Aus der Phoniatrischen und Pädaudiologischen Abteilung

in der Hals-Nasen-Ohren-Klinik

der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg

Vorstand: Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Ulrich Eysholdt

Stimmbezogene Lebensqualität und Stimmqualität

Inaugural-Dissertation

zur Erlangung der Doktorwürde

der Medizinischen Fakultät

der

Friedrich-Alexander-Universität

Erlangen-Nürnberg

vorgelegt von

Manuela Scharf

aus

Fürth

Gedruckt mit Erlaubnis derMedizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität

Erlangen-Nürnberg

Dekan: Prof. Dr. Dr. h.c. J. Schüttler

Referent: Prof. Dr. Dr. U. Eysholdt

Korreferent: Prof. Dr. F. Rosanowski

Tag der mündlichen Prüfung: 14. September 2011

Meiner Familie

Inhaltsverzeichnis

Zusammenfassung 1

Hintergrund und Ziele 1

Methoden 1

Ergebnisse 1

Schlussfolgerung 1

Einleitung 2

Methoden 3

Diagnostik von Stimmstörungen: Allgemeines 3

Diagnostik von Stimmstörungen: Impairment 4

Diagnostik von Stimmstörungen: Disability 4

Diagnostik von Stimmstörungen: Handicap 6

Diagnostik von Stimmstörungen: Bewertung 6

Patienten 7

Statistische Auswertung 8

Ergebnisse 8

Schlussfolgerung 11

Fazit für die Praxis 13

Literatur 14

Danksagung 19

Lebenslauf 20

Abstract

Background

The focus of this study was the relation of quality of voice and self

assessment of quality of life in dysphonic patients.

Methods

112 German-speaking patients suffering from dysphonia of benign origin took

part in the study. All patients completed the German version of the V-RQOL

(Voice-related Quality of Life V-RQOL) without prior information about their

diagnosis. Their voices were perceptually assessed by the RBH-scale

(roughness, breathiness, hoarseness).

Results

There was a statistically significant relation between perceptual voice

assessment and self assessment of quality of life (V-RQOL vs. R-value r=-

0.471; V-RQOL vs. B-value r=-0.372; V-RQOL vs. H-value r=-0,450; p<0,05),

for organic as well as for functional dysphonia.

Conclusion

As expected, dysphonia influences patients’ quality of life. Although there is a

significant correlation between the severity of hoarseness and the severity of

the patients’ disturbance, as individual values vary a lot, both parameters

have to be assessed in clinical routine.

1

Zusammenfassung

Hintergrund und Ziele

Untersucht wurde der Zusammenhang zwischen Stimmqualität und der

Selbsteinschätzung der stimmbezogenen Lebensqualität bei Patienten mit

einer Dysphonie.

Methoden

Studienpopulation waren 112 deutschsprachige Patienten mit einer

Dysphonie gutartiger Ursache. In Unkenntnis der Diagnose füllten sie die

deutsche Version des Fragebogens V-RQOL (Voice-related Quality of Life V-

RQOL) aus. Die Stimmqualität wurde anhand der RBH-Klassifikation

(Rauhigkeit, Behauchtheit, Heiserkeit) beurteilt.

Ergebnisse

Der Zusammenhang zwischen subjektiver Stimmbeurteilung und

Selbsteinschätzung der Lebensqualität (V-RQOL vs. R-Wert r=-0.471; V-

RQOL vs. B-Wert r=-0.372; V-RQOL vs. H-Wert r=-0,450) ist signifikant

(p<0,05). Dies gilt sowohl für organische als auch für funktionelle

Dysphonien.

Schlussfolgerung

Erwartungsgemäß beeinflusst eine Dysphonie die stimmbezogene

Lebensqualität der Patienten. Das Ausmaß der Stimmfunktionsstörung

korreliert zwar signifikant mit dem Selbsterleben der Heiserkeit, jedoch nicht

in einem Ausmaß, dass ein Messverfahren durch das andere ersetzt werden

könnte. Im klinischen Umfeld müssen also weiterhin beide Parameter

erhoben werden.

2

Einleitung

Neben den “klassischen” organ- und funktionsbezogenen Parametern hat

das Selbsterleben der Patienten in den letzten Jahren einen zunehmend

größeren Stellenwert als medizinischer Indikations- und Endpunktparameter

gewonnen. Vor diesem Hintergrund operationalisierte die European

Laryngological Society ELS das diagnostische Vorgehen bei Patienten mit

Dysphonien in einem multidimensionalen Protokoll und nennt dort auch die

möglichen Messverfahren [6]. In dieser Studie geht es um die Stimmfunktion

und um das Selbsterleben.

Prinzipiell kann die Stimme mit perzeptuellen und apparativen Methoden

evaluiert werden. Auch wenn neuere Daten zur automatischen

Stimmbeurteilung vielversprechend sind und an der Schwelle zur Klinikreife

stehen, erfolgt die apparative Analyse derzeit noch auf der Basis gehaltener

Vokale, bildet daher nur einen Ausschnitt des Stimmsignals und nicht die

Stimmqualität „über alles“ ab. Nach wie vor ist daher die perzeptuelle

Stimmanalyse elementarer Baustein der klinisch-praktischen Diagnostik. Seit

der Veröffentlichung des ELS-Protokolls wurden die Methoden zur Messung

des stimmbezogenen Selbsterlebens weiterentwickelt. Goldstandard ist der

Fragebogen Voice Handicap Index VHI. Im deutschen Sprachgebiet ist der

V-RQOL (Voice-related Quality of Life) Fragebogen im Ergebnis gleichwertig

und wurde wegen seiner Kürze (10 Fragen gegenüber 30 der

Originalfassung des VHI) als klinisches Standardinstrument vorgeschlagen

[3, 10, 15].

Obwohl Stimmqualität und Selbsterleben prinzipiell unabhängige Parameter

sind, finden sich in der Literatur gegensätzliche Ergebnisse zu deren

Zusammenhang [11]. In der aktuellen Studie wurde dieser Zusammenhang in

einer klinischen Kohorte untersucht. Konkret sollten folgende Fragen

beantwortet werden: Wie ist der Zusammenhang zwischen perzeptueller

Stimmbewertung und dem stimmbezogenen Selbsterleben dysphoner

Patienten? Legt ein solcher möglicher Zusammenhang eine Veränderung

des diagnostischen Basisprotokolls nahe?

3

Methoden

Diagnostik von Stimmstörungen: Allgemeines

Die Untersuchung von Patienten mit Stimmstörungen kann unabhängig von

der individuellen Genese für klinische, aber auch für wissenschaftliche

Zwecke nach der von der Weltgesundheitsorganisation WHO

vorgeschlagenen Einteilung von Krankheiten und Störungen nach den

Kategorien Impairment, Disability und Handicap erfolgen. Danach bedingt ein

Körperschaden (Impairment) eine Funktionseinbuße (Disability), und beide –

getrennt oder zusammen – können eine Beeinträchtigung im Alltag

(Handicap) bedeuten [24, 50].

Nach physiologischen Überlegungen entsteht der Körperschaden in aller

Regel im Kehlkopf, seine Untersuchung ist also unerlässlicher Eckpfeiler der

Stimmdiagnostik. Die Funktionseinbuße kann sich als spezifisches

Stimmsymptom (jede Veränderung des Stimmklanges, ggf. abhängig von

auslösenden Situationen) äußern und mit subjektiven, v.a. „auditiven“ und

apparativen, „objektiven“ Methoden untersucht werden. Unspezifische

Stimmsymptome (Fremdkörpergefühl, Räuspern, andere) sind bei Patienten

mit Dysphonien zwar häufig, verschließen sich aber oft einer spezifischen

Untersuchung. Beeinträchtigungen im Alltag haben ein breites Spektrum und

können von einem verminderten Stimmgebrauch, z.B. weniger telefonieren,

bis hin zum Einkommensverlust, z.B. wegen eines aufgrund einer

ausgeprägten Heiserkeit notwendigen Arbeitsplatzwechsels, reichen. Sie

werden mit psychometrischen Tests bestimmt [1, 4, 5, 13, 32, 40, 43].

Der konkrete diagnostische Ablauf bei Patienten mit einer Dysphonie wurde

von der European Laryngological Society ELS in einem Konsensuspapier

operationalisiert [6]. Mittlerweile liegen Studien vor, die den Erfüllungsgrad

dieser Empfehlung im Umfeld phoniatrischer Einrichtungen beschreiben: Er

kann aus den Angaben in der Literatur und aus nicht diskutierten Gründen

bisher nicht als wirklich befriedigend angesehen werden. In der Erlanger

4

Abteilung werden jedoch nahezu alle Patienten in Anlehnung an dieses

Schema untersucht [9, 31, 33].

Diagnostik von Stimmstörungen: Impairment

Das wesentliche diagnostische Mittel zur Untersuchung des Kehlkopfes ist

die Endoskopie, entweder mit einer Lupenoptik oder mit einem transnasal

eingeführten flexiblen Endoskop. Das optische System wird in einem

professionellen phoniatrischen Umfeld in aller Regel an ein System zur

konventionellen oder digitalen Bildspeicherung gekoppelt. Üblicherweise wird

neben der Endoskopie auch eine Stroboskopie zur Beurteilung des

laryngealen Funktionszustandes durchgeführt. Mit dem Einsatz dieser

Techniken können nahezu alle organischen und funktionellen Dysphonien

unter dem Gesichtspunkt der Beurteilung des Organbefundes für klinische

Zwecke verlässlich untersucht und bewertet werden [32].

Heute stehen Hochgeschwindigkeitskameras zur Echtzeitdarstellung der

Stimmlippenbewegungen an der Schwelle zur Klinikreife, auf deren Basis mit

Hilfe einer digitalen Bildverarbeitung eine subtile Schwingungsanalyse der

Stimmlippenbewegungen möglich ist. In der Zukunft werden diese Verfahren

nach aller Voraussicht die Diagnostik der Dysphonie „revolutionieren“ und

möglicherweise auch die Basis dafür sein, die herkömmliche Klassifikation

und Einteilung als organische oder funktionelle Dysphonie abzulösen [7, 22].

Diagnostik von Stimmstörungen: Disability

Die Untersuchung der Stimmfunktionsstörung erfolgt heute gemeinsam mit

subjektiven und objektiven Techniken.

Bei der subjektiven Untersuchung der Stimmfunktion werden folgende

Kategorien beurteilt: Körperspannung, Sprechatmung, mittlere

Sprechstimmlage, Stimmklang nach der RBH-Klassifikation (Rauhigkeit,

Behauchtheit, Heiserkeit), Stimmeinsatz, Ton- und Geräuschhaltedauer,

5

Stimmdynamik für die Sprech- und die Rufstimme sowie Stimmfeldmessung

[31, 32].

Die subjektive Stimmdiagnostik ist Gegenstand dieser Arbeit. Die Grundlage

der perzeptuellen Stimmdiagnostik im deutschsprachigen Raum ist das RBH-

System (Rauhigkeit, Behauchtheit, Heiserkeit). Die Stimme wird bezüglich

dieser drei Kriterien gemäß dem üblichen Schema mit vier Graden eingeteilt

(„0“ für normal, „1“ für geringgradige, „2“ für mittelgradige und „3“ für

hochgradige Beeinträchtigung) [6, 25, 29]. Im internationalen Vergleich ist die

GRBAS-Klassifikation (grade, roughness, breathiness, asthenia, strain) – ein

vergleichbar aufgebautes Bewertungssystem – weit verbreitet [16, 46]. Die

Stärke der RBH-Klassifikation liegt darin, dass die einzelnen Kriterien

pathophysiologisch basiert sind. So entsteht die Rauhigkeit durch

eingeschränkte Schwingungsfähigkeit der Stimmlippen und die Behauchtheit

durch einen inkompletten Schluss der Glottis. Aus diesen beiden Kriterien

ergibt sich die Heiserkeit als übergeordneter Aspekt.

Bei der apparativen Stimmuntersuchung werden in der Praxis aus einem

gehaltenen Vokal der Jitter (Schwankungen der momentanen Frequenz), der

Shimmer (Schwankungen der momentanen Amplitude) sowie die sog.

Normalized Noise Energy NNE (Geräuschanteil im Stimmsignal) bestimmt.

Apparative Untersuchungen aus fortlaufender Sprache sind mit modernen

Verfahren der Sprachanalyse zwar möglich, ohne dass diese Möglichkeit

bisher jedoch zu einer breiten klinischen Anwendung geführt hätte [18, 42].

Ein „integrales“ Maß der Stimmqualität ist der sog. Dysphonia Severity Index

DSI [51]. Er ist eine dimensionslose Zahl und wird aus den Zahlenwerten für

die Tonhaltedauer, für die höchste phonierbare Frequenz F0 high, aus der –

unabhängig von der Tonhöhe – leisest möglich phonierbaren Lautstärke I

low, aus dem Jitter sowie aus einer Konstante berechnet. Ähnlich den

Verfahren zur Bestimmung der Stimmqualität aus fortlaufender Sprache

erfolgt die Messung des DSI bisher lediglich in spezialisierten Einrichtungen.

6

Diagnostik von Stimmstörungen: Handicap

Die Berücksichtigung der gesundheitsbezogene Lebensqualität im klinischen

Alltag spielt heute eine wesentliche Rolle. Hierbei ist zwischen

unspezifischer, also nicht krankheitsspezifischer, und spezifischer

Lebensqualität zu unterscheiden.

Die Bestimmung des Voice Handicap Index VHI ist heute der Goldstandard

bei der Diagnostik der subjektiven Betroffenheit durch Dysphonien und das

Referenzverfahren bei der Entwicklung neuer Methoden. Der Fragebogen

liegt nach der Implementierung im angloamerikanischen Sprachgebiet

nunmehr auch in einer Vielzahl anderer Sprachen vor. Es existieren mehrere

deutsche Versionen, die sich in einigen wenigen Formulierungen und somit

nach klinisch-praktischen Gesichtspunkten nur unwesentlich unterscheiden

[6, 14, 20, 26, 36, 37, 47].

In der Literatur finden sich mittlerweile aber auch mehrere Vorschläge, den

Fragenkatalog des VHI von insgesamt 30 Fragen ohne Informationsverlust

zu reduzieren. In dieselbe Richtung zielt die Beobachtung, dass die 30

Fragen des VHI sehr hoch mit dem Ergebnis der Bestimmung der

stimmbezogenen Lebensqualität (Voice-related Quality of Life V-RQOL),

eines Fragebogens mit nur 10 Items, korreliert. Da VHI und V-RQOL klinisch

gleichwertig sind, hat sich in der Erlanger Arbeitsgruppe der kürzere V-RQOL

als im Alltag praktikabler erwiesen. Verfahren mit einem nur minimalen

Aufwand wie z.B. visuelle Analogskalen oder kategoriale Skalen haben sich

in der Klinik bisher nicht durchsetzen können [5, 8, 15, 23, 27, 28].

Diagnostik von Stimmstörungen: Bewertung

Insgesamt stehen heute also methodisch weit entwickelte Verfahren zur

Stimmdiagnostik in der Praxis zur Verfügung. Ihre Ergebnisse müssen

zunächst einzeln erhoben und bewertet werden, erst im Zusammenhang

erschließen sich jedoch die exakte Diagnose, daraus resultierend individuell

die Behandlungsempfehlung und – ggf. nach einer Behandlung – deren

7

Bewertung. Diese Synopse kommt nach aller Erfahrung noch zu kurz, noch

steht häufig die Fokussierung auf den Organbefund im Vordergrund, jedoch

wird diese für die klinisch-praktische Arbeit bedeutsame Denkweise heute in

der Lehre der Abteilung für Phoniatrie und Pädaudiologie des Erlanger

Universitätsklinikums den Medizinstudenten bereits im vorklinischen Studium

vermittelt [34, 35].

Neben dem prinzipiellen Defizit der in der Breite noch ungenügend

verankerten strukturierten Stimmdiagnostik bestehen noch weitere

wissenschaftlich nicht oder nur unzureichend bearbeitete diagnostische

Lücken. Dazu zählt die Frage, ob und in welchem klinisch relevantem

Zusammenhang die heute zur Verfügung stehenden Verfahren mit den

unterschiedlichen Aspekte der Stimmdiagnostik, insbesondere perzeptuelle

Stimmbeurteilung und Selbstbewertung durch den Patienten, stehen. Und

darauf zielt diese Studie.

Patienten

Die Studiengruppe bestand aus 112 deutschsprachigen Patienten (65

Frauen (58%), 47 Männer (42%) im Alter von 16 bis 79 Jahren (48.0 ± 15.9)),

die sich nacheinander in der Erlanger Abteilung für Phoniatrie und

Pädaudiologie mit einer Dysphonie gutartiger Ursache vorstellten. Alle

Patienten waren zuvor über den wissenschaftlichen Hintergrund der Studie

aufgeklärt worden und alle nahmen nach Einverständniserklärung teil

(informed consent). Die strukturierte Untersuchung erfolgte nach dem

Protokoll der European Laryngological Society ELS [6]. 48 Patienten (43%)

litten unter einer organischen Dysphonie (Parese des N. recurrens n=21,

Reinke-Ödem n=6, Stimmlippenzyste n=5, chronische Laryngitis n=3,

Stimmlippenpolyp n=3, andere n=10), und 55 (49%) an einer funktionellen

Dysphonie. Bei 9 Patienten (8%) wurde kein relevanter Larynx- bzw.

Stimmbefund erhoben.

Nachdem die Patienten einen phonetisch ausbalancierten Standardtext (“Der

Nordwind und die Sonne“) gelesen hatten, wurden die Stimmen von einem

8

mit dieser Methode erfahrenen Phoniater und Pädaudiologen unter

Verwendung der RBH-Klassifikation (Rauhigkeit, Behauchtheit, Heiserkeit)

perzeptuell beurteilt und in die vier üblichen Grade „0” für normal, „1” für

geringgradige, „2” für mittelgradige und „3” für hochgradige Auffälligkeit

eingeteilt [25, 29].

Die Patienten füllten die deutsche Version des Fragebogens V-RQOL (Voice-

related Quality of Life) [15, 17] vor der ärztlichen Untersuchung und ohne

Kenntnis der Diagnose aus. Die Fragebögen wurden nach der früher

dargelegten Methode ausgewertet, wobei hohe Prozentwerte eine hohe

stimmbezogene Lebensqualität widerspiegeln.

Statistische Auswertung

Die Daten und statistischen Analysen wurden mit Microsoft Excel (2003) und

SPSS (“Statistical Package for Social Sciences” 15.0) dokumentiert und

verarbeitet. Die Normalverteilung der V-RQOL-Werte wurde mit dem

Kolmogorov-Smirnov-Anpassungstest überprüft. Zum Vergleich der

unterschiedlichen Mittelwerte wurde der T-Test für unabhängige Stichproben

eingesetzt. Der Zusammenhang von V-RQOL und RBH wurde mit dem

Spearman-Rangkorrelationskoeffizienten analysiert. Als Signifikanzniveau

wurde p=0,05 [39] gewählt.

Ergebnisse

Die V-RQOL-Werte (Voice-related Quality of Life) sind sowohl in der

gesamten Studiengruppe als auch in Untergruppen (Geschlecht, Diagnose

aufgeteilt in organische und funktionelle Dysphonie) normal verteilt

(Kolmogorov-Smirnov-Anpassungstest; p>0,05).

Sowohl die V-RQOL- als auch die RBH-Werte waren unabhängig vom

Geschlecht (T-Test für unabhängige Stichproben; p>0,05). Deshalb wurden

diese Untergruppen für die weiteren Berechnungen nicht berücksichtigt,

sondern nur das Gesamtkollektiv. Sowohl im V-RQOL Fragebogen als auch

9

in der RBH-Bewertung zeigten sich signifikante Unterschiede zwischen

Patienten ohne pathologischen Befund und Patienten mit entweder

organischer (T=10,721; p<0,05) oder funktioneller (T=7,315; p<0,05)

Dysphonie und auch zwischen organischer und funktioneller Dysphonie

(T=2,359; p<0,05). Patienten, die unter einer organischen Dysphonie litten,

hatten schlechtere Werte.

Der Spearman-Rangkorrelationskoeffizient zeigte signifikante Unterschiede

(p<0,05) bei den V-RQOL-Werten für die verschiedenen Stufen der

Rauhigkeit (r=-0,471), siehe Abbildung 1. Im Prinzip wurden Patienten mit

hohen V-RQOL-Werten mit niedrigeren R-Werten beurteilt. Die Ergebnisse

für die Behauchtheit B (r=-0,372) und die Heiserkeit H (r=-0,450) brachten

ähnliche Ergebnisse, siehe Abbildung 2 und 3.

Abb. 1 Spearman-Rangkorrelation (r=-0.471) für die V-RQOL-Werte und die Rauhigkeit R.

Ein hoher V-RQOL-Wert steht für weniger Beeinträchtigung; ein hoher R-Wert steht für eine

schlechtere Stimmqualität in Bezug auf die Rauhigkeit.

10

Abb. 2 Spearman-Rangkorrelation (r=-0.372) für die V-RQOL-Werte und die Behauchtheit

B. Ein hoher V-RQOL-Wert steht für weniger Beeinträchtigung; ein hoher B-Wert steht für

eine schlechtere Stimmqualität in Bezug auf die Behauchtheit.

Abb. 3 Spearman-Rangkorrelation (r=-0.450) für die V-RQOL-Werte und die Heiserkeit H.

Ein hoher V-RQOL-Wert steht für weniger Beeinträchtigung; ein hoher H-Wert steht für eine

schlechtere Stimmqualität in Bezug auf die Heiserkeit.

11

Schlussfolgerung

Dysphonien können differenziert u.a. nach einem ursächlichen

Körperschaden (Impairment), der Funktionseinbuße (Disability) und nach der

Beeinträchtigung im Alltag (Handicap) beschrieben werden. Diese Dreiteilung

bildet den idealtypischen Rahmen der WHO ab [49] und spiegelt einen

ganzheitlichen Ansatz zur Untersuchung und Behandlung eines individuellen

Patienten wider. Die Begriffe „shared decision making” [41], „informed

consent” [12] und „patient satisfaction” [19] entwickeln die Ganzheitlichkeit

weiter und markieren moderne Eckpunkte einer partnerschaftlichen Arzt-

Patienten-Beziehung.

Das Bedingungsgefüge der einzelnen diagnostischen Elemente ist

Gegenstand der aktuellen wissenschaftlichen Diskussion, hier ging es um

den Zusammenhang zwischen Funktionseinbuße und dem Selbsterleben,

denn die Datenlage zur Studienfrage ist uneinheitlich [13, 38, 48]. Mögliche

Ursachen für diese Differenzen könnten unterschiedliche soziale

Rahmenbedingungen und der kulturelle Hintergrund sein, aber auch ein

unterschiedliches Anspruchs- bzw. Inanspruchnahmeverhalten in

verschieden differenzierten Gesundheitssystemen dürfte eine (Mit-) Ursache

sein. Dies sind Aspekte, die sich jenseits des klinischen „Bedarfs“ bewegen.

Unter methodischen Gesichtspunkten, konkret: im Hinblick auf die inhaltliche

Strukturierung der Diagnostik in einer Stimmsprechstunde, sollte an einer

klinischen Kohorte geprüft werden, ob der augenscheinvalide

Zusammenhang zwischen dem Ausmaß einer Dysphonie und dem

Selbsterleben („je ausgeprägter die Heiserkeit, desto größer die Einbußen

beim stimmbezogenen Selbsterleben“) bestätigt werden kann oder nicht und

ob im Falle einer hohen Korrelation beider Parameter ein Messverfahren

durch das andere ersetzt werden kann.

Die Studiengruppe spiegelt den Langzeit-Durchschnitt an Patienten in Bezug

auf Alter, Geschlecht und Diagnose wider, die sich in der Erlanger Abteilung

für Phoniatrie und Pädaudiologie vorstellen. Die Ergebnisse dürften

repräsentativ für alle Patienten ähnlich spezialisierter Leistungserbringer

12

sein, die Übertragbarkeit auf Praxen niedergelassener Ärzte müsste in

Zukunft untersucht werden. Hier wurden nur Patienten mit Dysphonien

benigner Ursache untersucht, eine Aussage zu bösartigen

Kehlkopferkrankungen kann nicht gemacht werden. Billante et al. [2] fanden

eine unterschiedliche Lebensqualität bei Dysphonien gut- und bösartiger

Ursache, andere Autoren [44] hingegen nicht. Vor dem Hintergrund dieser

heterogenen Angaben im Schrifttum erschien die Beschränkung auf

Patienten mit gutartigen Stimmstörungen sinnvoll.

Für die perzeptuelle Stimmbewertung hat international die GRBAS

Skalierung (grade, roughness, breathiness, asthenia, strain) [16] einen hohen

Stellenwert, im deutschen Sprachraum eher die RBH-Klassifikation

(Rauhigkeit, Behauchtheit, Heiserkeit) [6, 25]. Für Therapiestudien und deren

Vergleichbarkeit im internationalen Rahmen wäre eine Angleichung des

diagnostischen Vorgehens notwendig. Hier wurde der verbreiteten deutschen

Praxis folgend die RBH-Klassifikation verwendet. Das Selbsterleben der

Betroffenen könnte mit der gesundheitsbezogenen Lebensqualität gemessen

werden, die aber wegen der ihrem Konstrukt immanenten fehlenden

Störungsspezifität weniger geeignet erscheint als Instrumente wie der VHI

(Voice Handicap Index) [28] oder der V-RQOL (Voice-related Quality of Life)

Fragebogen. Einfachere Verfahren als diese beiden Fragebögen, nämlich

z.B. visuelle Analogskalen, sind unzulänglich [45, 52]. Wegen der früher

gezeigten Überlegenheit (Kürze, hohe Korrelation mit aufwändigeren

Verfahren) wurde der V-RQOL Fragebogen benutzt [15].

Erwartungsgemäß waren in dieser Studie die Unterschiede beider Parameter

beim Vergleich zwischen dysphonen Patienten und solchen ohne

differenzierte Pathologie signifikant, ebenso aber auch bei der

Gegenüberstellung von Patienten mit organischen und funktionellen

Dysphonien. Insgesamt ist aber die Frage, ob Dysphonien organischer und

funktioneller Ätiologie unterschiedliche Auswirkungen auf das

Beeinträchtigungsgefühl der Patienten haben, nicht abschließend

beantwortet. Auch mehrere Studien der Erlanger Arbeitsgruppe hatten dazu

13

im Detail unterschiedliche Ergebnisse erbracht ([30] entdeckten

Unterschiede, [15, 21, 47] fanden keine Unterschiede).

Der wesentliche Studieninhalt war der Vergleich zwischen subjektiver

Stimmbeurteilung und Selbsteinschätzung der stimmbezogenen

Lebensqualität. Die Ergebnisse zeigen einen statistisch signifikanten

Zusammenhang. Aber diese signifikante Korrelation kann nicht als klinisch

relevant angenommen werden: Die inter-individuellen Werte variieren stark,

z.B. Stimmen, die mit B1 oder H2 bewertet wurden, haben V-RQOL-Werte

zwischen 5 und 100. Eine mögliche Ursache ist, dass der in der

Sprechstunde perzeptuell erhobene Befund quasi nur eine Momentaufnahme

ist und nicht notwendigerweise die Stimme im Alltag beschreibt, die Messung

des Selbsterlebens aber einen größeren Zeitraum überstreicht.

Fazit für die Praxis

Die Stimmdiagnostik orientiert sich an einer idealtypischen Dreiteilung und

zielt auf den Organbefund, die Funktionseinbuße und das individuelle Leiden

an der Störung. Dem Prinzip nach kann zwar als belegt gelten, dass eine

größere Funktionsstörung auch zu einem größeren Leiden führt. Aber die

Werte streuen inter-individuell erheblich. Dies bedeutet für die Praxis

folgendes: Funktionseinbuße und Selbsterleben sind bei Dysphonien

unabhängige Parameter und müssen beide erhoben werden.

14

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19

Danksagung

Mein Dank gilt Herrn Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. U. Eysholdt für die

Möglichkeit zur Promotion in seiner Abteilung.

Herrn Prof. Dr. F. Rosanowski danke ich in besonderem Maße für seine

kompetente Anleitung und Unterstützung, auch in schwierigen Situationen.

Für die Hilfe bei der statistischen Auswertung möchte ich mich bei Herrn

Prof. Dr. med. Gräßel bedanken.

Des Weiteren danke ich meiner Kommilitonin Christina Hummel für die

intensive und freundschaftliche Zusammenarbeit.

Ein besonderer Dank gilt meiner Familie für die Geduld und die

kontinuierliche Unterstützung während des Studiums.

20

Lebenslauf

Persönliche Daten

Name Manuela Christina Scharf

Geburtsdatum/-ort 10.10.1984 in Fürth

Eltern Dr. med. Jochem Scharf und Christine Scharf

Geschwister Sebastian Alexander Scharf

Katharina Johanna Scharf

Julia Rebecca Scharf

Florian Michael Scharf

Schulbildung

09/1991 – 07/1995 Grund- und Teilhauptschule Büchenbach Nord,

Erlangen

09/1995 – 06/2004

06/2004

Albert-Schweitzer-Gymnasium, Erlangen

Allgemeine Hochschulreife

Berufsausbildung

09/2004 – 07/2005

07/2005

Euro-Sprachschule, Nürnberg

Staatlich geprüfte Fremdsprachenkorrespondentin

Hochschulausbildung

04/2005 – 06/2011 Studium der Humanmedizin an der

Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg

06/2011 Approbation als Ärztin