STATION 64AHandbuch für neue Mitarbeiter

Auflage 1

Huckepack durch die Kinderonkologie

N U R F Ü R D E N I N T E R N E N G E B R A U C H

„ K E I N E P A N I K “

E R S T E A U F L A G E 2 0 11

© Lorenz Grigull (Texte) und Benedikt Wronski (Cartoons)Medizinische Hochschule Hannover

Abteilung Pädiatrische Hämatologie und OnkologieCarl-Neuberg Str. 1, 30623 Hannover

Telefon 00 49/(0) 511 532 3221, Fax 00 49/(0) 511 532 8766Layout und Druck: MHH, Digitale Medien

In Anlehnung und mit einer Verbeugung gegenüber Douglas Adams’ Buch „Per Anhalter durch die Galaxis“

InhaltsverzeichnisEINFÜHRUNG _____________________________________________________ 6

ALLGEMEINES ÜBER DIE ABTEILUNG _________________________________ 8

TAGESABLAUF 64A: _________________________________________________ 8

FREITAG __________________________________________________________ 9

ANÄMIE _________________________________________________________ 11

ANORDNUNG / VERORDNUNG ______________________________________ 12

BESPRECHUNGEN _________________________________________________ 13

BESTRAHLUNG ____________________________________________________ 14

BILANZ __________________________________________________________ 15

BLUT- UND BLUTPLÄTTCHEN TRANSFUSIONEN ________________________ 15

BRIEFE BZW. ARZTBRIEFE __________________________________________ 19

CHEMOTHERAPIE _________________________________________________ 20

CHEMOTHERAPIE VERABREICHEN ______________________________________ 25

CHEMOTHERAPIEN RECHNEN _________________________________________ 25

COMPUTER ______________________________________________________ 27

COMPUTERPROGRAMME IN DER ABTEILUNG _____________________________ 27

ABTEILUNGSSERVER PAO: ____________________________________________ 27

DACHTERRASSE __________________________________________________ 29

DOKUMENTATION _________________________________________________ 29

DANKE __________________________________________________________ 29

EINWEISER _______________________________________________________ 31

ELTERN __________________________________________________________ 31

ELTERNVEREIN ___________________________________________________ 32

ENTLASSUNG _____________________________________________________ 32

EINARBEITUNG ___________________________________________________ 34

EINARBEITUNG: PATIENTENVERSORGUNG ____________________________ 36

ERBRECHEN UND ÜBELKEIT _________________________________________ 37

FIEBER OHNE FOKUS ______________________________________________ 39

FEED-BACK ______________________________________________________ 41

FEHLER __________________________________________________________ 41

FORTBILDUNGEN _________________________________________________ 42

FRÜHER _________________________________________________________ 42

GENETIK ________________________________________________________ 43

HANDELSNAMEN _________________________________________________ 45

HILFE ___________________________________________________________ 46

HIRNTUMORE ____________________________________________________ 46

HODGKIN-KRANKHEIT (M. HODGKIN) _______________________________ 47

HYGIENE ________________________________________________________ 48

HÄNDEDESINFEKTION _______________________________________________ 48

MUNDSCHUTZ _____________________________________________________ 48

IDIOPATHISCHE THROMBOZYTOPENISCHE PURPURA (ITP) ______________ 49

INFEKTIONS-PROPHYLAXE _________________________________________ 49

INFUSIONSTHERAPIE ______________________________________________ 50

JAMSHIDI-Punktion _______________________________________________ 52

KATHETER, ALLGEMEIN ____________________________________________ 53

KATHETER, ZENTRALVENÖSE _______________________________________ 54

HYGIENESTANDARDS BEIM PRAKTISCHEN UMGANG _______________________ 54

KNOCHENMARKPUNKTION (KMP) ___________________________________ 58

KOMMUNIKATION ________________________________________________ 60

KONGRESSE ______________________________________________________ 61

LEUKÄMIE, AKUTE (ALL, AML) ______________________________________ 62

LINKS ___________________________________________________________ 62

LITERATUR _______________________________________________________ 63

LUMBALPUNKTIONEN (LP) _________________________________________ 63

ÜBER DIE RICHTIGE LAGERUNG UND DURCHFÜHRUNG EINER LUMBALPUNKTION _ 64

MEDULLOBLASTOM _______________________________________________ 67

MUCOPOLYSACCHARIDOSE MPS TYP I (HURLER-SYNDROM) ____________ 67

MYELODYSPLASTISCHES SYNDROM (MDS) ___________________________ 67

MIKROSKOP _____________________________________________________ 67

NOTFÄLLE _______________________________________________________ 68

ZELLZERFALLSSYNDROM _____________________________________________ 68

OBERE EINFLUSSSTAUUNG ___________________________________________ 69

ONKODIENST ____________________________________________________ 70

PALLIATIV-TEAM _________________________________________________ 71

PATIENTEN _______________________________________________________ 72

PILZINFEKTIONEN _________________________________________________ 73

PATIENTENAKTE __________________________________________________ 74

REZEPTE _________________________________________________________ 75

SUPPORTIVTHERAPIE ______________________________________________ 76

STATIONSVERSORGUNG ___________________________________________ 77

SICHELZELLANÄMIE. ______________________________________________ 77

SCHMERZEN _____________________________________________________ 78

SCHMERZEN NACH DER CHEMOTHERAPIE ________________________________ 78

THERAPIE DER SCHMERZEN BEI MUCOSITIS NACH CHEMOTHERAPIE ____________ 78

SCHMERZHAFTE MAßNAHMEN (KMP, LP) _________________________________ 79

TECHNIK DIENST __________________________________________________ 80

TELEFON _________________________________________________________ 81

THALASSÄMIEN __________________________________________________ 82

URIN-ALKALISIERUNG _____________________________________________ 83

ÜBELKEIT ________________________________________________________ 83

VISITE ___________________________________________________________ 84

VP SHUNT MIT UND OHNE RICKHAM RESERVOIR ______________________ 84

WOCHENENDE ____________________________________________________ 84

ZELLZERFALLSYNDROM ____________________________________________ 85

ZU GUTER LETZT __________________________________________________ 85

INDEX ___________________________________________________________ 86

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Einführung

Herzlich willkommen an der Kinderklinik der MHH.

Herzlich willkommen in der Abteilung für Pädiatrische Hämatologie und Onkologie.

Die nächsten Wochen wirst Du Mitarbeiter unserer Abteilung sein. Wir wünschen, dass es

eine interessante und lehrreiche Zeit sein wird. Dieses Handbuch soll helfen, dass Du Dich

in der Abteilung gut durchfindest, es ersetzt weder gezieltes Nachfragen, selbständiges

Denken noch viel Einsatz von Dir. Hoffentlich wird es Deine Arbeit bei uns dennoch

nachhaltig erleichtern. Wo bist Du gelandet? Ein paar Worte zur Kinderonkologie der MHH:

Unsere Abteilung gehört zu den renommiertesten Fachabteilungen ihrer Art in Deutsch-

land. Bei uns werden nicht nur alle vorkommenden Neoplasien im Kindesalter pädiatrisch

versorgt, sondern auch sämtliche Arten von Stammzell-Transplantationen durchgeführt. Ein

Markenzeichen der Abteilung ist die enge Vernetzung von Klinik und Forschung, als ein

Ergebnis finden sich aus/in unserer Abteilung modernste Therapien kombiniert mit

neuesten Erkenntnissen über Entstehung und Therapie hämatologischer Erkrankungen im

Kindesalter! Hoffentlich können wir Dich für unser Fachgebiet begeistern!

Es gibt auch ein Handbuch für neue CT’ler, dort finden sich auch wichtige Hinweise.

Daneben gibt es so genannte SOP’s (standard operating procedures). Diese stellen den

Goldstandard der Therapie dar und wir verweisen im Text darauf.

Die hier aufgeführten Hinweise entbinden Dich nicht davon, selbst nachzudenken.

Sollten Dir Fehler auffallen, möchtest Du wichtige Themen ergänzen oder hast sonstige

Verbesserungsvorschläge, dann schicke bitte eine Email an mich (grigull.lorenz@

mh-hannover.de).

Ein besonderer Dank geht an Benedikt Wronski. Seine fantastischen Comix illustrieren die

„andere Seite der Nadel“! Benedikt, vielen Dank und weiter alles Gute!

Die medizinischen Empfehlungen und Dosierungen erfolgten nach bestem Wissen, eine

Garantie oder Haftung ist jedoch ausgeschlossen.

Viel Freude bei der Arbeit, und „KEINE PANIK“

Lorenz Grigull

Hannover, im Sommer 2010

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ABKÜRZUNGEN

ANC: absolute neutrophil count

ALL: akute lymphoblastische Leukämie

AML: akute myeloische Leukämie

CWS: kooperative Weichteilsarkom Studie

DTI = PVK: periphere Verweilkanüle, „Tropf“

GPOH: Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie

HIT: Hirntumore (-Studie)

ITS: Intensivstation (MHH: St 67)

MSH: Mundschleimhaut

MTX: Methotrexat

Kommentar

Vermeide Abkürzungen. Das kann zu Missverständnissen führen. Soviel Zeit muss sein!

_______________________________________1Wir haben Ärztinnen und Ärzte in der Abteilung. Der besseren Lesbarkeit wegen wird im Buch nur die männliche Form verwendet.

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Allgemeines über die Abteilung

„If you don’t measure a temperature, you won’t find a fever“

(Fat Man, “House of God” von Samuel Shem).

Die Abteilung für Pädiatrische Hämatologie und Onkologie setzt sich aus ganz

unterschiedlichen Bereichen und Funktionen zusammen. Wir haben 2 Stationen

( Station 62 (KMT-Station)); Station 64a (kinderonkologische Station), eine Tagesklinik

(„Dachterrasse“) und Ambulanzen. Daneben gehören (Forschungs-) Labore zu unserer

Abteilung.

Patienten, die zur Behandlung kommen, erhalten in der Regel zunächst ein Blutbild aus der

Fingerbeere im Entnahmelabor. Mit dem Laborausdruck begeben sich Patient und

Angehörige zur Akutambulanz und melden sich bei Ute Nikolaizik (Tel 9188, Fax 8766).

Anschließend werden die Kinder in der Akutambulanz (Tel. 9185) von einem Arzt bzw.

Ärztin1 untersucht und die weitere Therapie festgelegt. Es bestehen 3 Möglichkeiten, wie

es von hier aus weitergehen kann:

a) Aufnahme auf eine Station

b) Aufnahme auf die Dachterrasse

c) Entlassung und Wiedervorstellung

Die neuen Mitarbeiter (Du!) arbeiten in der Regel zunächst im Team der Station 64a. Hier

arbeiten ca. 3 Stationsärzte gemeinsam mit Oberarzt und Chefarzt.

Tagesablauf 64a:Wir beginnen den gemeinsamen Tag mit der Frühbesprechung um 8:15 im

Arztzimmer (Tel.: 8423, 9423) der Station 64a (Ebene 2, 1. Bauabschnitt). Hier

berichtet eine Schwester von den Ereignissen der letzten Nacht. Die geplanten

Aufnahmen werden sortiert, Übernahmen (z.B. von der Intensivstation) und Entlassungen

werden geplant.

Die Stationsärzte machen Arbeitsteilung: Zwei betreuen jeweils gemeinsam die Patienten,

machen die Visite, schreiben Verordnungen und entlassen die Patienten. Der dritte Arzt

arbeitet als „Techniker“ (bzw. Technik-Dienst) und ist für Blutentnahmen, Chemotherapien,

Knochenmarkpunktionen, Lumbalpunktionen, Transfusionen u.v.a.m. zuständig).

Nach der Frühbesprechung (manchmal auch schon vorher!) hat der Technik-Dienst meist

9

Arbeit auf der Dachterrasse. Die beiden anderen untersuchen die Patienten auf Station,

evtl. müssen Patienten auch noch vor der Visite entlassen werden.

Um 9:30 beginnt die Visite. Diese wird zunächst als Kurvenvisite mit der zuständigen

Schwester durchgeführt. Der Oberarzt macht montags, dienstags und freitags die Visite

mit. Am Dienstag findet die Chefarzt-Visite statt.

Nach der Kurvenvisite besucht man die Kinder und ihre Angehörigen im Patienten-Zimmer.

Nach der Visite im Zimmer werden aktuelle Aufgaben abgearbeitet, Kinder entlassen, die

neuen Verordnungen (sofern noch nicht während der Visite geschehen) werden

ausgearbeitet und gedruckt.

Um 13:00 findet die Röntgen-Demo im Seminarraum (Ebene S0) statt. Montags findet

anschließend eine Fortbildung durch die wissenschaftlichen Mitarbeiter der Kinderklinik

mit wechselnden Themen statt. Mittwochs gibt es die CT-Fortbildung. Vorher solltest Du

eine Pause gemacht haben. Hierzu sind die Hauptmensa oder auch die Mitarbeiter-Cafete-

ria geeignet.

Nachmittags werden die Neuaufnahmen versorgt (Untersuchung, Veranlassung

weitergehender Untersuchungen wie Echo, Hörtest). Schreibe einen Aufnahme-Befund

oder eine kurze Verlaufsnotiz. An alles gedacht? OP angemeldet? Chemotherapie

abgerufen? Mach eine Checkliste ( Verlauf), was im aktuellen Verlauf erledigt werden

muss.

Um 16:15 kommt der Oberarzt. Die Neuaufnahmen werden besprochen. Dringende

Probleme werden gelöst. Es erfolgt die Weichenstellung für die Nacht. Instabile Kinder

werden an den Onkologischen Hintergrunddienst ( Onkodienst) übergeben und an die

Dienstärzte, die um 16:30 kommen. Um 17:00 ist die Routine-Arbeit fertig. Danach kommt

nur die Kür (Freizeit, Fortbildung, ‚Spaß an der Freud’).

FreitagAm Freitag kommt manchmal ein neues Kind mit Leukämie. Das nennt man die

„Freitags-Leukämie“. Daneben gibt es für den Technik-Dienst am Freitag noch andere

Sachen zu erledigen:

Z.B. die Chemotherapien für die nächste Woche rechnen (siehe links und unter C).

An den Wochenenden erfolgt eine Stationsversorgung ( Stationsversorgung;

Wochenende). Sprecht Euch im Team ab, wer wann arbeitet. Durchschnittlich muss man

alle 6-8 Wochen die Station am Wochenende betreuen.

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Du musst lernen, flexibel zu priorisieren. Bleibe dabei stets freundlich,

kommuniziere präzise.

CHEMO RECHNEN SAP: Aufnahmen

PAO server: Protokolle / Anleitungen

rechnen: durch OA checken lassen

an die Apotheke faxen wenn Patient da. Wochenende: bis Freitag!

viele Fehler können passieren

A

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Anämie

(siehe auch Transfusion)Viele unserer Patienten haben eine Chemotherapie-assoziierte Anämie, bei anderen ist die Anämie Leitsymptom der Manifestation der Leukämie. Daneben werden in der Abteilung auch Kinder mit angeborenen Anämien behandelt: Thalassämien ( siehe T), Sichelzell-Anämien ( siehe unter S), Blackfan-Diamond Anämien, …:

Zu den erworbenen Anämien gehören u.a. die aplastischen Anämien, hämolytische Anämien oder aber die häufige Eisenmangel-Anämie. Unlängst sahen wir aber auch ein Kind mit Imerslund-Grasbeck Syndrom. Du merkst, das ist ein weites Feld.

Schließlich behandeln wir Patienten mit Membran-Defekten der Erythrozyten und nachfolgender Anämie. Die größte dieser Gruppen sind die Kinder mit Sphärozytose. Viele, aber nicht alle, haben eine positive Familienanamnese ( Genetik, danach fragen!).Oft findet sich hier die Anämie nach einem (Parvo B19) Infekt.

Die Einordnung der Anämien erfolgt nach klinischer Untersuchung (Leber, Milz, Ikterus, Herzgeräusch, Stigmata) Anamnese, Blutbild (-Ausstrich) und evtl. weitergehenden Untersuchungen (z.B. Hb-Elektrophorese, Erythrozyten-Membran-Proteine). In der klinischen Chemie werden die LDH, Bilirubin und ggf. Eisen und Ferritin bestimmt. Transferrin-Bindungskapazität und Transferringsättigung sind ergänzende Parameter des Eisen-Stoffwechsels (eine Übersichtstabelle für die Diagnostik bei Anämie findest Du im Skript für Studenten. Du erhälst es direkt bei Lorenz oder im Sekretariat vom Chef).

Du musst nach Deiner Rotation das Blutbild beurteilen können und sicher in der Anämie-Diagnostik sein.

Notfall-Transfusion: Erythrozyten der Blutgruppe 0, Rh negativ. Info Blutbank, OA und ITS

Eine akute, schwere Hämoglobin-Verminderung (Hb <5g/dl) gehört umgehend versorgt, evtl. auf der Intensiv-Station. Dies muss sofort mit Deinen erfahrenen Kollegen (bzw. OA) und den Kollegen auf der Intensiv-Station besprochen werden ( siehe B wie Blut- transfusion).

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Bei einer Notfall-Transfusion werden Erythrozyten der Blutgruppe 0, rh negativ bestellt. Vorher die Blutbank telefonisch informieren (Tel.: 2075). Kreuzblut trotzdem abnehmen, Kreuzprobe wird nachgeholt.

Anordnung / VerordnungJeder Patient braucht eine Verordnung, bei uns für jeden Tag in DIN A 3. Das heißt für Dich, dass Du nach der Aufnahme-Untersuchung eine Anordnung anlegen musst. Frage hierfür die Mutter, welche Medikamente eingenommen werden und vergleiche diese Angaben mit den vorliegenden Arztbriefen. Diese Kreuzprobe ist enorm wichtig, um Missverständnisse und Fehlmedikationen aufzudecken. Im 2. Schritt verordnest Du die Medikamente, die aufgrund der aktuellen Aufnahme benötigt werden (Antibiotika, Chemotherapie lt. Extra-Plan).

Bitte sprich die Verordnung nach Fertigstellung mit der zuständigen Kinderkrankenschwes-ter ab. Das vermeidet Nachfragen und doppelte Arbeit. Meist lernst Du auch etwas dabei.

Die folgenden Verordnungen werden während der Visite für den Folgetag, am Freitag für das gesamte Wochenende erstellt. Die aktuelle Verordnung sollte (Vereinbarung mit den Schwestern) bis ca. 13°° vorliegen, damit die Schwestern für die Übergabe alle aktuellen Änderungen übergeben können.

Vermeide späte Nach-Verordnungen (meistgehasst die Panik-Verordnungen um 18°° vor dem Nach-Hause-gehen), vermeide überflüssige Blutentnahmen, vermeide Kontrollen ‚um der Kontrolle willen’. Überlege bei jeder Anordnung, ob daraus eine Konsequenz hinsichtlich der verbesserten Therapie/Diagnostik für den Patienten erwächst.

In dieser Anordnung /Verordnung werden auch Labor-Anforderungen aufgenommen. Es gibt ein hämatologisches Labor in der Kinderklinik (Tel. 3243) sowie das hämatologische Labor im Bettenhaus (Tel.: 2520).

Die Labor-Anordnungen für das Zentrallabor und die Hämatologie werden in SAP ( Computer) verordnet. Es gibt auch ein hämatologisches Labor (= „Entnahmelabor“) in der Kinderklinik, das an Wochentagen Blutbilder macht (Anmeldung im SAP), darüber hinaus hat die Notaufnahme ein Gerät für Blutbild und CRP-Bestimmung. Viele andere Bestimmungen müssen auf Extra-Scheinen angefordert werden, z.B. Blutgruppe, Mikrobiologie, Virologie, Hormone, Immunologische Untersuchungen, Lipiddiagnostik. Die Begleitscheine gibt es im Schwesternzimmer. Manche Röhrchen müssen lichtgeschützt oder auf Eis transportiert werden (z.B. Harnsäure)!

B

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Besprechungen

1. Täglich um 8:15 findet im Arztzimmer auf der 64a die Frühbesprechung statt. Pflicht für alle Ärzte (evtl. außer Technik-Dienst) 2. Montags von 8:30 bis 9:15 ist Oberarzt-Besprechung im Büro vom Chef. Bitte Anrufe – wenn möglich – auf danach verschieben.3. Mittwochs, 12:00-13:00 im Seminarraum der Abteilung (3. BA, gleich beim Büro vom Chef) ist Ambulanzbesprechung für alle. Sämtliche Kinder unter laufender „intensiver“ Chemotherapie, Kinder unter KMT sowie Palliativ-Patienten werden in einer Stunde besprochen. Kurz, schnell, gut.4. Mittwochs, 13:30-14:00: neuroradiologische Demo. Alle neue MRT’s und CCT werden vom Oberarzt der Neuroradiologie demonstriert. Lehrreich und hilfreich. Neben der PHW-Ambulanz. Beim ersten Besuch mit anderen zusammen gehen, damit Du Dich nicht verläufst. 5. Donnerstag, 14:00-16:00 ist Abteilungsbesprechung. Hier wird von den Stationen berichtet und schwierige Entscheidungen in unserem „Parlament“ diskutiert. Meist wird mit einer Fortbildung (wird reihum gehalten, meist á la „journal-club“) begonnen. Übe die gute Vorstellung. Akte mitnehmen.6. Für CT’ler (und andere Interessierte) findet mittwochs 13:15-14:00 eine pädiatrische Fortbildung mit wechselnden Themen statt7. Montags findet um 16:30 die Tumorkonferenz („TUK“) statt. Dies ist Pflichveranstaltung für den Onkodienst und kann auch interessant für alle anderen sein. Hier werden die Befunde der Kinder mit (Verdacht auf) einen Knochen oder Weichteil- Tumor aus der MHH und extern (z.B. Annastift, KK Bult) demonstriert und interdisziplinär (Radiologe, Pathologe, Nuklearmediziner, Unfallchirurg, Onkologen) das Procedere diskutiert.

Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag

8:15 Besprechung 8:15 Besprechung 8:15 Besprechung 8:15 Besprechung 8:15 Besprechung

9:30 – 11:30 Visite 9:30 – 11:30 Visite 9:30 – 11.30 Visite 9:30 – 11:30 Visite 9:30 – 11:30 Visite

13:00 – 13:15 Röntgen-Demo

13:00 – 13:15 Röntgen-Demo

13:00 – 13:15 Röntgen-Demo

13:00 – 13:15 Röntgen-Demo

13:00 – 14:00 FB Seminarraum

13:15 CT FB14:00 – 16:00 Abteilungsbesprechung

16:30 TUK 13:30 Neuro-Demo

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Bestrahlung

(siehe auch Hirntumore)Achte darauf, dass Kinder, bei denen im Rahmen der Therapie eine Bestrahlung vorgesehen ist, frühzeitig in der Abteilung für Strahlentherapie konsiliarisch vorgestellt werden.

Meist sind mehrere Schritte vor einer Bestrahlung erforderlich:1. Indikation (onkologisch) zur Bestrahlung2. Vorstellung in der Strahlentherapie3. Planungstermin in der Strahlentherapie (Anpassung einer Maske, evtl. mit Simulation)4. Durchführung der Bestrahlung („hyperfraktioniert“ bzw. „fraktioniert“, d.h. in kleinen Portionen à 1,6-1,8 Gy.)5. Vor Beginn der Behandlung werden die Größe und Lage des Zielbereichs mit Hilfe eines Rechners genau bestimmt. Die Patienten müssen für einen kleinen Moment sehr ruhig liegen. Deshalb wird im Rahmen der Bestrahlungsplanung immer eine persönliche Kopfschale (Bestrahlungsmaske) angefertigt, die der Patient während den Sitzungen trägt. Bei Kindern, die nicht ruhig liegen können, wird die Bestrahlung in einer Kurznarkose durchgeführt. Die Maske sorgt auch dafür, dass der Kopf bei jeder Behandlungssitzung in derselben Position gelagert werden kann.

Bei Patienten vor Beginn der Schädel-Bestrahlung auf mögliche Kopfschmerzen hinweisen und Dexamethason rezeptieren

Die Standard-Dosierung für eine Bestrahlung von Gehirn und Rückenmark beträgt insgesamt 35 bis 36 Gy, die in Einzeldosen von 1,6 bis 1,8 Gy aufgeteilt wird. Außerdem wird die Region, aus der der Tumor entfernt wurde, mit einer zusätzlichen Strahlendosis von bis zu 20 Gy behandelt, so dass in diesem Bereich eine Gesamt-Strahlendosis von über 50 Gy erreicht wird (so genannter „Tumorboost“). Die zusätzliche Strahlendosis wird in einzelne Gaben von 2.0 Gy aufgeteilt (fraktioniert). Man nennt dieses Vorgehen auch „Aufsättigung“. Kinder unter 2 Jahren werden in der Regel nicht bestrahlt. Es kann sinnvoll sein, die Patienten zu informieren, dass Kopfschmerzen bei Beginn der Strahlentherapie auftreten können und es auch kurzzeitig zu einer Verschlechterung der klinischen Symptome kommen kann. Dies lässt sich durch ein Ödem im Bestrahlungsfeld erklären. Prophylaktisch bzw. therapeutisch kann Dexamethason eingesetzt werden.

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Bilanz

Je kränker das Kind (z.B. Sepsis, neue ALL, Atemnot), umso wichtiger ist es, verabreichte Flüssigkeit wieder zu entfernen. Das erkennst Du in einer Bilanz. Daher wird beim kranken Kind 6-stdl. bilanziert, d.h. Einfuhr und Ausfuhr gegenüber gestellt. Bei mangelnder Ausfuhr: 1. Gewicht kontrollieren und Furosemid verordnen, z.B. nach der Formel: E>A(+400ml/m2) Furosemid 0,5mg/kg (max. 20mg i.v.) verabreichen. Im Zweifel: erneute Gewichtskontrolle!

Blut- und Blutplättchen Transfusionen„Es gibt nichts gutet, außer es blutet“ (aus: Die kleine Schule der Vampire)

Abkürzungen aus der Transfusionsmedizin: EK: Erythrozyten-Konzentrat; TK: Thrombozyten-Konzentrat; GK: Granulozyten-Konzentrat; FFP: fresh frozen plasma

Du wirst in Deiner Zeit auf der 64a viel Blut transfundieren. Der folgende Absatz behandelt grob orientierend den Regelfall von Transfusionen nach Chemotherapie. Hier ist ein hervorragender link zum Thema: Die Vorlesung von Dr. Jörg Martens aus der Abt. Transfusionsmedizin, MHH (http://www.mh-hannover.de/institute/transfusion/transfusionsmedizin/content/pdfs/Vorlesung_Martens_Anwendung_von_Blutprodukten_ITM-MHH_0209.pdf)

Daneben ist der Artikel ( Transfusion 2002 Pflichtlektüre; siehe Literatur im Anhang)Dabei ist folgendes zu beachten:

Nie Bluttransfusion ohne Einwilligung

Nie Bluttransfusion ohne bedside-Test (gilt für EK und GK, nicht für TK)

Nie Bluttransfusion ohne Patienten-Identifikation (der häufigste Grund für

Fehltransfusionen besteht in der Verwechslung bzw. falschen Zuordnung von Patienten!)

Nie Bluttransfusion ohne Transfusionsbesteck

Aber langsam, wer wird denn überhaupt transfundiert?Transfusionsgrenzen:Hämoglobin (Hb) < 8g/dl über EK nachdenken (wie geht es dem Patient? Klinische Anämie-Symptome wie Kopfschmerz, Schlappheit, Herzrasen? Besteht gleichzeitig eine

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Infektion? Wie wird sich der Hb entwickeln, also absteigender oder aufsteigender Ast?

Hb < 6g/dl i.d.R. Erythrozyten-Konzentrat (syn.: EK) Transfusion veranlassen

Ablauf: Kreuzblut abnehmen, blaue Anforderungskarte ausfüllen, Klebchen drauf, Bestrahlung des Präparates bei immunsupprimierten Patienten ankreuzen und per Rohrpost wegschicken. Wenn das EK auf Station ist: Bedside Test durchführen, Einverständnis überprüfen, Blutgruppen-Kompatibilität überprüfen, ist das Präparat bestrahlt? Auf der Akte nachschauen: Hat der Patient schon einmal auf ein Blutprodukt reagiert und braucht Clemastin (= Tavegil) als Prophylaxe? Beutel intakt, keine Auffälligkeiten? Nummern auf Karte und Konserve vergleichen, Namen des Patienten kontrollieren. Präparat frisch anstechen (siehe Abbildung) und Transfusion veranlassen. Bei ambulanten Patienten: 1 Stunde Nachbeobachtung wegen möglicher allergischer Reaktion.

Hier sieht man, wie eine Konserve NICHT angestochen werden darf!

Thrombozyten < 10.000/µl: Thrombozyten Konzentrat (TK) verabreichen. Thrombozyten < 20.000 TK bei Fieber/Sepsis gebenBei klinischer Blutung: Transfusion veranlassen und nachdenken

Beachte: bei einer idiopathisch-thrombo-zytopenischen Purpura (ITP) sind TK Gaben nur in Ausnahmen sinnvoll.

FaustregelIn den meisten Situationen ist eine Menge von 10-20 ml EK bzw. TK/kg KG richtig. Bei Kindern in regulären Transfusions-Programmen (z.B. bei Thalassämie-Patienten, deren baseline Hb-Werte bei 6-7g/dl liegt) wird die zu transfundierende Menge EK nach der Formel: Ery-Konzentrat [ml] = (Hbsoll-Hbist [g/dl]) x KG [kg] x 3 berechnet. So soll der Hb Wert dann zwischen 12-13g/dl liegen, um die eigene / extramedulläre Blutbildung optimal zu unterdrücken.

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Beachte: Die Zuständigkeit und Verantwortung für die Transfusion liegt auch immer beim durchführenden Arzt!

Einen guten Artikel über Transfusionen im Kindesalter findest Du unter den Literatur- Empfehlungen. SD Roseff, Transfusion, 2002. Bitte lesen!

Kompatibilität von Thrombozyten-Konzentraten:

ThrombozytenkonzentrateDa Thrombozyten auf ihrer Oberfläche ABO-Glykoproteine enthalten, können Isoagglutini-ne aus dem Patientenserum auf der Oberfläche der transfundierten Thrombozyten eine Antigen-Antikörper-Reaktion auslösen. Dies führt zu einer verkürzten Überlebenszeit der transfundierten Thrombozyten in der Zirkulation des Empfängers. Da im Plasma der Thrombozytenkonzentrate die Isoagglutinine des Spenders in voller Konzentration vorhanden sind, können diese nach der Transfusion auf der Oberfläche der Patienteneryth-rozyten ebenfalls eine Antigen-Antikörperreaktion auslösen. Bei Thrombozytenkonzentra-ten ist eine wirklich kompatible Transfusion nur die blutgruppengleiche Transfusion. Alle anderen Konstellationen sind quasi „semi-kompatibel“. Bei den „semikompatiblen“, d.h. blutgruppenungleichen Thrombozytentransfusionen unterscheiden wir zwischen der sog. „major-kompatiblen“ und der „minor-kompatiblen“ Thrombozyten-Transfusion. Bei der „major-kompatiblen“ Transfusion finden sich im Serum des Patienten keine Isoagglutinine gegen die ABO-Eigenschaften auf den transfundierten Thrombozyten; bei der „minor-kompatiblen“ Transfusion finden sich im Plasma des Thrombozytenkonzentrates keine Isoagglutinine gegen die Erythrozyten des Patienten. Thrombozytenkonzentrate sollten – wenn möglich – blutgruppengleich transfundiert werden. Ist dies nicht möglich (z.B. weil entsprechende Präparate nicht in ausreichender Anzahl zur Verfügung stehen), so sollte major-kompatibel transfundiert werden.

Die Blutbank der MHH liefert, wann immer möglich, blutgruppengleiche TKs. Sind diese nicht vorhanden, ist aber auch die blutgruppenungleiche Transfusion vorgesehen!

Grundsätzlich gilt es bei der Thrombozyten-Transfusion abzuwägen, ob Du einen bestmöglichen Abstieg der Thrombozyten beim Spender erreichen möchtest. Dann Blutgruppen identisch transfundieren.

Im Zweifel auch hier: Rücksprache mit Deinem erfahrenen Kollegen auf Station oder mit der Blutbank.

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Zur Erinnerung: Kompatibilität von Erythrozyten bzw. Plasma-Präparaten (aus der Vorlesung von Dr. J. Martens, mit freundlicher Genehmigung). Briefe bzw. ArztbriefeBriefe bzw. genauer: die Arztbriefe sind kein beliebtes Thema. Briefe machen viel Arbeit und (vermeintlich) wenig Ehre, zumindest erscheinen sie nicht im Forschungsbericht und haben keinen impact-factor. Das ist schade, denn mancher Brief würde das verdienen und für die Patienten und einweisenden Ärzte gibt es wenig mit so viel IMPACT wie der gute Arztbrief. Was gehört da rein? Übe das Diktat!Formal:• WähledenrichtigenBriefkopf.SchreibemiteinheitlichemSchriftbild• BenutzeklareSprache,gutenAusdruckundkorrekteRechtschreibung• WermussindenVerteiler?VergissnichtdenEinweiser(→E),Studienzentrale(n)mitAdresse, Mit-Behandler wie Chirurgen oder Strahlentherapeuten. Der initiale Arztbrief sollte in der vorläufigen Version mit der 1. Entlassung des Patienten fertig gestellt sein.Inhaltlich• DiagnosemitDatum,StadiumnachFachgesellschaft(z.B.FIGO2b)evtl.ICD10Code,Therapie-Protokoll• RelevanteBegleitdiagnosen,z.B.ZNSpositiv,pulmonaleMetastasen• OperationenmitDatum• Anamnese,BefundbeiAufnahme,wichtigeLaborbefunde.Bildgebung.

Blutgruppe Patient

Major-kompatibles TK

Minor-kompatibles TK

0 0 0, A, B, AB

A 0, A A, AB

B 0, B B, AB

AB O, A, B, AB AB

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Briefe bzw. Arztbriefe

Briefe bzw. genauer: die Arztbriefe sind kein beliebtes Thema. Briefe machen viel Arbeit und (vermeintlich) wenig Ehre, zumindest erscheinen sie nicht im Forschungsbericht und haben keinen impact-factor. Das ist schade, denn mancher Brief würde das verdienen und für die Patienten und einweisenden Ärzte gibt es wenig mit so viel IMPACT wie der gute Arztbrief. Was gehört da rein? Übe das Diktat!

Formal: Wähle den richtigen Briefkopf. Schreibe mit einheitlichem Schriftbild Benutze klare Sprache, guten Ausdruck und korrekte Rechtschreibung Wer muss in den Verteiler? Vergiss nicht den Einweiser ( E), Studienzentrale(n) mit Adresse, Mit-Behandler wie Chirurgen oder Strahlentherapeuten.

Der initiale Arztbrief sollte in der vorläufigen Version mit der 1. Entlassung des Patienten fertig gestellt sein.

Inhaltlich: Diagnose mit Datum, Stadium nach Fachgesellschaft (z.B. FIGO 2b) evtl. ICD 10 Code, Therapie-Protokoll Relevante Begleitdiagnosen, z.B. ZNS positiv, pulmonale Metastasen Operationen mit Datum Anamnese, Befund bei Aufnahme, wichtige Laborbefunde. Bildgebung. Beurteilung: hier sollst Du die Sache bewerten. Das ist die einzige wahre intellektuelle Herausforderung. Stelle Dich dieser. Wie lange wird die Therapie dauern? Was ist zu beachten? Bitte nicht ins Floskelhafte abrutschen! Extra Punkte gibt es, wenn Du wissenschaftliche Literatur kritisch würdigst.

Sonstiges: Den Arztbrief zur Korrektur an Deinen Oberarzt weiterleiten (wahlweise per Email oder ausgedruckt. Nutze eine Liste oder ein Buch, damit Du siehst und den Überblick hast, welche Briefe von wem noch geschrieben werden müssen. Der Brief geht nach dessen Unterschrift an den Chef und wird laut Verteiler verschickt. Es gibt viele Arztbriefe auf dem Server, sie können Dir als Vorlage dienen.

Kurzarztbriefe erstellen wir in SAP. Drucke 3 Kopien: 1x für die Familie, 1x ins Fach der Stationsassistentin, 1x für die Akutambulanz.

CChemotherapie

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Chemotherapie bzw. Chemotherapie-Protokolle gehören zu den elementaren Bestandteilen unserer Arbeit. Die verwendeten Präparate müssen Dir in Fleisch und Blut übergehen. Lerne die Präparate, Wirkungen, Applikationswege und Nebenwirkungen kennen. Ein guter link ist die folgende Seite (http://www.kinderkrebsinfo.de/e9031/e10543/e14200/e15495/e15497/e15502/index_ger.html)

Chemotherapeutika werden in den unterschiedlichsten Dosierungen eingesetzt, von wenigen Milligramm bis mehreren Gramm. Meist erfolgt die Anpassung der Dosierung auf die Körperoberfläche ( KO, m2).

Du musst folgende Medikamente während Deiner Rotation hier unbedingt im Detail kennen lernen:

AsparaginaseAsparaginase ASPARAGINASE MEDAC®, ERWINASE®, ELSPAR®

Das Enzym Asparaginase katabolisiert die Hydrolyse der nicht essentiellen Aminosäure L- Asparagin in L- Asparaginsäure und Ammoniak. Der Mangel an dieser Aminosäure supprimiert die Proteinsynthese der Tumorzelle. Asparaginase findet in der Therapie der akuten lymphoblastischen Leukämie Anwendung. Zu den typischen Nebenwirkungen gehören Gerinnungsstörungen und allergische Reaktionen. Die Pankreatitis ist eine seltene und gefürchtete NW. Die Blutgerinnung wird unter ASP-Therapie immer pathologisch verändert (Abfall des Quick-Wertes, PTT Verlängerung). Die Substitution von Plasma-Produkten (z.B. FFP) muss im Einzelfall entschieden werden. Aufgrund der Thrombose-Neigung während der ASP Therapie bei Patienten mit Kopfschmerzen im Zweifel eine Sinusvenenthrombose ( Notfälle) per KM-CCT oder MRT ausschließen! Wundere Dich! ASP kann i.v. aber auch i.m. appliziert werden.

Allergische Reaktionen sind unter Asparaginase-Therapie häufig. Dann muss das Präparat gewechselt werden.

Bei akuter allergischer Reaktion: Stopp der Infusion, Gabe von Clemastin (0,3ml/10kg KG), Prednison (2 mg/kg KG), siehe -> Notfälle

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AnthrazyklineDoxorubicin/Daunorubicin

Anthrazykline führen dosisabhängig, kumulativ zu einer Herzinsuffizienz bedingt durch Kontraktionsschwäche und Ventrikeldilatation. Bei einer kumulativen Dosis von 500 mg/m2 Doxorubicin oder von 900 mg/m2 Epirubicin treten bei 1–2% der Patienten diese irreversiblen kardialen Schäden auf. Bei höheren kumulativen Dosen steigt der Prozentsatz der betroffenen Patienten exponentiell an. Bei älteren Patienten, bei Kindern und bei Patienten mit kardialen Vorerkrankungen kann die Kardiotoxizität bereits bei niedrigeren Dosen auftreten. Die linksventrikuläre Auswurfsfraktion muss vor Beginn der Therapie und vor jeder weiteren Gabe echokardiographisch gemessen werden. Bei einer Abnahme von >10% des Ausgangswertes sollte die Dosis reduziert werden bzw. ausgesetzt werden Wenn du ein Protokoll mit Anthrazyklinen rechnest: Für den Patienten vor Start ein Herzecho (gibt es in der Regel nur von Montag bis Donnerstag) in der Auftragsverwaltung anmelden und evtl. telefonisch bestätigen (3241). Vor dem Anhängen des ersten Anthrazyklins im Protokoll Echobefund nachlesen/ erfragen!

Vor Start einer Anthrazyklin-Therapie muss echokardiographisch eine stabile kardiale Pumpfunktion dokumentiert werden

AntimetaboliteCytarabin, ALEXAN®

Methotrexat MTX Hexal®

6-Mercaptopurin PURI-NETHOL®

6-Thioguanin THIOGUANIN-WELLCOME®

Gemcitabin GEMZAR® Die Purin- und Pyrimidinanaloga werden wegen ihrer Strukturähnlichkeit mit den Nukleotiden in die DNA- Synthese eingeschleust und hemmen gleichzeitig den enzymatischen Aufbau weiterer Nukleotide (Ribonukleotid- Reduktase- Hemmung). Es kommt zur verminderten Synthese normaler DNA- Bausteine und zum Einbau „falscher Bausteine“. Der Folsäureantagonist Methotrexat hemmt das Enzym Dihydrofolsäure- Reduktase, wodurch es zu einer Verminderung des zellulären Folsäuregehaltes und anderer, an C1- Übertragungsreaktionen beteiligten Enzymsysteme kommt. Dies und die intrazellulär- kumulierenden Methotrexat- Polyglutamate führen zum Sistieren der Nukleotid- Synthese. Methotrexathaltige Pharmaka finden vor allem in der Therapie der ALL und maligner Lymphome Verwendung. Hochdosis Alexan ist wichtiger Bestandteil

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der AML Therapie. Purinanaloga sind bei akuten lymphoblastischen Leukämien wirksam. Zu ihren Nebenwirkungen gehören Übelkeit, Erbrechen, Knochenmarkssup-pression und Schleimhautschäden. Neben Haarausfall sind die spezifischen Methotrexat- Nebenwirkungen die Nephrotoxizität und Hepatotoxizität. Ein Spezifikum ist die Hochdosis-MTX Therapie mit anschließendem Folsäure rescue. Hier muss zu exakten Zeiten das Antidot verabreicht und Spiegel-Bestimmungen durchgeführt werden.

Nach Gabe von HD MTX (z.B. 5g/m2) ist die Reaktion auf erhöhte Werte nach 24h von vitaler Bedeutung, Patienten und Zeitpunkt des 24-Stunden-Spiegels sollten dem Dienst übergeben werden!

Die Schleimhäute müssen vor Start von HD MTX (z.B. 5g/m2) intakt sein. Ein Pleura- oder Perikarderguss darf nicht vorliegen. Frage ausdrücklich nach Läsionen im Genital-Bereich!

AlkylantienCyclophosphamid Endoxan®

Ifosfamid HOLOXAN®

Trofosfamid IXOTEN®

Carmustin BICNU® BCNU]® Lomustin CECENU® (5,8), CEENU LOMUSTINE (CCNU)®Dacarbazin, DAKARBAZIN® (8)Procarbazin NATULANAlkylierende Substanzen modifizieren chemisch die Basen der DNA durch Einführung neuer Kohlenwasserstoffgruppen in die Moleküle. Die so veränderten Basen gehen danach stärkere Bindungsreaktionen ein, was zu Quervernetzungen innerhalb des DNA- Stranges (sog. Cross-Links) führt und eine Trennung durch Helicasen und weitere Enzyme unmöglich macht. Weiter kann es zu DNA- Strangbrüchen kommen. Sie sind besonders bei Leukämien, malignen Lymphomen, M. Hodgkin und Hirntumoren wirksam. Zu ihren Nebenwirkungen gehören Übelkeit, Erbrechen und Knochenmarks-suppression. Substanzspezifische Nebenwirkungen sind Kardiotoxizität, Urotoxizität (Cyclophosphamid), Neurotoxizität (Dacarbazin, Procarbazin, Ifosphamid), Hepatotoxizi-tät (Dacarbazin), Mutagenität (Procarbazin)

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Vor und nach Gabe von Cyclophosphamid wird immer Uromitexan zum Schutz vor hämorrhagischer Cystitis verwendet!

Die Neurotoxizität von Ifosphamid ist beeindruckend bis verstörend. Patienten werden agitiert bis somnolent. Bild wie bei Encephalitis. Methylenblau ist das Antidot. Für Details siehe pao-server Protokolle und Anleitungen Datei Methylenblau bei Ifo-Neuro Toxizität.doc

Vorsicht: es gibt unterschiedliche Größen der Methylen-Blau-Amp.. Daher unbedingt Dosis (mg) kontrollieren.

Vinca-AlkaloideVincristin, Vindesine

Inthratekale Gabe von Vincristin ist tödlich

Vincristin bindet an mikrotubuläre Proteine. So erfolgt die Arretierung der Mitose in der Metaphase. Über Bindung und folgende Spaltung von Neurotubuli hemmt es zudem den axonalen Transport. Dies erklärt neurodegenerative und periphere neuromuskuläre Nebenwirkungen. Eine akzidentelle intrathekale Vincristingabe, hat eine aufsteigende degenerative Radikulomyeloenzephalopathie zur Folge, die fast immer progredient ist und in Tagen oder Monaten zum Tod führt. Vincristin wird i.d.R. nicht höher als 2mg absolut eingesetzt (1,5mg/m2; max. 2mg). Die zeitgleiche Verwendung von bestimmten Azol-Antimykotika (Itraconazol und Voriconazol, nicht jedoch Fluconazol führt aufgrund der Interaktion mit Cytochrom p450 zu einer erheblichen Verschlimmerung der Neurotoxizität und muss daher vermieden werden. Vinca-Alkaloide müssen STRENG INTRAVENÖS appliziert werden. Ein Paravasat verursacht schwere Nekrosen. Die Gabe über eine periphere Verweilkanüle erfolgt nur über einen neuen, sicher i.v. liegenden Zugang durch den erfahrenen Arzt. Im Zweifel macht dies der Oberarzt!

Azol-Antimykotika (Itra / Vori) und Vinca-Alkaloide nicht zeitgleich verwenden!

Vinca-Alkaloide müssen streng i.v. appliziert werden. Die Gabe über eine periphere Verweil-kanüle erfolgt i.d.R. durch den erfahrenen Arzt bzw. OA!

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Vincristin kann unangenehme Kieferschmerzen verursachen. Informiere die Patienten, rezeptiere Tramadol. Obstipation ist eine weitere unerwünschte Wirkung, Lactulose oder Macrogol können vorbeugen.

PlatinderivateCisplatin, Carboplatin.

Die Wirkungen der Platinverbindungen am Genom entsprechen denen der alkylierenden Substanzen. Ihr Einsatzgebiet sind Knochen- und Keimzell-Tumore. Als Nebenwirkun-gen treten häufig Knochenmarks-suppression, Nephrotoxizität und Neurotoxizität auf. Platinderivate sind stark emetogen. Bitte verordne entsprechend Antiemetika zur Eskalation (zumindest „bB.“). In der Auftragsverwaltung über „Pädaudiologie“ einen Hörtest anmelden. Vor dem Anhängen von Platinderivaten Befund (erscheint ebenfalls in der Auftragsverwaltung) nachschauen! Furosemid sollte nicht gleichzeitig verwendet werden, stattdessen Mannitol, wenn nötig.

Platinderivate werden nur nach aktueller Hörtestung gestartet. Bei Hörminderung Reduktion, Wegfall oder Wechsel erwägen

Topoisomerase- InhibitorenEtoposid VEPESEID® Topotecan HYCAMTIN®

Topoismerase- Inhibitoren hemmen die Enzyme Topoismerase I und II, welche an der Entwindung und Modifikation (vor dem Ablesen oder Kopieren der) DNA- Stränge beteiligt sind. Dabei hemmen Etoposid und Teniposid selektiv die Topoismerase II, und Irinotecan und Topotecan die Topoismerase I. Einsatz bei akuten Leukämien und Lymphomen. Knochenmarksdepression und Zweitmalignome sind bei beiden Gruppen die zentralen Nebenwirkungen.

Cortison, KortisonPrednison ULTRACORTEN®, DECORTIN®, Prednisolon DECORTIN-H®; Dexamethason DECATRON®, FORTECORTIN®

Die Glukokortikoide finden wegen ihrer immunsuppressiven Wirkung (direkte Hemmung der Gewebshormone Interleukin 1 und 2, welche vor allem Lymphozyten zum Wachstum und Reifung stimulieren) Anwendung bei der Therapie von Leukämien und

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Lymphomen. Ihr Nebenwirkungsspektrum ist sehr breit. Man findet Infektanfälligkeit, Wundheilungsstörungen, Thrombose-, Hypertonie-, Ödem- , Osteoporose- und Hyperlipidämieneigung. Kleinkinder haben manchmal eine schwer zu ertragende Misslaune. Depressionen sind auch möglich. Beachte die Fresslust und den Blutzucker. Empfehle den Eltern zuckerarme Zwischenmahlzeiten zu wählen.

Die gefährlichsten Infektionen sieht man während der Steroidtherapie (z.B. ALL Prot I, Phase 1). Fieber kann fehlen, Eiter auch. Im Zweifel schnell antibiotisch behandeln!

Chemotherapie verabreichen1. Protokolle (in Patienten-Akte) und zu verabreichende Therapie vergleichen: stimmen Patient, Alter, Gewicht, Dosierung? Abweichungen bis +/- 10% der Dosis sind in Ordnung. 2 Unterschriften vorhanden?2. Haltbarkeit, Applikationsweg und Applikationsdauer überprüfen 3. Patient aufsuchen, Identität (Patienten-Klebchen am Bett, direkt fragen) überprüfen4. Chemotherapie in Perfusor oder über Infusionspumpe an Patientensystem anschließen. Kontrolle: Sind die parallel laufenden Infusionen kompatibel?5. Laufgeschwindigkeit berechnen. Schwester und Arzt rechnen getrennt und überprüfen das Ergebnis. Falsche Laufgeschwindigkeit gehört zu den häufigsten Fehlern.6. Chemotherapie starten

KommentarVinca-Alkaloide (Vincristin, Vinblastin) müssen streng intravenöse verabreicht werden. Ein Paravasat macht schwere Nekrosen. Gaben über eine periphere Verweilkanüle sollten daher vom erfahrenen Arzt durchgeführt werden. Bei Gabe über die PVK gelenkferne Lage wählen.

Beachte: Vincristin und Vinblastin sind tödlich bei intrathekaler Applikation Oxaliplatin darf nicht mit NaCl 0,9% gemeinsam verabreicht werden. Es wird sonst in Cisplatin umgewandelt!

Chemotherapien rechnenDafür brauchst Du: Die Akte des Patienten Einen Computer Einen Taschenrechner Viel Ruhe

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Am Freitag werden vom Technik-Dienst die Chemotherapien für die nächste Woche gerechnet. Dafür guckt man im Rechner im Terminplanungsprogramm SAP nach, welche Kinder in der folgenden Woche aufzunehmen sind. Die Akten holt man sich bei Ute im Ambulanzbüro und geht an einen ruhigen Ort mit Computer (zum Beispiel die Akutambu-lanz am Nachmittag). Hier kann man die für den Patienten geeignete Therapie auf dem PAO-server raussuchen, den richtigen Chemoblock auswählen und gewichts-adaptiert bzw. körperoberflächen-angepasst rechnen.

Beim Rechnen der Chemotherapie können Fehler passieren. Folgendes soll Dir helfen, Fehler zu vermeiden:

Rechne immer in Ruhe an ruhigem Ort! Nie mal eben schnell!

Vertrauen ist gut, Kontrolle ist Lenin! Gibt es ein aktuelles Gewicht? Lies im Ambulanzfach nach, ob Therapie-Änderungen entschieden wurden. Nach Fertigstellung des neuen Chemoplans diesen bitte als „gerechnet“ im SAP markieren und dem OA zur Unterschrift gesammelt vorlegen. Sind alle nötigen Untersuchungen (Echo vor Doxo, Pädaudio vor Platin) angemeldet? Notwendige Punktionen (KMP, LP) im SAP eintragen.

Überprüfe und vergleiche mit den alten Chemotherapie-Protokollen!

Echo gibt es nur Montag-Donnerstag. Bitte auch bei Frau Bigalke im Echo anrufen.

Besondere Vorsicht ist bei der Berechnung von Chemotherapien für Säuglinge/ <10kg KG geboten: Die Dosis wird meist nicht nach KOF sondern nach dem Gewicht berechnet. Umrechnung mit der Formel (Dosis [mg/m²]/30) x kg KG. Oft gibt es zusätzliche Aufteilungen oder Dosisreduktionen, z.b. auf 66,6%. Deshalb: Bei Säuglingen immer im PROTOKOLL nachlesen!!!

Welches sind typische Chemotherapie-Fehler?

Die häufigsten (Beinahe-) Fehler bei Chemotherapie sindErneute Bestellung von Asparaginase trotz stattgehabter allergischer Reaktion daher: NIE Asparaginase ohne Kontrolle des Aktendeckels und des letzten Protokolls, ob hier eine allergische Reaktion vermerkt ist.Falsche Laufgeschwindigkeit von Medikamenten daher: Ausrechnen der Laufgeschwindigkeit von 2 Personen unabhängig

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Vergessen einer anstehenden Therapie aufgrund komplexen Protokolls und/oder Änderungen im laufenden Protokoll daher Änderungen im Therapieplan vermeiden. Applizierte Therapie im Plan abhaken. In der Visite die Chemotherapiepläne „schritt-für-schritt“ durchgehen.Falsches Chemo-Protokoll ausgewählt. daher bevor man die Patienten-Daten eingibt nach der Therapie-Übersicht gründlich überprüfen.

Computer

Computerprogramme in der Abteilung

Der PC ist der zentrale Arbeitsplatz während der Stationsversorgung. Direkt am Desktop sind dabei zahlreiche Shortlinks zu Programmen abgelegt ( siehe Übersicht, zusammengestellt von C. Braun). Über Arbeitsplatz U: PAO kann man auf den Abteilungsserver zugreifen.

Lass Dir möglichst schnell Zugriffsrechte für den pao-server und die pao Umgebung in SAP zuweisen ( mail an Andreas Beilken; beilken.andreas@mh-hannover.de; alternativ schaefer.joerg@mh-hannover.de durch den 64a Oberarzt)

1.) Programme:Abteilungsserver PAO:

Über den Abteilungsserver können folgende wichtige Bereiche erreicht werden:− Briefe: Hier finden sich mit Word geschriebene Initial- und Abschlussbriefe. Viele von diesen können gut als Vorlagen für neue Briefe verwendet werden. Aber Achtung: Ein klassischer „Anfängerfehler“ ist es, nicht alle Nennungen des Namens des Ursprungspatienten durch den Namen des neuen Briefadressaten zu überschreiben.

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Wer ganz sicher gehen möchte, der nimmt ein leeres Dokument. Auch dies – versehen mit dem Abteilungsbriefkopf – gibt’s unter „Briefe“. Am besten gleich ans Diktieren gewöhnen, das geht auf Dauer 1000x schneller. Als Vorlage zum Diktat nimmst Du einen guten, alten Brief.− Chemotherapiepläne: Die meisten klassischen Chemotherapieprotokolle haben ihr Äquivalent als Excel-File (® Hansjörg Schmid). Diese Dateien finden sich in diesem Ordner. Wählt man das für den Patienten passende Protokoll aus, so genügt das Eintragen von Namen, Gewicht, Grüße, Startdatum sowie Protokollabschnitt, um ein ausdruckbares Chemotherapieprotokoll zu erhalten. Aber Achtung: Die letzte Kontrolle muss durch den unterzeichnenden Arzt erfolgen!− Protokolle und Anleitungen: Unter diesem Ordner findet man PDF-Files der wichtigsten Chemotherapieprotokolle zum Nachlesen.PAO 64a: Hier liegen Vordrucke für die Tagesverordnung, die oft schon auf lange bekannte Patienten abgestimmt sind. Ist dies der Fall, kann man die entsprechende Excel-Datei unter dem Namen des Patienten finden.PAO KMT kmt 62: Hier findet man Informationen über Patienten und Prozeduren der KMT-Station 62. Auch einige abteilungsinterne Leitlinien der KMT sind hier abrufbar. Protokolle und Patientendaten sind vertraulich und dürfen nicht ohne Genehmigung kopiert werden.

D

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Dachterrasse

Hier erfolgen ambulante bzw. tagesstationäre Therapien und Maßnahmen. Der Technik-Dienst verbringt hier viel Zeit.Dachterrasse klingt schöner als 64a, ist aber doch nur die onkologische Tagesklinik. Ich war beim ersten Besuch etwas enttäuscht.Auf der Dachterrasse ist es zwischen 9°°-12°° immer hektisch. Lass Dich davon nicht anstecken. Kontrolliere in Ruhe und mit Sorgfalt. Susi, Katja und Ines helfen Dir!

Dokumentation

Die Kinderonkologie lebt nicht zuletzt von ihrer guten, bisweilen vorbildlichen Dokumenta-tion ( Kinderkrebsregister in Mainz).Wenn Du Patienten untersuchst, vermerke mit Datum und Kürzel (lesbar!) Deinen Untersuchungsbefund (lesbar!) für die Dokumentation unter „Verlauf“ in der Akte, zweimal pro Wochen, bei Problemen täglich.Der Ersterhebungsbogen ist ein Dokument, mit dem das Kinderkrebsregister seine Datenbanken füttert. Ebenfalls erfahren so die Studienleitungen von den Patienten und können uns so auch besser mit Rat und Tat zur Seite stehen. Wir profitieren indirekt von vielen gemeldeten Patienten (Mindestmengen-Regelung!) Wir haben 2 Studienassistentinnen (Annett Frank Hoppe „Netti“; und Christiane Schirmer „Schirmi“, Tel 175676, 178260), die Dich bei organisatorischen Fragen in den jeweiligen Therapieoptimierungsstudien unterstützen. Wälze die Arbeit nicht auf sie ab, sondern nutze ihr Wissen, um Dich in die Geheimnisse der verschiedenen Protokolle, Randomisie-rungen und Begleitstudien einweisen zu lassen!!

Danke

Alle haben mal auf dieser Station angefangen und keine Ahnung gehabt. Bei mir war das 1995 so und ich danke all den geduldigen Schwestern und Kollegen, die mir die Kinderonkologie erklärt haben. Schon damals haben mir Helga, Micha, Bea, Melli, Marion, Netti, Zdrawka, Susi, Ines (um nur einige zu nennen) viel gesagt, gezeigt und gewarnt. Sie waren geduldig und hilfsbereit mit dem jungen Stationsarzt und sind es heute immer noch.

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Respekt! Ich kann Euch gar nicht genug dafür danken.

Auch danke ich Karl-Walter Sykora, Martin Schrappe, Herrn Alfred Reiter, Karl Welte, Hansjörg Schmid und Peter Weinel und allen anderen erfahrenen Onkologen für viele Stunden Nachhilfe in Kinderonkologie. Ohne Sie/Euch gäbe es dieses Handbuch nicht.

Julia Carlens hat die vorliegende Version für ihre Einarbeitung genutzt und am Ende ihrer Rotation viele wertvolle Anregungen nach diesem Praxistest gegeben. Dann hat Sie das Layout überarbeitet, damit wir ein Kitteltaschenbuch erstellen können. Danke, Julia!

Schließlich danke ich auch den kranken Kindern und ihren Familien. Ihr seid die Helden unserer Station. Werdet alle gesund!

E

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Einweiser

Einweiser sind die Ärzte oder Kliniken, deren Patienten wir (mit-) versorgen. Meist kennen die Kinder- Hausärzte ihre Patienten sehr lange. Die Kollegen sind sehr besorgt, weil eine onkologische Erkrankung besteht bzw. der Verdacht auf eine solche. Manchmal haben die Einweiser auch schon den dringenden Verdacht –z.B. auf eine Leukämie- geäußert und warten gespannt auf die Einschätzung der „Experten“. Melde Dich bei Ihnen. Das ist höflich und kollegial und sollte unbedingt in den ersten Tagen nach der Einweisung erfolgen. Sprich Dich mit den Kollegen ab, es sollte nur einer anrufen. Nicht vergessen. In Akte vermerken.Sprüche über „periphere Kliniken“ oder „Ärzte, die keine Ahnung haben und wichtige Symptome übersehen haben“ sind schädlich und überflüssig.

Eltern

sind das Salz in der Suppe der Kinderheilkunde. Eltern unter-stützen ihre Kinder während ihrer Erkrankung. Eltern sind ein Teil unseres therapeutischen Teams. Eltern können ihre Kinder oft am besten beruhigen, wenn schmerzhafte Maßnahmen anstehen. Dann sind alle weniger gestresst.

Kommentar:Zu Beginn meiner Ausbildung hörte ich häufiger den Satz „Kinderheilkunde wäre schön, wenn da nicht die Eltern wären“. Das fand ich früher schon befremdlich, spätestens seit ich selbst Vater bin, macht es mich zornig, wenn ich solcherlei aus dem Mund eines Kinderarztes höre. Man tut gut daran, auf die Beobachtungen der Eltern genau zu hören. Eltern machen keine Panik, sondern machen sich Sorgen. Eltern tragen oft entscheidend zur Erkennung von Komplikationen bei. Sie kennen ihr Kind am besten, ihnen fallen Änderungen oft als erstes auf. Hör auf Eltern! Nimm’ die Beobachtungen ernst! Eltern sind unser wichtiger Partner!

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Elterngespräche sind ein wichtiger Teil unserer täglichen Arbeit. Wir führen zu Beginn der Therapie ein Erstgespräch. Hier wird die Diagnose und die sich daraus ableitende Therapie erklärt. Am Erstgespräch sollten nach Möglichkeit der betreuende Onkodienst, die betreuende Schwester, eine Mitarbeiterin des psychosozialen Teams und beide Eltern teilnehmen. Ich empfehle, zunächst nur mit den Eltern und anschließend mit dem Kind zu sprechen. Oft sind die Eltern von der Diagnose „Krebs“ schockiert und weinen. Es ist für die Kinder (und Jugendlichen) schlimm mitzuerleben, wie bei den Eltern Todesangst um ihre Kinder ausbricht. Daneben finden tagtäglich größere und kleinere Gespräche statt, natürlich während der Visite.

Versuche möglichst viele Erstgespräche von unterschiedlichen Oberärzten mitzuerleben. Hier lernst Du unterschiedliche Arten der Gesprächsführung kennen und Inhaltliches zu Krankheiten und Therapie.

Vermeide Gespräche auf dem Flur, es ist immer Zeit zum Sitzen.

Wenn Du die Antwort auf eine Frage nicht weißt, ist das nicht schlimm. Du hast viele Leute um Dich, die Du fragen kannst. Schaden richtest Du allerdings an, wenn Du Deine Unkenntnis nicht eingestehst und den Eltern etwas Falsches sagst. Das ist manchmal fast unverzeihbar!

Elternverein

Der Elternverein krebskranke Kinder Hannover e.V. (Vorsitz Bärbel Dütemeyer) unterstützt seit vielen Jahren sehr tatkräftig Eltern betroffener Kinder, aber auch unsere Abteilung. Viele Umbaumaßnahmen, Forschungsprojekte, aber auch Personalstellen werden und wurden durch ihn finanziert. Wenn Du den Verein unterstützen kannst, nutze jede Gelegenheit. Du kannst auch beitreten. Schau Dir einfach mal die homepage an (http://www.verein-fuer-krebskranke-kinder-hannover.de/)

Entlassung

Für den Patienten ist die Entlassung der schönste Tag, für Ärzte ein Tag wie jeder andere. Mach Dir diesen Unterschied klar: jede Minute ist für das Kind Stunden. Vielleicht hat es nur 2 Tage zu Hause, da ist jede Minute kostbar. Dennoch soll eine Entlassung gut vorbereitet sein. Du brauchst

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den Entlassungsbericht.

Warum war das Kind stationär?

Welche Maßnahmen (Chemo, Antibiotika, OP’s) sind erfolgt?

Wann soll es wohin wieder kommen? Bitte alles inkl. Termin im SAP vermerken! Termine gleichmäßig über die Woche verteilen. Falls eine LP/KMP bei der nächsten Vorstellung dran ist, dies im SAP eintragen! Lass es Dir zeigen! Sag’ es den Eltern! (z.B. NPO ab 2°° bei LP am Folgetag). 15% der Termine sind überflüssig. Denke scharf nach!

Sind Verlaufskontrollen (Sono, MRT…) erforderlich. Wenn ja, bitte anmelden! Melde Voruntersuchungen (Echo vor Doxo, Audio vor Platin!) an.

Werden Rezepte benötigt?

Dieser Entlassungsbericht ist Dreh- und Angelpunkt für

Bezahlung vom Versicherungsgeber an Krankenhaus

Ambulanzarzt, damit er weiß, was war und was zu tun ist

(Hausarzt)/ FamilieNach Diagnosestellung wird ein ausführlicher Brief (ca. 2-4 Seiten) erstellt.

Im Verlauf arbeiten wir mit Briefen, die im SAP geschrieben werden, 1 DIN-A 4 Seite (3x ausdrucken, damit Patient, Ambulanz und Stationsassistentin jew. 1 Exemplar erhalten).

Nach Abschluss der Therapie wird ein Abschlussgespräch geführt und ein Abschlussbrief erstellt.

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Einarbeitung

Wir möchten, dass Du Dich schnell in unserer Abteilung zurecht findest. Daher findest Du hier einen Plan (erstellt von Rita Beier) zur Einarbeitung, an dem Du Dich orientieren kannst. Er dient der Strukturierung, hilft Dir aber auch zu sehen, was Dir noch fehlt. Schließlich kann er hilfreich bei der Erstellung von Leistungsnachweisen ( Facharzt-Zeugnis) sein. Schlag die Stichpunkte bitte in diesem Handbuch nach bzw. lies und frag gezielt nach.

Thema Details DatumKennenlernen der Klinik

MHH-Einführung

Rundgang Kinderklinik. Ambulanz, Entnahmelabor, PTK kennenlernenVorstellen der ChefsÜber alle Ebenen gehenFunktionsbereiche vorstellenHaupthaus und Frauenklinik zeigen (ohne Details)

Ablauf der Abteilung erklären

Chef

(s. Allgemeines) Oberärzte und FunktionenDachterrasseAkutambulanzOnkolog. Ambulanz64A62GerinnungHämatologieLabor ReinhardtSekretariatBesprechungenZuständigkeiten (Stations-OA, Onkodienst)

Einarbeitung Onkologie

ALL-Protokoll überreichen

Notfall- und Supportivkapitel lesen lassenAbfragen von Inhalten des ALL-Protokolls

Technik Sedierung (Notwendigkeiten, wer macht was)Blut-/ Thrombozyten Transfusion (bestrahlt!), Indikation, Einwilligung, MengeLP sehenLP unter AufsichtLP alleinKMP sehenKMP unter Aufsicht

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KMP alleinStanze sehenStanze unter AufsichtStanze alleinChemotherapie kontrollierenWelche Vorsichtsmaßnahmen bei welchen Chemotherapeutika:MTX (Ausscheidung/ Kreatinin, LCV, Spiegel, Schleimhaut, Ergüsse 3. Raum?)VCR (streng iv, Paravasat, Neuropathie)CPM (Hydrierung, hämorrhag. Zystitis, Mesna)IFO (Hydrierung, hämorrhag. Zystitis, Mesna, Neurotoxizität)DOX/DNR (Echo, roter Urin)Etoposid (Zweitmalignome)ARA-C (Purkinje-Zelldegeneration, Fieber)Asparaginase (allerg. Reaktion, Ersatzpräparate, Gerinnung, (Sinusvenen)Thrombosen, Pankreatitis)Platinderivate (Hörtest, Antiemese, kein Furosemid, kein NaCl bei Oxaliplatin)Chemotherapie berechnenVoraussetzungen zum Start einer ChemotherapieVoruntersuchungen vor ChemotherapieBegleitmedikation (Supportiva, Antiemese)Elterngespräche (Eigenkompetenz, Fremdkompetenz)Umgang mit zentralen KatheternUmgang mit PortUmgang mit Broviak

Patientenversorgung AufnahmeAnamnese (B-Sympotmatik, zeitl. Ablauf, niedergelassene Ansprechpartner)auswärtige Aufnahmen ins PACSElterngespräche (Eigenkompetenz, Fremdkompetenz)Untersuchung (Größenangaben)Perzentilen (ggf. Perzentilen mit U-Heft)VorerkrankungenNotwendige Untersuchungen lt. ProtokollNotwendige Untersuchungen durch Anamnese, Vorerkrankungen

Therapie Einwilligungen (welche notwendig, gelaufen)Wer macht welche Einwilligung?Welche Untersuchungen im Verlauf (Staging)? (Bei Aufnahme planen)Krankengymnastik (Stellenwert, Anmeldung)

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OP-Planung (wer zuständig, ansprechen, ggf. planen)Zusätzliche Diagnostik bei Begleiterkrankungen

Netzwerke GPOHGPONG

Kongresse GPOH (interessant, andere nicht notwendig)ASHEHA

Einarbeitung: Patientenversorgung

Aufnahme eines Patienten gezeigt / erklärt unter Anleitung selbständig

Geplanter Patient zur Chemotherapie/Diagnostik

Erstellen der Anamnese/Brief

Führen des Aufnahmegespräches

Handhabung „GPONG“ Ordner

Erstellung der Verordnung

Wiederaufnahme eines Patienten zur Therapie

Wiederaufnahme eines Patienten in Aplasie

Unterbringung/ Mitaufnahme der Eltern

Verlegung eines Patienten gezeigt / erklärt unter Anleitung selbständig

Verlegungsbericht (mündlich/schriftlich)

Entlassung eines Patienten gezeigt / erklärt unter Anleitung selbständig

Rezepte

Entlassungsgespräch

Entlassungsbrief (filemaker, Diktat)

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Erbrechen und Übelkeit

Manche Kinder kotzen schon, wenn sie die MHH sehen. Das ist schwerer zu behandeln, als Chemotherapie-assoziierte Übelkeit. Diese wird in unterschiedlichem Ausmaß von unseren Präparaten ausgelöst.

Besonders emetogen sindCisplatinCyclophosphamid (bei Dosierung > 750mg/m2)DacarbazinDoxorubicinDactinomycin

Wenig brechreizerregend hingegen sind:AsparaginaseVincristin/VinblastinCytarabin ( Ondansetron p.o. verordnen, die Kinder kotzen sonst nachmittags)

Standardpräparat in der anti-emetischen Therapie sind die so genannten Serotonin-Anta-gonisten. Sie gehören zur Gruppe der Setrone und irgendwo findest Du diese Wurzel im Namen (Ondansetron, Granisetron, Tropisetron).

Wir verwenden als Prophylaxe

Ondansetron (5mg/m2 initial dann alle 12h 4mg oral / i.v. für Patienten < 30kg, alle größeren erhalten 8mg) oder Tropisetron (Navoban, 0,2mg/kg / Tag, maximal 5mg).

Bei Kindern mit anhaltender Übelkeit trotz Serotonin-Antagonist werden folgende Präparate zusätzlich eingesetzt:

Dimenhydrinat (Vomex® 1-2mg/kg KG i.v. alle 8h; NW Sedierung,, Mundtrockenheit) Metoclopramid (Paspertin® 0,15-0,3mg/kg KG alle 6h; NW dyskinetisches Syndrom) Neurocil® (Levomepromazin) (Dosierung: 0,2-0,5mg/kg Tag auf 50ml NaCl 0,9% im Perfusor auf 1-4ml/ Stunde) Dexamethason (Fortecortin® 5mg/m2 i.v. bzw. 0,2mg/kg KG), bei zentralem Erbrechen, Hirntumor, Meningeosis, aber: CAVE bei Leukämie

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Therapie Prinzip Antiemese:Stufe 1: Serotonin-AntagonistStufe 2: Serotonin-Antagonist + DimenhydrinatStufe 3: Serotonin-Antagonist + Dimenhydrinat + Dexamethason oder Neurocil

Emend® (Aprepitant) ist bei Kindern >12 Jahren ein Reservemedikament, welches nur in Absprache mit dem OA eingesetzt werden sollte.

Vergentan® (Alizaprid) ist ein weiteres Reservemedikament.

F

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Fieber ohne Fokus

Fieber nach Chemotherapie ist der häufigste „Notfall“ in der Onkologie. Unbehandelt bei bakteriellem Infekt aufgrund der Neutropenie (absolute neutrophil count (ANC) < 500/µl) immer tödlich (!), ist die Letalität durch schnelle antibiotische Therapie auf kleiner 3% (abhängig vom Therapie-Protokoll) gesunken.

Fieber bekommt man, wenn die Bakterien schwitzen!

Du machst nichts falsch, wenn Du jedes Kind mit Fieber (Temperatur einmalig > 38,5°C oder mehrmals innerhalb 1h > 38,0°C) nach Chemotherapie mit Leukopenie (Leukozyten kleiner 1000/µl bzw. ANC < 500/µl) stationär aufnimmst und intravenös antibiotisch behandelst. Das musst du machen!! Abweichen von der Regel darf nur der Erfahrene im Einzelfall.

Vorsicht: Besonderes Risiko für Infektionen besteht bei Kindern während oder kurz nach einer Kortisontherapie (z.B. Protokoll I, Phase 1). Einziges Warnsignal ist Fieber. Wir verordnen daher grundsätzlich kein Paracetamol und Ibuprofen, um Fieber nicht zu verschleiern.

Vor Beginn der antibiotischen Therapie Blutkulturen nicht vergessen. Bei fehlender Entfieberung: Aspergillus ( Galaktomann-Test) oder andere seltene Erreger bedenken.

Kommentar 1Vermeide die Wörter „auffiebern“ (man fiebert schließlich auch nicht ab) sowie „breit antibiotisch abdecken“. Pferde werden geschlachtet und abgedeckt; wir behandeln antibiotisch.

Kommentar 2Aktuell behandeln wir die Kinder mit Fieber in Neutropenie mit einer Kombination (s.u.). Das ist nur der interne Standard, es gibt viele andere gute Alternativen. Unsere Kombination bietet doppelten Schutz gegen Pseudomonas! Die 1x täglich Gabe von Tobramycin ist weniger toxisch und spart Spiegel-Bestimmungen.

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Bestimme den Tobra-Talspiegel (Ziel: < 0,2!) bei eingeschränkter Nierenfunktion (oder Verdacht auf NI bzw. Kreatinin Anstieg). Kleine Kinder mit wenig Muskeln steigen erst (zu) spät mit dem Kreatinin an. Bestimme dann das Cystatin C! Vermeide mehrere nephrotoxi-sche Substanzen (z.B. Vanco, AmBisome® + Tobra) gleichzeitig. Bei Gabe nephrotoxischer Chemotherapie die Wahl des Antibiotikums mit erfahrenem Kollegen absprechen. Der Vancomycin-Talspiegel (Vanco-min) wird nach der 3. und vor der 4. Gabe bestimmt (Ziel: Vanco min 5-10mg/l). Vanco min zu niedrig, Dosis um ca. 10% erhöhen und Kontrolle nach 3 Gaben.

Durchführung der antibiotischen Therapie (siehe auch SOP 8.1. für die Station 64a)

Vor Therapiebeginn sowie vor Umsetzen der Therapie Abnahme von einer anaeroben und einer aeroben Blutkultur. Röntgen-Thorax innerhalb von 24h nach Therapie¬beginn bei klinischen Symptomen. Die Abnahme von einer Blutkultur aus der Vene („gestochen“) ist nicht zwingend erforderlich.

(I) Initialtherapie Piperacillin 3 x 100 mg/kg max 3 x 4g mit Sulbactam 3 x 17,5 mg/kg max 3 x 1g und Tobramycin 1 x 4 mg / kg (maximal 250mg/Dosis)

Bei klinischer oder radiologisch gesicherter Pneumonie: zusätzlich Aspergillus-wirksame Pilzherapie (Ambisome (1mg/kg)

(IIa) Entfieberung (≥ 24h) und Leukozyten < 500/µl

Fortführung der Therapie bis mindestens 48h fieberfrei.

Bei negativen Blutkulturen und gutem AZ evtl. Absetzen des Tobramycin. Entlassung mit oralem Antibiotikum möglich.

(IIb) Entfieberung (≥ 24h) und Leukozyten > 500/µl und steigend

Umsetzen der Therapie auf orales Antibiotikum (z.B. Cefixim) möglich.

Bei negativen Blutkulturen und gutem AZ evtl. Absetzen des Tobramycin. Entlassung mit oralem Antibiotikum möglich.

(III) Keine Entfieberung nach 48h:

A) Patient stabil, CRP stabil und < 150mg/l, keine resp. Beeinträchtigung (SaO2 >96%, keine Schmerzen bei Atmung, Abdomen reizlos), MAD > 60mmHg

B) Patient instabil oder CRP ↑ (> 50mg/l), oder MAD <60mmHg oder pulm. / gastro- intestinale / ZNS – Symptome. Info Intensivstation, Sepsis work-up

Aspergillus-AG i.S. und Blutkulturen sowie:

A) Piperacillin 3 x 100 mg/kg max 3 x 4g mit Sulbactam 3 x 17,5 mg/kg max 3 x 1g und Tobramycin 1 x 4 mg / kg (maximal 250mg/Dosis)

B) Meropenem 3 x 20 mg/kg max 3 x 1g, bei Meningitis max. 3 x 2g plus

Vancomycin 4 x 10mg/kg max. 4 x 500 mg, dann spiegeladaptiert.

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Resistenter Mikroorganismus Therapieeskalation nach Antibiogramm / vermuteter Empfindlichkeit

(IV) Keine Entfieberung nach weite ren 48h:

A) Patient stabil, CRP stabil, keine resp. Beeinträchtigung (SaO2 >96%, keine Schmerzen bei Atmung, Abdomen reizlos), MAD > 60mmHg

B) Patient instabil, oder CRP↑ (> 50mg/l), MAD <60mmHg, pulm. / gastro-intestinale/ZNS - Symptome

A) Fortführung der Therapie und 2x /Woche Blutkulturen und Aspergillus-Antigen (Galaktomannan-Testung)

B) AmBisome® (1mg/kg/Tag) zusätzlich zur antibiotischen Therapie

Meropenem 3 x 20 mg/kg max 3 x 1g, bei Meningitis max. 3 x 2g plus Vancomycin 4 x 10mg/kg max. 4 x 500 mg, dann spiegeladaptiert.

*)Bei Nachweis pulmonaler Infiltrate wird sofort mit einer antimykotischen Therapie begonnen (AmBisome® (1mg/kg) oder Voriconazol oder Caspofungin).

Feed-back

Nach 4 Wochen und am Ende Deiner Rotation sollte Dir Dein Oberarzt ein feed-back geben. Es soll Dir helfen, Deine Arbeit zu reflektieren und dem Oberarzt helfen, unsere Strukturen zu reflektieren. Bereite Dich darauf vor, mach Dir eine Stichwortliste. Hast Du Fragen? Es handelt sich um ein 4 Augen Gespräch, die Inhalte verlassen nicht den Raum, außer dies wird ausdrücklich so einvernehmlich vereinbart. Die Atmosphäre des feed-back Gespräches ist von gegenseitiger Wertschätzung geprägt. Sollte es vergessen werden, verabrede Dich aktiv mit Deinem Oberarzt.

Fehler

Aus Fehlern lernt man. Aber Fehler sind ein potenzieller Schaden /Gefahr für die Patienten. Daher müssen Fehler möglichst vermieden werden, Beinahe-Fehler sollen über das „critical-incident-reporting system CIRS“ gemeldet werden.

Du findest den link auf der MHH homepage (http://sycat1.mh-hannover.local/hospitools/zwischenfallmeldung.htm).

Es geht NICHT darum, Kollegen anzuschwärzen, sondern systematische Fehler zu erkennen und auszumerzen. Unsere Abteilung beteiligt sich sehr aktiv am CIRS und unterstützt dies ausdrücklich. Es ist weit besser, von beinahe-Fehlern als von echten Zwischenfällen zu lernen! Mach mit!

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Fortbildungen

Bilde Dich fort!

Du benötigst Sachkenntnis für die Bewältigung des Alltages.

Lies die Protokolle (ALL (vielleicht nur die Einleitung des „alten“ BFM 2000), AML, NHL, M. Hodgkin, HIT), zumindest die Einleitungen. Hier erfährst Du viel über die gegenwärtige Struktur der Therapie-Optimierung-Studien.

Lies die Artikel im Anhang

Früher

Du wirst in deiner Einarbeit sicherlich manche Sätze hören, die mit dem schönen Wort „früher“ starten. Das hat mehrere Gründe. Es rückt Dinge von heute in einen historischen Kontext und soll Dir aber auch zeigen, dass und wie sich die Welt verändert. Höre bitte geduldig zu, damit erwirbst Du das Recht, in 5-10 Jahren selbst von früher zu erzählen. Und glaube mir: „Früher war alles besser“.

„Wir hatten ja nichts, früher haben wir aus Kartoffelschalen Bücherregale gemacht. Das könnt Ihr Euch gar nicht mehr vorstellen. Wir hatten ja gar nichts!“. An diesen Stoßseufzer erinnerte mich immer die Erzählung über die Durchführung der Chemotherapie über periphere Verweilkanülen in Zeiten vor der Einführung der Port oder Broviac-Katheter.

Früher mussten wir –wenn neue Patienten kamen- das Blut abends selbst zur Post bringen, damit die Studienzentralen ihr Material noch rechtzeitig bekamen. Die antimykotische Therapie bestand früher bei Aspergillus-Verdacht immer aus konventionellem Amphotericin B, welches seinem Kosenamen „Rattengift“ durch ekelhafte Übelkeit und einen brutalen renalen Kaliumverlust alle Ehre machte.

Früher gab’s Weihnachtsgeld und die Dienste gingen über 24 Stunden, früher haben die Schwestern keine i.v. Medikamente angehängt und bist Du als Dienstarzt bzw. Stationsarzt noch mehr gerannt.

GGenetik

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Es gibt Krankheiten, deren Ursprung auf den Genen liegt. Aber auch unsere Patienten sind von angeborenen Erkrankungen betroffen, vielleicht weiß man es aber noch nicht. In vielen Fällen braucht man eine gute Anamnese, um herauszubekommen, wer aus der Familie schon alles betroffen war/ist. Wichtig ist die Frage nach einer Konsanguinität.

Vorsicht: Es ist unangenehm gefragt zu werden, ob man seinen Cousin/Bruder/Onkel geheiratet hat. Wähle hierfür den geeigneten Rahmen.

Hilfreich ist in jedem Fall ein Stammbaum, spätestens Dienstags ( Termine) zur CA Visite solltest Du diesen vorliegen haben. Es gibt bestimmte Symbole, die Dir bei der fachgerechten Erstellung helfen. Mit diesen Symbolen kann man einen Stammbaum erstellen.

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Hier siehst Du Symbole zur Stammbaum Erstellung. Jetzt noch eine Anamnese, viele gute Ideen und viel Blut ins Labor. Fertig kann Deine Erstbeschreibung einer neuen Erkrankung sein.

ABBILDUNG: Symbole zur Erstellung eines professionellen Stammbaums. Du kannst ja mal einen Stammbaum Deiner Familie erstellen. Waren Deine Eltern vielleicht verwandt?

Symbole in Stammbäumen

männlich heterozygot beiautosomal rezessivKonduktorin beiX-chromosomal rezessiv

Tod

Proband

Methode, um Personenin einem Stammbaumzu identifizieren

hier ist der ProbandKind 2 in Generation II

Heirat von Blutsverwandten

Totgeburt(Geschlecht unbestimmt)

weiblich

Ehe (Paarung)

betroffene Individuen

Eltern und Kinder1 Junge, 1 Mädchen

(Reihenfolge der Geburt)

dizygotischeZwillinge

monozygotischeZwillinge

unbestimmtesGeschlechtAnzahl der Kinder mitangezeigtem Geschlecht4 3

I1 2

21 3II

H

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Handelsnamen

Vermeide die Verwendung von Eigennamen/ Handelsnamen für Medikamente! Sie gehören nicht in Verordnungen oder Briefe, wenigstens zusätzlich muss immer auch der Wirkstoffname aufgeschrieben sein, damit Eltern, Arzt und Apotheker über das Gleiche reden. Verwechslungen können sehr gefährlich für den Patienten sein. Noch gefährlicher wird es durch die (zusätzliche) Verwendung von -> Abkürzungen. Recherchiere, welcher Wirkstoff sich hinter diesen häufig bei uns verwendeten Medikamten verbirgt:

„Actiq“

„Adri“

„ARA-C“ = „Alexan”

„Combactam“

„Dipi”

„Dolantin“

„Dormicum“

„Fortum“

„Neurocil“

„Novalgin“

„Palladon“

„Purinethol“ = „Puri”

„Tavegil“

„Unacid“

„Vomex“

„Zofran“

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Hilfe

Es ist nicht unehrenhaft, sich Hilfe zu holen. Es ist schlimmer, Hilfe nicht zu nutzen.

Du darfst Maßnahmen, die Du gezeigt bekommen hast ( Einarbeitung) dann allein und ohne Aufsicht machen. Bedenke, dass Du die Verantwortung trägst. Sinnvoll ist es immer, sich schon vor Start einer Maßnahme zu orientieren, wen Du im Fall der Fälle anrufen kannst und wie die Nummer lautet.

Du punktierst im Rahmen Deiner Rotation als CTler nicht öfter als 2x vorbei. Nach der 2. Fehlpunktion ist spätestens der erfahrene Kollege zu Hilfe zu holen.

Hierfür meldest Du Dich bei Deinem Stations-OA oder alternativ bei dem zuständigen „Technik-2 Dienst“ oder beim Onkodienst.

Hirntumore

Hirntumoren sind nach Leukämien die zweithäufigste Neoplasie bei Kindern von 0-15 Jahren (20% der gemeldeten malignen Erkrankungen, Inzidenz von 3/100.000). Im Gegensatz zu Erwachsenen handelt es sich dabei meist um primäre Neubildungen und nicht um Metastasen. Die Einteilung erfolgt nach WHO Kriterien. Die histologische Dignität der Tumoren wird dabei durch die Grade I bis IV angegeben (Grad I und II: niedriggradig, Grad III und IV: hochgradig). Eine Metastasierung tritt vor allem bei Grad III- und Grad IV-Tumoren auf.

Die Metastasierung erfolgt lokal und spinal. Daher ist eine MRT Untersuchung der gesamten Wirbelsäule zwingend.

Der Liquor wird auf Tumorzellen untersucht. Dies kann im Rahmen des neurochirurgischen Eingriffs erfolgen oder später. Wegen artifizieller Aussaat sind Abstände einzuhalten.

In jedem Fall muss vor einer lumbalen Punktion Hirndruck ausgeschlossen werden.

Patienten mit Hirntumoren werden eng mit den Neurochirurgen (z.Z. OA Dr. E. Hermann) betreut. Ebenfalls hat die Strahlentherapie (z.Z. OA Prof. Bremer) eine besondere Rolle. Meist erfolgt zunächst die Resektion bzw. die (erweiterte) Biopsie (Ausnahme: u.a.

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Pons-Tumoren), dann eine Therapie nach Histologie und Stadium. Medulloblastome ( siehe dort) sind die häufigsten Hirntumoren. Das HIT Protokoll ist recht umfangreich, daher empfehle ich zum Einstieg den Artikel im Anhang (Katja v. Hoff, Eur J Cancer, 2008). Die Symptome von Patienten mit einem HIT reichen vom klassischen Nüchternerbrechen über Verluste von Fähigkeiten bis zu Gedeihstörungen.

Niedrigmaligne Gliome (Astrozytome) stellen mit 30-40% der kindlichen Hirntumoren hier die größte Gruppe dar. Trotzdem wirst Du sie vielleicht gar nicht auf Station sehen, da man oft nur beobachtet („watchful waiting) und erst bei Progression therapiert (HIT-LGG). Es besteht eine Knabenwendigkeit. Das mediane Erkrankungsalter liegt bei 5-7 Jahren. 10% der Patienten haben eine Neurofibromatose Typ 1 (von Recklinghausen). Diese Kinder stellen in doppelter Hinsicht eine Ausnahme dar, weil die Tumoren hauptsächlich Sehbahngliome sind. Daneben haben die Patienten ein hohes Risiko für ZNS Zweittumore. Niedrigmaligne Gliome wachsen meist lokal gut begrenzt, erst bei Größen-Progress erfolgt die Behandlung.

Hirndruck:Aufgrund der Liquorzirkulationsstörung kann es zu erhöhtem Hirndruck mit entsprechen-den Symptomen kommen. Dies ist ein Notfall. Hier kann neurochirurgisch mit einer Ableitung Abhilfe geschaffen werden. Medikamentös sind Steroide (Dexamethason 0,5-1mg/kg/ED) Mittel der Wahl. Zusätzlich kann Mannitol (20%, 0,5-1g/kg KI über 20 Minuten) eingesetzt werden.

Symptome bei erhöhtem Hirndruck: Kopfschmerzen, Erbrechen, Vigilanz-minderung. Krampfanfälle

Hodgkin-Krankheit (M. Hodgkin)

Das ist der klassische Lymphknoten-Krebs. Hier kannst Du Lymphknoten tasten, die sich wie „Nüsse im Sack“ anfühlen. Die Therapie wirkt gut, die Heilungsraten sind exzellent (>90%). Aufgrund der Strahlentherapie-assoziierten Spätfolgen ( Sekundärmalignome) versucht man in der aktuellen Studie mittels PET-Untersuchungen die Patienten zu identifizieren, die wirklich von einer Bestrahlung profitieren.

Die Therapie läuft ambulant, dennoch (oder gerade deswegen) nicht vergessen, für Patienten unter Procarbazin Therapie eine gute Anti-Emese zu verordnen, mit den Patienten über Übelkeit zu sprechen und sie so angemessen auf Nebenwirkungen vorzubereiten ( Kommunikation).

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Für die ausführliche Information zum Thema M. Hodgkin verweise ich auf die ausgezeichnete Patienten-Information der entsprechenden Studie unserer Fachgesellschaft (http://www.kinderkrebsinfo.de/sites/kinderkrebsinfo/content/e9031/e10543/e13363/e13842/Hodgkin-Lymphom_Langfassung2010_ger.pdf)

Hygiene

Wir arbeiten mit immunsupprimierten Patienten. Daher sind bei uns Hygiene-Standards eine wichtige Grundvoraussetzung. Es gibt gute und schlechte Vorschriften, Sinnvolles und evtl. Überflüssiges. Hinsichtlich der Empfehlungen zur Ernährung lies bitte im GPONG-Ordner nach, damit Du den Eltern nichts Gegenteiliges empfiehlst. Grundsätzlich gilt: Peel it, boil it, cook it or forget it. Roh (-Milch, -Käse, -Fleisch, -Fisch) Produkte sind also zu vermeiden.

HändedesinfektionDie gründliche, korrekte und regelmäßige Desinfektion der Hände ist essentiell. Die Hände der Mitarbeiter sind eine gefürchtete Quelle bei der Übertragung von Keimen.

Du untersuchst nie den Patienten, ohne vorher die Hände zu desinfizieren. Du desinfizierst vor und nach dem Patientenkontakt die Hände Du trägst keine Ringe, Uhren, künstliche Fingernägel bei Patientenkontakt Bei invasiven Maßnahmen (Blutentnahme, KMP, LP, Port/- Broviac- Benutzung) trägst Du einen Schutzkittel (z.B. Kasack o.ä.)

MundschutzIst weit weniger wichtig als Händedesinfektion. Aber: Hast Du einen Herpes, trägst Du bitte einen Mundschutz!

Fühlst Du Dich krank, hast Du z.B. Fieber und Halsschmerzen, bleibst Du mit einer Krankmeldung zu Hause!

Bitte unbedingt auf Station und im Sekretariat vom Chef Bescheid sagen. Wir machen uns sonst Sorgen, wo Du bleibst und können nicht auf die geänderten Umstände reagieren.

I

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Idiopathische thrombozytopenische Purpura (ITP)

Typischerweise sind Kinder im Kleinkindesalter nach einem Infekt der oberen Atemwege betroffen. Diagnostisch machen wir ein großes Blutbild, untersuchen klinisch (Hepatosple-nomegalie? Lymphknoten?) und beobachten. Bei stärkeren Blutungszeichen sind Immunglobuline Therapie der Wahl (vorher Transfusionseinwilligung einholen).

Einen Patienten mit ITP und Blutungszeichen sollte man stationär aufnehmen und behandeln. Es erfolgen tägliche Blutbild Kontrollen. In die Verordnung gehören Empfehlungen zur Therapie-Steuerung. Eine Thrombozyten-Transfusion empfielt sich in der Regel nicht, die Bestimmung der Blutgruppe sowie die Einholung der Transfusions-Einwilli-gung dagegen ist Pflicht.

Für die Eltern kann die Diagnose (und der Aufenthalt auf einer kinder-onkologischen Station) sehr belastend sein. Nimm’ daher auch den Patienten mit ITP ernst. Schließlich sind mögliche Komplikationen intrakranielle Blutungen!

Vor Entlassung muss ein Gespräch über Blutungskomplikationen und weitere Kontrollen in der hämatologischen Ambulanz erfolgen.

Alternativ können Steroide eingesetzt werden, aber nie ohne vorherige KMP. Dies macht meist nur eine „kosmetische“, aber keine dauerhafte Korrektur der Thrombozyten-Zahl.

Patienten mit Blutungszeichen, besonders im Schleimhautbereich werden zur Überwa-chung (und ggf. Therapie) stationär aufgenommen.

Tranexamsäure (Cyklokapron®) kann als Fibrinolysehemmer bei Blutungen eingesetzt werden. KI: Thrombosen, Hämaturie (-> Blutkoagel in Blase/Urethra)

ITP: Vor einer Steroidtherapie IMMER eine Untersuchung des Knochenmarkes durchführen.

Infektions-ProphylaxeSiehe Supportiv-Therapie

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Infusionstherapie

Infusionen werden eingesetzt, wenn die Trinkmenge des Patienten nicht ausreicht bzw. erhöhte Flüssigkeitszufuhr therapeutisch sinnvoll ist. Die unten stehende Tabelle gibt Dir einen kleinen Überblick über einige Infusionslösungen und ihre Einsatzgebiete (aus einer stationsinternen Fortbildung, zusammengefasst von Christian Braun).

Grundlagen InfusionstherapieEs gibt eine fast unüberschaubare Menge von Infusionslösungen. In der päd. Onkologie der MHH kommt man aber in sehr vielen Situationen mit nur vier verschiedenen Lösungen aus:

Isotone Koch-salz-Lösung 0,9%

Sterofundin® BG-5

Sterofundin® HEG-5

E77 Kochsalz 0,45 mit Glucose 5%

Große Beschrif-tung

NaCl 1/3 E, K, G-5 ½ E, G-5 E 77 + G5 NaCl-0,45G-5

Klinik-Jargon NaCl „Stero B“ „HG-5“ „E 77“ NaCl-0,45, Glucose 5%

Natrium (mmol/l)

154 54 70 70 77

Kalium (mmol/l) - 24 2,0 3 -Calcium (mmol/l)

- - 1,3 1,25 -

Magnesium (mmol/l)

- 2,5 0,5 0,75 -

Chlorid (mmol/l) 154 54 66 52 77Dihydrogen-phosphat

- 7,3 - - -

Glucose (g/1000ml)

- 55g 55g 55 55g

Kommentar Plasmaisotone Kochsalzlösung. Enthält kein Kalium, somit auch bei Nierenin-suffizi-enz oder Tumorlysesyn-drom einsetzbar.Bei längerer Therapie (> 2 Tage) fehlen Glukose und viele Elektrolyte

Drittelisotone Lösung. Enthält Glukose, somit auch für längere Infusionen gut. Enthält relativ viel Kalium. NICHT bei Nierenversagen oder Tumorlyse-syndrom. Oft im Wechsel mit HG5 eingesetzt.

Halbisotone Lösung. Enthält Glukose, somit auch für längere Infusionen gut. Enthält wenig Kalium. Somit bei Tumorlyse-syndrom oder Nierenversagen nicht 1. Wahl. Oft im Wechsel mit Stero B verordnet.

Standard-Infususions-lösung für Sgl.

Halbisotone NaCl-Lösung, die Glucose enthält kein Kalium. Standard-Wässe-rung (Hydrierung in der Kinder-Onkolo-gie. Zusätze werden separat verordnet.

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„Nicht panschen“: Wenn möglich, dann Infusionslösungen mit plasmaähnlichen Salzen nehmen wie SteroB oder HG5. NaCl-Lösungen mit anderen Elektrolyten zu versetzen ist immer sehr fehleranfällig. Tagesbedarf Flüssigkeit: 100 ml/kg für die ersten 10 kg, 50 ml/kg für die zweiten 10 kg, für jedes weitere kg dann 25 ml/kg (Finkelstein Regel) bei Fieber mehr! Szenarien:

Ein Patient mit Neuerkrankung ± hoher LDH (> 500U/l) erhält eine Kalium-freie Infusion.

Meine goldenen Regeln für den Umgang mit Kalium auf der 64a

Habe Respekt vor Kalium!

Es ist leichter Kalium zu infundieren, als es wieder rauszukriegen!

Kalium p.o. ist weniger gefährlich als i.v.

Vermeide Kalium-Kurzinfusionen!

Gib Kalium nicht im Bolus.

Kein Kalium-Perfusor auf der 64a!

Behandle die Ursache, nicht den Wert. Beachte den Verlauf der Kalium-Werte. 1 Wert sagt gar nichts, zwei Werte wenig!

Kalium < 2,5mmol/l oder > 6mmol/l i.S. Monitor, Kontrolle des Wertes, OA informieren, erwäge ITS!

Infusionspfl. Dehydratation z.B. bei Durchfall Initial 20 ml/kg NaCl 0,9% über 1 -2 Stunden. Dann weiter nach BGA.

Fieber in Neutropenie HG5/Stero-B im WechselNeue Leukämie (Tumorlysesyndrom!) -kein K+ geben!

-z.B. Kochsalz 0,45 mit Glucose 5%Niereninsuffizienz -möglichst kein K+ geben! Patient mit Dexa-haltigem Block und Fresssucht Glucose-freier Mischbeutel verordnen. Diätberatung der

Eltern während der VisitePatient zur Chemotherapie Standardmischbeutel. Cave: enthält

Heparin, nicht bei Patienten mit (V.a.) HIT

J

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Jamshidi-Punktion (syn. Knochenstanze)

Bei einigen Erkrankungen interessiert uns nicht nur die Aspirations-Zytologie, die wir ja per KMP () durchführen, sondern auch die Gesamtstruktur des Knochenmarkraumes. Manchmal kannst Du allerdings auch nichts aspirieren per KMP. In beiden Fällen weichst Du auf eine Jamshidi Punktion aus. Das Vorgehen ist identisch zur KMP, allerdings etwas schmerzhafter ( Durchführung schmerzhafter Eingriffe), daher eher in Narkose zu empfehlen. Und Du brauchst anderes Gerät, die so genannte Jamshidi-Nadel. Der Knochenzylinder wird in ein Gefäß mit Schaffer’scher Lösung (96 ml Methanol, 4 ml Glukosephosphatpuffer und 50 ml 38 %ige Formaldehydlösung) überführt und in der Pathologie aufgearbeitet. Du musst auf einem Formular die Fragestellung formulieren ( Kommunikation).

Merke Jamshidi-Punktion obligat bei: aplastischer Anämie, M. Hodgkin, MDS, unkl. KM-Insuffizienz-Syndrome, punctio sicca. Schmerzhaft, daher gute Analgesie (systemisch und lokal)

Die Jamshidi Punktion erfolgt – wie die KMP – wahlweise in Rücken- oder Bauchlage an der Spina iliaca anterior (bzw. posterior) superior. Das Werkzeug wird komplett vorgeschoben, bis die Cortikalis durchstoßen ist. Nun entfernst Du den Mandrin und schiebst langsam-schraubend die Hohlnadel vor. Regelmäßig kann die Länge des Knochenzylinders durch Vorschieben des Mandrins geprüft werden. Sobald Du einen ca. 2-3 cm langen Knochenzylinder in Deiner Hohlnadel hast, versuchst Du diesen durch schraubende Bewegungen aus seiner Matrix zu lösen. Nach ca. 10-15 Drehungen ziehst Du die Jamshidi Nadel vorsichtig zurück und schiebst den (potenziellen) Knochenzylinder von vorne nach hinten (!) mit dem „Bischofs-Stab“ aus der Hohlnadel. Dies ist insofern wichtig, als bei antegradem Hinausdrücken der Zylinder gestaucht werden könnte. Der Zylinder wird dann in die Schaffer’sche Lösung überführt.

Hier siehst Du eine Jamshidi Nadel.

K

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Katheter, allgemein

Wir haben 2 unterschiedliche Katheter-Systeme bei uns im Einsatz, den so genannten Broviac (syn. Hickman)- Katheter und den Port-Katheter. Beides sind getunnelte, zentralvenöse Katheter, die zur sicheren Chemotherapie-Apllikation im Rahmen einer OP implantiert werden. Die entscheidenden Unterschiede sind:

Broviac hängt raus, es muss 1x /Woche Verbandswechsel erfolgen und 1x / Woche gespült und mit NaCl 09%/Heparin „geblockt“ werden. Broviac Systeme gibt es mit 1-3 Schenkeln, d.h. man kann mehrere Lumen gleichzeitig nutzen, beim Port hat man in der Regel nur ein Lumen. Das ist bei hochintensiven Therapien nicht genug, wenn gleichzeitig kontinuierli-che Schmerztherapie, parenterale Ernährung und Antibiotika notwendig sind. Port liegt subcutan, muss vor Inbetriebnahme „angestochen“ werden.

ABBILDUNG: Hier siehst Du die Lage des Katheters beim Broviacs (rechts) sowie eine schematische Darstellung der liegenden Portkammer mit Nadel.

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Katheter, zentralvenöse

Hygienestandards beim praktischen Umgang (Angelehnt an die Empfehlungen der Gesellschaft für Pädiatrische Hämatologie und Onkologie (GPOH) (Zusammengefasst von H. Gerr und L. Grigull)

1) Hintergrund: Die Gruppe der pädiatrisch-onkologischen Kinder ist das größte Patientenkollektiv in der Kinderheilkunde, in dem dauerhaft implantierte zentralvenöse Katheter zum Einsatz kommen. Vergleichend mit peripheren Venenverweilkanülen bieten sie viele Vorteile: sicherer Zugang für die Applikation von Chemotherapeutika, Blutprodukten, Antibiotika, parenteraler Ernährung; Zugang für Blutentnahmen und Zugang für die Gabe von großen Flüssigkeitsmengen.Insgesamt betrachtet sichern zentralvenöse Zugänge unseren Patienten und ihren Familien eine deutlich höhere Lebensqualität. Nachteile in der Anwendung sind jedoch unter anderem ein signifikant erhöhtes Risiko für Infektionen und Thrombembolien. Zur Vermeidung dieser Komplikationen ist es besonders wichtig, sich beim Umgang mit zentralvenösen Kathetern an hohen Hygienestandards zu orientieren und diese verbindlich für alle Mitarbeiter festzulegen.

2) KatheterwahlDie Entscheidung für einen Port-a-cath Katheter oder einen getunnelten Katheter (Broviac, Hickman) ist sowohl therapie- als auch patientenabhängig und kann nicht pauschal getroffen werden. Last not least steht Kosmetik versus Pieksen!

3) Implantation

keine Infektionszeichen

Thrombozyten > 30.000/µl

bei Implantation zwischen zwei Chemotherapieblöcken: Granuloyzyten > 1000/ µl

Vollnarkose im aspetischen OP

keine evidenzbasierte Empfehlung für perioperative antibiotische Prophylaxe

Dokumentation der richtigen Lage – Röntgen noch im OP durch Chirurgen bei getunnelten Kathetern (Broviac etc.) Dokumentation der äußeren Katheterlänge in der Akte nach Implantation

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4) Verbandswechsel

hygienische Händedesinfektion

(sterile) Handschuhe

Entfernung von Blutresten an Eintrittsstelle mit Octenisept

Hautdesinfektion mit Octenisept, Einwirkzeit mind. 1 Minute

Wechselintervall: alle drei Tage bzw. 5 Tage (-7) bei Folienverband

5) Systemwechsel

hygienische Händedesinfektion

(sterile) Handschuhe

steriler Umgang mit dem Katheterhub ( Verbindungsstelle zum Infusionssystem)

Desinfektion des Hubs vor Diskonnektion mit Octenisept

Diskonnektion mit sterilen Handschuhen bzw. sterilem Octenisepttupfer

Entfernung von Blut/TPN am Hub mit Octenisepttupfer

Vermeidung unnötiger Diskonnektion!

Vorgesehener Bereich (zwischen Pfeilen) als Druckpunkt der Klemme; wenn kein Pfeilbereich dann Druckpunkt regelmäßig wechseln

Benutzung von möglichst wenig Dreiwegehähnen, ab >2 feste Hahnbank; Systemwechsel: alle 3 Tage bzw. täglich bei lipidhaltigen Lösungen und spätestens 6h nach Blutproduktgabe

6) Port Punktion

durch ausgebildeten Arzt und Schwester (Schutzkittel)

(EMLA Pflaster 1-2 h vor Punktion)

hygienische Händedesinfektion

sterile Handschuhe (Arzt), Kittel

Einwirkzeit des Desinfektionsmittels: min. 1 Minute

Port mit entsprechender Nadel (so genannte Huber-Nadel) anstechen, Wechsel der Punktionsstelle jedes Mal. Richtige Länge der Nadel erfragen. Wir benutzen 15-, 20- und 25mm lange Nadeln.

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Blutaspiration

Durchspülen mit sterilem NaCl 0,9%

Sterile Konnektion mit System

Steriler Verband der Punktionsstelle

Erstes Anstechen nach Implantation im OP, sonst erst nach 7 Tagen (tut sonst sehr weh, kann aber gemacht werden nach Rsp. mit Patient!)

Wechsel der Portnadel: nach 7 – 10 Tagen

7) Blutentnahme

durch ausgebildeten Arzt oder Schwester (Schutzkittel)

(Sterile) Handschuhe

Desinfektion

10ml Blut vorziehen, nicht zurückgeben bzw. push-pull Technik bei kleinen Kindern (<

10kg)!

Blutabnahme

Durchspülen mit 5-10ml sterilem NaCl 0,9%

8) Prävention thrombembolischer Komplikationen

Block des Katheters beim Abstöpseln mit 2ml Heparin 100 IE/ml (Herstellen der Lösung: 2x 5.000 IE Heparin auf 100ml NaCl 0,9%)

Cave: Patienten mit Heparin-assoziierter Thrombopenie (HIT): nicht den ZVK mit Heparin blocken! Alternativen zum Abstöpseln bei HIT findest Du auf dem pao server unter „Gerinnung“

Kein Wechsel des Heparinblocks bei ruhendem Port

Durchspülen der getunnelten Katheter 1 x pro Woche?

Lässt sich ein Katheter nicht aspirieren und spülen, Schlauch bis zum Eintritt in Haut freilegen. Manchmal ist dieser verdreht. Rohe Gewalt sprengt Katheter!

Bei Nachweis von Blutgerinnseln oder V.a. intraluminalen Thrombus : Urokinase Instillation über 4h ( bis 10kg KG 2500 IE, >10 kgKG 5000 IE, > 25kg KG 10.000 IE oder 150 IE/kg/h pro Lumen)

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Vorsicht beim Anspülen eines Katheters mit mögl. Thrombose 1 und 2ml Spritzen können einen sehr hohen Druck aufbauen und zur Katheterruptur führen! Nur durch erfahrenen Arzt!

Bei Prophylaxe mit niedermolekularen Heparinen Pausierung bei Thrombozyten < 30.000/µl

Gefäßsonographie vor der Implantation: bei zweitem Katheter, bei Thrombophilie in der Anamnese

Bei V.a. Thrombose oder klinischen Thrombosezeichen: Gefäßsonographie, ggf. TEE zum Ausschluß eines Thrombus an der Katheterspitze, iv Phlebographie

V.a. Lungenembolie: HR- CT, Perfusions-Ventilationsszintigraphie

9) Management infizierter Katheter

Bei Fieber immer an Katheterinfektion denken!

Blutkulturen (aerob, anaerob, fungal, aus allen Lumina vor Beginn der antibiotischen Therapie, bei anhaltendem Fieber 2-täglich und vor jeder Umstellung der Antibiotika

Explantation eines infizierten Katheters

nach >72h Antibiotikatherapie immer noch positive Blutkultur oder früher wenn AZ Verschlechterung;

Nachweis von Staph. aureus, atypischen Mykobakterien,Candida, Aspergillus (wenn Katheter höchstwahrscheinlich Infektionsquelle)

Tunnelinfektion, Infektion der subcutanen Porttasche, Thrombus/ Endokarditis an Katheterspitze

10) Liegedauer Getunnelte Katheter: Explantation nach Ende der intensiven Chemotherapie Port: keine allgemeine Empfehlung zum Zeitpunkt, auch nach Ende der Geamtbehand- lung möglich

11) Portnadel ziehen Spülen mit NaCl 0,9%, Blocken mit 2 ml Heparin 100 IE/ml. Pflaster lösen (alle!), Portkammer unter dem Port mit sterilem Tupfer gut fixieren, Portnadel herausziehen. Sterile Handschuhe sind nicht nötig. Achtung: Die Portnadel sitzt relativ fest in der Gummimembran!

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Knochenmarkpunktion (KMP)

Die meisten KMP’s finden momentan auf der Dachterasse statt. Du siehst die Anzahl der Eingriffe im SAP. Der Technik-Dienst ist zuständig, die entsprechenden Narkose-Protokolle am Vortag vorzubereiten. Die lebenswichtigen Sachen (Absaugung, O2, Überwachung) müssen vorhanden, geprüft und einsatzbereit sein.

Vorsicht: Patienten mit Mediastinaltumor (z.B. B-NHL, T-ALL) werden evtl. atem-insuffizient unter Sedierung: Nie ohne vorherigen Rö-Thorax ± Anästhesie sedieren

Nachdem der Patient in der Ambulanz untersucht wurde ( hier kann das EMLA Pflaster geklebt werden), begibt er sich auf die PTK. Nach Vorbereitung der Maßnahme (es ist unangenehm und Angst-einflößend als Patient, wenn man schon auf der Liege liegt, während alles noch vorbereitet wird!) wird er ins Untersuchungszimmer geführt und die Überwachung (Pulsoxi, RR-Manschette) angelegt. Technik-Arzt, Technik 2 und Labor MTA (wenn nicht: Tel. 17-9019) sind anwesend, zusätzlich 1 PTK Schwester. Der Technik 2-Arzt beginnt mit der Sedierung. Die Eltern werden rausgeschickt, wenn der Patient schläft. Wenn Eltern dabeibleiben möchten, sollte ihnen dies nicht untersagt werden.

Sedierung bei der KMP ( Durchführung schmerzhafter Maßnahmen)

Faustregel: Jugendliche erhalten Midazolam (Dormicum®) (0,1mg/kg KG, max. 5mg) i.v. + Pethidin (Dolantin®) 1mg/kg KG i.v., max. 50mg. Kinder unter 12 Jahren bevorzugen eine Analgosedierung mit Midazolam (0,05mg/kg KG i.v.) und Ketamin (0,5mg /kg KG i.v.). Atropin (0,005mg/kg KG i.v.) wird gegen Speichelfluss unter Ketamin eingesetzt. Du benötigst weniger systemische Analgesie, wenn eine gute Lokalanästhesie (EMLA und Xylocain) besteht!

Es gibt unterschiedliche KMP Nadeln, die farblich gekennzeichnet sind. Grüne sind größer als rosa-farbene.

Knochenmark gerinnt schnell. Daher schnell arbeiten. Wenn Du zu langsam beim Abziehen und Aufsetzen neuer Spritzen bist, kann Dir das Mark in der KMP-Nadel bereits geronnen sein. Dann musst Du erneut stechen. Erspar Dir das durch rasches Arbeiten.

Nach Deiner 1. erfolgreichen KMP darfst Du dem Team der PTK eine Kleinigkeit mitbringen. Bewährt haben sich Muffins oder ein Topf voller Süßigkeiten! Diese Regel gilt natürlich auch für LP’S und andere Erstpunktionen .

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Hier ist der Ablauf für eine KMP im OP skizziert (dankenswerterweise hat Jan-Henning Klusmann das zu Papier gebracht!).

I. Vorbereiten: Anästhesieprotokoll (sollte in der Akte liegen); Aufklärung. Anmeldung der KMP über SAP (Eingriff in Narkose). Zusätzlich telefonisch an den Diensthabenden der Anästhesie. Leider hat die Abtl. Anästhesie noch kein SAP, daher ist dieser Ablauf noch schlecht strukturiert. KMP/ LP-Set (geht normalerweise mit dem Patienten in den OP) KM-Labor (17-9019) anrufen CAVE: Hirndrucksymptomatik, Mediastinaltumor (V.a. T-ALL oder Lymphom); Thrombozyten (LP >20.000/ul) bzw. Gerinnung kontrollieren

II. UmziehenIm Vorzimmer ausziehen. Sachen im Schrank lassen. Wertsachen mitnehmen.

In Unterwäsche in den nächsten Raum gehen. Dort kann die grüne Bereichskleidung angezogen werden.

III. Durchführung der KMP:Tisch aufbauen: Handschuhe, Spritzen (werden meist von KM-Labor mitgebracht: 2-4 Heparinspritzen, 1-3 EDTA-Spritzen (Direktaustrich, Zytogenetik), 4 Kompressen, Knochenmarkpunktionsnadel

Desinfizieren: am besten mit Octenisept 2x von innen nach außen, mind. 1 Minute einwirken lassen

Lokalanästhesie mit 2-3ml 1% Xylonest durchführen (dann haben die Kinder hinterher weniger Schmerzen!)

Punktion: Beckenkamm tasten (Spina iliaca ant. sup. oder post. sup.), durch die Haut durchstechen, Nadel sicher auf den Knochen aufsetzen, langsam drehen und drücken bis der Widerstand geringer wird, Mandrin herausnehmen

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Entnahme: Mit leerer Spritze (nativ) schnell ansaugen bis einige Tropfen in der Spritze sind, an MTA weiterreichen (diese macht Ausstriche und prüft, ob Markbröckel vorhanden sind), alle weiteren Spritzen füllen. Danach die Punktionsnadel entfernen. Der Mandrin muss nicht zurückgesteckt werden.

Verband: Kompresse mit zwei Pflastern (Druck) Windelkind: durchsichtiger Okklusions-verband. Braunes Pflaster: CAVE: Allergie

Kommunikation

Kommunikation ist alles!

Frag’, wenn Du etwas nicht weißt.

Stell’ Dich vor, bei Kollegen, Mitarbeitern und Eltern

Erkläre, was Du machst. Bei Eltern und Kindern

Gehe nach einer LP/KMP zur Mutter/Vater und kommentiere Deine Maßnahme. Erläutere, wenn mehrmals punktiert werden musste. Frage aktiv nach, ob die Sedierung ausreichte. Erbitte „feed-back“

Frage den Radiologen, welche Untersuchung geeignet sein könnte.

Diskutiere Fieber auch mit den Mikrobiologen. Es sind klinische Mikrobiologen!

Mache dem Pathologen sinnvolle Angaben auf dem Anforderungsschein!Nutze unser SAP als Kommunikations-Plattform. Entlässt Du einen Patienten, mache dort auch einen Wiedervorstellungs-Termin. Notiere exakt, was anliegt. Bereite den Termin vor.

Beispiel: Du entlässt einen Patienten von der 64a. Er soll sich am übernächsten Tag zur Asparaginase-Gabe ambulant vorstellen (z.B. Dienstag, 10.8.). Du schreibst den Arztbrief ( SAP-Brief), 1 Kopie f. Eltern, 1 für Stationsassistentin, 1 x für Ambulanz. Dort steht der Wiedervorstellunstermin mit Uhrzeit drin. Ins SAP trägst Du den Patienten im Ambulanz-Feld (auf den jeweiligen Reiter klicken) und unter PTK ein. Dann öffnet sich ein Dialogfeld. Hier kannst Du Details (Kommunikation) erläutern (z.B. „Port-Wunde kontrollieren“ oder „Einwilligung für Thrombotect Studie fehlt“). Mach dem Onko-Dienst und den Dienstärzten eine klare Übergabe. Wenn ein Patient „krank“ ist, spezifiziere, worauf geachtet werden soll. Benutze ZDF (Zahlen, Daten Fakten), vermeide blumige Umschreibungen.

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Kongresse

Auf Kongressen erfährst Du Aktuelles. Nutze die Gelegenheit, an Kongressen teilzuneh-men. Es gibt Kongresse („wissenschaftliche Halbjahrestagungen) der kinderonkologischen Fachgesellschaft (GPOH; „wertvolle links“), jeweils im Mai und November. Diese finden meist in Berlin oder Frankfurt statt. Hier erfährst Du u.a. aktuelle Ergebnisse oder Änderungen aus den Studien.

Ein Stationsarzt sollte möglichst immer dabei sein.

Auf dem jährlichen Kongress der deutschen Kinderärzte (DGKJ) finden sich auch kinder-onkologische und kinder-hämatologische Sessions.

Das größte Ereignis ist der Kongress der „American Society of Hematology (ASH)“, welches jedes Jahr im Dezember in den USA stattfindet.

Grundsätzlich brauchst Du für einen Kongress einen genehmigten Dienstreiseantrag. Die (geplante) Abwesenheit solltest Du vorher mit den Kollegen auf Station und ggf. mit dem Oberarzt besprechen. Es macht keinen Sinn, dass alle gleichzeitig wegfahren. Wenn Du einen eigenen Beitrag (z.B. Poster) hast, unterstreicht dies nachhaltiger Deinen Dienstreiseantrag als reiner Wissensdurst. Einen Anspruch auf Kongresse gibt es nicht. Die Fahrkarten können über die MHH bestellt werden, die Frage einer möglichen Kostenerstat-tung gilt es im Vorfeld mit dem Chef zu klären.

Kunst

Wir haben seit vielen Jahren einen Künstler auf unserer Station. Rainer Mörk (www.rainermoerk.de) malt mit den Kindern und es ist sehr beeindruckend, welche tollen Kunstwerke in dieser ge-meinsamen Kunstarbeit entstehen. Setz Dich dazu, nimm’ den Pinsel in die Hand, es macht Spaß (und Du erfährst mehr als auf mancher Visite!).

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Leukämie, akute (ALL, AML )

Wir sehen jedes Jahr ca. 20-30 neue Kinder mit einer akuten Leukämie. Die Mehrzahl leidet an einer ALL. Lies Dir das entsprechende Kapitel im Buch (Pädiatrische Hämatologie und Onkologie) gründlich durch!

Lerne am Prinzip der Leukämie-Therapien das Prinzip der randomisierten Studien.

Nehme an den Aufklärungsgesprächen teil, vertiefe Dich exemplarisch zumindest in das Thema, gerne auch in mehr.

Nutze bei neuen Patienten das Mikroskop.

Mach Dich mit der unterschiedlichen Manifestation und den Komplikationen der Therapie vertraut. (hier siehst Du, was Dich unter dem Mikroskop erwartet)

Links

Es gibt tolle links zu unserem Thema. Hier entsteht eine Sammlung interessanter oder hilfreicher links. Wenn Du etwas Gutes findest, sag mir bitte Bescheid, damit diese Liste regelmäßig aktualisiert werden kann.

http://www.kinderkrebsinfo.de

http://www.kinderkrebsinfo.de/e2260/

http://graphjam.com/

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Literatur

Du musst viel lesen, Wissen ist Macht.

Hier findest Du eine (persönliche) „LESEN!“ -Liste mit ein paar ausgewählten Artikeln zu kinderonkologischen Themen.

M. Schrappe et al. ”Long-term results of large prospective trials in childhood ALL“ Leukemia, 2000.

C. Klein. Congenital Neutropenia, Blood, 2009

Klusmann et al.. “Treatment and prognostic impact of transient leukaemia…” Blood, 2007

Roseff et al., “Guidelines for assessing appropriateness of pediatric transfusion”, Transfusion, 2002

Hoff et al. ”Long-term outcome & prognostic factors in children with medulloblastoma …” Eur J Cancer, 2009

Provan et al. ”International consensus report on the investigation and management of ITP”, Blood, 2010

Lumbalpunktionen (LP)

Lumbalpunktionen (LP’s) werden diagnostisch und therapeutisch gemacht. Du wirst beides in unserer Abteilung lernen. Viele Punkte müssen vor einer Lumbalpunktion geklärt sein:

Wer punktiert, trägt die Verantwortung für Sicherheit entscheidend mit. Daher Blutbild (Thrombo’s > 20.000/µl) kontrollieren, Hirndruck ausschließen!

1. liegt das Einverständnis vor?

2. Hat das Kind ausreichend Thrombozyten (> 20.000)? Wurde die Antikoagulation (z.B. Clexane®) am Vorabend (ausreichend sind 12-18 Stunden vor Eingriff) pausiert?

3. soll diagnostisch und / oder therapeutisch punktiert werden?

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3a) diagnostisch: wo soll das Material hin (Entnahmelabor, Liquorlabor, Zentrallabor, Referenzlabor) für welche Untersuchungen (Zellzahl, klinische Chemie, Zytospin)?

3b) therapeutisch: ist die Therapie vor Ort (i.d.R. MTX oder Cytarabin oder Prednison oder eine Kombination aus den Dreien

4. Wie soll das Kind sediert werden (siehe SOP Durchführung schmerzhafter Maßnahmen)? In jedem Fall erleichert ein EMLA Pflaster zur Lokalanästhesie die Prozedur!

Ein LP Set gibt es erfreulicherweise fertig gepackt im Untersuchungszimmer der 64a. Darin findest Du: Nadeln in 2 unterschiedlichen Größen, Handschuhe, Kompressen und Röhrchen zum Auffangen des Liquors.

Die erste Lumbal-Punktion eines neuen Patienten mit ALL oder AML erfolgt durch den erfahrendsten Arzt, d.h. meist der zuständige Onko-Dienst oder ein anderer Oberarzt. Du machst KEINE „Erstpunktion“.

Du hast als Punkteur die Verantwortung für die Sicherheit bei der Lumbalpunktion. Nimm diese Verantwortung ernst, also erst grübeln, dann dübeln.

Kleidung zur LP: Schutzkittel, Mundschutz.

Über die richtige Lagerung und Durchführung einer LumbalpunktionDu kannst Kinder im Liegen oder im Sitzen punktieren. Ich finde es leichter, wenn die Kinder sitzen. Entscheidend ist der „Katzenbuckel“ und eine gewisse Kooperation des (sedierten) Kindes; d.h. beim wehrigen Patienten (= nicht ausreichend sediertem Kind) wird die LP praktisch unmöglich. Die Punktionsstelle wird anvisiert (gedachte Verbindungslinie zwischen den spinae iliacae posterior, von dort 1 Zwischenwirbelraum nach caudal gehen und die zu punktierende Stelle z.B. mit dem Daumennagel markieren). Dann landest Du zwischen L4 und L5. Nun ist der richtige Winkel beim Vorschieben wichtig. Beim Kleinkind punktierst Du etwa in einem Winkel (Nadel-Steißbein) von 80°, beim älteren Patienten wird der Winkel zwischen Nadel und Steißbein kleiner und liegt bei ca. 60°. Die mit EMLA (!) betäubte Haut wird an der Nagel-markierten Stelle (=Oberkante des unteren Dornfortsat-zes) durchstochen und die Nadel langsam vorgeschoben. Mit etwas Übung merkst Du beim

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Durchstechen der Hirnhaut ein „plick“. Im Zweifel ziehst Du alle 1-2 mm den Trokar der LP Nadel zurück. Wenn Liquor fließt, liegst Du richtig. Ansonsten millimeterweise vorschieben und immer wieder den Trokar probeweise zurückziehen.

Wenn Liquor fließt, soll bei therapeutischer LP die Menge Liquor abgenommen werden, wie Du Volumen anschließend gibst (Beispiel: Du applizierst 2 ml MTX, dann nimmst Du ca. 2x20 Tropfen (Faustregel 1 Tropfen = 0,05ml) ab. Der Liquor (s.o.) wird auf Zellzahl/Zytologie im Entnahmelabor und auf Eiweiß und E’lyte im Zentrallabor untersucht.

Hier siehst Du die anatomischen Verhältnisse. Die Lagerung ist entscheidend. Mache NIE eine LP bei erhöhtem Hirndruck, mache NIE eine LP bei Thrombozyten-Werten unter 20.000/µl. Bei klinischen Blutungszeichen vor Punktion Rsp. OA. ABBILDUNG: Lagerung und Durchführung der Lumbalpunktion (aus http://www.thechildrenshospital.org/imgs/KidsHealth/image/ial/images/790/790_image.gif)

Am besten schaust Du Dir ein paar Lumbalpunktionen an und machst dann in ruhiger Atmosphäre unter Aufsicht Deine ersten eigenen Erfahrungen.

Bei intrathekaler Gabe von Chemotherapie muss besondere Vorsicht walten.

Achtung: Die Medikamentenspritzen aus der Apotheke sind nicht steril, deshalb vorsichtig auf der sterilen Unterlage platzieren, z.B. seitlich neben den Handschuhen!

Jede klare Flüssigkeit zur i.th. Applikation muss besonders kontrolliert werden. Die intrathekale Gabe von Vincristin ist tödlich

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Diese Abbildung ist nicht von Benedikt, sondern aus der Medical Tribune.

M

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MedulloblastomHäufigster maligner Hirntumor, (siehe unter Hirntumore)

Mucopolysaccharidose MPS Typ I (Hurler-Syndrom)

Eine der seltenen Stoffwechsel-Erkrankung, die Du in unserer Abteilung kennen lernen wirst. Hier fehlt den Patienten das Enzym α-Iduronidase und es kommt zur Ablagerung von Mucopolysacchariden im ganzen Körper. Wir haben in unserer Abteilung seit 2001 einige Kinder mit dieser seltenen Erbkrankheit stammzell-transplantiert und sehen die Kinder regelmäßig in der Nachsorge. Schwierig zu intubieren, daher Vorsicht bei der Anmeldung von Maßnahmen in Narkose.

Myelodysplastisches Syndrom (MDS)

Das MDS gehört wie z.B auch die aplastische Anämie zu den Knochenmark-Insuffizienz Syndromen. Hier erfolgt die Diagnose über KMP plus Stanze sowie molekular-genetische Untersuchungen. Eine gute Übersicht (nicht exklusiv für Kinder mit MDS) findest Du unter http://www.leukaemie-hilfe.de/schriften_kooperationen.html?&no_cache=1&tx_drblob_pi1%5BdownloadUid%5D=198Eine kleine Übersicht für Kinder findest Du unter http://alt.kinderkrebsstiftung.de/fileadmin/KKS/files/zeitschriftWIR/2003_3/mds.pdf, zudem sei auf die Seite von Frau Prof. Niemeyer (www.ewog-mds.org) verwiesen.Du wirst Kinder mit MDS vielleicht für Transfusionen oder nach einer Stammzelltransplanta-tion auf der Dachterrasse sehen.

Mikroskop

Das Mikroskop gehört zu den besten Freunden unserer Abteilung. Neben der guten Anamnese und gründlichen körperlichen Untersuchung leisten Dir Blutausstrich und Knochenmark-Ausstrich wertvolle Dienste. Nutze es. Gehe regelmäßig – allein oder im Pulk – in das AML-Labor. Guck Dir die Ausstriche Deiner Patienten an!

N

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Notfälle „Erst grübeln, dann Dübeln“ (Merkblatt der AOK über Sicherheit im Haushalt)

Onkologie ist Infektiologie, Nephrologie und Notfallmedizinin zugleich. Es gibt leider viele gefährliche Situationen in der Kinderonkologie. Das bedeutet höchste Aufmerksamkeit für alle. Im folgenden möchten wir Dir die häufigsten Notfälle nahe bringen, damit Du kritische Situationen frühzeitig erkennst und richtig reagierst.

Allergische Reaktion auf Asparaginase: recht häufig, Inzidenz steigt mit Dauer der Asparaginase-Therapie. Symptome: Unwohlsein, Kribblen im Hals, Juckreiz, Atemnot, Bauchschmerzen, roter Kopf. Maßnahme: Asparaginase stoppen, Gabe von Prednison 2mg/kg ED, Clemastin (0,3ml/10kg ED).

Vorsicht Einige NHL-Patienten erhalten eine Rituximab-Vorphase. Bei allergischer Situation hier AUF KEINEN FALL Steroide einsetzen!

Zerfallssyndrom Patienten mit hoher Tumorzelllast (Leukämie > 50.000 bzw. 100.000/µl; T-ALL, Non Hodgkin Lymphome mit stark erhöhter LDH (> 500U/l) und besonders Burkitt-Lymphome haben ein erhöhtes Risiko für eine typische Komplikation der Anfangsphase der Behandlung, das so genannte Zellzerfallsyndrom (engl.: tumor lysis syndrome). Hierbei kommt es durch den vermehrten Zelluntergang zum erhöhten Anfall von Purin (-abbauprodukten) Calcium, Phosphat und Kalium.

Gleichzeitig kann eine Infiltration der Niere (n) die Funktion reduzieren, so dass eine potenziell lebensgefährliche Kombination aus Nierenversagen und Hyperkaliämie bei jeder Neuerkrankung mit hoher Tumorzellmasse zu Beginn der Therapie besteht. Daher werden die prophylaktischen Maßnahmen, ein Zellzerfallsyndrom zu verhindern umgehend eingeleitet:

Warnsignale können diskret sein: Falls Mutter oder Kinder-Krankenschwester sagen: „Das Kind gefällt mir nicht“, dann nimm es bitte ernst.

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Prophylaxe des Zellzerfall-Syndrom

Hydrierung mit 3000-5000ml/m2 KOF NaCl 045%/Glc 5% Lsg.

Kein Zusatz von Kalium

Urin-Alkalisierung

Strenge Bilanzierung (mind. 6-stdl.) E/A Lasix verordnen

6-stdl. Bestimmung der E’lyte, inkl. Kreatinin

Allopurinol

Rasburicase (Fasturtec) bleibt –nicht zuletzt wegen des Preises- den Hochrisiko-Patienten vorbehalten. Der Einsatz sollte aufgrund des Preises mit dem Oberarzt/Onkodienst abgesprochen werden

Obere EinflussstauungPatienten mit großem mediastinalen Tumor (z.B. B-NHL) oder anderem raumfordernden Prozess im Mediastinum können unter dem klinischen Bild einer oberen Einflusstauung in die Klinik kommen. Die Kinder haben Luftnot (im Liegen ausgeprägter!), ein Ödem im Gesicht (es fehlt am übrigen Körper). Sekundär kann es aufgrund von Katheter-assoziierten Thrombosen entstehen.

Sofern die Einflusstauung als Folge einer Blutung (in eine RF hingeblutet) entstanden ist, kann eine Verbesserung der Blutgerinnung (Thrombozyten, FFP) sinnvoll sein.

Maßnahmen: 45° Oberkörper-Hochlage, Sauerstoff-Vorlage, Röntgen-Thorax- und evtl. Echokardiographie anmelden. Bei V.a. Thrombose evtl. Angiographie. Oberarzt und Inten-sivstation informieren.

SinusvenenthromboseEin Patient mit Kopfschmerzen während Asparaginase-Therapie hat bis zum Beweis des Gegenteils eine Sinusvenenthrombose (SVT). Die Symptome können schleichend sein, Krampfanfälle als 1. Zeichen sind möglich. Diagnostisch beweisend/ausschließend ist nur das CCT (+Angio) bzw. das MRT des Schädels. Die Methode der Wahl bitte mit den Diensthabenden der Neuroradiologie auswählen. Dies ist Aufgabe des erfahrenen Kollegen, z.B. des Onkodienstes! Standard ist bei uns die MRT Untersuchung.

O

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Onkodienst

In unserer Abteilung hat jeweils ein erfahrener Mitarbeiter (Oberarzt bzw. Facharzt mit Schwerpunktbezeichnung: Pädiatrische Hämatologie und Onkologie) für eine Woche Hintergrunddienst. Er ist

Der Onko-Dienst

Ist Rund-um-die-Uhr telefonisch erreichbar (Tel.: 01761-532-6780)

Ist primär zuständig für die Konsile ( elektronische Auftragsverwaltung) und Patienten, die nicht auf der Station 64a oder 62 sind.

Ist primär zuständig für „onkologische Kinder“ in der Notaufnahme

Ist primär zuständig für externe Anfragen

Ist primärer Ansprechpartner für neue Patienten

Führt die Aufklärungsgespräche neuer Patienten

Korrespondiert primär mit den Studienzentralen

Erhält (Mo-Do) um 17.00 eine Übergabe von Station für die Nacht

Erhält freitags um 16:30 eine Übergabe für das Wochenende

Übernimmt am Wochenende die Betreuung ambulant einbestellter Patienten und betreut eine Station (Visite)

Der Traum der kleinen Lotte

P

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Palliativ-Team

Seit 2009 haben wir in unserer Abteilung ein Palliativ- und Brücken-Team. Dies kannst und sollst Du ansprechen, wenn es gilt, einen Patienten in die ambulante Versorgung mit engmaschiger pflegerischer Versorgung zu entlassen. Das Palliativteam knüpft Kontakte mit heimatnahen Pflegediensten und macht sogar Hausbesuche.

Ärztliche Koordinatoren sind Annette Sander und Christin Linderkamp. Ein Team von 4 Schwestern arbeitet einen Teil ihrer Stunden ebenfalls im Palliativ-Team (Sr. Bea, Conny, Katja und Mareike).

Kontakt: 0511-532-9461

Mobil: 0176 15327415

Psychosoziales Team

Eine weitere Säule in der Unterstützung der Familien ist unser psychosoziales Team: Cornelia Reinhardt, Gabriele („Gaby“) Kowollik, Susanne Blöß, Katrin Krüger und Ulrike Krause begleiten die Familien während und auch nach der Behandlung. Die Ärzte sehen manche Patienten nur wenige Minuten am Tag, unser psychosoziales Team oft viele Stunden. Für Kinder und Eltern kann das manchmal wertvoller als Chemotherapie sein!

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Patienten

Bei uns ist faszinierend, dass wir kleine und große Patienten haben und im Regelfall hoffentlich auch noch deren Eltern. Behandle nicht alle gleich, hier bestehen unterschiedli-che Bedürfnisse.

Während die Kleinen vielleicht nur wissen wollen, ob ein Pieks ansteht, mag es für die Großen von Bedeutung sein, ob die Haare ausgehen, oder ob die Striae vom Cortison bleiben oder nicht.

Auch die Frage, ob ein späterer Kinderwunsch umsetzbar bleibt, mag nicht am ersten Tag im Vordergrund stehen, aber vielleicht später.

Die Patienten sind keine Kunden, denn sie kommen nicht freiwillig. Dennoch tun wir gut daran, uns bestmöglich um sie zu kümmern. Du wirst zwar von der MHH bezahlt, aber die MHH wiederum erhält das Geld von den Krankenkassen und diese von ihren Versicherten. Somit bezahlt jeder Patient irgendwie auch Deinen Urlaub, Deine Rente, die Ausbildung Deiner Kinder.

Gib den Patienten nie das Gefühl, dass sie lästig sind. Es ist schlimm, wenn man krank ist und dann noch das Gefühl haben muss, um Hilfe betteln zu müssen oder als lästig oder störend wahrgenommen zu werden. Überlege immer, wie Du als Patient (nicht) behandelt werden möchtest. Warst Du jemals Patient?

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Pilzinfektionen

Von Pilzinfektionen wirst Du nicht nur bei uns hören, denn diese spielen (leider) in vielen Bereichen eine zunehmende Rolle. Immer kränkere Patienten, intensivere Therapien haben dazu beigetragen, dass z.B. Candida auf Intensivstationen zum 5.-häufigsten Sepsis Erreger wurden. In der Onkologie waren und sind Candida und Aspergillus-Infektionen gefürchtet. Die Letalität bei Aspergillus liegt bei bis zu 90%! Einziges Symptom ist oft das persistierende Fieber ohne Fokus. Unten findest Du eine kleine Übersicht zum Thema.

Rationale - Candida ist der 5. häufigste Sepsiserreger (Intensiv-Station)- päd. Onkologie: von letalen Infektionen ca. 20% invasive Pilzinfektionen

Risikofaktoren Cortisontherapie (!), Dauer der Neutropenie, Diabetes (bzw. BZ-Erhöhung), Katheter, TPN

Diagnostik - Blutkultur (nur für Candida-Nachweis, meist kein Nachweis von Aspergillus); -Bildgebung (besonders CT-Lunge), Sono Leber Milz- Biopsie; Galactomannan AG Nachweis (Aspergillus) Bildgebung (während der Neutropenie oft falsch-negativ)

Kleine Therapieübersicht

Cave: Azole erhöhen Vincristin-ToxizätVoriconazol kann Sehstörungen machenInteraktion der Azole mit Cyt p450, z.B. Erhöhung von Cyclosporin A

Fazit - Risikopatienten profitieren oft von antimykotischer Therapie- es gibt (außer bei KMT) keine guten Belege für eine Wirksamkeit einer antimykotischen Prophylaxe- Patienten mit soliden Tumoren sind weniger anfällig für Pilzinfektionen als Leukämiepatienten - Cortison und lange Neutropenie sind typische Risikofaktoren (ALL, Protokoll I, Phase 1; AML nach Induktion)

Fluc. Itrac. Voric. Amphot. Caspof.

C. alb. + + + + +

C. trop. R + + + +

C. para. R I + + +

Asperg. R I + + +

R = Resistent, + = sensibel, I = intermediär

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Patientenakte

Die Patientenakte soll rasch, aktuell und vollständig über die medizinischen Belange unsres’ Patienten informieren. Das ist leichter gesagt als getan. Die Befunde unserer Patienten füllen in der Regel ganze Leitz-Ordner, die ordnende Hand ist nicht immer erkennbar.

Man muss sich anhand der Akte innerhalb von 1 Minute den Überblick verschaffen können,

welche Krankheit das Kind hat,

wo es derzeit in der Therapie steht,

welche Besonderheiten zu beachten sind

Sind diese Voraussetzungen nicht erfüllt, muss die Akte überarbeitet werden.

Und:

Die Patientenakten gehören an einen festen Ort. Entfernst Du sie von dort, mache dies (z.B. mit einem Platzhalter) kenntlich. Aktensuchen ist ätzend und überflüssig.

Gut geführte Akten erhöhen die Sicherheit Deiner Patienten!

Die erste Seite der Akte ist der sogenannte Patientenpass. Wenn du einen Patienten zum ersten Mal aufnimmst, wird dieser mit dem Programm Filemaker angefertigt. Folgenede Information werden aufgenommen: Name, Geburtsdatum, Größe, Gewicht. Erstsymptome, die zur Vorstellung führten. Diagnose (inklusive Metastasen, andere Grunderkrankungen), Protokoll, nach dem der Patient behandelt wird, besondere Risiken (z.B. genetische Aberrationen, Allergien), schwere Komplikationen (Sepsis, Thrombosen), Rezidive.

Auf der Rückseite werden operative Maßnahmen mit Datum vermerkt (Katheterimplanta-ion, OP bei z.B. Hirn- oder Knochentumoren) sowie die einzelnen Chemoblöcke mit Datum notiert.

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Rezepte

Wenn Patienten nach Hause entlassen werden, müssen die Medikamente natürlich weiter genommen werden. D.h. mit dem Entlassungsbrief ( Entlassung, Brief) erhalten die Patienten von Dir Rezepte. Diese können in der Akutambulanz ausgedruckt werden, sofern die Patienten schon einmal über die Dachterasse aufgenommen waren. Das hat mit SAP zu tun. Praktisch heißt das:

Das Ausstellen von Rezepten durch Krankenhäuser war leider vom Gesetzgeber nicht vorgesehen!

1. Patient/Mutter fragen ( Visite), welche Medikamente/Rezepte noch benötigt werden

2. konkret aufschreiben (lassen); z.B. Prednison 20mg TAB 20 Stck.. Hier leistet AIDKlinik wertvolle Dienste ( http://aposrv2.mh-hannover.local/)

3. Die Patienten jenseits der Stoßzeiten in die Ambulanz ( Ute Nikolaizik) schicken, damit die Rezepte ausgedruckt werden

4. Achte darauf ( Visite), dass in jeder Akte leere Rezepte für den Patienten vorbereitet sind, damit Du am Wochenende jederzeit in der Lage bist, ein Rezept auch ohne Ute auszustellen.

5. Wenn irgend möglich, lasse jeden Patienten vor der 1. stationären Aufnahme über die Ambulanz aufnehmen!

6. Achte auf das Ausstellungsdatum.

7. Du darfst in der Kinderonkologie auch mehrere Pakete (= N2, N3) verordnen. Aber nicht immer bedeutet N2, dass es sich um mehrere Pakete handelt. Daher immer cross-check im Aidklinik.

S

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Supportivtherapie

Unsere Patienten erhalten vorbeugend viele Medikamente:Ampho Moronal Suspension und –Tabl.: Candida-Soor Prophylaxe (4x1ml oder 4x2ml p.o.)

Cotrimoxazol (5mg/kg KG in 2ED/Tag, max. 2x160mg): Pneumocystis-Prophylaxe (bitte Abstand zu MTX beachten, da Interaktion mit Folsäure Metabolismus) Einnahme am Wochenende

Fluconazol (5mg/kg KG, max. 200mg/d) p.o.: Candida Prophylaxe bei Hochrisiko-Patienten (AML, NHL, HR-ALL, Rezidiv-Leukämie)

Colistin: Darm-Dekontamination: Hochrisiko-Patienten, Dosis je nach Alter (<6 J. 150mg, Schulkinder 200mg, Jugendliche 300mg, Erwachsene 400mg, jeweils in 4 ED)

Ranitidin (bzw. Pantoprazol): während Steroid-Therapie (z.B. ALL, Prot I, Phase 1)

SDD Saft („all inclusive“ mit Ampho + Colistin): bitte rezeptiere:” SDD-Saft. Hochdosierte Antibiotika Mischung. 60ml enthalten 1g Colistin und 66g Ampho moronal SUS (66g Ampho moronal)

MTX und Cotrimoxazol interagieren: daher den Abstand (2 Tage) bei der Einnahme beachten. Falls vergessen, ist das Grund für Wachsamkeit, aber nicht, den MTX Block zu verschieben.

Kommentar:Cotrim schützt sicher vor PcP, alles andere ist im Nutzen nicht Evidenz-basiert. Sollte ein Kind mal seine Supportiva nicht genommen haben, brechen nicht sofort die Seuchen aus!

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Stationsversorgung

Auch an den Wochenenden und Feiertagen läuft unser Betrieb weiter. Sowohl der onkologische Hintergrunddienst als auch die Stationsärzte betreuen am Wochenende (an Feiertagen) die Station.Konkret heißt das:1. Du wirst nach Deiner Einarbeitung (ca. nach 3-4 Wochen) auch wechselweise ein Wochenende (in Absprache mit den Kollegen) auf Station Visite machen. D.h. Du kommst ca. 9°° (bitte die Schwestern informieren) auf Station und machst eine Kurvenvisite, schreibst – wenn nötig – neue Verordnungen und untersuchst bei Bedarf Kinder.

2. Technische Verrichtungen (Chemo, Transfusionen) kannst Du bis 11:30 ebenfalls machen.

3. Gegen 11:30 machst Du dem Onkologischen Dienst und ggf. dem Hausdienst-Kollegen eine Übergabe und gehst nach Hause. Die Zeit ist entweder als Überstunden oder in „frei“ zu vergüten.

4. Für die 3-4 Wochen VOR Deiner 1. Stationsversorgung heißt das, Du solltest bis dahin die Station 64a auch versorgen können.

5. LP’s und KMP’s bzw. Maßnahmen in Sedierung werden nur in Ausnahme-Situationen am Wochenende durchgeführt.

6. Sprich Dich wegen der Details gut mit dem diensthabenden OA des Wochenendes ab!

Sichelzellanämie

Ein kurzes Wort zu Kindern mit Sichelzellanämie. Diese Kinder lernst Du wahrscheinlich kennen, wenn sie wegen einer Schmerzkrise vorstellig werden. Dies sind fürchterliche Schmerzen, welche entsprechend gut behandelt gehören. Im Rahmen der Schmerzkrise können Hände und Füße ( Kleinkinder) oder auch Thorax und Rücken ( Schulkinder) extrem schmerzen. Die Schmerztherapie erfolgt mit NSAID, zusätzlich kann Codein /Tramadol verabereicht werden. Bei starken Schmerzen wird zusätzlich Morphin verabreicht. Bei Kindern mit Schmerzkrise auch gar keinen Fall Schmerzmittel sparen. Oft wird Morphin dringend benötigt. Lass einen Patienten mit Schmerzen nie warten! Die Transfusion ist bei Milzsequestration und akutem Thoraxsysndrom zu erwägen. Eine Austauschtransfusion bleibt kann bei ZNS Infarkt /-Blutung oder Multiorganversagen notwendig sein. Hier ist der link auf die AWMF Empfehlungen zur Sichelzellkrankheit (http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/025-016.html)Bei (funktioneller) Asplenie ist eine Pneumokokkenimpfung und Prophylaxe mit Penicillin nötig!

Sch

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Schmerzen

Im Rahmen einer Chemotherapie können verschiedene Formen von Schmerzen auftreten, die sich teilweise überlagern können. Die Patienten haben oft eine lange Anamnese und wurden mit mehreren Therapien behandelt. Intensive Chemotherapien (HR-ALL, NHL, AML) führen bei nahezu allen Patienten zum Auftreten einer in vielen Fällen ausgeprägten Mukositis, die eine analgetische Behandlung erfordert. Wir haben zur Behandlung eine SOP erstellt, deren Kurzfassung Du hier findest. Die komplette Version findest Du –richtig!- auf dem pao-server.

Schmerzen nach der Chemotherapieoropharyngeale Mukositis:

Definition: schmerzhafte Ablösung des oralen und / oder pharyngealen Schleimhaut-epithels als Folge der Chemotherapie

Beginn: frühestens zum Ende des Chemotherapie-Blockes, in der Regel 1 Woche (-10 Tage) nach Ende der Therapie. Ein früherer Beginn bedeutet meist eine schwerere Ausprägung und eine längere Dauer. Bei frühem Beginn erwäge HSV Infektion ( Rachenspülwasser in Viro schicken).

Therapie der Schmerzen bei Mucositis nach Chemotherapie Schmerzen < 3 VAS bzw. < Gesicht 3 BIERI

ambulant Tramadol (1mg/kg KG p.o/i.v.) alle 4 Stunden (hier ist bei korrekter Dosierung keine Monitor-Überwachung notwendig). Alternativ auch Tilidin/Naloxon (Valoron 1mg/kg KG (max 50mg) alle 4 h

Grad 0 Grad 1 Grad 2 Grad 3 Grad 4

keine Halsschmerzen Erythem, Ulkus Ulzera, Erythem Ulzera

Patient kann Festes essen

nur flüssige Kost möglich

flüssige Ernährung möglich

keine Ernährung möglich

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Schmerzen ≥ 3 VAS bzw. ≥ Gesicht 3 BIERI

Stationär Hydromorphon-DTI, starten mit Bolus 0,01mg/kgKG als KI über 30min, evtl. bei fehlender Besserung wiederholen. Anschließend 0,005mg/kgKG/Stunde (Bsp. 30kg: 30x0,005x24=ca. 3,6mg, auf 50ml NaCl 0,9%) verordnen.

Begleitmedikation: Antiemetikum bei Bedarf verordnen (Dimenhydrinat 1-2mg/kgKG alle 6-8h); Macrogol fest ansetzen (Movicol, 0,8g/kg/Tag).

NSAID’s (Ibuprofen, Paracetamol, Metamizol) mindern Morphin-Bedarf (und NW) und können bei laufender antibiotischer Therapie und/oder Leukozyten > 1500/µl zusätzlich fest bzw. b.B. verordnet werden.

Kinder mit Morphin Therapie erhalten eine Prophylaxe mit Movicol. Die Antiemese wird bei Bedarf verordnet.

Kinder unter potenziell atem-depressiver Therapie gehören prinzipiell an den Monitor. Ausnahme: Beisein der Eltern, Kind sehr munter. Ansonsten und besonders nachts: Monitor-Überwachung

schmerzhafte Maßnahmen (KMP, LP) siehe Standard ( pao server) für die Durchführung schmerzhafter Maßnahmen (C. Linderkamp). Hier bitte Patienten/Eltern fragen, wie die letzte Maßnahme empfunden wurde und ob aktuell wieder so verfahren werden sollte.

vor LP, KMP, PORT auf die (zusätzliche) Möglichkeit der Lokal-Anästhesie mit EMLA hinweisen und ggf. kleben (bei PORT gilt: 60 min besser als 40; 40 besser als gar nicht!)

T

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Technik Dienst

Der Technik-Dienst (vulgo: Dödel-Dienst) hat klare Zuständigkeiten:

Morgens um 8°° den Pieper (17-9378) abholen

Zugänge, Ports auf der Dachterrasse legen bzw. anstechen

Transfusionen, Chemotherapien, Blutentnahmen, Zugänge legen auf der St. 64a

KMPs und LPs ( siehe auch dort) mit den Schwestern der Dachterasse gemeinsam organisieren und durchführen

Freitags die Chemotherapien ( siehe Chemotherapie) für die nächste Woche rechnen

jeden Morgen im SAP kontrollieren, ob die Therapien gerechnet sind für Neuaufnahmen

die Anästhesie-Protokolle ( SOP Durchführung schmerzhafter Maßnahmen) am Vortag rechnen und auf Dachterrasse bringen

die Befunde auf der 64a durchsehen und abzeichnen. Besprich alle Befunde, die unklar sind, mit einem Erfahrenen!

Ersterhebungsbögen ausfüllen

Um 17°° darf man den Pieper zur Seite legen und nach Hause!

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Telefon

Hier eine Liste der Dienst – Handy’s – Päd. Häm.-Onk. Stand: 18/08/2010 (denk daran: vor einer Frage selber nachdenken. Viele Fragen bündeln. Es ist für den Angerufenen angenehmer, 1 x 4 Fragen telefonisch zu beantworten als 4 x 1 Frage zu klären).

Name Ruf-Nummer Intern (ehem. Pieper)Prof. Reinhardt 01761 532 6720 17 - 6720

Prof. Sauer 01761 532 6718 17 - 6718

Prof. Sykora 01761 532 5830 17 - 5830

PD Dr. Grigull 01761 532 9117 17 - 9117

Dr. Beier 01761 532 9476 17 - 9476

Dr. Beilken 01761 532 3225 17 - 3225

Dr. Bettoni 01761 532 3214 17 - 3214

Dr. Boztug 01761 532 9012 17 - 9012

Dr. King 01761 532 8593 17 - 8593

Dr. Klusmann 01761 532 3252 17 - 3252

Dr. Linderkamp 01761 532 9417 17 - 9417

Dr. Sander 01761 532 9030 17 - 9030

Dr. Schmid 01761 532 9477 17 - 9477

Dr. Zeidler 01761 532 6719 17 - 6719

S. Blöß 01761 532 9467 17 - 9467

J. Diestelhorst 01761 532 6728 17 - 6728

A. Frank-Hoppe 01761 532 5676 17 - 5676

G. Kowollik 01761 532 3249 17 - 3249

K. Krüger 01761 532 8616 17 - 8616

C. Schirmer 01761 532 8620 17 - 8620

C. Reinhardt 17 - 3888

Arzthandy St. 62 01761 532 1623 17 - 1623

Arzthandy St. 64a 01761 532 1643 17 - 1643

Labor Prof. Reinhardt 01761 532 9019 17 - 9019

Technikdienst 01761 532 9378 17 - 9378

Stationshandy St. 62 01761 532 1621 17 - 1621

Brückenteam 01761 532 7415 17 - 7415

Onko-Dienst 01761 532 6780 17 - 6780

Bei Änderungen bitte Frau Frohme, 6711 oder Frau Dietrich-Könneke informieren, 9232

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Hinterleg bitte auch Deine Rufnummer (evtl. mobil) bei

Pförtner

Sekretariat ärztlicher Direktor

Station

Thalassämien

gehören zu den hereditären, korpuskulären hämolytischen Anämien mit gestörter Hb-Zusammensetzung. Es werden unterschiedliche Formen –je nach Zusammensetzung des Hämoglobin Tetramers- unterschieden. In unserer Ambulanz werden diese meist von Frau Dr. Bettoni (Tel. 17-3214) betreut. Kinder in Transfusionsprogrammen kommen ca. alle 3 Wochen auf die Dachterasse, um dann ihre EK-Transfusion zu erhalten.

Blutprodukte der Thalassämie-Patienten müssen nicht bestrahlt werden. Ausnahme: Kinder im ersten Lebensjahr!

Eine schöne website zum Thema Thalassämie hat die Universität Heidelberg eingerichtet.Schau sie Dir unter http://www.klinikum.uni-heidelberg.de/Thalassaemie.105137.0.html einfach an.

ABBILDUNG: so sieht der Blutausstrich bei Patienten mit Thalassämie aus. Man erkennt unterschiedlich große Erythrozyten, unterschiedlich geformte Erythrozyten, unreife Erythrozyten sowie Targetzellen = Anisozytose, Poikilozytose). Es macht Spaß, sich die Blut- und Knochenmark Ausstriche aktueller Patienten unter dem Mikroskop anzusehen. Unbedingt machen. Du kannst von den MTA’s sehr viel lernen!

U UE Ü

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Übergeben und Übernehmen heißt es beim Handball in Bezug auf die Gegenspieler und ist das Geheimnis des Erfolges. Für unsere Arbeit gilt das Gleiche. Hier ist nämlich nicht Kotzen und Erbrechen gemeint, sondern die Übergabe eines Patienten an die Dienstärzte, Onko-Dienst oder eine andere Station.

Eine gute Übergabe will gelernt sein. Hier gehört die gleiche Systematik (Neuro-Herz/Kreislauf/Blutbild/Niere/Leber/Wasser-Bilanz/Psychosozial/Sonstiges) wie bei der Visite hin, es interessieren vorrangig ZDF (Zahlen, Daten, Fakten). Eine gute Übergabe sei eines Deiner Lernziele bei uns!

Kommentar:Es hilft wenig, einen Patienten mit den Worten „Paul F. gefällt mir nicht. Behaltet ihn bitte im Auge“ den Dienstärzten zu übergeben.

Besser ist es zu sagen: Paul: 5 Jahre, ALL, Fieber ohne Fokus. MAD 45, HF 122/min. Cap. refill 1-2 sek., Lactat auf 3 angestiegen. 67 informiert, aber kein Platz.

Urin-Alkalisierung

Alkalischer Urin ist wichtig zur geregelten MTX Ausscheidung. Im ALL Protokoll findest Du daher eine Koch-/Verordnungs-Anleitung, wie eine Urin-Alkalisierung durchgeführt werden muss.

Übelkeit(siehe Erbrechen)

V W

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Visite

Die Visite ist eigentlich der Besuch beim Patienten. Auf der 64a beginnt die Visite um 9:30 mit einer Kurvenvisite und anschließend gehen wir durch die Zimmer. Während der Kurvenvisite wird

der Patient in 3 Sätzen vorgestellt (1. Name, Alter, Grunderkrankung, Grund des aktuellen Aufenthaltes)

systematisch (z.B. Blut, Infekt, Magen-Darm (inkl. Stuhlgang), Wasserhaushalt, Neurologie) der Patient besprochen

das Prozedere festgelegt (Dauer der Therapie, re-staging zu veranlassen, Wiedervorstellung, weitergehende Untersuchungen)

eine Verlaufsnotiz erstellt

die Verordnung für den nächsten Tag erstellt, TPN/Antimykotika/Antivirale Medi’s bestellt

Nach der Kurvenvisite gehen wir zu den Patienten und beantworten die Fragen der Familien.Die Qualität der Visite hängt von der Disziplin aller Beteiligten ab.

VP Shunt mit und ohne Rickham ReservoirPatienten mit gestörter Liquor-Zirkulation (z.B. Hirntumor) benötigen eine mechanische Hilfe. Dies ist in der akuten Situation (akuter Hirndruck) z.B. eine externe Liquor-Drainage, es kann aber auch eine Ableitung in die Bauchhöhle erfolgen (ventrikulo-peritonealer Shunt, =VP-Shunt). Dieser ist allerdings kontraindiziert, wenn man befürchten muss, dass es so zu einer Aussaat von Tumorzellen ins Peritoneum kommt. Die Details besprechen wir in der Regel natürlich mit den Neurochirurgen. Es gibt so genannte Rickham-Reservoire. Hier ist unter der Kopfhaut eine Kapsel tastbar (wie beim Port). An diese Kapsel ist ein Schlauchsystem geschlossen, welches in der Regel in einem der Seitenventrikel endet. So kann auch über einzelne Punktionen Liquor abpunktiert und Hirndruck therapiert werden.Wenn du einen Shunt-Patienten auf die Station aufnimmst, informiere die Neurochirurgie (Konsil in der Auftragsverwaltung, zuständig ist OA Dr. Hermann, Diensthabenden anrufen: 17-6893).

Wochenende (siehe Stationsversorgung)

Z

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Zellzerfallsyndrom

(siehe Notfälle)

Zu guter Letzt

Hoffentlich hilft Dir dieses Handbuch in vielen Situationen auf Station und möge es Dir, den Kindern, Schwestern, Eltern und allen die gemeinsame Zeit erleichtern.

Viel Erfolg!

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INDEXALL, AML 62Allergische Reaktion 68Ambisome 40Ambulanzbesprechung 13Anthrazykline 21Antibiotikaantibiotische Therapie 40Arztbriefe 19Asparaginase 20, 68, 69Aspergillus 39, 73Astrozytome 47 BesprechungAbteilungsbesprechung 13Bestrahlung Siehe StrahlentherapieBilanz 15Blutkultur 39, 57Briefe 19Broviac 53 Candida 73, 76Carboplatin 24Carmustin 22CCNU 22Cefixim 40Chemotherapeutika 20Chemotherapie 20Chemotherapien rechnen 25Chemotherapiepläne 25, Siehe Chemo rechnenCIRS Siehe „critical incident reporting system“Cisplatin 24, 37critical-incident-reporting system CIRS 41Cyclophosphamid 22, 37Cyt p450 73Cytarabin 21, 37 Dacarbazin 22, 37Dachterrasse 29Daunorubicin 21Dexamethason 37Dienstreiseantrag 61Dimenhydrinat 37, 83Dokumentation 29Doxorubicin 21, 37

Einarbeitung 34Einweiser 19, 31Eltern 31Entlassung 32Entnahmelabor 12Erbrechen 37Ersterhebungsbogen 29Erstgespräch 32Etoposid 24 Familienanamnese 11Fasturtec Siehe Zellzerfallsyndromfeed-back 41Fehler Siehe CIRSFieber 39Fieber ohne Fokus 73filemaker 19Finkelstein 51Folsäure 21Folsäureantagonist 21Frühbesprechung 13 Galactomannan 73, 41Gerinnungsstörungen 20GPOH 61Händedesinfektion 48Heparin-assoziierter Thrombopenie 56Herzinsuffizienz 21Hodgkin 47Hydromorphon-DTI 79Hygiene 48 Ifosfamid 22impact-factor 19Infusion 50Itraconazol 23 Kalium 51Kardiotoxizität 21Katheter 53Katheter-assoziierten Thrombosen 69Kieferschmerzen 24, Siehe VincristinKinderkrebsregister 29KnochenmarkpunktionSedierung bei der KMP 58Kommunikation 60

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Kompatibilität von Erythrozyten bzw. Plasma-Präparaten 18Kongresse 61Kopfschmerzen 69Körperoberfläche 20, 26Krankmeldung 48Kurzarztbriefe 19 Leukämie 62Leukopenie 39 Macrogol 24, 79Meropenem 40Methotrexat 21Metoclopramid 37MTX Siehe MethotrexatMucopolysaccharidose 67Mukositis 78Myelodysplastisches Syndrom (MDS) 67 NATULAN Siehe ProcarbazinNeuerkrankung 51Neurocil 37Notfälle 68

Obere Einflussstauung 69Ondansetron 37Onkodienst 70 Palliativ-Team 71Paravasat 23Paspertin 37Patientenakte 74Pilzinfektionen 73Piperacillin 40Port-Katheter 53Procarbazin 22, 47Pseudomonas 39Purinanaloga 21

Rasburicase 69, Siehe ZellzerfallsyndromRezepte 33, 75 Schmerzen 78Schmerzen nach der Chemotherapie 78Sekundärmalignome 47

Serotonin-Antagionisten 37Sinusvenenthrombose 69Stationsversorgung 77Sterofundin 50Sterofundin® HEG-5 50Strahlentherapie 14Studienassistentinnen 29Sulbactam 40 Technik Dienst 80Termine Siehe Frühbesprechung 13Frühbesprechung 4Thalassämie 82Tobramycin 39, 40Topoismerase 24Topotecan 24Tramadol 78, 24Transfusionsgrenzen 15, 18Trofosfamid 22Tumorkonferenz 13Tumorlysesyndrom 50, 68 Übelkeit 37, 47, Siehe ErbrechenÜbergabe 83 Vancomycin 40Verlauf 7, 29, 81Verordnung 12, 81Vinblastin 25, 37Vincristin 23Vincristin-Toxizät 73Vindesine 23Visite 84Vomex 37Voriconazol 71, 23 Wochenende Siehe Stationsversorgung Zellzerfallsyndrom 68, Siehe Notfälle