Sprechen, Messen & Planen auf Basis des Bio-Psycho-Sozialen

Modells: das kann die ICF (nicht)!

ICF Anwenderkonferenz – Hamburg – 12./13. April 2018

Prof. Dr. Matthias Morfeld

Hochschule Magdeburg-Stendal

Agenda

• Übersichtsbeitrag - oAaV

• Vorbemerkung & Grundlagen: Das Bio-Psycho-Soziale Modell

• Die Bedeutung & Nutzung der ICF in der Medizinischen & Beruflichen Rehabilitation• Messen mit der ICF – geht das?

• Medizinische & Berufliche Rehabilitation

• Kommunizieren mit der ICF

• Ausblick & Fazit

Vorbemerkungen

• Das Bio-Psycho-Soziale Modell der ICF• Die ICF basiert auf dem B-P-S Modell!

• Die ICF ist eine Klassifikation!• Sehr wohl impliziert sie ein Denk- oder Referenzmodell!

• Die Klassifikation folgt dem Baum–Ast–Zweig-Blatt System

• Zukünftig ist eine begriffliche und terminologische Schärfung zu fordern!

• Was nicht stattfindet: • Bemerkungen zum Stand der Entwicklung personbezogener Faktoren

• Kodieren mit der ICF!

• Potentiale und Nutzung im Bereich von Pflege & Geriatrie (Zukunft hohe Bedeutung)

Das bio-psycho-soziale ModellGrundlagen & Terminologie

Das bio-psycho-soziale Modell

• Hervorgegangen aus Studien zur Allgemeinen Systemtheorie • (vgl. Luhmann in: Gerok 1990, Kriz 1997, Schiepek & Spörkel 1993)

• Ursprünge finden sich in der Biologie • Bertalanffy (1968)

• Ausformulierung und Propagierung des Modells als Grundlage für die psychosomatische Medizin war wiederum im Wesentlichen die Arbeit von George L. Engel

• Engel (1977; 1989)

• Von Uexküll & Wesiack (1995)

George L. Engel

Bio – Psycho - Sozial

Zunächst 3 singuläre Zugänge ‚Krankheit – Störungen – Behinderungen‘ zu erklären

Biomedizinisches Krankheitsmodell

Noxe

Chemisch

Biologisch

Physikalisch

Pathologie

Struktur- und

Funktionsstörung

Wiederherstellung

Defektheilung

Tod

ÄtiologieLehre von den

Krankheits-

ursachen

PathogeneseEntstehung eines

krankhaften

Geschenens

Kritik daran:- Krankheit wird auf den

Organismus beschränkt –Kybernetik!

Modell Psychischer Störungen – Modelle von Persönlichkeit

Eigenschaften

Humanismus

Behaviorismus

Biologie

Psychoanalyse

Collin et al. 2012

Soziale/-ökologische Modelle

• Das Sein bestimmt das Bewusstsein (K. Marx)• Weil du arm bis musst du früher sterben (R. Virchow)

• Aspekte des Sozialen Kapitals (P. Bourdieu)

• Ungleiche Verteilung von materiellen und immateriellen Lebenschancen – soziale Ungleichheit

Fusion – das BPS Modell

• Vorstellungen aus der System Theorie• Zeitgleiche/Simultane Betrachtung

medizinischer, psychischer und sozialer Einflüsse auf Gesundheit und Krankheit

Psychosomatik

Egger, 2005: 9

Reaktionen aus Sicht der Rehabilitation

Rehabilitation in D bis weit in die 70ziger Jahre hinein…

• Unsystematische komplexe Intervention

• Medizindominiert und entsprechende Diagnostik

• Pädagogische Ansätze, lerntheoretische Grundlagen eher im Hintergrund

• QS unbekannt und Nutzen unklar/nicht hinterfragt

Koch et al. 1988

Paradigmenwechsel

• Infragestellung von ‚Kur‘

• Psychiatrie Enquete

• Professionalisierung von Diagnostik

• Ökonomisierung und QS im SGB (1988; 2001)

• Fragen nach der Wirksamkeit werden von der Wissenschaft & Politik gestellt

Änderung im Verständnis von chronischer Krankheit und Behinderung

Koch & Morfeld, 2005

Weg vom Ätiologie Modell – a new challenge!

Ätiologie

• Ursache einer Krankheit

Pathogenese

• Entwicklung eines krankhaften Geschehens

Manifestation

• Krankheit wird offenbar(wahrnehmbar durch den/die Betroffenen

Gemäß der WHO wird Disease (Krankheit) als Ergebnis einer Entwicklung definiert:

Ursache-Wirkungsmodell wird auf heilbare, akute Krankheiten angewendet!

Chronische Erkrankungen und komplexe Syndrome lassen sich mit diesem Modell nicht erklären!

Warum wird die Frage nach Krankheitsfolgen gestellt?

• Erkenntnis, dass chronische Erkrankungen und Behinderungen akute Erkrankungen in ihrer Bedeutung ablösen

• Es dafür kaum/keine Heilung mehr gibt• Daraus gesellschaftspolitische Aufträge entstehen• Sich die Menschen mit Behinderung zu Wort melden• Wesentlich: Abkehr von der reinen Defizitorientierung!!• Die Lebenserwartung gravierend ansteigt• Arbeitsmarkt

Nicht zuletzt: das BPS-Modell für ein theoretisches Konzept zum Verständnis von Behinderung und deren Folgen geeignet scheint!

Resultat – Modell funktionaler Gesundheit

Krankheit/Disease(ICD-10)

Hauptziele der ICF

• Sie stellt eine disziplinenübergreifende Sprache für die Erscheinungsformen der funktionalen Gesundheit und ihren Beeinträchtigungen zur Verfügung• Verständigung über die Sprachkonventionen

• Sie liefert eine wissenschaftliche und praktische Hilfe für• die Beschreibung und das Verständnis,• die Feststellung und Begutachtung

• von Zuständen der Funktionsfähigkeit• Ermittlung des Rehabilitationsbedarf• Rehabilitationsmanagement und Planung• Evaluation von Rehabilitationsleistungen

Grundmann, Keller & Bräuning-Edelmann, 2005

Messen auf Basis der ICF – geht das?Ergebnismessung, Core Sets, Linking Rules, Assessment-Instrumente

Nutzungsansätze der ICF in der Verlaufs- und Ergebnismessung

1. Entwicklung von ICF-Core Sets1. Reduktion der ICF Items

2. Inhalte von Assessmentinstrumente werden den ICF-Kategorien zugeordnet („linking rules“)1. Aufwendige Prozedur Zuordnung Assessments zur ICF Codes

3. Entwicklung von ICF-basierten Assessmentinstrumenten (orientieren sich an Terminologie, Struktur und Inhalt der ICF)1. MOSES2. REHA-Cat3. MINI-ICF4. WHODAS

Cieza, A., Brockow, T., Ewert, T., Amman, E., Kollerits, B., Chatterji, S., ... & Stucki, G. (2002). Linking health-status measurements to the international classification of functioning, disability and health. Journal of Rehabilitation Medicine, 34(5), 205-210.

Farin, E., Fleitz, A., & Follert, P. (2006). Entwicklung eines ICF-orientierten Patientenfragebogens zur Erfassung von Mobilität und Selbstversorgung. Physikalische Medizin, Rehabilitationsmedizin, Kurortmedizin, 16(04), 197-211.

Wirtz, M., Müller, E., Böcker, M., Forkmann, T., & Kröhne, U. (2012). Fähigkeitsverankerte und IRT-basierte Analyse von Veränderung von Belastungen von Patienten mit muskuloskelettalen Erkrankungen im Behandlungsverlauf mittels des computeradaptiven Diagnostiksystems RehaCAT. DRV-Schriften, Bd, 98, 77-79.

Linden, M., & Baron, S. (2005). Das „Mini-ICF-Rating für psychische Störungen (Mini-ICF-P)”. Ein Kurzinstrument zur Beurteilung von Fähigkeitsstörungen bei psychischen Erkrankungen. Die Rehabilitation, 44(03), 144-151.

Üstün, T. B. (Ed.). (2010). Measuring health and disability: Manual for WHO disability assessment schedule WHODAS 2.0. World Health Organization.

Bedeutung & Nutzung in der Medizinischen und Beruflichen Rehabilitation

Medizinische Rehabilitation - Indikationen

• Onkologie

• Neurologie

• Orthopädie

• KHK

• Psych & Sucht

Neurologie

• Hohe Anzahl Publikation!

• Implementierung der ICF im Kantonsspital Luzern• (Rentsch et al., 2003)

• Konkrete Implementation mittels ICF Checklisten• Therapiezielsetzung• Dokumentation• Reha-Konferenzen

• Vorteile sehen die AutorInnen• Partizipative Ausrichtung der eigenen Arbeit• Interdisziplinärer Zusammenarbeit• Systematischere Arbeitsweisem

• Wichtige Literatur: Rentsch & Bucher, 2005!

• Rehabilitation-Treatment-Taxonomy (RTT) • Hart et al., 2014

• Schlaganfall • Fries & Bauer (2009), Teilhaben! Neue Konzepte der Neurorehabilitation – für eine erfolgreiche Rückkehr in

Alltag und Beruf

Neurologie I

• Aktuelle Entwicklungen :• Auswahl und Beurteilung der Funktionsfähigkeit

• Entwicklung Core Set für Infantile Zerebralparese

• Kombination ICF-basierte Therapieziellisten und –vereinbarungen (GAS) bei Rückenmarksverletzungen• Erste Erfahrungen hierzu bei Rückenschmerzen und Unfallverletzungen

(z.B. Bagraith et al., 2013; Soberg et al., 2008)

• NILS: Neurologische Interdisziplinäre Leistungsbeurteilung in der Sozialmedizin• Kurzliste zur Sozialmedizinischen Leistungsbeurteilung

• Frommelt et al., 2005

Neurologie II

• Aktuelle Entwicklungen :• Hessisch-Oldendorfer ICF-Assessement (Rollnik et al. 2014)

• Basierend auf Core Set für Schlaganfall (Geyh et al. 2004)

• Dient der Dokumentation des Aufnahmebefundes

• Definition von Therapiezielen

• Bestimmung der Therapiezielerreichung

• Gute Änderungssensitivität

• Frei verfügbar!

Neurologie Zusammenfassung

Für den Bereich der Psychologie sowie speziell der Neuropsychologie und Rehabilitation stellt die ICF eine

interdisziplinäre Sprache und einen konzeptionellen Rahmen zur Untersuchungsplanung, Identifikation relevanter

Funktionsbereiche und Therapiezielformulierung dar. Zur Beschreibung der Funktionsfähigkeit dienen hierbei die etablierten psychologischen und neuropsychologischen

Theorien, Konstrukte, Begriffe und Instrumente.“• Wendel & Schenk zu Schweinsberg, 2012; S. 72

Psych & Abhängigkeitserkrankungen• 2006 legte der Fachverband Sucht e.V. ein Gesamtkonzept zur Behandlung von

Abhängigkeitserkrankungen vor, in dem die Nutzung der ICF an verschiedenen Stellen der Rehabilitation von Menschen mit einer Suchterkrankung dezidiert, z.B. im Bereich der Diagnostik gefordert wird.

• Weissinger & Missel, 2006

• Schwerpunkt auf diagnostische Instrumente:

"hoher Bedarf für ein reliables und valides Selbsteinschätzungsinstrument der Bereiche Aktivitäten und Partizipation für Patienten mit

Abhängigkeitserkrankungen besteht, aber bisher ein solches Instrument noch nicht vorliegt"

• Andreas et al., 2011, S. 40

• Bsp: Der auf dem MATE basierende MATE-ICN erfasst Beeinträchtigungen der Funktionalen Gesundheit, Förderfaktoren, Barrieren und den entsprechenden Hilfebedarf.

• Buchholz et al., 2011

Berufliche Rehabilitation

• Berufsbildungswerke (BBW)

• (Berufsförderungswerke)

• WfbM

• (RPK)

• BTZ

Grundlagen

In einem 2007 veröffentlichten Positionspapier der Deutschen Vereinigung für Rehabilitation (DVfR) konstatierten Seyd & Sperling

(2007), dass „In der beruflichen Rehabilitation […] bislang eine Nutzung der ICF noch kaum in Gang gekommen ist“, dass es aber „Immerhin […]

erste Projekte und Vorarbeiten für ihre Implementierung gibt.“ (S.2).

Grundlagen – Heute: Machbarkeitsstudie 2014• mehr als 20 % der Befragten (LT) gaben an, die ICF nicht zu kennen

• etwa 20 % der Leistungsträger berichtet wird, die ICF im Arbeitsalltag zu nutzen, wobei dies in diesem Rahmen meist auf der Ebene des bio-psycho-sozialen Modells geschieht (73 % der Befragten).

• LE: Auf der Seite der Leistungserbringer gaben lediglich etwas weniger als 10 % an, die ICF nicht zu kennen (ebd.).

• Die ICF kann in Einrichtungen zur Beruflichen Rehabilitation• zur Bedarfsermittlung und Leistungsplanung,

• Prozesssteuerung,

• für das Qualitätsmanagement und im

• Rahmen der Dokumentation bzw. im Berichtswesen eingesetzt werden• Deutsche Vereinigung für Rehabilitation (DVfR), 2009

Übersicht von Nutzungsansätzen I

• "Bremer Reha-Tool", das aktuell in der Version 3.1. vorliegt (www.icf-tools.de); Sperling, 2008

• Insgesamt 108 Items:

• Komponenten Körperfunktionen, Aktivitäten und Teilhabe und Umweltfaktoren

• Personbezogene Faktoren und Items aus der Komponente Körperstrukturen wurden in der IKB 1.0 nicht berücksichtigt

• Sperling, 2008

• Beurteilung der Items der IKB 1.0 erfolgt anhand einer fünfstufigen Skala (1= keine Einschränkung, 5= größtmögliche Einschränkung).

• Die Berücksichtigung von Ressourcen erfolgt in der Form, dass keine Einschränkungen (also die Ziffer 1) einer Ressource entsprechen.

Nutzungsansätze II• Berufsbildungswerke (BBW) – Maria Veen

• Anwendung der ICF auf Datenbankebene zur profilorientierten Leistungsplanung

• Maßnahmenspezifische Basislisten mit max. 50 Items.

• Items können anhand einer vierstufigen Ratingskala von 0 bis 3 (0=keine Beeinträchtigung, 3=vollständige Beeinträchtigung) beurteilt werden.

• Auch in diesem Verfahren werden Ressourcen mit der Abwesenheit von Beeinträchtigungen gleichgesetzt, d.h. die entsprechende Kategorie auf der Ratingskala ist die Null (0=keine Beeinträchtigung).

• Die Entwicklung und erste Erfahrungen mit diesem Instrument sind ausführlich dokumentiert - Routineanwendung

• Soggeberg & Seggebäing, 2009

Nutzungsansätze III

WfbM

• Einsatz der ICF kontrovers diskutiert.

• Meist wird das bio-psycho-soziale Modell für Behinderung als übergeordnetes Denkmodell implementiert.

• Insgesamt nur wenige praktische Beispiele für die Implementierung der ICF auf Itemebene.

• MIT

Nutzungsansätze IIIa

• MIT – Modularisierte ICF-basierte Teilhabeplanung• Eingliederungshilfe

• Hilfebedarfsermittlung

• Berufsbildungsbereich

• Arbeitsbereich

• Unterstützte Beschäftigung

• Tagesförderstätte

• Wohnen

• Ambulant Betreutes Wohnen

• Freizeit

Nutzungsansätze IIIa• WfbM - MIT

• Auf den jeweiligen Einsatzbereich zugeschnittener Kerndatensatz.

• enthält 80 bis 100 Fähigkeits-Items, die größtenteils den Komponenten der ICF entnommen wurden.

• Kerndatensatz wird weiterhin durch eine Teilhabezielvereinbarung ergänzt.

• Die in Tabellen organisierten Items werden anhand einer fünfstufigen Ratingskala (0=volle Leistungsfähigkeit; 4= völliger Fähigkeitsausfall) hinsichtlich ihrer Ausprägung eingeschätzt.

• in Papierform und auch als elektronische Variante für Microsoft Excel© verfügbar.

• Besonderheit der MIT: sowohl Fremdbeurteilung des Fachpersonals als auch die Eigenbeurteilung der KlientInnen vorgesehen ist

• von Raison & Schmidt, 2010

Nutzungsansätze IV

• BAG BTZ führte im Zeitraum zwischen 2012 und 2014 ein Implementationsvorhaben zur Nutzung der ICF in Beruflichen Trainingszentren (BTZ) durch

• Ziel: Entwicklung von Kurzlisten

• Printversion sowie Microsoft Excel© Tabelle

• Zwei Versionen: • Eine sogenannte Hauptauswahl (65 Items) für Reha-Maßnahmen mit einer

Dauer von einem Jahr, die mit einer diagnose- oder kostenträgerorientierten optionalen Liste ergänzt werden kann.

• Außerdem liegt eine verkürzte Version für Assessments bzw. dreimonatige Maßnahmen vor

Vorteile/Effekte

„Die Vorteile und Effekte, die durch den Einsatz des Instruments erwartet werden sind etwa "[die] gemeinsame sprachliche Basis für

Mitarbeiter aller Berufsgruppen, [die] Angleichung der Fachlichkeit aller Berufsgruppen durch ICF-Definitionen und Glossar, [die] Präzisierung und Optimierung der Interventionssteuerung durch Verknüpfung mit

Interventionen, [die] valide Basis für das Berichtswesen durch graphische Darstellungen, [die] valide Datenbasis für Katamnese und

Evaluation durch [die] BAG-weite Erhebung." • von Raison, 2014, S. 10

Sprechen mit der ICF –Talking Mats…über einfache Dokumentationen hinaus

Joan Murphy & Lois Cameron

Talking Mats

• = „… a strategy that allows persons of all ages who require intervention to express thoughts or emotions about specific topics through an easy-to-use visual framework.” (S.148)

• Kommunikation mit Hilfe grafischer Symbole (“Bildkarten”)

• Ursprünglich entwickelt im Rahmen der ACC (Alternative and Augmentative Communication) für Menschen mitKommunikationsstörungen

• Heute international genutzt für Menschen mit und ohneKommunikationsstörungen

Aufteilung der talking mats

Bestehen aus 3 Sets:

1. Topics: die Kategorie(n), über die man reden möchte („whatever you want to talk

about, e.g., pictures symbolising ‘what do you want to do during the day’, ‘where you want to live’, ‘who do you want to spend time with’, etc.”)

2. Options: einzelne Aktionen, die sich auf die topics beziehen („relating

specifically to each topic. For example: ‘What do you feel about going for a walk? Or living at home?’ “)

3. Top Scale: übergeordnete Kategorien, die die Gefühle der Person zu den options wiederspiegeln („this allows participants to indicate their general feelings about each

topic and option. The meaning of the visual top scale can be adapted to suit the questions you are asking the person, for example, whether they are happy, unsure, or unhappy.”)

Beispiele

Videobeispiel: https://www.youtube.com/watch?v=T-fFCtQ5sBA

2 Möglichkeiten

• Klassische Version mit Bildkarten

• Digitale Version

Talking Mats Taster mit 10 Symbolen ist frei runterzuladen

Die Kategorisierung der Bildkarten folgt dem Aufbau

der ICF als Klassifikation!

Zusammenfassung & Ausblick

Zusammenfassung

• Systematisches Review Cerniauskaite et al. (2011) länderübergreifend:

• Nutzung und Implementierung sowie die Operationalisierung der ICF.

• Zeitraum zwischen 2001 und 2009• Insgesamt 672 Artikel

• allein 92 Arbeiten die theoretische Beschreibung und

• 32 Arbeiten die praktische Nutzung der ICF im klinischen und rehabilitativen Kontext.

• Weitere 172 Arbeiten behandeln ausschließlich konzeptuelle Gesichtspunkte der ICF.

• Über die Hälfte (56,2 Prozent) aller veröffentlichten Arbeiten stammen aus Europa, wobei allein aus Deutschland 99 Arbeiten stammen.

Ausblick I

• Die Bedeutung der ICF für die Rehabilitation ist sicherlich als hoch einzuschätzen!

• Die Nutzung der ICF in Bereichen der Medizinischen & Beruflichen Rehabilitation ist als • noch sehr unsystematisch

• Von uneinheitlicher Terminologie geprägt

• Von z.T. erheblichen Wiederständen gekennzeichnet

einzuschätzen!

Ausblick II

• Entwicklungen in der Gesundheitsökonomie• Rehabilitation Treatment Taxonomy (RTT) (Dijkers, Hart et al. 2014)

• Sprache• Talking Mats (Bornman, J., & Murphy, J.; 2006) verstärkt auch für kultursensible Themen einsetzen

• Erwartete Entwicklungen:• Theoretischer Ebene: Handlungskonzepte, Personbezogene Faktoren,

Sozialraumanalysen mit Hilfe der Umweltfaktoren, Assessment

• Praktisch: Einheitliche Bedarfsfeststellung, Sprache, Rehasteuerung, Gesundheitsökonomie

• Neue Unruhe – das BTHG

Fazit

• Universell klassifizieren? Weit davon entfernt!

• Aufgaben:• Sprache & Terminologie

• Mehr Übersichtsarbeiten die die Potentiale der ICF aufdecken

• Verstärkt Schulung in allen Bereichen bzgl. ICF

• ICF als Struktur für Curriculum RehaDat und ihre Datenbank Vorbild

Partizipative Entscheidungsfindungd1100d240d335

Literatur

• Bornman, J., & Murphy, J. (2006). Using the ICF in goal setting: Clinical application using Talking Mats®. Disability and Rehabilitation: Assistive Technology, 1(3), 145-154.

• Catherine Collin , Nigel Benson et al. (2012); Das Psychologie-Buch: Wichtige Theorien einfach erklärt.

• Engel, G. L. (1989). The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Holistic Medicine, 4(1), 37-53.

• Egger, J. W. (2005). Das biopsychosoziale Krankheitsmodell. Grundzüge eines wissenschaftlich begründeten ganzheitlichen Verständnisses von Krankheit. Psychologische Medizin, 16(2), 3-12.

• Farin, E., Fleitz, A., & Follert, P. (2006). Entwicklung eines ICF-orientierten Patientenfragebogens zur Erfassung von Mobilität und Selbstversorgung. Physikalische Medizin, Rehabilitationsmedizin, Kurortmedizin, 16(04), 197-211.

• Linden, M., Baron, S., & Muschalla, B. (2009). Mini-ICF-APP: Mini-ICF-Rating für Aktivitäts-und Partizipationsstörungen bei psychischen Erkrankungen; ein Kurzinstrument zur Fremdbeurteilung von Aktivitäts-und Partizipationsstörungen bei psychischen Erkrankungen in Anlehnung an die Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) der Weltgesundheitsorganisation. Huber.

• Scholz, M., Müller, E., Kröhne, U., Böcker, M., Forkmann, T., & Wirtz, M. (2014). Validierung der computeradaptiven Assessmentprozedur RehaCAThinsichtlich funktionaler und psychischer Belastungen bei Rehabilitanden mit muskuloskelettalen Erkrankungen. Die Rehabilitation, 53(05), 290-296.

• Von Bertalanffy, L. (1968). General systems theory. New York, 41973, 40.

• Weiner, H. (1977). Psychobiology and human disease.

• Wirtz, M., Müller, E., Böcker, M., Forkmann, T., & Kröhne, U. (2012). Fähigkeitsverankerte und IRT-basierte Analyse von Veränderung von Belastungen von Patienten mit muskuloskelettalen Erkrankungen im Behandlungsverlauf mittels des computeradaptiven Diagnostiksystems RehaCAT. DRV-Schriften, Bd, 98, 77-79.

• Wood, P. H. (1988). Measuring the consequences of illness. World health statistics quarterly. Rapport trimestriel de statistiques sanitairesmondiales,42(3), 115-121.

Vielen Dank für Ihre

b1264

(b1264 Offenheit gegenüber neuen Erfahrungen)

Alle Folien und Literatur matthias.morfeld@hs-magdeburg.de