugung gegen und Behandlung von Komplikationenwerden diskutiert.

Abstract: Surgical Treatment of Urinary Incon-tinence – Indications, Choice of the SurgicalApproach, Surgical Technique, Treatment ofComplications. Surgical treatment of urinary incon-tinence is indicated in women in whom conservativetreatment has failed and the intended surgical ap-proach is expected to greatly improve or cure the pa-tient’s symptoms with a minimum of risks.

Factors favorably affecting surgical outcome aregood tissue preparation, careful selection of the sur-gical approach, surgical skills, and good postopera-tive aftercare/long-term prophylaxis.

The current surgical gold standard for treatingstress urinary incontinence is the insertion of ten-

sion-free vaginal tape consisting of large-poreprolene mesh under local anesthesia with analgesiaand sedation. More invasive colposuspension tech-niques are rarely used today and are typically per-formed in combination with abdominal operations.Simultaneous anti-incontinence interventions in pa-tients undergoing prolapse surgery should only beperformed in exceptional cases. Performing the in-terventions in two sessions is more advantageous inmost cases. Very good results are achieved withbotox injections in patients with irritable bladder/urge incontinence not responding to other therapeu-tic measures.

With good preparation and adequate surgicaltechnique, vesicovaginal fistulas can be successfullyclosed using a vaginal approach, which is less inva-sive than abdominal surgery.

This article discusses surgical concepts, preopera-tive patient preparation, choice of operative ap-proach, technical details that contribute to successand avoid complications, and treatment of complica-tions. J Urol Urogynäkol 2008; 15 (3): 37–42.

Korrespondenzadresse: PD Dr. Volker Viereck, Frauenklinik Kantonsspital Frauenfeld,CH-8051 Frauenfeld, Pfaffenholzstraße 4, E-Mail: volker.viereck@stgag.ch

Einleitung

Harninkontinenzoperationen haben zum Ziel, durch eine me-chanische, d. h. operative anatomische Veränderung den un-willkürlichen Urinverlust zu beheben oder mindestens we-sentlich zu reduzieren.

Da die Harnkontinenz nur eine Teilfunktion eines komplexenSpeicher- und Entleerungssystems der Blase ist [1], das vonvielen variablen Faktoren beeinflusst wird – Anatomie, neu-rogene und endokrine Steuerung, individuelle mechanischeBelastung, trophische, infektiöse, psychische u. a. Kompo-nenten – ist bei der Indikationsstellung zu einer Inkontinenz-operation zu beachten, wie funktionell beschränkt letztlichder Einfluss einer mechanisch-operativen Behandlung auf dieKontinenz ist.

Daher gilt es, verantwortungsbewusst präoperativ zu prüfen,wie, wo und in welchem Ausmaß eine Operation die Konti-nenz verbessern kann. Sehr leicht kann ein Eingriff das kom-plexe System des unteren Harntraktes und des Beckenbodensderegulieren und zu Früh- und Spätkomplikationen führen [2,3]. Jede Operation stellt eine Körperverletzung dar. Jederauch nur partielle urogenitale Support durch Geweberaffun-gen, Suspensionen und Netzeinlagen verändert ein bestehen-des Gleichgewicht zwischen anatomischen Strukturen undderen Funktionen. Vor operativen Eingriffen ist deshalb stetsmit Respekt zu prüfen, ob alle konservativen Behandlungs-

möglichkeiten ausgeschöpft sind und ob ideale Gewebe-bedingungen für den Eingriff geschaffen wurden. Wird diesbeachtet [4, 5], kann bei vielen Frauen mit Blasen- undInkontinenzbeschwerden der Leidensdruck auch ohne Ein-griff gebessert und ihnen ein langwieriger postoperativer Lei-densweg erspart werden.

Indikationen, Vorbedingungen und

pathophysiologische Konzepte zur

Inkontinenzoperation

In der Urogynäkologie werden Inkontinenzoperationen in ab-steigender Häufigkeit bei folgenden Diagnosen indiziert:– Belastungsinkontinenz– Gemischte Belastungs-/Dranginkontinenz mit Dominanz

der Belastungskomponente– Dranginkontinenz– Als Zusatzeingriff bei Deszensusoperationen– Vesikovaginale Fisteln

Es besteht Konsens darüber [5–7], dass vor der Durchführungeiner Inkontinenzoperation folgende Bedingungen [8] erfülltsein müssen:– Die konservativen Therapiemöglichkeiten wurden patien-

tenorientiert ausgeschöpft. Der Behandlungserfolg befrie-digt nicht.

– Die geplante Operation hat eine gute Heilungschance.– Die Patientin wünscht – nach Aufklärung über Erfolgs-

chancen und Risiken – die operative Therapie.

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Inkontinenzoperationen

Urodynamische Untersuchungen vor und nach Inkontinenz-operationen [2, 7, 9, 10] konnten aufzeigen, welche operativ-morphologischen Veränderungen über Erfolg, Misserfolgund Komplikationen der Inkontinenzoperationen entschei-den. Daraus lassen sich für die Praxis therapeutische Schluss-folgerungen ziehen:– Vor einer Inkontinenzoperation ist ein pathophysiologi-

sches Konzept [1, 2, 5, 8] zu erstellen, das nach modernenErkenntnissen zu erklären vermag, wie und durch welcheoperative Veränderung die gestörte Funktion wieder herge-stellt und Früh- und Spätkomplikationen vermieden wer-den können.

– Bei Belastungsinkontinenz gilt es [1, 2, 11, 12], die insuffizi-ente vesikourethrale Drucktransmission durch einen sub-urethralen Support im funktionell relevanten mittlerenHarnröhrenbereich wieder herzustellen, ohne eine Obstrukti-on oder einen Quetschhahnmechanismus mit Entlee-rungsstörung zu provozieren (Abb. 1, 2). Konzepte, welcheden Urethraruhedruck anheben wollen (periurethrale Injektio-nen mit unterschiedlichen Materialien [13] und auch Frisch-zellinjektionen [14]), verbessern die Drucktransmission nichtund vermögen deshalb auch eine Belastungsinkontinenz lang-fristig nicht zu heilen. Operationen, welche die Harnröhre obs-truieren (starke Spannung suburethraler Gewebestrukturendurch Raffung von Eigengewebe oder mit Fremdmaterial[Bänder]) können zu Blasenentleerungsstörungen mit Rest-harnbildung, Infekten und zunehmenden Reizblasenbe-schwerden führen [5, 9, 15, 16]. Eine zu hohe Elevation derScheidenwand (proximale, hohe Kolposuspensionen) knicktdie Harnröhre [2, 16] und führt zur Stakkatomiktion mit Rest-harnbildung. Zudem destabilisieren diese Eingriffe denBeckenboden und führen zu typischen Spätkomplikationenwie Rekto-/Entero-/Zystozelen [2].

– Bei Dranginkontinenzoperationen, insbesondere bei Botox-injektionen [17, 18] ist sorgfältig darauf zu achten, dasseine genügende Restfunktion des Detrusors zur restharn-freien Blasenentleerung erhalten bleibt.

– Bei vaginalen Fisteloperationen müssen präoperativ durchlokale Vorbehandlungen [4, 19] (Pessare/Östriolcreme) Ge-webebedingungen geschaffen werden, die einen span-nungsfreien, mehrschichtigen Fistelverschluss in Anleh-nung an die Techniken von Füth, Mayo und Latzko [20] er-möglichen.

– Auch gilt es, Qualitätsstandards für urogynäkologischeEingriffe zu schaffen [5], z. B. in Anlehnung an die Zer-tifizierungsvorgaben der Brustzentren (50 Primäreingriffepro Operateur/Jahr), da erwiesen ist, dass der Operationser-folg erheblich von der Erfahrung des Operateurs und derLernkurve der Operation abhängig ist.

Operationsmethoden und deren

Modifikationen bei Harninkontinenz

Allein schon zur Behandlung der Belastungsinkontinenzsind über 200 Operationsmethoden [2, 5, 20] und unüber-schaubar viele Modifikationen bekannt. Sie lassen sich in fol-gende Gruppen einteilen:– Vaginale Techniken der Geweberaffungen wie Diaphrag-

maplastik, Stöckel- und Kelly-Nähte und komplexe Des-zensusoperationsprogramme

– Abdominale Methoden wie Marshall-Marchetti-Krantz,Burch und verschiedene Modifikationen der Kolposus-pension (Abb. 3).

– Nadelsuspensionstechniken, u. a. Stamey, Pereyra, Raz,und Suspensionsmodifikationen mit Knochenankern undmit alloplastischen Materialien

– Traditionelle Schlingenoperationen aus autologem undheterologem Material

– Spannungsfreie Vaginalschlingen um die mittlere Urethrawie TVT (Abb. 2a), TVT-O (Abb. 2b), TVT-S, Sparc, Monarc,Reemex

Abbildung 1: Belastungsinkontinenz: Bei körperlicher Belastung öffnet sich dieHarnröhre und Urin geht ab.

Abbildung 2b: TVT-O-Bandoperation: Das Band wird transobturatorisch gelegt.

Abbildung 2a: TVT-Bandoperation nach Ulmsten: Das Band wird spannungsfrei umdie Urethra gelegt und retropubisch hinaufgeführt. Bei körperlicher Belastung stabili-siert das Band die Urethramitte, verhindert die Eröffnung und den Urinverlust (Wider-lager/vesikourethrale Drucktransmission/Scherungskräfte).

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Inkontinenzoperationen

– Intra- und periurethrale Injektionen mit autologem Fett,Kollagen, Macroplastique, abwerfbare Ballons und neu mitZelltherapie aus autologen Myoblasten und Fibroblasten

– Endoskopische Techniken, z. B. laparoskopische Kolpo-suspension

Bei Dranginkontinenz hat sich operativ die Botoxinjektion[17, 21] durchgesetzt, bei Interstitieller Zystitis kombiniertmit Verödung/Exzision der schmerzhaften Hunner’schenUlzerationen bis hin zur Zystektomie [22, 23].

Die Domäne der urogynäkologischen vesikovaginalen Fistel-operationen sind vaginale Verschlusstechniken in Anleh-nung an Füth, Mayo und Latzko [20]. Der vaginale Zugang istim Vergleich zu abdominalen Operationstechniken deutlichweniger invasiv, wird aber von den Urologen, die mit den va-ginalen Operationstechniken und vaginalen Gewebevor-bereitungen [4, 19] wenig vertraut sind, nur selten gewählt.

Kritische Wertung verschiedener

Operationsmethoden

Die Erkenntnisse aus systematischen urodynamischen Unter-suchungen vor und nach Inkontinenzoperationen [2, 6, 7, 9]erlauben heute recht gut, den Aufwand, Nutzen und die Ge-fahren ganzer Operationsmethoden und auch einzelner opera-tiver Schritte zu beurteilen. Dadurch fallen etliche operativeVerfahren [3, 5–8], die teils viele Jahre als Goldstandard derInkontinenzoperationen galten (vaginale Plastiken wieDiaphragmaplastik und Stöckel-Nähte, Nadelsuspensionen,laparoskopische Kolposuspensionen und traditionelle Schlin-genoperationen) [20], aufgrund ihrer Invasivität, des größerenoperativen Aufwandes oder aufgrund schlechter Nachkon-trollergebnisse ganz aus dem operativen Repertoire oder fin-den nur noch selten Anwendung.

Die vaginalen Plastiken und periurethralen Geweberaffungensenken durch die operativen Läsionen (Muskeln, Bindegewe-be, Nerven, Gefäße) den Urethraruhedruck [2]. Auch verbes-sern sie die vesikourethrale Drucktransmission nur ungenü-gend, weil das suburethrale Widerlager langfristig zu wenigstabil ist und das Anheben des Blasenbodens und das Strecken

der Vaginalwand durch die Deszensusoperation die Druck-transmission sogar verschlechtert [2, 7]. Deshalb sind dieLangzeitheilungsraten sehr schlecht. Sie liegen meist unter50 % [2, 7, 8, 23].

Die Nadelsuspensionsoperationen (Pereyra/Stamey) sindzwar wenig invasiv, die Langzeitergebnisse sind aber nur we-nig besser als die der vaginalen Plastiken.

Die laparoskopische Kolposuspension hat eine um etwa 10 %tiefere Heilungsrate als die offene Technik [7, 8]. Der Eingriffist aber aufwendiger (Kosten, Operationszeit, Lernkurve),weshalb er sich nicht durchsetzen konnte.

Die traditionellen Schlingenplastiken [8, 20, 23], bei denenheterologe oder autologe Materialien unter Zug unter der pro-ximalen Harnröhre durchgespannt wurden (Zödler, Lyodura,Faszien, Levatormuskulatur), hatten teils ausgezeichneteHeilungserfolge (um 90 %). Heterologe Schlingenmaterialienführten aber häufig zu langfristigen Blasenentleerungsstö-rungen, Reizblasen- und Infektproblemen. Bei Verwendungvon Eigengewebe entstanden oft Sekundärprobleme an denGewebeentnahme- und Läsionsstellen (Zysto-, Rektozelen,Hernien und Funktionsstörungen).

Periurethrale Injektionen [5, 8, 13, 14, 23] bewirken eherkurzfristig eine lokale Kompression/Obstruktion des Urethra-lumens. Frischzellinjektionen lassen eine Vermehrung zellu-lärer Strukturen erwarten (wobei die Frage angebracht ist, obeine lokale Zellstimulation mit Östriolcreme/Pessareinlagenicht effektiver ist [4, 24]). Diese Methoden stabilisieren aberdie Urethra nicht und bilden kein Widerlager bei intraabdomi-nalem Druckanstieg, was die allesamt schlechten Langzeit-ergebnisse dieser Arbeitskonzepte erklärt.

Heutiger Goldstandard der Belastungs-

inkontinenzoperationen

Aus der Vielfalt von Inkontinenzoperationen und Hundertenvon Modifikationen haben sich in den 1980er-Jahren dieKolposuspensionsmethoden und Mitte der 1990er-Jahre diespannungsfreien Schlingenoperationen, ausgehend vom in-novativen Konzept des TVT (Tension-free Vaginal Tape)nach Ulmsten [1] durchgesetzt. Als grobe Regel gilt: Meistwird eine TVT-Operation oder -Modifikation durchgeführt,nur noch selten eine abdominale Kolposuspension, in der Re-gel als Zusatzeingriff bei abdominalen Eingriffen [3, 5, 7, 8,23].

Was ist innovativ und neu am

TVT-Operationskonzept?

Das TVT [7, 8, 25–28] hat eine suburethrale Stabilisierungder Urethramitte (nicht mehr der proximalen Urethra) zumZiel und auch keine Elevation, Knickung oder Obstruktionder Harnröhre. Das Proleneband ist grobporig, geflochten undselbsthaftend (entspricht dadurch den heutigen Anforderun-gen an vaginale Netzimplantate). Es wird in Lokalanästhesie(nicht mehr in Leitungsanästhesie oder Narkose) durch einen

Abbildung 3: Kolposuspensions-Operation: Die Vaginalwand wird paraurethral mitFäden am Schambein oder am Pecten ossis pubis aufgehängt.

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Inkontinenzoperationen

kleinen Suburethralschnitt an einer Nadel retropubisch odertransobturatorisch (siehe unten TVT-O) durchgezogen undspannungsfrei unter der Harnröhre platziert. Die Methodeverfolgt ein neues pathophysiologisches Konzept. Die Opera-tionstechnik wurde von Ulmsten [25] mit experimentellenStudien ausgereift. Der klinische Einsatz erfolgte standardi-siert und unter prospektiven Studienbedingungen. Die welt-weite Verbreitung fand unter Tutorbegleitung durch die Her-stellerfirma Gynecare statt. Noch nie zuvor gab es eine Inkon-tinenzoperation, die in ähnlicher Weise wissenschaftlich undethisch die Ansprüche an die Einführung einer neuen Opera-tionsmethode erfüllte.

Spannungsfreie Vaginalschlingen –

wann retropubisch (TVT),

wann transobturatorisch (TVT-O),

wann mit kurzem Arm (TVT-Secur)?

Unsere klinischen Erfahrungen und Nachkontrollen habengezeigt [5, 7, 8], dass bei topographisch hoch liegender proxi-maler Harnröhre und hohem, gut erhaltenem Sulcus vaginalis(Nullipara/St. n. Voroperationen) das klassische TVT – retro-pubisch hinaufgeführt – idealer platziert werden kann, bei tie-fer Ausgangslage der Harnröhre und flachem Sulcus vaginalis(mittelgroße Zystourethrozele/rotatorischer Deszensus, keineVoroperationen) wählen wir dagegen den transobturatori-schen Weg (TVT-O). In Bezug auf die Heilungsrate [7, 26,27] der Belastungsinkontinenz sind beide Wege gleichwertig(80 bis 95 %). Die retropubische Methode führt vermehrt zuBlasenverletzungen und Entleerungsstörungen, die transob-turatorische mehr zu Schmerzen (Hüfte/Leiste/Oberschenkel/Schambeinast), zu Dyspareunien und Banderosionen. Bei derEinlage des Bandes ist auch zu beachten, dass retropubischeBänder mit der Zeit eher nach proximal, transobturatorischeeher nach distal wandern [28].

Die bisherigen Erfahrungen mit kurzen Armen lassen nochkeine Aussagen über die längerfristigen Erfolge zu. Ziel die-ser Methode ist ein weniger invasiver Eingriff mit geringeremVerletzungsrisiko und Schmerzreduktion. Erste Daten lassenvermuten, dass die Stabilisierung des Bandes weniger sicherist, was schlechtere Heilungsergebnisse erwarten lässt.

Umgang mit Komplikationen bei

TVT-/TVT-O-Inkontinenzoperationen

Häufigkeit und Schweregrad der Komplikationen [5, 7] sindu. a. abhängig von der operativen Technik (Beachtung einesstandardisierten Vorgehens) und von der Erfahrung desOperateurs. Frühkomplikationen sind Blasenperforationen,Blutungen im Stichkanal, Harnverhaltung, persistierendeBelastungsinkontinenz. Spätkomplikationen, die auch nachJahren entstehen und zunehmend störend werden können,sind Miktionsstörungen, Drang- und Schmerzsymptomatik,Restharnbildung, rezidivierende Harnwegsinfekte, Reizbla-senbeschwerden, Ulkusbildung über dem Band, Dyspareunieund auch eine Rezidivbelastungsinkontinenz.

Die Anamnese, sorgfältige klinische Untersuchung mit Loka-lisation der Schmerzen, Restharnbestimmung, Zysto-Urethro-skopie, Urethrakalibrierung mit Bougie à boule (Bandschmerzund Dislokalisation gegen das Urethralumen) sowie Sonogra-phie (Bandlage und -verformung in Ruhe und beim Pressen)und Stressprofil, stehend gemessen, lassen die Ursachen derBeschwerden einfach erkennen und anschließend leicht behe-ben [7–11] (Abb. 4). Bei persistierender Belastungsinkon-tinenz kann, wenn die urodynamische Abklärung ein funktio-nell-operatives Konzept erkennen lässt, ein zweites Band ein-gelegt werden. Bei Ulzerationen ist der freiliegende Bandteilbis genügend weit unter die gesunde Haut zu resezieren. BeiEntleerungsstörungen, Drangsymptomatik und Urethraschmer-

Abbildung 4: Eine zu hohe Bandspannung zeigt im Ultraschall (Introitus-sonographie) bereits in Ruhe eine Krümmung (C-Form) des Bandes (a), im Stress-profil resultiert daraus ein massiver Druckanstieg (Quetschhahnmechanismus)(b).

b

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Inkontinenzoperationen

zen ist das Band meistens suburethral darzustellen, zu unter-minieren und komplett zwischen einer gespreizten, unter demBand platzierten Klemme zu spalten (Abb. 5).

Leider werden solche meist einfach zu behebenden Kompli-kationen oft nicht rasch [15] und professionell behandelt (zulange konservative Therapie oder operativ nur inkompletteBandspaltungen), wodurch nicht selten langwierige, unnötigeLeidensgeschichten entstehen.

Anästhesie bei TVT und TVT-O: Lokal-,

Leitungsanästhesie oder Narkose?

Eine korrekte operative Feinplatzierung des Bandes gelingtbesser unter physiologischen, anatomischen Bedingungen(normaler Tonus des Beckenbodens). Dies bedingt ein opera-tives Vorgehen in Lokalanästhesie unter Analgosedation,ganz im Sinne des Erfinders [1]. Voraussetzung dazu sind:eine exakte operative Technik (präzises Setzen der Lokalan-ästhesie), schonendes Operieren, gutes koordiniertes Timingder operativen Schritte und der Anästhesie (Sedation/Setzender Lokalanästhesie/Stich und Durchziehen des Bandes/Zys-toskopie/Hustentest). Besonders gut geht dieses Vorgehen,wenn es der Anästhesist versteht, die Patientin pharmakolo-gisch und im ablenkend beruhigenden Gespräch sicher zu füh-ren (Abb. 6).

Abdominale Kolposuspension

Bei allen abdominalen Kolposuspensionsoperationen wirddie vordere Vaginalwand, ausgehend vom Cavum Retzii,beidseits paraurethral mit einem, zwei oder mehreren Fädendurchstochen. Die Suspensionsfäden werden dann an einerligamentären, periostalen oder chondralen Gewebestruktur fi-xiert und derart geknotet, dass die Vaginalwand entweder nurstabilisiert oder leicht bis deutlich – mit mehr oder wenigerZug – angehoben wird. Dadurch resultiert ein Widerlager,meist auch ein Quetschhahnmechanismus und teils sogar eineObstruktion mit Ruhedruckanstieg [2, 23].

Zu vermeiden sind proximale (blasenhalsnahe) und zu media-le (urethranahe) Durchstechungen der Vaginalwand und zuhohe Elevationen, da sie zu Entleerungsstörungen mit Folge-problemen führen, das anatomische Gleichgewicht im Vagi-nal- und Beckenbodenbereich stören und die Entstehung vonRekto-/Enterozelen und proximalen Zystozelen begünstigen(Abb. 7).

Umgang mit Komplikationen nach abdo-

minaler Kolposuspension

Heute treffen wir oft typische Spätkomplikationen nach Kol-posuspensionsoperationen früherer Techniken an (hohe, brei-te, proximale Elevation der vorderen Vaginalwand und Harn-röhre). Bei Rekto-/Enterozelen empfehlen wir eine operativeKorrektur mit vaginalen Techniken der Deszensusoperatio-nen, meist Enterozelenverschluss, Kolpoperineoplastik miteher hohem Dammaufbau, immer kombiniert mit einer ehereinseitigen sakrospinalen Pexie des Vaginalstumpfes, gele-gentlich auch kombiniert mit einer Diaphragmaplastik und/oder mit vorderen und hinteren Netzeinlagen [5].

Häufig als Spätfolge sehen wir auch Blasenentleerungs-störungen bei proximaler narbiger Verengung und starrer Fi-xierung der Harnröhre. Solche Beschwerden bedürfen zur Sa-nierung meist einer sorgfältigen abdominalen Vaginourethro-lyse, was wiederum zur Rezidivbelastungsinkontinenz führenkann. Diese behandeln wir nach vaginaler Narbenauflocke-rung [4, 19] meistens mit einer TVT-Band-Operation.

Abbildung 5:SuburethraleBandspaltung:Eine kompletteDurchtrennunggelingt optimal,wenn das Bandmit einer Klemmeunterminiert undzwischen dergespreiztenKlemme durch-trennt wird.

Abbildung 7: Spätkomplikationen nach abdominaler Kolposuspension. Bei hoherElevation der vorderen Vaginalwand (z. B. Operationstechnik nach Burch) wird derBeckenboden destabilisiert. Erfolgt die Elevation mehr distal, bildet sich eine Rek-tozele, bei proximaler Elevation eher eine Rekto-/Enterozele.

Abbildung 6: Optimale zeitliche Abstimmung Analgosedation/Lokalanästhesie (L.A.)und operative Schritte.

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Inkontinenzoperationen

Inkontinenzoperation als Zusatzeingriff

bei Deszensusoperation

Muss ein Deszensus bei zugleich schwerer, larvierter Belas-tungsinkontinenz operiert werden, so führen das Strecken derVagina und das Anheben des Blasenbodens mit Sicherheit zueiner meist schweren postoperativen Belastungsinkontinenz.Bei sehr großer operativer Erfahrung kann mit recht gutemErfolg daher bei der Deszensusoperation gleichzeitig ein TVTeingelegt werden. Wir sehen aber nach solchen kombiniertenEingriffen oft dystope Bandlagen, die entweder zu Entlee-rungsproblemen führen oder ineffektiv sind, d. h. dass trotzBandeinlage eine schwere Belastungsinkontinenz auftritt.Daher empfehlen wir eher ein zweizeitiges operatives Vorge-hen in Analgosedation und zur Überbrückung einer Inkon-tinenzphase die Behandlung mit Schaumstoffpessaren/Östriol-cremen, was nicht nur eine gute Kontinenz, sondern auch einegute Narbenauflockerung zur Operationsvorbereitung füreine Bandeinlage nach etwa zwei bis drei Monaten bewirkt.

Operationen bei Reizblase, hyperaktiver

Balkenblase und Dranginkontinenz

Bei therapieresistenter, kleinvolumiger, hyperaktiver Drang-inkontinenz ohne erhöhte Restharnproblematik bewirkt eineBotoxinjektion bereits von 100 IE meist eine frappante Ver-besserung der Drangsymptome mit Anstieg der Blasenka-pazität und Rückgang der Dranginkontinenzereignisse [17,18, 21]. Mehrheitlich erübrigt sich bei konsequenter Nutzungkonservativer Behandlungs-/Prophylaxemaßnahmen derReizblase (Trinken, Infektsanierung, Phytotherapie, lokaleÖstrogenisierung und evtl. Anticholinergika) die Wiederho-lung der Botoxinjektion. Leider besteht in der Schweiz nochkeine Leistungspflicht für Botoxinjektionen zur Behandlungder Dranginkontinenz.

Vaginaler Fistelverschluss

Unsere recht großen Erfahrungen mit operativen Behandlun-gen von vesikovaginalen Fisteln zeigen, dass selbst nachmehrmaligen Rezidiven und auch bei postaktinischen Fistelnbei mehrmonatiger Gewebevorbehandlung mit Pessaren/Östriol-creme [4, 19] eine Primärheilung meistens möglich ist. Vor-bedingung für den Erfolg ist ein gut aufgebautes, weichesVaginalgewebe, das spannungsfrei mehrschichtig adaptiertwerden kann (siehe oben). Als Nahtmaterial verwenden wirVicryl oder Maxon, bei postaktinischen Fisteln, die einer viellängeren Heilungszeit bedürfen, setzen wir für die Vaginal-naht nicht resorbierbares Nahtmaterial ein.

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PD Dr. med. Volker Viereck

Facharzt für Gynäkologie und Geburtshilfe. Habili-tation 2004. Oberarzt der Klinik für Gynäkologieund Geburtshilfe der Georg-August-UniversitätGöttingen bis 2005. Seit 2005 Leitender Arzt derFrauenklinik, Kantonsspital Frauenfeld, seit 2007Chefarztstellvertreter und Leiter BlasenzentrumFrauenklinik Frauenfeld, Schweiz.Wissenschaftliche Schwerpunkte: Urogynäkologieund plastische Beckenbodenrekonstruktion, Sonographie, zellbiologischeAspekte der postmenopausalen Osteoporose, Endokrinologie.

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