STANDARD DER KINDERWUNSCH-BEHANDLUNG IN DER

STANDARD DER KINDERWUNSCH-BEHANDLUNGIN DER GYNÄKOLOGISCHEN PRAXISSTANDARD DER KINDERWUNSCH-BEHANDLUNGIN DER GYNÄKOLOGISCHEN PRAXIS

STANDARD DER KINDERWUNSCH-BEHANDLUNGIN DER GYNÄKOLOGISCHEN PRAXIS

U. NOSSA. ARZBERGER

DR. W. BOLLMANN | DR. T. BRÜCKNER | DR. U. NOSS

Gemeinschaftspraxis für Frauenheilkunde und GeburtshilfeZentrum für Reproduktionsmedizin München

BRB-Symposium 9.MAI 2009 München


Clomifen

low dose FSH

Antagonist

Agonist

Insem

ination

Low dose FS

H

ART

IVF

ICSI

BTK

Endometrio

se

Idiopathisch

PCOOAT

Tubarer Faktor

POF AFC

rec F

SH

HMG

Zyklusmonitoring

Aspirin

Heparin

Cortison

HYCO

SY

Laparoskop

ie

Hystoroskopie

HSG


Clomifen

Antagonist

Agonist

Insem

ination

Low dose FS

H

ART

IVF

ICSI

BTK

Endometrio

se

Idiopathisch

PCOOAT

Tubarer Faktor

POF AFC

rec F

SH

HMG

Zyklusmonitoring

Aspirin

Heparin

Cortison

HYCO

SY

Laparoskop

ie

Hystoroskopie

HSGStandard?

low dose FSH


low dose FSH

Standardisierung

Clomifen

Antagonist

Agonist

Insem

ination

Low dose FS

H

ART

IVF

ICSI

BTK

Endometrio

se

Idiopathisch

PCOOAT

Tubarer Faktor

POF AFC

rec F

SH

HMG

Zyklusmonitoring

Aspirin

Heparin

Cortison

HYCO

SY

Laparoskop

ie

Hystoroskopie

HSG

Wozu kann ein Standard der Kinderwunschbehandlungin der gynäkologischen Praxis dienen?

1. Stringenz von Diagnostik und Therapie

2. Schnittstellenfunktion zur ART

3. Ökonomischer (+ideeller) Benefit für die gynäkologische Praxis (?)


low dose FSH

Standardisierung

Clomifen

Antagonist

Agonist

Insem

ination

Low dose FS

H

ART

IVF

ICSI

BTK

Endometrio

se

Idiopathisch

PCOOAT

Tubarer Faktor

POF AFC

rec F

SH

HMG

Zyklusmonitoring

Aspirin

Heparin

Cortison

HYCO

SY

Laparoskop

ie

Hystoroskopie

HSG

Standards der Kinderwunschbehandlung

A reproduktionsrelevante Anamnese

B reproduktionsrelevante Diagnostik

C reproduktionsrelevante Therapie


1. Alter der Patientin

2. Dauer des Kinderwunsches (ungeschützter Verkehr)

3. Zyklus

4. Bisherige Schwangerschaften

5. Andrologische Anamnese

A Reproduktions-Anamnese


- Alter der Patientin

- Relevanz bezüglich des biologischen Zeitfensters der Reproduktion

- Relevanz bezüglich konsequenter diagnostischer und therapeutischer Intervention

A 1. Alter der Patientin:


A 1. Alter der Patientin:

5,3

16,2

30

25,6

0

5

10

15

20

25

30

35

<31 31-36 37-39 >39

Alter

%

Biologisches Zeitfenster der Reproduktion (monatliche Fruchtbarkeit)

(Am Beispiel ART Geburt nach 1 Embryotransfer n=1126)

Fruchtbarkeitsehr hoch

Fruchtbarkeithoch

Fruchtbarkeitniedrig

Fruchtbarkeitsehr niedrig


A 2. Dauer des Kinderwunsches:

- Relevanz bezüglich des Schweregrades der Reproduktionsstörung

- Relevanz bezüglich konsequenter diagnostischer und therapeutischer Intervention

- Relevanz bezüglich evtl. „IGEL“ („Fruchtbarkeits-Check“) ?


1 Jahr

1-2 Jahre

2 Jahre

>2 Jahre

5,3

16,2

30

25,6

0

5

10

15

20

25

30

35

<31 31-36 37-39 >39

Alter

%

Vermutlich „physiologische“ Dauer des Kinderwunsches(Am Beispiel ART Geburt nach 1 Embryotransfer n=1126)

A 2. Dauer des Kinderwunsches:


Physiologische Zyklusdauer:

26 28 30 32 Tage24

verkürzte Zyklen <24 T: prämenopausale Tempusanomalie?

POF? FSH? AFC? AMH?

verlängerte Zyklen >32 T: PCO? LH/FSH? Spätovulation?

Pathologische Blutungen: Cavum Polyp? Subm. Myom? Cervikal? Luteal?

A 3. Zyklus:

Dysmenorrhoe (DM): Grad 0

Grad 1 hin und wieder

(Endometriose?) Grad 2 häufig, Schmerzmittel

(Endometriose) Grad 3 außerordentlich, Schmerzmittel


A 4. Bisherige Schwangerschaften:

Anamnese: Dauer bis zur Schwangerschaft?

Aborte: welche Woche? Früh/SpätabortUrsachenklärung: Genetik? Uterine Anomalie?

Tubargrav: Tube erhalten? Tubenpathologie?Situs (OP-Bericht) kontralaterale Tube?


A 5. Andrologische Anamnese:

Vorerkrankungen des Partners:

- Mumps

- Maldescensus?

- Varicocelen?

- Hoden/Nebenhodenerkrankungen?

- Operationen am Genitale?

- Vita sexualis


1. gyn. Befund

2. Sonographie

3. Endokrinologie

4. Serologie

5. Zyklusmonitoring

6. Tubendiagnostik (HYCOSY)

B Reproduktions-Diagnostik:


Spec: Pap-Smear

Cervixpathologie? Z.n. Konisation?

Palp: (immer tiefe Palpation nötig)

V.a. Endometriose?

Douglas Narbe?

narbig dolente uterine Ligamente?

B 1. Gyn. Befund:


Endometrium: optimal aufgebaut und strukturiert

(ohne gestagene Transfomation!)

Polypen, subm. Myome leichter zu identifizieren

Ovarien: leichter zu identifizieren (v.a. bei dom.Follikel)

Antral-Follikel (AF) optimal dargestellt

Paraovarial: Hydro/Sactosalpings füllen sich eher bei max. Östrogenspiegel!

Ovarverschieblichkeit gegenüber Paraov.-Zysten und Hydro/Sactosalpings deutlicher zu erkennen (v.a. auf der Seite des dominanten Follikels)

B 2. Sonographie (präovulatorisch):

Wieso am besten präovulatorisch?


- Zyklustag

- uterine Flexio

- Endometrium Dicke

- Auffälligkeiten Verdichtung,subm. Myom, Myome, Ut. arcuatus/bicornis

- Ovarien: Antral-Follikel (AF) -“normal“ ca. 4-6/Ovar

Ovarialzysten

Polycystische Ovarien

Dermoid

Endometriom

- Paraovarial: Sactosalpings

Hydatide, „echte“ Paraov. Zyste, Peritonealzysten

B 2. Sonographie (präovulatorisch):

Sonographische Befundung:


12. Zyklustag, afl. Ut., E 12mm, V.a.Polyp VW

B Sonographie Beispiel:


12. Zyklustag, re 4 AF




12. Zyklustag, li 4AF, V.a. Dermoid 23x19, Ov. Zyste 23x30


12. Zyklustag, li 5AF, V.a. Endometriom




18. Zyklustag, li V.a. Sactosalpings



10. Zyklustag, li V.a. Sactosalpings


B Laparoskopie: Hydosalpings:

Hydro/Sactosalpings li


Obligat sind:

LH PCO?

FSH POF (premature ovarian failure)

TSH Hashimoto?

B 3. Endokrinologie:

Fakultativ sind:

Prog Zyklusmonitoring, Lutealphasen-Diagnostik

Östradiol Zyklustörung, Zyklusmonitoring,

Prolaktin Zyklusstörung

Testosteron PCO, Androgenisierung

DHEAS Androgenisierung?


Obligat sind:

Hep. B

Hep. C

HIV

Röteln

Chlamydien IgG/IgA (?)

B 4. Serologie:

Fakultativ sind:

Toxoplasmose

Parvovirus


- Exakte endokrine und sonograpische periovulatorische

Diagnostik

- Diagnostik der Mucus-Spermien Interaktion

- Lutealphasen-Diagnostik

B 5. Zyklus-Monitoring:


9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 281 2 3 4 5 6 7 8


Zyklustag

Präovulatorische Sonographie

Endometrium 11 mm Li Follikel 23x23


Ovu-LH-Test

Clearplan

Ovuquicketc.(ca. 3,00 € pro Stück)

LH-Test (Urin) - Ovulationstest



9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

⇑

Sonographie

1 2 3 4 5 6 7 8

Ovulation

LH urinär


Zyklustag


⇑⇑⇑⇑

Sonographie+

SH Test

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 281 2 3 4 5 6 7 8


Zyklustag⇑

Sonographie

Ovulation

Hormonanalytik Blut

1,20,9Prog

21019015 E2

158,07,3FSH

55156,5LH

0,8


Nachweis von Spermien im periovulatorischen Cervical-Sekret

- Am Morgen nach der Ovulation und Verkehr nachts

- Auch möglich 1 Tag vor und am Tag der Ovulation


Cervixsekret

Postcoital-Test (Sims Huhner)


Beurteilung:Motile Spermien vorhanden, Insler 10 = o.B.

- Sehr wenige motile Spermien vorhanden= ?

- Keine Spermien vorhanden, Insler 10= auffällig

- Nur immotile Spermien vorhanden, z.B. Insler 4= auffällig

(falscher Zeitpunkt?)



Procedere: auffällige Befunde in 2. Zyklus überprüfenzu schnelle Pathologisierung gegenüber derPatientin vermeiden!


Bei positivem Resultat:

-ausreichender Nachweis der Aszensionsfähigkeit der Spermien

- „Spermiogramm in vivo“

- Interaktionsstörung ausgeschlossen

- Spermien-Antikörper ausgeschlossen (Thema „Unverträglichkeit“)

- sehr befriedigendes Erlebnis für die Patientin

(durch Mikroskop schauen lassen!)



Wieso sollte der SH-Test überhaupt durchgeführt werden?(wissenschaftlich als Fertilitätsprognose-Test umstritten)


Bei (bestätigt) auffälligem Resultat:

-Indikation zur Insemination (Motivation auch für die Patientin)

-Falls Clomifen-Stimulation: Überprüfung der Stimulation



Wieso sollte der SH-Test überhaupt durchgeführt werden?(wissenschaftlich als Fertilitätsprognose-Test umstritten)


Corpus-Luteum Funktionstest


>30pg>30pgE2

>9ng>9ngProg

D+8-10D+5-7

⇑

Sonographie⇑⇑⇑⇑

Sonographie +SH Test

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 281 2 3 4 5 6 7 8

Lutealphasen-Analytik

Ovulation

Zyklustag


1. Corpus-Luteum Hormonanalysen immer in definiertem Abstand zur Ovulation

2. im Zeitfenster der Implantation (D+5-D+10) vornehmen

3. Bei pathologischem Verlauf Ursachen Klärung (TSH, PRL, PCO)

4. Bei unauffälligem Verlauf liegt (mE) keine reproduktionsrelevante Hormonstörung vor: keine Indikation zur Stimulation vorhanden!


Corpus-Luteum Funktionstest


B 6. Tubendiagnostik:

Hystero-Contrast-Sonography (HYCOSY):



Vorteil:- einfache, nicht-invasive Technik zur Diagnostik

von Cavum uteri und Tubenpassage- in der Praxis durchführbar

Nachteil:- Kein Nachweis von postentzündlichen (peritubaren)

Adhäsionen ohne Tubenverschluß- Keine Diagnosestellung von Endometriose

- Manchmal (ca. 10%) Dyskomfort für die Patientin

HYCOSY:


1. Einige Tage präovulatorisch durchführen, anschließende Ovulation kann genutzt werden

2. Sactosalpingen sonographisch ausschließen, keine HYCOSYbei Sactosalpings!

3. Keine HYCOSY bei V.a auf postentzündlichen Situs ( z.B.Chlam. AK pos, Z.n. Adnexitis u.ä.)

4. Bei V.a. Endometriose -wenn überhaupt- nur als vorläufigesScreening vornehmen


HYCOSY:


Indikationen:

- Bei blander Sterilitätsanamnese (Laparoskopie evtl. später)

- Inseminationsbehandlung mit leichtem/mittelgradigem andrologischen Faktor

- Abklärung Tubenfunktion bei Patientinnen >38 J. (?) zeitnah geplanter ART

- Abklärung Tubenfunktion, falls Laparoskopie von der Patientin abgelehnt wird

- Bei V.a. auf Cavum Polypen/ Myome, subm. Myome, uterine Fehlbildungen

- Kontroll-Diagnostik bei laparoskopisch intramuralem Verschluß


HYCOSY:



HYCOSY:


Cervix

Ballon

Endometrium


HYCOSY:


Cervix

Ballon

Endometrium


HYCOSY:

Cervix

Ballon

Cavum (NaCl)


Cervix

Ballon

Endometrium


HYCOSY:

Cervix

Ballon

Cavum (NaCl)Cavum Echovist

intramural

Tube


Cervix

Ballon

Endometrium


HYCOSY:

Cervix

Ballon


intramural

Tube

Tube


Cervix

Ballon

Endometrium


HYCOSY:

Cervix

Ballon


intramural

Tube

Tube

Myom intracavitär


Cervix

Ballon

Endometrium


HYCOSY:

Cervix

Ballon


intramural

Tube

Tube

2 VW Polypen


Indikation:

- Patientin <36 J (?) bei „idiopathischer“ Sterilität über 1-2 Jahre

- V.a. Endometriose

- V.a Ovarialzysten/Tumore

- V.a postentzündliche Funktionsstörung (z.B. Chlam AK +)

- V.a paraovarielle zystische Strukturen (z.B. Sactosalpings)

Cave!:- Bei V.a. Hydro/Sactosalpings unbedingt vorab

ART-Zentrum kontaktieren (Pat. vorstellen)


Laparoskopie/Chromopertubation:


B 7. Andrologie:

- Bei jedem Kinderwunsch-Paar obligatorisch

- 2 Spermiogramme in > 12 Wochen Abstand (Spermiogenesezeit)

- Überweisung an Andrologie (z.B. Urologe/in) unbedingt mit nachweislicher Spermiogramm-Erfahrung(z.B. Teilnahme an Qualitätsüberprüfungen/Ringversuchen)

- Spermiogramm-Analyse nach Standard WHO-Kriterien

- Körperliche Untersuchung obligat

Spermiogramm


- Zyklus-Überwachung bei hormonell unauffälligen Befundenund unauffälligem Spermiogramm/Postcoitaltest

- Clomifenstimulationen (3-6) bei PCO / evtl. Cl-Insuff.

- Low-dose FSH Stimulationen (3) bei PCO, CL-Insuff. /Oligomenorrhoe/Amenorrhoe

- Inseminationen (?) bei leicht/mittelgradig eingeschränktem Spermiogramm

C Reproduktions-Therapie:

Maßnahmen in der gyn. Praxis


- Patientin >35J

- Kinderwunsch >3 Jahre

- Endometriose

- Postentzündlicher Genitalsitus

- Schwere andrologische Subfertiltät

- Stark erniedrigte Ovarialreserve (AMH, POF)

- Auf Wunsch des Paares

Zeitnahe Vorstellung in ART - Zentrum

C Reproduktions-Therapie:


D Kinderwunsch-Report (für ART-Zentrum)

Andro.

Grav.

Dysm.

Zyklus

KIWU Dauer

Pr/sek Steril.

Alter

LSK

HYCOSY

Spermiogr.

Zykl.Moni.

Serologie

Homone

Therpievorschlag

Diagnose (V.a.)

n=Low dose

n=Clomifen

n=Ov.Test

Anamnese Diagnostik Therapie


E Ökonomischer Benefit ?

11.-€165.-€HYCOSY

80,40€290.-€Zykl. Monit.

39,60€90.-€Serologie

Hep B/C HIV Chlam

12,4046.-€Hormone

LH/FSH/TSH

0,55€8.-€Bericht

14,71€14.-€Anamnese-gespräch

GKVIGEL

Anamnese-gespräch


F Zielführende Maßnahmen in der Praxis

•Exakte Anamnese der reproduktionsrelevanten Fakten

•Genau definiertes diagnostisches Procedere

•Therapeutische Maßnahmen nur nach Vorgabe der erhobenen Befunde

•Umfassende Information des Paares einschließlich spezieller weiterführender Therapie-Möglichkeiten (ART)


G Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit( + Geduld bei den vielen Folien)

DR. W. BOLLMANN | DR. T. BRÜCKNER | DR. U. NOSS

Gemeinschaftspraxis für Frauenheilkunde und GeburtshilfeZentrum für Reproduktionsmedizin München

U. NOSSA. ARZBERGER

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