07/11/2018

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Streptokokkeninfektionen

- harmlos bis tödlich

Thomas Valentin

Sektion für Infektiologie und Tropenmedizin

Universitätsklinik für Innere Medizin

LKH-Universitätsklinikum Graz

Streptokokken und Fische

meist harmlos oft tödlich

...aber nicht immer

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StreptokokkenGruppe Spezies Erkrankungen

A Streptococcus pyogenes Pharyngitis, Tonsillitis, Otitis, Sinusitis, Haut-Weichteilinfektionen, Sepsis, Scharlach, Toxic Shock Syndrome, Rheumatisches Fieber

B S. agalactiae Sepsis inkl. Puerperalsepsis und Neonatalsepsis, Meningitis, Hautinfektionen, Endocarditis, septische Arthritis

C, G S. equi, S. canis Pharyngitis, Hautinfektionen, Impetigo, Puerperalsepsis, Neonatalsepsis, Endocarditis, Septische Arthritis

D Enterokokken: E. faecalis, E.

faecium

Andere: S. bovis, S. equinus

Endocarditis, intra-abdominelle Infektionen, Wundinfektionen

S. gallolyticus Colon-Adenome und Karzinome, Endocarditis

Viridans S. mutans, S. sanguis, S.

salivarius, S. mitior, S.

anginosus (formerly S milleri), S.

constellatus, S. intermedius

Endocarditis, Bakteriämie, Meningitis, Abszesse (S. anginosus)

S. suis Meningitis

S. iniae Haut-Weichteilinfektionen, invasive Infektionen von Fischen

S. pneumoniae Pneumonie, Sepsis, Menigitis, Sinusitis, Otitis media

StreptokokkenGruppe Spezies Erkrankungen

A Streptococcus pyogenes Pharyngitis, Tonsillitis, Otitis, Sinusitis, Haut-Weichteilinfektionen, Sepsis, Scharlach, Toxic Shock Syndrome, Rheumatisches Fieber

B S. agalactiae Sepsis inkl. Puerperalsepsis und Neonatalsepsis, Meningitis, Hautinfektionen, Endocarditis, septische Arthritis

C, G S. equi, S. canis Pharyngitis, Hautinfektionen, Impetigo, Puerperalsepsis, Neonatalsepsis, Endocarditis, Septische Arthritis

D Enterokokken: E. faecalis, E.

faecium

Andere: S. bovis, S. equinus

Endocarditis, intra-abdominelle Infektionen, Wundinfektionen

S. gallolyticus Colon-Adenome und Karzinome, Endocarditis

Viridans S. mutans, S. sanguis, S.

salivarius, S. mitior, S.

anginosus (formerly S milleri), S.

constellatus, S. intermedius

Endocarditis, Bakteriämie, Meningitis, Abszesse (S. anginosus)

S. suis Meningitis

S. iniae Haut-Weichteilinfektionen, invasive Infektionen von Fischen

S. pneumoniae Pneumonie, Sepsis, Menigitis, Sinusitis, Otitis media

> 500,000 Todesfälle

weltweit pro Jahr

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Streptokokken Gruppe A

• Pharyngitis

• Tonsillitis

• Scharlach

• Impetigo

• Erysipel

• Otitis media

• Sinusitis

• Pneumonie

• Sepsis

• Meningitis

• Toxic Shock Syndrome

• Nekrot. fasciitis

harmlos tödlichReservoir: Mensch

Streptokokken Gruppe A

Walker et al, Clin Microbiol Rev 2014; 27(2), 264–301

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Streptokokken Gruppe A

Walker et al, Clin Microbiol Rev 2014; 27(2), 264–301

emm Typen 1,3,12, 28: 40% der weltweiten Infektionen

A-Streptokokken-Pharyngitis

• A-Streptokokken häufigster Erreger der Pharyngitis bei Kindern und Jugendlichen.

• Im Winter bis 40% der Fälle.

• Fieber, Halsschmerzen, Kopfschmerzen, Lymphadenopathie.

• Dauer 3-5 Tage

• Komplikationen: akutes rheumatisches Fieber, post-Streptokokken-GN

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• Klinische Kriterien erhöhen Wahrscheinlichkeit:

– scarlatiformes Exanthem

– Petechien am Gaumen

– Tonsillenvergrösserung ohne Stippchen

– Erbrechen

– Vergrösserte, druckschmerzhafte cervikaleLymphknoten

Shaikh et al, J Pediatr. 2012;160(3):487

A-Streptokokken-Pharyngitis

Wen testen auf A-Streptokokken

• Centor Kriterien (ESCMID)

– Stippchen

– schmerzhafte anteriore cervikaleLymphadenopathie

– Fieber

– Fehlen von Husten

– Alter

• Clinical judgement (AHA, IDSA)

Pelucci et al, Clin Microbiol Infect. 2012;18 Suppl 1:1 Shulman et al, Clin Infect Dis. 2012;55(10):1279

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Centor Kriterien (ESCMID)

Pelucci et al, Clin Microbiol Infect. 2012;18 Suppl 1:1

Antigen-Schnelltest / Kultur bei Strep. A Pharyngitis: Erwachsene

• Schnelltest evtl. bei 3-4 Centor Kriterien– Bei 0-2 Centor Kriterien üblicherweise nicht indiziert(Asymptomatische Träger in 4-5% der Erwachsenen)

• Keine Kultur bei negativem Schnelltest empfohlen• Keine routinbemässige Biomarker-Bestimmung• Kultur bei Hochrisikopatienten

– Immunsuppression– Z.n. rheumatischem Fieber– Kontaktpersonen von Hochrisikopatienten– Personen mit hohem klinischem Verdacht und negativem

Schnelltest– Hohe Personendichte (Kasernen, Heime, etc.)

Pelucci et al, Clin Microbiol Infect. 2012;18 Suppl 1:1

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Klinische Kriterien nicht ausreichend sensitiv und spezifisch(Asymptomatische Träger in 5-21% der Kinder von 3 bis 15 Jahren)

• Akute Tonsillopharyngitis (Erythem, Ödem, Stippchen) oderscarlatiniformes Exanthem UND Fehlen von Zeichen der viralenInfektion (Schnupfen, Husten, Heiserkeit, Diarrhoe, Conjunctivitis…

• Passende Klinik UND Kontakt

• Kinder > 3 Jahre: Pharyngitis, Fieber, Kopf- und Bauchschmerzen, Gaumenpetechien, schmerzhafte vordere cervikaleLymphadenopathie

• Kinder < 3 Jahre: prolongiertes low-grade Fieber, nasale Sekretionund schmerzhafte vordere cervikale Lymphadenopathie, v.a. nachKontakt.

Antigen-Schnelltest / Kultur bei Strep. A Pharyngitis: Kinder/Jugendliche

Pelucci et al, Clin Microbiol Infect. 2012;18 Suppl 1:1

Pharyngitis durch A-Streptokokken

• Therapieziele:

– Übertragung verhindern

– Erkrankungsdauer verkürzen

– Symptome lindern

– Komplikationen verhindern

Gunnarsson et al, Scand J Prim Health Care 1997; 15:149.

Auch ohne ABx nach 3-5 Tagen beschwerdefrei

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Therapieindikation (ESCMID)

Pelucci et al, Clin Microbiol Infect. 2012;18 Suppl 1:1

Falls antibiotische Therapie, dann Penicillin V

Keine Resistenzen bei Strep. A

Penicillin

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Rheumatisches Fieber

Karthikeyan & Guilherme, Lancet 2018; 392: 161–74

• Inzidenz je Region 8-51/100000 (Kinder und Jugendliche)

• Risiko nach A-Streptokokken-Pharyngitis 0,3-3%

• Asymptomatische Pharyngitis-Verläufe möglich

• AB-Therapie vs. Placebo RR 0,11-0,48

• Sekundärprophlyaxe (10a bzw. bis 40.LJ) biologisch plausibel, aber keine überzeugende Evidenz (nur eine Studie mit Effekt hatte 25% lost to follow-up)

Haut-Weichteilinfektionen

nicht purulent purulent

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Fasciitis necroticans Typ II: A-Streptokokken

Chirurg + Penicillin + Clindamycin

Keine Resistenzen bei Strep. A

Penicillin

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Streptokokken Toxic shock syndrom

• Eintrittspforte üblicherweise Haut oder Respirationstrakt

• Fieber

• Hypotonie

• Bewusstseinstrübung bis Koma

• Hautweichteilinfektion mit Übergang in nekrot. Fasciitis oder Myositis

• ARDS

• MOF

A-Streptokokken: Tropismus

Walker et al, Clin Microbiol Rev. 2014 Apr;27(2):264-301

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A-Streptokokken-Impfung

Pneumokokken

• > 90 Serotypen• Breite genetische Diversität (>20%)• Adhärenz an Epithelzellen• Stabile Biofilmformation im Nasopharynx,

Mittelohr und Nasennebenhöhlen. • Pathogenitätsfaktoren

– Kapselpolysaccharide: verhindern Phagocytose– Pneumolysin: zytotoxisch– Regulationsmechanismen zur Veränderung der

Zelloberfläche bei geänderten Umweltbedingungen– Vorangegangene Influenza Infektion erhöht

Pathogenität

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Pneumokokken

• naso-pharyngealeKolonisation

• Otitis media

• Sinusitis

• Pneumonie

• Bakteriämie

• Sepsis

• Meningitis

Petz et al. 2011, DMW, 136, 775ff.

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CAP – Erregerspektrum (ERS/ECMID, CAPNETZ 2011)

CAP Epidemiologie

Flick, JATROS Pulmologie 1 I 2012

Ewig et al (S3-Leitlinie), Pneumologie 2016; 70: 151–200

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Ewig et al (S3-Leitlinie), Pneumologie 2016; 70: 151–200

Pneumokokken-Meningitis

van de Beek et al, Clin Microbiol Infect 2016

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Abgueguen et al, Antimicrob Agents Chemother, Jan. 2007, p. 208–214

Amoxicillin bei Pneumokokken

2016 AURES: 5/440 Isolaten PenG R, 10 PenG I

Penicillin

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Pneumokokken: AURES

Pneumokokken-Impfung

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B-Streptokokken in der Harnkultur

Hooton et al, N Engl J Med 2013;369:1883-91

“Cultures of voided midstream urine in healthy premenopausal women with acute uncomplicated cystitis accurately showed evidence of bladder E. coli but not of enterococci or group B streptococci, which are often isolated with E. coli but appear to rarely cause cystitis by themselves.”

T. Valentin 2017

Harnkultur

S3-Leitlinie 043/044 2017T. Valentin 2018

Der Nachweis von Streptokokken der Gruppe B im Urin wahrend jeder Schwangerschaft gilt als Zeichen einer hohen Erregerdichte im Ano-Genitalbereich und als Risikofaktor für eine Neugeborenen-Sepsis bei Geburt durch diesen Erreger. In diesem Fall wird eine prophylaktische Gabe eines Antibiotikums empfohlen.

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Zusammenfassung

• Streptokokken-Infektionen sind breit gefächert

• Wirts- und Virulenzfaktoren spielen in der Krankheitsausprägung eine Rolle

• Der mikrobiologische Befund wird immer im klinischen Kontext interpretiert, insbesondere bei Streptokokken

• Penicillin ist Therapie der Wahl bei den meisten Streptokokken-Infektionen