14

Spinalanästhesie

1 AnatomischeGrundlagen 230

1.1 KrümmungenderWirbelsäule 230

1.2 Bänder 2321.3 InhaltdesWirbelkanals 2321.4 SpinaleDermatome 2351.5 Sympathikusfasern 237

2 VerhaltenderLokalanäs­thetikaimSubarachnoidal­raum 237

2.1 ReihenfolgederBlockade 2372.2 AusdehnungderBlockade 2372.3 AnschlagzeitderLokal­

anästhetika 238

3 IndirekteAuswirkungenderneuralenBlockade 238

3.1 SympathikusblockadeundHerz­Kreislauf­Funktion 238

3.2 Atemfunktion 2393.3 FunktionvonDarm

undHarnwegen 2393.4 Nebenniere 239

4 PraxisderSpinal­anästhesie 239

4.1 Anwendungsbereiche 2394.2 Kontraindikationen 2404.3 ZubehörfürdieSpinal­

anästhesie 2414.4 Lokalanästhetika 2424.5 Prämedikationsvisite 2434.6 DurchführungderSpinal­

anästhesie 2434.7 PraktischesVorgehennachder

InjektiondesLokalanästheti­kums 246

4.8 ÜberwachungkurznachderInjektion 248

4.9 WeiteresVorgehennachAblaufderAnschlagzeit 248

4.10 WeiteresVorgehenwährendderOperation 249

5 Sattelblock 249

6 KomplikationenderSpinal­anästhesie 250

6.1 Frühkomplikationen 2506.2 Spätkomplikationen 251

Kapitel 14 · Spinalanästhesie230

14

))

DieSpinalanästhesie(SPA)isteinevorüberge­hendeUnterbrechungderNervenleitungdurchInjektioneinesLokalanästhetikumsindenlum­balenSubarachnoidalraum.Sieführtzueinerspezifischensensorischen,motorischenundsym­pathischenBlockadeundermöglichthierdurcheineVielzahlchirurgischerEingriffeandenun­terenExtremitäten,imBecken,PerineumundUnterbauchsowiegeburtshilflicheEingriffe.DieSpinalanästhesieistdieältesteundauchheutenochammeistenangewandtezentraleNerven­blockade.

Geschichte1898 führten zwei Ärzte die erste Spinalanästhesie durch: der berühmte Chirurg August Bier, Erfinder des Stahlhelms und Beschützer der roten Wald­ameise, und sein Assistent Hildebrandt. Zunächst ließ sich Bier von Hildebrandt lumbal punktieren, als aber das Lokalanästhetikum injiziert werden sollte, passten Spritze und Kanüle nicht aufeinander. Das gesamte Kokain und eine große Menge Liquor tropften auf den Fußboden. Hildebrandt rettete das Experiment, indem er nun sich selbst zur Verfügung stellte. Es gelang Bier, mit nur 5 mg Kokain zwei Drittel von Hildebrandts Körper für etwa 45 min zu anästhesieren. Um die Qualität der Anästhesie zu prüfen, führte Bier starke Schläge mit einem Eisen­hammer gegen Hildebrandts Schienbein aus und hielt ihm eine brennende Zigarre auf die Haut. Hil­debrandt ließ alle Maßnahmen Biers über sich erge­hen, ohne Schmerzen zu verspüren. Begeistert fei­erten die beiden Forscher ihren Erfolg mit Wein und Zigarren und legten sich zufrieden ins Bett. Die Fol­gen ließen nicht lange auf sich warten. Um 12 Uhr nachts traten bei Hildebrandt heftige Kopfschmerzen auf, die sich »allmählich zu einer unerträglichen Höhe steigerten«. Um 1 Uhr stellte sich Erbrechen ein und am nächsten Tag Schmerzen in den Bluter­güssen am Schienbein. Bier hingegen schlief gut und erwachte »frisch und gesund«. Sehr bald trat jedoch auch bei ihm »heftiger Druck im Schädel« und leich­ter Schwindel auf. Er musste sich deshalb gegen Abend hinlegen und 9 Tage das Bett hüten. 1899 ver­öffentlichte Bier seine Ergebnisse: Die Spinalanäs­

thesie konnte ihren erfolgreichen Einzug in die ope­rative Medizin beginnen.

1 AnatomischeGrundlagen

Für das Verständnis der Wirkungsweise dieser Blo­ckadetechnik und für eine sachverständige Assistenz sind einige anatomische Grundkenntnisse erforder­lich.

Anatomischer Mittelpunkt der Spinalanästhesie ist die Wirbelsäule. Sie besteht aus 33 Wirbeln:4 7 zervikale, abgekürzt C,4 12 thorakale, abgekürzt Th oder T,4 5 lumbale, abgekürzt L,4 5 sakrale, abgekürzt S,4 4–5 coccygeale (Steißbein).

Die Wirbel unterscheiden sich innerhalb der einzel­nen Wirbelsäulenabschnitte etwas voneinander.

1.1 KrümmungenderWirbelsäule

Die Wirbelsäule verläuft nicht gerade, sondern weist verschiedene Krümmungen auf, die im Lendenbe­reich den Zugang zum Rückenmarkkanal erschwe­ren. Sie müssen bei der Spinalanästhesie durch ent­sprechende Lagerungsmaßnahmen ausgeglichen werden. Die einzelnen Krümmungen werden als Halslordose, Brustkyphose und Lendenlordose be­zeichnet. Die Hals­ und Lendenlordose verschwin­det bei Beugung, während die Brustkyphose ver­stärkt wird. Unter Skoliose wird eine (pathologische) seitliche Abweichung der Wirbelsäule verstanden. In .Abb.14.1 ist die Wirbelsäule mit ihren Krüm­mungen und den Zwischenwirbellöchern, aus denen die Spinalnerven hervortreten, dargestellt.

Die Krümmungen der Wirbelsäule haben gro­ßen Einfluss auf die Ausbreitung des Lokalanästhe­tikums im Subarachnoidalraum. In Rückenlage gel­ten folgende Beziehungen (.Abb.14.2):4 höchste Punkte: L3 und C5,4 tiefste Punkte: Th5 und S2.

In normaler Rückenlage breiten sich Lokalanästhe­tika, die schwerer sind als Liquor (hyperbar) meist bis Th3–6 aus.

1 · AnatomischeGrundlagen14231

.Abb.14.1. Wirbelsäulelinks:vonderSeite;rechts:vonhinten.DerHiatussacraliszwischenKreuz­undSteißbeinistderEin­gangindenWirbelkanal

.Abb.14.2. Krümmungen der Wirbelsäule in Rückenlage.InRückenlagebreitensichhyperbareLokalanästhetikameistbisTh3–6aus

Kapitel 14 · Spinalanästhesie232

14

Der Verlauf der Dornfortsätze (Processus spi­nosi) der Wirbel ist von besonderer Wichtigkeit für die Punktion des Wirbelkanals, in dem das Rücken­mark eingeschlossen ist. Die Dornfortsätze der Len­denwirbel verlaufen nahezu horizontal, sodass sich hier die Spinalnadel leicht einführen lässt, wenn der Rücken entsprechend gebeugt wird (Aufhebung der Lendenlordose, .Abb.14.3).

Hingegen verlaufen die Dornfortsätze im Brust­wirbelbereich ziemlich stark (dachziegelartig) ab­wärts geneigt, sodass die Einstichrichtung, z. B. bei der Periduralanästhesie, entsprechend steil sein muss.

1.2 Bänder

Die Wirbelsäule wird durch Bänder zusammenge­halten, die ihr Stabilität und Elastizität zugleich ver­leihen. Bei der Lumbalpunktion müssen folgende Bänder durchstochen werden (.Abb.14.4):4 Ligamentumsupraspinale: Es verbindet die Spit­

zen der Dornfortsätze miteinander.4 Ligamentum interspinale: Dieses dünne Band

verläuft zwischen den Processus spinosi.4 Ligamentumflavum: Das gelbe Band verbindet

die Wirbelbögen; es besteht aus gelben elas­tischen Fasern.

1.3 InhaltdesWirbelkanals

Der Wirbelkanal erstreckt sich vom Foramen mag­num der Schädelbasis bis zum Hiatus sacralis des Kreuzbeins. Im Wirbelkanal befinden sich (.Abb.14.5):4 Rückenmark,4 Liquor cerebrospinalis,4 Hüllen des Rückenmarks: Pia mater, Arachnoi­

dea, Dura mater,4 Wurzeln der Spinalnerven,4 Periduralraum und seine Strukturen.

RückenmarkDas Rückenmark ist ca. 45 cm lang und erstreckt sich vom Foramen magnum bis zum Oberrand des 2.–3. Lendenwirbels. Am häufigsten endet das Rücken­mark an der Grenze zwischen L1 und L2. Oben geht das Rückenmark in die Medulla oblongata über, un­ten endet es im Conus medullaris, dessen Nervenfa­sern (Filum terminale bzw. Cauda equina = Pferde­schweif) sich bis zum Steißbein erstrecken. Die Cauda equina innerviert die Strukturen unterhalb von L1.

!Spinalpunktionen dürfen nicht höher als bis L2/L3, bevorzugt jedoch zwischen L3/L4 oder tiefer durchgeführt werden, damit nicht versehentlich das Rückenmark ange­stochen und verletzt wird.

Unterhalb von L2/L3 können zwar Fasern der Cauda equina mit der Nadel berührt werden, extrem selten

.Abb.14.3a,b. Zwei Lendenwirbel von hinten gesehen. aWirbelsäulegestreckt,lumbalePunktionsstelleisteng.bWirbel­säulegebeugt,Punktionsstelleistweitgeöffnet

1 · AnatomischeGrundlagen14233

.Abb.14.4. Bänder der Wirbelsäule, Periduralraum und Duraschlauch mit Rückenmarknerven im Lumbalbereich

.Abb.14.5. Inhalt des Wirbelkanals im Brustbereich(Querschnitt);dorsal=hinten,ventral=vorn

Kapitel 14 · Spinalanästhesie234

14

entstehen jedoch hierdurch Verletzungen der Fa­sern.

Hüllen des RückenmarksDas Rückenmark ist von außen nach innen von fol­genden Hüllen umgeben (.Abb.14.5und14.6):4 Dura mater,4 Arachnoidea,4 Pia mater.

Die Dura mater ist sehr derb und reicht vom Fora­men magnum bis zum Unterrand von S2 und damit bis in das Kreuzbein.

Die Arachnoidea ist lediglich durch einen kapil­lären Spalt von der Dura getrennt.

Die Pia mater umhüllt fest das Rückenmark und ist durch Bänder und Fortsätze mit der Dura verbun­den.

Im Raum zwischen Arachnoidea und Pia mater befindet sich der Liquor cerebrospinalis. Dieser Raum heißt Subarachnoidalraum. In diesen wer­den bei der Spinalanästhesie die Lokalanästhetika gespritzt.

Der Subarachnoidalraum des Rückenmarks steht mit dem Subarachnoidalraum des Gehirns in freier Verbindung, sodass Lokalanästhetika im Ex­tremfall bis in das Gehirn aufsteigen können.

Spinalnerven31 Paare symmetrisch angeordneter Spinalnerven stehen über eine hintere und vordere Wurzel mit dem Rückenmark in Verbindung bzw. treten dort ein (hinten) und aus (vorn). Sie verbinden das Gehirn mit der Peripherie. Folgende 31 Spinalnervenpaare (= 62 Spinalnerven) werden unterschieden:4 8 zervikale,4 12 thorakale,4 5 lumbale,4 5 sakrale,4 1 coccygeales.

Hinterwurzel (Radix posterior). Sie leitet über­wiegend afferente Impulse, z. B. Schmerz, Tem­peratur, Berührung, Lagesinn. Jede Hinterwurzel hat ein Ganglion, durch das diese afferenten Fasern ziehen. Hinzu kommen noch vasodilatorische Fa­sern. Die Hinterwurzel ist dicker als die Vorder­wurzel.

Vorderwurzel (Radix anterior). Sie leitet überwie­gend efferente Impulse, z. B. zu Muskeln, Drüsen, Eingeweiden usw. Ihre Blockade durch Lokalanäs­thetika lähmt die Muskulatur.

Vorder­ und Hinterwurzel kreuzen in ihrem Verlauf den Periduralraum, wobei sie noch von Dura mater und Arachnoidea eingehüllt sind. Zwischen den Wurzeln und den beiden Hüllen befindet sich Liquor. Im Zwischenwirbelloch (foramen interver­trebrale) vereinigen sich die beiden Wurzeln und bilden die Hauptstämme der Spinalnerven, die folg­lich gemischte Nerven sind.

Ort der Blockade sind bei der Spinalanästhesie aber v. a. die Nervenwurzeln.

LiquorIm Subarachnoidalraum des Rückenmarks befinden sich ca. 75 ml Liquor. Die gesamte zerebrospinale Flüssigkeit beträgt etwa 130 ml. Der Liquor ist eine klare Flüssigkeit, die von den Plexus choriodei in den Hirnventrikeln gebildet und in das venöse Blut re­sorbiert wird.

.Abb.14.6. Hüllen des Rückenmarks.DuramaterundArachnoideasindaufgeklappt,sodassderBlickaufdasRü­ckenmarkunddiedarumbefindliche,festverbundeneArach­noideafreiwird.DargestelltistdasuntereEndedesRücken­marksmitderCaudaequina,denunterstenNervenfasern,dieausdemRückenmarktreten

1 · AnatomischeGrundlagen14235

Das spezifische Gewicht des Liquors beträgt etwa 1003. Aufgrund des spezifischen Gewichtes werden Lokalanästhetika für die Spinalanästhesie in folgender Weise eingeteilt:4 Isobar heißen Lokalanästhetika, die so schwer

sind wie Liquor und deshalb überwiegend am Injektionsort verbleiben.

4 Hyperbar heißen Lokalanästhetika, die schwerer sind als Liquor und deshalb im Subarachnoidal­raum absinken können.

4 Hypobar heißen Lokalanästhetika, die leichter sind als Liquor und deshalb im Subarachnoidal­raum aufsteigen können.

Neben seiner Wirkung auf die Ausbreitung der Lo­kalanästhetika hat der Liquor noch eine wichtige praktische Bedeutung:

!Freier Abfluss von Liquor aus der Spinal­nadel zeigt vollkommen sicher an, dass der Subarachnoidalraum erreicht wurde.

1.4 SpinaleDermatome

Jedem Rückenmarksegment ist ein bestimmtes Hautgebiet (Dermatom) zugeordnet (.Abb.14.8) das von diesem Segment über einen bestimmten Spi­nalnerv sensibel versorgt wird. Aufgrund dieser ana­tomischen Verhältnisse kann die gesamte Körper­oberfläche schematisch in Segmente (Dermatome) eingeteilt werden. Diese Hautsegmente werden nach den zugehörigen Rückenmarksegmenten benannt.

Beispiele (.Abb.14.7und14.8):

5 DerBauchnabelbereichwirdvom10.Rücken­marksegmentüberden10.Spinalnervsen­sibelversorgt.DiesesHautgebietwirddaheralsTh10bezeichnet.

5 DerMammillarbereichwirdvom4.Rücken­marksegmentüberden4.Spinalnervver­sorgtunddaheralsTh4bezeichnet.

Hierbei muss Folgendes beachtet werden:4 Die Dermatome können sich überlappen.4 Die Segmente gelten nur für die Haut. Unter dem

Dermatom liegende Organe können von ganz anderen Nerven versorgt werden.

Beispiel:

BeiderSectiocaesareawirdimUnterbauchope­riert.DennochmusssichdieAnästhesiebisTh6–4erstrecken,damitdiePatientinschmerzfreiist.

In der Praxis ist es wichtig, die segmentären Zonen der Hautinner­vation zu kennen5 umdieAusdehnungderAnästhesiezupla­

nenunddemoperativenEingriffanzupassen5 umdieAusdehnungderAnästhesienachIn­

jektiondesLokalanästhetikumsdurchLage­rungsmaßnahmennochzubeeinflussen

5 umdieendgültigeAnästhesieausdehnungfestzustellenundzuüberprüfen,obsiefürdengeplantenEingriffausreicht

Die segmentäre Hautinnervation bei der Frau zeigt .Abb.14.8, Abweichungen gegenüber dem Mann betreffen den Genitalbereich.

.Abb.14.7. Wichtige Hilfslinien zur Bestimmung der An­ästhesieausdehnung.Th4Mamillarlinie,Th10Bauchnabel,L1Beckenkamm

Kapitel 14 · Spinalanästhesie236

14

.Abb.14.8. Segmentäre Innervation der Haut.AbweichungenzwischenMännernundFrauenbetreffendenGenitalbereich(s.unteresBild)

14237

1.5 Sympathikusfasern

Die Ursprungszellen für das sympathische Nerven­system verlaufen im Rückenmark von C8–L2. Die efferenten Sympathikusfasern verlassen das Rücken­mark mit den Vorderwurzeln der Spinalnerven Th1–L2. Der postganglionäre Sympathikus enthält somatische und viszerale Fasern und außerdem noch afferente sensorische Fasern aus den Einge­weiden. Die somatischen Anteile enthalten gefäß­konstriktorische, sudomotorische (die Schweißpro­duktion anregende) und pilomotorische (die Haar­wurzeln aufrichtende) Fasern sowie Fasern für Knochen, Muskeln und Sinnesorgane). Die visze­ralen Anteile versorgen die Eingeweide und deren Blutgefäße.

Die Blockade präganglionärer sympathischer Fasern bei der Spinalanästhesie spielt eine wichtige klinische Rolle, die unter Abschn. 3.1 ausführlich erläutert wird.

2 VerhaltenderLokalanästhetikaimSubarachnoidalraum

Werden Lokalanästhetika in den Subarachnoidal­raum des Rückenmarks injiziert, tritt innerhalb we­niger Sekunden bis Minuten eine neurale Blockade auf: bei entsprechender Dosierung werden sämtliche Empfindungen und die Motorik ausgeschaltet. Hier­bei ist die Weiterleitung der Impulse von der Peri­pherie zum Gehirn, aber auch vom Gehirn zur Peri­pherie an der blockierten Stelle unterbrochen.

Bei der Spinalanästhesie wirken die Lokalanäs­thetika an folgenden Stellen:4 Vorder­ und Hinterwurzeln der Spinalnerven

(Hauptwirkort),4 Hinterwurzelganglien,4 autonome Nervenfasern,4 gemischte Nervenstämme,4 Leitungsbahnen im Rückenmark selbst.

Dünne Fasern werden zuerst geblockt, ihre Blockade dauert am längsten.

2.1 ReihenfolgederBlockade

Die Blockade verläuft in einer bestimmten Reihen­folge, die auch klinisch am Patienten verfolgt werden kann:4 autonome präganglionäre Fasern (Blutgefäße!):

Warmwerden der Haut durch Vasodilatation,4 Temperaturfasern (Kältegefühl früher aufgeho­

ben als Wärmegefühl),4 »Nadelstichfasern«,4 Fasern, die stärkeren Schmerz als Nadelstiche

leiten,4 Berührung,4 Tiefensensibilität,4 Motorik,4 Vibration und Lageempfinden.

Die AusbreitungderBlockade ist abgestuft:4 Sympathikusblockade am höchsten,4 sensorische Blockade 2–4 Segmente tiefer,4 motorische Blockade 2 Segmente unter senso­

rischer Blockade.

Beim Abklingen der Blockade kehrt die Motorik zu­erst zurück, danach die Sensorik und zum Schluss die autonome Funktion (daher lang anhaltende Stö­rung der Gefäßregulation!).

Die Wirkung der Lokalanästhetika wird aufge­hoben durch Abtransport über Kapillaren und Lym­phe. Ein Abbau findet im Subarachnoidalraum nicht statt. Je nach Art des injizierten Lokalanästhetikums werden die Substanzen im Plasma gespalten (Amino­ester) oder in der Leber metabolisiert (Amino­amide).

2.2 AusdehnungderBlockade

Wie weit sich die Blockade bei der Spinalanästhesie ausdehnt, hängt von vielen Faktoren ab, die nicht alle direkt beeinflusst werden können. Dennoch ist es praktisch möglich, die Ausdehnung der Anästhesie in bestimmten Grenzen zu steuern, wenn die nach­folgenden Faktoren berücksichtigt werden:

Position des Patienten. ImSitzen sinken hyperbare Lokalanästhesielösungen ab: tiefe Anästhesie. Hypo­bare Lösungen steigen auf: hohe Anästhesie.

2 · VerhaltenderLokalanästhetikaimSubarachnoidalraum

Kapitel 14 · Spinalanästhesie238

14

InSeitenlage ist bei langsamer Injektion, Redu­zierung der Dosis auf die Hälfte und Beibehaltung der Seitenlage für 10–20 min die untere Seite stärker oder sogar ausschließlich betroffen.

Höhe des Punktionsortes4 L2/L3 für Oberbauch bis Th4,4 L3/L4 für Unterbauch und Bein (Th10),4 L4/L5 für perineale Operationen.

Bei sehr großen Patienten sollte das Lokalanästheti­kum 1 Zwischenraum höher, bei sehr kleinen 1 Zwi­schenraum tiefer injiziert werden. Die Punktion zwischen L5 und dem Kreuzbein bzw. S1 ist schwie­rig und sollte nicht durchgeführt werden.

Menge des Lokalanästhetikums. Menge = Konzen­tration × Volumen. Je größer die injizierte Menge, desto größer das Ausbreitungsgebiet.

Injektionsgeschwindigkeit. Je schneller die Injek­tion, desto höher steigt das Lokalanästhetikum auf.

Spezifisches Gewicht des Lokalanästhetikums4 Hyperbares Lokalanästhetikum sinkt ab,4 isobares bleibt in Nähe des Injektionsortes,4 hypobares steigt auf.

Position des Patienten nach der Injektion.In der Seitenlage sind die Krümmungen der Wirbel­säule ohne Einfluss.

In der Rückenlage:4 hyperbares Lokalanästhetikum dehnt sich von

S5–Th5 aus,4 isobares: maximaler Effekt am Injektionsort,4 hypobares steigt bis zur Spitze der Lendenwir­

belkrümmung.

Mit zunehmender Ausbreitung wird das Lokal­anästhetikum mehr und mehr verdünnt und ent­sprechend »dünn« wird auch die Qualität der Anäs­thesie.

2.3 AnschlagzeitderLokalanästhetika

Die Wirkung der Lokalanästhetika setzt gewöhnlich schon während der Injektion ein (Der Patient sagt dann: »es kribbelt« oder »mein Bein wird schwer«). Bis zum Eintritt einer kompletten Anästhesie (= An­schlagzeit) vergeht jedoch bei den einzelnen Lokal­anästhetika eine unterschiedlich lange Zeit. Inner­halb dieser Fixierungszeit bzw. Anschlagzeit müssen die Patienten bei hyper­ oder hypobaren Lösungen unbedingt ihre für die Anästhesieausbreitung ge­wählte Position beibehalten, es sei denn, die Ausdeh­nung der Anästhesie soll noch verändert werden.

Die Fixierungszeit beträgt für Lidocain und Me­pivacain etwa 5–15 min, für Bupivacain 0,5% 10–30 min und für Tetracain ca. 15–20 min. Die Wirk­dauer ist bei den einzelnen Substanzen angegeben.

3 IndirekteAuswirkungenderneuralenBlockade

3.1 SympathikusblockadeundHerz­Kreislauf­Funktion

Die mit der Spinalanästhesie verbundene Blockade präganglionärer Sympathikusfasern führt zu einer Dilatation der Arterien und Arteriolen; außerdem nimmt der Tonus von Venen und Venolen ab. Die Folgen sind:4 Blutdruckabfall durch Vasodilatation,4 Abnahme des venösen Rückstroms durch ve­

nöses Pooling,4 relative Hypovolämie (Volumenmangel). Meist

tritt in den nicht blockierten Gebieten kompen­satorisch eine Vasokonstriktion auf.

Wird durch die Spinalanästhesie auch der »Herz­Sympathikus« (Nervi accelerantes aus Th1–Th4) ausgeschaltet, so kann zusätzlich die Herzfunktion beeinträchtigt werden. Bradykardie und Abnahme der Kontraktionskraft sind die Folge.

63

1 PsychosozialeGesichts-punkte 1082

2 TransportdesPatientenzurIntensivstation 1082

3 AufnahmedesPatienten 1083

4 ÜberwachungdesPatienten 1083

4.1 Laborwerte 10834.2 Ein-undAusfuhr 10844.3 Neurologische

Überwachung 1084

5 Thoraxdrainagen 10845.1 Überprüfungeiner

Leckage 10855.2 EntfernenderThorax-

drainagen 1085

6 Herz-Kreislauf-Funktion 1085

6.1 PostoperativeBlutung 10856.2 Herztamponade 10866.3 Low-output-Syndrom 10866.4 Hypertonie 10866.5 Herzrhythmusstörungen 10866.6 IntraaortaleBallonpumpe 1086

7 Atemtherapie 10877.1 PostoperativeRoutine-

nachbeatmung 10877.2 NachderExtubation 1088

8 Postoperativerespirato-rischeInsuffizienz 1088

9 IntravenöseFlüssigkeits-undElektrolytzufuhr 1089

9.1 Hypokaliämie 10899.2 Hyperkaliämie 10899.3 HypernatriämieundHypo-

natriämie 10899.4 Hypokalzämie 1089

10 Medikamenten-zufuhr 1089

11 LagerungenundkörperlicheAktivitäten 1089

12 Besonderheitenbeiherz-operiertenKindern 1090

12.1 Überwachung 109012.2 Herz-Kreislauf-Funktion 109112.3 Atemtherapie 109112.4 Flüssigkeits-undElektrolyt-

therapie 1092

HerzchirurgischeIntensivmedizin

Kapitel 63 · HerzchirurgischeIntensivmedizin1082

63

))

NachHerzoperationenwerdenallePatientenaufderIntensivstationweiterbehandelt,meistunterkurzzeitigermaschinellerBeatmung.Beiunkom-pliziertemVerlaufkanndieMehrzahlderPatientenbereitsamnächstenoderübernächstenTagaufeineÜberwachungsstationverlegtwerden.BeischwerenKomplikationenhingegenistofteineaufwendige,mitunterlangwierigeIntensivbe-handlungerforderlich.ZudenEinzelheitenvonHerzoperationenwirdauf7Kap.22verwiesen;Herzkrankheitenwerdenau-ßerdemin7Kap.49und51dargestellt.

Pflegeschwerpunkte:

4 sorgfältigeundlückenloseÜberwachungderHerz-Kreislauf-undAtemfunktion

4 BehandlungpostoperativerSchmerzen4 frühzeitigesErkennenvonKomplikationen4 KontrollederFlüssigkeitsein-und-ausfuhr4 ausreichenderVolumenersatz4 KontrolleundPflegederOperationswunde4 ÜberwachungundPflegederDrainagen4 frühzeitigesErkennenpostoperativerInfek-

tionen4 psychischeBetreuung,BeruhigungundAn-

xiolyse4 UnterstützungderHustenfunktion,dabei

SicherndesSternumverschlussesdurchÜberkreuzenderArme

4 Lagerungen:halbhochbissitzend,Seiten-lageistebenfallsmöglich

4 Frühmobilisation,wennmöglichbereits6–8hnachunkompliziertemVerlauf

4 üblicheProphylaxen:Pneumonie,Thrombo-se,Obstipation,Dekubitus

1 PsychosozialeGesichtspunkte

Nach Operationen mit der Herz-Lungen-Maschine treten beim Erwachsenen häufiger psychische Stö-rungen auf als nach anderen Operationen. Sie mani-festieren sich v. a. in folgender Weise:

4 delirantes Syndrom,4 Depressionen,4 Wahn,4 Verstimmungszustände,4 Zerfahrenheit,4 Koma. Die Ursachen sind weitgehend unbekannt, als be-günstigende Faktoren werden jedoch angesehen: vorbestehende zerebrale oder neurologische Erkran-kungen bzw. Störungen, präoperativ beeinträchtigte Herz-Kreislauf-Funktion, lange extrakorporale Zir-kulationszeit, präoperative psychische Störungen.

Postoperative psychische Störungen sollen einen ungünstigen Einfluss auf die Langzeitprognose des herzoperierten Patienten aufweisen. Durch einfühl-same psychologische Betreuung lässt sich die Häu-figkeit postoperativer psychischer Störungen beim Herzpatienten vermindern.

2 TransportdesPatientenzurIntensivstation

Der Transport des herzchirurgischen Patienten vom Operationssaal zur Intensivstation erfolgt im Inten-sivpflegebett. Hierdurch werden gefährliche Umla-gerungsmanöver vermieden.

! Der Transport beginnt erst, wenn Herz-Kreis-lauf-Funktion und Atmung ausreichend stabil bzw. unter Kontrolle sind.

Vorher wird ein transportabler Monitor angeschlos-sen, mit dem arterieller Blutdruck, EKG, psO2 und etCO2 während des Transports kontinuierlich über-wacht werden. Bei kritisch kranken Patienten sollten für den Transport kardiovaskuläre Notfallmedika-mente und, wenn erforderlich, ein batteriebetrie-bener Defibrillator mitgenommen werden.

Die Beatmung kann während des Transports mit einem Atembeutel erfolgen. Hierzu wird der Luft-einlass des Atembeutels mit einer kleinen, am Bett befestigten Sauerstoffflasche verbunden. Auf diese Weise kann der Patient mit 100%igem Sauerstoff be-atmet werden. Alternative: Beatmung mit Transpor-trespirator.

Der Transport wird immer mindestens durch 2 Personen durchgeführt; er muss schonend und

4 · ÜberwachungdesPatienten631083

überlegt erfolgen, damit der Patient nicht unnötig gefährdet wird. Lange Wartezeiten vor Fahrstühlen sind ebenso zu vermeiden wie rasende Fahrten über lange Flure.

3 AufnahmedesPatienten

Unmittelbar nach der Aufnahme des Patienten tritt das Transportteam zurück, damit die Arbeit des Be-handlungsteams nicht behindert wird. Folgende Maßnahmen werden sofort durchgeführt:

Beatmungsgerätanschließen,Grundeinstellung:4 Frequenz:8–12/min,4 Atemzugvolumen:8–10ml/kg,4 inspiratorischeO2-Konzentration:100%,4 Flow:niedrig,ca.30l/min,4 PEEP:5mbar.

Nach10–15min:BeatmungseinstellungdurchBlut-gasanalyseüberprüfenund,wennerforderlich,kor-rigieren.InspiratorischeSauerstoffkonzentrationsoniedrigwiemöglich;paCO235–45mmHg.

Sofort Druckaufnehmer, EKG, Pulsoxymeter undKapnometer anschließen. Arteriellen Druck, ZVD,Herzfrequenz,psO2undetCO2kontrollieren.

Pacemakerfunktionüberprüfen. Perfusoren mit kardiovaskulären Medikamenten

anschließen. ThoraxdrainagenmitdemSog(-20cmH2O)verbin-

den;aktuellenFlüssigkeitsstandaufdemÜberwa-chungsbogenvermerken.

KlinischenZustandeinschätzen:4 Bewusstseinslage,4 Pupillengrößeund-reaktion,4 Hautfarbe,4 Körpertemperatur,4 Tubuslage,Manschettendruck,4 Atemgeräusch,Herztöne.

NichtbeatmetenPatientenangefeuchtetenSauer-stoffüberMaskeoderTubuszuführen.

Während dieser anfänglichen Maßnahmen berichtet der den Transport begleitende Anästhesist dem diensthabenden Arzt und dem Pflegepersonal der Intensivstation kurz die wichtigsten Einzelheiten über Verlauf von Operation und Narkose. Auf zu

erwartende Komplikationen sollte besonders hinge-wiesen werden.

4 ÜberwachungdesPatienten

Vergleiche hierzu auch die 7Kap.8und48. Intensiv-überwachung ist v. a. in den ersten Stunden nach herzchirurgischen Eingriffen erforderlich. In den ersten beiden Stunden werden die Vitalfunktionen mindestens alle 5–10 min auf den Monitoren sowie klinisch überwacht, die nächsten 4 h (wenn stabil) alle 15 min, und danach (wenn stabil) alle 30 min. Die wichtigsten Überwachungsgrößen sind:4 arterieller Druck,4 Herzfrequenz, Puls, EKG,4 zentraler Venendruck,4 Pulmonalarteriendruck (wenn indiziert),4 linker Vorhofdruck (wenn indiziert),4 Atmung, Beatmungsgerät,4 Urinausscheidung,4 Körpertemperatur.

Alle Drücke werden direkt über Druckaufnehmer gemessen und kontinuierlich auf einem Monitor angezeigt. Wesentliche Abweichungen nach oben oder unten werden dem diensthabenden Arzt sofort mitgeteilt. Welche Grenzwerte jeweils noch tolerier-bar sind, sollte vorher vom Arzt schriftlich festge-legt werden.

! Blindes Vertrauen auf elektronische Überwa-chungsinstrumente ist falsch! Die gemes-senen Werte müssen immer durch direkte kli-nische Beobachtung des Patienten ergänzt werden.

Die Bewusstseinslage sollte in den ersten 12 h min-destens alle 2 h kontrolliert werden (7Kap.62), nicht nur um zu überprüfen, ob der Patient aus der Nar-kose erwacht ist, sondern auch, um neurologische Komplikationen durch den herzchirurgischen Ein-griff (Herz-Lungen-Maschine) frühzeitig zu erken-nen.

Kapitel 63 · HerzchirurgischeIntensivmedizin1084

63

4.1 Laborwerte

Ein bestimmtes Routinelaborprogramm ist bei allen herzchirurgischen Patienten in der postoperativen Phase erforderlich. Hierzu gehören in erster Linie:4 arterielle Blutgase,4 Säure-Basen-Parameter,4 Elektrolyte,4 Hb, Hkt,4 Blutgerinnung.

Unter den Elektrolyten ist das Serumkalium von be-sonderer Bedeutung:

! Eine Hypokaliämie kann lebensbedrohliche Arrhythmien auslösen, v. a. beim digitalisier-ten Patienten.

Nicht immer besteht eine enge Beziehung zwischen dem Serumkalium und dem intrazellulären Kalium (das nicht gemessen werden kann). Bleiben Arrhyth-mien trotz Kaliumzufuhr per Infusion bestehen und liegt dabei das Serumkalium im unteren Normbe-reich, ist wahrscheinlich das intrazelluläre Kalium erniedrigt. Darum sollten postoperativ Serumkalium-werte im oberen Normbereich angestrebt werden.

Häufig werden nachfolgende Laborwerte ergän-zend zu den oben angeführten Routineparametern bestimmt: Gesamteiweiß, Harnstoff, Kreatinin, Her-zenzyme, Leberenzyme.

4.2 Ein-undAusfuhr

Zur Kontrolle des Wasser- und Elektrolythaushalts und der Nierenfunktion muss die Ein- und Ausfuhr sorgfältig bilanziert werden:4 zur Ausfuhr gehören: Urinausscheidung, Tho-

raxdrainagen, Magensonde, Erbrechen, Durch-fälle, Schwitzen,

4 die Einfuhr umfasst: Volumen und Zusammen-setzung der Infusionslösung, Spülflüssigkeiten, oral zugeführte Flüssigkeiten.

4.3 NeurologischeÜberwachung

Sie bedient sich einfacher Methoden und soll Schädigungen des ZNS, z. B. durch Embolie von

Luft oder Teilchen, Hirnödem oder Hirnblu- tung feststellen. Überprüft werden vom Pflegeper-sonal:4 Bewusstseinslage,4 Pupillengröße und -reaktion,4 Bewegung aller 4 Extremitäten,4 Mitarbeit des Patienten.

Bei Verdacht auf eine zerebrale Schädigung muss umgehend eine neurologische Konsiliarunter-suchung durchgeführt werden. Durchgangssyn-drome und psychische Störungen sind nach Herzoperationen keine Seltenheit. Sie äußern sich u. a. als:4 Agitiertheit,4 Unruhe,4 motorische Überaktivität,4 Verwirrtheit,4 Wahnideen,4 Stupor.

Gelegentlich werden die Störungen auch durch Al-kohol- oder Medikamentenentzug oder Elektrolyt-störungen hervorgerufen.

5 Thoraxdrainagen

Thoraxdrainagen dienen zur Ableitung von Blut aus dem Wundgebiet und von Luft und Exsudat aus dem Pleuraraum. Sie dürfen weder auf dem Transport noch während der postoperativen Frühphase für längere Zeit abgeklemmt werden, sondern lediglich kurzfristig beim Wechsel der Sammelgefäße und zur Überprüfung von Leckagen.

Beim längeren Abklemmen der Drainagen dro-hen folgende Gefahren:4 Herztamponade, weil das Blut nicht mehr frei

abfließen kann.4 Pneumothorax, weil die in den Pleuraspalt ein-

dringende Luft nicht entweichen kann.

Sofort nach Ankunft des Patienten werden die Tho-raxdrainagen an den Dauersog angeschlossen. An-fänglich kann für einige Sekunden ein Sog von etwa 60 cm H2O ausgeübt werden, danach wird ein Dauer-sog von etwa 20 cm H2O eingestellt. Wichtig ist Fol-gendes:

631085

BlutverlustüberdieDrainagenindenerstenbeidenStundenmindestensalle5minunddanach,wennHerz-Kreislauf-Funktionstabil,alle15minkontrol-lieren.

Drainageschläuche indenerstenbeidenStundenmindestensalle5–10minunddanachalle30minausmelken, damit das Blut nicht gerinnt und dieDrainagenverstopft.

AbknickenderDrainagenoderHerausrutschenausdemThoraxunbedingtvermeiden.

Blubbern in den Sauggefäßen weist auf Leckage hin. Die Luft kann hierbei aus der Lunge oder aus dem Wundkanal der Drainage stammen oder aber über eine Undichtigkeit in den Schläuchen in das System eindringen.

Ist zu Beginn der Drainage kein Blubbern nach-weisbar, scheinen Lunge und/oder Pleura unversehrt zu sein. Hört hingegen anfängliches Blubbern ab-rupt spontan auf, ist vermutlich die Drainage durch die Blutgerinnsel verstopft.

5.1 ÜberprüfungeinerLeckage

Blubbern die Sauggefäße, wird die Thoraxdrainage mit 2 gegeneinander gesetzten Klemmen in unmit-telbarer Nähe des Thorax abgeklemmt. Hört das Blubbern jetzt auf oder lässt es merklich nach, liegt das Leck vermutlich im Thorax. Bleibt das Blubbern bestehen, liegt die Leckage außerhalb, und zwar un-terhalb der Klemmen. Dann wird zusätzlich die Drainage in Nähe der Absaugflasche abgeklemmt. Ist das Blubbern immer noch zu hören, liegt die Le-ckage im Bereich zwischen den beiden abge-klemmten Stellen.

5.2 EntfernenderThoraxdrainagen

Die Thoraxdrainagen werden entfernt, wenn nur noch minimale Flüssigkeitsmengen abfließen bzw. keine weiteren Gerinnsel mehr auftreten oder keine Leckage mehr nachweisbar ist.

DieThoraxdrainagenkönnenbeidenmeistenherz-chirurgischen Patienten zwischen dem 1. und 3.postoperativenTaggezogenwerden.

HierzuwerdendieVerbändeentfernt,dieHaltenäh-tedurchschnittenunddasWundgebietmiteinemDesinfektionsmitteleingesprüht.

Die intraoperativ gelegte Tabakbeutelnaht wirdfestgehalten,derSogkurzfristigerhöht,dieHautmit einer abgeschnittenen sterilen Kompressebedeckt. Dann wird die Drainage rasch heraus-gezogenundgleichzeitigdieTabakbeutelnahtzu-gezogen. Anschließend elastischer Pflasterver-band.

Waren2DrainagengemeinsamübereinY-StückandenSogangeschlossen,müssensievordemZiehenabgeklemmt werden, damit nach Entfernen dererstenDrainagekeineLuftüberdenY-Schenkelindie 2. Drainage und von dort in den Pleuraspaltgelangt.

NachEntfernenderThoraxdrainagewirdeineRönt-genaufnahmedurchgeführt.IsteingeringerPneu-mothorax vorhanden, wird der Patient sorgfältigbeobachtet; nach etwa 1h wird die Röntgenauf-nahmewiederholt.SindkeinewesentlichenVerän-derungen eingetreten, wird nach 8h erneut ge-röntgt.Danach1-mal/Tag.

Ist hingegen nach Entfernen derThoraxdrainageein deutlicher Pneumothorax vorhanden und be-steht vermutlich ein Leck, muss erneut drainiertwerden.

6 Herz-Kreislauf-Funktion

In der unmittelbaren postoperativen Phase können zahlreiche gefährliche Störungen der Herz-Kreis-lauf-Funktion auftreten, die sofort erkannt und be-handelt werden müssen. Hierfür ist eine kontinuier-liche und invasive Überwachung des Herz-Kreis-lauf-Systems erforderlich.

6.1 PostoperativeBlutung

In den ersten 5 h nach der Herzoperation sind Blut-verluste über die Thoraxdrainagen von mehr als 100 ml/h keine Seltenheit: diese Verluste sollten Auf-

6 · Herz-Kreislauf-Funktion

Kapitel 63 · HerzchirurgischeIntensivmedizin1086

63

merksamkeit erregen. Werden in den ersten 12 h mehr als 1200 ml Blut verloren, sollte rethorako-tomiert werden, ebenso, wenn Verluste von 150–300 ml/h länger als 4 h anhalten.

Plötzlich massive Blutverluste über die Draina-gen bei bisher konstant niedrigen Verlusten weisen immer auf eine größere chirurgische Blutung hin. Hier muss rasch eine Entscheidung über die Retho-rakotomie getroffen werden.

Gelegentlich sind Gerinnungsstörungen die Ur-sache postoperativer Blutungen; diese Blutungen sind meist diffus.

Die Behandlung der Blutungen richtet sich nach der Ursache. Stärkere chirurgische Blutungen müssen chirurgisch behandelt werden: Rethorako-tomie. Die laufenden Blutverluste werden mit Blut ersetzt.

Blutungen durch Gerinnungsstörungen werden mit Thrombozytenkonzentrat, Frischplasma usw. behandelt.

6.2 Herztamponade

Eine Herztamponade entsteht durch Ansammlung von Blut oder Gerinnseln im Perikard bzw. Media-stinum. Hierdurch werden die Kontraktion und Er-schlaffung der Ventrikel behindert sowie die Vor-höfe und die V. cava komprimiert; die Folgen sind:4 Herzzeitvolumen und arterieller Druck fallen

ab,4 der zentrale Venendruck steigt an.

Ursache der Herztamponade ist die ungenügende Drainage des Blutes aus dem Operationsgebiet. Die Therapie erfolgt chirurgisch.

6.3 Low-output-Syndrom

Bei Low-output-Syndrom wirft das Herz ein zu niedriges Herzzeitvolumen aus. Hierdurch werden die Organe ungenügend durchblutet.

Die wichtigsten Zeichen sind:4 Herz-Index (CI) unter 2,2 l/min/m2,4 Urinausscheidung unter 20 ml/h,4 niedriger arterieller Blutdruck (< 90 mmHg sys-

tolisch über mindestens 30 min),

4 Tachykardie,4 periphere Pulse schwach oder nicht tastbar,4 Haut blass oder zyanotisch,4 metabolische Azidose,4 PCWP > 15 mmHg,4 Abfallen der gemischtvenösen O2-Sättigung.

UrsachenMeist vielschichtig: ungenügender Myokardschutz während der Operation, Luftembolie der Koronar-arterien, akuter Myokardinfarkt, nicht korrigierter Restdefekt, Herztamponade, vorbestehende Ventri-kelfunktionsstörung, Hypoxie, Säure-Basen-Stö-rungen usw.

TherapieSie richtet sich primär nach der Ursache. Unterstüt-zende Maßnahmen sind:4 maschinelle Beatmung,4 Volumentherapie,4 medikamentös: Katecholamine, Kalzium, Vaso-

dilatatoren,4 gelegentlich IABP.

6.4 Hypertonie

Eine Hypertonie tritt in der frühen postoperativen Phase nicht selten auf, v. a. beim Erwachen aus der Narkose. Zu diesem Zeitpunkt ist der Patient meist unterkühlt und anämisch; das HZV ist erniedrigt, der periphere Widerstand erhöht. Medikamentös werden Analgetika (z. B. Dipidolor, Morphin) und Sedativa sowie Vasodilatatoren (z. B. Nitroglyzerin, Nipruss) gegeben.

6.5 Herzrhythmusstörungen

Herzrhythmusstörungen sind nach Herzopera-tionen nicht ungewöhnlich. Sie können die Herz-funktion beeinträchtigen. Die Behandlung erfolgt, je nach Störung, mit Herzschrittmacher oder medi-kamentös.

631087

6.6 IntraaortaleBallonpumpe

Dies ist ein mechanisches Gerät zur Unterstützung der schwer beeinträchtigten Herzfunktion. Das Ins-trumentarium besteht aus einem aufblasbaren Bal-lon, der von der A. femoralis aus in die Aorta vorge-schoben wird, und einer Maschine, die Gas (CO2 oder Helium) in den Ballon pumpt und wieder ab-saugt (. Abb.63.1). Der Vorgang wird elektronisch gesteuert und auf Monitore übertragen. Der Ballon wird jeweils während der Diastole aufgeblasen und während der Systole abgelassen; dieser Vorgang wird als intraaortale Ballongegenpulsation bezeichnet. Durch die Gegenpulsation nimmt die Herzarbeit ab (das Herz wird entlastet) und die Koronardurchblu-tung zu. Während der Gegenpulsation muss der Pa-tient heparinisiert werden.

Indikationen4 Pumpversagen,4 Ventrikelseptumruptur,4 Papillarmuskelruptur.

Pflegeschwerpunkte bei IABP:

4 LagerungmitleichterhöhtemOberkörper,kanüliertesBeingestreckt

4 lückenloseÜberwachungdesVerlaufsderintraaortalenDruckkurve,v.a.derdiastoli-schenDrücke

4 ÜberwachungderUrinausscheidung(zutiefsitzenderBallonkanndieNierendurchblu-tungunddamitdieHarnproduktionbeein-trächtigen)

4 ÜberprüfungderDurchblutungderunterenExtremitäten:Hautfarbeund-temperatur,Fußpulse

4 KontrolleneurologischerFunktionen:Be-wusstsein,Pupillenreaktion,Motorik

4 KontrollederGerätefunktion

7 Atemtherapie

7.1 PostoperativeRoutine-nachbeatmung

Die meisten Patienten werden nach einer Herzope-ration etwa 6–24 h mit einem volumen- oder druck-gesteuerten Respirator beatmet. Sedierung und An-algesie erfolgen hierbei wie in 7Kap.47 dargelegt. Gründe für die postoperative Nachbeatmung sind:4 der Patient ist unterkühlt,4 die Anästhetika wirken noch nach (Atemdepres-

sion),4 die Lungenfunktion ist vorübergehend gestört,

die Atemarbeit gesteigert.

Die anfängliche Respiratoreinstellung ist unmittel-bar postoperativ nicht selten schwierig, weil der Ven-tilationsbedarf sich ständig ändern kann. Darum sind in dieser Phase häufig Blutgasanalysen zur Kon-trolle des pulmonalen Gasaustausches erforderlich. Bestehen keine schwerwiegenden respiratorischen oder hämodynamischen Störungen mehr, kann der Patient extubiert werden, wenn die folgenden Krite-rien erfüllt sind.

.Abb.63.1. IntraaortaleBallongegenpulsation.EKGundDruckverlaufinderAorta

7 · Atemtherapie

Kapitel 63 · HerzchirurgischeIntensivmedizin1088

63

Kriterien für die Extubation:

4 Herz-Kreislauf-Funktionstabil4 keinewesentlicheNachblutung4 ausreichendeAtemfunktion:

– Vitalkapazitätüber10–15ml/kg– Atemfrequenzunter25/min– Inspirationssogüber20–25cmH2O– paO2über60–80mmHgunterSpontanat-

mungüberT-Stück,jedochohnePEEPoderCPAP

4 Sauerstoffbedarfnormal:– keinstarkesMuskelzittern– Körpertemperaturüber36°C,jedochkein

hohesFieber4 ausreichenderSauerstofftransport:

– Hämatokritüber25–30%– keineschwereAlkalose(Linksverschie-

bungderO2-Bindungskurve)4 ZNS:wacherundkooperativerPatient

Bei einigen Patienten muss von diesem Routinevor-gehen abgewichen werden, z. B. bei Patienten mit Mitralklappenersatz, pulmonaler Hypertonie oder kardialer Kachexie. Diese Patienten sollten, selbst wenn der pulmonale Gasaustausch in den ersten Stunden ausreichend ist, behutsam vom Respirator entwöhnt und nicht sofort extubiert werden. Denn nicht selten erschöpfen sich die Patienten unter Spontanatmung; oft treten dann auch noch Lungen-funktionsstörungen hinzu. Die Entwöhnung kann über SIMV oder, wenn indiziert, CPAP erfolgen. Ex-tubiert wird erst, wenn die Blutgase nach mehrstün-diger Spontanatmung stabil geblieben sind.

7.2 NachderExtubation

Bei den meisten Patienten ist in den ersten Tagen nach der Operation der pulmonale Gasaustausch gestört. Sie erhalten darum nach der Extubation zu-sätzlich Sauerstoff, am besten angefeuchtet über eine Gesichtsmaske. Wird die Maske nicht toleriert, kann ein Nasenkatheter verwendet werden (immer 2. Wahl!). Zur Atemtherapie können, wenn erforder-lich, ergänzend folgende Maßnahmen durchgeführt werden:

4 inzentive Spirometrie,4 Giebelrohr,4 Thoraxphysiotherapie.

Die meisten Patienten können 24 h nach der Opera-tion von der Intensivpflegestation auf die Allgemein-pflegestation verlegt werden.

8 PostoperativerespiratorischeInsuffizienz

Bei einigen Patienten tritt in der postoperativen Pha-se (gewöhnlich innerhalb der ersten 24–48 h) eine respiratorische Insuffizienz auf, die eine länger dau-ernde Respiratortherapie erfordert. Die wichtigsten Ursachen sind Veränderungen der Lunge selbst:4 Kollaps der Alveolen und Atemwege,4 Schädigungen des Lungengewebes,4 Flüssigkeitsverschiebungen in der Lunge,4 Pneumonie.

Die Indikation zur maschinellen Beatmung ist gege-ben, wenn die in 7Kap.57 dargestellten Kriterien vorhanden sind. Die Langzeitbeatmung erfolgt über einen orotrachealen Tubus mit Niederdruckman-schette mit einem volumenkonstanten Respirator. Die Beatmungsform (assistiert, kontrolliert, SIMV) hängt ganz wesentlich vom Grad der respirato-rischen Insuffizienz ab. PEEP ist bei den meisten Patienten indiziert, um die funktionelle Residualka-pazität zu erhöhen und dadurch den pulmonalen Gasaustausch zu verbessern. Unter PEEP kann die inspiratorische Sauerstoffkonzentration meist redu-ziert werden. PEEP ist besonders wirksam bei dif-fusen Atelektasen und bei Flüssigkeitseinlagerung in die Lunge (z. B. Lungenödem). Wird durch den PEEP das HZV vermindert, müssen das Blutvolu-men angehoben und positiv inotrope Substanzen zugeführt werden. Alle Veränderungen des PEEP (nach oben oder unten) müssen behutsam unter Kontrolle der Herz-Kreislauf-Funktion erfolgen. Über Entwöhnung von PEEP und maschineller Be-atmung 7Kap.57.

631089

9 IntravenöseFlüssigkeits-undElektrolytzufuhr

Flüssigkeitsrestriktion ist in der frühen postopera-tiven Phase erforderlich. Als Erhaltungsbedarf wer-den nicht mehr als 1500–2000 ml Kristalloidlösung zugeführt. Abnorme Verluste müssen jedoch extra ersetzt werden. Nicht selten treten Störungen des Elektrolytgleichgewichts auf:

9.1 Hypokaliämie

Dies ist die häufigste Elektrolytstörung nach einer Herzoperation. Oft liegen eine präoperative Diure-tikabehandlung und ungenügender präoperativer Kaliumersatz zugrunde. Ausgiebige Diurese wäh-rend der Operation fördert die Hypokaliämie zu-sätzlich.

Niedrige Kaliumspiegel prädisponieren zu Herzrhythmusstörungen, besonders bei digitali-sierten Patienten. Ist eine Hypokaliämie die Ursache postoperativer Herzrhythmusstörungen, muss um-gehend Kalium infundiert werden, z. B. in schweren Fällen 40–60 mval in 250 ml Lösung innerhalb von 1½–2 h. Die Zufuhr erfolgt über einen zentralen Venenkatheter unter kontinuierlicher EKG-Über-wachung.

9.2 Hyperkaliämie

Sie wird manchmal postoperativ beobachtet, be-sondes wenn hyperkaliämische Kardioplegielösung während der Operation verwendet wurde. Hohe Ka-liumspiegel am 2. oder 3. postoperativen Tag beru-hen meist auf zu ausgiebiger Kaliumtherapie in den vorangegangenen Tagen.

Bei Kaliumwerten über 5,5 mmol/l wird die Ka-liuminfusion abgestellt.

Steigt das Serumkalium auf über 6 mmol/l an, kann hochprozentige Glukoselösung mit Insulinzu-satz infundiert werden, um den Kaliumspiegel akut zu senken. Diese Maßnahme sollte jedoch nur durchgeführt werden, wenn im EKG die Zeichen der Hyperkaliämie nachweisbar sind. Oft kann die Kaliumausscheidung durch ein Diuretikum (z. B. Lasix) gefördert werden.

In einer Notsituation können die Auswirkungen der Hyperkaliämie durch intravenöse Kalziuminjek-tionen vorübergehend antagonisiert werden.

Ist der Anstieg des Kaliumspiegel auch durch Einläufe mit Ionenaustauschern nicht beherrschbar, muss dialysiert werden.

9.3 HypernatriämieundHyponatriämie

Während eine Hypernatriämie postoperativ keine wesentliche Rolle spielt, wird eine Hyponatriämie v. a. bei präoperativer Kochsalzrestriktion, chro-nischer Diuretikatherapie und Verdünnung durch den kardiopulmonalen Bypass beobachtet. Sind die Natriumspiegel anhaltend unter 120 mmol/l ernied-rigt und liegt keine Verdünnungshyponatriämie vor, kann Kochsalzlösung infundiert werden.

9.4 Hypokalzämie

Sie tritt auf durch Verdünnung oder Zufuhr großer Mengen ACD-Blut. Therapie: Kalzium i.v.

10 Medikamentenzufuhr

In der postoperativen Phase benötigt der herz-chirurgische Patient häufig eine Vielzahl von Me-dikamenten. Die meisten dieser Medikamente wirken negativ auf das Herz-Kreislauf-System und müssen daher vorsichtig zugeführt werden. Pflegefachkräfte müssen mit den Wirkungen, Ne-benwirkungen und Dosierungen der Medikamente vertraut sein, um schwerwiegende Irrtümer zu ver-meiden. Zunächst werden alle Medikamente i.v. injiziert, um eine sichere und berechenbare Wir-kung zu erreichen.

11 LagerungenundkörperlicheAktivitäten

Postoperative Schmerzen sind geringer, wenn der Patient nicht ganz flach, sondern mit leicht er-höhtem Oberkörper gelagert wird. Im Übrigen gel-

11 · LagerungundkörperlicheAktivitäten

Kapitel 63 · HerzchirurgischeIntensivmedizin1090

63

ten die Grundsätze der Lagerung von Intensivpati-enten (7Kap.41). Seitenlagerungen können meist 2–3 h nach der Operation begonnen werden, wenn die Herz-Kreislauf-Funktion ausreichend stabil ist. Am Tag nach der Operation wird der Patient aufge-setzt, wenn möglich auch auf die Bettkante. Je nach Fortschritt kann der Patient am 3. Tag in den Sessel gesetzt werden, am besten 3- bis 4-mal/Tag für 15–30 min.

12 BesonderheitenbeiherzoperiertenKindern

12.1 Überwachung

Die Überwachung herzoperierter Kinder erfolgt nach den gleichen Grundsätzen wie beim Erwachse-nen. Sie beruht auf klinischer Beobachtung und in-vasiven Messverfahren.

12.1.1 Routineüberwachung bei allen Kindern

4 Kontinuierliches EKG mit oberen und unteren Alarmgrenzen für die Herzfrequenz,

4 kontinuierliche arterielle Blutdruckmessung mit oberen und unteren Alarmgrenzen,

4 kontinuierliche Messung des zentralen Venen-drucks,

4 kontinuierliche Messung der psO2,4 Körpertemperatur kontinuierlich oder stünd-

lich,4 arterielle Blutgase alle 1–4 h und 10 min nach

jeder Neueinstellung des Respirators bzw. je nach klinischem Zustand,

4 Ein- und Ausfuhr stündlich,4 Labor: Elektrolyte, Blutzucker, Harnstoff, Krea-

tinin, Osmolarität, Hämatokrit, Gerinnungssta-tus, Gesamteiweiß alle 4–24 h bzw. je nach kli-nischem Zustand des Kindes,

4 Körpergewicht 1- bis 2-mal/Tag,4 Röntgenbild des Thorax bei Aufnahme, danach

1-mal täglich.

12.1.2 Überwachungsverfahren bei besonderer Indikation

4 Pulmonaliskatheter für Pulmonalarteriendrü-cke, Wedge-Druck, HZV, Analyse gemischtve-nösen Blutes,

4 linker Vorhofkatheter zur Messung des linken Vorhofdrucks,

4 Echokardiographie,4 12-Kanal-EKG zur Arrhythmiediagnostik.

Arterielle KanülenArterienkanülen bzw. -katheter müssen bei kleinen Kindern mit allergrößter Sorgfalt behandelt werden. Die Durchgängigkeit sollte mit einer kontinuier-lichen Druckspülung aufrechterhalten werden. Die Punktionsstelle wird täglich neu verbunden und ge-reinigt. Gefäßspasmen müssen vermieden werden; darum Katheterbewegungen im Gefäß auf ein Mini-mum reduzieren und beim Abnehmen von Blut kei-nen starken Sog ausüben.

Arterielle Kanülen nicht mit hohem Druck durchspülen: Hierdurch können Gerinnsel oder Luft retrograd in den arteriellen Kreislauf (Koronararte-rien, Hirngefäße) gelangen.

Arterielle Kanülen sollten so lange liegen blei-ben, bis keine wiederholten Blutgasanalysen mehr erforderlich sind; denn arterielle Punktionen beim Kleinkind sind schwierig und zeitraubend.

Zentrale VenenkatheterBei Kindern mit Rechts-links-Shunt kann über die zentralen Venenkatheter eine Luft- oder Teilchenem-bolie im arteriellen Kreislauf entstehen. Darum be-sondere Vorsicht bei allen Injektionen und Infu-sionen. Beim Entfernen von linken Vorhofkathetern können Blutungen auftreten.

PulmonaliskatheterDie Einführung des Katheters ist bei kleinen Kin-dern schwierig; oft gelingt sie nur unter Bildwand-lerkontrolle. Bei Herzfehlern mit Rechts-links-Shunt oder Obstruktion der rechten Ausflussbahn kann der Katheter meist nur direkt während der Opera-tion eingeführt werden. Der Katheter sollte nur bei dringender Indikation gelegt werden.

631091

12.2 Herz-Kreislauf-Funktion

12.2.1 Herzzeitvolumen

Hauptziel der postoperativen Behandlung ist ein ausreichendes Herzzeitvolumen. Bei den meisten Kindern kann das HZV klinisch eingeschätzt wer-den; eine direkte Messung ist gewöhnlich nicht er-forderlich. Die Zeichen eines ausreichenden HZV sind:4 arterieller Blutdruck im Normbereich,4 periphere Pulse gut gefüllt und leicht zu tasten,4 Haut der Extremitäten warm und gut durchblu-

tet,4 rasche Kapillarfüllung beim Druck auf das Na-

gelbett,4 Urinausscheidung über 0,5–1 ml/kg/h.

! Als pathologisch gilt ein Herz-Index unter 2 l/min/m2.

Der Erfolg einer Herzoperation zeigt sich daran, in-wieweit sich die Funktion des operierten Herzens dem eines normalen Herzens annähert.

12.2.2 Bradykardie

Sie wird von Kindern besonders schlecht toleriert, weil die Größe des HZV in stärkerem Maße von der Herzfrequenz abhängt als beim Erwachsenen. Die langsame Herzfrequenz kann von einem supravent-rikulären Schrittmacher ausgehen oder durch einen Block der atrioventrikulären Überleitung entstehen. Die häufigsten Ursachen einer Sinusbradykardie sind Hypoxie und schwerer Blutdruckabfall. Hinge-gen beruht ein AV-Block meist auf einer chirur-gischen Verletzung des Leitungsgewebes oder auf einer Digitalisintoxikation.

Fällt durch die Bradykardie das HZV ab und kann die Ursache der Bradykardie nicht beseitigt werden, muss ein Herzschrittmacher gelegt wer-den.

12.2.3 Tachykardie

Sie tritt nach einer Herzoperation bei Kindern au-ßerordentlich häufig auf, wird aber meist gut tole-riert. Bevor beim Kinderherzen das HZV abfällt, muss die Frequenz auf 180 und höher angestiegen sein.

Wichtige Ursachen einer Tachykardie sind: Schmerzen, Aufregung, Fieber, Hypovolämie, Hy-perkapnie durch Hypoventilation. Andere wichtige Gründe: ektopische Foki in Vorhöfen, AV-Knoten oder Ventrikeln.

Fallen durch die Tachykardie das HZV und der arterielle Blutdruck ab, sollte umgehend eine Kar-dioversion (in Narkose) durchgeführt werden. Hierzu sind, je nach Alter des Kindes und Art der Tachyar-rhythmie, Stromstärken zwischen 10 und 50 Ws er-forderlich.

12.2.4 Niedrige Füllungsdrücke

Bei guter Funktion der Ventrikel liegen die Drücke in den beiden Vorhöfen etwa zwischen 5 und 12 mmHg. Sind die Füllungsdrücke erniedrigt, fallen meist auch HZV und arterieller Blutdruck ab. Darum ist es wich-tig, dass in der postoperativen Frühphase Blut- und andere Volumenverluste ausreichend ersetzt werden. Der Volumenbedarf ist meist größer als durch ein-fache Ausfuhrbilanz errechnet wird. Dies gilt v. a. in der Aufwärmphase, wenn die Gefäße sich erweitern. Sind die Blutverluste größer als 10 ml/kg/h, muss meist rethorakotomiert werden (unter laufendem Blutersatz). Gerinnungsstörungen kommen ebenfalls als Ursache postoperativer Blutungen in Frage. Der Volumenersatz muss insbesondere bei kleinen Kin-dern behutsam, unter Kontrolle hämodynamischer Parameter, erfolgen, um eine Überladung des Kreis-laufs zu vermeiden.

12.2.5 Pulmonaler Hochdruck

Er tritt v. a. bei Herzfehlern mit Links-rechts-Shunt auf, z. B. Vorhofseptumdefekt (ASD), Ventrikelsep-tumdefekt (VSD), Ductus Botalli oder Truncus arte-riosus. Besteht ein pulmonaler Hochdruck, müssen alle Faktoren, die den pulmonalen Gefäßwiderstand erhöhen, vermieden werden. Hierzu gehören z. B. Hyperkapnie, Hypoxie, Azidose, hoher Beatmungs-druck.

12.3 Atemtherapie

Atemstörungen in der postoperativen Phase treten bei Kindern aus ähnlichen Gründen auf wie bei Er-

12 · BesonderheitenbeiherzoperiertenKindern

Kapitel 63 · HerzchirurgischeIntensivmedizin1092

63

wachsenen. Außerdem muss aber bei folgenden Kindern in typischer Weise gehäuft mit Atemstö-rungen in der postoperativen Phase gerechnet wer-den:4 schwere zyanotische Herzfehler,4 pulmonaler Hochdruck,4 Obstruktion der rechten Ausflussbahn vor der

Operation,4 vorbestehende respiratorische Erkrankungen,4 sehr lange Herz-Lungen-Maschinen-Zeit,4 Unterernährung.

12.3.1 Frühe Extubation

Kinder in gutem klinischen Zustand, die ohne Herz-Lungen-Maschine operiert wurden, oder Kinder, bei denen unter HLM ein unkomplizierter Herzfehler korrigiert wurde, können meist kurz nach dem Ein-griff extubiert werden. Voraussetzung ist ein wacher Patient mit ausreichender Spontanatmung. Tatkräf-tige Anästhesisten extubieren meist im OP, vorsich-tige hingegen nach dem Transport auf der Intensiv-station.

12.3.2 Langzeitintubation und Beatmung

Soll das Kind für längere Zeit, d. h. viele Stunden bis Tage oder Wochen, postoperativ beatmet werden, so erfolgt im OP am Ende der Operation eine nasotra-cheale Umintubation mit einem weichen Tubus (bis zu etwa 8 Jahren ohne Manschette).

Die Indikationen und Kriterien für die Be-atmung sind in 7Kap.57 zusammengestellt. Die Be-atmungsform richtet sich nach der zugrunde liegen-den Störung des pulmonalen Gasaustausches. PEEP ist indiziert, wenn die FRK erniedrigt ist. Allerdings dürfen die Alveolen hierbei nicht überdehnt werden. Die Auswirkungen auf die Herz-Kreislauf-Funktion müssen ebenfalls sorgfältig gegenüber dem Nutzen für den pulmonalen Gasaustausch abgewogen wer-den.

Die Entwöhnung von kontrollierter Beatmung kann über SIMV und CPAP erfolgen. Der Extuba-tion geht die Entwöhnung von hohen Sauerstoffkon-zentrationen voran (7Kap.57).

Die Extubation kann erwogen werden, wenn folgende Kriterien erfüllt sind:

4 unterCPAPvon2–4mbarundFIO2von0,4bzw.40%O2ausreichendeBlutgasanalysen

4 stabileHerz-Kreislauf-Funktion:normalerBlutdruck,ausreichendesHZV,keinebe-deutsamenHerzrhythmusstörungen

4 keinwesentlicherBlutverlustüberdieTho-raxdrainagen

4 ausgeglichenerWasser-undElektrolythaus-halt

4 Kindwach,Hustenreflexenormal,Sekreteflüssig

Maßnahmen nach der Extubation 7Kap.57.

12.4 Flüssigkeits-undElektrolyttherapie

Bei Kindern mit angeborenen Herzfehlern besteht eine Tendenz zur Einlagerung von Wasser in Lunge, Leber und Bauchraum. Darum darf die Flüssigkeits-zufuhr in den ersten postoperativen Tagen nicht zu hoch sein. Dies gilt besonders bei Kindern mit Herz-insuffizienz. Der normale Erhaltungsbedarf wird mit Glukose 5% oder 10% gedeckt; der Zusatz von Elektrolyten muss individuell nach dem jeweiligen Bedarf erfolgen. In .Tab.63.1 sind Anhaltswerte für den Volumenersatz nach Herzoperationen angege-ben. Sie sind auf die Körperoberfläche bezogen; in zahlreichen Kliniken wird die Berechnung pro kg Körpergewicht vorgezogen.

.Tab.63.1. VolumenersatznachHerzoperationenbeiKindern

Tag Mit HLM [ml/m2]

Ohne HLM [ml/m2]

OP-Tag1.postop.Tag2.postop.Tag3.postop.Tag4.postop.Tag5.postop.Tag

75010001250150017502000

Bis10001000–15001250–20001500–2000WunschmengeWunschmenge

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Überprüfen Sie Ihr Wissen!Nachschlagen und Weiterlesen

Larsen R (2005)AnästhesieundIntensivmedizininHerz-,Tho-rax- und Gefäßchirurgie. 6. Aufl Springer, Berlin Heidel-berg

Vallbracht C, Kaltenbach M (2006) HerzKreislauf kompakt.Steinkopff,Darmstadt

Zerkowski HR, Baumann G (2006) HerzAkutMedizin.EinMa-nualfürdiekardiologische,herzchirurgische,anästhesio-logischeundinternistischePraxis.2.AuflSteinkopff,Darm-stadt

InternetDeutsche Gesellschaft fürThorax-, Herz- und Gefäßchirurgie.

www.dgth.de

1. WelcheÜberwachungsmaßnahmensindindenerstenStundennachHerzoperationenerforderlich?(Abschn.4)

2. WelcheGefahrendrohenbeilängeremAbklemmenvonThoraxdrainageninderfrühenpostoperativenPhase?(Abschn.5)

3. WodurchentstehtbeimherzchirurgischenIntensivpatienteneineHerztamponadeundwiemanifestiertsiesich?(Abschn.6.2)

4. NennenSiediewichtigstenUrsacheneinesLow-output-Syndromsbeimherzchirurgi-schenPatienten!(Abschn.6.3)

5. NennenSiediePflegeschwerpunktebeiPatientenmitIABP!(Abschn.6.6)

6. WelcheKriteriensolltenerfülltsein,bevorderherzchirurgischePatientextubiertwird?(Abschn.7.1)

7. WelcheElektrolytstörungenkönnenpost-operativbeimherzchirurgischenPatientenauftreten?(Abschn.9)

8. SchildernSiedieRoutineüberwachungnachHerzoperationenbeiKindern!(Abschn.12.1)

12 · BesonderheitenbeiherzoperiertenKindern