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Stolperfalle EKG
Mischa Kühne
Umfrage: Top 4 Wunschthemen1. ST-Hebungen
– Versus Frührepolarisation versus Perikarditis– Bei LSB/RSB
2. Blockbilder– Komplett/inkomplett– Hemiblöcke– Inkomplett trifaszikulärer Block
3. EKG und Sport– „normale EKG-Veränderungen“
4. VT versus SVT
ST-Hebungen 1
ST-Hebungen: Was gilt?• Patienten ohne LSB und ohne Hypertrophie
– Cut-off für signifikante ST-Hebung: ≥ 0.1 mV – Ausnahme: V2-V3
• Männer: ≥ 0.2 mV (<40 Jahre: ≥0.25 mV)• Frauen: ≥ 0.15 mV
– Messung am J-Punkt– Mind. 2 benachbarte Ableitungen:
• Benachbarte Ableitungen– V1-V6– II, III, aVF– I, aVL
ESC guidelines 2013
Bei Thoraxschmerz:EKG innert 10 Min. beurteilen
Bei nicht-diagnostischem 1. EKG: Wiederholung innert 15-30 Minuten!
Stephan FP, Kühne M. Cardiovasc Med 2013
2
Nach 15 Minuten (schmerzfrei)3
ST-Hebungen 4
Falls nur ST-Senkungen V1-V3• Verdacht auf posterioren
STEMI– Infero-basale Ischämie
Ableitungen V7-V9 empfohlen– Cut-off für ST-Hebungen: 0.05 mV
4
Wo ist der Infarkt? 5
ST-Hebungen „überall“6
Infarkt?
Beispiel:FrührepolarisationESC Guidelines
7
Ist dieses EKG normal?8
Ist dieses EKG normal?
Beispiel:FrührepolarisationAfrican originESC Guidelines
8
T-Negativierungen
FrührepolarisationAfrican origin
Patient mit hypertropher Kardiomyopathie
T-Negativierungen bis V2 akzeptabel- African origin: bis V3/V4 möglich!
Uberoi A, Circulation 2011
9
Andere Ursachen für ST-Hebungen„Falsch positiv für Infarkt“
• Frührepolarisation• Perikarditis• Linksschenkelblock• Brugada-Syndrom• Hyperkaliämie• Subarachnoidalblutung• Präexzitation (WPW)
10
Schenkelblöcke I11
Linksschenkelblock:Beschreibung und Relevanz
• QRS >120ms• Breite R-Zacke
– V5, V6, I, aVL• V1: „Mini“ r-Zacke, tiefe S-Zacke• Keine Q lateral
• Normalerweise Zeichen einer Herzkrankheit• Ueberleben
• WICHTIG: erschwert Infarktdiagnose!• ST-Hebung >5 mm in V2-V4• ST-Senkung >1 mm in V1-V3• Ischämie führt selten zu LSB!
Infarkthinweise
11
Rechtsschenkelblock:Beschreibung und Relevanz
• QRS >120ms• V1: rSR‘-Muster• Tiefe S V5/V6
• Normalerweise KEIN Zeichen einer Herzkrankheit
12
Seltene Differentialdiagnose
Rechtsschenkelblock Brugada-Syndrom
12 13
Ursachen der Schenkelblöcke
Linksschenkelblock
• Hypertonie• Dilatative CMP
Rechtsschenkelblock
• Vitien mit Rechtsherzbelastung
- ASD, Fallot
• Cor pulmonale• Lungenembolie
LSB oder RSB
• KHK, Infarkt• Myokarditis
Alter??
Inkomplette Blockbilder
• QRS <120ms• V1: rSr‘-Muster
• Keine prognostische Bedeutung• Prävalenz: 10% bei jungen Gesunden• 30-50% bei Sportlern (v.a. Männer)
14
Die häufigsten EKG-Veränderungen bei Sportlern
• Inkompletter Rechtsschenkelblock• Frührepolarisation• Isolierte Voltagekriterien für LV-Hypertrophie
• Abgrenzung zur hypertrophen Kardiomyopathie wichtig• Keine Achsenabweichung, Repolarisationsstörungen,
verbreiterter QRS oder atriale Veränderung
• Sinusbradykardie• Bis 30bpm und Pausen von 3 Sekunden
• AV-Block 1. Grades• Bis 300ms• Normal: Asymptomatisch, PQ-Zeit unter Belastung
Corrado D, et al. Eur Heart J 2010
Vagus
Bi- und trifaszikuläre Blöcke I15
Inkomplett trifaszikulärer Block• Rechtsschenkelblock• Linksant. Hemiblock
– Linksachsenabweichung– Q in I, aVL
• UND AV-Block I
-90º-60º
-30º
-120º
-150º
±180º
+150º
+120º+90º
+60º
+30º
0º I
IIIIIaVF
aVR aVL
• Ohne Symptome: kein Handlungsbedarf• Bei Synkopen: Schrittmacherindikation
15
Bi- und trifaszikuläre Blöcke II16
Bifaszikulärer Block• Rechtsschenkelblock• Linkspost. Hemiblock
– Rechtsachsenabweichung– Q II, III, aVF
-90º-60º
-30º
-120º
-150º
±180º
+150º
+120º+90º
+60º
+30º
0º I
IIIIIaVF
aVR aVL
• Linksposteriorer Hemiblock:• Selten (und wahrscheinlich oft übersehen)• Spricht für Kardiopathie• Vor Diagnose LPHB:
• Ausschluss Rechtsherzbelastung (PA-Hypertonie, Cor pulmonale)• Ausschluss lateraler Infarkt
16
17ST-Hebung und Blockbild
VT versus SVT*
18
SVT mit Aberranz* Typisches Blockbild
Differentialdiagnose VT vs. SVT
• Klinische Hinweise– Alter? strukturelle Kardiopathie?– St. n. Infarkt?– Symptomatik wenig hilfreich– Vor-EKG:
• Infarktnarbe?• Blockbild?• Präexzitation?
Brugada et al. Circulation 1991
VT versus SVT* * * *
* capture beats * fusion beat VT
162 bpm
19
VT versus SVT
180 bpm
VTAtypischer Rechtsschenkelblock
Pro memoria: Typisch wäre:
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STEMI vs. NSTEMI?
Kühne M, Sticherling C. Cardiovasc Med 2012
21