Standard Intensivbetreuung in der psychiatrischen Pflege · Management of Imminent Violence: Restraint, Seclusion and Enhanced Observation. In In D. Richter & R. Whittington (Eds.),

LWL-Klinikum Gütersloh

Standard Intensivbetreuung in der psychiatrischen Pflege

Den Kopf hinhalten – Psychiatrische Pflege zwischen Zwang und Beziehung Pflegefachtagung des BFLK Landesverbandes Niedersachsen – Bremen 18. Juni 2015

André Nienaber LWL-Klinikum Gütersloh Psychiatrie · Psychotherapie · Psychosomatische Medizin Neurologie · Innere Medizin im LWL - Psychiatrie Verbund Westfalen


Was erwartet Sie in den nächsten Minuten?

•  Intensivbetreuung in der Psychiatrie •  Zwang und Zwangsmaßnahmen •  Die wissenschaftliche Sicht •  Zusammenfassung und Ausblick •  Praxisempfehlung Intensivbetreuung


INTENSIVBETREUUNG IN DER PSYCHIATRIE


Briggs, P. F. (1974). Specialing in psychiatry: therapeutic or custodial? Nurs Outlook, 22(10), 632-635


„If an electric plug was thought to be faulty and ‘at risk’ of exploding, what sensible person would ‘put it on observation’? Similarly, in the nursing context, if we thought that someone might haemorrhage, or choke, we would not simply ‘observe’ the ‘patient’.“

Buchanan-Barker, P., & Barker, P. (2005). Observation: the original sin of mental health nursing? J Psychiatr Ment Health Nurs, 12(5), 541-549.


Begleitung Über-

wachung

Sitzwache Eng-

maschige Betreuung

Sicht-kontrolle

1: 1 Betreuung

Intensiv Betreuung

u. w.

Beobach-tung


Anwendung •  extreme psychische

Ausnahmesituationen – Angespanntheit, Aggressivität – Akute Suizidalität – Akute Verwirrtheit – Gefahr der Abgängigkeit – Bestehen freiheitseinschränkender

Zwangsmaßnahmen wie Fixierung oder Isolierung


„The main purpose of observation is to keep people safe when they are acutely mentally

ill and disturbed.“ (Jones & Eales, 2009, p.173)


Suizidale Patienten: „[…] besondere Beachtung und Betreuung im Sinne einer Intensivierung des zeitlichen Engagements der therapeutischen Bindung�

(DGPPN, 2012, S.44)


„Werden besondere Risiken wie Suizidalität, Gefahr der Selbstverletzung oder Gefahr der Gewalttätigkeit gegenüber anderen vermutet, findet in der Regel eine intensivere Beobachtung und Begleitung statt.“

(DGPPN, 2010, S.30)


„Es handelt sich um eine besonders intensive Form der Zuwendung, die aber auch einen Aspekt von

Zwang und Eingriff in die Intimsphäre hat und seitens

des Betreuten auch so erlebt werden kann.“

(DGPPN, 2010, S.30)


•  Praxis: keine einheitliche Bezeichnung –  1:1 Betreuung / -Überwachung –  Engmaschige Begleitung –  15 min. Sichtkontrolle –  30 min. Sichtkontakt –  „Sitzwache�

•  UK: special observation, continuous or constant observation, close observation, supervision, one-to-one observation, suicide watch

Intensiv-betreuung

Was bedeutet Intensivbetreuung?


ZWANG UND ZWANGSMASSNAHMEN


2. Zwang und Zwangsbehandlung: grundlegende Differenzierungen Zwang liegt nicht nur bei Anwendung physischer Gewalt (z. B. Festhalten oder Fixieren) vor, sondern in jedem Fall, in dem gegen den Willen des Patienten gehandelt wird, z. B. durch Täuschung oder Drohung. Eine Zwangsbehandlung ist jede Behandlung gegen den aktuellen natürlichen Willen eines Patienten; unerheblich ist, ob

der entgegenstehende Wille verbal oder nonverbal geäußert wird und ob der Patient einwilligungsfähig ist.


Artikel 1 Zweck Zweck dieses Übereinkommens ist es, den vollen und gleichberechtigten Genuss aller Menschenrechte und Grundfreiheiten durch alle Menschen mit Behinderungen zu fördern, zu schützen und zu gewährleisten und die Achtung der ihnen innewohnenden Würde zu fördern. Zu den Menschen mit Behinderungen zählen Menschen, die langfristige körperliche, seelische, geistige oder Sinnesbeeinträchtigungen haben, welche sie in Wechselwirkung mit verschiedenen Barrieren an der vollen, wirksamen und gleichberechtigten Teilhabe an der Gesellschaft hindern können.

Übereinkommen über die Rechte von Menschen mit Behinderungen vom 13. Dezember 2006


Artikel 14 Freiheit und Sicherheit der Person (1) Die Vertragsstaaten gewährleisten, a) dass Menschen mit Behinderungen gleichberechtigt mit anderen das Recht auf persönliche Freiheit und Sicherheit genießen; b) dass Menschen mit Behinderungen gleichberechtigt mit anderen die Freiheit nicht rechtswidrig oder willkürlich entzogen wird, dass jede Freiheitsentziehung im Einklang mit dem Gesetz erfolgt und dass das Vorliegen einer Behinderung in keinem Fall eine Freiheitsentziehung rechtfertigt.


http://dgppn-new.globit.com/fileadmin/user_upload/_medien/download/pdf/stellungnahmen/2014/2014-09-23_DGPPN_Stellungnahme_TF_Ethik_final.pdf

„Zwangsmaßnahmen [...] und Zwangsbehandlungen [...] sind nur dann ethisch vertretbar, wenn

selbstbestimmungsunfähige Personen ihre eigene Gesundheit und ihr Leben [...] oder die Gesundheit und das Leben anderer Personen [...] konkret und erheblich gefährden und dies durch keine anderen

Maßnahmen [...] abgewendet werden kann.“ (DGPPN, 2014, S.7)


Passmore, K., & Leung, W. C. (2002). Defensive practice among psychiatrists: a questionnaire survey. Postgrad Med J, 78(925), 671-673.


Haben Sie folgende Interventionen defensiver psychiatrischer Versorgung im letzten Monat

durchgeführt?

•  Stationäre Aufnahme eines Patienten, obwohl die Situation auch ambulant hätte gelöst werden können

•  Anordnung einer intensiveren Form der Überwachung, obwohl weniger auch möglich gewesen wäre

•  Spezielle Kurveneinträge, z.B. „Pat. nicht suizidal“


Ergebnisse

Ca. 30% haben eine intensivere Überwachung als notwendig angeordnet

Passmore, K., & Leung, W. C. (2002). Defensive practice among psychiatrists: a questionnaire survey. Postgrad Med J, 78(925), 671-673.


DIE WISSENSCHAFTLICHE SICHT


Evidenz?

•  Welche empirischen Erkenntnisse gibt es aus der vorliegenden Literatur für die Intensivbetreuung im Hinblick auf Anwendungsqualität und Wirksamkeit?

•  Welche Empfehlungen für die Anwendung in Deutschland lassen sich daraus ableiten?


Ziele intensiver Betreuungsmaßnahmen

„The primary aim of observation is seen here as being to provide an

opportunity to engage positively with the patient, so it is recommended that

its operation should be meaningful, grounded in trust, and therapeutic for

the patient.“

Whittington, R., Baskind, E., & Paterson, B. (2006). Coercive Measures in the Management of Imminent Violence: Restraint, Seclusion and Enhanced Observation. In D. Richter & R. Whittington (Eds.), Violence in Mental Health Settings (pp. 145-172). New York: Springer.


„The purpose of observing service users who are

suicidal or at risk of self-harm ist to keep service

users safe, and also support service users in

feeling safe.“

Jones, J., & Eales, S. (2009). Practising safe and effective observation. In P. Callaghan, J. Playle & L. Cooper (Eds.), Mental Health Nursing Skills (pp. 173-181). New York: Oxford University Press


Nienaber, A., Schulz, M., Hemkendreis, B., & Löhr, M. (2013). Die intensive Überwachung von Patienten in der stationären psychiatrischen Akutversorgung. Psychiatr Prax, 40(1), 14-20.


„No good quality evidence exists to support or refuse the use of these interventions. [...] On the other hand, the use of containment is intrusive and has been shown by surveys to be ineffective in preventing people either leaving hospital, harming themselves or others.“

Muralidharan, S., & Fenton, M. (2006). Containment strategies for people with serious mental illness. Cochrane Database Syst Rev(3), CD002084.


Einfluss der Anzahl der Aufnahmen auf selbstverletzendes Verhalten

Selbstverletzendes Verhalten

nimmt zu

Selbstverletzendes Verhalten

nimmt ab

Anzahl der Aufnahmen gering

Anzahl der Aufnahmen steigt

Bowers, L., Whittington, R., Nolan, P., Parkin, D., Curtis, S., Bhui, K., . . . Simpson, A. (2008). Relationship between service ecology, special observation and self-harm during acute in-patient care: City-128 study. Br J Psychiatry, 193(5), 395-401.


Einfluss der Stationsangebote auf selbstverletzendes Verhalten

Selbstverletzendes Verhalten steigt an

Selbstverletzendes Verhalten nimmt ab

Anzahl der Angebote für Patienten hoch

Anzahl der Angebote für Patienten gering

Bowers et al. 2008


Einfluss von Sichtfenstern in den Zimmertüren bzw. Einsehbarkeit auf die Anwendung von

konstanter Überwachung

Konstante Beobachtung

nimmt ab

Konstante Beobachtung

nimmt zu

Anzahl der Sichtfenster gering

Anzahl der Sichtfenster hoch

Stewart & Bowers 2012


Einfluss von gering qualifiziertem Personal auf die Anwendung von Überwachungsmaßnahmen

Beobachtung nimmt zu

Beobachtung nimmt ab

Anzahl des gering qualifizierten Personals

Anzahl des gering qualifizierten Personals

Stewart, D., & Bowers, L. (2012). Under the gaze of staff: special observation as surveillance. Perspect Psychiatr Care, 48(1), 2-9.


Praxis der Intensivbetreuung •  Anordnung erfolgt i. d. R. durch Arzt •  Pflegende sind wichtige Informationsträger bei

Auslösung, Veränderung, Beendigung •  Veränderung / Beendigung der Maßnahme

nicht klar geregelt •  Probleme:

–  Lang andauernde Situationen (Wochenende) –  Eigenmächtige Veränderung der Situation –  Unzufriedenheit


„[…] je länger es andauert, desto mehr entwickelt es sich von einer

Intensivpflege durch einen registrierten und qualifizierten

Pflegenden hin zu einer Aufsichtspflege durch einen (unqualifizierten) Wächter.“

Shugar, G., & Rehaluk, R. (1990). Continuous observation for psychiatric inpatients: a critical evaluation. Compr Psychiatry, 31(1), 48-55.


Interventionsebene

Doppelte und oft konflikthafte Rolle der Pflegenden: •  Therapie vs. Risiko •  Autonomie vs. Fürsorge

•  O'Brien, L., & Cole, R. (2004). Mental health nursing practice in acute psychiatric

close-observation areas. Int J Ment Health Nurs, 13(2), 89-99. •  Rooney, C. (2009). The meaning of mental health nurses experience of providing

one-to-one observations: a phenomenological study. J Psychiatr Ment Health Nurs, 16(1), 76-86.


Zehnder, U., Rabenschlag, F., & Panfil, E. M. (2015). Zwischen Kontrolle und Therapie: Eine evolutionäre Konzeptanalyse von Intensivbetreuung in der stationären Akutpsychiatrie. Psychiatr Prax, 42(2), 68-75.

„Das Konzept der Intensivbetreuung liegt in einem Spannungsfeld von Kontrolle und Therapie sowie von

Sicherheit der Betroffenen und Absicherung der Professionellen.“ (S.72)


Komplexität der Rolle 1.  Intervention 2.  Gewährleistung von Sicherheit für den

Patienten / für andere 3.  Prävention, Deeskalation und

Management von Aggressionen 4.  Assessment 5.  Kommunikation 6.  Therapie

(Mackay , Paterson & Cassells, 2005)


unthera-peutisch / schädlich

Fehlende Empathie

Fehlende Informationen

Fehlende Privatsphäre

Kein Interesse am

Wohlbefinden

Verlust von persönlichem

Raum und Freiheit

Gefühl, eingesperrt zu

sein

•  Cardell, R., & Pitula, C. R. (1999). Suicidal inpatients' perceptions of therapeutic and nontherapeutic aspects of constant observation. Psychiatr Serv, 50(8), 1066-1070;

•  Pitula, C. R., & Cardell, R. (1996). Suicidal inpatients' experience of constant observation. Psychiatr Serv, 47(6), 649-651.


thera-peutisch

Als Individuum respektiert

werden

Begrüßung, Respekt

Empathie

Interesse am Wohlbefinden

Einbeziehung Zuversicht /

Hoffnung Anerkennung / Wertschätzung

Ablenkung

Emotionale Unterstützung

Schutz

Verständnis

•  Cardell, R., & Pitula, C. R. (1999). Suicidal inpatients' perceptions of therapeutic and nontherapeutic aspects of constant observation. Psychiatr Serv, 50(8), 1066-1070;

•  Pitula, C. R., & Cardell, R. (1996). Suicidal inpatients' experience of constant observation. Psychiatr Serv, 47(6), 649-651.


Dewing, J. (2013). Special observation and older persons with dementia/delirium: a disappointing literature review. International Journal of Older People Nursing. 8, 19-28.

„To be of therapeutic value and to be cost effective, special observation should be seen as a skilled

nursing intervention and not a passive ‚watching‘ or ‚sitter‘ activity.“


ZUSAMMENFASSUNG UND AUSBLICK


Zusammenfassung (1) •  Intensivbetreuung ist hochinvasiv und

ressourcenintensiv •  Fehlende Evidenz über Wirkung und

Nebenwirkung •  Nationale Empfehlungen für die Durchführung

existieren nicht •  Keine Forschungsarbeiten aus dem

deutschsprachigen Raum •  Kann eine hilfreiche Intervention darstellen •  Ziel: Aufbau einer therapeutischen Beziehung


Zusammenfassung (2) •  Entscheidung sollte interdisziplinär getroffen

werden (Medizin und Pflege gemeinsam) •  Langandauernde Situationen sind

problematisch •  Einsatz von gering qualifiziertem Personal

kann zur vermehrten Anwendung führen •  Fokussierung auf forensische Fragen verkürzt

den Blick


Ausblick: Implikationen für die Praxis

•  Intensivbetreuung als Gegenstand zukünftiger Forschungsprojekte

•  National vereinbarte Regelungen •  Beziehungsgestaltung und hoffnungsfördernde Elemente

sind entscheidende Faktoren, um die Intervention zur Stärkung der Betroffenen nutzbar zu machen

•  Entscheidungen (Auslösung, Intensität, Beendigung) durch Medizin und Pflege gemeinsam

•  Regelmäßige Überprüfung der Intervention (tägliche Überprüfung bzw. 3 x pro Tag bei der intensivsten Form (vgl. DoH, 1999)


PRAXISEMPFEHLUNG INTENSIVBETREUUNG


Intensivbetreuungen als Interventionsrahmen

Psychiatrische Interventionen

Soziale Interventionen

Somatische Interventionen

Interventionsrahmen Intensivbetreuungen

Individuelle Interventionen

Intensivbetreuungen haben hohes therapeutisches Potential, wenn sie als therapeutische Maßnahme

verstanden werden, nicht als Überwachung.


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Präventive Intensivbetreuungen

…verhindern Zwangsmaßnahmen

LWL-Klinikum Gütersloh 47

Nienaber, A. (2013). Sitzen und Wachen? Psychosoziale Umschau, 28(02), 16-17.

LWL-Klinikum Gütersloh 48

Kettles, A. M., & Paterson, K. (2007). Flexible observation: guidelines versus reality. J Psychiatr Ment Health Nurs, 14(4), 373-381.


Björkdahl, A., Nyberg, U., Runeson, B., & Omerov, P. (2011). The development of the Suicidal Patient Observation Chart (SPOC): Delphi study. J Psychiatr Ment Health Nurs, 18(6), 558-561.


Löhr, M., Schulz, M., Hemkendreis, B., Björkdahl, A., & Nienaber, A. (2013). Deutsche Übersetzung des Suicidal Patient Observation Charts (SPOC) - ein Instrument für die Praxis. Pflege, 26(6), 401-410.


Die vollständige Praxisempfehlung steht als freier

PDF- Download unter:

http://www.dfpp.de/index.php/materialien/dfpp

zur Verfügung


„It�s clearly not enough to simply observe people. The process must be

both safe and therapeutic.�

(CRAG, 2002)


Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

Kontakt: [email protected]

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